RISCO INFECIOSO E SEPSIS PRECOCE Madalena Lopo Tuna, Mónica Marçal, Pedro Loio
DIAGNÓSTICO
Necessário um elevado grau de suspeição, mantendo-se a clínica como prioritária na avaliação do doente.
Rastreio laboratorial séptico
Nas situações de risco infecioso, em geral: hemograma com bastonetes e PCR, às 12 horas de vida.
No caso particular de risco infecioso por colonização materna por SGB ou bacteriúria a SGB durante a gestação:
Não é necessário rastreio laboratorial séptico desde que tenha sido administrada à mãe profilaxia antibiótica intraparto eficaz*. Nestes casos deve ser mantida vigilância clínica apertada, no mínimo durante 48 horas.
Se não foi administrada profilaxia intraparto, continuamos a recomendar rastreio laboratorial séptico, apesar das recomendações CDC 2010 sugerirem manter apenas vigilância clínica apertada durante pelo menos 48 horas, se IG ≥37 semanas e rotura de membranas < 18 horas.
* Profilaxia antibiótico intraparto eficaz para SGB
Considera-se eficaz uma profilaxia que tenha sido iniciada pelo menos 4h antes do nascimento.
Escala para interpretação do rastreio laboratorial de sepsis:
Considera-se o rastreio positivo se pontuação total ≥2
Adaptado de: Polin RA, Spitzer AR. Infection and immunity. In: Fetal and Neonatal
Secrets. 1st ed. Philadelphia: Hanley & Belfus, Inc.; 2001; 261-314
Hemocultura –sempre antes de iniciar antibióticos.
Punção lombar (exame citoquímico, bacteriológico e antigénios capsulares):
- Em RN sintomático fazer punção lombar se sinais sugestivos de meningite (letargia, hipo ou hipertonia, convulsões, apneia, irritabilidade excessiva ou fontanela “cheia”/hipertensa), ou se o diagnóstico de sepsis for a hipótese mais provável.
- Não fazer punção lombar :
em RN com SDR;
no caso de o rastreio laboratorial séptico ter sido pedido por sinais muito inespecíficos, sendo a sepsis uma hipótese diagnóstica secundária;
em RN com contra-indicações nomeadamente instabilidade hemodinâmica, trombocitopenia.- Interpretação do exame citoquímico difícil (ver Meningite):
celularidade por vezes dentro da normalidade em RN com meningite;
glicorráquia e proteinorráquia raramente úteis devido ao largo intervalo de normalidade.Resultado laboratorial Pontuação
Contagem absoluta de neutrófilos <1750/ µL 1 Leucócitos totais <7500 ou > 40000/ µL 1 NI/NT≥0,2 1 NI/NT≥0,4 2 PCR ≥ 1,0 mg/dl 1 PCR ≥ 5,0 mg/dl 2 I N FE C IO SO
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Radiografia de tórax - em recém-nascidos com SDR.
Aspirado traqueal - exame direto e cultural pode ter interesse nas primeiras 12 h de vida em RN com suspeita de sepsis/pneumonia que precisem de ventilação invasiva.
Urocultura – exame sem interesse no contexto de sepsis precoce.
Pesquisa de antigénio Streptococcus do Grupo B na urina – exame sem interesse no rastreio laboratorial de sepsis.
TRATAMENTO
Antibioticoterapia empírica
Ampicilina + gentamicina - doses e monitorização de níveis séricos de acordo com protocolo da UCIN.
Considerar associar cefotaxima:
na suspeita de meningite a Gram negativo;
se mãe com infeção urinária não tratada a um agente resistente à ampicilina e gentamicina. Considerar associar vancomicina se existe história recente de instrumentação (ex: amniocentese).
Ajustar terapêutica de acordo com os resultados dos exames bacteriológicos e TSA. Duração da terapêutica:
Sepsis precoce clínica 7 a 10 dias
Sepsis precoce comprovada (sem foco) Gram positivos
Gram negativos
Streptococcus grupo B 10 dias Listeria monocytogenes 14 dias
Staphylococcus coagulase-negativo 10 a 14 dias
14 dias
Sepsis precoce com meningite (ver Meningite) Sepsis precoce com pneumonia
10 a 14 dias Sepsis precoce com osteomielite
4 a 6 semanas Sepsis precoce com endocardite
65 CENÁRIOS CLÍNICOS
RN SINTOMÁTICO OU CUJO FATOR DE RISCO É A CORIOAMNIONITE
Adaptado de: Polin R, Parravicini E, Regan J, Taeusch HW. Bacterial sepsis and meningitis. In: Avery’s diseases of the
newborn. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005; 551-77
Nota: No caso de dúvidas quanto ao diagnóstico, por vezes difícil, de corioamnionite e desde que o RN esteja assintomático e tenha IG 35 semanas poderá ser avaliado de acordo com o cenário 2, com a diferença de que o primeiro rastreio laboratorial deverá ser antecipado para as 6 horas de vida. Se, em qualquer altura, o RN se tornar sintomático deverá passar-se ao cenário 1.
Hemograma e PCR Hemocultura Radiografia de tórax se SDR
Punção lombar, se suspeita clínica de sepsis ou meningite Iniciar antibióticos
Cultura positiva (ou presença de doença focal)
OU rastreio séptico com pontuação >=2 OU PL alterada
OU sintomas persistentes >24h e evolução clínica compatível com sepsis
Tratar
(duração da terapêutica de acordo com tabela)
Se não existem fatores de risco para sepsis e as culturas são negativas e a pontuação de sepsis é <2
E
os sintomas de sepsis resolvem até às 24h OU
os sinais e evolução clínica são compatíveis com causa não infeciosa
Tratar apenas durante 48h
I N FE C IO SO
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2. RN ASSINTOMÁTICO, COM IG ≥ 35 SEMANAS, COM UM OU MAIS FATORES DE RISCO
Adaptado de: Polin R, Parravicini E, Regan J, Taeusch HW. Bacterial sepsis and meningitis. In: Avery’s diseases of the
newborn. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005; 551-77
Hemograma e PCR às 12horas de vida Pontuação do rastreio séptico <2 Vigilância hospitalar durante 48h e alta se clinicamente bem
Pontuação do rastreio séptico ≥2
Vigilância clínica
RN sintomático
Hemocultura; Considerar punção lombar
e/ou radiografia de tórax
Iniciar antibióticos
Forte suspeita clínica de sepsis ou hemocultura positiva ou PL
com alterações
Tratar (duração da terapêutica de
acordo com tabela)
Evolução clínica favorável compatível com causa não infeciosa e hemocultura negativa e
PL normal
Tratar durante 48h e alta se clinicamente bem
RN assintomático
Repetir rastreio após 12h
A piorar A normalizar
Vigilância clínica hospitalar durante 48h e alta se clinicamente bem
67 3. RN ASSINTOMÁTICO, COM IG < 35 SEMANAS, COM UM OU MAIS FATORES DE RISCO
Adaptado de: Polin R, Parravicini E, Regan J, Taeusch HW. Bacterial sepsis and meningitis. In: Avery’s diseases of the
newborn. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005; 551-77
Hemograma e PCR à entrada na UCIN,
às ~24h e às 48h Hemocultura à entrada na UCIN
INICIAR ANTIBIÓTICOS Pontuação do rastreio séptico <2 e hemocultura negativa RN clinicamente bem Parar antibióticos ~48h
Pontuação do rastreio séptico ≥2
Hemocultura positiva
Tratar (duração da terapêutica
de acordo com tabela)
Hemocultura negativa
Tratar 7-10 dias se suspeita elevada ou mãe
sob antibioticoterapia
Tratar 48h se suspeita baixa de sepsis, mãe sem tratamento e RN clinicamente bem I N FE C IO SO
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