RESUMO DE TESE
R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i le i r a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 5 ( 3 ) : 2 1 1 - 2 1 3 , j u l - s e t , 1 9 9 2
C A U S A S D E M O R T E E M
T R A N S P L A N T A D O S R E N A IS : R E V IS Ã O D E 102 N E C R Ó P S IA S R E A L IZ A D A S N O
H O S P IT A L D A S C L ÍN IC A S D A F A C U L D A D E D E M E D IC IN A D E R IB E IR Ã O P R E T O D A U N IV E R S ID A D E D E
SÃ O P A U L O , D E 1968 A 1991.
F o ra m rev isad o s o p ro n tu ário clínico e o laudo de n ecró p sias d e 102 tran sp lan tad o s renais no H o sp ital das C lín icas d a F acu ld ad e d e M ed icin a de R ib eirão P reto d a U n iv ersid a d e d e São P au lo (H C / F M R P /U S P ), e n tre 1968 e 1991, co m o ob jetivo de an alisar as causas de m o rte n este g ru p o de pacientes. O s resu ltad o s o b tidos perm item concluir que:
1. d o s 4 4 9 tra n s p la n te s re a liz a d o s em 4 35 p a c ie n te s n a q u e le p e río d o , 176 (4 0 ,5 % ) p acien tes faleceram e destes 102 (5 7 ,9 % ) fo ra m n ecro p siad o s. P o rtan to , a m aioria dos tran sp lan tad o s q u e faleceram foi incluída neste estu d o ;
2. n a am o stra estu d ad a, p re d o m in o u o sexo m ascu lin o (7 0 ,6 % ) e a co r branca (8 4 ,0 % ). D o s 102 p acientes apenas 7 (6 ,9 % ) foram tran sp lan ta d o s com m ais de 5 0 an o s d e idade, d em o n stran d o a p red o m in ân cia de indiv íd u o s jo v e n s n a p o p u lação estudad a;
3. a n efro p atia de b ase n ão ficou esclarecida em 7 9 ,4 % dos 102 tran splantados;
4. o tip o d e d o ad o r p red o m in an te foi o vivo relacio n ad o (6 1 ,8 % ), seguido pelo doad o r cad áv er (2 3 ,5 % ) e doad o r viv o não relacionado (1 4 ,7 % );
5. a m a io r ia ( 8 4 ,3 % ) d o s 1 02 p a c ie n te s tr a n s p la n ta d o s f a le c e u c o m o e n x e rto fu n cio n an d o (sem necessidade de diálise). S ete (6 ,9 % ) faleceram p o r com plicações da rejeição do enx erto ;
6 . a so b re v id a m éd ia após o tran sp lan te foi de 2 ,6 4 + /- 3 ,2 a n o s . A m aio ria (5 2 ,0 % ), faleceu n o p rim e iro an o de v id a e 3 8 ,0 % dos 102 tran sp lan ta d o s faleceram antes do 6 o m ês; 7 . d o s 102 tran sp lan tad o s, 71 (6 9 ,6 %) faleceram
d ev id o à in fecção ; 13 (1 2 ,7 % ) dev id o a co m p lic a ç õ e s ca rd io v a sc u la re s; 8 (7 ,8 % ) dev id o a com plicações d ig estivas; 7 (6 ,9 % ) d ev id o à re jeição do enxerto; 2 (2 ,0 % ) devido
Recebido para publicação em 11/08/92.
C A U S E S O F D E A T H IN R E N A L T R A N S P L A N T R E C IP IE N T S : R E V IE W O F
102 A U T O P S IE S A T T H E U N IV E R S IT Y H O S P IT A L , F A C U L T Y O F M E D IC IN E O F
R IB E IR Ã O P R E T O , F R O M 1968 T O 1991.
T h e clin ical re c o rd an d au to p sy re p o rts o f 102 re n al tran sp lan t p atien ts treated a t th e U n iv ersity H o sp ita l, F a c u lty o f M e d ic in e o f R ib e irã o P re to , U n iv ersity o f São P au lo , fro m 1968 to 1991 w e re rev iew ed in o rd e r to d e te rm in e th e cau se o f death . On th e b asis o f th e re su lts o b tain ed , it is co n clu d ed that:
1. a to tal o f 176 p atien ts o u t o f th e 4 3 5 p a tie n ts su b m itted to 4 4 9 tran sp lan ts d ied (4 0 .5 %) an d 102 o f th em (5 7 .9 % )w e re su b m itted to au to p sy . T h u s, m o st o f th e p a tie n ts w h o d ie d w e re in clu d ed in th e p re sen t stu d y ;
2. th ere w as a p re d o m in a n c e o f m ales (7 0 .6 % ) an d w h ites (8 4 .0 % ). O n ly 7 o f th e 10 2 p a tie n ts (6 .9 % ) w e re tran sp lan te d a fte r 5 0 y ears o f ag e, d e m o n s tra tin g a p re d o m in a n c e o f y o u n g in d iv id u a ls in th e p o p u la tio n stu d ied ;
3. th e b asic n ep h ro p a th y w as n o t d e te rm in e d in 7 9 .4 % o f th e 102 tran sp lan te d ;
4. th e p re d o m in a n t ty p e o f d o n o r w a s a liv in g re la tiv e (6 1 .8 % ), fo llo w ed b y ca d av er d o n o rs (2 3 .5 % ) an d b y u n re la te d liv in g in d iv id u a ls (1 4 .7 % );
5. m o s to f th e 102 tra n sp la n te d (8 4 .3 % ) d ie d w ith th e ir g ra ft fu n c tio n in g (w ith o u t th e n ee d fo r d i a l y s i s ) . S e v e n ( 6 . 9 % ) d i e d d u e to c o m p licatio n s o f g ra ft re je ctio n ;
6. m ean su rv iv al a fte r tra n sp la n t w as 2 .6 4 + / - 3 . 2 y e a rs . M o st o f th e p a tie n ts (5 2 .0 % ) d ied d u rin g th e first y e a r a fte r tra n sp la n ta tio n a n d 3 8 .0 % o f th e 102 tran sp lan te d d ied b e fo re th e 6 th p o s t tra n sp la n t m onth;
7. o f th e 102 tra n sp la n te d , 71 (6 9 .6 % ) d ie d o f in fe c tio n , 13 (1 2 .7 % ) d u e c a rd io v a s c u la r c o m p lic a tio n s, 8 (7 .8 % ) d u e to d ig e s tiv e co m p licatio n s, 7 (6 .9 % ) d u e to g ra ft re je ctio n , 2 (2 .0 % ) d u e to tu m o rs, an d o n e (1 .0 %) d ie d o f an u n d eterm in e d cause;
8. th e m ean s u rv iv a l o f tra n sp la n te d p a tie n ts w h o d ied o f a d ig estiv e o r tu m o ra l ca u se (5 .3 5 + / -4 .-4 1 an d 5 .-4 7 + / - 1 .5 3 y e a rs, re sp e c tiv e ly )
R e s u m o d e T e s e . R e i s M A . C a u s a s d e jn o r te e m tr a n s p la n ta d o s r e n a is : r e v i s ã o d e 1 0 2 n e c r ó p s i a s r e a l iz a d a s n o H o s p it a l d a s C lín ic a s d a F a c u ld a d e d e M e d ic in a d e R ib e ir ã o P r e to d a U n iv e r s id a d e d e S ã o P a u lo , d e 1 9 6 8 a 1 9 9 1 . R e v is t a d a
S o c ie d a d e B r a s i le i r a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 5 : 2 1 1 - 2 1 3 , ju l - s e t , 1 9 9 2 .
a tu m o res e u m (1 ,0 % ) co m cau sa d e m o rte ind eterm in ad a;
8. a so b re v id a m éd ia d o s p acientes transplantados q u e faleceram d e causa d ig estiv a (5 ,3 5 + /- 4 ,4 1 ) e tu m o ral (5 ,4 7 + / - 1,53) foi m aio r do q u e d a q u e le s q u e f a le c e r a m d e c a u s a c a r d i o v a s c u l a r ( 1 ,6 1 + / - 1 ,8 8 ) e p o r co m p licaçõ es da rejeição do enxerto (1 ,0 4 + /- 1 ,6 2 ). Já a so b rev id a m éd ia dos que faleceram p o r infecção fo i d e 2 ,6 3 + / - 3 ,2 3 ); 9. n o g ru p o d e causa d e m o rte card io v ascu lar, o
in farto a g u d o do m io cárd io foi p o u co freqüente (1 5 ,4 % ), o q u e se ex p lica em p a rte p ela pequena so b re v id a m éd ia d a m o stra analisada (2 ,6 4 + 1 - 3 , 2 anos), e m p a rte p o rq u e, ain d a n ão são re a liz a d o s , n a U T R d o H C /F M R P /U S P , tran sp lan tes em p acientes co m alto risco p a ra as co m p licaçõ es card io v ascu lares, tais com o os diabéticos e id o so s (7 9 ,4 % foram transplantados co m m enos d e 4 0 anos);
10. d en tre as causas de m o rte card iovasculares, d estaca-se u m caso d e calcificação m aciça do m io cárd io ap ó s u so de ciclo sp o rin a A . T anto qu an to sabem os, este é o p rim eiro re lato de calcificação m aciça do m io cárd io com ev olução fatal e m tran sp lan tad o re n al e m uso desta droga; 11. d en tre as com plicações digestivas en contradas
em 7 ,8 % , d estaca-se a cirro se hep ática em 6 2 ,5 % ;
12. a cau sa de m o rte tum o ral foi en co n trad a em 2 (2 ,0 % ) casos, am bos linfo m as;
13. dentre os 71 tran splantados que faleceram devido à in fecção , a sepsis p red o m in o u na m aioria dos casos (3 9 ,4 % ), com envolv im en to do pulm ão em m ais de 90% d estes. S eguiu-se a infecção p u lm o n a r is o la d a (2 3 ,9 % ) e p ie lo n e frite (1 4 ,1 % );
14. dentre os 71 transplantados que faleceram devido à in fe cçã o , 9 (1 2 ,7 %) faleceram com associação d e d o is agentes infecciosos;
15. o s gru p o s d e agentes infecciosos encontrados nos 71 transplantados que faleceram devido a infecção, foram : bactérias em 4 7 (58,0% ); fungos e m 2 2 (2 7 ,5 % ); v íru s e m 5 (6 ,2 % ); m etazoários em 4 (5 ,0 % ) e p ro tozoários em 2 (2 ,5 %); 16. n o g ru p o d e agentes bacterian o s com o causa de
m o rte, a m aio r freq ü ên cia foi d e bactérias “hão c la s s ific a d a ”em 39 (8 3 ,0 % ), seg u id a pelo gênero N o c a r d i a e m 5 (1 0,6 %) e M y c o b a c te r i u m
w as lo n g er th an th a t o f p a tie n ts w h o d ie d o f a ca rd io v ascu lar cau se (1 .6 1 + /- 1 .8 8 y ears) o r o f co m p licatio n s d u e to g ra ft re je c tio n (1 .0 4 + /- 1 .6 2 y e a rs). T h e m ean su rv iv a l o f th o se w h o d ied o f in fec tio n w as 2 .6 3 + / - 3 .2 3 y ears);
9 . in th e g ro u p o f p a tie n ts w h o se ca u sa m o rtis w as cardiovascular, acute m yocardial in farctio n w a s in fre q u e n t ( 1 5 .4 % ) , a fa c t p a rtia lly ex p lain ed b y th e sh o rt m ean su rv iv al o f th e sam ple in v estig ated (2 .6 4 + 1 - 3 . 2 y ears) an d p a rtia lly b y th e fact th a t p a tie n ts at h ig h risk fo r c a rd io v a s c u la r c o m p lic a tio n s su c h as d ia b e tic s o r e ld e rly su b je c ts a re n o t y e t su b m itted to re n al tra n sp la n ts in the R T U o f th e U n iv ersity H o sp ital o fF M R P /U S P (7 9 .4 % o f th e p atien ts receiv ed a tra n sp la n t w h e n less th an 40 y ea rs o ld );
10. am ong th e ca rd io v a sc u la r cau ses o f d eath , p a rtic u la rly o u tstan d in g w a s a case o f m assiv e m y o c a rd ia l c a lc ific a tio n a f te r th e u se o f c y c lo sp o rin A . T o o u r k n o w le d g e , th is is th e first re p o rt o f m assiv e m y o card ial calc ificatio n w ith a fatal o u tco m e in a ren al tra n sp la n t re cip ien t u sin g th is drug;
11. am o n g th e d ig e stiv e co m p licatio n s d e te c te d in 7 .8 % o f th e p a tie n ts, c irrh o sis o f th e liv e r w as p re sen t in 6 2 .5 %;
12. d ea th d u e to a tu m o r o c c u rre d in 2 cases (2 .0 % ), b o th o f th em v ictim s o f ly m p h o m as; 13. a m o n g th e 71 tra n s p la n te d w h o d ie d o f
in fectio n , sep sis w as p re s e n t in m o st cases (3 9 .4 % ), w ith lu n g in v o lv e m e n t in m o re th an 90% o f them . Iso lated p u lm o n a ry in fec tio n w a s n e x t (2 3 .9 % ) , fo llo w e d b y p y e lo n e p h ritis (1 4 .1 % );
14. o f the 71 tran sp lan te d w h o d ie d o f in fec tio n , 9 (1 2 .7 % ) d ied o f a c o m b in atio n o f tw o in fectio u s ag en ts;
15. th e g ro u p s o f in f e c tio u s a g e n ts d e te c te d in th e 71 p a tie n ts w h o d ie d o f i n f e c tio n w e re : b a c te r i a in 4 7 ( 5 8 . 0 % ) , f u n g i in 2 2 (2 7 .5 % ), v ir u s e s in 5 ( 6 .2 % ) m e ta z o a in 4 ( 5 .0 % ) , a n d p r o to z o a in 2 ( 2 .5 % ) ; 16. a m o n g th e b a c te r ia w h ic h c a u s e d d e a th ,
th e m o s t f r e q u e n t w e r e “ u n c l a s s i f i e d ” b a c te r ia in 3 9 ( 8 3 .0 % ) , fo llo w e d b y th e g e n u s N o c a r d i a i n 5 ( 1 0 . 6 % ) a n d M y c o b a c t e r i u m in 3 ( 6 .4 % ) ;
R e s u m o d e T e se . R e is M A . C a u s a s d e m o r te em tr a n s p la n ta d o s r e n a is : r e v is ã o d e 1 0 2 n e c r ó p s ia s r e a l iz a d a s n o H o s p ita l d a s C lín ic a s d a F a c u ld a d e d e M e d ic in a d e R ib e ir ã o P r e to d a U n iv e r s id a d e d e S ã o P a u lo , d e 1 9 6 8 a 1 9 9 1 . R e v is t a d a
S o c ie d a d e B r a s i le i r a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 5 : 2 1 1 - 2 1 3 , jú l - s e t , 1 9 9 2 .
em 3 (6 ,4 % );
17. d en tre os fu n g o s com o causa de m o rte foram en c o n trad o s os g ên ero s C r y p t o c o c c u s em 5 ca so s (2 2 ,7 % d o s fu n g o s), seg u id o p elo s A s p e r g i l l u s , C a n d i d a e P n e u m o c y s tis em 4 casos cada (1 8 ,2 % ); H is t o p l a s m a e m 3 (13,6 %) e M u c o r e m 1 (4 ,5 % ). D estaca-se a identificação do P . b r a s i l i e n s i s d issem inado responsável p elo ó b ito em u m caso (4 ,5 % dos fu ngos); 18. d e n tre o s v íru s en co n trad o s com o causa de
m o rte, o de m aio r p rev alên cia foi o H e r p e s s i m p l e x e m 3 casos (6 0 ,0 % dos v íru s ); seguido p e lo v íru s d a h e p a tite B em 1 (2 0 ,0 % ); 19. d e n tre os m etazo ário s, en co n tro u -se som ente o
S . s t e r c o r a l i s em 4 necró psias;
2 0 . d e n tre o s p ro to zo á rio s foi en contrado o T. c r u z i e m 2 c a s o s fa ta is . E s te s a p r e s e n ta v a m d ia g n ó s tic o p ré -tra n s p la n te d e D o e n ç a de C h ag as crô n ic a. E sta ob serv ação in d ica a n ecessid ad e d e d efin ição d e co n d u ta a respeito d o assu n to , u m a vez q u e a D o en ça d e C hagas é altam en te en d êm ica n o país;
21. a alta freq ü ên cia d e infecções en contrada nesta casuística, evidencia a necessidad e de m anuseio criterio so das dro gas im unossupressoras e de diag nóstico p reco ce das infecções, às vezes com m ais d e u m agente. A alta incidência de infecções bacterianas em pacientes co m pouco tem po de tran sp lan te, dem onstra q u e cu idados n o p ré, no trans e n o pós-o p erató rio e com o am biente hospitalar deve ser rigorosam ente tom ados. A lém disso, atenção especial deve ser voltada para a d o e n ç a d e C h a g a s , e s t r o n g i l o i d ía s e e p a ra c o c c id io id o m ic o se p o r se trata rem de parasito ses freqüentes em nosso m eio.
17. t h e f u n g a l g e n e r a d e c t e d w e r e C r y p t o c o c c u s in 5 c a s e s ( 2 2 .7 % o f th e f u n g i) , f o llo w e d b y A s p e r g i l l u s , C a n d i d a a n d P n e u m o c y s t i s in 4 c a s e s e a c h ( 1 8 .2 % ); H i s t o p l a s m a in 3 ( 1 3 .6 % ) a n d M u c o r in 1 ( 4 .5 % ). D is s e m in a te d P . b r a s i l i e n s i s w a s r e s p o n s ib le f o r o n e d e a th ( 4 .5 % o f th e f u n g i) ;
1 8 . a m o n g th e v ir u s e s w h ic h c a u s e d d e a th , th e m o s t p r e v a le n t w a s H e r p e s s i m p l e x in 3 c a s e s (6 0 .0 % o f th e v i r u s e s ) , f o llo w e d b y h e p a titis B v i r u s in 1 ( 2 0 .0 % ) ;
19. a m o n g th e m e ta z o a , o n ly S . s t e r c o r a l i s w a s f o u n d in 4 a u to p s ie s ;
2 0 . a m o n g th e p r o to z o a , T. c r u z i w a s d e te c te d in 2 fa ta l c a s e s w h o h a d a p r e - tr a n s p la n t d ia g n o s is o f c h r o n ic C h a g a s d is e a s e . T h is o b s e r v a tio n in d ic a te s th e n e e d to d e f in e a c o n d u c t w ith r e s p e c t to th is m a tte r , s in c e C h a g a s ’ d is e a s e is h ig h l y e n d e m ic in B ra z il;
2 1 . th e h ig h fr e q u e n c y o f in f e c tio n s d e te c te d in th is s e r ie s d e m o n s tr a te s th e n e e d f o r a c a re fu l m a n a g e m e n t o f im m u n o s u p p r e s s iv e d ru g s a n d f o r e a rly d ia g n o s is o f in f e c t io n s , o f te n d u e to m o re th a n o n e a g e n t. T h e h ig h in c id e n c e o f b a c te r ia l i n f e c tio n s in p a t i e n t s w ith a s h o r t t r a n s p l a n t tim e d e m o n s t r a t e s t h e n e e d f o r r i g o r o u s m e a s u r e s to b e ta k e n b e f o r e , d u r in g a n d a f t e r s u r g e r y . F u r t h e r m o r e , s p e c i a l a te n tio n s h o u ld b e p a id to C h a g a s ’ d is e a s e , s t r o n g y l o d i a s i s a n d p a r a c o c c i d i o i d o m y c o s i s , w h i c h a r e p a r a s i t o s e s f r e q u e n tly o c c u r r in g in B r a z il.
M a r l e n e A n to n ia d o s R e is
T ese ap resen tad a à F acu ld ad e d e M ed icin a de R ib eirão P reto d a U n iv ersid ad e de São P au lo
p ara obtenção do T ítu lo d e M estre. R ib eirão P reto , S P , B rasil 1992.
