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(1)UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO. FACULDADE DE ODONTOLOGIA. ORTODONTIA. AVALIAÇÃO COMPARATIVA DA CONTENÇÃO DE MOLARES SUPERIORES DISTALIZADOS REALIZADA POR MEIO DA PLACA LÁBIO-ATIVA OU APARELHO EXTRABUCAL. RAFAEL GOMES CORRÊA SILVA. São Bernardo do Campo 2007.

(2) UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO. FACULDADE DE ODONTOLOGIA. ORTODONTIA. AVALIAÇÃO COMPARATIVA DA CONTENÇÃO DE MOLARES SUPERIORES DISTALIZADOS REALIZADA POR MEIO DA PLACA LÁBIO-ATIVA OU APARELHO EXTRABUCAL. RAFAEL GOMES CORRÊA SILVA. Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do Título de MESTRE pelo Programa de Pós-Graduação em ODONTOLOGIA, Área de Concentração em Ortodontia.. Orientador: Prof. Dr. Marco Antônio Scanavini. São Bernardo do Campo 2007.

(3) DEDICO ESTE TRABALHO:. Aos meus pais, Guilherme e Maria Luiza, Que sempre foram exemplos de responsabilidade, determinação, coragem; e que não pouparam esforços para que eu chegasse até aqui. Esta é mais uma vitória de vocês.Amo vocês. Aos meus irmãos, Gustavo, Vinícius e Fernanda, Que sempre estiveram por perto, amenizando os momentos nos quais tudo parecia ser mais difícil. Nós juntos somos muito melhores. Obrigado por vocês existirem na minha vida. À minha avó Maria Freitas Gomes (in memorian), Apesar de você ter nos deixado no meio deste caminho que acaba de ser percorrido, é importante dizer que você foi minha força para chegar até aqui. A sua tranqüilidade e paciência foram sempre a minha meta. Onde você estiver hoje, consigo ver o seu sorriso de felicidade. Muitas saudades. Aos meus avós Maria Lúcia e Tãozinho, Ela, pelo exemplo de dedicação e pela energia positiva transmitida. Ele, pelas palavras certas nas horas certas, e pela alegria de viver contagiante. Vocês são incríveis! À minha família, Pelo apoio constante e incentivo nos momentos de dificuldades. Vocês são os alicerces da minha vida. À minha companheira Wanessa, Pela compreensão nos momentos em que estive ausente e distante. Pelo amor, paciência e apoio quando eu mais precisei. Amo você.. II.

(4) AGRADECIMENTOS. Ao Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini, meu orientador, pelos conhecimentos transmitidos e pela amizade que nosso contato promoveu. Da minha parte fica a admiração pela capacidade que tem em ser diferenciado em tudo que faz. Fica também a gratidão pela idéia do trabalho e por todos os ensinamentos responsáveis pela elaboração deste trabalho. À Profa. Dra.Fernanda Angelieri, pela contribuição dada a esse trabalho, pelos ensinamentos transmitidos e pela incansável busca pela perfeição. Meus mais sinceros agradecimentos.. Ao Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira, pela amizade, simpatia e colaboração. Sua contribuição foi valiosa. À Profa. Dra. Liliana Ávila Maltagliati Brangeli, pela simpatia, liderança e apoio. À Profa. Dra. Fernanda Cavicchioli Goldenberg, pelos ensinamentos, incentivo, amizade e dedicação. À Profa. Dra. Maria Helena Ferreira Vasconcelos, pela contribuição em todos os momentos. Sua amizade e incentivo à pesquisa serão sempre lembrados.. Ao Prof. Dr. Eduardo Kazuo Sannomyia, pelo apoio nas etapas importantes do curso e pela amizade. À Profa. Dra. Silvana Bommarito, pelas orientações dadas, pela amizade e apoio nas diversas atividades.. III.

(5) Ao Prof. Dr. Savério Mandetta (in memorian), pela liderança sempre presente.. Aos colegas da turma de Mestrado, Anelise, Cláudia, Juliana, Thaís, Antônio, Fernando, Roberto. Obrigado pelo convívio e pelos momentos divididos. Espero que estas amizades perdurem.. Aos parceiros e irmãos: Marco, Mauro e Ricardo. Vocês foram muito importantes neste período do curso. Obrigado pelo companheirismo, apoio e motivação que vocês me deram.. Ao amigo Rodrigo Pereira pela amizade e companheirismo.. À amiga Ana Regina Trindade Paschoalin, assistente administrativa do departamento de pós-graduação da UMESP, pela paciência, amizade, bom humor e profissionalismo que fizeram as etapas serem mais facilmente cumpridas.. À Ana Paula Ferreira Granado, assistente administrativa do departamento de pós-graduação da UMESP, pela amizade, auxílio e simplicidade.. À Célia Maria dos Santos, técnica em radiologia do departamento de pósgraduação da UMESP, pela amizade, ajuda e simpatia.. À Marilene Domingos da Silva, responsável pelo material da clínica do departamento de pós-graduação da UMESP, pela ajuda, amizade e carinho.. Ao Edílson Donizete Gomes, técnico em prótese dentária do departamento de pós-graduação da UMESP, pelo auxílio, amizade e profissionalismo.. À bibliotecária Noeme Timbó, pela dedicação, ajuda e colaboração.. À digitadora Norma Aquino, pela dedicação na formatação deste trabalho.. Aos pacientes desta amostra, pela cooperação e paciência.. IV.

(6) SILVA; Rafael Gomes Corrêa. Avaliação Comparativa da Contenção de Molares Superiores Distalizados Realizada por Meio da Placa Lábio-Ativa ou Aparelho Extrabucal, Dissertação de Mestrado. RESUMO. O objetivo deste estudo foi comparar cefalometricamente os efeitos dentários promovidos pelo aparelho extrabucal e com a placa lábio-ativa, instalados para a contenção dos molares superiores distalizados previamente com a placa de Cetlin associada ao aparelho extrabucal. A amostra consistiu de 40 telerradiografias em norma lateral, obtidas de 20 pacientes, sendo 6 do sexo masculino e 14 do sexo feminino, com idade média de 11 anos e 7 meses, tratados por um período médio de 14 meses e 10 dias. Após a distalização, que foi feita com a placa de Cetlin associada ao aparelho extrabucal cérvico-occipital, estes pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos, onde o grupo AEB utilizou o próprio aparelho extrabucal de uso noturno e o grupo PLA utilizou uma placa lábio-ativa superior em período integral, ambos os aparelhos para conter os primeiros molares superiores distalizados durante a fase de alinhamento e nivelamento dentários. Após a análise estatística, verificou-se que no grupo AEB os molares superiores apresentaram apenas uma inclinação para mesial em média de 8,220 . Já os incisivos superiores inclinaram para lingual, em média, 3,330. No grupo PLA, os molares apresentaram extrusão de, em média, 1,82 mm; mesialização de 3,14 mm; e inclinação para mesial de 8,320; já os incisivos inclinaram para lingual 5,780, em média. Ao comparar os resultados. dos. grupos. entre. si,. verificou-se. que. não. houve. diferença. estatisticamente significante entre os aparelhos utilizados. Portanto, tanto o aparelho extrabucal, como a placa lábio-ativa apresentaram-se eficazes para a contenção dos molares superiores distalizados durante as fases de alinhamento e nivelamento dentários. V.

(7) ABSTRACT. The aim of this study was to compare with cephalometric radiographs the dental effects promoted by the use of extraoral headgear and the maxillary lip bumper, installed after distalization of maxillary molars to maintain the distalized position. The distalization of the maxillary molars was made with Cetlin method. The sample consisted of 40 lateral cephalograms of 20 pacients, 6 boys and 14 girls with initial mean age of 11 years and 7 months. They were treated for a mean period of 14 months and 10 days. After distalization, the sample was randomly divided in two groups, where the AEB group utilized the extraoral anchorage by night and the PLA group utilized an integral period superior lip bumper to maintain the distalized molars during alignment and leveling of teeth. After statistics analysis, was found that the in the AEB group, the molars had a mean mesial inclination of 8,220. The upper incisors had a mean lingual inclination of 3,330. In the PLA group, the molars had an mean extrusion of 1,82 mm; mesialization of 3,14 mm; the molars had a mesial tipping of 8,320 ; the incisors had a mean lingual tipping of 5,780 . Comparing the groups, was found that there wasn’t any statistical difference between the appliances. Therefore, both appliances showed efficacy as maintainers of distalized molars during alignment and leveling.. VI.

(8) SUMÁRIO. LISTA DE FIGURAS............................................................................................... X. LISTA DE TABELAS.............................................................................................. XI. INTRODUÇÃO........................................................................................................ 1. 1- REVISÃO DE LITERATURA.............................................................................. 4. 1.1. Ancoragem...................................................................................................... 5. 1.2. Ancoragem extra-bucal.................................................................................. 10. 1.3. Placa lábio-ativa.............................................................................................. 27. 2- PROPOSIÇÃO.................................................................................................... 34. 3- MATERIAL E MÉTODO...................................................................................... 36. 3.1. Material............................................................................................................ 37. 3.2. Método............................................................................................................. 38. 3.2.1. APARELHOS UTILIZADOS PARA ANCORAGEM....................................... 38 3.2.1.1. Ancoragem extrabucal............................................................................. 38. 3.2.2. PLACA LÁBIO-ATIVA SUPERIOR................................................................ 40. 3.2.3. MONTAGEM DO APARELHO ORTODÔNTICO FIXO................................. 41. 3.2.4. TELERRADIOGRAFIAS EM NORMA LATERAL.......................................... 42. VII.

(9) 3.2.5. TRAÇADO CEFALOMÉTRICO..................................................................... 43. 3.2.5.1. Desenho anatômico.................................................................................. 44. 3.2.5.2. Pontos cefalométricos............................................................................. 45. 3.2.5.3. Linhas e planos cefalométricos.............................................................. 46. 3.2.5.4. Grandezas lineares dentárias.................................................................. 47. 3.2.5.5. Grandezas angulares dentárias.............................................................. 49. 3.2.6. ERRO DO MÉTODO..................................................................................... 50. 3.2.7. ANÁLISE ESTATÍSTICA............................................................................... 50. 4- RESULTADOS.................................................................................................... 51. 4.1. Avaliação do erro do método........................................................................ 52. 4.2. Efeitos promovidos pelo aparelho extrabucal............................................. 53. 4.3. Efeitos promovidos pela placa lábio-ativa superior.................................... 54. 4.4. Comparação entre os grupos........................................................................ 55. 5- DISCUSSÃO....................................................................................................... 56. 5.1. Considerações sobre a metodologia empregada........................................ 57. 5.1.1. AMOSTRA..................................................................................................... 57. 5.1.2. MÉTODO....................................................................................................... 58. 5.2. Efeitos promovidos pelo aparelho extrabucal............................................. 59. 5.2.1. EFEITOS NOS MOLARES............................................................................ 59. 5.2.2. EFEITOS NOS INCISIVOS........................................................................... 60. 5.3. Efeitos promovidos pela placa lábio-ativa................................................... 61. 5.3.1. EFEITOS NOS MOLARES............................................................................ 61. 5.3.2. EFEITOS NOS INCISIVOS........................................................................... 62. 5.4. Comparação entre os dispositivos empregados para contenção dos molares distalizados...................................................................................... VIII. 63.

(10) 5.5. Considerações clínicas.................................................................................. 64. CONCLUSÃO......................................................................................................... 66. REFERÊNCIAS....................................................................................................... 68. ANEXOS................................................................................................................... 77 APÊNDICES............................................................................................................ IX. 80.

(11) LISTA DE FIGURAS. FIGURA 3.1. - CEFALOGRAMA PARA A DETERMINAÇÃO DO ÂNGULO (AB, BC) ENTRE O BRAÇO INTERNO E EXTERNO DO ARCO FACIAL 1) PONTO (A); 2). PONTO (F); 3) PONTO (C); 4) PONTO (B); 5) PLANO OCLUSAL 39. FUNCIONAL; 6) ÂNGULO (AB,. BC)..................................................... FIGURA 3.2. - APARELHO EXTRABUCAL CÉRVICO-OCCIPITAL – VISTA FRONTAL............ 40. FIGURA 3.3. - APARELHO EXTRABUCAL CÉRVICO-OCCIPITAL – VISTA LATERAL............. 40. FIGURA 3.4. - PLACA LÁBIO-ATIVA SUPERIOR............................................................ 41. FIGURA 3.5. - PLACA LÁBIO-ATIVA SUPERIOR INSTALADA E APARELHO FIXO MONTADO.. 42. FIGURA 3.6. - TELERRADIOGRAFIA EM NORMA LATERAL............................................. 43. FIGURA 3.7. - DESENHO ANATÔMICO........................................................................ 44. FIGURA 3.8. - PONTOS CEFALOMÉTRICOS UTILIZADOS............................................... 46. FIGURA 3.9. - LINHAS E PLANOS CEFALOMÉTRICOS 1) LONGO EIXO DO MOLAR SUPERIOR (CsAs); 2) LONGO EIXO DO INCISIVO CENTRAL SUPERIOR. (Aislis); 3) PLANO PALATINO (PP); 4) LINHA PTV; 5) PLANO DE FRANKFURT....................................................................................... 47 FIGURA 3.10 - GRANDEZAS LINEARES DENTÁRIAS 1) PTV-Cs; 2) PTV-As; 3) C6-PP; 4) PTV-Ais; 5) PTV-lis..................................................................... 48 FIGURA 3.11 - GRANDEZAS ANGULARES DENTÁRIAS.................................................. 49. X.

(12) LISTA DE TABELAS. Tabela I. - Erro sistemático e erro casual das variáveis estudadas (teste t pareado e fórmula de Dahlberg....................................................... Tabela II. 52. - Comparação entre as fases pós distalização e pós-alinhamento/ nivelamento no grupo AEB............................................................... 53. Tabela III. - Comparação entre as fases pós distalização e pós-alinhamento/ nivelamento do grupo PLA (teste t pareado).................................... 54. Tabela IV. - Comparação das alterações promovidas pelos aparelhos extrabucal e PLA no período de contenção dos molares distalizados (teste t, para dados não pareados)............................... 55. XI.

(13) INTRODUÇÃO.

(14) 1- INTRODUÇÃO. Atualmente, os mecanismos de distalização dos molares superiores representam uma ferramenta valiosa para correção das más oclusões de Classe II de Angle. O aparelho extrabucal foi o primeiro dispositivo utilizado com esta finalidade (SCANAVINI; SCANAVINI. 77. , 2003). Devido à necessidade e à dificuldade. na colaboração dos pacientes no seu emprego clínico, surgiram outros aparelhos para distalização dos molares superiores, inclusive de caráter intrabucal, como o aparelho Pendulum (HILGERS39, 1992), o Jones Jig (JONES; WHITE44, 1992), os magnetos (GIANELLY et al.29 1988), e ainda a placa de Cetlin (CETLIN; TEN HOEVE17, 1983). Contudo, estes possuem a desvantagem de apresentar perda de ancoragem anterior, ou seja, vestibularização e protrusão dos incisivos superiores. Entretanto, a estabilidade dos molares superiores distalizados representa um desafio para o ortodontista. A ancoragem destes dentes, durante os procedimentos de alinhamento e nivelamento e retração dos dentes anteriores, apresenta-se sempre como uma preocupação constante durante o tratamento ortodôntico fixo, para a obtenção do sucesso neste tipo de mecânica ortodôntica. Os dispositivos de ancoragem surgiram no início do século passado, dentre eles: as placas de estabilização (HIGLEY37,. 38. , 1950, 1969), as dobras distais de. TWEED e a ancoragem extrabucal, que foi primeiramente utilizada na Ortodontia em 1866, por Norman Willian Kingsley para a correção da protrusão dentária superior, (SCANAVINI; SCANAVINI 77, 2003). A ancoragem extrabucal se notabiliza na Ortodontia por promover a distalização dos molares superiores ou sua ancoragem, sendo considerada como.

(15) _________________________________________________________ Introdução _____ um dispositivo muito eficiente para tais fins. 8,18,46,88. 3. . Segundo NELSON60 (1952), o. aparelho extrabucal consiste em um ótimo recurso quando se deseja um movimento mínimo nos dentes de ancoragem. Contudo, devido ao seu caráter extrabucal e então, antiestético, observa-se uma cooperação do paciente bastante insatisfatória clinicamente em relação ao seu uso. (BRANDÃO; PINHO; URIAS15, 2006). Diante disso, foram propostos na literatura aparelhos de contenção de caráter intrabucal, que não comprometem a estética facial e então, por conseqüência, promoveriam uma melhor colaboração do paciente, como o botão de Nance (ANGELIERI2, 2006; RENFROE70, 1956), a barra transpalatina (TEN HOEVE83, 1985; GUNDUZ et al.32, 2003), dentre outros. A placa lábio-ativa, normalmente utilizada no arco dentário inferior com a finalidade de contenção dos molares inferiores, também representa um aparelho de caráter intrabucal com a finalidade de ancoragem dos molares inferiores. 11,17,21,24,27,41,45,50,61,62,64,70,75,78,79,81,89. Entretanto, os estudos de KORN; SHAPIRO48. em 1994 e de HÄSLER; INGERVALL33 em 2000 demonstraram o uso da placa lábioativa no arco dentário superior, com a finalidade de aumentar a largura e comprimento do arco para corrigir apinhamentos leves a moderados. A força aplicada pela placa lábio-ativa permitiu a verticalização do molar superior e em alguns casos, até uma pequena distalização. HILGERS; BENNETT40 (1994) indicam a placa lábio-ativa no arco dentário superior para contenção de molares superiores distalizados. Devido à escassez de estudos na literatura em relação à utilização da placalábio ativa no arco dentário superior com a finalidade da contenção dos molares superiores distalizados, o objetivo deste estudo consistiu em comparar os efeitos dentários promovidos pela placa lábio-ativa superior e pelo aparelho extrabucal, em pacientes tratados previamente por meio da distalização dos molares superiores com o uso da placa de Cetlin associada ao aparelho extrabucal cérvico-occipital, nas fases pós-distalização dos molares superiores e no final do alinhamento e nivelamento dentários..

(16) REVISÃO DE LITERATURA.

(17) 1- REVISÃO DE LITERATURA. Com a finalidade de apresentar a revisão da literatura de maneira mais didática, permitindo um entendimento mais claro e objetivo dos temas estudados, esta foi dividida nas seguintes partes:. 1.1- Ancoragem 1.2- Ancoragem Extrabucal 1.3- Placa Lábio-ativa. 1.1- Ancoragem Os mecanismos de ancoragem são tema de discussão no meio ortodôntico desde antes da primeira metade do século passado. STRANG80, em 1941, descreveu ancoragem como uma resistência ao movimento, que pode ser obtida por meio de estruturas anatômicas adjacentes, sejam dentes ou o próprio periodonto. Em 1950, HIGLEY37 considerou que quando se almeja uma movimentação utilizando outra estrutura como suporte do movimento, a força e movimento ocorrem nas duas extremidades. Os métodos de correção das más oclusões de Classe II de Angle que utilizam métodos de distalização de molares resultam em uma mesialização dos dentes mandibulares quando estes são empregados como recurso de ancoragem. Após a evolução do sistema de ancoragem mandibular de Tweed.

(18) ________________________________________________Revisão de Literatura_____. 6. sua utilização foi ampliada como uma maneira de aumentar a resistência do segmento mandibular em casos onde era preciso um maior nível de ancoragem, como em casos de extração superior onde ocorreria a movimentação dos caninos para distal e dos incisivos para lingual. A placa de estabilização, um aparelho construído com a finalidade de transformar os dentes e as estruturas alveolares em uma unidade de resistência, juntamente com uma parte do palato, também foi largamente utilizada com a vantagem de não utilizar apenas dentes isoladamente como mecanismo de ancoragem e de dispensar o uso de dobras de “tip-back” e ancoragem occipital. RENFROE70, em 1956, afirmou que o problema da ancoragem durante o tratamento não estava resolvido de maneira satisfatória na Ortodontia. Ele citou a classificação definida por Angle mais de cinqüenta anos antes, que preocupado com o comportamento dos dentes frente às forças, denominou essas reações como ancoragem simples, estacionária e recíproca. RENFROE70 interpretou essa classificação, sendo a simples aquela que permite uma inclinação dentária; a estacionária, aquela que não permite qualquer tipo de inclinação dentária, e caso ocorra alguma movimentação, esta deve ser de corpo, mas mesmo assim, mais resistente; e a ancoragem recíproca é definida não como uma forma distinta de ancoragem, mas uma força recíproca trabalhando na mesma magnitude nos dois extremos, tendo muitas aplicações. Os mecanismos de ancoragem incluem ainda a ancoragem intrabucal e extrabucal. A ancoragem intrabucal utiliza os dentes, a reação biológica do osso e a influência da musculatura, enquanto a ancoragem extrabucal depende do crânio e do pescoço como mecanismo. O autor citou a terceira Lei de Newton como uma premissa básica para qualquer terapia com aparelhos ortodônticos: “Para toda força, há uma reação de igual magnitude e sentido contrário”. A ancoragem é composta por unidades ou componentes de resistência, podendo ser um único dente, um grupo de dentes ou qualquer área anatômica da cabeça que, por meio do uso de um dispositivo, pode oferecer resistência ao movimento. Concluiu considerando que, para a ancoragem se apresentar estável, alguns pontos devem ser observados, tais como: a distribuição correta das forças sobre um número de unidades a fim de reduzir o efeito adverso ao mínimo; quanto mais dentes estiverem disponíveis para ancoragem, esses devem ser incluídos; ajustes devem ser feitos no aparelho para que as unidades de ancoragem não sofram inclinações ou rotações; arcos de estabilização devem ser.

(19) ________________________________________________Revisão de Literatura_____. 7. usados quando a estabilidade não pode ser obtida com o aparelho; e a ancoragem intrabucal deve ser suplementada com a ancoragem extrabucal quando arcos de estabilização não puderem ser utilizados. Alguns anos após, em 1969, HIGLEY38 voltou a publicar um artigo sobre ancoragem em Ortodontia, onde ele discutiu este tema com a opinião de alguns autores contemporâneos. Definiu a ancoragem como a resistência que as estruturas dentofaciais oferecem para alterar sua forma ou posição sob uma força aplicada. Os trabalhos de Renfroe e Hopkins recebem citação como os de referência nesse assunto. Há vários tipos de aparelhos usados para promover a ancoragem adequada e cada profissional defende o uso de um modelo próprio, seja este por vestibular ou lingual, flexível ou não. A afirmação de Tweed de que a produção de uma ancoragem estável é o passo mais importante para o sucesso do tratamento e que isto deveria ser uma preocupação inicial do profissional, retrata fielmente a atenção dada ao assunto. Dois pontos devem ser discutidos em relação à ancoragem de Tweed: o primeiro é de que alguns clínicos consideram que um dente que não foi movimentado promove uma melhor ancoragem, enquanto outros defendem que os dentes são posicionados de maneira que favorecem a resistência à mecânica e isso compensa a possível perda da estabilidade; o segundo é o fato de que os dentes são estruturas inseridas em uma estrutura biológica complexa e que a movimentação dentária depende de um resultado favorável de uma ação biológica. Torna-se desnecessário afirmar que a ancoragem oferecida por um mecanismo extrabucal é melhor que a resistência oferecida pelos dentes. Da mesma forma pode-se citar os arcos e placas de estabilização que são utilizados para complementar a resistência oferecida pelos dentes. De acordo com a definição dada por THUROW 85 (1972), ancoragem, na linguagem ortodôntica, refere-se à resistência de um ou mais dentes ao movimento ortodôntico e, a menos que haja alguma indicação, refere-se especificamente à resistência ao movimento mesial. Como no uso náutico, a ancoragem não é absoluta. Uma aparente exceção ortodôntica é a ancoragem extrabucal, a partir da qual um movimento dentário distal pode ser obtido sem nenhuma força mesial reativa em outros dentes. RENFROE69 (1975) reconheceu três fontes principais de ancoragem: a extrabucal, a intrabucal e a combinação entre elas. A ancoragem intrabucal faz uso dos dentes, osso basal e musculatura, enquanto a extrabucal usa o crânio e o.

(20) ________________________________________________Revisão de Literatura_____. 8. pescoço. A utilização do osso basal pode aumentar, significativamente, a estabilidade da ancoragem, dissipando as reações da força aplicada. Dispositivos apoiados nestas áreas e conectados aos molares previnem o movimento mesial destes dentes. Os aparelhos que utilizam o osso basal como apoio são o botão de Nance e os aparelhos removíveis. A ancoragem extrabucal dissipa as forças de reação sobre áreas fora da cavidade bucal, sendo considerada pelo autor como absolutamente estável. RICKETTS72 (1976) apresentou, em uma seqüência de dois artigos, alguns dos estudos que levaram ao desenvolvimento de um regime de tratamento ortodôntico que foi denominado de Terapia Bioprogressiva. Ao discutir a ancoragem, o autor destacou cinco pontos: 1- Ancoragem esquelética por meio da tração extrabucal: a quantidade de alteração desejada na face média (ponto A e também tecido mole) afeta a escolha da direção, duração e o momento da aplicação da ancoragem extrabucal; 2- Ancoragem natural como um fator na ancoragem dental: a expectativa do crescimento natural, se entendido, é a base primária para o planejamento do tratamento. A partir dos objetivos visuais do tratamento, o ortodontista pode determinar quais porções do arco dentário necessitam ser movimentadas ou mantidas, planejando, assim, a ancoragem. Um crescimento desfavorável aumenta os problemas com a ancoragem e dificulta o plano de tratamento; 3- Fatores de informação de feedback no planejamento: resultados esperados são presumíveis com base nas probabilidades aprendidas em casos tratados com sucesso. O crescimento, as alterações fisiológicas, as alterações ortopédicas e a integração dos arcos dentários estão ciberneticamente conectados no planejamento da ancoragem. 4- Efeitos da musculatura na ancoragem: outro fator importante na ancoragem é a observação da musculatura, tanto dos músculos dos lábios e da língua como da cadeia de músculos relacionada com a abertura, fechamento e rotação da mandíbula; 5- Ancoragem cortical como fator fundamental: o osso compacto não só oferece resistência ao movimento dentário como também pode ser usado para ancoragem. Isto é possível posicionando as raízes dos dentes em contato com o osso compacto, que é de difícil reabsorção. GRAY et al.31 (1983) expuseram que o controle de ancoragem é a maior preocupação na concepção de todo o aparelho ortodôntico. Para os autores, quando os dispositivos extrabucais são utilizados, a ancoragem é quase estável, mas dependem da cooperação do paciente. Por sua vez, a ancoragem intrabucal é.

(21) ________________________________________________Revisão de Literatura_____. 9. instável e necessita de dispositivos auxiliares que podem ser complicados, ineficientes e que, geralmente, requerem a extração de dentes. A grande vantagem dos dispositivos intrabucais é que não requerem extensiva cooperação do paciente. Os autores afirmaram que, se existissem pontos de ancoragem intrabucal realmente estáveis, não interferentes, biocompatíveis e confortáveis, os aparelhos ortodônticos poderiam ser grandemente simplificados e mais eficientes. BENNETT; McLAUGHLIN10 (1990) definiram como perda de ancoragem o movimento mesial dos molares no plano sagital, enquanto o ganho de ancoragem foi descrito como movimento distal dos incisivos. McLAUGHLIN; BENNETT53 (1991) discutiram, pormenorizadamente, os métodos de ancoragem que têm se mostrado eficientes durante os estágios iniciais do tratamento ortodôntico. Os autores definiram o alinhamento e nivelamento como os movimentos necessários para se obter o encaixe passivo de um arco retangular de aço inoxidável com dimensões 0,019” x 0,025”, com uma forma de arco padrão, em um sistema de braquetes pré-ajustados 0,022”, corretamente instalado. O controle de ancoragem durante o alinhamento e nivelamento foi definido como as manobras utilizadas para restringir as alterações indesejadas durante a fase inicial do tratamento, de maneira que o nivelamento seja obtido sem que as principais características da má-oclusão inicial piorem. Para assegurar que a dentição esteja em uma posição ideal na face ao final do tratamento, deve-se considerar o controle de ancoragem nos três planos de espaço: horizontal, vertical e lateral. Horizontalmente, o controle de ancoragem objetiva, geralmente, a limitação do movimento mesial dos segmentos posteriores, enquanto os segmentos anteriores são distalizados. Entre as treze técnicas descritas por HILGERS; BENNETT40 (1994) para estabilização e manutenção da posição dos molares superiores após a sua distalização por meio do Pendulum, há a citação do aparelho extrabucal, placa lábioativa superior, botão de Nance e arco utilidade, dentre outros. Nos casos em que está indicado o uso do aparelho extrabucal, os autores prescreveram a tração alta com o arco externo passando acima do centro de resistência dos molares. Forças moderadas (500 a 750g) são aplicadas. A efetividade deste método está condicionada à colaboração do paciente. A placa lábio-ativa no arco superior está indicada como um bom recurso de ancoragem após a distalização dos molares, porém preconizado apenas quando não estão sendo realizados procedimentos de.

(22) ________________________________________________Revisão de Literatura_____ 10 retração. A utilização da placa lábio-ativa no arco superior pode ser feita em associação com outros dispositivos de ancoragem. Com o intuito de discutir os componentes da ancoragem e seus aspectos biológicos, MELSEN; BOSCH56, em 1997, afirmaram que a maioria dos conceitos de ancoragem estão focados apenas na relação sagital, enquanto as alterações verticais que podem ocorrer influenciam a relação esquelética significativamente. O impacto de uma tração extrabucal sem um componente intrusivo na relação vertical pode ser desfavorável. A correção sagital muitas vezes ocorre, mas os danos causados pela extrusão na região dos molares como a rotação mandibular prejudica os resultados do tratamento. Sob o ponto de vista biológico, o turnover do ligamento periodontal e do osso alveolar deve ser respeitado. O equilíbrio entre as forças agindo sobre os dentes e a resistência do periodonto mantendo a posição dos dentes deve ser buscado quando se deseja uma ancoragem ideal. A utilização da oclusão como mecanismo de ancoragem tem tido uma atenção limitada, mas o contato dentário e a intercuspidação dentária podem aumentar a resistência. O oposto disso, quando o paciente perde seu referencial oclusal devido às mudanças na posição dos dentes e, conseqüentemente diminui seu nível de força oclusal, faz com que a perda de ancoragem ocorra mais facilmente devido à rotação posterior da mandíbula. MEISTER; MASELLA54 (2005) ressaltam a importância do controle da ancoragem no controle de espaços no arco para que se obtenha sucesso nos tratamentos, principalmente quando se desejam alterações significativas no perfil tegumentar do paciente. Tratamentos com extração e sem extração têm suas indicações distintas e o controle de cada tipo de mecânica depende do profissional responsável pelo tratamento e não apenas de dispositivos lançados pelo mercado ortodôntico. O profissional deve ter seus instrumentos como seus servos e não o contrário.. 1.2- Ancoragem extrabucal A resistência de uma estrutura frente a uma força aplicada, isto é, a ancoragem, pode ser obtida de diferentes maneiras. Como já foi dito anteriormente, as estruturas que oferecem essa resistência podem ser apenas os dentes, os dentes.

(23) ________________________________________________Revisão de Literatura_____ 11 unidos a outras estruturas alveolares por meio de placas, ou até mesmo suportes extrabucais. (HIGLEY38, 1969) Portanto, a ancoragem extrabucal representa um mecanismo de ancoragem que pode ser utilizado em larga escala na Ortodontia. A ancoragem extrabucal foi primeiramente utilizada na ortodontia em 1866, por Norman Willian Kingsley, para a correção da protrusão dentária superior. (SCANAVINI; SCANAVINI77, 2003). Durante muito tempo, a ancoragem extrabucal foi relegada ao esquecimento, até que OPPENHEIM63 (1936) reavivou seu uso. Empregou uma força extrabucal apoiada por um casquete, exercendo uma pressão para distal sobre os molares superiores de uma atriz que não poderia desempenhar seu trabalho profissional se usasse um aparelho ortodôntico fixo para corrigir uma má ocIusão de Classe II, 1a divisão. Uma impressionante melhora no relacionamento dentário e na aparência facial, conseguida com o uso deste aparelho, somente à noite, levou-o a aplicar este método em outros pacientes. KLOEHN47 (1947) observou que durante o crescimento normal, tanto o processo alveolar como os dentes, movem-se para a anterior e quando se intercepta esse crescimento para anterior do arco dentário superior na Classe II, até que o crescimento normal da mandíbula, também para frente, tenha avançado o suficiente, obtém-se a correção da Classe II. É de vital importância iniciar esse tipo de tratamento, o mais cedo possível, devido ao declínio gradual do crescimento dos maxilares e dos processos alveolares. A época mais propícia corresponde à irrupção completa dos primeiros molares permanentes. EPSTEIN23 (1948) realizou um estudo em 138 pacientes com má oclusão de Classe II durante a dentadura mista, tratados por meio da ancoragem extrabucal. Observou que em alguns casos, o relacionamento dos primeiros molares permanentes foi conseguido pelo movimento distal dos molares superiores. Em outros casos, ponderou que a relação correta entre os primeiros molares superiores e inferiores foi obtida pela estabilidade sagital dos molares superiores durante o crescimento normal para anterior, tanto da maxila como da mandíbula. NELSON59 (1952) afirmou que a ancoragem extrabucal pode ser usada para aumentar o comprimento do arco, é um excelente meio para se obter relações mésio-distais corretas dos dentes superiores e inferiores sendo indispensável como reforço de ancoragem intrabucal quando se deseja um movimento mínimo dos dentes de ancoragem. Afirmou ainda que a ancoragem extrabucal oferece um dos.

(24) ________________________________________________Revisão de Literatura_____ 12 meios mais efetivos de aplicação de forças leves e intermitentes para mover os dentes com mínimo de dor para o paciente e de traumatismos para os tecidos. Continuando sua pesquisa, NELSON60 (1953) desenvolveu outro estudo sobre as possibilidades e limitações da ancoragem extrabucal no tratamento da Classe lI, 1ª divisão. Confirmou que os molares podem ser mantidos ou movidos distalmente com o auxílio da ancoragem extrabucal. Esclarecendo os efeitos da ancoragem extrabucal, tração cervical e occipital sobre os dentes e o processo alveolar, CUCALON20 (1955) realizou um estudo utilizando 20 pacientes com má oclusão de Classe II, 1ª divisão. Concluiu que: os primeiros molares superiores foram distalizados, restabelecendo a correta relação com os inferiores; a ancoragem cervical propiciou um movimento distal de corpo e de extrusão; a ancoragem occipital realizou um movimento distal de inclinação, sem extrusão; a ancoragem extrabucal não alterou a posição da mandíbula e nem os molares inferiores foram inclinados para mesial; e finalmente que o sucesso depende não só do crescimento e do desenvolvimento, mas também do uso correto do aparelho e da cooperação do paciente. Com o intuito de observar os efeitos da ancoragem extrabucal, durante o período da dentadura mista, MATHEWS52 (1956) realizou uma avaliação em 50 jovens com má oclusão de Classe II, 1a divisão, utilizando as trações occipital e cervical. Concluiu que: a correta relação molar de Classe I foi obtida em todos os casos; é possível movimentar os dentes anteriores e posteriores para distal sem inclinações; a melhor época de iniciar o tratamento é a fase final da dentadura decídua e inicial da mista; não houve impacção dos segundos molares superiores permanentes; a direção da força resultante da ancoragem occipital é quase paralela ao plano oclusal, sem qualquer efeito de inclinação dos molares superiores durante o tratamento; a direção da força resultante da ancoragem cervical incide aproximadamente no nível da terceira vértebra cervical, provocando extrusão dos molares, auxiliando assim no tratamento dos casos de sobremordida; e que a excelência do resultado está condicionada à cooperação e não à idade ou ao sexo do paciente. Com o propósito de estudar os princípios mecânicos associados com a ancoragem extrabucal, GOULD30 (1957) efetuou uma pesquisa com as duas trações mais utilizadas pelos ortodontistas, ou seja, a occipital e a cervical. Baseado nos seus resultados concluiu que para se obter o movimento dentário desejado, a.

(25) ________________________________________________Revisão de Literatura_____ 13 direção da força deve manter-se coincidente com o centro de resistência do dente. Isto significa que o aparelho deve ser ajustado continuamente. Com a ancoragem occipital, este ajuste é realizado a partir da instalação dos elásticos no casquete para cima ou para baixo. Com a tração cervical, um resultado semelhante é obtido, elevando-se ou abaixando-se o braço externo do arco facial. Segundo ele, a ancoragem occipital seria mais indicada, pois permite maiores possibilidades dos movimentos do que a cervical, oferecendo ao operador maior facilidade na visualização da posição e direção das forças empregadas. Com a intenção de determinar as alterações esqueléticas que ocorrem durante o tratamento com a técnica Edgewise, associada à ancoragem cervical, BLUEHER13 (1959) efetuou um estudo cefalométrico em 34 pacientes com Classe II, 1ª divisão, tratados sem extrações e comparou com outros jovens com oclusão normal. Os traçados iniciais e finais foram superpostos em SN, e os resultados revelaram que: o ângulo SNA geralmente diminuiu; o ângulo SNB tanto pode permanecer o mesmo como aumentar ou diminuir: o ângulo do plano mandibular diminuiu ou estabilizou na maioria dos jovens do sexo masculino, porém tendeu a aumentar na maioria dos jovens do sexo feminino; o ângulo do plano palatino aumentou tanto no sexo masculino como no feminino; e que a altura ântero-inferior aumentou, em conseqüência da extrusão dos molares ocasionada pela tração cervical. Desejando. elucidar. a. influência. do. crescimento. e. desenvolvimento. craniofacial durante o tratamento com a ancoragem extrabucal, RICKETTS71 (1960) efetuou um estudo em pacientes Classe II, divididos em três grupos. Cada grupo foi tratado de forma diferente, sendo o primeiro com ancoragem extrabucal; o segundo com elásticos intermaxilares e o terceiro com ambos. Traçados cefalométricos foram realizados, enfocando tanto a maxila e suas estruturas adjacentes como a mandíbula e as mudanças nos incisivos e molares. A partir da análise, o autor verificou uma alteração na maxila, isto é, o plano palatino, a espinha nasal anterior e o ponto A sofreram alterações devido às forças extrabucais, mesmo quando eram empregadas somente 12 a 14 horas por dia. Os incisivos e os molares superiores foram movimentados para distal. Considerando estes resultados, o autor concluiu que o crescimento da maxila para anterior pode ser redirecionado para baixo e para trás..

(26) ________________________________________________Revisão de Literatura_____ 14 Após utilizar exaustivamente a ancoragem extrabucal com apoio cervical no tratamento da má oclusão de Classe II, KLOEHN46 (1961) avaliou 7 casos, pretendendo esclarecer as inúmeras variações que cada jovem e cada má oclusão pode apresentar. Concluiu que o tratamento da má oclusão será bem sucedido e estável se os dentes forem posicionados em equilíbrio dinâmico e nos limites dos padrões morfológicos, fisiológicos e genéticos do paciente. A ancoragem cervical proporciona um bom equilíbrio facial e uma oclusão estável. A força deve ser suave, movimentando apenas os dentes que necessitam ser movimentados, reduzindo assim a tensão nos outros dentes que estejam em posição correta. O movimento dos dentes superiores para distal parece ser evidente e em muitos casos, a mesialização dentoalveolar superior ocasionada pelo crescimento foi inibida. Observando a eficiência dos diversos tipos de ancoragem extrabucal para a movimentação distal dos dentes superiores, POULTON67 (1967) afirmou que os vários tipos de extrabucais são bastante efetivos para movimentar distalmente os molares superiores e ocasionar mudanças nas estruturas da maxila, além dos dentes e do processo alveolar. Os aparelhos extrabucais que tendem a extruir os molares superiores podem influenciar na posição da mandíbula. Isto geralmente é indesejável, a menos que o crescimento subseqüente na área condilar venha a compensá-lo. Além disso, considerou que a seleção do tipo de ancoragem extrabucal deve ser feita de acordo com o caso, levando-se em consideração a má oclusão e o tipo facial. INTERLANDI43 (1969) apresentou o caso clínico de um paciente cujo tratamento havia sido planejado com extrações dos primeiros pré-molares superiores, bandagem total para a técnica de Edgewise, aparelho extrabucal de Interlandi (IHG) e mecânica de Classe II. Após o tratamento, o autor concluiu que as diferenças entre os valores cefalométricos iniciais e finais eram bastante expressivas, principalmente com relação à distalização dos molares superiores e à restrição no deslocamento ântero-posterior da maxila. Relatou ainda a restrição na extrusão dos primeiros molares superiores. ARMSTRONG4 (1971) fez considerações sobre a magnitude, direção e duração da força de tração extrabucal. No tratamento das más oclusões de Classe II e I, a direção da força deve ser horizontal e distal, paralela ao plano oclusal. A altura da força no plano vertical deve estar localizada no centro de resistência dos primeiros molares superiores para efeito ortodôntico. Os principais objetivos da força.

(27) ________________________________________________Revisão de Literatura_____ 15 de tração são: movimentar o arco dentário superior ou os molares para distal, de corpo ou com alguma inclinação, mas sem extrusão; prevenir o deslocamento mesial dos dentes posteriores em casos de extração, sem causar extrusão e restringir o crescimento horizontal da maxila sem estimular o crescimento vertical. Segundo o autor, a força aplicada deve ser conhecida, contínua, pesada e horizontal e na direção do centro de resistência da maxila para efeito ortopédico, preferencialmente durante a dentição mista tardia. Para comparação das alterações em traçado cefalométrico, BARTON7 (1972) avaliou 20 casos tratados com casquete de tração alta conjugado a um arco inserido no canino e 20 casos tratados com casquete de tração cervical inserido no primeiro molar. Todos os pacientes foram orientados a usar o casquete por um período de 12 horas durante a noite, usando elásticos que exerciam força de aproximadamente 12 onças (340g). Cinco medidas lineares e oito medidas angulares foram comparadas antes e após o tratamento. As diferenças significativas foram notadas somente nas medidas 1-NS, 6-NS, N-Me, SNB e NS.PP. As alterações nas medidas 1-NS, 6-NS e N-Me, utilizadas para comparar o movimento vertical dos dentes superiores e o crescimento vertical do complexo facial, mostraram que houve maior extrusão dos molares superiores e aumento médio de 2,3 mm em relação à altura facial total NMe proporcionada pela tração cervical, se comparada com a tração alta. Houve maior aumento do ângulo NS.PP com a tração cervical. Além disso, observou-se um maior crescimento mandibular (0,85 mm) com o uso da tração alta, segundo a medida, ângulo SNB. Com base nestes resultados, o autor concluiu que o centro de resistência da maxila e a direção de tração devem ser considerados na seleção da tração. Ao elaborar um estudo em 28 crianças avaliadas na fase de dentadura mista, tratadas com tração cervical, e observando o efeito da força sobre a maxila e estruturas anatômicas circundantes, WIESLANDER88 (1974) concluiu que: a força aplicada na maxila em uma direção distal produziu uma mudança no direção de crescimento, com a subseqüente posição mais posterior e ligeiramente inferior da mesma; o ângulo ANB reduziu-se devido ao movimento para posterior do ponto A; os molares superiores sofreram uma distalização de 5 mm nos grupos tratados, devido ao crescimento de 2 mm da maxila associado à movimentação de 3 mm para distal dos molares, na área dentoalveolar. A distalização dos molares superiores produziu uma ligeira rotação horária da mandíbula..

(28) ________________________________________________Revisão de Literatura_____ 16 MELDRUN55 (1975) avaliou os efeitos do emprego da tração extrabucal sobre o padrão de crescimento esquelético facial (que se direciona para a inferior e para a anterior em situações normais). Estudou quatro macacos (Macaca mulatta), submetidos à mecânica extrabucal de tração occipital. Designaram-se três animais como grupo experimental e um animal, como controle, com uma idade aproximada à humana entre seis e sete anos. Para a aplicação da força, sobre o arco dentário superior, utilizou-se um esplinte metálico cimentado sobre os dentes superiores, em que se empregou uma força de magnitude de 300 gramas por lado, durante um período de 81 a 89 dias, com a linha de ação da força de 40º em média com o plano oclusal. Os dados cefalométricos (mensurados tendo como referências implantes metálicos) e os histológicos sugeriram que o aparelho extrabucal desacelerou, ou mesmo, reverteu o padrão normal de crescimento da maxila, minimizando ou mesmo anulando o movimento para anterior e para inferior da maxila durante o período de crescimento. O plano palatino foi deslocado superiormente e rotacionado em sentido anti-horário, o que surpreendeu o autor, acompanhando o movimento dos esplintes em mesmo sentido. Atribuiu-se a este movimento do esplinte, o movimento dentário e a remodelação sutural e óssea do complexo esquelético facial superior. Não se constatou movimento de corpo dos dentes superiores. CHACONAS; CAPUTO; DAVIS18 (1976) determinaram as forças transmitidas ao complexo craniofacial pela ancoragem extrabucal de tração cervical e alta. Para este fim, reproduziram um crânio humano em material birrefringente, simulando separadamente ossos, dentes e ligamento periodontal. A força total aplicada por meio dos dispositivos foi de 2500 g. A observação fotoelástica do estresse demonstrou que ambos os aparelhos extrabucais produziram forças ao redor dos dentes e que foram transmitidas às estruturas craniofaciais. A ancoragem de tração cervical produziu maior efeito extrusivo nos primeiros molares superiores. A tração cervical também gerou maior estresse na sutura zigomático-temporal, zigomáticofrontal, processo pterigóide e processo frontal da maxila, indicando uma inclinação da força para baixo e para trás na maxila. A tração cervical causou não só estresse de maior intensidade como também produziu estresse em três áreas onde a tração alta não teve efeito. A ancoragem de tração cervical tendeu a abrir o palato na região posterior, enquanto a tração alta produziu compressão na sutura maxilar na região inferior à espinha nasal anterior..

(29) ________________________________________________Revisão de Literatura_____ 17 Na realização de um estudo sobre o aparelho extrabucal com tração cervical e cérvico-occipital, SCANAVINI76 (1976) comparou cefalometricamente pacientes com má oclusão de Classe II que foram tratados com aparelho extrabucal com apoio cérvico-occipital (IHG), com pacientes que usaram aparelho extrabucal com apoio cervical (KHG), e concluiu que as modificações no padrão esquelético da face, em áreas distanciadas do ponto de aplicação da força extrabucal, não eram diferentes para os grupos que foram estudados, e que os resultados não permitiram determinar maior efetividade a nenhum dos aparelhos empregados. THUROW 84 (1979) descreveu os aspectos mais importantes da ancoragem extrabucal. O aparelho pode ser utilizado desde a dentadura mista precoce até a fase de dentadura permanente. A força resultante depende da combinação dos vetores horizontais e verticais no molar, sendo um aspecto fundamental. A direção da tração extrabucal pode variar desde a cervical até a alta. Em relação à tração cervical ou alta, relatou que o arco facial atua como se fosse uma extensão do molar, com os braços externos atuando como os reais pontos de atuação da força no molar, de maneira a controlar o movimento de inclinação para distal deste dente. O controle da inclinação dos molares deve ser realizado cuidadosamente, pois objetiva-se que a linha de aplicação de força passe pelo centro de resistência do molar, ou seja, na trifurcação de suas raízes para não inclinar o molar para distal. A elevação da parte anterior do arco facial na ativação é um indício da presença de um momento necessário de inclinação mesial que neutralizará o momento secundário (distal) do molar, distalizando-o de corpo. A velocidade do movimento coronário para distal também é influenciado pela quantidade do efeito de inclinação distal. Ao controlar-se a inclinação, reduz-se o movimento coronário, mas sem diminuir a ação ortopédica para distal. Porém, cada caso deve ser analisado individualmente ao longo do tratamento para manter sempre uma inclinação ótima do molar. BAUMRIND et aI.8 (1979) analisaram uma amostra composta por 198 pacientes com má oclusão de Classe II, no início da dentadura mista. Foram utilizados 5 tipos diferentes de ancoragem extrabucal, sendo 62 com tração cervical, 8 com tração occipital, 53 com tração alta, 14 combinadas e 61 intrabucais. A média de tratamento foi igual ou inferior a 3 anos. Foram tomadas telerradiografias em norma lateral antes e após o tratamento e sobrepostas, tendo como referência o plano oclusal, a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior e a espinha nasal anterior para quantificar o movimento para distaI tanto do dente em questão.

(30) ________________________________________________Revisão de Literatura_____ 18 quanto da maxila. Verificaram que em 40% dos casos, (80) houve deslocamento distal, tanto da cúspide quanto do ápice do molar. Em relação à maxila, houve uma ocorrência de 37%, isto é, 74 dos 198 casos apresentaram um redirecionamento do crescimento maxilar para anterior com sua restrição. Ressaltando a importância do conhecimento dos princípios de biomecânica, CONTASTI; LEGAN19 (1982) estudaram modelos mecânicos de quatro tipos de tração extrabucal: alta, parietal, cervical e vertical. Os princípios básicos, segundo os autores, seriam: (1) o centro de resistência (CR) não é um elemento único como o dente; (2) a variação do local de aplicação da linha de força (LF) pode alterar o centro e o sentido de rotação do dente; (3) a mudança na direção da linha de força determinará os vetores de força verticais; (4) o arco interno deve ser posicionado paralelamente ao plano oclusal, enquanto o externo tem ajuste infinito, o conjunto é considerado rígido, embora seja conhecido que o material sofra deformação elástica quando sob tensão; (5) o momento produzido pelo dispositivo extrabucal é o produto da distância da perpendicular entre CR e LF, e (6) o módulo da força. Para todas as considerações a seguir, os autores consideraram uma força aplicada no primeiro molar superior e o centro de resistência situado na furca: - Tração cervical: pode ser utilizada como força de restrição, força de retração e força suplementar. Sua principal desvantagem seria a extrusão dos molares superiores, o que somente é conveniente em pacientes com dimensão vertical diminuida. A direção da força é sempre para posterior, e apenas em situações em que o arco externo estiver localizado abaixo do elástico cervical haveria força intrusiva. - Tração alta: a força aplicada é sempre para posterior e intrusiva; o momento depende da posição do arco externo em relação à linha de força do elástico. Se o arco estiver anteriorizado, o momento seria negativo; se o arco estiver posteriorizado, o momento seria positivo. A tração alta seria indicada para pacientes Classe II, de face alongada e com grande angulação do plano mandibular. - Tração horizontal: a combinação da tração alta e cervical, segundo os autores, traz a vantagem da versatilidade e da possibilidade de produzir somente forças para distal de translação. Sua indicação seria para pacientes com Classe II que não necessitam de alteração na dimensão vertical..

(31) ________________________________________________Revisão de Literatura_____ 19 - Tração vertical: a principal característica é a produção de forças intrusivas nos dentes superiores. A linha de força deve estar perpendicular ao plano oclusal. É indicada para pacientes Classe I, com mordida aberta. DERMAUT; KLEUTGHEN; DE CLERK22 (1986) estudaram os movimentos dos molares superiores, submetidos à tração extrabucal em crânios secos, empregando espectros de raios laser. Utilizando um aparelho extrabucal com uma antena. em. diferentes. níveis. horizontais,. aplicaram. uma. força. de. 700g. perpendicularmente ao longo eixo dos molares. Observaram um movimento de corpo quando a direção da tração passava próximo à trifurcação (ou seja, um pouco abaixo dela). Portanto, o centro de resistência dos molares superiores foi experimentalmente localizado neste nível. Comparando o aparelho extrabucal de tração occipital com a tração cervical, BOECLER et al.14 (1989) estudaram 200 pacientes, tratados ortodonticamente de três maneiras: um grupo com aparelho extrabucal com tração cervical, outro com aparelho extrabucal com tração combinada (vetor de força occipital e cervical), e grupo controle sem tratamento e concluiu que tanto o aparelho extrabucal cervical como o combinado reduziram a discrepância ântero-posterior da má oclusão de Classe II, e que não houve diferença significante nas alterações produzidas pelo aparelho extrabucal tração combinada ou cervical. ROCK74 (1990) descreveu as características da força extrabucal, associada aos aparelhos removíveis e fixos. A ancoragem extrabucal pode ser usada para evitar o movimento para mesial dos dentes de ancoragem, e também para promover uma força de distalização dos molares e/ou do segmento anterior. Se corretamente aplicada, soluciona muitos problemas, tornando possível um tratamento, muitas vezes desfavorável, isto é, evitando a extração dos pré-molares. Esse aparelho é usado 12 horas por dia, com uma força de 450g em cada lado, até a distalização desejada dos dentes; quando a força é diminuída para 250g para a contenção da relação molar conseguida. TURNER86 (1991) revisou alguns dos princípios básicos da utilização dos aparelhos de tração extrabucal. O autor considerou como principais indicações da tração extrabucal: a distalização de dentes para ganho de espaço, restrição do crescimento maxilar pelo seu redirecionamento, reforço de ancoragem, e como possibilidades, a extrusão e intrusão de grupos de dentes. O autor enfocou o artigo para a distalização dos molares no arco dentário superior. Entre os fatores a serem.

(32) ________________________________________________Revisão de Literatura_____ 20 considerados na escolha do tipo de tração, foram citadas as direções da força, que têm influência direta sobre a direção da movimentação dos dentes e depende do tipo de má oclusão a ser tratada, a magnitude da força e tempo de uso, e o ângulo entre os planos de Frankfurt e mandibular. Para casos em que o ângulo entre os planos de Frankfurt e mandibular tem valores acima de 30º, há necessidade de distalização e intrusão dos molares, de forma que a tração occipital seria indicada. Para casos em que o ângulo, entre os planos de Frankfurt e mandibular, tem valores abaixo de 24º, forças cervicais seriam indicadas, especialmente quando a extrusão de molares facilita a correção de trespasse vertical grave; contudo, o autor citou críticas de outros autores com relação a uma provável instabilidade da extrusão dos molares, especialmente em adultos. Segundo o autor, a tração cervical seria contra-indicada para uso conjugado a aparelhos removíveis por aumentar seu deslocamento. Combinações entre dispositivos occipitais e cervicais promovem um controle mais refinado da direção da força, sendo que o aparelho de Interlandi é considerado o mais versátil pelo autor. Ganchos tipo “J” seriam uma alternativa de ancoragem associada a aparelhos removíveis, ou para distalização de caninos. Investigando cefalometricamente os efeitos esqueléticos e dentários dos aparelhos de tração extrabucal, FIROUZ; ZERNICK; NANDA26 (1992) avaliaram se a força resultante passava pela furca dos molares superiores. Doze pacientes adolescentes, com idade inicial de 9,5 a 12,5, portadores de má oclusão de Classe II, 1ª divisão, foram tratados durante seis meses, com uso médio de 12 horas de uso por dia. A magnitude da força aplicada foi de 500 g para cada lado e direcionada a 20° acima em relação do plano oclusal. Um grupo de pacientes adolescentes, sem tratamento, foi selecionado como controle. Telerradiografias em norma lateral foram tomadas antes e depois do tratamento. O mesmo procedimento foi realizado com o grupo controle em tempos compatíveis. Os resultados indicaram que quando a direção da força coincide com o centro de resistência dos molares superiores houve distalização e intrusão significativas dos molares. Além disso, os resultados demonstraram que uma força de 500g foi suficiente para promover alterações ortopédicas na maxila dos pacientes tratados. Estas alterações incluíram relativa restrição do crescimento horizontal e vertical da maxila. Concluíram que com a ancoragem de tração alta e a conseqüente aplicação da força na trifurcação dos molares, foram possíveis a obtenção da distalização e intrusão dos molares superiores..

(33) ________________________________________________Revisão de Literatura_____ 21 Com o intuito de verificar as alterações verticais em pacientes em crescimento, portadores de má oclusão de Classe II, 1a divisão, com o ângulo do plano mandibular (FMA) alto, tratados com a ancoragem extrabucal, com a incidência da força em diferentes níveis, BURKE; JACOBSON16 (1992) avaliaram dois grupos de pacientes de (FMA) alto, um tratado com ancoragem cervical (CC) e o outro tratado com ancoragem occipital (CO). Os pacientes foram avaliados por meio de telerradiografias em norma lateral ao início e final do tratamento. Verificouse que não ocorreu aumento significativo da dimensão vertical nos pacientes do grupo CC; nenhuma das medidas do plano mandibular (GoGn, Down e Björk) foi significativamente aumentada no grupo CC em relação ao grupo CO, o mesmo ocorreu com as medidas referentes à altura facial no período pós-tratamento; além disso, houve significativa redução no ângulo do plano oclusal do grupo CC. Os autores concluíram que em ambos os grupos as respostas ao tratamento foram altamente variáveis e somente as diferenças verticais foram significativas entre os grupos tratados com ancoragem cervical e occipital. TANNE; MATSUBARA; SAKUDA82 (1993) investigaram a distribuição das tensões promovidas pela tração extrabucal sobre o esqueleto craniofacial. Os autores criaram um modelo tridimensional de um crânio humano no computador, incluindo as suturas. Uma força de 1kg foi aplicada paralelamente e a 30º para baixo do plano oclusal. Na sutura temporo-zigomática, as tensões atingiram maior intensidade na sua porção superior. Na sutura esfeno-maxilar, grandes forças compressivas foram observadas, em especial, nas áreas inferiores. Na sutura frontozigomática, forças compressivas de alta magnitude foram encontradas na região média. Na lâmina crivosa, as forças compressivas ficaram concentradas na sua porção anterior. Forças de cisalhamento foram encontradas em todas as suturas analisadas e em maior magnitude que qualquer outro tipo de tensão. Os autores observaram também que a força extrabucal foi transmitida às suturas distantes do crânio. Concluíram que as regiões resistentes ao deslocamento horizontal apresentavam tensões normais, áreas que resistiam ao deslocamento vertical apresentavam tensões além do normal e a tração inclinada para baixo promoveu maiores tensões que a horizontal. Com a finalidade de estudar a influência das diferentes direções de tração do aparelho extrabucal sobre os primeiros molares superiores, YOSHIDA; JOSTBRINKMANN; YAMADA90 (1995) analisaram três estudantes, com idades entre 23 e.

(34) ________________________________________________Revisão de Literatura_____ 22 27 anos, e observaram que, com a utilização da tração occipital, as raízes dos primeiros molares superiores sofreram uma inclinação para distal, em decorrência da aplicação de força acima do centro de resistência dos molares. Um outro resultado, de grande importância, foi a vestibularização das coroas dos molares em conseqüência da aplicação de forças intrusivas, inerentes à tração occipital. Os autores alegaram ser a linha de ação da força uma importante consideração no controle dos efeitos de inclinação e que a posição do centro de resistência e outros fatores variam entre os indivíduos. Além destas afirmações, aconselharam os ortodontistas a verificarem e a ajustarem, regularmente, os aparelhos extrabucais durante todo o tratamento. Os efeitos de várias direções da força aplicadas pela tração extrabucal combinada foram avaliados por UCËM; YÜKSEL87 (1998). A amostra foi constituída por 30 pacientes, com idade média de 10 anos, possuindo má oclusão de Classe II com planos mandibulares muito inclinados. A amostra foi dividida em três grupos: o primeiro grupo foi tratado com forças de 150 g por lado, tanto para o componente de tração alta quanto para o componente cervical; o segundo grupo foi tratado com força de 200 g para o componente de tração alta e 100 g para o componente cervical; e o terceiro grupo, com força de 100 g aplicadas para o componente de tração alta e de 200 g para o componente cervical. O tempo de tratamento foi de dois a nove meses no primeiro grupo, três a sete meses no segundo grupo e de dois a sete meses no terceiro grupo. Os resultados foram avaliados por meio de telerradiografias em norma lateral tomadas antes e depois do tratamento. A maior inclinação para distal do molar superior foi observada no terceiro grupo. O ângulo do plano mandibular mostrou uma redução significativa no segundo grupo quando comparado ao terceiro grupo. A inclinação do plano oclusal no primeiro e no segundo grupo aumentou significativamente quando comparada ao terceiro grupo. HENRIQUES; FREITAS; HAYASAKI36 (1999) relataram os principais efeitos dentoesqueléticos do aparelho extrabucal de tração occipital. Os principais efeitos ortodônticos foram: distalização dos molares superiores para a obtenção da relação molar normal; controle de uma possível extrusão dos molares superiores ou, em alguns casos, a possibilidade de intrusão; tendência de inclinação das raízes para a distal e baixo risco de impacção dos segundos molares superiores permanentes. Os efeitos ortopédicos consistiram em: restrição do crescimento maxilar no sentido ântero-posterior, identificada por uma diminuição significativa do ângulo SNA; melhor.