UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
INSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
MESTRADO EM SAÚDE COLETIVAGÊNOVA DA SILVA CARVALHO
FUNDAMENTOS CONCEITUAIS E METODOLÓGICOS PARA ANÁLISE DA SITUAÇÃO DE SAÚDE NA PERSPECTIVA DO PLANEJAMENTO EM
VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Salvador 2012
GÊNOVA DA SILVA CARVALHO
FUNDAMENTOS CONCEITUAIS E METODOLÓGICOS PARA ANÁLISE DA SITUAÇÃO DE SAÚDE NA PERSPECTIVA DO PLANEJAMENTO EM
VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Área de concentração: Vigilância sanitária Orientadora Profª. Drª Ediná Alves Costa
Salvador 2012
Catalogação-na-Publicação: Fábio Andrade Gomes - CRB-5/1513
Carvalho, Gênova da Silva
C323f Fundamentos conceituais e metodológicos para análise da situação de saúde na perspectiva do planejamento em vigilância sanitária / Gênova da Silva Carvalho. – Salvador, 2012.
85 f.
Orientadora: Drª Ediná Alves Costa.
Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva)– Universidade Federal da Bahia, Instituto de Saúde Coletiva, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, 2012.
1. Planejamento em saúde. 2. Vigilância sanitária -
planejamento. 3. Política de saúde. 4. Situação de saúde. I. Costa, Ediná Alves. II. Universidade Federal da Bahia. Instituto de Saúde Coletiva. Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. III. Título.
À minha família, sempre presente.
AGRADECIMENTOS
À Deus, minha fortaleza. A Ti seja toda honra, glória e louvor! À minha família, fruto da maravilhosa graça de Deus!
À Professora Ediná Costa, um presente de Deus em minha vida! Agradeço pela benção de tê-la como orientadora, pois com sabedoria e paciência direcionou meus passos nesta caminhada. Um luxo de orientação, aprendizado e crescimento!!! À Ita de Cácia, diretora da DIVISA, pelo investimento na qualificação dos profissionais que atuam na Vigilância Sanitária do Estado.
À Professora Carmen Teixeira pela colaboração na estruturação do meu projeto;
Às Professoras Ana Luiza Vilasbôas e Marismary De Seta, pelas contribuições na qualificação do projeto;
Às Professoras Ana Luiza, Carmen Teixeira e Heloniza Costa por aceitarem participar da banca examinadora;
A todos os professores do Mestrado Profissional que nos ajudaram, compartilhando conosco seus conhecimentos e experiências;
À Emília Sena, minha coordenadora, e aos colegas da DIVISA, especialmente os do NAA: Andréa Andrade, Antônio Marinho, Augusta, Jane Brito, Maria Nita Ferraz, Sandra Paternostro pela compreensão e apoio;
Aos colegas da turma pelo aprendizado coletivo, pelas colaborações nas idas e vindas dos projetos, pelos momentos de incertezas e de alegrias;
À Sônia Malheiros pela organização no desenvolvimento das atividades do curso;
À Yara Oyram, Rosa Xavier e Kely Santos pelo acolhimento, incentivo e momentos de descontração no PROVISA;
À Fabio Gomes, pela normalização da dissertação;
Aos meus amigos queridos, que vibraram comigo na aprovação do mestrado e vivenciaram esta etapa de minha vida, orando por mim e incentivando-me a continuar; além de compreenderem as minhas ausências e de me resgatarem em momentos de fraquezas!! Graças dou a Deus por cada um de vocês!
“Porque o Senhor dá a sabedoria; da sua boca vem o conhecimento e o entendimento.” Provérbios 2:6
RESUMO
O conhecimento acerca dos problemas e das necessidades de saúde de uma população é base para a formulação e implementação de políticas de saúde e para o planejamento das ações de promoção, proteção e recuperação da saúde. Em Vigilância Sanitária (VISA) o planejamento é ainda incipiente e as práticas em alguns serviços são pouco sistemáticas, com programação de atividades destinadas prioritariamente ao atendimento à demanda espontânea e denúncias. Identificam-se lacunas teórico-conceituais e metodológicas como desafios que requerem enfrentamento. Trata-se de um estudo de desenvolvimento, com o objetivo de caracterizar os fundamentos teórico-metodológicos para análise da situação de saúde visando o planejamento das ações de vigilância sanitária no âmbito municipal. A partir da Análise da Situação de Saúde (ASIS), parte da proposta do Planejamento e Programação Local em Saúde (PPLS), foram identificados e descritos elementos conceituais de referência em vigilância sanitária e caracterizados os passos para elaboração da análise da situação de saúde em vigilância sanitária (ASISVISA). A ASISVISA abrange as especificidades desta área singular do sistema público de saúde, para a qual a situação de saúde inclui seus objetos que possuem benefícios, mas portam riscos; os problemas, que incluem os próprios objetos como problemas potenciais; problemas do estado de saúde relacionados aos objetos, problemas dos serviços de saúde, bem como do serviço de VISA; necessidades em saúde, que abrangem necessidades de regulação e regulamentação, assim como de participação e controle social, de informação e educação. Utilizou-se a categoria território conjugando as concepções de território-processo e de divisão político-administrativa. Os passos da ASISVISA consistiram na caracterização do território e dos objetos de atuação; identificação e descrição dos problemas; priorização dos problemas e a explicação dos problemas, considerando as dimensões sócio-econômica, político-regulatória, técnico-científica, cultural e sanitária de vigilância sanitária. Considera-se que esta proposta pode contribuir com o processo de planejamento das ações e melhoria dos serviços de vigilância sanitária que têm necessidades específicas. Salienta-se a necessidade de desenvolvimento de pesquisas teóricas, tendo em vista as lacunas da área e o atraso na organização e estruturação dos serviços no âmbito do SUS.
ABSTRACT
Knowledge about the problems and the health needs of a population is the basis for the formulation and implementation of health policies and for planning actions for the promotion, protection and recovering of health. Sanitary surveillance (VISA) planning is still incipient and the practices in some services are little systematic, with programming activities designed primarily to meet demand and spontaneous complaints. Theoretical-conceptual and methodological are identified gaps as challenges that requiring confrontation. This is a development study with the goal of formulate a theoretical-methodological proposal for analysis of the situation of health for the planning of sanitary surveillance actions at the municipal level. From the Situation Analysis of Health proposed by the Planning and Programming Local Health were identified and described reference conceptual elements in sanitary surveillance and the steps for preparing the analysis of the health situation in sanitary surveillance were characterized. The ASISVISA covers the specifics of this unique area of the public health system, for which the health status should include objects that have their benefits, but carry risks; problems, which include the objects themselves as potential problems, problems of health status related to objects, problems of health services as well as service of VISA; needs in health, which include needs of rules and regulations, as well as participation and social control, information and education. We used the territory category, combining the concepts of the territory-process and the political-administrative division. The steps of ASISVISA consisted in characterizing the territory and objects of action; identification and description of problems; prioritization of problems and the explanation of the problems, considering the socio-economic, political-regulatory, technical -scientific, cultural and sanitary of sanitary surveillance. It is considered that this proposal can contribute to the process of action planning and improvement of sanitary surveillance services that have specific needs. We emphasize the need to develop theoretical research, in view of the gaps in the area and the delay in organizing and structuring services within the SUS.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária ASIS Análise de Situação de Saúde
ASISVISA Análise da Situação de Saúde em Vigilância Sanitária CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
CNAE Classificação Nacional das Atividades Econômicas CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CONAVISA Conferência Nacional de Vigilância Sanitária DATASUS Departamento de Informática do SUS
DSS Determinantes Sociais da Saúde DTA Doença Transmitida por Alimentos
HIPERDIA Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
NBCAL Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes OMS Organização Mundial da Saúde
PDVISA Plano Diretor de Vigilância Sanitária
PGRSS Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde PPLS Planejamento e Programação Local em Saúde
SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica SIA-SUS Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS SIH-SUS Sistema de Informações Hospitalares do SUS SIM Sistema de Informação sobre Mortalidade
SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação SINASC Sistema de Informações de Nascidos Vivos
SINAVISA Sistema Nacional de Informação de Vigilância Sanitária
SISAGUA Sistema de Informação do Programa de Vigilância da Qualidade da Água pra Consumo Humano
SISCOLO Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero SNVS Sistema Nacional de Vigilância Sanitária
SUS Sistema Único de Saúde
VIGIAGUA Programa de Vigilância da Qualidade da Água pra Consumo Humano VISA Vigilância Sanitária
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 10
2 MARCO REFERENCIAL 16
2.1 SAÚDE, CONDIÇÕES DE SAÚDE E SITUAÇÃO DE SAÚDE: BREVE
REVISÃO CONCEITUAL 16
2.1.1 O debate sobre o conceito de saúde 16
2.1.2 A noção de condições de saúde da população 18
2.1.3 O conceito de situação de saúde 20
2.2 ANÁLISE DA SITUAÇÃO DE SAÚDE 21
2.3ESPECIFICIDADES DA ÁREA DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA 22
3 ESTRATÉGIA METODOLÓGICA 27
3.1DESENHO DO ESTUDO 27
3.2 ELABORAÇÃO DA PROPOSTA TEÓRICO-METODOLÓGICA DE ANÁLISE DA SITUAÇÃO DE SAÚDE NA PERSPECTIVA DO PLANEJAMENTO
EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA 27
4 DESENVOLVIMENTO 28
4.1 TERRITÓRIO 29
4.1.1 Território como espaço na lógica da divisão político administrativa 28
4.1.2 Território-processo 31
4.2 NECESSIDADES EM SAÚDE 32
4.2.1 Necessidades de regulação e regulamentação 34
4.2.2 Necessidade de participação e controle social 38
4.2.3 Necessidades de informação e educação em saúde 40
4.3 PROBLEMA EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA 43
4.4 OBJETOS DA AÇÃO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA 48
4.5 SITUAÇÃO DE SAÚDE EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA 53
4.6 CARACTERIZAÇÃO DOS PASSOS QUE COMPÕEM A ANÁLISE DA SITUAÇÃO DE SAÚDE NA PERSPECTIVA DO PLANEJAMENTO DAS
AÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA 54
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS 76
1 INTRODUÇÃO
O conhecimento acerca dos problemas e das necessidades de saúde de uma população é de fundamental importância para a formulação e implementação de políticas de saúde, para o planejamento das ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, subsidiando a escolha das formas de organização dos serviços mais apropriadas ao atendimento das necessidades em saúde, bem como para a avaliação dos possíveis impactos das intervenções adotadas sobre a saúde da população.
Este processo tem sido objeto de reflexão e elaboração de propostas metodológicas no âmbito da epidemiologia moderna e do planejamento em saúde, principalmente no contexto latino-americano, ao longo dos últimos 50 anos (BARRENECHEA; TRUJILLO; CHORNY, 1987; TESTA, 2004; CASTELLANOS, 1997; MATUS, 1993). Diversos autores destacam as possibilidades de utilização da epidemiologia no processo de planejamento, especialmente no estudo da situação de saúde da população, ou seja, na identificação e descrição dos problemas e na análise dos seus determinantes e tendências (PAIM, 2003; BARATA, 2008; BARRETO; CARMO, 1994; 2000). Além disso, destacam a contribuição do conhecimento epidemiológico como subsídio ao processo de seleção de tecnologias de intervenção e avaliação dos resultados alcançados em termos da melhoria dos níveis de saúde e/ou mudança do quadro epidemiológico (TEIXEIRA, 2003).
No Brasil, o debate em torno dessa questão vem se desenvolvendo no contexto da Reforma Sanitária e construção do Sistema Único de Saúde (SUS), gerando um conjunto de iniciativas1 voltadas à produção e análise de informações em vários níveis do sistema, que constitui atualmente um amplo e diversificado
1
A criação do Centro Nacional de Epidemiologia - CENEPI, em 1989-90, protagonizou a política de vigilância, prevenção e controle de doenças, tendo suas funções assumidas em 2003, pela atual Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), da qual faz parte o Departamento de Análise de Situação de Saúde (DASIS). Este foi instituído pelo Ministério da Saúde, em 2004, para fornecer informações, indicadores e estatísticas sobre a situação de saúde, a fim de subsidiar a gestão e o planejamento das ações sanitárias em todas as esferas do SUS. Estas informações estão disponibilizadas no Banco de dados do SUS - DATASUS, através dos diferentes sistemas de informação nele hospedado (www.datasus.gov.br). Atualmente, o Ministério da Saúde estruturou a Sala de Situação em Saúde que tem por objetivo disponibilizar informações, de forma executiva e gerencial, para subsidiar a tomada de decisão, a gestão, a prática profissional e a geração de conhecimento. Com relação à situação de saúde disponibiliza indicadores epidemiológicos e operacionais referentes a doenças e agravos caracterizados como problema de saúde pública (http://189.28.128.178/sage/).
sistema de informações em saúde2, utilizado largamente no processo de planejamento3, programação e avaliação do sistema de serviços em todo o país.
Nesse contexto, vem sendo elaboradas propostas de planejamento e programação das ações e serviços, cabendo destacar que, no âmbito da vigilância sanitária (VISA)4, esse processo ainda é incipiente. Esta área teve uma trajetória distinta, na medida em que, historicamente esteve isolada no âmbito das políticas públicas de saúde, sendo notada pela fragilidade institucional, precária estruturação, baixa visibilidade e pouca força política. Com a criação do SUS, a vigilância sanitária foi reconhecida na política pública de saúde, contribuindo para a concretização do direito social à saúde (LUCCHESE, 2008).
De fato, a área de vigilância sanitária foi marcada pela ausência de planejamento das ações, na maioria dos serviços municipais e estaduais, sendo a execução de atividades voltadas prioritariamente para o atendimento à demanda espontânea e às denúncias (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2001). Além disso, salienta-se a predominância das ações voltada eminentemente para o controle e fiscalização de produtos e serviços. A maioria dos serviços locais incorporou a vigilância sanitária num conceito limitado, organizando-se de forma fragmentada, não promovendo a integração das áreas de atuação e muito menos o planejamento sobre as prioridades e necessidades em saúde (GARIBOTTI; HENNINGTO; SELLI, 2006).
2
Sistema de Informações de Mortalidade (SIM), Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC), Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), Sistema de Informação Ambulatorial (SIA-SUS), Sistema de Informação Hospitalar (SIS-SUS), Sistema de Notificação em Vigilância Sanitária (NOTIVISA), dentre outros.
3
O planejamento em saúde configura-se como um relevante mecanismo de gestão que visa conferir direcionalidade ao processo de consolidação do SUS. Neste sentido foi estruturado o Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS) e seus instrumentos (Plano de Saúde, Programação e Relatórios de Gestão) para a tomada de decisão frente às necessidades de saúde da população, cujas medidas devem ser consolidadas na prevenção ou superação de problemas, assim como na promoção da saúde. O PlanejaSUS tem por objetivo coordenar o processo de planejamento no âmbito do SUS, tendo em conta as diversidades existentes nas três esferas de governo, de modo a contribuir – oportuna e efetivamente – para a sua consolidação e, consequentemente, para a resolubilidade e qualidade da gestão e da atenção à saúde (BRASIL, 2009).
4
No Sistema Único de Saúde, a vigilância sanitária - SUS é definida como “um conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo: o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relaciona, com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo; e o controle de prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente com a saúde” (Lei 8080/90). Tal definição reporta se para a natureza interventora do Estado para a garantia do atendimento das necessidades de saúde da população, bem como sua função regulatória, na medida em que permeia as relações produção-consumo (COSTA, 2003b).
Fruto da reivindicação dos profissionais e militantes da área na I Conferência Nacional de Vigilância Sanitária (CONAVISA), e em consonância com o Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS) e resultante de um processo legítimo de discussão, foi elaborado o Plano Diretor de Vigilância Sanitária (PDVISA) que buscou também orientar mecanismos de planejamento e de interação, possibilitando a definição de responsabilidades e contemplando os instrumentos de pactuação do SUS, além de contemplar as diretrizes norteadoras necessárias à consolidação e fortalecimento do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2007). Contudo, o PDVISA, com seus eixos e diretrizes, não avançou no país, sendo resumido à elaboração de Planos de Ação. Este fato representa uma perda para o SNVS, que poderia ter o PDVISA como um norte estratégico para as ações de vigilância sanitária.
Sobre o PDVISA, estudo de avaliação realizado por Teixeira (2009), no estado de Santa Catarina, apontou que sua implementação encontrava-se avançada à época do estudo, embora persistissem alguns problemas, como a necessidade de elaborar o Plano de Ação em função dos problemas do estado de saúde da população, priorizando o risco sanitário e epidemiológico.
O Plano de Ação em Vigilância Sanitária buscou sistematizar o processo de planejamento das ações e otimizar a negociação da execução dessas ações entre Estados e municípios, considerando a dinâmica local. Foi organizado um guia com a finalidade de orientar os estados e municípios para sua elaboração, composto pela introdução, análise situacional, as planilhas com a programação das ações e considerações finais (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2008).
A análise situacional no referido guia é definida como uma contextualização da situação de saúde do município, referente ao trabalho de vigilância sanitária, além de retratar a estrutura do serviço de VISA municipal (recursos humanos e materiais). É a partir do diagnóstico e da análise situacional que devem ser definidas as ações que o serviço de vigilância sanitária pretende executar durante o ano, orientando os municípios a utilizarem a análise de saúde contida nos planos municipais de saúde (LOPES; PAULA, 2008).
O enfoque vigente da análise de situação de saúde (ASIS) prioriza a identificação de problemas do estado de saúde e problemas do sistema de saúde (TEIXEIRA; VILASBÔAS; JESUS, 2010) não atendendo às especificidades da área, uma vez que, em sua maioria, os indicadores utilizados não são suficientes para
abarcar a multiplicidade dos objetos da ação em vigilância sanitária. Isto porque esta não atua diretamente sobre as pessoas, doenças e agravos, mas sobre os produtos, tecnologias, processos, estabelecimentos, serviços e ambientes (COSTA, 2009), objetos que podem potencialmente causar danos à saúde.
Desse modo, os problemas em vigilância sanitária decorrem da natureza dos seus objetos de atuação, que portam riscos diversos, intrínsecos e potenciais, além daqueles adicionados ao longo da cadeia produtiva. A complexidade das ações de VISA5, bem como o entrelaçamento da cadeia de fatores de risco para as doenças multifatoriais que tem sido demonstrada pelos estudos acerca dos determinantes sociais, tornam limitada a possibilidade de relacionar indicadores de morbi-mortalidade com essas ações. Ao incorporar problemas e necessidades sociais, devem ser agregados indicadores específicos para a vigilância sanitária e outros que possam oferecer informações sobre seus objetos e que direcionem para sua finalidade (COSTA, 2010).
A revisão de literatura revelou a existência de poucos estudos sobre o tema em questão, dentre os quais podemos destacar a pesquisa realizada em oito municípios do Estado da Paraíba (PIOVESAN et al, 2005) que teve o objetivo de analisar a relação entre os serviços de vigilância sanitária e o contexto sanitário, epidemiológico, político, social e econômico de seus territórios. O estudo constatou a pouca articulação entre o trabalho de vigilância sanitária e o espaço sobre o qual atua. Observou-se que 100% das equipes desconheciam os dados socioeconômicos e epidemiológicos dos seus municípios e, por conseguinte, os fatores de risco por eles delineados. Sob o aspecto da informação como subsídio para o planejamento, o estudo constatou a dificuldade em reunir dados fidedignos, tanto em relação à situação de saúde como ao campo de ação da vigilância local. Além disso, a coleta e a sistematização dos dados epidemiológicos disponibilizados nos sistemas de informação não atendiam plenamente às necessidades de vigilância sanitária, pois desde a coleta até a consolidação não previam o controle sanitário entre seus objetivos (PIOVESAN et al., 2005).
5
As ações de VISA contemplam, além da função reguladora, de natureza jurídica, ações técnicas de proteção e promoção da saúde que incidem sobre os vários objetos e momentos da cadeia produtiva de alimentos, saneantes, cosméticos, produtos e serviços de saúde, enfim, um conjunto heterogêneo de situações que necessitam ser analisadas em sua especificidade e em sua inter-relação enquanto parte das condições de vida, trabalho e saúde dos indivíduos e grupos da população.
A elaboração dos Planos de Ação foi um movimento importante para deflagrar um processo de planejamento mais sistematizado das ações de vigilância sanitária, no âmbito do SNVS. No entanto, perceberam-se dificuldades na elaboração e execução dos planos de ação que podem ser atribuídas ao desconhecimento dos métodos de planejamento pelos serviços de VISA, à falta de prática, de apoio técnico e de incorporação de conceitos e definições na área, a exemplo da análise da situação de saúde, que é uma etapa fundamental para o planejamento de ações (MATUS, 1993; TESTA, 2004).
O planejamento em vigilância sanitária adquire maior complexidade, considerando que os problemas são constituídos de forma simultânea, por problemas do estado de saúde da população, problemas decorrentes das atividades sujeitas às regras de vigilância sanitária, bem como problemas de modelos de organização, financiamento e de capacidade gerencial (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2005); que os próprios objetos de ação podem ser considerados problemas potenciais, além da necessidade de formulação e implementação de políticas de saúde no âmbito da VISA, frente aos crescentes efeitos da produção social dos riscos. Diante disso, este trabalho buscou responder as seguintes indagações: Quais são as informações e indicadores necessários para realizar a análise da situação de saúde na perspectiva da vigilância sanitária? Quais os procedimentos, métodos e técnicas adequados ao planejamento das ações? Como deve ser feita uma análise da situação de saúde na perspectiva do planejamento das ações em vigilância sanitária?
Este trabalho aborda um tema ainda pouco investigado na área de planejamento e de vigilância sanitária e justifica-se pela importância de se estruturar uma análise da situação de saúde que subsidie o planejamento em vigilância sanitária no âmbito do SUS, tendo em vista suas especificidades. Inscreve-se nas possibilidades de pesquisa e desenvolvimento tecnológico, tecnologia leve-dura, segundo Mehry (2007), previstas para o Mestrado profissional, tendo-se estabelecido como objetivo: elaborar uma proposta teórico-metodológica para análise da situação de saúde na perspectiva do planejamento das ações em vigilância sanitária no âmbito municipal; e mais especificamente, identificar e descrever os elementos conceituais de referência para a análise da situação de saúde na perspectiva da vigilância sanitária no âmbito municipal, tendo em vistas suas especificidades; além de caracterizar os passos para elaboração da proposta
teórico-metodológica para análise da situação de saúde na perspectiva do planejamento das ações em vigilância sanitária no âmbito municipal.
2 MARCO REFERENCIAL
A elaboração da proposta teórico-metodológica de análise da situação de saúde na perspectiva do planejamento das ações em vigilância sanitária contemplou uma revisão preliminar de literatura com a intenção de se sistematizar o referencial teórico para sua construção. Nesse sentido, decidiu-se trabalhar com a revisão não exaustiva do conceito de Saúde, com a finalidade de identificar as abordagens contemporâneas, a partir das quais foi recuperado o conceito de condições de saúde da população, no âmbito da epidemiologia, e o conceito de situação de saúde, no âmbito do planejamento. Em seguida, tratou-se de abordar especificidades da área de vigilância sanitária, sem esforço de exaustividade, para, finalmente, elaborar a proposta teórico-metodológica de ASIS para o planejamento das ações em VISA.
2.1 SAÚDE, CONDIÇÕES DE SAÚDE E SITUAÇÃO DE SAÚDE: BREVE REVISÃO CONCEITUAL
A saúde é objeto de interesse de campo disciplinares diversos como da sociologia, da antropologia, da epidemiologia, das ciências biológicas, do direito etc., a partir dos quais se originam diferentes definições, em função de suas dimensões e elementos constitutivos que estão inseridos num dado contexto histórico. Aqui interessa trazer as abordagens que têm sido referência para o debate acerca do conceito de saúde e o entendimento desta a partir das condições de vida da população, diante da influência dos fatores culturais, políticos, sócio-econômicos, ou seja, do reflexo da dinâmica social. E assim, a compreensão da situação de saúde como uma visão policêntrica da realidade, pelos atores envolvidos na explicação dos problemas de saúde, como se vê a seguir.
2.1.1 O debate sobre o conceito de saúde
O conceito de saúde é impreciso, abrangente e dinâmico. Reflete a conjuntura social, econômica, política e cultural (SCLIAR, 2007), e tem variado muito ao longo da história, desde a visão mágico-religiosa, até a visão biologicista e reducionista da ausência de doença; passa pela definição da Organização Mundial da Saúde (OMS), chega a uma concepção hermenêutica da saúde como a “busca
contínua e socialmente compartilhada de meios para evitar, manejar ou superar de modo conveniente os processos de adoecimento, na sua condição de indicadores de obstáculos encontrados por indivíduos e coletividades à realização de seus projetos de felicidade” (AYRES, 2007, p. 60).
O debate contemporâneo em torno do conceito de saúde vem desde a visão da saúde como ausência de doença, bastante difundida no senso comum, na perspectiva da clínica, reforçada pelo modelo biomédico, numa concepção negativa da saúde. Outra formulação é a da saúde como bem-estar, como uma tentativa de superar a concepção negativa da saúde propagada pela clínica (BATISTELLA, 2007) e também pela epidemiologia.
A saúde foi definida pela OMS como “o estado mais completo de bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de enfermidades”. Esta definição ampla foi criticada por diversos autores que a consideraram como irreal, ultrapassada e unilateral, porque coloca a saúde como uma perfeição inatingível, uma utopia, destacando as próprias características da personalidade e por fazer distinção entre o físico, o mental e o social (SEGRE; FERRAZ, 1997, p. 539); outros a consideram ideal, inatingível para ser usada como objetivo pelos serviços de saúde (SCLIAR, 2007).
Outra abordagem do debate é a da saúde como direito social, o conceito ampliado de saúde, que explicita os determinantes sociais da saúde e da doença, negligenciados nas outras concepções que privilegiam a abordagem individual. Conforme Monken e Barcelos (2007), esta concepção aponta para mudanças profundas, que vão desde:
[...] a concepção do processo saúde-enfermidade, de negativa pra positiva; do paradigma sanitário – de flexneriano para a produção social da saúde; das práticas em saúde – da atenção médica para a vigilância em saúde e de uma nova gestão da saúde – da médica para a gestão social.
A compreensão da saúde como resultante das condições sociais, políticas e econômicas da sociedade, ou seja, dos determinantes e condicionantes do processo saúde-doença, conforme disposto na Constituição Federal, têm possibilitado pensar intervenções menos parciais para o enfrentamento dos problemas e necessidades
de saúde da população brasileira, com a finalidade de melhorar a situação de saúde no Brasil (PAIM, 2008).
Na vertente da concepção positiva de saúde, no campo da epidemiologia, a saúde é vista como equilíbrio dinâmico, numa visão ecológica do processo saúde-doença, da interação entre ambiente, hospedeiro e agente, abordados no modelo proposto por Leavell e Clark, da história natural das doenças. Para Canguilhem (1990) saúde é vista como modo de andar a vida e se realiza no genótipo, na história da vida do sujeito e na relação do indivíduo com o meio, como modo de andar a vida.
Para a epidemiologia, o grande desafio na construção de uma concepção positiva da saúde reside nas questões epistemológicas relativas ao tema saúde como objeto científico, tendo em vista o caráter multifacetado da díade saúde-doença (ALMEIDA, 2008).
Diferentemente da epidemiologia que se baseia no campo referencial da doença, a área de vigilância sanitária, como ação de proteção e defesa da saúde, requer uma concepção positiva da saúde, uma vez que sua ação assenta-se na possibilidade da ocorrência dos eventos danosos à saúde, ou seja, do risco potencial, e na eficácia, na segurança e na qualidade extensiva aos produtos, serviços, ambientes (COSTA, 2004). A concepção positiva da saúde em vigilância sanitária tem a ver com o direito à saúde, ou seja, com o direito a produtos e serviços seguros, eficazes e de qualidade.
2.1.2 A noção de condições de saúde da população
Mais recentemente, alguns autores vêm trabalhando com a abordagem de condições de saúde da população que tem sido entendida como um conjunto de informações sobre o estado de saúde e sobre os principais problemas de saúde que uma população apresenta, decorrentes de um conjunto amplo e complexo de fatores relacionados com o modo como as pessoas vivem, o qual sofre influência do tempo, refletindo as mudanças que ocorrem na sociedade e as formas como são repartidos o poder e a riqueza entre os grupos sociais (BARATA, 2008).
As condições de saúde das populações são processos que refletem o dinamismo e a complexidade dos demais processos sociais, em que se define o balanço entre os fatores de risco e os fatores protetores que esta sociedade produz
(BARRETO; CARMO, 2000). Para Paim e Almeida Filho (1998), o estudo da situação de saúde, segundo condições de vida, tem privilegiado as articulações com quatro dimensões da reprodução social:
[...] a reprodução biológica onde se manifesta a capacidade imunológica e a herança genética; a reprodução das relações ecológicas, que envolve a interação dos indivíduos e grupos com o ambiente residencial e do trabalho; a reprodução das formas de consciência e comportamento, que expressam a cultura; e a reprodução das relações econômicas, onde se realizam a produção, a distribuição e o consumo.
Para avaliar as condições de vida de uma população são necessários indicadores capazes de detectar e refletir condições de risco à saúde advindas de condições ambientais e sociais adversas. Diante da inexistência de uma única medida para avaliar as condições de saúde de uma população, comumente tem sido utilizado um conjunto de indicadores de saúde que são considerados mais importantes para a caracterização da condição geral, entre os quais se destacam: indicadores de estado de saúde (indicadores de mortalidade e morbidade) e indicadores de fatores de exposição, como também a percepção do estado de saúde autoreferida (BARATA, 2008).
Os indicadores de fatores de exposição têm se tornado relevantes para a avaliação das condições de saúde, na medida em que orientam para o desenvolvimento de ações voltadas para a promoção da saúde, em função da possibilidade de ocorrência de doenças e agravos relacionados a estes fatores de risco (BARATA, 2008). Neste contexto, se inserem ações de vigilância sanitária que tem por finalidade a proteção dos meios de vida, ou seja, a proteção dos meios de satisfação de necessidades fundamentais (COSTA, 2009).
Atualmente as discussões sobre a saúde têm buscado analisar a relação entre a saúde e seus determinantes sociais, que são definidos pela Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS), como os fatores sociais, econômicos, culturais, étnico-raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população. Estes estudos têm subsidiado a discussão em torno das iniqüidades em saúde, as quais são evitáveis, injustas e desnecessárias. Um dos modelos que ajudam a explicar a relação entre saúde e condições de vida, ou seja, como os
Determinantes Sociais da Saúde (DSS) interferem na situação de saúde da população, grupos e pessoas, é o modelo de Dahlgren e Whitehead, que permite visualizar as relações hierárquicas entre os DSS; além disso, possibilita a identificação de pontos para a implantação de políticas e intervenções sobre os mesmos (BUSS; PELLEGRINI FILHO, 2007).
2.1.3 O conceito de situação de saúde
No âmbito do planejamento em saúde, a concepção de saúde varia conforme os enfoques teórico-metodológicos do planejamento existentes na América Latina. O Método CENDES-OPS, com enfoque normativo, tinha uma visão ecológica (baseada no modelo da história natural das doenças) do processo saúde-doença, incluindo variáveis próprias do ambiente físico, biológico e social, além das exclusivamente sanitárias, e propunha o diagnóstico de saúde (TEIXEIRA, 2010).
A proposta do Centro Panamericano de Planificacion de la Salud (CPPS), de natureza tecnocrática, propõe a elaboração de uma imagem objetivo, definida como uma situação futura que se deseja construir a partir da identificação de uma situação insatisfatória possível de ser modificada. A ideologia e conhecimento da situação de saúde (estado de saúde da população e condicionantes, estrutura e funcionamento do sistema de serviços de saúde e a relação dos produtos do sistema de serviços de saúde e a população) são elementos básicos da imagem objetivo. Também se utiliza do diagnóstico de saúde nos mesmos moldes do CENDES-OPS (TEIXEIRA, 2010).
O Enfoque estratégico Testa (2004) tem o poder como categoria central do planejamento. Considera a determinação social do processo saúde-enfermidade e propõe um diagnóstico da situação, segundo a estrutura do poder no setor saúde, através do diagnóstico administrativo (considerando o cálculo administrativo), do diagnóstico estratégico (das relações de poder e suas determinações na sociedade) e do diagnóstico ideológico (nas formas de consciência social e sanitária) (GIOVANELLA, 1991; TEIXEIRA, 2010).
O Enfoque situacional de Matus trabalha com a noção de situação, definida por Matus (1993), como a explicação da realidade, elaborada por um ator social em função da sua ação e da sua luta com outros atores sociais, ou seja, com a visão policêntrica da realidade, bem como com a noção de problema, que é definido como algo considerado fora dos padrões de normalidade para um ator social.
Assim, adaptado para a área da saúde (TEIXEIRA, 2003; VILASBÔAS, 2004; TEIXEIRA; VILASBÔAS; JESUS, 2010) o conceito de situação, situação de saúde, inclui tanto o conjunto de necessidades e problemas como as respostas sociais organizadas frente aos mesmos e os fenômenos que o tornam aparente, a exemplo do perfil de morbimortalidade, incapacidades etc. Destaca-se que a situação de saúde é definida pelos atores sociais envolvidos no processo de decisão e não pode ser analisada "à margem da intencionalidade do sujeito que a analisa e interpreta" (CASTELLANOS, 1997, p.61). Assim, situação de saúde de um determinado grupo da população é definida como um conjunto de problemas de saúde, descritos e explicados na perspectiva de um ator social, ou seja, de alguém que tenha uma conduta em relação a esta decisão (CASTELLANOS, 1990).
2.2 ANÁLISE DA SITUAÇÃO DE SAÚDE
A análise da situação de saúde consiste na análise dos perfis de necessidades e problemas hierarquizados por diferentes atores sociais que interagem cotidianamente (CASTELLANOS, 1997). A análise da situação de saúde é definida como a identificação, descrição, priorização e explicação dos problemas de saúde da população, com o objetivo de identificar necessidades sociais e determinar prioridades de ação. As necessidades de saúde são geralmente identificadas a partir da existência de doenças ou potenciais agravos, riscos presentes no ambiente físico e social, bem como em função de análise das condições e estilos de vida dos indivíduos e grupos sociais (TEIXEIRA, 2001; 2010).
Para Barcellos et al. (2002), a análise da situação de saúde é intrinsecamente espacial e utiliza informações demográficas, epidemiológicas e sociais que permitam a caracterização dos determinantes, riscos e danos à saúde dos diversos grupos segundo suas condições e estilos de vida; isto implica na delimitação da população a ser estudada, em território específico e na articulação dos conhecimentos acumulados sobre cada problema, na literatura pertinente (TEIXEIRA, 2003).
A ASIS, segundo Teixeira (2001), Vilasbôas (2004) e Teixeira; Vilasbôas; Jesus (2010) é realizada considerando problemas do estado de saúde da população e problemas do sistema de serviços de saúde, e compreende 5 passos, nos quais são utilizadas matrizes para sua sistematização. O primeiro passo consiste na
caracterização das condições de vida da população, a partir da sistematização de um conjunto de indicadores demográficos, sociais e epidemiológicos. Este último contempla dados de morbi-mortalidade da população. O segundo passo é a identificação dos problemas propriamente ditos, que devem ser descritos conforme a informação epidemiológica e/ou ambiental, com a especificação do grupo afetado pelo problema (o que, quem, quando e onde).
O terceiro passo consiste na priorização dos problemas, na qual são selecionadas as prioridades, a partir de critérios de objetivos de decisão ou com base em preferências subjetivas. Para priorização dos problemas de saúde da população são utilizados os critérios objetivos do Método CENDES-OPS (1965): Magnitude, Transcendência, Vulnerabilidade e Custos. E para problemas do sistema de serviço, urgência (prazo para enfrentar o problema), relevância (grau de importância do problema), factibilidade (disponibilidade de recursos materiais, humanos, físicos, financeiros e políticos) e viabilidade da intervenção sobre o problema. Os problemas elencados recebem uma pontuação, conforme os critérios acima, e são ordenados na matriz de priorização de problemas. O somatório dos pontos obtidos em cada critério ordenará os problemas prioritários (TEIXEIRA; VILASBÔAS; JESUS, 2010).
O quarto passo consiste na explicação dos problemas priorizados, ou seja, na identificação das causas e consequências, para a qual pode ser utilizada a árvore de problemas, que é uma simplificação do fluxograma situacional (MATUS, 1993). A árvore de problemas consiste num diagrama que tem o objetivo de explicar o problema, identificando suas “raízes” (determinantes estruturais), seu “tronco” (condicionantes históricos) e seus “galhos”, “folhas” e “frutos” (consequências) (TEIXEIRA; VILASBÔAS; JESUS, 2010).
O quinto passo da análise da situação de saúde consiste na apresentação do resultado dos passos anteriores ao conjunto dos atores envolvidos no processo, com o intuito de dar transparência ao processo realizado e legitimar os resultados alcançados (TEIXEIRA; VILASBÔAS; JESUS, 2010).
2.3ESPECIFICIDADES DA ÁREA DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
O planejamento de um sistema de saúde que pretenda incidir sobre o conjunto dos problemas e necessidades de saúde da população inclui
necessariamente, as ações de vigilância sanitária que têm por finalidade a proteção dos meios de vida, ou seja, a proteção dos meios de satisfação de necessidades fundamentais (COSTA, 2009). Nessa perspectiva, a análise da situação de saúde deve levar em conta as especificidades que esta área possui, visando o planejamento de ações que venham intervir sobre os riscos à saúde da população.
A vigilância sanitária é de fundamental importância para a saúde pública. Suas ações situam-se no âmbito da prevenção e controle dos riscos, proteção e promoção da saúde (COSTA, 2009), exercendo assim, um papel importante na estruturação do SUS, em função da sua ação regulatória sobre os produtos e insumos, de sua ação normativa e fiscalizatória sobre os serviços prestados e de sua permanente avaliação e prevenção do risco à saúde (LUCCHESE, 2008). A vigilância sanitária se situa no âmbito da intervenção nas relações sociais produção consumo e tem sua dinâmica vinculada ao desenvolvimento científico e tecnológico e a um conjunto de processos que perpassam o Estado, o mercado e a sociedade (COSTA, 2009).
Comparativamente às demais ações de saúde, as ações de vigilância sanitária possuem particularidades, dentre as quais se destaca a sua natureza jurídica/regulatória fundamentada no Direito Administrativo, de onde se origina o poder de polícia e no Direito Sanitário, que consiste no conjunto de normas jurídicas (regras e princípios) que visa à efetivação do direito à saúde e a redução de riscos de doenças e de outros agravos e ao estabelecimento de condições que assegurem o acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde (AITH, 2007; AITH; MINHOTO; COSTA, 2009).
Como função indelegável do Estado, e pautadas nos princípios da Administração Pública, as ações de vigilância sanitária têm o dever de proteger a saúde da população, utilizando-se do poder de polícia administrativa, o qual se fundamenta na supremacia do interesse público sobre o particular. Nesse sentido, ao impor limites sobre o exercício dos direitos individuais, constitui também um instrumento da organização econômica da sociedade, pois sua função protetora abrange não apenas os cidadãos, mas também o setor produtivo, ao integrar as condições de produção (COSTA, 2003b). Portanto, vigilância sanitária além de ser ação de saúde, atua como prestação de serviço público aos segmentos produtivos sob vigilância, que necessitam de permissões para atuar com bens e serviços de interesse da saúde. Ao controlar riscos oriundos da produção, circulação e consumo
de bens e serviços de interesse da saúde a vigilância sanitária desempenha uma função mediadora das relações produção-consumo, espaço em que interesses econômicos e sanitários se confrontam (COSTA, 2008). No planejamento das ações, os serviços de vigilância sanitária devem atentar também para as demandas da sociedade por esta prestação de serviço, que é inerente à sua função.
Outra particularidade da área, diz respeito à função normativa, através da qual são estabelecidas regras de conduta que visam ordenar as relações sociais de interesse da saúde, visando a proteção da saúde. A legislação sanitária proíbe e condiciona determinadas condutas humanas para que estas não representem riscos para a sociedade (AITH, 2007). Salienta-se que as leis são fruto da dinâmica da sociedade numa determinada época e contexto social. A complexidade da nossa sociedade demanda da vigilância sanitária ampliação e atualização da capacidade normativa coerente com a realidade atual, em articulação com outros instrumentos que possam contribuir para eliminação ou redução de riscos ou agravos à saúde, e para a construção de uma consciência sanitária e de cidadania (COSTA, 2008).
Na perspectiva da vigilância sanitária e, em consonância com a chamada vigilância da saúde6, a territorialização é relevante. Na lógica do território como divisão político-administrativa, ou seja, jurisdição (O´DWYER; TAVARES; DE SETA, 2007) suas ações são executadas em um território específico, onde estão distribuídos os seus objetos de cuidado, que além da fiscalização, demandam à vigilância sanitária sua regulação, no que diz respeito à elaboração de normas, regulamentos técnico-sanitários para prevenir, minimizar e eliminar riscos à saúde localizados neste território.
Piovesan et al., 2005 destacam que para o controle sanitário é fundamental conhecer o território, ou seja, identificar e interpretar a organização e a dinâmica das populações que nele habitam, compreendendo suas condições econômicas, sociais e culturais, e a relação destas com a vida e o trabalho, no intuito de minimizar os problemas sanitários a que estão expostos indivíduos, grupos sociais e objetos, e
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Este estudo adotou a noção de vigilância da saúde como uma proposta de redefinição das práticas sanitárias (COSTA; TEIXEIRA, 2008), voltadas para o controle de determinantes, riscos e danos, fruto das relações entre os modos de vida dos distintos grupos populacionais e as diversas expressões do processo saúde-doença (PAIM; TEIXEIRA; VILASBOAS, 1998). Ver também SILVA; VIEIRA-DA-SILVA (2008) que aborda as distintas expressões e concepções em vigilância (a/ da/ na) saúde.
agir sobre os fatores que determinam e condicionam a ocorrência de agravos e danos.
No entanto, cabe salientar que a ação de vigilância sanitária tem expressão que extrapola o território, seja em termos de risco à saúde, pelo fato dos riscos decorrentes da produção e circulação de produtos e de prestação de serviços, freqüentemente ultrapassarem os limites geográficos dos municípios e poderem atingir amplitude intermunicipal, estadual, interestadual e, até mesmo, internacional, seja em termos dos efeitos econômicos de sua regulação (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2005).
A interdependência dos processos de controle sanitário ultrapassa a linha geográfica e político-administrativa do território, o que demanda uma organização do trabalho no âmbito de vigilância sanitária para o controle dos riscos sanitários, de forma sistêmica, interdependente e intercomplementar entre os entes federados. O controle sanitário é de competência concorrente entre o setor saúde e outros setores da administração pública, a exemplo da Agricultura e Meio Ambiente. O compartilhamento de competências institucionais requer articulação intersetorial com outros órgãos para o controle dos riscos (COSTA, 2008; SOUZA; COSTA, 2009).
Os múltiplos e complexos objetos de atuação (alimentos, medicamentos, cosméticos, saneantes, produtos pra saúde, agrotóxicos e serviços etc.) são meios de vida produzidos socialmente e resultam do grau de desenvolvimento das forças produtivas (ciência, tecnologia e força de trabalho) em um dado momento histórico. Tais objetos são definidos na dinâmica social como de interesse da saúde, ou seja, a sociedade demanda dos serviços de controle a necessária regulação dos problemas por ela identificados, sobre objetos que se destinam à satisfação das necessidades fundamentais ou artificialmente criadas (COSTA, 2004; SINGER; CAMPOS; OLIVEIRA, 1978). Deste modo, vigilância sanitária regula uma ampla gama de produtos e serviços de naturezas diversas, que trazem benefícios, mas também portam riscos.
O risco é o fio condutor que orienta as práticas sobre cada um dos objetos de vigilância sanitária (LEITE; NAVARRO, 2009). A natureza dos seus objetos, aliada à demanda por amplo conhecimento disciplinar leva a vigilância trabalhar com a abordagem do risco potencial, que se refere à possibilidade de ocorrência de um agravo à saúde, sem necessariamente descrever o agravo ou sua probabilidade de ocorrência; além de permitir trabalhar com a dimensão temporal do risco voltada
para o futuro (NAVARRO, 2007). O risco é o que faz o objeto ser considerado problema potencial em vigilância sanitária.
O conceito clássico de risco como probabilidade é fundamental, mas insuficiente para as ações de vigilância sanitária (COSTA, 2008), pois no âmbito das ações de proteção da saúde, para alguns objetos de vigilância sanitária (a exemplo de equipamentos pra saúde etc.), as causas nem sempre são conhecidas e mesmo quando se conhece não há como calcular a probabilidade de ocorrência do efeito indesejado; da indissociável ligação entre as práticas de proteção da saúde em vigilância sanitária com o contexto social, econômico, político etc., onde se desenvolve a ação (NAVARRO, 2007). Segundo Freitas (2008), ao considerar a noção de complexidade aplicada aos riscos de produtos e processos, principalmente aqueles sob vigilância sanitária, a redução da abordagem dos riscos à dimensão biológica, quantificável, pode resultar em efeitos colaterais.
A variedade de tipos e graus de complexidade das tecnologias envolvidas nos produtos e serviços requer da vigilância sanitária uma alta especialização e caráter multidisciplinar (LUCCHESE, 2008), principalmente considerando que tais objetos portam riscos de naturezas variadas, intrínsecos e potenciais, além de outros que podem ser adicionados durante o ciclo de vida desses bens; além disso, há situações de falta de conhecimento científico sobre os riscos por descompasso entre o desenvolvimento tecnológico e a produção de conhecimento técnico-científico sobre os riscos de um dado objeto colocado no mercado de consumo, sem contar as incertezas inerentes às avaliações de risco (COSTA, 2008).
Salientam-se também, as diferentes dimensões que influenciam o controle e a relação produção-consumo, como a dimensão sócio-econômica (incluindo a estrutura produtiva), a dimensão político-regulatória, que trata do marco regulatório, da organização e atualização das normas, do grau de suficiência da regulamentação, além da dimensão técnico-científica e sanitária (COSTA, 2003a).
3 ESTRATÉGIA METODOLÓGICA
3.1DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo de desenvolvimento que consistiu em elaborar uma proposta teórico-metodológica de análise da situação de saúde (ASIS) na perspectiva do planejamento das ações em vigilância sanitária.
3.2 ELABORAÇÃO DA PROPOSTA TEÓRICO-METODOLÓGICA DE ANÁLISE DA SITUAÇÃO DE SAÚDE NA PERSPECTIVA DO PLANEJAMENTO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA.
A elaboração da proposta tomou como base a Análise da Situação de Saúde do Planejamento e Programação Local em Saúde – PPLS (TEIXEIRA, 1993; 2001; VILASBÔAS, 2004; TEIXEIRA; VILASBÔAS; JESUS, 2010), a partir da qual foram feitas aproximações, em função das especificidades da VISA na busca da construção da proposta, dado que os serviços de vigilância sanitária pouco atuam diretamente sobre o estado de saúde da população.
O estudo foi desenvolvido nas seguintes etapas:
1) Definição dos termos, constructos, noções e conceitos que serviram de referencial para ASIS na perspectiva do Planejamento das Ações em vigilância sanitária: território, necessidades, problemas, objetos de ação e situação de saúde.
2) Caracterização dos passos que compõem a ASIS na perspectiva do planejamento das ações em vigilância sanitária:
• 1º passo - Caracterização do território e dos objetos da ação de vigilância sanitária;
• 2º passo - Identificação e descrição dos problemas no território
• 3º passo - Priorização dos problemas;
4 DESENVOLVIMENTO
O desenvolvimento deste estudo consistiu na definição dos termos, noções, constructos e conceitos para subsidiar a construção da análise da situação de saúde na perspectiva do planejamento das ações em vigilância sanitária: território, necessidades, problemas, objetos de ação e situação de saúde; e na caracterização dos passos que compõem a ASISVISA.
4.1 TERRITÓRIO
O território é uma categoria fundamental para a análise da situação de saúde e para a compreensão da dinâmica social. O reconhecimento dos territórios e seus contextos de uso são importantes por materializar as interações humanas, os problemas de saúde e as ações intersetoriais (MONKEN; BARCELLOS, 2005). A territorialização consiste no ponto de partida para o desenvolvimento do processo de planejamento da vigilância da saúde, e refere-se ao reconhecimento e esquadrinhamento do território do município segundo a lógica das relações entre condições de vida, saúde e acesso a serviços e ações de saúde (TEIXEIRA; PAIM; VILASBOAS, 1998).
A noção de território utilizada para o desenvolvimento deste estudo leva em consideração a concepção de território como espaço na lógica da divisão politico-administrativa e a concepção de território-processo.
4.1.1 Território como espaço na lógica da divisão político administrativa
O território como espaço na lógica da divisão político-administrativa, numa concepção de espaço geográfico, representa um limite de poder ou de responsabilidade do governo local ou de um setor. Estas divisões são espaços de poder (administrativo, gerencial, econômico, político, cultural etc), de domínio público ou privado, governamental ou não governamental. Cada território tem sua área delimitada, uma população e uma instância de poder (MONKEN; BARCELOS, 2007).
Vigilância sanitária, como função de Estado, possui o poder de polícia7 administrativa, cujo exercício implica em certas condicionalidades que decorrem do modelo federativo. Ou seja, a vigilância sanitária do município A, por exemplo, não pode exercer suas funções no município B, pois sua jurisdição corresponde aos limites políticos-administrativos e geográficos do município A, respeitando a autonomia de cada município na execução de ações. O Poder de Polícia se fundamenta no interesse social e na supremacia que o Estado exerce no território sobre todas as pessoas, bens e atividades (AITH; MINHOTO; COSTA, 2009). Desse modo, a vigilância sanitária exerce o poder-dever de controlar/fiscalizar bens e serviços de interesse da saúde sob vigilância sanitária bem como elaborar normas, regulamentos técnico-sanitários, com base na Lei, para prevenir, minimizar e eliminar riscos à saúde localizados em um território específico.
A concepção de território como divisão político administrativa representa o local de ação da responsabilidade do Estado, pois é neste espaço que cada ente da federação8 (União, estados e municípios) realiza as ações de vigilância sanitária conforme suas competências comuns e específicas, definidas em lei, no âmbito do
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Segundo o conceito legal do artigo 78 do Código tributário nacional considera-se poder de polícia atividade da administração pública que, limitando ou disciplinando direito, interesse ou liberdade, regula a prática de ato ou abstenção de fato, em razão de interesse público concernente à segurança, à higiene, à ordem, aos costumes, à disciplina da produção e do mercado, ao exercício de atividades econômicas dependentes de concessão ou autorização do Poder Público, à tranqüilidade pública ou ao respeito à propriedade e aos direitos individuais ou coletivos (BRASIL, 1996). Um conceito mais moderno, define o poder de polícia como atividade do Estado consistente em limitar o exercício dos direitos individuais em benefício do interesse público (DI PIETRO, 2004).
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A Constituição Federal define obrigações, responsabilidades para os três níveis de governo (municípios, estados e União) da federação. A distribuição constitucional de competência é característica do federalismo. Federação é sinônimo de Estado Federal, ou seja, o Estado em que coexistem entes federados que gozam de autonomia constitucionalmente definida. Nele o poder político e a autoridade administrativa são distribuídos territorialmente entre instâncias de governo, de tal forma que os governos nacional e sub-nacionais guardem certa independência em sua esfera própria de atuação (Noronha, J; Lima, L.; Machado, C, 2008).
Ao reconhecer a saúde como direito de todos e dever do estado, a Constituição Federal induz o Estado, por meio dos Poderes Legislativo, Executivo e Judiciário, a organizar-se para a efetiva garantia do direito à saúde, cabendo aos três níveis da federação a obrigação de cuidar da saúde. A competência para prestação de serviços públicos de saúde no Brasil é solidária entre União, Estados e Municípios que deve articular-se para dividir de forma harmônica e eficiente os serviços a serem prestados em todo território nacional e em todos os níveis de complexidade, confluindo com o objetivo de garantir acesso igualitário e universal para todos (SANTOS,1997; AITH, 2010). A Constituição Federal prevê que as ações e serviços de saúde são de relevância pública, cabendo ao poder público dispor sobre sua regulamentação, fiscalização e controle (SANTOS, 1997. Assim, as ações de vigilância sanitária, como atribuição do SUS, devem ser executadas pelos 3 entes da federação.
Sistema Único de Saúde. Em função dessas competências específicas, um mesmo território pode congregar a atuação dos três entes federativos.
Embora fundamental para se compreender a federação brasileira, esta concepção de território é insuficiente para as ações de vigilância sanitária, pois estas muitas vezes extrapolam os limites geográficos, político-administrativos dos municípios, dos estados e até dos países, em função dos riscos oriundos da produção, circulação e comercialização de bens. A ANVISA, por exemplo, realiza visita técnica e inspeções em outros países, como China, Índia, Estados Unidos dada a importação de produtos sob vigilância produzidos nestes países, no intuito da proteção da saúde da população brasileira.
Como os territórios não são fechados e os produtos, em geral, têm ampla circulação, os problemas e objetos da ação de vigilância sanitária não se circunscrevem no município, podem transbordar o espaço geográfico; ou seja, um problema pode se expressar no município, mas sua origem pode estar em outro território. O uso de cosmético falsificado pode ocasionar danos à saúde da população do município C, onde foi adquirido, mas o produto foi fabricado no município D; e assim, a ação de vigilância sanitária transpassará a barreira territorial, pois o controle deste produto envolve ambos os municípios e outros que porventura tenham este produto em comercialização.
A combinação dos conceitos de jurisdição e de território-processo pode aumentar a cooperação entre os entes federativos no âmbito da vigilância sanitária (DE SETA, 2007). Existe uma interdependência social entre os três entes federativos no controle dos riscos sanitários, ou seja, das externalidades negativas, tendo em vista que problemas sanitários em um ente podem provocar danos em outro (LUCCHESE, 2008). Ao transpor as barreiras territoriais, as ações de vigilância sanitária requerem uma organização do seu processo de trabalho envolvendo União, Estados e municípios para o controle dos riscos sanitários de forma sistêmica, interdependente e intercomplementar.
O território integra vários setores da gestão pública, a exemplo da Saúde, Meio ambiente e Agricultura, que compartilham competências no controle sanitário de alimentos, bebidas e agrotóxicos; isto pode resultar num certo grau de confusão quanto à atuação dos diferentes órgãos sobre estes objetos, ou seja, ausência ou
superposição de ações ou atividades. A intersetorialidade9, neste contexto, se mostra necessária para o enfrentamento dos problemas de forma integrada, ação esta que seria mais efetiva, eficaz na proteção e promoção da saúde da população. No entanto, esta ação não é fácil de ser estabelecida. Mesmo atuando num mesmo espaço, sobre os mesmos objetos, não há uma articulação entre os setores. Cada setor acaba se debruçando sobre seus interesses, muitas vezes, de forma competitiva e excludente.
4.1.2 Território-processo
A concepção de território-processo vê o espaço como uma produção social em permanente construção. Este espaço é fruto de uma dinâmica social, onde sujeitos sociais estão em permanente tensão, e por conta disso, o território nunca está acabado e sim num movimento de construção e reconstrução. Por sua vez, extrapola a visão geográfica (superfície-solo) para um território de vida pulsante, ou seja, com um perfil demográfico, epidemiológico, econômico, administrativo, tecnológico, político e cultural e que ao ser esquadrinhado revela uma determinada situação de saúde. Assim, a situação de saúde é determinada pela dinâmica das relações sociais, econômicas e políticas que se reproduzem historicamente, num determinado território em permanente construção (MENDES, 2003).
O território abrange um conjunto indissociável de objetos cujos conteúdos são utilizados como recursos básicos para a vida cotidiana, ou seja, para produção, habitação, circulação, cultura, associação e lazer. O reconhecimento dos objetos existentes no território e seus usos pela população e sua importância para os fluxos das pessoas e de materialidades (ar, água e alimentos) são relevantes para o reconhecimento da dinâmica social, hábitos e costumes, bem como na determinação de vulnerabilidades para a saúde humana (MONKEN; BARCELOS, 2005).
A territorialização é igualmente relevante para a vigilância sanitária. Piovesan et al., 2005, que realizaram um estudo nesta temática, destacam que para
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A Intersetorialidade é um processo de construção compartilhada, em que são estabelecidos vínculos de co-responsabilidade e co-gestão para melhoria das condições de vida da população (CAMPOS; BARROS; CASTRO, 2004). Uma possibilidade de encaminhar a resolução dos problemas da população, situada em determinado território, de maneira integrada. É a "articulação de saberes e experiências no planejamento, realização e avaliação de ações para alcançar efeito sinérgico em situações complexas visando o desenvolvimento social, superando a exclusão social" (JUNQUEIRA; INOJOSA, 1997 apud JUNQUEIRA, 1997).
o controle sanitário é fundamental conhecer o território, identificar e interpretar a organização e a dinâmica das populações que nele habitam, compreendendo suas condições econômicas, sociais e culturais, e a relação destas com a vida e o trabalho, no intuito de minimizar os problemas sanitários a que estão expostos indivíduos, grupos sociais e objetos, e agir sobre os fatores que determinam e condicionam a ocorrência de agravos e danos.
Com base na concepção de território-processo, os objetos de atuação de vigilância sanitária como produto da dinâmica social encontram-se no cotidiano das pessoas, inseridos nas relações produção-consumo. Neste sentido, a identificação destes objetos é necessária tendo em vista que podem causar malefícios à saúde da população, direta ou indiretamente, ao não produzir o efeito benéfico esperado, havendo, portanto, a necessidade de estruturar ações de controle de riscos sob tais objetos. Pode-se considerar que tudo que está sob vigilância sanitária no território constitui um problema potencial.
Como os territórios não são homogêneos, os objetos da ação distribuem-se de acordo com a dinâmica social, econômica, demográfica, política e sanitária de um território específico.
Pensar o território na perspectiva do planejamento das ações de vigilância sanitária requer a compreensão da dinâmica social, num espaço que não se restringe a limites geográficos, mas com grande interação entre pessoas, objetos, meios de vida e os riscos produzidos, o que resulta na necessidade de articulação intersetorial e interdependência dos entes federativos e da sociedade para o enfrentamento e/ou gerenciamento dos riscos e, consequentemente para a satisfação das necessidades sociais em saúde.
4.2 NECESSIDADES EM SAÚDE
Todo ser humano ou grupo de indivíduos tem necessidades que estão associadas às suas condições de vida. As necessidades em saúde são geralmente identificadas a partir da existência de doenças ou potenciais agravos, riscos presentes no ambiente físico e social, bem como em função de análise das condições e estilos de vida dos indivíduos e grupos sociais (TEIXEIRA, 2001; 2010). Assim as necessidades de saúde, reproduzidas socialmente, podem ser
