CARACTERIZAÇÃO DOS PASSOS QUE COMPÕEM A ANÁLISE DA SITUAÇÃO DE SAÚDE NA PERSPECTIVA DO PLANEJAMENTO DAS AÇÕES EM

VIGILÂNCIA SANITÁRIA

A partir da identificação e definição dos termos, noções, definições e conceitos, referenciais propostos para a área de vigilância sanitária, foram caracterizados os passos que compõem a ASISVISA: caracterização do território e dos objetos da ação de vigilância sanitária; identificação e descrição dos problemas no território; priorização e explicação dos problemas, que serão abordados a seguir.

1º Passo - Caracterização do território e dos objetos da ação de vigilância sanitária

A caracterização do território implica no conhecimento do perfil demográfico, social, econômico, cultural, epidemiológico e político de sua população. Ou seja, no conhecimento das condições de vida da população, que é feito a partir da sistematização de um conjunto de indicadores sociais e epidemiológicos, disponíveis em sistemas oficiais de informações como o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS), Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS), Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC), Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos (HIPERDIA), Sistema de Informação do Câncer de Colo do Útero (SISCOLO), alguns destes hospedados no Banco de dados do Sistema Único de Saúde - DATASUS.

Esta caracterização é realizada pelo município na elaboração da Análise da Situação de Saúde do Plano Municipal de Saúde, um dos instrumentos do planejamento no âmbito do Sistema Único de Saúde (PlanejaSUS). Em 2010, 278 (66,66%) municípios baianos elaboraram o PMS (www.saude.gov.br/ saladesituacao). Pode-se utilizar como fonte o Plano Municipal de Saúde para conhecer a situação de saúde de seu município. O serviço de vigilância sanitária deve participar da elaboração do Plano Municipal de Saúde, trazendo suas especificidades de ação, tendo em vista que a maioria dos planos se detém nos problemas do estado de saúde, em que pouco a vigilância atua, e nos problemas dos serviços de saúde, que pouco ou nada incluem os problemas do serviço de vigilância sanitária.

a) Caracterização sócio-econômica e demográfica

Na caracterização sócio-econômica do município são identificadas as condições de vida da população; inclui informações relativas às condições ambientais (habitação, saneamento básico, transporte, lazer etc.) e informações referentes aos grupos populacionais: nível educacional, renda, ocupação, formas de organização social, política, religiosa (TEIXEIRA, 2010).

O IBGE produz informações acerca da população e situação dos domicílios, economia, indicadores de trabalho e rendimento, agropecuária, indústria, comércio,

indicadores sociais, educação e saneamento, censos etc. que subsidiam o conhecimento das características de um dado território. Recentemente foi divulgado o Censo 2010, com as características gerais da população, religiões e pessoas com deficiência, entre outros.

Esta caracterização contém informações básicas para o serviço de vigilância sanitária realizar o planejamento, mas em geral não são exploradas pelos serviços, a exemplo da estrutura produtiva do município.

A caracterização da estrutura produtiva do município e seus ramos de atuação têm como finalidade conhecer a base econômica do município, se esta envolve atividade industrial, agrícola, comércio, turismo, prestação de serviços etc. Através desta caracterização o serviço de vigilância sanitária conhecerá o perfil produtivo do município, que em grande parte está sob vigilância sanitária. Assim, o serviço de vigilância sanitária deve identificar aquelas atividades que estão sujeitas à sua ação de modo a planejar suas ações frentes aos possíveis riscos decorrentes destas atividades.

As informações relativas à estrutura produtiva do município podem ser solicitadas na Secretaria da Fazenda do município, que realiza o cadastro (inscrição municipal) das empresas, ou na Secretaria da Fazenda do Estado (inscrição Estadual). Outras fontes podem ser acionadas como Federação das Indústrias do Estado, IBGE (www.ibge.gov.br) e Ministério do Trabalho e Emprego (www.mte.gov.br).

A Secretaria de Agricultura e Pecuária dispõe de informações relevantes para o serviço de vigilância sanitária: quais são as culturas produzidas no município? Os produtos alimentícios produzidos são comercializados no próprio município ou são exportados? A carne consumida é de origem conhecida e regular, produzida no município ou vinda de outra localidade? Existe serviço ou órgão de controle da agricultura no município? Como está sendo feito o descarte das embalagens de agrotóxicos?

Embora estas questões não estejam sob a competência da área de vigilância sanitária20, esta deve estar atenta em função dos riscos que estas atividades trazem à saúde humana e ambiental. A produção agrícola está intrinsecamente ligada ao uso de agrotóxicos, os quais estão sob o controle da

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Produtos de origem animal e vegetal estão sujeitos à ação de vigilância sanitária na sua comercialização.

VISA, em função da potencial contaminação de alimentos, solo e água. Dados relativos à produção agrícola, como tipo de culturas e volume de produção e pecuária podem ser adquiridos na Secretaria de Agricultura do município, ou através do órgão correspondente no âmbito estadual ou IBGE (www.ibge.gov.br).

O perfil demográfico de um território reflete as características da população, o total de habitantes e sua distribuição quanto a faixas etárias, sexo, situação de domicílio (urbana e rural), religião, etnia (população indígena, quilombola etc.) entre outros, e estão disponibilizados nos sistemas de informação como SINASC, IBGE (censo demográfico), além de constar no Plano Municipal de Saúde.

Os indicadores sociais refletem as condições de vida da população quanto à situação de moradia, trabalho, renda, ocupação, educação etc., os quais estão disponibilizadas no IBGE, SIAB, Ministério do Trabalho, Ministério da educação, dentre outros. A análise de situação de saúde do Plano Municipal também caracteriza as condições de vida da população.

Salienta-se que aspectos culturais relevantes do município também devem ser observados pela VISA, no sentido de se organizar para festejos, festas populares que incluem atividades e objetos que estão sob ação de vigilância sanitária, com vistas ao controle dos riscos. Por exemplo, município que realiza Romaria, como Bom Jesus da Lapa, um evento religioso de grande magnitude, em que a cidade recebe mais de 1 milhão de pessoas, alterando totalmente a dinâmica da cidade, principalmente com relação ao comércio informal de alimentos, aos serviços de hospedagem, à própria circulação das pessoas e à estrutura dos serviços de saúde. Ou municípios que realizam festas juninas, carnaval, entre outras, em que os objetos de visa são utilizados e requerem o controle da VISA. Estes eventos precisam ser incluídos no planejamento, para que o serviço de vigilância sanitária se programe, em termos de ações, recursos materiais, humanos e financeiros, para proteção da saúde da população.

b) Caracterização do perfil epidemiológico do município

O perfil epidemiológico demonstra do que mais adoece e morre a população, ou seja, o perfil de morbidade e de mortalidade. Através destes indicadores são elencados os principais grupos de causas que acometem a população e o peso relativo de cada grupo de doença: doenças infecciosas e parasitárias,

cardiovasculares, neoplasias, causas externas etc. Estes indicadores estão sistematizados nos sistemas de informação como o SIM, SINAN, SIH-SUS, SIA- SUS, DataSUS, IBGE etc;

Este perfil também consta no Plano Municipal de Saúde. Embora vigilância sanitária pouco atue diretamente sobre a saúde das pessoas, existem doenças e agravos relacionados aos seus objetos, que requerem intervenção. A vigilância sanitária deve buscar causas ou doenças específicas que se relacionam diretamente com seus objetos de atuação, como as Doenças Transmitidas por Alimentos (DTA): botulismo, cólera, doença de chagas aguda, hepatites A (notificadas no Sistema de informação de Agravos de Notificação – SINAN); das doenças infecciosas relacionadas aos serviços de saúde (serviços de hemoterapia e diálise): hepatite B e C, AIDS; e das intoxicações exógena por alimento (agrotóxico p.ex.).

No grupo de causas, como por exemplo, as afecções perinatais, que estão relacionadas às condições do parto, envolvem os estabelecimentos de saúde, processos, procedimentos e produtos que estão sob ação da vigilância sanitária e, portanto, devem ser observadas pelo município, na sua ASISVISA.

Ainda com relação aos serviços de saúde, as infecções são outro elemento a ser observado, através da taxa de infecção hospitalar. Os serviços hospitalares devem realizar o controle das infecções hospitalares e encaminhar os indicadores para a Coordenação Estadual de Infecção Hospitalar, que monitora a ocorrência das infecções nos serviços. No entanto, embora seja obrigatório o serviço hospital ter a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), conforme a Portaria MS 2616/98, de acordo com a Lei nº 9431/97, a maioria é formal, poucas CCIH de fato são atuantes. No estado da Bahia, por exemplo, dos 535 hospitais, 312 tem CCIH instituídas, das quais 178 são atuantes, ou seja, enviam os indicadores e realizam a vigilância epidemiológica das Infecções hospitalares (BAHIA, 2012)21.

No caso da análise de situação sanitária de alimentos, Costa (2010) propõe um elenco de indicadores que podem ser incorporados na análise da situação de saúde da população do município, a exemplo da incidência de hepatite A, da proporção de inspeções em serviços de alimentação, entre outros.

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Na Bahia, o Núcleo estadual de Controle de Infecção hospitalar está inserido na vigilância sanitária estadual, o que representou um avanço, embora ainda necessite de uma maior integração com relação aos processos de trabalho, no sentido de descentralizar a ação de vigilância das infecções hospitalares, bem como na integração das práticas da inspeção sanitária e da investigação.

c) Caracterização da situação sanitária do município

Algumas informações e indicadores sanitários inerentes às condições de saneamento básico (abastecimento de água, coleta de lixo e esgotamento sanitário), e sua relação com o ambiente, no que diz respeito à exposição da população aos riscos oriundos da contaminação da água, ar, solo, também são importantes para análise da situação de saúde na perspectiva do planejamento em vigilância sanitária.

c1) Qualidade da água

A água é fundamental para a manutenção da vida, porém também é veículo de transmissão de doenças, como hepatite A, doenças diarreicas, dentre outras. Através de sistemas de informação como o SIAB, IBGE tem-se acesso a informações sobre o abastecimento de água quanto à cobertura e distribuição (urbana e rural) da rede pública e sobre outras formas de abastecimento, como poços ou nascentes, carro-pipa, cisternas, lago, rio etc.

Porém, algumas perguntas são fundamentais para a análise: Toda a população do município tem acesso à água tratada? E o restante da população? quais as alternativas utilizadas? (poços artesianos, cacimbas, cisternas, água bruta etc.)? Qual a qualidade da água que está sendo consumida pela população?

A Vigilância da qualidade da água para consumo humano é um programa do Ministério da Saúde/ Secretaria de Vigilância em Saúde (MS/SVS) cujo objetivo geral é o desenvolvimento de ações de vigilância em saúde ambiental relacionada à qualidade da água para consumo humano, com vistas a garantir à população o acesso à água em quantidade suficiente e qualidade compatível com o padrão de potabilidade estabelecido na legislação vigente (Portaria MS 2914/11)22. No estado

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As empresas que operam os sistemas de abastecimento realizam o controle da qualidade da água conforme os parâmetros da Portaria 2914/11. Cabe à vigilância sanitária, o monitoramento do cumprimento dos parâmetros pela prestadora, através das análises das amostras de água, e das intervenções necessárias para a adequação. As informações contidas nos Laudos das análises de água são lançadas no Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água pra Consumo Humano (SISAGUA) que sistematiza os dados de controle e vigilância da qualidade da água dos municípios e estados, gerando relatórios, de forma a produzir informações necessárias à prática da vigilância da qualidade da água, além de ser uma importante ferramenta de gestão.

da Bahia, o modelo organizacional adotado, insere a vigilância em saúde ambiental na Diretoria de Vigilância Sanitária, assim todos os serviços de vigilância sanitária dos 417 municípios executam as ações de vigilância em saúde ambiental, neste componente.

Na ASISVISA, a análise dos dados de abastecimento de água deve incluir as informações de cadastro dos sistemas de abastecimento de água, soluções alternativas individuais e coletivas e resultados das análises laboratoriais, disponíveis no Sistema de Informação do Programa de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (SISAGUA) e dos relatórios de inspeção dos sistemas de abastecimento. Esses dados sobre a qualidade da água consumida podem ser cotejados com os dados da Atenção Básica, consolidados no SIAB e no SIH-SUS, possibilitando a associação da ocorrência de danos (diarréias) relacionados à água consumida pela população.

Um indicador que pode ser utilizado é o percentual de realização das análises de vigilância da qualidade da água, referente ao parâmetro de coliformes totais, obtido pela razão entre número de amostras de coliformes totais realizadas pela vigilância/total de amostras de coliformes totais obrigatórias de acordo com a diretriz nacional. Este é um indicador do pacto pela saúde (2010-2011, 2012), com relação às responsabilidades do pacto de gestão.

c 2) Deposição de resíduos dos serviços de saúde

As informações sobre coleta de lixo e a deposição de resíduos urbanos também são relevantes: O município tem sistema de coleta domiciliar de lixo? Onde são depositados os resíduos urbanos? Possui aterro sanitário? O aterro sanitário tem vala séptica? O que é feito com os resíduos dos serviços de saúde?

A situação dos lixões irregulares é agravada com o descarte dos resíduos dos serviços de saúde nestes locais. A portaria GM, nº 306/2004 trata do gerenciamento dos resíduos dos serviços de saúde, em que o gerador do resíduo é responsável pela destinação final. No entanto, muitos municípios não atendem o disposto na legislação, o que aumenta o risco à saúde de trabalhadores e da população que sobrevive do lixo, além da contaminação do meio ambiente.

Vigilância sanitária tem como atividade realizar a análise dos Planos de Gerenciamento dos Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS), cabendo-lhe decidir

por sua aprovação ou não. No entanto, sua ação não se encerra aí. Deve haver a fiscalização do cumprimento dos PGRSS pelos serviços de saúde, seja ele público ou privado, e quando necessário, articular com os setores responsáveis para as adequações das irregularidades existentes.

Além dos resíduos dos serviços de saúde, outros produtos podem ser descartados aleatoriamente no território, a exemplo dos resíduos de indústrias químicas, de medicamentos, de agrotóxicos, de desinsetizadoras etc., levando à contaminação do solo, do ar e da água, e risco de exposição à saúde da população. Diante disso, a Vigilância deve esquadrinhar o território, no sentido de identificar a possível existência de áreas de deposição de produtos químicos, ou área contaminada por metais pesados (chumbo, amianto), para melhor intervir na proteção da saúde da população, articulando com os setores envolvidos, cada um dentro da sua competência de atuação.

A existência de atividades econômicas no município que gerem poluição atmosférica, como indústrias petrolíferas, pólo petroquímico, mineradoras, carvoarias etc., representa um fator de risco para a população exposta quanto à ocorrência de doenças do aparelho respiratório, além dos seus resíduos causarem a contaminação do ambiente. O município que possui em sua abrangência territorial áreas contaminadas e atividades como acima descritas deve articular-se para desenvolver o Programa de Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Contaminantes Químicos (VIGIPEQ)23, coordenado pela SVS/MS.

d) Caracterização do sistema de serviços de saúde

Na caracterização do território é necessário conhecer a organização do sistema de saúde do município, ou seja, quais são os serviços disponíveis, natureza (público, privado, conveniado ao SUS,), equipamentos, recursos humanos entre outros. Sinaliza-se que os serviços de saúde fazem parte da estrutura produtiva do município, sendo trabalhado à parte para melhor desenvolvimento deste estudo.

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O VIGIPEQ tem como objetivo o desenvolvimento de ações de vigilância em saúde visando adotar medidas de promoção da saúde, prevenção e atenção integral das populações expostas, conforme preconizado pelo Sistema Único de Saúde – SUS. Suas ações consistem, portanto, na identificação de populações susceptíveis aos fatores de risco, conhecimento e detalhamento das exposições e atenção integral à saúde das populações expostas a contaminantes químicos nas águas subterrâneas e superficiais, no solo, no ar e na biota (www.saude.gov.br/svs).

Os dados relativos ao sistema de serviços de saúde do município, quanto à infra-estrutura, recursos humanos, produção ambulatorial e hospitalar podem ser obtidos através do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS)24 e do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS)25, da Pesquisa de Assitência Médico- Sanitária (AMS)26, realizada pelo IBGE. Há outros específicos, como o Sistema Nacional de Informação da Produção Hemoterápica – HEMOPROD 27.

Na análise da situação de saúde constante do Plano Municipal de Saúde, o conhecimento acerca dos serviços de saúde existentes no município se dá em função da capacidade instalada no município para cuidar dos problemas de saúde da população. Para a vigilância sanitária, estes serviços representam objetos de cuidado, para os quais devem ser planejadas ações de intervenção.

d 1) Caracterização do serviço de vigilância sanitária

Conceitualmente, os serviços de vigilância sanitária integram o sistema de serviços de saúde, pois fazem parte do Sistema Único de Saúde. A caracterização do serviço de vigilância sanitária é imprescindível na análise da situação de saúde, pois este serviço deverá responder, no âmbito de sua competência, às demandas,

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Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS- SAI-SUS- processa informações para efetuar o pagamentos dos atendimentos ambulatoriais do SUS, através do boletim de produção Ambulatorial e das Autorizações de Procedimento de Alta Complexidade.

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Sistema de Informações Hospitalares do SUS - SIH-SUS - processa informações para efetuar o pagamento dos serviços hospitalares prestados pelo SUS, através da captação de dados em disquete das Autorizações de Internação Hospitalar - AIH (www.datasus.gov.br).

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A Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária investiga todos os estabelecimentos de saúde existentes no País que prestam assistência à saúde individual ou coletiva, públicos ou privados, com ou sem fins lucrativos, em regime ambulatorial ou de internação, incluindo aqueles que realizam exclusivamente serviços de apoio à diagnose e terapia e controle regular de zoonoses, com o objetivo básico de revelar o perfil da capacidade instalada e da oferta de serviços de saúde no Brasil. Dados disponíveis do ano de 2009. (http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/ ams/2009/default.shtm).

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O Sistema Nacional de Informação da Produção Hemoterápica – HEMOPROD, foi regulamentado pela RDC n.º 149, de 14 de agosto de 2001. Esta RDC definiu o modelo dos formulários a serem utilizados bem como o roteiro para preenchimento dos mesmos e o fluxo de envio das informações. O HEMOPROD ainda não é um sistema de informação elaborado, mas um conjunto de planilhas contendo dados de produção enviados pelos serviços de hemoterapia para consolidação pela Vigilância Sanitária local, no seu âmbito de atuação, e o posterior envio e geração dos dados nacionais pela ANVISA (www.anvisa.gov.br).

necessidades e problemas existentes no território, com vistas à proteção e promoção da saúde da população.

Neste momento, as informações relativas à estrutura física, legal28, recursos materiais, humanos, organização das práticas, desenvolvimento das ações, aspectos ligados à gestão e ao contexto político, devem ser abordados, para conhecer o serviço de vigilância sanitária, identificar seus problemas, bem como nortear o planejamento das ações.

Para avaliar o serviço de VISA, o município pode utilizar os critérios propostos por Ferraro, Costa e Silva (2009), de uma imagem-objetivo para a vigilância sanitária no âmbito municipal, no nível da gestão e das práticas, a exemplo