de educação e convivência Estabelecimentos de beleza Estabelecimentos de lazer, arte, cultura Estabelecimentos de hospedagem Outros
inspeção, das denúncias e das notificações nos casos de queixas técnicas relacionadas a produtos.
A existência de um sistema de informação que sistematize o histórico do estabelecimento (a exemplo do “prontuário do paciente”) contribuirá muito com o serviço, possibilitando o conhecimento da evolução dos estabelecimentos, bem como das principais não conformidades, orientando a vigilância sanitária no sentido de intervir de forma oportuna e eficaz sobre os problemas existentes.
Com relação aos problemas do estado de saúde da população, a partir do conhecimento do perfil epidemiológico do município, o serviço de VISA deverá identificar e acompanhar se há alguma mudança na ocorrência daqueles agravos relacionados aos objetos de VISA, ou seja, aumento na incidência das DTAs, das hepatites virais, da ocorrência de surtos de infecção hospitalar, ou de eventos adversos causados por algum produto, com vistas à intervenção.
Os problemas do serviço de vigilância sanitária, como serviço de saúde, referem-se às dificuldades, fragilidades existentes na organização e funcionamento (infra-estrutura, organização, financiamento, gestão e prestação de serviço) (TEIXEIRA, 2010), que por sua vez, interferem na realização das ações com efetividade. Neste momento, o serviço deve realizar uma auto-avaliação e identificar os problemas que estão interferindo no desenvolvimento de suas ações e no seu desempenho, no âmbito de suas competências. O Serviço possui estrutura física adequada para o desenvolvimento das atividades? O serviço dispõe de recursos matérias para desenvolver suas ações?A equipe técnica atende as necessidades do município? O serviço exerce atividade de regulamentação? Há interferência política nas tomadas de decisão? O município pode utilizar os critérios da imagem- objetivo proposta por Ferraro, Costa e Silva (2009) para auxiliá-lo nesta avaliação.
Uma vez identificados os problemas estes devem ser descritos, conforme a formulação do problema (o que, quem, quando e onde acontece), proposta na ASIS do PPLS.
3º passo- Priorização dos problemas
No enfoque da ASIS do PPLS, (TEIXEIRA; VILASBÔAS; JESUS, 2010; VILASBÔAS, 2004), a priorização dos problemas baseia-se nos critérios de Magnitude, Transcendência, Vulnerabilidade e Custos para os problemas do estado
de saúde, e Relevância, Urgência, Factibilidade e Viabilidade (RUF-V) da intervenção para problemas do serviço de saúde.
Em vigilância sanitária os critérios utilizados na priorização dos problemas do estado de saúde da população não se adequam em função das especificidades da área e dos problemas em vigilância sanitária. Por sua vez, os critérios de priorização para os problemas do sistema de saúde (RUF-V) se aproximam mais das especificidades da VISA, pois se referem aos problemas político-gerenciais (estrutura, gestão e financiamento) e aos problemas técnico-assistenciais (organização e práticas), conforme Teixeira (2010), considerando os problemas político-gerenciais que interferem diretamente na execução da ação de vigilância sanitária.
A partir da identificação dos problemas, a vigilância sanitária deverá priorizar aqueles para sua intervenção. Partindo da compreensão do que é problema em vigilância sanitária e das especificidades da área, torna-se necessário buscar critérios de decisão, que auxiliem na definição de suas prioridades.
O risco sanitário é o ponto chave que deve nortear as prioridades de ação. A possibilidade da ocorrência de danos /agravos sobre a saúde da população, e prioritariamente, de sua iminência e abrangência devem ser critério de decisão no planejamento das ações. Por exemplo, executar a fiscalização nos restaurantes de comida a quilo pode ter maior relevância do ponto de vista do risco, do que a fiscalização de uma quitanda, uma vez que o restaurante comercializa comida preparada, o que requer condições adequadas de manipulação e armazenamento. Esta análise acerca do grau de risco, em geral, se dá baseado no conhecimento dos processos de produção/manipulação e dos riscos inerentes a cada objeto. Neste contexto, torna-se necessário pensar em critérios de risco para orientar o serviço na priorização das ações sob os objetos que estão sob vigilância sanitária.
Propõem-se três critérios para a priorização dos problemas:
1) Critério de risco, através do qual deverão ser priorizados aqueles estabelecimentos que realizam procedimentos invasivos (hospitais, serviços de interesse da saúde) e/ou que utilizam substâncias/produtos com maior grau de risco. Estabelecimentos como salões de beleza têm prioridade, com base neste critério, do que, por exemplo, mercadinhos, uma vez que, naqueles são realizados procedimentos como manicure e pedicure, que estão associados à transmissão de
doenças infecto-contagiosas, bem como são utilizadas substâncias que trazem risco de dano á saúde, a exemplo das escovas progressivas, relaxamentos, tinturas etc.
O grau de risco dos produtos, como cosméticos, produtos de higiene pessoal, saneantes, foi estabelecido pela ANVISA, a partir de avaliações toxicológicas, no qual cada produto tem sua classificação de risco, conforme consta em portarias específicas, a exemplo da Lei Federal 6360/7636 e da RDC nº 59/1037, entre outras.
2) Integração em políticas de saúde planificadas e programas de saúde. Neste critério são priorizados os estabelecimentos que visam atender as diretrizes ou prioridades da política de saúde. A exemplo, do Pacto pela Saúde, a partir do qual foram priorizados os estabelecimentos que prestassem atenção à saúde aos grupos populacionais mais vulneráveis (criança, idoso etc.) e redução de mortalidade/morbidade por algumas doenças como hepatites virais, dengue etc.
Esta priorização deve considerar os estabelecimentos existentes no município e utilizar outras tecnologias de intervenção além da inspeção sanitária - principal tecnologia utilizada pela vigilância sanitária no âmbito das políticas de saúde (pactuações etc.).
3) Estabelecimentos com histórico de “problemas”- o serviço de vigilância sanitária deverá priorizar aqueles estabelecimentos com reincidências no tocante às não conformidades e/ou infrações sanitárias cometidas. O monitoramento destes estabelecimentos poderá contribuir para corrigir as não conformidades e consequentemente, minimizar os riscos.
Além destes critérios, o planejamento das ações de vigilância sanitária não pode desconsiderar a sua ação como prestadora de serviço, no sentido de corresponder à demanda do segmento produtivo. A vigilância não pode se omitir de
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Lei federal 6360, de 23 de setembro de 1976. Dispõe sobre a Vigilância Sanitária a que ficam sujeitos os Medicamentos, as Drogas, os Insumos Farmacêuticos e Correlatos, Cosméticos, Saneantes e Outros Produtos, e dá outras Providências. Disponível em http://www.planalto.gov.br/ ccivil_03/leis/l6360.htm.
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Resolução -RDC Nº 59, DE 17 de dezembro de 2010, Dispõe sobre os procedimentos e requisitos técnicos para a notificação e o registro de produtos saneantes e dá outras providências. Disponível em: http://www.brasilsus.com.br/legislacoes/rdc/106824-59.html.
sua atuação na prestação de serviço ao segmento produtivo em suas demandas por licença sanitária, registro de produto etc., para não obstar o desenvolvimento econômico, pois nesta atuação estará, também, realizando sua função de prevenir, minimizar e eliminar riscos e proteger a saúde da população.
O serviço de vigilância sanitária pode organizar a oferta dos serviços, a partir do cadastro atualizado dos estabelecimentos e do histórico dos processos administrativos que demandam sua ação, além de atender à demanda espontânea, que pode ser expressa pelas solicitações de novos estabelecimentos ou solicitações diversas, que envolvem demandas de outros órgãos ou instituições, a exemplo do Ministério Público, Auditoria etc.
Outro aspecto a ser considerado é a competência para executar e resolver uma determinada ação. Isto se relaciona diretamente com a descentralização das ações de vigilância sanitária. O município que ainda não foi capacitado para realizar controle de riscos na área de radiologia, por exemplo, não deve planejar esta ação como de sua responsabilidade. Mas, na lógica sistêmica, interdependente e complementar das ações, articular com o ente federado correspondente e competente, para que este, junto com o município, possa executar a ação38.
Esta situação também se aplica para o planejamento de ações de competência de outros setores, como agricultura, obras etc. Foi observado em planos de ação de alguns municípios que planejaram a construção de canil, de matadouro, ou de rede de esgotamento sanitário. Isto aponta para desconhecimento das responsabilidades e competências da área de vigilância sanitária por parte dos profissionais que elaboraram o Plano.
A vigilância sanitária pode e deve se articular com os demais setores para intervir sobre um problema comum. Contudo, não deve executar ações fora de sua competência, pois além de não ter o respaldo legal, o desenvolvimento de suas atividades de controle dos riscos oriundos dos múltiplos objetos existentes no território será prejudicado.
Salienta-se que a vigilância sanitária é uma área permeada pela disputa de poder, marcada pelos conflitos de interesse econômico e da saúde, a qual cabe
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No estado da Bahia, a Resolução CIB-BA nº 84, dispõe sobre a competência da vigilância sanitária para todos os municípios, municípios sede de microrregião e pólo de macrorregião e do próprio estado.
mediar. Estas relações de poder no setor saúde e suas determinações na sociedade são discutidas por Testa (2004) no diagnóstico estratégico, no qual são destacados os principais tipos de poder: técnico, administrativo e político, que se refere a capacidade que um indivíduo, grupo social ou instituição, respectivamente, tem de gerar e manejar informações; de utilizar os recursos (acumulação de poder no setor) e mobilizar grupos sociais em prol de suas necessidades e interesses.
Pela sua natureza a vigilância sanitária sofre as pressões dos diversos setores, principalmente do econômico, que interferem direta e indiretamente na realização e efetividade de suas ações, em virtude da possibilidade de um impacto negativo na economia do município. Neste contexto, estão inseridas as interferências econômicas e político-administrativas e político-partidárias no processo de trabalho da vigilância sanitária, como evidenciado por Garibotti, Hennington e Selli (2006) e Leal, Teixeira (2009).
Identificar as relações de poder existentes no âmbito de sua atuação ajudará a vigilância sanitária a se situar quanto às dificuldades na execução das ações e de sua governabilidade para equacionamento de problemas identificados. Governabilidade segundo Matus (1993) consiste no grau de controle de um ator sobre as variáveis relevantes para sua ação. Quanto mais variáveis se controla, maior será sua governabilidade. No âmbito da VISA, estas variáveis são, em sua grande parte, influenciadas pelas relações de poder, que também se reportam a interesses econômicos, o que pode reduzir a governabilidade da visa, no controle de determinadas situações de riscos.
4º passo – Explicação dos problemas
A explicação dos problemas priorizados busca identificar as causas, ou seja, os determinantes estruturais e condicionantes históricos (“raízes”, “tronco” da árvore), bem como os efeitos, consequências (“galhos”, “folhas” e “frutos”) do problema, sistematizados na árvore de problemas (TEIXEIRA; VILASBÔAS; JESUS, 2010). No âmbito da vigilância sanitária a explicação dos problemas segue a mesma metodologia, no entanto, devem ser consideradas as especificidades da área, buscando os determinantes das relações sociais produção-consumo, que envolvem as dimensões sócio-econômica, político-regulatória, técnico-científica, cultural e sanitária da atuação desse componente do sistema público de saúde.
Soma-se a estas dimensões a natureza dos problemas, no tocante aos objetos, considerando que as causas podem estar em outra esfera de gestão ou em âmbito setorial distinto, a exemplo do medicamento com inconformidades fabricado em outro município, ou até em outro país. Ou de leite contaminado, cujo controle na produção é de competência da Agricultura, mas sua comercialização está sob atuação da vigilância sanitária.