GLAUCIAMARGONARIBECHARA
DIABETES MELLITUS TIPO1: EVOLUÇÃO DA EFICÁCIA
ADAPTATIVA E PSICOTERAPIA BREVE OPERACIONALIZADA
São Bernardo do Campo 2011
GLAUCIA MARGONARI BECHARA
DIABETES MELLITUS TIPO1: EVOLUÇÃO DA EFICÁCIA
ADAPTATIVA E PSICOTERAPIA BREVE OPERACIONALIZADA
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Saúde da Universidade Metodista de São Paulo como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Psicologia da Saúde. Orientação: Profª. Dra. Maria Geralda Viana Heleno. Trabalho financiado pela CAPES - Coordenação de Aperfeiçoamento Pessoal de Nível Superior.
São Bernardo do Campo 2011
FICHA CATALOGRÁFICA
B387d
Bechara, Glaucia Margonari
Diabetes Mellitus tipo1: evolução da eficácia adaptativa e psicoterapia breve operacionalizada / Glaucia Margonari Bechara. 2011.
110 f.
Dissertação (Mestrado em Psicologia da Saúde) – Faculdade de Saúde da Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2011. Orientação de: Dra. Maria Geralda Viana Heleno.
1. Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada – EDAO 2. Psicoterapia Breve Operacionalizada - PBO 3. Diabetes Mellitus tipo 1 I. Título
A dissertação de mestrado sob o título “DIABETES MELLITUS TIPO1: EVOLUÇÃO DA EFICÁCIA ADAPTATIVA E PSICOTERAPIA BREVE OPERACIONALIZADA”, elaborada por Glaucia Margonari Bechara foi apresentada e aprovada em 21 de fevereiro de 2011, perante banca examinadora composta por Dra. Maria Geralda Viana Heleno (Presidente/UMESP), Profa. Dra. Marília Martins Vizzotto (Titular/UMESP), Profa. Dra. Angela Cristini Gebara (Titular/UNIP).
__________________________________________ Profª. Drª. Maria Geralda Viana Heleno
Orientadora e Presidente da Banca Examinadora
Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Saúde
__________________________________________ Profª. Drª. Marília Martins Vizzotto
Titular da Banca Examinadora
Profª. do Programa de Pós Graduação em Psicologia da Saúde
Programa: Pós-Graduação em Psicologia da Saúde Área de Concentração: Psicologia da Saúde Linha de Pesquisa: Prevenção e Tratamento
OU ISTO OU AQUILO
Ou se tem chuva e não se tem sol, ou se tem sol e não se tem chuva! Ou se calça a luva e não se põe o anel, ou se põe o anel e não se calça a luva! Quem sobe nos ares não fica no chão, quem fica no chão não sobe nos ares. É uma grande pena que não se possa estar ao mesmo tempo nos dois lugares! Ou guardo dinheiro e não compro o doce, ou compro o doce e gasto o dinheiro. Ou isto ou aquilo: ou isto ou aquilo... e vivo escolhendo o dia inteiro! Não sei se brinco, não sei se estudo, se saio correndo ou fico tranqüilo. Mas não consegui entender ainda qual é melhor: se é isto ou aquilo.
Dedico à minha família: Neusa, Renato e Thaís.
Que me ensinaram cada qual do seu jeito, como viver a vida.
Dedico as minhas avós: Giselda e Maria.
Como eu sempre brinco com elas: “Sem elas eu não estaria aqui".
AGRADECIMENTOS
É emocionante poder olhar para trás ao final de uma caminhada e poder agradecer pessoas tão especiais que hoje estão presentes na minha vida. A caminhada continua, porém aqui se registra o meu muito obrigada.
A primeira pessoa que sinto necessidade de agradecer é a minha orientadora, Dra. Maria
Geralda Viana Heleno. A ela amorosamente o meu: muito obrigado pela dedicação por estes
anos. Desta relação tive muitas sementes preciosas e posso considerar que já tenho frutos valiosos. Obrigada por me ensinar tantas coisas, que vou levar para o resto da minha vida.
A minha mãe Neusa Margonari, que sempre privilegiou ou meus estudos, sendo esta mulher forte, determinada e amorosa. A Thaís Margonari Bechara minha querida e preciosa irmã que me acolhe e ajuda sempre. Ao meu querido pai Renato Bechara, que tanto me ensina.
A toda a minha família. Em especial minhas avós Giselda Ballotin Bechara e Maria
Bianchini Margonari sempre disponíveis, amorosas e sábias.
Ao meu cunhado Diego Castelan Sanches, obrigada pelos momentos de descontração, carinho e apoio.
A Dra. Marília Martins Vizzotto pela atenção determinada, orientações preciosas e carinho sempre.
A Dra. Angela Cristini Gebara muito obrigada pela atenção e essenciais orientações.
Aos meus pacientes, em especial, ao Fabrício pelo trabalho em conjunto.
A Marlene Braunholz muito obrigada por estar comigo, pelas reflexões e disposição.
Aos Meus Professores de Graduação, Mestrado e a Comissão Própria de Avaliação da Universidade Metodista de São Paulo, sempre com orientações, aprendizagem e foco na ética.
Especialmente a Ms. Mariantonia Chippari, a Dra. Hilda Rosa Capelão Avoglia, a Dra.
Tania Elena Bonfin, a Ms.Fátima Aparecida Pighinelli Azar, a Ms. Olímpia Rosa Noronha e Ms. Sônia Marques.
A Universidade Metodista de São Paulo por ser esta instituição tão acolhedora para mim.
Ao grupo de pesquisa no qual minha história acadêmica começou. E a sempre interessada e amiga Ms. Taís Mazzotti Miranda.
A Associação Diabetes Brasil muito obrigada pelo acolhimento, reconhecimento e aprendizagem sempre.
Aos meus amigos: Bruna Fanani de Almeida, Fernanda Ferrante Lentini, Rebeca Starosta,
Tarcila Cássia Dias de Carvalho, Mariana Bonini de Lima, Liliane Cardoso e Rogério Joy Moraes e por me ajudar levar a vida leve e sempre contribuindo.
A Universidade do Algarve pelo acolhimento, em especial, para o Dr. Saul Neves de Jesus sempre disponível. As minhas amigas, Katiane Holanda Fukamachi, Vanessa Pasvenskas
Marcos, Juliana dos Santos Rodrigues e Cecília Melo de Araújo, muito obrigada por ter
compartilhado momentos tão importantes e inesquecíveis na minha vida.
A Coordenação de Aperfeiçoamento Pessoal de Nível Superior - CAPES fomentadora da minha bolsa de estudo que permitiu este passo importante de formação profissional e científico.
RESUMO
BECHARA, G.M. DIABETES MELLITUS TIPO1: EFICÁCIA ADAPTATIVA E PSICOTERAPIA BREVE OPERACIONALIZADA. 2011. 110 p. Dissertação (Mestrado em Psicologia da Saúde) – Faculdade da Saúde da Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2011.
O objetivo deste trabalho foi avaliar a eficácia adaptativa, antes e após intervenção em Psicoterapia Breve Operacionalizada em um paciente portador de Diabetes Mellitus tipo1. Os instrumentos utilizados foram a Entrevista Clínica Preventiva, a Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada – EDAO e a Psicoterapia Breve Operacionalizada – PBO. O delineamento desta pesquisa se deu pelo método clínico combinado ao método descritivo observacional. Foi realizado um estudo de caso com um paciente diagnosticado com Diabetes Mellitus tipo1, que foi submetido a oito entrevistas diagnósticas para a obtenção do diagnóstico clínico e em seguida a doze sessões de Psicoterapia Breve Operacionalizada. Após seis meses do término das sessões o paciente participou de uma entrevista de Follow up. O diagnóstico adaptativo, após as primeiras entrevistas foi: Adaptação Ineficaz Severa, no qual foram detectadas as situações-problemas a serem abordadas na PBO e foi organizado o planejamento desta intervenção. Finalizada a PBO e após seis meses o paciente foi submetido a uma entrevista de Follow up, no qual a classificação diagnóstica foi: Adaptação Ineficaz Leve. Conclui-se que neste estudo de caso que houve uma evolução no diagnóstico adaptativo após a intervenção em PBO, mostrando a importância do atendimento em Psicoterapia Breve Operacionalizada.
Palavras chave: Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada – EDAO; Psicoterapia
ABSTRACT
BECHARA, G.M. DIABETES MELLITUS TYPE1: ADAPTATIVE EFFECTVENESS AND SHORT PSYCHOTERAPY OPERATIONALIZING. 2011. 110p. Dissertation (Masters in Health Psychology) – Faculty of Health, Methodist University of Sao Paulo, Sao Bernardo do Campo, 2011.
The aim of this study was to evaluate the adaptive efficiency, before and after an intervention in Brief Psychotherapy Operational in a patient with Diabetes Mellitus type 1. The instruments used were the Preventive Clinical Interview, the Operational Adaptive Diagnostic Scale - EDAO and Brief Psychotherapy Operational - PBO. The design of this research was made by the clinical method combined with descriptive observational method. We conducted a case study of a patient diagnosed with Diabetes Mellitus type 1, who underwent eight diagnostic interviews to obtain the clinical diagnosis and then to twelve sessions of Brief Psychotherapy Operational. After six months of the end of the sessions the patient attended an interview for Follow up. The adaptive diagnosis, after the first interviews was: Adaptation Inefficacy, which were detected in situations-problems to be addressed in the PBO was organized and the planning of this intervention. After completion of the PBO and six months after the patient underwent an interview Follow up, in which the diagnostic classification was: Mild Inefficient Adaptation. We conclude that this case study an evolution in the adaptive diagnosis after the intervention in PBO, showing the importance of customer service in Brief Psychotherapy Operational.
Keywords: Operational Adaptive Diagnostic Scale - EDAO; Operational Brief Psychotherapy
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Classificação etiológica das crises vitais e prevenção específica Figura 2. Matriz gráfica das situações-problema
Figura 3. Correlação dos diferenciais dos fatores internos x x‟ (constitucionais) e fatores externos y y‟ (ambientais)
Figura 4. Correlação dos diferenciais dos fatores internos x x‟ (constitucionais) e fatores externos y y‟ (ambientais) do paciente Fabrício após a EDAO
Figura 5. Matriz gráfica das situações-problema do paciente Fabrício
Figura 6. Correlação dos diferenciais dos fatores internos x x‟ (constitucionais) e fatores externos y y‟ (ambientais) do paciente Fabrício após a entrevista de
Follow up 32 35 43 79 84 94
LISTA DE TABELA
Tabela 1. Metas terapêuticas para o controle glicêmico, conforme recomendações da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e da American Diabetes Association
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Perfil de ação das insulinas humanas e dos análogos de insulina humana
Quadro 2 - Quantificação dos Setores Adaptativos A-R e Pr
Quadro 3 - Definição da escala diagnóstica adaptativa operacionalizada. Classificação quantitativa
Quadro 4 - Diagnóstico adaptativo operacionalizado e descrição clínica Quadro 5 - Fatores tensionais
Quadro 6 - Descrição das correlações adaptativo-psicodinâmicas
25 30 31 31 39 83
SUMÁRIO RESUMO ABSTRACT LISTA DE FIGURAS LISTA DE TABELAS LISTA DE QUADROS 1.1DIABETES MELLITUS
1.1.1 Epidemiologia do Diabetes Mellitus 1.1.2 A história do Diabetes Mellitus
1.1.3 A Classificação Etiológica do Diabetes Mellitus 1.1.3.1 Diabetes Mellitus Tipo1
1.1.4 Implicações Emocionais do Portador de Diabetes Mellitus
1.2ADAPTAÇÃO E CRISE
1.2.1 Situações-Problema 1.2.2 Matriz Gráfica
1.2.3 Fatores Internos e Externos
1.2.4 Correlação Psicanalítico-Adaptativo utilizando Modelo de Geometria Analítica
1.3PSICOTERAPIA BREVE OPERACIONALIZADA
1.3.1 Interpretação Teorizada
1.4ENTREVISTA DE FOLLOW UP COMO FORMA DE AVALIAÇÃO DA INTERVENÇÃO
OBJETIVO OBJETIVO GERAL OBJETIVO ESPECÍFICO 2. MÉTODO 2.1PARTICIPANTE viii ix x xi xii 18 18 19 21 21 25 28 33 34 36 42 48 52 54 58 58 58 59 59
2.2LOCAL
2.3INSTRUMENTOS
2.3.1 Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada (EDAO) 2.3.2 Psicoterapia Breve Operacionalizada (PBO)
2.3.3 Entrevista de Follow up 2.4PROCEDIMENTOS
2.5RISCOS E BENEFÍCIOS
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
3.1DADOS DO PACIENTE
3.1.1 Dados Gerais do Caso 3.1.2 Queixa
3.1.3 Anamnese da Queixa
3.2 DADOS DA ESCALA DIAGNÓSTICA ADAPTATIVA OPERACIONALIZADA
3.2.1 História de Vida Pregressa e Informações do Caso 3.2.2 Análise por setor através da EDAO
3.2.3 Compreensão Psicodinâmica após a EDAO 3.2.4 Diagnóstico Adaptativo após a EDAO
3.2.5 Modelo de Geometria Analítica após a EDAO
3.2.6 Encadeamento Adaptativo-psicodinâmico e Situação-Problema 3.2.7 Matriz Gráfica
3.3 DADOS DA PSICOTERAPIA BREVE OPERACIONALIZADA
3.3.1 Planejamento da Psicoterapia Breve Operacionalizada 3.3.2 Evolução da Psicoterapia Breve Operacionalizada
3.4DADOS DA ENTREVISTA DE FOLLOW UP
3.4.1 Relato da entrevista de Follow up
3.4.2 Análise por setor da entrevista de Follow up
3.4.3 Diagnóstico Adaptativo após a entrevista de Follow up 3.4.4 Compreensão Psicodinâmica após a entrevista de Follow up
60 61 61 61 62 62 63 64 65 65 66 66 66 67 70 74 78 79 81 84 85 85 86 89 89 91 92 93
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
5. REFERÊNCIAS
ANEXOS
ANEXO A – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA UNIVERSIDADE
METODISTA DE SÃO PAULO (PROT.Nº.297020-09)
ANEXOB–AUTORIZAÇÃO DA INSTITUIÇÃO PARA REALIZAÇÃO DA PESQUISA
ANEXOC–TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ANEXOD–PRONTUÁRIO INICIAL DE ATENDIMENTO
97 100 105 106 107 108 109
O interesse em realizar esta pesquisa surgiu da experiência dos atendimentos psicológicos realizados com pacientes portadores de diabetes, em uma associação especializada nesta disfunção crônica. Os portadores de diabetes buscam nesta associação informações, auxílio e amparo quando recebem o diagnóstico e quando encontram dificuldades para manter os níveis da glicemia em níveis adequados.
Esta Associação é uma Organização Não Governamental, e por isso atende um grande número de pessoas, sendo referência nacional em atendimento a pacientes portadores de Diabetes. A minha inquietação era em realizar uma intervenção psicológica que de forma breve pudesse atender com qualidade os portadores desta disfunção crônica.
A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) (2009) considera o indivíduo com diabetes aquele que sofre de distúrbios metabólicos e apresentam hiperglicemia originada de defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambos.
Os pacientes, nos atendimentos psicológicos, apresentavam algumas características comuns: impacto negativo em relação ao diagnóstico; dificuldade em relação à adesão ao tratamento; dificuldades associadas aos limites referentes à disfunção; dificuldades em se socializar; medo em relação às conseqüências de não controlar doença. Muitas vezes os pacientes apresentavam uma sintomatologia depressiva, não encontrando formas de se adequar ao tratamento.
As situações inerentes à disfunção crônica prejudicam a adaptação dos pacientes. Tendo em vista estes aspectos apresentados pelos pacientes, surgiu o interesse em verificar a evolução da qualidade da adaptação, utilizando para diagnóstico a Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada (EDAO), antes e depois da intervenção psicológica – Psicoterapia Breve Operacionalizada (PBO).
A PBO é um tipo de intervenção que possibilita a assistência a um número maior de pessoas que necessitam de atendimento na área de saúde mental. Por não ter a duração em longo prazo, e concomitantemente, atender as necessidades de ordem econômica e social barateando o custo do tratamento, já que a prática de uma psicoterapia em longo prazo pode se tornar inviável, considerando as atribulações da economia brasileira, o tempo disponível e a motivação do paciente. Mas, principalmente por ter se mostrado um tipo de intervenção que privilegiando uma situação-problema parece melhorar a qualidade da adaptação das pessoas.
A avaliação da eficácia da intervenção psicológica – Psicoterapia Breve Operacionalizada, tem sido estudada por alguns autores (OLIVEIRA, 2001; ALTMAN; YAMAMOTO; TARDIVO, 2007; SIMON; YAMAMOTO, 2008; GEBARA; ROSA;
SIMON; YAMAMOTO, 2004; YOSHIDA; GATTI; ENÉAS; COELHO FILHO, 1997; GEBARA, 2009).
A pesquisa realizada por Oliveira (2001) verificou a eficácia da PBO em pacientes com diagnóstico de hipertensão arterial essencial. Concluiu-se que houve mudanças na dinâmica dos sujeitos, alterações foram verificadas principalmente por maior flexibilidade das defesas e abrandamento da severidade do superego, observado a partir de uma melhor percepção do paciente de si mesmo e dos outros.
Altman, Yamamoto e Tardivo (2007) realizaram um estudo com o objetivo de verificar a eficácia da PBO com uma pessoa idosa. Os resultados mostraram que após a intervenção, a paciente pode entrar em contato com novas alternativas ocupacionais, diminuindo sua hostilidade com relação ao fato de depender dos familiares.
Simon e Yamamoto (2008) realizaram um estudo com uma paciente com crise por expectativa de perda, através do acompanhamento a partir da intervenção de PBO. A paciente conseguiu converter a crise em um momento de crescimento emocional e aumento de eficácia adaptativa.
A pesquisa realizada por Gebara, Rosa, Simon, Yamamoto (2004) teve por objetivo principal investigar a eficácia terapêutica da Interpretação Teorizada na Psicoterapia Breve Operacionalizada. Verificou-se que a Interpretação Teorizada mostrou-se eficaz, já que ao final do processo terapêutico houve evolução adaptativa dos pacientes nos casos classificados nos Grupos Moderados e Severos e nas situações emergenciais.
Diante da relação terapêutica, Yoshida, Gatti, Enéas e Coelho Filho (1997), descreveram o caso de PBO de uma paciente diagnosticada com Adaptação Ineficaz Severa e avaliaram: o tipo de intervenções, aliança terapêutica, transferência e motivação. Os resultados mostraram a eficácia da PBO quando o paciente é capaz de se beneficiar da aliança terapêutica positiva, favorecido pelo acolhimento e intervenções do terapeuta, independente do tipo de motivação apresentado no início.
Gebara (2009) realizou um estudo para investigar a eficácia terapêutica da Interpretação Teorizada e mostrou a diferença entre um grupo de pacientes que participaram da intervenção em Psicoterapia Breve Operacionalizada, e outro, que não participou. Os resultados evidenciaram que dos pacientes que participaram da intervenção 86,66% melhoraram a eficácia adaptativa, 13,33% permaneceu no mesmo grupo adaptativo. Em quanto no grupo que não participou da intervenção 86,66% permaneceu no mesmo grupo adaptativo, 6,66% piorou e 6,66% melhorou.
1.1DIABETES MELLITUS
1.1.1Epidemiologia do Diabetes Mellitus
Há indícios que uma epidemia de Diabetes Mellitus (DM) está em andamento. De acordo com Wild, Roglic, Green, Sicree, King (2004), em 1985, estimava-se haver 30 milhões de adultos com DM no mundo; esse número cresceu para 135 milhões em 1995, atingindo 173 milhões em 2002, com projeção de chegar a 300 milhões em 2030. Isso significa que em menos de 50 anos haverá dez vezes mais pessoas com DM, caracterizando assim tal epidemia. Aproximadamente dois terços desses indivíduos vivem em países em desenvolvimento, onde a epidemia tem maior intensidade, tendo prevalência em todas as faixas etárias.
O diabetes, segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) (2009) tem sido considerado uma das grandes epidemias mundiais do século XXI, tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento. A crescente incidência e prevalência são atribuídas ao envelhecimento populacional, à maior urbanização, à crescente prevalência de obesidade e sedentarismo.
No Brasil, no final da década de 80, Malerbi e Franco (1992) realizaram um estudo multicêntrico sobre a prevalência de diabetes no Brasil, resultados mostraram que 7,6% da população adulta apresentavam DM. Na faixa etária de 30 a 59 anos 2,7% dos adultos apresentavam DM, enquanto na faixa entre 60 a 69 anos 17,4% representavam os adultos com DM, isto é, um aumento de 6,4 vezes de uma faixa etária para a outra.
King e Rewers (1993) detectaram que em São Paulo, 7,0% dos homens e 8,9% das mulheres, com idades entre 30 e 64 anos apresentavam DM. Sendo que, Ferreira, Franco, Vivolo, Negrato, Simões, Venturelli (1993) registraram que, no período de 1987 e 1991, em São Paulo a incidência era de 7,6% em 100.000 casos. Goldenberg, Schenkman e Franco (2003) mapearam a prevalência do diabetes no mesmo Estado e os dados mostraram tendência a diagnósticos de DM na população masculina e nos segmentos mais pobres da população.
Ekoé, Rewers, Willians e Zimmet (2008) afirmaram que há marcantes diferencias na prevalência de DM entre diversos países e grupos étnicos. Descreveram taxas mais elevadas para Nauru, na Oceania, e para os índios Pima, no Arizona, nos Estados Unidos, no qual praticamente metade da população adulta apresenta DM.
Na Itália, Vespasiani, Nicolucci e Giorda (2005) detectaram que a prevalência de DM tipo1 é entre 0,40 e um por 1000 pessoas. Destas pessoas, a incidência de DM tipo1 é em 8% dos casos, enquanto a incidência do DM tipo2 é 90% dos casos.
Franco (2004) avaliou que na maioria dos países desenvolvidos o DM encontra-se entre as principais causas básicas de óbito, estando entre a quarta e oitava posição. Fica evidente a significativa incidência de DM, por isso, percebemos a necessidade de apresentar a influência desta disfunção na vida do indivíduo com DM no âmbito da saúde pública.
World Health Organization (WHO) (2002) considera o DM por sua natureza crônica, gravidade das complicações e os meios necessários para controlá-la como uma doença muito onerosa, não apenas para os indivíduos afetados e suas famílias, mas também para o sistema da saúde. A American Diabetes Association (ADA) (2008) estimou que os custos dos cuidados de saúde para um indivíduo com tal patologia é do dobro ao triplo maior do que para um indivíduo sem a disfunção. Além dos custos financeiros, a SBD considera também, os custos intangíveis como dor, ansiedade, inconveniência, perda de qualidade de vida, impacto negativo com o diagnóstico e as dificuldades com o tratamento. Tais problemas estendem-se aos familiares. Além disso, em decorrência de complicações crônicas, muitos indivíduos tornam-se incapazes ou estabelecem limitações no seu desempenho profissional, estimar o custo social desta perda de produtividade não é possível.
Barceló, Aedo, Rajpathak e Robles (2003) estimam que custos diretos com DM variam entre 2,5% e 15% do orçamento anual de saúde, dependendo da sua prevalência e do grau de sofisticação do tratamento disponível. Estimativas do custo direto para o Brasil oscilam em torno de 3,9 bilhões de dólares americanos, em comparação com 0,8 bilhão para Argentina e 2 bilhões para o México.
1.1.2 A história do Diabetes Mellitus
O diabetes é uma doença conhecida antes da era Cristã. No papiro de Ebers descoberto no Egito, correspondente ao século XV antes de Cristo, já se descrevem sintomas que pareciam corresponder ao diabetes, porém sem nome específico para a disfunção (KRALL; BEASER, 1983).
O nome „diabetes‟ foi usado pela primeira vez por Areteu da Capadócia, que em grego significa sifão, referindo-se ao seu sintoma mais chamativo que é a eliminação exagerada de
água pelo rim, expressando que a água entrava e saía do organismo sem fixar-se nele. Ainda no século II, Galeno, contemporâneo de Areteu da Capadócia, também se referiu ao diabetes, atribuindo-o à incapacidade dos rins em reter água como deveria (KRALL; BEASER, 1983).
No século IV, na Índia, Krall e Beaser (1983) descreveram sobre o primeiro registro do sabor adocicado da urina. A palavra latina mellitus (sabor de mel) foi usada pela primeira vez, em 1679, por Thomas Willis, que fez uma importante descrição do diabetes para a época, ficando desde então reconhecida por sua sintomatologia como entidade clínica.
No século XVI, muitas descobertas foram feitas a respeito do diabetes, foi quando, Dopson identificou a presença de glicose na urina e Frank classificou o diabetes em duas formas: diabetes mellitus (ou vera), ou insípida, que não apresentava urina doce (HOECHST MARION ROUSSEL, 2000).
No início do século 20, Hoechst Marion Roussel (2000) conta que médicos sabiam que deveria haver uma ligação próxima entre o pâncreas e o Diabetes Mellitus. A especulação sobre a localização da doença foi concluída a partir de estudos de Von Mehring e Minkowshi em 1889, que após a remoção do pâncreas de cães foi detectado o DM, concluiu-se então, que o órgão deveria claramente ter um efeito sobre a diminuição das taxas de glicose no sangue. Tal documento de apenas uma página, segundo Hoechst Marion Roussel (2000), foi percebido na época como um raio, já que outros cientistas da época, como Claude Bernard, havia anteriormente realizado tentativas malsucedidas de remover o pâncreas.
Em 1922, Banting, Best e Collip, obtiveram significativo sucesso na redução de glicose no sangue de um cão com diabetes. Eles utilizaram um extrato alcoólico de um pâncreas atrofiado e administrado no cão via intravenosa, após duas horas foi detectada a redução da glicose. No ano seguinte, a primeira tentativa de tratar um paciente foi em um menino de 14 anos, Leornard Thompson, com diagnosticado com diabetes há dois anos. Nesta época ele estava se submetendo ao método de cura por inanição e estava se transformando num esqueleto vivo com graves condições de saúde. Após uma aplicação sem sucesso, a tentativa com um extrato mais purificado produziu a tão esperada redução de glicose no sangue e desaparecimento de cetona na urina. Assim os cientistas de Toronto, tinham provado que a substância ativa que eles haviam isolado do pâncreas era capaz de tratar o diabetes.
Banting, Best e Collip (1922) patentearam tal método de extração de insulina, mas venderam a patente por apenas um dólar, para o Conselho Diretor da Universidade de Toronto sob uma condição, que a Universidade estabelecesse um comitê para a insulina e que a produção da mesma pelas indústrias deveria ser controlada por esse comitê.
Desde então o tratamento ao diabetes vem sendo aprimorado. Para isso há um intenso trabalho para a comodidade do paciente com aparelhos cada vez menores e mais precisos de mensuração da glicemia, diferentes tipos de aplicadores de insulina, insulinas „inteligentes‟ para melhor controle dos níveis de glicemia, leis de tecnologia genética e de acesso à insumos, entre outros avanços científicos na tentativa de melhorar cada vez mais o tratamento do portador do diabetes (HOECHST MARION ROUSSEL, 2000).
1.1.3 A classificação etiológica do Diabetes Mellitus
O Diabetes Mellitus (DM), segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) (2009a), é um grupo heterogêneo de doenças metabólicas caracterizada por hiperglicemia, originada de defeitos na secreção da insulina, na ação da insulina ou em ambos. Processos patogênicos podem estar envolvidos no desenvolvimento do DM, caracterizados pela destruição auto-imune das células β do pâncreas com deficiência de insulina e conseqüente anormalidades que resultam na resistência à ação da insulina.
A classificação etiológica, proposta pela Organização Mundial de Saúde (OMS) (1999), American Diabetes Association (ADA) (2009a) e Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) (2009a), inclui quatro classes clínicas: Diabetes Mellitus tipo1, Diabetes Mellitus tipo2, outros tipos específicos de Diabetes Mellitus e Diabetes Mellitus Gestacional. A SBD (2009) introduziu outras duas categorias, que não são entidades clínicas, mas fatores de risco para o desenvolvimento de DM, referidas como Pré-Diabetes, podendo ser: glicemia de jejum alterada e a tolerância à glicose diminuída.
O presente trabalho visa o atendimento psicológico à pacientes com DM tipo1, por isso faz-se necessário discorrer sobre este tipo de DM.
1.1.3.1 Diabetes Mellitus Tipo1
A SBD (2009) considera que o DM tipo1, presente em 5% a 10% dos casos, é causado por uma destruição auto-imune das células β, das ilhotas de Langerhans pancreáticas, com conseqüente deficiência de insulina. Na maioria dos casos, a destruição das células β é
mediada por autoimunidade; outros casos não há evidências de processo autoimune, sendo então a forma idiopática, isso porque surgiu de causa obscura ou desconhecida, que corresponde à minoria dos casos e caracteriza-se pela ausência de marcadores de autoimunidade contra as células β e não associação com haplótipos do sistema HLA. (SBD, 2009).
A autoimunidade, segundo Baekkeskov, Aanstoot, Chrisgau, Reetz, Solimena, Cascalho, Folli, Richter-Olesen, De Camilli (1990), é marcada por anticorpos que podem estar presentes meses ou anos antes do diagnóstico clínico, na fase pré-clínica da doença, e em até 90% dos indivíduos quando se detecta hiperglicemia, sendo tais anticorpos: antidescarboxilase do ácido glutâmico (GAD 65) e antitirosina-fosfatases (IA2 IA2B).
Erlich, Valdes, Noble, Carlson, Varney, Concannon, Mychaleckyj, Todd, Bonella, Fear, Lavant, Louey e Moonsamy (2008) consideram que o DM tipo1 apresenta intensa associação com determinados genes do sistema antígeno leucocitário humano (HLA), alelos que podem suscitar o desenvolvimento da doença ou proteger contra esta. A SBD (2009) pontua que a taxa de destruição das células β varia, em geral, é mais rápida entre as crianças. Em adultos, a forma lentamente progressiva é nomeada como Latent Autoimmune Diabetes in
Adults (LADA).
Os indivíduos com DM tipo1 podem desenvolver cetoacidose e apresentam graus variáveis de deficiência de insulina (SBD, 2009). Segundo a International Diabetes
Federation (IDF) (2010) este tipo de diabetes não tem cura, mas existe um efetivo tratamento,
se for possível ter acesso apropriado à medicação, qualidade nos cuidados e acompanhamento médico regular, o paciente deve ser capaz de levar uma vida ativa e saudável, reduzindo assim, o risco de complicações.
A IDF (2010) considera o bom controle do diabetes como manter os níveis de açúcar do sangue o mais próximo possível do normal. Para manutenção do controle glicêmico, ao lado da insulinoterapia, fazem-se necessários: orientação nutricional, atividade física regular e controle glicêmico.
Com relação à orientação nutricional, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) (2009) considera que esta terapia desempenha papel preponderante no gerenciamento do DM e na prevenção do desenvolvimento das complicações decorrentes desta doença crônica.
A diretriz nutricional publicada pela ADA (2009) sobre o tratamento do DM enfatiza que alcançar as metas de tratamento propostas por essa doença crônica requer esforço envolvendo a equipe de saúde com educadores, nutricionista especializado e o portador de DM. Além disso, a ADA (2009) considera a conduta nutricional deverá ter como foco a
individualização, considerando as fases da vida, diagnóstico nutricional, hábitos alimentares e socioculturais, não diferindo os parâmetros estabelecidos para a população em geral, considerando o perfil metabólico e o uso de fármacos.
A contagem de carboidratos oferece um resultado bastante objetivo e facilita o cálculo da dose a ser administrada antecedendo cada refeição. Em geral para cada 10 a 20 gramas de carboidrato, administra-se uma unidade de insulina (bolus de refeição) (SBD, 2009).
Outro aspecto fundamental no tratamento do DM é a indicação da prática de exercícios físicos, porque reduzem a mortalidade cardiovascular e melhora a auto-estima (SBD, 2009). Há controvérsias sobre o efeito desta prática na melhora da hemoglobina glicada.
Pacientes com DM tipo1, na prática do exercício físico, possuem maior risco de hipoglicemia, que pode ocorrer ao longo, imediatamente, ou horas depois do final dos exercícios. A monitorização glicêmica é a base para adaptar o tratamento aos exercícios, devendo-se conduzi-la antes, ao longo e depois dos exercícios. Por meio da monitorização da glicemia capilar, algumas regras gerais podem auxiliar na adaptação do tratamento (SBD, 2009).
O controle glicêmico não se faz necessário apenas durante a prática de exercícios físicos, mas para toda a adaptação ao tratamento em diferentes atividades desempenhadas pelo portador.
A avaliação do controle glicêmico é feita mediante a utilização de dois recursos laboratoriais complementares: os testes de glicemia e de hemoglobina glicada (HbA1c). Os testes de glicemia mostram o nível glicêmico instantâneo no momento exato do teste; e os testes de Hba1c mostram a glicemia média pregressa dos últimos dois a quatro meses.
Os testes de glicemia, segundo Pimazoni Netto, Lerário, Minicucci, Turatti (2007) podem ser úteis na prevenção da hipoglicemia, na detecção de hipo e hiperglicemias não sintomáticas e no ajuste de condutas terapêuticas medicamentosas, podendo proporcionar uma visão bastante realista do nível do controle glicêmico durante todo o dia e assim ajudar o paciente a avaliar a eficácia de suas ações de estilo de vida e a manutenção de boa qualidade de vida. A SBD (2009) recomenda a mensuração dos perfis glicêmicos de seis pontos (três pré-prandiais e três pós-prandiais, realizados duas horas após as principais refeições).
Segundo a SBD (2009) existem algumas divergências entre a American Diabetes Association (ADA) (2009), e a International Diabetes Federation (IDF) (2010) entre outras. As metas terapêuticas estabelecidas para caracterizar um bom controle glicêmico pelos métodos tradicionais são (Tabela 1).
Tabela 1. Metas terapêuticas para o controle glicêmico, conforme recomendações da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e da American Diabetes Association (ADA)*
Parâmetro laboratorial Metas terapêuticas
SBD ADA
Hemoglobina glicada (A1C) Menos de 6,5% Menos de 7%
Glicemia de jejum Menos de 110 90 a 130
Glicemia pré-prandial Menos de 110 90 a 130
Glicemia pós-prandial Menos de 140 Menos de 180
* Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2009, p. 211
A SBD (2009) mostra que foram desenvolvidos desde o início de 2008 dois outros parâmetros de avaliação do controle glicêmico: a Monitorização Contínua da Glicose – GME e a variabilidade glicêmica.
É essencial para o ajuste das glicemias uma conduta terapêutica medicamentosa. No tratamento da DM tipo1 a insulina é essencial e deve ser instituída assim que confirmado o diagnóstico, já que, o DM tipo1 caracteriza-se por insuficiente produção de insulina, no primeiro momento, para posteriormente a não produção deste hormônio.
O Diabetes Control and Complication Trial (1993) entendeu que grande parte das complicações do paciente com diabetes está relacionada a um mau controle metabólico. Para um bom controle é essencial, os itens elencados nesta seção, sendo imprescindível a cooperação da equipe médica, familiares e pacientes. Pelo fato de o Diabetes ser uma doença crônica o tratamento é continuo. Assim um plano de ação deverá ser posto em prática e modificado sempre que evidências clínicas e laboratoriais impuserem tal modificação. A SBD (2009) considera que a monitorização da glicemia capilar tem se mostrado uma arma poderosa para efetuar as correções no tratamento, ajustando doses de insulina, com o objetivo maior de prevenir e mesmo reverter complicações.
Existem vários tipos de insulina exógena com diferentes tempos de ação e a SBD (2009) preconiza diferentes tipos de insulinoterapia destacando que os esquemas devem ser adaptados ao paciente e não o oposto. O Quadro 1 descreve os tipos de insulinas exógenas, o início de ação, o pico de ação e o tempo de ação (Posicionamento Oficial SBD nº 3, 2009) para melhor esclarecimento da possibilidade de esquemas de intervenção.
Quadro 1 - Perfil de ação das insulinas humanas e dos análogos de insulina humana*
Insulinas
Humanas Tipo de Insulina Início da Ação Pico da Ação Duração da Ação
Ultra-rápida
Glulisina < 5 – 15 minutos 1 hora 4 horas
Lispro < 15 minutos 0,5 – 1,5 horas 2 – 4 horas Asparte 5 – 10 minutos 1 – 3 horas 3 – 5 horas
Rápida Regular 30 – 60 minutos 2 – 3 horas 3 – 6 horas
Intermediária NPH 2 – 4 horas 4 – 10 horas 10 – 16 horas
Longa
Glargina 1 – 2 horas Não tem Até 24 horas
Determir 1 – 2 horas Não tem Até 24 horas
* Posicionamento Oficial SBD, 2009, p.21.
A aplicação da insulina exógena exige rigoroso cuidado desde a compra até a aplicação efetiva, esses são: armazenamento, transporte, instrumentos de aplicação (seringa, caneta ou bomba de insulina), tipos e ações de insulina, locais de aplicação (região posterior aos braços; região frontal e lateral das coxas; laterais do abdômen; e região superior lateral dos glúteos); e descarte do material usado (ZAGURY; ZAGURY; GUIDACCI, 2006).
Estudos realizados pelo Diabetes Control and Complication (1993) demonstraram que o controle efetivo de glicose no sangue é benéfico na prevenção e retardo a progressão das complicações do diabetes. Os resultados mostraram que o bom controle de açúcar no sangue e a pressão arterial levaram a reduções maciças no desenvolvimento de complicações: até uma redução de 76% no risco de desenvolver a doença do olho; até 50% de redução no risco de desenvolver doença renal; até 60% de redução no risco de desenvolver a doença do nervo; redução de 33% na morte de complicações a longo prazo.
Diante do exposto, faz-se necessário salientar a importância da interação do paciente diante do diagnóstico, cuidados e tratamento com o DM, o que requer a interação e integração do paciente e esta disfunção.
1.1.4 Implicações Emocionais do Portador de Diabetes Mellitus
Em relação ao diabetes, alguns autores (AMORIM, COELHO, 2008; MOREIRA, PAPELBAUM, APPOLINARIO, MATOS, COUTINHO, MEIRELLES, ELLINGER, ZAGURY, 2003; HELENO, 1992, 2001; MOREIRA E DUPAS, 2006; IMONIANA, 2006;
MAIA, ARAÚJO, 2004; MODESTO, HELENO, 2008; HELENO, ANTONIA; 2004; PERES, SANTOS, ZANETTI, FERRONATO, 2007; FLEURY, 2006) se preocuparam com os aspectos emocionais. Os estudos analisam nível de ansiedade e depressão, qualidade da adaptação, presença de organizações patológicas, percepção do diagnóstico, controle da doença, estabelecimento da nova rotina, adesão ao tratamento, auto cuidado e relações afetivas. Alguns acreditam que existe uma predisposição hereditária e que os traços psicológicos característicos dos pacientes portadores de diabetes seriam resultantes das limitações impostas pela disfunção. Apresentamos alguns destes estudos para ilustrar as dificuldades enfrentadas em decorrência desta disfunção.
Amorim e Coelho (2008) se preocuparam em avaliar traços de ansiedade e depressão em portadores de DM. Observou-se a existência de elevada prevalência de sintomatologia depressiva e ansiosa com mecanismos defensivos como fuga e evitamento.
Moreira, Papelbaum, Appolinario et. al. (2003) realizaram um trabalho com o objetivo de verificar a associação entre o DM e depressão. Analisadas as informações concluiu-se que a prevalência de depressão no DM variou de zero a 60,5%. Sendo que sintomas depressivos relacionaram-se a um pior controle glicêmico, a um aumento e a uma maior gravidade das complicações clínicas, a uma piora da qualidade de vida e ao comprometimento de aspectos sociais, econômicos e educacionais. O tratamento da depressão está relacionado à melhora dos níveis glicêmicos, podendo contribuir para um melhor controle de diversos aspectos relacionados ao DM.
Moreira e Dupas (2006) avaliaram os níveis de ansiedade comparando adolescentes portadores de DM e sem DM. Concluiu-se que os adolescentes portadores de diabetes não são diferentes dos não portadores no que diz respeito à ansiedade.
O estudo realizado por Heleno (1992) avaliou a qualidade da adaptação e o equilíbrio psíquico de pacientes portadores de DM tipo2 e mostrou que existe forte correlação entre a eficácia adaptativa e o equilíbrio interno do ego com a qualidade do controle glicêmico.
Heleno (2001) ao detectar uma resistência paralisadora crônica que impede o tratamento do DM, compreendeu através de um estudo das organizações patológicas que este tipo de paciente oferece grande resistência a mudanças e a experiências de dependência de objeto. O estudo comparou dois grupos: um com bom e outro com mau controle. Houve forte correlação entre a eficácia adaptativa e o equilíbrio interno do ego com a qualidade do controle glicêmico, sendo que no grupo que havia bom controle não foi detectado a presença de organizações patológicas, porém no grupo de mau controle pôde-se observar a presença e intensidade das organizações patológicas.
Maia e Araújo (2004) consideram que perfil psicológico e o grau de aceitação do DM tipo1 parecem influenciar diretamente os níveis glicêmicos. Os resultados mostraram que um pior controle glicêmico se associa positivamente com as dificuldades de lidar com a doença frente aos aspectos psicológicos.
As convicções de saúde de pais de crianças portadoras de DM tipo1 foram estudadas por Modesto e Heleno (2008), os resultados mostraram que os pais experimentam dificuldades, medos e inseguranças, pela doença do filho. Ao relatarem as situações vividas os pais revelam intenso sofrimento, sendo constantemente invadidos por medo de perdas em função das complicações da doença. Esses sentimentos dos pais têm relação com a capacidade dos filhos de desenvolverem estratégias e recursos internos para suportar as demandas que uma doença crônica como o diabetes impõe.
A adesão ao tratamento do diabetes foi estudada por Heleno e Antonia (2004), utilizando como técnica grupos de reflexão que foram realizados a cada quinze dias com duração de duas horas. Para a análise do controle glicêmico foi considerado que os pacientes com média da glicemia menor que 200 mg/dl eram de bom controle e acima de controle ruim. Do grupo de bom controle 80% manteve ou melhorou. Do grupo de mau controle 70% melhorou. De cada grupo apenas 10% dos pacientes pioraram a qualidade do controle glicêmico. Nenhum dos pacientes foi internado no período. Apesar das dificuldades relacionadas à adesão dos pacientes e da instituição concluíram que este tipo de trabalho de fato pode auxiliar as pessoas com diabetes, melhorando a qualidade e expectativa de vida.
Peres, Santos, Zanetti e Ferronato (2007) identificaram as dificuldades dos pacientes com diabetes em relação ao tratamento para o controle da doença. Foram relatados os sentimentos de rejeição e negação da condição do portador da disfunção, e também sofrimento e revolta devido às restrições impostas pela alimentação, atividade física e medicamento.
O estudo realizado por Imoniana (2006) visou descrever e analisar como adolescentes com diabetes organizam suas atividades diárias e enfrentam a condição de apresentarem uma doença crônica. A partir da análise dos relatos dos pacientes com ou sem DM, os dados revelaram que os adolescentes, em geral, relataram fazer mais atividades dirigidas para si e que são realizadas dentro de casa. Os adolescentes com diabetes indicaram algumas dificuldades com a doença, como faltas à escola para ir a consultas médicas, mas não consideraram ter seu cotidiano modificado, não havendo diferenças significativas entre os dois grupos.
Peres, Franco e Santos (2008) perceberam que os sentimentos e reações emocionais de mulheres com diabetes após o diagnóstico estavam associados a uma série de sentimentos e reações que interferiam na adesão ao tratamento e precisariam ser compreendidos pela equipe de saúde, não sendo suficiente oferecer informações, porque não existia disposição afetivo-emocional.
Ao perceber o desafio em relação às ações de auto cuidado do DM, Fleury (2006), sabendo do valor da terapêutica insulínica intensiva e do controle glicêmico para a prevenção de complicações crônicas da doença, realizou um estudo em pessoas que reconheciam a dificuldade do auto cuidado com o objetivo de desenvolver estratégias de intervenção e avaliar seus efeitos, para a aquisição de comportamentos de adesão ao auto cuidado. Houve avanços diante de percepções mais realísticas a respeito da doença e do próprio comportamento de adesão, abrindo a perspectiva futura de um comportamento mais adaptativo com relação à doença e seu tratamento. Durante a intervenção, o controle glicêmico dos pacientes oscilou, houve redução da freqüência de hiperglicemias, mas não houve alteração da média das glicemias registradas.
Como viemos apresentando, a presença do DM exige uma série de reajustes por parte do portador para lidar com as alterações e riscos decorrentes desta disfunção. Por isso, podemos considerar que o tempo todo o portador de diabetes tem que se adaptar a novas situações, assim, apresentamos a seguir os conceitos de adaptação e crise. Na realidade isso se aplica a todas as pessoas, mas é importante considerar que no caso dos pacientes portadores de doenças crônicas o esforço para manter a qualidade da adaptação exige mais recursos para equilibrar o convívio diário com um fator negativo (=doença crônica).
1.2.ADAPTAÇÃO E CRISE
Simon (1989), trabalhando mais de 15 anos no Setor de Saúde Mental do Serviço de Saúde dos Alunos, do Departamento de Medicina Preventiva da Escola Paulista de Medicina, percebeu a necessidade de realizar uma classificação diagnóstica da população, para organizar uma intervenção a partir da classificação apresentada por cada indivíduo. Para isso, Simon (1989), elaborou uma escala diagnóstica com a pretensão que essa pudesse: apressar a avaliação dos indivíduos da população; deixar poucos casos sem classificação desde o início;
ter consenso entre os avaliadores do diagnóstico e; instrumentalizar o encaminhamento de cada sujeito diagnosticado segundo as várias fases de prevenção.
Simon (1989) descreve que na entrevista de prevenção o indivíduo é procurado pelo entrevistador. O interesse é em alcançar o indivíduo antes da ocorrência dos conflitos adaptativos. Deve-se ter atenção, pois ao ser procurada a pessoa pode experimentar sentimentos de persecutoriedade, gerando resistências ao processo. Por isso, Simon (1989) sugere que se esclareçam os motivos da procura e, através das técnicas suportivas e interpretativas lidar com a angústia e a ansiedade persecutória que por ventura possam ocorrer.
Simon (2005) considerou que para a avaliação utilizam-se os dados psíquicos existentes no passado, presente e prognóstico provável sobre o futuro, em relação ao indivíduo e ao ambiente. Justifica ainda, que a vida coloca o indivíduo em situações angustiantes e para viver a pessoa precisa adaptar-se continuamente. Simon (2005) considera como eixo central e abrangente a adaptação.
A conceituação adotada neste trabalho diz respeito às contribuições de Simon (1989; 1996; 1998; 2005) que definem adaptação:
como um conjunto de respostas de um organismo vivo, em vários momentos, a situações que o modificam, permitindo manutenção de sua organização (por mínima que seja) compatível com a vida. De tal forma que a adaptação é a condição para a sobrevivência. Enquanto há vida, inferimos que há algum modo de adaptação existindo. Por isso não nos parece haver sentido na dicotomia: adaptado, não-adaptado, aplicados aos seres vivos. Não adaptada é sinônimo de morto, na nossa acepção (SIMON, 1989, p.14).
Para Simon (2005) as pessoas procuram o psicoterapeuta por medo da vida. Ao terapeuta interessa avaliar os modos de adaptação da pessoa, que se estruturam num arranjo eficaz ou ineficaz de resposta. Para fins práticos, Simon (1989) considera que diante dos problemas que surgem na vida, para manter a adaptação, o sujeito precisa encontrar soluções. As soluções são avaliadas segundo três critérios: (1) resolve o problema, (2) se as soluções trazem satisfação, gratificação, prazer e (3) se a solução não provoca conflitos internos ou externos (SIMON, 2005).
Simon (2005) refere-se a três tipos de adequação de soluções às situações-problemas possíveis: Adequadas: o sujeito apresenta solução, que proporciona satisfação e não traz conflitos; Pouco Adequadas: o sujeito apresenta soluções, mas atende apenas um dos aspectos que são consideráveis essenciais em relação à satisfação e conflitos e Pouquíssimo Adequadas: o sujeito encontra a solução, que gera insatisfação e conflitos internos ou externos.
As soluções que o indivíduo apresenta às situações da vida constituem a sua adaptação global. Para realizar o diagnóstico adaptativo é preciso considerar a adaptação como sendo composta por quatro setores da adaptação, que não são dinâmicos, mas interagem (SIMON, 2005, p.25):
Afetivo-relacional (A-R): conjunto de sentimentos, atitudes e ações em relação a si mesmo e aos outros;
Produtividade (Pr): conjunto de sentimentos, atitudes e ações relacionados ao trabalho, estudo, ou qualquer atividade produtiva principal no período considerado;
Sócio-cultural (S-C): conjunto de sentimentos, atitudes e ações relacionados aos recursos comunitários; aos valores e à cultura em que vive e;
Orgânico (Or): conjunto de sentimentos, atitudes e ações em relação ao próprio corpo, higiene, alimentação, sexo, sono. Abrangendo o estado (anatômico) e o funcionamento (fisiológico) da totalidade do indivíduo.
Simon (2005) conclui que a partir do tipo de adequação de soluções nos quatro setores da adaptação será possível compor a Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada – EDAO. Assim, para a quantificação diagnóstica da adaptação são pontuados apenas os setores Afetivo-Relacional (A-R) e Produtividade (Pr) (Quadro 2), já que decisivamente, segundo Simon (2005), eles têm maior influência na totalidade adaptativa.
Quadro 2 - Quantificação dos Setores Adaptativos A-R e Pr*
Pontuação conforme adequação
Setor Adequado Pouco Pouquíssimo
A-R 3 2 1
Pr 2 1 0,5
*SIMON, 2005, p. 27
A partir da soma dos pontos referentes aos setores A-R e Pr, a qualificação diagnóstica e quantificação da adaptação, resulta em cinco grupos adaptativos que se encaixam nos intervalos entre 1,5 e 5,0 pontos (Quadro 3), segundo Simon (2005).
Quadro 3 - Definição da escala diagnóstica adaptativa operacionalizada. Classificação quantitativa*
Grupo Classificação diagnóstica Soma Pontuação
1 Adaptação Eficaz (ambos adequados)
A-R adeq. + Pr adeq.= 3 + 2= 5,0
2 Adaptação Ineficaz Leve
(A-R [ou Pr] adeq. + A-R [ou Pr] pouco adeq.)
A-R pouco adeq. + Pr adeq. = 2 + 2= Ou A-R adeq. + Pr pouco adeq. = 3 + 1=
4,0 4,0
3 Moderada
(ambos pouco adeq.)
A-R pouco adeq. + Pr pouco adeq.= 2 + 1=
(ou 1 adequado+ 1 pouquíssimo)
A-R adeq. + Pr pouquíssimo = 3 + 0,5= Ou A-R pouquíssimo + Pr adeq. = 1 +2=
3,0
3,5 3,0
4 Severa
(1 pouquíssimo + 1 pouco adeq.)
A-R pouquíssimo + Pr pouco = 1 + 1= Ou A-R pouco + Pr pouquíssimo = 2 + 0,5=
2,0 2,5
5 Grave (2 pouquíssimo adequados)
A-R pouquíssimo + Pr pouquíssimo = 1 + 0,5= 1,5 *SIMON, 2005, p. 27
Simon (2005) fez uma aproximação entre os grupos diagnósticos adaptativos e suas descrições clínicas e sintomáticas mais comuns, que podem ser observadas no Quadro 4, abaixo.
Quadro 4. Diagnóstico adaptativo operacionalizado e descrição clínica*
Grupo Adaptação Descrição Clínica
1 Eficaz Personalidade “normal”, raros sintomas neuróticos ou caracteriológicos
2 Ineficaz leve Sintomas neuróticos brandos, ligeiros traços caracteriológicos, algumas inibições.
3 Ineficaz
moderada
Alguns sintomas neuróticos, inibição moderada, alguns traços caracterológicos
4 Ineficaz severa Sintomas neuróticos mais limitadores, inibições restritivas, rigidez de traços caracterológicos 5 Ineficaz grave Neuroses incapacitantes, borderlines, psicóticos não
agudos. Extrema rigidez caracteriológica * SIMON, 2005, p. 27
O indivíduo que está enfrentando sérias dificuldades atuais é considerado por Simon (1989; 2005), como aquele que se encontra „em crise‟ e assim será classificado, em crise
adaptativa. Yoshida (1990) considera que a finalidade da intervenção na crise consiste em restaurar o equilíbrio adaptativo do sujeito, anterior à crise, e, quando possível, melhorá-lo. Esta modalidade terapêutica aplica-se às pessoas que não atingiram o estado de emergência, mas que correm o risco de descompensação.
Simon (1989) relata que no período de crise, o sujeito se vê diante de uma situação nova e vitalmente transformadora. Klein (1957) descreve que em qualquer estágio da vida se a relação com o objeto bom é seriamente perturbado, há uma interferência na segurança e paz interna, e estabelece-se uma deterioração do caráter. Restabelecer a segurança não é tarefa fácil. Simon (2005) coloca que a solução a ser encontrada exige um ato necessariamente criativo e único. A experiência humana é única, original e intransferível, mas o novo requer momentos de criação, que ocorre diante da experiência individual. Simon (1989) afirma que o indivíduo que aprende a conhecer-se melhor, pode contar consigo com um pouco mais de segurança. Simon (1989) apresenta uma classificação etiológica das crises classificando-as de acordo com o fator essencial que lhes deu origem. “Retomando a concepção de perda ou ameaça de perda; ou aumento de suprimentos básicos, gerando tensão crítica, podemos dispensar a diferença entre crise de desenvolvimento e acidentais e classificar as crises por
perda e crises por aquisição” (SIMON, 1989, p.60).
As formas apresentadas de crise têm em comum a angústia diante do novo e desconhecido. Klein (1957) coloca que sob tensões oriundas de fontes internas ou externas, mesmo as pessoas mais integradas podem ser impelidas a processos de divisão mais intensos, ainda que isso possa constituir uma fase passageira. Simon (1989, p.62) apresenta um esquema que descreve a classificação etiológica das crises (Figura 1):
Tipo Sentimentos
predominantes Riscos Objetivos para a prevenção
Crise para perda Depressão
Culpa
Auto-agressão Projeção de culpa
Aceitar a perda
Reinteressar-se para universo pessoal Lidar com sentimentos predominantes Evitar riscos
Crise para ganho
Insegurança Inferioridade Inadequação
Fuga (direta ou indireta) Admitir mais do que pode
Aceitar (ou renunciar) o ganho
realisticamente (conforme capacidade e condições externas)
Lidar com sentimentos predominantes Evitar riscos
Segundo Simon (1989, p.61), “os objetivos principais da prevenção nas crises é ajudar o sujeito a aceitá-las, suportando os sentimentos predominantes e após tempo adequado, estimulá-lo a retomar o interesse pelo universo pessoal, diminuído pela perda crítica”.
A partir da avaliação dos setores considerando o tipo de resposta dado pelo sujeito e as situações de crise, o resultado adaptativo possibilita um olhar diferenciado a um problema pré-existente de algo a ser solucionado. Assim, torna-se fundamental discorrer sobre o conceito de situação-problema, eixo principal da Psicoterapia Breve Operacionalizada.
1.2.1 Situações-Problema
Simon (1996) denomina situação-problema como o conjunto de fatores ambientais, existentes no presente, interagindo com os fatores intrapsíquicos, provocando desequilíbrio da adequação, podendo causar crise adaptativa ou deterioração gradual da adaptação existente. Lorand (1950), mostra por outra perspectiva, que quando acompanhamos os sintomas neuróticos do adulto, como as situações problemas, retornando até sua fonte original, encontraram provas indiscutíveis de que estes sintomas correspondem a determinadas peculiaridades do comportamento da criança. A variedade de combinações determina o comportamento de cada pessoa e constitui o que chamamos de caráter individual. Este influi, então, nas respostas do sujeito no presente.
A situação-problema é indicada por Simon (2005, p.29) como “um vasto desafio que engloba a percepção de um complexo de variáveis coexistindo e interagindo simultaneamente, pressionando o sujeito a encontrar uma resposta”. Simon (1989) considera que uma nova e significativa situação, que a vida nos coloca como uma situação-problema deriva de uma situação-problema nuclear cuja solução pode ser adiada infinitamente. Desta forma a qualidade da resposta é determinada pela interação da tensão, problema atual, com a qualidade da adaptação predominante naquele indivíduo.
Klein (1957) coloca que uma tensão de natureza interna ou externa tem possibilidades de despertar a depressão e desconfiança no eu. A capacidade de emergir de tais estados e reconquistar o sentimento de segurança interna constitui-se em um dos critérios de uma personalidade bem desenvolvida. Assim, Simon (2005) coloca que o sujeito diante de uma situação-problema com a adaptação prévia eficaz recorrerá a seu repertório adquirido pela experiência de vida, ao bom senso e criatividade, para assim encontrar uma solução adequada.
Por isso, o quanto mais a pessoa manter uma boa adaptação, mais a solução diante do problema será adequada.
Quanto menos eficaz for a adaptação prévia do sujeito (...) é de se esperar um repertório mais estreito adquirido de experiências passadas – engendrando rigidez na percepção da situação-problema atual (grifos meus) porque permeada de identificações projetivas. Defesas contra a angústia persecutória empobrecem a fantasia inconsciente acarretando inibição na criatividade. Isso induz a que as soluções sejam repetitivas diante de problemas novos, acarretando novamente resultados pouco ou pouquíssimo adequados, um ciclo vicioso que se mantém ao longo da vida (SIMON, 2005, p.29)
Para definir as situações-problema, Simon (2005) considera que, terá que aplicar e esmiuçar as entrevistas iniciais e verificar se os indícios de fato poderiam ter alguma associação com os sintomas. Para isso, ter dados sobre quem, como, quando, onde e por que tudo aconteceu é o caminho por meio do qual se poderá obter esclarecimentos fundamentais do caso apresentado.
Para Simon (2005) é fundamental que se determine o „núcleo‟ das situações-problema, para que assim, haja um ponto principal de investimento na Psicoterapia Breve Operacionalizada. Simon (1996) considera a situação-problema como decorrente de soluções pouco ou pouquíssimo adequadas verificadas no presente do sujeito determinando a situação-problema nuclear (grifos meus), detectada, em cada setor da adaptação (situação-situação-problema nuclear) e nas interações entre os setores (situação-problema conseqüente). Assim, Simon (2005) destaca que, tendo a situação-problema nuclear definida em determinado setor, sendo modificada, as dificuldades adaptativas nos restantes setores poderiam ser superadas.
Coerente com a avaliação da situação-problema nuclear a ação da Psicoterapia Breve Operacionalizada centrará nas conjecturas psicodinâmicas para oferecer Interpretações Teorizadas. Mas antes disso é importante representar graficamente a interação entre a situação-problema nuclear e as situações-problema conseqüentes.
1.2.2 Matriz Gráfica
Através da Matriz Gráfica, Simon (1989; 2005), faz uma representação das interações, suas articulações e influências dos setores da adaptação. O primeiro modelo da Matriz Gráfica oferecido por Simon (1989) apresentava um esquema de interações dos setores da adaptação. Este Modelo foi substituído, porque com a experiência em atendimentos clínicos, Simon
(2005) percebeu que o setor Afetivo-Relacional constituía o componente mais presente e importante no conjunto dos outros setores da adaptação. O segundo setor em importância é o Produtivo, representado pelo maior segundo maior espaço. Seguido graficamente pelos setores: Orgânico e Sócio-Cultural, representados pelo mesmo tamanho, como se pode ver na Figura 2.
Figura 2. Matriz gráfica das situações-problema.
Simon (2005) considera que as interações – influências, do setor Afetivo-Relacional com os outros três setores da adaptação como radiais, podem ser: centrífugo e centrípeto, podendo ter uma interação bidirecional. Estas interações são simbolizadas, pela representação resumida dos setores, uma flecha direcionando a representação resumida do setor influenciado, por exemplo: a influência do setor Sócio-Cultural sobre o setor Afetivo-Relacional (S-C → A-R).
As influências intersetoriais que ocorrem entre os setores Produtivo, Orgânico e Sócio-Cultural, têm interações colaterais, havendo a possibilidade de interação bidirecional (SIMON, 2005).
Para esclarecimentos da composição da qualidade da adaptação do indivíduo, por meio da EDAO, identificação da adequação de respostas em cada setor, detecção de situações de crise e definições de situações-problema, é essencial a apresentação dos conceitos de fatores internos e externos.
1.2.3 Fatores Internos e Externos
A teoria dos fatores é umconceito básico que fundamenta a aplicação da Psicoterapia Breve Operacionalizada. Os fatores, segundo Simon (2005), são a principal unidade de rastreamento ao planejar a Psicoterapia Breve Operacionalizada. Ao identificar os fatores pode ser que haja fatores favoráveis ao trabalho terapêutico, sendo necessário, reforçá-los; e o oposto, referente aos fatores desfavoráveis, sendo preciso combatê-los. Desta forma, espera-se melhorar a adequação das soluções às situações-problema definidas na entrevista.
Simon (2005, p.33) considera os fatores “como concepção genérica de fatos que interagem mediados pelo ego, influindo na adequação” da adaptação. A manutenção da adequação adequada ou inadequada depende da positividade ou negatividade dos fatores. A positividade é atribuída aos fatores quando eles influem para soluções adequadas no enfrentamento das situações-problema. Por outro lado são negativos quando determinam soluções inadequadas.
Os fatores internos (f/i) são aqueles que fazem parte do mundo mental do sujeito. Eles podem ser tensionais (f/t), defensivos (f/d), objetais (f/Oi) e orgânicos (f/Or). Os tensionais “incluem as pressões exercidas pelas necessidades, desejos e emoções no relacionamento interpessoal, e também as relações intrapsíquicas do self com seus objetos internos” (SIMON, 2005, p.33). Os defensivos são os mecanismos de defesa. Os objetais referem-se à constelação de objetos internalizados. E os orgânicos dizem respeito à estrutura biológica. Quanto aos fatores externos (f/e) são as situações objetivas significativas para o sujeito (SIMON, 2005).
Simon (2005) considera que a interação entre os fatores geram soluções, que são armazenadas na memória. Abrangem repertórios de aprendizagem capazes de funcionar como predisposições adaptativas, disponíveis para interação com fatores externos do presente.
A partir de tais considerações, Simon (2005) amplia a rede de conceitos constituintes de sua Teoria da Adaptação e fornece uma aproximação entre a clínica e as noções metapsicológicas dos instintos de vida e de morte propostos por Freud para a teoria psicanalítica, de modo que estas possam se enriquecer reciprocamente. Há então a possibilidade de desenvolver uma concepção mais fundamentada da noção de fatores internos da Teoria da Adaptação junto com uma compreensão mais operacionalizada dos conceitos de defesas e impulsos psíquicos da Psicanálise.
o ego está constantemente se protegendo contra o sofrimento e a tensão a que a ansiedade dá origem, e, portanto, faz uso de defesas desde o início da vida pós-natal. (...) a maior ou menor capacidade do ego em suportar a ansiedade estabelece fator constitucional que influencia fortemente o desenvolvimento das defesas.
Não é possível descrever os fatores internos sem descrever as concepções de Melanie Klein sobre a formação do ego primitivo no indivíduo, a partir da vivência deste frente à ameaça de aniquilamento pelo instinto de morte – a ansiedade primordial.
Klein (1957) coloca que a principal atividade do ego é mediar a luta entre os instintos de vida e de morte e a integração gradual se deriva do instinto de vida e se expressa pela capacidade de amar. Por outro lado, interagindo constantemente com o instinto de morte, Klein (1957) coloca que há uma tendência oposta que se constitui de uma defesa diante do aniquilamento, ansiedade primordial, para preservação do ego.
Klein (1957) coloca então que a separação do seio em objeto bom e objeto mal se origina do conflito inato entre o amor e o ódio e das ansiedades decorrentes. Klein (1957) atribui que a dispersão dos impulsos destrutivos e das ansiedades internas variando em intensidade e determinando menor e maior normalidade do indivíduo, são as defesas durante a posição esquizoparanóide.
A posição esquizoparanóide, segundo Klein (1957), se estende entre os primeiros três ou quatro meses de vida, no qual o bebê sente ansiedades de natureza paranóide diante de suas mamadas, forma de interação com o mundo externo. Neste período as defesas e seus mecanismos são predominantemente esquizóides.
O processo de divisão, durante os primeiros meses de vida do bebê mantém, predominantemente, o objeto bom à parte mau – o que significa que a segurança do ego é intensificada. Assim se obterá êxito se houver uma capacidade adequada de amar e um ego relativamente forte (KLEIN, 1957).
Sobre a divisão primária bem sucedida, Klein coloca que:
a capacidade de amar dá ímpeto às tendências integradoras quanto às tendências integradoras quanto a uma divisão primária bem-sucedida entre o objeto amado e odiado. (...) A integração se baseia em um objeto bom fortemente enraizado que forma o núcleo do ego e uma certa quantidade de divisão é essencial para a integração; pois ela preserva o objeto bom e, mais tarde, capacita o ego a sintetizar os dois aspectos dele. (Klein, 1957, p.49)
Segal (1975) coloca que desde o início da vida a capacidade de experimentar ansiedade, usar mecanismos de defesa e formar relações de objeto contribui para a formação da personalidade. Contribui apontando que o ego primitivo é amplamente desorganizado, de acordo com toda a tendência fisiológica e psicológica e possui a tendência a integração. Esta tendência pode ser afastada sob o impacto do instinto de morte e de ansiedade intolerável, o
