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iretrizes em foco
M edicina Baseada em E vidências M edicina Baseada em E vidências
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IABETES MELLITUS
:
USO DE ÁCIDO
ACETILSALICÍLICO
(
AAS
)
D escrição do mét odo de colet a de evidências
Re visão biblio gráfica de artigo s cie ntífico s, re co m e ndaçõ e s e co nse nso s de e spe cialistas.
Graus de recomendação e força de evidência
A:Estudo s e xpe rim e ntais e o bse rvacio nais de m e lho r co nsistê ncia.
B: Estudo s e xpe rim e ntais e o bse rvacio nais de m e no r co nsistê ncia.
C: Re lato s de caso s (e studo s não co ntro lado s).
D:O pinião de spro vida de avaliação crítica, base ada e m co nse nso s, e studo s fisio ló gico s o u m o de lo s anim ais.
Objet ivos
C aracte rizar o uso do ácido ace tilsalicílico (AAS) na pre ve nção prim ária de e ve nto s cardio vasculare s e m pacie nte s diabé tico s; caracte rizar o uso do AAS na pre ve nção se cundária de e ve nto s cardio vasculare s e m pacie nte s diabé tico s; siste m a-tizar, so b o po nto de vista de aplicação prática, a utilidade do AAS no m anuse io do risco cardio vascular do pacie nte co m diabe te s m e llitus.
Conflit o de int eresse
N e nhum co nflito de inte re sse de clarado .
Int rodução
D iabe te s m e llitus é asso ciado co m grande aum e nto da pre valê ncia de do e nça arte rial co ro nariana. As co m plicaçõ e s cardio circulató rias re pre se ntam a m aio r causa de m o rbidade e m o rtalidade ne ste s pacie nte s, se ndo o risco de m o rtalidade po r do e nça cardio vascular trê s ve ze s m aio r e m ho m e ns diabé tico s se m o utro s fato re s de risco1(B).
Plaque tas de ho m e ns e m ulhe re s co m diabe te s são fre qüe nte m e nnte hipe rse nsíve is in vitro a age nnte s agre gannte s plaque -tários2(D). C o m a le são e ndo te lial, causada principalm e nte
pe lo mau co ntro le glicê mico e dislipide mia, e xiste m alte raçõ e s na co agulação do diabé tico co m o aum e nto do s fato re s VII e VIII, Vo n W ille brand, fibrino gê nio , PAI–1, m aio r agre gação e ade sividade plaque tária. O AAS inibe irre ve rsive lm e nte a via da ciclo xige nase do m e tabo lism o do ácido aracdô nico , blo que ando a sínte se do tro m bo xane , re sultando na inibição da agre gação plaque tária. Em altas do se s (> 325 m g/dia), o AAS po de apre se ntar um e fe ito parado xal, po rque e le tam bé m inibe a sínte se da pro staciclina nas cé lulas e ndo te liais e plaque tas, que po de favo re ce r a fo rm ação de tro m bo s. Isto é im po rtante
para pacie nte s diabé tico s, po rque o s níve is de pro staciclina são re duzido s.
Me ta-análise s, pré vias, de e studo s rando m izado s tê m m o s-trado que a te rapia antiplaque tária pre vine sé rio s e ve nto s vasculare s, o clusão arte rial e tro m bo e m bo lism o ve no so3(A).
U m pacient e diabét ico que nunca t eve event os cardiovasculares se beneficia com o uso de AAS (pre-venção primária)?
D iabe te s m e llitus e stá asso ciado co m o risco de do e nça co ro nariana fatal, que é tão alto quanto o risco de pacie nte s infartado s se m diabe te s4(B). Ainda não há um e studo siste m
á-tico que de m o nstre se a te rapia pro filática do AAS re duz o risco de e ve nto co ro nariano e m pacie nte s co m diabe te s. N o Physicians H e alth Study, AAS re duziu o risco de IAM e m pacie nte s co m diabe te s (RR= 0,39) durante cinco ano s de se guim e nto e ne nhum a inte ração co m o tratam e nto do diabe te s fo i no tada5(A).
N o Early Tre atm e nt D iabe tic Re tino pathy Study, um e studo rando m izado e nvo lve ndo 3.711 pacie nte s, co m diabe te s e re tino patia, o infarto do m io cárdio te nde u a se r m e no s fre qüe n-te e m suje ito s que usaram 650 m g de AAS po r dia quando co m parado s ao s que re ce be ram place bo6(A). AAS não o fe re
-ce u ne nhum e fe ito na pro gre ssão da do e nça o cular6(A). N e sse
e studo , 48% do s pacie nte s tinham apre se ntado algum e ve nto cardio vascular, se ndo co nside rado e ntão um e studo m isto de pre ve nção prim ária e se cundária.
O Primary Pre ve ntio n Pro je ct avalio u o uso de AAS 100 mg ao dia e m indivíduo s co m hipe rte nsão , hipe rco le ste ro le m ia, diabe te s e histó ria fam iliar de IAM pre m aturo , de m o nstrando um a significativa fre qüê ncia m e no r de m o rte e e ve nto s cardio -vasculare s no s pacie nte s não diabé tico s. N o subgrupo do s diabé tico s, não ho uve me lho ra7(A).
O H O T (H ype rte nsio n O ptimal Tre atme nt) avalio u pacie n-te s de pre ve nção prim ária, po ré m de alto risco para e ve nto cardio vascular. O uso do AAS (75 m g/dia) re sulto u e m re dução de e ve nto s cardio vasculare s e e m infarto do m io cárdio e m ce rca de 15% a 36% , re spe ctivam e nte8(A).
C o m base e m to do s e sse s e studo s, re co m e nda-se o uso de AAS co m o e straté gia de pre ve nção prim ária e m pacie nte s diabé tico s classificado s co m o te ndo alto risco para e ve nto cardio vascular, o u se ja, aque le s que apre se ntam histó ria fam iliar de do e nça arte rial co ro nariana, tabagism o , hipe rte nsão , pe so maio r que 120% do ide al, albuminúria e /o u co le ste ro l to tal m aio r que 200 m g/dl.
Qual é o benefício que o uso do AAS pode t razer para um pacient e diabét ico que já apresent ou algum even-t o cardiovascular (prevenção secundária)?
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alto risco de e ve nto s, e ntre e le s diabé tico s3,9(A). Um a de ssas
m e ta-análise s avalio u m ais de 287 e studo s de pre ve nção se cun-dária e nvo lve ndo 212.000 pacie nte s co m do e nça vascular aguda o u o utras co ndiçõ e s que aum e ntam o risco de o clusão vascular3(A). Em bo ra a incidê ncia de e ve nto s cardio vasculare s
se ja m aio r e m pacie nte s co m diabe te s m e llitus, o be ne fício da te rapia antiplaque tária e m diabé tico s e não diabé tico s fo i co m paráve l: 42 e ve nto s vasculare s fo ram pre ve nido s para cada 1.000 pacie nte s diabé tico s e 35 e ve nto s para cada 1.000 não diabé tico s. H á uma te ndê ncia a uma maio r pro te ção co m do se s e ntre 75 e 162 m g/dia9(A).
Qual é a menor dose eficaz de AAS?
Em e studo s de pre ve nção prim ária, a do se de AAS usada vario u de 75 a 500 m g um a ve z ao dia. N ão há e studo de pre ve nção prim ária que co m pare várias do se s dife re nte s. D o se baixa de AAS co mo 100 a 75 mg ao dia te m sido suge rida co mo m ais e fe tiva que altas do se s, po is inibe m e no s a pro staciclina e causa me no s to xicidade gastro inte stinal3(A). Estudo s to
tali-zando 3.570 pacie nte s e m uso de AAS co m pararam do se s m e no re s que 75m g/dia o u m aio re s que 75m g/dia; não ho uve dife re nça significante e ntre o s dive rso s re gim e s3(A). C o ntudo ,
do se s m e no re s que 75 m g/dia não são dispo níve is co m e rcial-m e nte , se ndo po uco utilizadas.
É seguro t omar AAS?
O m aio r risco da te rapia co m AAS é a le são da m uco sa gástrica e he m o rragia dige stiva alta. O AAS aum e nta o risco re lativo de sangram e nto gastro inte stinal. As apre se ntaçõ e s e nté ricas não pare ce m dim inuir e sse risco10(A). É im po rtante
re co nhe ce r que não há um aum e nto no risco de sangram e nto re tiniano e vítre o e m te rapia co m AAS6(A). D e ve m o s le m brar
que pacie nte s co m ale rgia ao AAS, co m te ndê ncia a sangram e nto s, e sangram te rapia antico agulante , co sangram sangrasangram e nto gastro -inte stinal re ce nte e /o u co m do e nça he pática ativa não são
bo ns candidato s para o uso do AAS. Alé m disso , pacie nte s co m m e no s de 21 ano s tê m risco m aio r para síndro m e de Re ye11(C).
O texto com ple t o da diretriz "Diabetes m ellitus: uso de ácido acetilsalicílico (AAS)" está disponível nos sit es: w w w .projet odiret riz es.org.br e w w w .am b.org.br.
JOSIVAN GOMES DE LIMA, LUCIANA TEIXEIRA DE GÓIS, LÚCIA HELENA COELHO NÓBREGA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA
Re fe rê ncias
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