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de sagradáve l, de sne ce ssária e pre judicial prática do pre paro inte stinal e a je jum co m de pe ndê ncia e xage rada de fluido s intrave no so s, no pe rio pe rató rio . Para m uito s pacie nte s, a situação é ainda m ais agravada quando a so nda naso gástrica e o je jum são m antido s po r m uito te m po , fluido s intrave no so s são adm inistrado s irre stritam e nte e um blo que io ade quado de do r não é re alizado .
Coment ário
A cirurgia e a m edicina baseada em evidências têm tido re lações turbulentas há algum tem po. H á am plo reconhecim ento que reconhecim uito da prática corrente não co nta coreconhecim conhe -cim ento ou educação advindos de e vidê ncias m édicas sólidas2.
Alé m disso, a aplicação de m é t odos de pe squisa, com o e nsaios clínicos random iz ados e cont rolados, para responder questões cirúrgicas é quase sem pre difícil ou im praticável. N o e nt anto, existe um a crescente uniform idade na opinião da com unidade cirúrgica de que a qualidade da evidência que suport a os cuidados cirúrgicos necessita ser m elhorada e de que necessit am os de m ét odos inovadores para dissem inar a evidência na prática2.
A cirurgia tem algumas limitações, quando se trata da pesquisa em saúde:
• Ao contrário dos ensaios sobre novos t ratamentos com drogas, a pesquisa em procedim entos cirúrgicos não tem fonte de financiam ento natural;
• A falta de m ecanism os reguladores estritos para a aprovação de procedim ent os cirúrgicos e disposit ivos novos, em m uit os países, leva ao ent endim ent o de que ensaios clínicos random iz ados não são necessários para novas intervenções cirúrgicas serem adotadas;
• C o m o os procedim ent os cirúrgicos e os cuidados periope-ratórios são providos por dife re ntes cirurgiões e hospitais, estes variam enorm em ente, levando a um viés de experiên-cia, o que pode t ornar um válido ensaio clínico random iz ado im possível de ser realiz ado em várias circunstâncias, ou em outras situações lim itar a generaliz ação dos result ados para outras localidades que prestam cuidado em saúde; • Há ainda nos ensaios cirúrgicos tradicionais a lim itação
quanto ao cegam ento, bem com o excessiva m igração de pacientes entre os grupos de intervenção, com prom etendo a validade dos m e sm os.
As m udanças im ediatas necessárias para se m elhorar a qualidade dos cuidados cirúrgicos não são oriundas da desco-berta de novos conhecim entos, m as estão relacionadas com a integração do que nós já sabem os, na prática diária. Traduz ir a m elhor evidência na prática cirúrgica requer o envolvim ento dos cirurgiões, em um a atitude centrada no contexto do cuidado à saúde do paciente, e associada à utiliz ação de um a variedade de técnicas educativas2.
Evidências, em vários países, de intervenções educativas, com análise de resultados antes e depois, m ostram que o com portamento dos cirurgiões pode ser m udado e a qualidade
dos cuidados cirúrgicos pode ser m elhorada. Por exem plo, intervenções educativas na N oruega no ano de 1994 levaram a um m elhor resultado no tratamento do câncer de ret o, com redução na recidiva local de 28% para 8% , e aum ento na sobre vida de cinco anos, de 55% para 71%2. N os EUA
intervenções tam bém de realim entação e educativas reduz iram a mortalidade na cirurgia coronariana em 24%2.
O suce sso de program as para m elhoria nos cuidados cirúrgicos está no e ngajam ento individual de cirurgiões em nível local e regional, por m eio do desenvolvim ent o e m onit o-ram ento de indicadores de qualidade em saúde, da pesquisa e da criação de com unidades regionais de prática. Essas int ervenções inovadoras, unindo os cirurgiões, podem reque-rer investim entos substanciais, m as serão eficaz es. Ao m esm o tem po, deve-se trabalhar no desenvolvim ent o de um cont eúdo sólido da cirurgia baseada em evidências, por m eio de ensaio s random iz ados controlados baseados na experiência3.
WAN DERLEY M . BERN ARDO
FÁBI O B. JATEN E
MO ACYR C. NO BRE
Re fe rê ncias
1 .Lasse n K, H anne m ann P, Ljungqvist O , Fe aro n K, D e jo ng C H , Vo n Me ye nfe ldt MF, e t al. Patte rns in curre nt pe rio pe rative practice : surve y o f co lo re ctal surge o ns in five no rthe rn Euro pe an co untrie s. BMJ 2005; 330:1420-1. 2 .Urbach D R, Baxte r N N . Re ducing variatio n in surgical care . BMJ 2005; 3 3 0 :1 4 0 1 -2 .
3 .D e ve re aux PJ, Bhandari M, C larke M, Mo nto ri VM, C o o k D J, Yusuf S, e t al. N e e d fo r e xpe rtise base d rando m ise d co ntro lle d trials. BMJ 2005; 330:88.
P
anorama I nternacional
P ediatria P ediatria
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DO
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anorama I nternacional
S aúde P ública S aúde P ública
N
ÍVEL
SÉRICO
DE
HOMOCISTEÍNA
:
HIPERHOMOCISTEINEMIA
COMO
FATOR
DE
RISCO
P
ARA
DOENÇAS
CARDIOVASCULARES
Em trabalho publicado na revista “Pan Americana Journal of Public Health”, de abril de 2005, os autores descrevem alguns determinantes respo nsáveis pela elevação do nível sérico da homocisteína enfatizando aqueles genéticos, os ligados à dieta e outros estilos de vida.
Segundo os autores, desde 1970, existem estudos mostran-do uma relação da hiperhomocisteinemia com mostran-doenças cardio-vasculares (D CV) sendo que, atualmente, ela é considerada um fato r de risco para e ssas do e nças. Uma co nce ntração sé rica baixa de fo lato s, vitaminas B2, B6 e B12 é apo ntada co mo fato r de pre disposição à hiperhomocisteinemia, se ndo que o fo lato é co nside rado o micro nutrie nte co m maio r impacto no me tabo lismo da ho mo ciste ína. Fato re s ge né tico s e stão também associados à hiperhomocisteinemia.
O s auto re s do trabalho co m e ntam o fato de que há num e ro so s e studo s que analisam o s tradicio nais fato re s de risco para D C V e não e xiste m dado s para avaliar a pre valê ncia da hipe rho m o ciste ine m ia no país de le s (C o sta Rica). O traba-lho publicado e aqui co m e ntado é , ne sse se ntido , pio ne iro ao avaliar um a am o stra de 399 vo luntário s, de 20 a 40 ano s (adulto s jo ve ns), de am bo s o s se xo s. É de scrita po rm e no riza-dam e nte a se le ção da am o stra, que incluiu indivíduo s de áre as urbanas e rurais. As variáve is e studadas fo ram : se xo , idade , hábito de fum ar, co nsum o de café , be bidas alco ó licas e a alim e ntação . Fo ram re alizado s vário s e xam e s labo rato riais,
e ntre o s quais, o s níve is sé rico s de ho m o ciste ína, de fo lato , vitam ina B12, cre atinina, be m co m o um a avaliação ge né tica. A prevalência encontrada de hiperhomocisteinemia foi de 6% , se ndo que 31% do s caso s apre se ntavam valo re s po uco abaixo do limiar a partir do qual co nside ra-se hipe rho mo-cisteinemia; 29% apresentavam o genótipo TT para enzima MTHFR (metilene tetrahidro folato reductase); 18% apresenta-vam de ficiê ncia de vitamina B12 e não foram o bse rvados caso s de baixo nível de folato sérico. N ão se encontraram associações significante s do s níve is de ho mo cisteína e a idade, hábito de fumar, consumo de álcool ou ingestão de vitaminas na dieta.
Comentário
A hiperhom ocisteinem ia é considerada um fator de risco independente para as DCV e os autores chamam a atenção para o pequeno núm ero de trabalhos que têm sido realizados em populações, particularm ente com adultos jovens, sendo que esse fato dificulta análises com parativas.
N o trabalho, os autores não encontraram relação com a idade, o que seria devido ao fato da amostra estudada ser bem jovem ; há estudos m ostrando aum ento do nível sérico de hom ociste ína para cada década de idade entre 40 e 70 anos. Os e studos m ostram níveis m ais elevados nos hom ens em relação às m ulheres, o que foi tam bém observado pelos autores. Há com entários bastante interessantes sobre a ingestão de folatos e vitam inas B6 e B12 e o nível sérico de hom ociste ína.
Vários estudos epidem iológicos, inclusive este d a Costa Rica, verificaram um a correlação inversa entre a concentração sérica de vitaminas, particularmente folato e B1 2 , e os níveis de hom ocisteína. Este fato, com o com entado pelos autores, tem servido de base para program as de intervenção com enri-quecim ento dessas vitaminas na dieta. Q uanto aos fatore s genéticos, ainda que a mutação do genót ipo TT seja considerada um fator não m odificável, é im portante o diagnóstico de casos com ge nót ipo TT na população visando identificá-lo s, pois poderiam ser beneficiados pela intervenção nutricional.
O trabalho foi m uito bem planejado e executado e , para aqueles não familiarizados com o assunto, oferece inform açõe s úteis com com entários pertinentes.
Alguns especialistas, particularm ente os cardiolo gistas, já estão bastante familiarizados com esse “novo” fator de risco para DCV, o que não ocorre para grande núm ero de m édicos clínicos ou generalistas, que pelo conhecim ento adquirido estão aptos a orientar seus clientes quanto aos cham ados “clássicos” fatores de risco, com o o fum o, obesidade, sedentarismo, hipertensão e outros. A orientação para atuar nos níveis séricos de hom ocisteína deve passar a ser de conhecim ento de todos os profissionais, m édicos e, da mesma maneira, dos pacientes.
RU Y LAUREN TI
Re fe rê ncia
H o st-Schum ache r I; Mo nge -Ro jas R, G utie rre z PC Bre ne s G . G e ne tic, die tary and o the r life style de te rm inants o f se rum ho m o cyste ine le ve ls in yo ung adults in C o sta Rica. Pan Am J Public H e alth 2005; 17(4): 263-70.
cre scim e nto durante o tratam e nto co m o aGnRH . O s auto re s co nclue m que , pe lo me no s e m parte , a diminuição da ve lo cida-de cida-de cre scim e nto durante o tratam e nto co m o análo go é de vida ao pre m aturo e nve lhe cim e nto da placa de cre scim e nto .
Coment ár io
A aceleração do crescim ento e o avanço da IO se dá pelo aum ento da produção de estrógenos na puberdade. O t rata-m ento da PP, corata-m o aGnRH , visa dirata-m inuir esta produção horm onal e conseqüentem ente tentar norm aliz ar a velocidade de crescim ento, ao m esm o tem po que im pediria o avanço exagerado da IO, o que dim inuiria a perda de sua altura final. A dim inuição da altura final parece ser um a situação pré-determ ina-da, um a vez que o envelhecim ento da placa de crescim ento já aconteceu em virtude da exposição exagerada aos estrógenos.
NU VARTE SETI AN
Re fe rê ncia
