Rev. Bras. Anestesiol. vol.68 número1

(1)

RevBrasAnestesiol.2018;68(1):1---32

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia www.sba.com.br

ARTIGO

ESPECIAL

Consenso

sobre

Ecocardiografia

Transesofágica

Perioperatória

da

Sociedade

Brasileira

de

Anestesiologia

e

do

Departamento

de

Imagem

Cardiovascular

da

Sociedade

Brasileira

de

Cardiologia

Marcello

Fonseca

Salgado-Filho

a,b,∗

,

Samira

Saady

Morhy

c,d

,

Henrique

Doria

de

Vasconcelos

a,e,f

,

Eric

Benedet

Lineburger

a,g

,

Fabio

de

Vasconcelos

Papa

a,h

,

Eduardo

Souza

Leal

Botelho

a,i,j

,

Marcelo

Ramalho

Fernandes

a,k,l

,

Maurício

Daher

a,m

,

David

Le

Bihan

c,n,o,p

,

Chiara

Scaglioni

Tessmer

Gatto

a,q,r

,

Cláudio

Henrique

Fischer

c,d,s

,

Alexander

Alves

da

Silva

a,t

,

Carlos

Galhardo

Júnior

a,i

,

Carolina

Baeta

Neves

a,n,s

,

Alexandre

Fernandes

a,i,j

e

Marcelo

Luiz

Campos

Vieira

c,d,q,r

a_Núcleo_Vida_---_{Ecocardiografia}_{Transesofágica}_{Intraoperatória}_da_Sociedade_Brasileira_de_{Anestesiologia}_(ETTI/SBA),_Rio_de

Janeiro,RJ,Brasil

b_Universidade_Federal_de_Juiz_de_Fora_(UFJF),_Juiz_de_Fora,_MG,_Brasil

c_Departamento_de_Imagem_{Cardiovascular}_da_Sociedade_Brasileira_de_Cardiologia_(DIC/SBC),_São_Paulo,_SP,_Brasil d_Hospital_Israelita_Albert_Einstein,_São_Paulo,_SP,_Brasil

e_Universidade_Federal_do_Vale_da_São_Francisco_(Univasf),_Petrolina,_PE,_Brasil f_Jonhs_Hopkins_University,_Baltimore,_EUA

g_Hospital_São_José,_Criciúma,_SC,_Brasil h_Takaoka_Anestesia,_São_Paulo,_SP,_Brasil

i_Instituto_Nacional_de_Cardiologia_(INC),_Rio_de_Janeiro,_RJ,_Brasil

j_Universidade_do_Estado_do_Rio_de_Janeiro_(UERJ),_Rio_de_Janeiro,_RJ,_Brasil k_Hospital_{Pró-Cardíaco,}_Rio_de_Janeiro,_RJ,_Brasil

l_Hospital_Copa_Star,_Rio_de_Janeiro,_RJ,_Brasil

m_Instituto_de_Cardiologia_do_Distrito_Federal,_Brasília,_DF,_Brasil n_Instituto_Dante_Pazzanese_de_Cardiologia,_São_Paulo,_SP,_Brasil o_Hospital_do_Rim_e_{Hipertensão,}_São_Paulo,_SP,_Brasil

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](M.F.Salgado-Filho).

https://doi.org/10.1016/j.bjan.2017.07.004

(2)

p_Grupo_Dasa,_São_Paulo,_SP,_Brasil

q_Instituto_do_Corac¸ão_(Incor),_São_Paulo,_SP,_Brasil

r_Faculdade_de_Medicina_da_Universidade_de_São_Paulo_(FMUSP),_São_Paulo,_SP,_Brasil s_Universidade_Federal_de_São_Paulo_(Unifesp),_São_Paulo,_SP,_Brasil

t_São_Paulo_Servic¸os_Médicos_de_Anestesia_(SMA),_São_Paulo,_SP,_Brasil

Recebidoem20dejunhode2017;aceitoem17dejulhode2017 DisponívelnaInternetem1desetembrode2017

PALAVRAS-CHAVE

Ecocardiografia; Transesofágico; Perioperatório

Resumo ASociedadeBrasileiradeAnestesiologia,peloNúcleoVidadeEcocardiografia

Transe-sofágicaIntraoperatória(ETTI/SBA)juntamentecomoDepartamentodeImagemCardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DIC/SBC), fez uma forc¸a-tarefa para normatizar a feituradaecocardiografia transesofágicaintraoperatóriaparaosanestesiologistase ecocar-diografistasbrasileiroscombasenasevidênciascientíficasdaSociedadedosAnestesiologistas Cardiovasculares/SociedadeAmericanadeEcocardiografia(SCA/ASE)edaSociedadeBrasileira deCardiologia.

KEYWORDS

Echocardiography; Transesophageal; Perioperative

ConsensusonPerioperativeTransesophagealEchocardiographyoftheBrazilian SocietyofAnesthesiologyandtheDepartmentofCardiovascularImageofthe BrazilianSocietyofCardiology

Abstract Through the Life Cycle of Intraoperative Transesophageal Echocardiography

(ETTI/SBA)the Brazilian Societyof Anesthesiology,together with theDepartmentof Cardi-ovascular ImageoftheBrazilian SocietyofCardiology(DIC/SBC), creatededataskforceto standardizetheuseofintraoperativetransesophagealechocardiographybyBrazilian anesthesi-ologistsandechocardiographersbasedonscientificevidencefromtheSocietyofCardiovascular Anesthesiologists/AmericanSocietyofEchocardiography(SCA/ASE)andtheBrazilianSocietyof Cardiology.

Introduc

¸ão

Desdeasuaintroduc¸ãonapráticaclínicanofimdadécada de 1980, a ecocardiografia transesofágica (ETE) tem se tornado uma das principais modalidades diagnósticas em cardiologia,poisorientaascondutasanestésico/cirúrgicase diminuiamorbidadeemortalidadeemcirurgiascardíacas.1

Devidoàgrandeproximidadeentreoesôfagoeocorac¸ão, ausênciadeossosoutecidopulmonareaousode transdu-toresdealta frequência é possível obterimagensde alta qualidade.1

AprimeiradiretrizsobreETEperioperatóriafoipublicada em1999pelaSociedadedosAnestesiologistas Cardiovascu-lares/Sociedade Americana de Ecocardiografia (SCA/ASE), quedefiniuanomenclaturaeos20cortesbásicosdaETE.2

NoBrasil,temosasdiretrizesdaSociedadeBrasileirade Car-diologia(SBC)sobreousodaETE.3 _Os_níveis _de_evidência

easindicac¸õesdousodaETEemcirurgiascardíacasenão cardíacasencontram-senatabela1.

AsdiretrizesdaSCA/ASEedaSBCdefinemosprofissionais habilitadosausaraecocardiografiacomométodo diagnós-tico oucomo monitorac¸ão hemodinâmicasegundoosseus critériosdeconhecimentosbásicoseavanc¸ados.1,3_No

Bra-sil,estásendodefinidaaáreadeatuaçãoemecocardiografia perioperatória pela Sociedade Brasileira de Anestesiolo-gia(SBA)juntamentecomaSBC. Comoprimeiropassode padronizaçãodessahabilitaçãoe comointuito de promo-ver educação continuadaaos seusassociados,nos últimos cincoanosaSBAtemministradoocursodeecocardiografia intraoperatória(ETI/SBA),divididoemdoismódulos,básico (MóduloI)eavançado(MóduloII).4

(3)

ConsensosobreEcocardiografiaTransesofágicaPerioperatóriaETTI/SBA-DIC/SBC 3

Tabela1 Níveisdeevidênciadaecocardiografiatransesofágicaintraoperatória

Recomendac¸ões Classe

Distúrbioshemodinâmicosgraves,agudosepersistentes,comfunc¸ãoventricularduvidosa,quenão respondematratamento

I

Reparooutrocacirúrgicadelesõesvalvares,doenc¸asdaaortaemiocardiopatiahipertrófica I Aneurismaventricular,remoc¸ãodetumorescardíacos,trombectomiaintracardíacaeembolectomiapulmonar I

Cirurgiadecardiopatiacongênitacomcirculac¸ãoextracorpórea I

Colocac¸ãodedispositivosintracardíacos I

Avaliac¸ãodederramepericárdicoloculadoouposterior I

Avaliac¸ãodeprocedimentostranscateter(fechamentodecomunicac¸ãointeratrial,oclusãodeapêndice atrial,procedimentosvalvarestranscateteres)

I

Avaliaçãodafunçãomiocárdicaapósrevascularizaçãodomiocárdiocomousemcirculaçãoextracorpórea IIa

Cirurgiasnãocardíacasdegrandeporteempacientesdealtorisco IIa

e ecocardiografistas brasileiros com base nas evidências científicasdaASE/SCAedaSBC.

Equipamento

AsondadeETEfoidesenvolvidaparaaprimorarimagenspara asquaisatécnicatranstorácicaapresentavalimitac¸ões,tais comoempacientesobesos,enfisematososenasanomalias torácicas.1_A_onda_de_ultrassom_(US)_do_ETE_atravessa_apenas

oesôfagoeopericárdioparaformarasimagensdocorac¸ão. Dessa forma, obtêm-se imagens com maior resoluc¸ão e maiornúmerodecortesanatômicos(fig. 1).Alémdisso,o transdutordoETEpodeficarfixoemdeterminadapartedo esôfagoouestômago,possibilitaumaanálisemaisdetalhada daanatomiacardíaca.1,5_Os_transdutores_de_ETE_atuais

fun-cionam com frequência de emissãode 3,5 a 7MHz, pode chegaraté20MHz.5

A maioria das sondas de ETE para adultos apresenta dois manetes na empunhadura. Um faz um movimento de anteflexão e retroflexão e o outro faz ummovimento delaterizac¸ão,paraaesquerdaedireita.1_Os_transdutores

multiplanaresapresentamcontrole doângulodoplano do feixeultrassônico,quepodevariarde0o_a₁₈₀o_._Todos_esses

controles,associadosà retiradae introduc¸ão dasondano esôfago, possibilitam a visibilizac¸ão de vários cortes eco-cardiográficos(fig.2).1,6

AsondadeETEdeadultotemaproximadamente100cm eodiâmetrovariade9a12mm,1a2mmmaisespessona ponta. Para o usodasonda deETE deadulto, o paciente deveráteraomenos20Kg.7

Complicac

¸ões

Ascomplicac¸õesprovenientesdousodoETEpodemser sepa-radasemdoisgrupos:1-traumadiretodoesôfago,estômago e/ouviaaérea;2-efeitosindiretosdoETE(tabela2).1

Nogrupo1ascomplicac¸õesincluem:sangramento eso-fagiano, queimadura, disfagia e desconforto laríngeo.6 _A

maioriadessascomplicaçõesocorreduranteapassagemda sonda.Nos pacientesqueserão submetidosàcirurgiacom circulaçãoextracorpórea,apassagemdasondadeverá ocor-rerantesdaheparinização ea retiradasódeveráocorrer

apósareversãocomprotaminaecomotempodecoagulac¸ão ativado(TCA)menordoque120segundos.1

Em um estudo com 10.000 exames de ETE houve um caso de perfuração da hipofaringe (0,01%), dois casos de perfuração doesôfago cervical(0,02%) e nenhumcaso de perfuraçãogástrica(0%).Aincidênciademorbidadee mor-talidadeéde0,2%e0%,respectivamente.8

As complicac¸ões mais comuns associadas ao uso do ETEintraoperatório são:odinofagia(0,1%), lesãodentária (0,03%),mauposicionamento dotuboorotraqueal(0,03%), hemorragiadotratogastrointestinalsuperior(0,03%), bac-teriemia(0%a17%).Apesardeaincidênciadebacteremia serelevada,nãohá correlac¸ãocomo desenvolvimentode endocarditeinfecciosa.8

Nogrupo2,temos ascomplicaçõesindiretamente rela-cionadasaoETE,queincluem:alteraçõeshemodinâmicas, pulmonares, manipulações na via aérea e distração na atençãoao paciente.8_É _importante_deixar_ligado_todos_os

alarmes do aparelho de anestesia e dos monitores, pois o aparelho de ETE pode estar posicionado de forma que dificultea visibilizac¸ão de todos os monitores de umasó vez.Alémdisso,duranteoexame,oexaminadorpodeficar desatentocom o paciente e tentar fazer alguma imagem ecocardiográficaoudefinirumdiagnóstico.Inicialmente,é importanteoexameecocardiográficocomumsegundo anes-tesista, para que, enquanto um anestesista faz o exame ecocardiográfico, o outro anestesista ajude no controle intensivodopaciente.1,9

Tabela2 Complicac¸õesdoecocardiogramatransesofágico

Traumadiretodaviaaéreaedoesôfago Sangramentoesofagiano

Queimaduraesofagiana Disfagia

Bacteremia

Paralisiadascordasvocais Efeitosindiretos

(4)

Figura1 Relac¸õesanatômicasentreasondatransesofágica,oesôfagoeocorac¸ão.

Técnica

de

passagem

da

sonda

A introduc¸ão da sonda deve ser feita com o paciente anestesiado, após a intubac¸ão traqueal.1 _A _sonda _deve

serlubrificadacom geleiaprópriaparaETE (normalmente geleia de lidocaína ou lubrificante íntimo) e o estô-mago podeser esvaziado previamente, paraaprimorar as imagens.1

Apassagemdasondaémuitasvezesumdesafio.A téc-nica consisteem lubrificá-la adequadamente, passá-la na porçãoposteriordaorofaringeecomamãoesquerdafazer umaelevaçãodamandíbula.Passarpeloesfínctersuperior doesôfagoéomomentocríticodoprocedimentoequando podemocorrerascomplicaçõesmaisgraves.Asondadeve progrediremdireçãoaoesôfagosemresistência.6_Se_houver

resistênciaàpassagemdasonda,essanormalmenteocorre porque sua ponta aloja-se no seio piriforme, na valécula epiglótica, na parte posterior da língua ou em divertícu-los esofagianos. A sonda nunca deve ser forçada contra uma resistência, pois pode acarretar complicações como perfuraçãoesangramento.1

Outratécnicaquepodeserusadaéaintroduc¸ãodasonda coma ajuda dolaringoscópio. Nesse caso, deve-se tomar

cuidado com o estímulohemodinâmico desencadeado por umasegundalaringoscopia.1

OexamedeETEpermiteanáliseanatômicaintrae extra-cardíaca, dos grandes vasos da base, análise de defeitos cardíacoscongênitoseanálisequalitativaequantitativados fluxosnomodo Doppler.1,3_Um _exame_completo _durante _o

período intraoperatório nãosó caracteriza o perfil hemo-dinâmico do paciente, mas pode levar a modificações na abordagemcirúrgicaematé25%dosexames,nosquaissão observadasalteraçõescomoapresençadeumforameoval patente(FOP),trombosemátrioesquerdo(AE)ouplacasde ateromanaaortaascendente(AoAsc).8

Osexames feitos devemser arquivados em umamídia digitalparaposterior análiseelaudo.Dessaforma,é pos-sível fazer umaanálise daevoluc¸ão dopaciente tanto no períodointraoperatórioquantonopós-operatório.6

Manipulac

¸ão

da

sonda

do

ecocardiograma

transesofágico

Ocorretousodasfunc¸õesdasondadeETEmultiplanar pro-porcionaobtenc¸ãoadequadadasimagenscardíacasdurante

0.º

180.º

90.º Rotação para

frente Rotação para trás

Avançar Virar para

direita Retroceder

Virar para

esquerda Direita Esquerda Anterior

Anteflexão Retroflexão Posterior

Flexão para direita

Flexão para esquerda

(5)

Figura3 (A)Cortedoesôfagomédiocincocâmaras.(B)Corte doesôfagomédioquatrocâmaras.(C)Cortedoesôfagomédio comissural.(D)Cortedoesôfagomédioduascâmaras.

oexameintraoperatório.Alémdisso,acorretamanipulac¸ão dasondadiminuiaincidênciadecomplicac¸õesnoesôfagoe noestômago.

Amovimentaçãodasondanosentidocaudalecranial pro-duzmodificaçõesnasimagensnosentidoinferioresuperior do coração, respectivamente (esôfago alto: aproximada-menteentre20e25cm;esôfagomédio:aproximadamente entre30e40cm;transgástrico(TG):cercade40a45cm; TGprofundo:cercade45a50cm).Alteraçõesparadireita ou para esquerda do coração podem ser obtidas com a movimentaçãodasondaemsentidohorárioouanti-horário. O melhor alinhamento das imagens pode ser obtido com o movimentoanteriorouposterior dasonda,usa-se,para isso,anteflexãoouretroflexãocomauxíliodamanoplamaior dasonda.1_O_modo_multiplanar_do_ETE_proporciona_ajustes

finosnoângulodeinclinac¸ãodoplanodaimageme conse-quentementepossibilitaanálisesanatômicasmaisprecisas. Oângulopodevariarde0o_a₁₈₀o1₍_fig.₂_).

Exame

ecocardiográfico

abrangente

Adescric¸ãodatécnicadefeituradoexameecocardiográfico transesofágicoabrangenteseguiráomodelodaASE/SCA.1,2

Anomenclaturadascúspidesdavalvamitral(VM)seguiráa classificac¸ãodeCarpentieretal.10 _Seguem _os_cortes

esta-belecidosparaessaanálisecompleta.

Corteesôfagomédiocincocâmaras

Avanc¸arasondaaté30cmdosincisivosnoesôfagomédio. Rotacionaroângulodotransdutorematé10o _e_procurar _a

via desaídado ventrículoesquerdo(VSVE) e a valva aór-tica(VA)eflexionarasondaanteriormente.Échamadode cincocâmaraspoisvisibilizamosoAE,oátriodireito(AD), o ventrículo esquerdo (VE), o ventrículo direito (VD) e a VSVEcompartedaVA.Avaliac¸ãodafunc¸ãoregionaldoVEé prejudicadapeloencurtamentodoápice(fig.3A).

Corteesôfagomédioquatrocâmaras

Avançar a sonda da posição anterior(cinco câmaras) até 30a35cm.Podemosdescrevero VE,VD,AE, AD,osepto interatrial(SIA), a VM e a valva tricúspide (VT). O ápice verdadeiro(nãoencurtado)poderáserexpostoatravés da retroflexãodasonda.Éumadasvisibilizaçõesmaisusadas paradiagnóstico(fig.3B).

Corteesôfagomédiocomissuralmitral

Apartir daposic¸ão anterior (quatrocâmaras), rotacionar asondaaté45a60o_._A_VM_tem_uma_aparência_típica_nessa

imagem(segmentosP1-A2-P3),ocortepassapeloeixo

comis-suraldaVM. Osmúsculospapilares e ascordas tendíneas sãoidentificados. Pequenas manipulac¸ões da sonda nessa imagempodemfornecerdetalhesanatômicoseumaanálise maiscompletadaVM(fig.3C).

Corteesôfagomédioduascâmaras

A partir da visibilizac¸ão comissural, rotacionar o ângulo entre 60o _a ₉₀o_. _{Identifica-se} _o _AE, _o _apêndice _atrial

(6)

Figura4 (A)Cortedoesôfagomédioeixolongo.(B)Cortedoesôfagomédioaortaascendenteeixolongo.(C)Cortedoesôfago médiovalvaaórticaeixolongo.(D)Cortedoesôfagomédioaortaascendenteeixocurto.

sãoexpostas e pode-se avaliartanto a func¸ão ventricular quantovalvarmitral.Oseiovenosocoronariano(SC)évisto em eixocurto,logo acimadaparede basalinferior doVE (fig.3D).

Corteesôfagomédiodoeixolongo

Najaneladeduascâmaras,rotacionaroângulopara120o_.

OAE,VE,VSVE,VA,AoAscproximal,SCeaVM(segmentos P2eA2)sãovisibilizados.Ajustessãofeitosparamaximizar

odiâmetrodaVSVEetirarsuasmedidascomprecisão. Pode--seaveriguaramovimentac¸ãoanterosseptaleinferolateral doVE(fig.4A).

Corteesôfagomédioeixolongodavalvaaórtica

Retira-se a sonda alguns centímetros da posic¸ão do eixo longonoesôfagomédio.Mantém-seângulode120o_a₁₄₀o_.

Alinha-se a VSVE, a VA e a Ao Asc proximal onde a par-tirdessepontopode-seavaliaraVAemensurardiâmetros sinotubulares e anulares da Ao. Averiguar placas ateros-cleróticas protuberantes também é uma utilidade dessa janela.

Corteesôfagomédioeixolongodaaortaascendente A partir da visibilizac¸ão do eixo longo da VA, retira--se a sonda, girada no sentido anti-horário, 90o_-110o_.

Inspecionam-se as paredes da Ao Asc em diversas pro-fundidades a depender da patologia. Dissecc¸ão, suturas de enxertos são exemplos de avaliac¸ões nessa janela

(fig. 4B). Aporção distal da Ao Asce o arco aórtico pro-ximal não costumam ser visibilizados por essa técnica, impõem a necessidade de complementação com ultras-sonografia epiaórtica no auxílio de canulações arteriais (fig.4C).

Corteesôfagoaltoeixocurtodaaortaascendente

Apartirdavisibilizac¸ãodoeixolongodaVA(120o_a₁₄₀o_),

retira-seasondae,comarodagemnosentidoanti-horário 90o_, _tem-se_a _imagem _do _eixo _curto_da _Ao _Asc_e _da_veia

cavasuperior(VCS).Aartériapulmonarprincipalpodeser vista com bifurcac¸ão (giro dasondapara aesquerda) e o ramodireitodaartériapulmonarpodeservistoemgrande extensão(girodasondaparaadireita).Éumaboajanela paraverificarposicionamentodocateterdeartéria pulmo-nar(fig.4D).

Corteesôfagomédioveiapulmonardireita

(7)

Figura5 (A)Cortedoesôfagomédiovalvaaórticaeixocurto.(B)Cortedoesôfagomédioentradaesaídadoventrículodireito. (C)Cortedoesôfagomédiobicavalmodificado.(D)Cortedoesôfagomédiobicaval.

Corteesôfagomédioeixocurtodavalvaaórtica

Do local anteriormente descrito (veia pulmonar direita), retornaraAoaocentronatela,comgirodasondanosentido anti-horário.Avanc¸aratéosfolhetoscomissuraisdaVAnum ânguloaproximadode45o_._Observa-se_a_morfologia_geral_da

VA (número deválvulas, presença de calcificações, mobi-lidade), além de determinar se há presença de estenose aórtica pela planimetria. Abaulamento de SIA continua-mentenociclocardíacoporpressõeselevadastambémpode serobservadonessajanela(fig.5A).Apartirdessaposição, adiscretaretiradadasondaousuaanteflexãodemonstra, também,oAAE.

Corteesôfagomédiodasviasdeentradaesaída doventrículodireito

DoeixocurtodaVA,avanc¸arasondaerotacionaroângulo dotransdutorentre50o_a₇₀o_até_a_visibilizac_¸ão_da_VT,_via_de

entradadoVD,viadesaídadoVD(VSVD)eartériapulmonar proximal.Observa-se,alémdisso,oAD,oAE,oSIA,oVDe avalvapulmonar(VP).Ésuperiorquandocomparadocoma visibilizac¸ãodequatrocâmarasnoplanodoesôfagomédio paraanálisedofluxopelaVTnomodoDoppler.Essajanela tambéméútilnascardiopatiascongênitas eno posiciona-mentocorretodocateterdeartériapulmonar(fig.5B).

Corteesôfagomédiobicavalmodificado

Da janelade via deentrada e VSVD, com girono sentido horárioentre50o_a₇₀o_,_{centralizamos}_a_VT_e_{visibilizamos}

oAE,SIA,ADeveiacavainferior(VCI).Podeserumajanela superiorparaanalisarfluxosregurgitantesexcêntricospela VTnomodoDoppler(fig.5C).

Corteesôfagomédiobicaval

Dajaneladescritaanteriormente(bicavalmodificada) ele-vara rotac¸ão angularpara 90o _a ₁₁₀o _e _girar _a _sonda _no

sentidohorário.EstruturasaseremanalisadasincluemoAE, oSIA,oAD,aVCS,aVCIeoapêndiceatrialdireito(AAD). Essaposic¸ãodevisibilizac¸ãoéespecialmenteimportantena análisedeFOP,dosdefeitosdoSIAeparadetectarardentro dosátrios,assimcomoauxiliarna passagemdificultosado cateterdeartériapulmonarparaoVD(fig.5D).

Corteesôfagomédioveiaspulmonaresdireita eesquerda

Naposic¸ãobicavalnoesôfagomédio(90o_a₁₁₀o₎_continuar

agirara sondanosentido horárioatévisibilizaraVPSD e aVPID. Aogirara sondanosentidoanti-horário, observa-mosasveiaspulmonaressuperioresquerda(VPSE)einferior esquerda (VPIE) na extremidade direita datela, onde se encontraalinhadaparalelamentecomofeixesonorodoUS, éidealparaanálisedefluxonomodoDoppler(fig.6A).

Corteesôfagomédioapêndiceatrialesquerdo

Essecorteéobtidonoesôfagomédio,comumaangulac¸ão entre90o _e ₁₁₀o_, _vira-se_a _sonda_no_sentido_horário. _Com

(8)

Figura6 (A)Cortedoesôfago superiorveia pulmonardireitaeesquerda.(B)Corteesôfago médioapêndiceatrialesquerdo. (C)Cortetransgástricobasaleixocurto.(D)Cortetransgástricomediopapilareixocurto.

visibilizada. Devido à complexa e variável anatomia do AAE,a suaavaliação deveser feitaem diferentescortes. O Doppler colorido e o Doppler pulsátil são modalidades úteis de avaliação, principalmente com relação à função contrátildoAAE(fig.6B).

Cortetransgástricobasaleixocurto

Doesôfagomédioasondaéavanc¸adaatéoestômagoe man-tém a angulac¸ão em 0o_. _Durante _a _introduc_¸ão _da _sonda,

muitas vezes o SC e a VT são visibilizados. Uma vez no estômago,essecorteéobtidocomumaleveanteflexãoda sonda.AsuaimagemcaracterísticaéaVMnoseueixocurto (fishmouth),comacúspideanterioràesquerdaea poste-rioràdireita.AmorfologiadaVMeotamanhoefunc¸ãodoVE podemseravaliados.Empacientescominsuficiênciamitral, ousodoDopplercoloridopodeserútilemcaracterizaroseu orifícioregurgitante(fig.6C).

Cortetransgástricomediopapilareixocurto

Apartir docorteTGbasaleixocurto,asondadevevoltar àposiçãoneutra,ouserminimamenteavançada, mantém--seaangulaçãoem0o_._Esse_corte_é_extremamente_útil _na

avaliação e monitoração do volume, tamanho, da função regionale global doVE,alémdaavaliaçãodos territórios irrigadospelasartériascoronáriadireita(CD),descendente anterior(DA)ecircunflexa(Cx).Nelepodemser identifica-dasasparedesanterior,inferior,inferolateral,anterolateral

e septalVE, além dos músculos papilares anterolateral e posteromedial(fig.6D).

Cortetransgástricoapicaleixocurto

Mantidoocontato comaparedegástrica, asondaé ligei-ramente avanc¸ada e/ou retrofletida a partir do corte TG mediopapilar eixo curto,favorece avisibilizac¸ãodos seg-mentosapicais doVE e doVD(vira-se a sondanosentido horário).Essecortepodeserdifícildeserobtidodevidoa eventualperdadecontatodasondacomaparedegástrica causadapelaretroflexãodasonda(fig.7A).

Cortetransgástricobasaldoventrículodireito

EssaimageméobtidanomesmonívelqueocorteTGbasal eixocurto,somentevira-seasondanosentidohorário.AVT évisibilizadaemseueixocurto.OusodoDopplercolorido nesse corte podeajudar a caracterizar o orifício regurgi-tantedaVT(fig.7B).

Cortetransgástricoentradaesaídadoventrículo direito

Essa imagem é ortogonal em relac¸ão à descrita anterior-mente(bastarotacionarotransdutorem90o_)._As_cúspides

(9)

Figura7 (A)Cortetransgástricoapicaleixocurto.(B)Cortetrangástricobasalventrículodireito.(C)Cortetransgástricoentrada esaídadoventrículodireito.(D)Cortetrangástricoprofundo.

Cortetransgástricoprofundocincocâmaras

Essaimageméobtidacomoavanc¸odasondanoestômago, mantém-se contato com a parede gástrica (anteflexão da sonda).ÉaincidênciaidealparaoestudocomDopplerda VA,daVSVEemuitasvezesdaVM,jáqueofluxodesangue éparaleloaofeixedoUS(fig.7D).

Cortetransgástricoduascâmaras

EssecorteéobtidoapartirdoTGmediopapilareixocurto, muda-seoângulopara90o_._Permite_avaliar_as_paredes

ante-rioreinferiordoVE,assimcomotodooaparatovalvarmitral (VM,músculospapilares,cordastendíneas).Tambémé pos-sívelavisibilizac¸ãodoAEedoAAE(fig.8A).

Cortetransgástricoeixolongo

Obtém-seessecortecomoavanc¸odoângulopara120-150o

apartirdoTGduascâmaras.Porc¸õesdasparedes inferola-teraleseptalanterior,daVSVE,daVAedaAoproximalsão visibilizadas.PelofatodeaVSVEedaVAseremparalelasao feixedeUS,épossíveloestudocomDoppler(fig.8B).

Corteaortadescendenteeixoslongoecurto

Pelo fatodaAo descendente(Desc)seradjacenteao esô-fagoeestômago,aaquisic¸ãodeimagensésimples.Docorte TG mediopapilareixo curto a sondadeveser rotacionada em cercade180o_,_com_pequenos_ajustes_até_se_visibilizar

aAoabdominal(abaixo dodiafragma),noníveldotronco celíaco;traciona-seasondaemantém-seoângulodo trans-dutorem0o_e_obtém-se_o_eixo_curto;_o_eixo_longo_é_obtido

como ângulo dotransdutor em 90o_._A _qualidade _da

ima-gempodeseraprimoradacomdiminuiçãodaprofundidade eajustedoganho.Pelofatodenãohaverestruturas anatô-micas internasna Ao Desc,a descrição dalocalização de achados normalmente é baseada na distância do achado emrelaçãoaosdentesincisivos.Outrofatorimportantena avaliaçãodaAoDescéapresençadaveiahemiázigos,que drenaotóraxesquerdoposterior,muitasvezesvisualizada nocampomaisdistaldaimagem,junta-senotóraxsuperior àveiaázigos,quedrenaotóraxdireito.Aveiaázigos,porser normalmenteparalelaàAoesuasparedesseremcontíguas, muitasvezespodesererroneamenteidentificadacomouma lâminadedissecçãoaórtica.AanálisecomDopplercolorido epulsátil facilmentediferencia o fluxoarterial dovenoso (fig.8C-D).

Corteesôfagosuperiorarcoaórticoeixolongo

(10)

Figura 8 (A) Corte trangástrico duas câmaras. (B)Corte transgástrico eixo longo. (C) Corte aorta descendente eixo curto. (D)Corteaortadescendenteeixolongo.

Corteesôfagosuperiorarcoaórticoeixocurto

Docortedescritoacima,oângulodotransdutoré aumen-tadoparacercade70a90o_para_a_obtenc_¸ão_do_eixo_longo.

Otroncodaartériapulmonare aVP podemser visibiliza-dos no eixo longo, é possível obter medidas de Doppler. DevidoàcurvaturadaAo,otroncobraquiocefálicodireitoe aartériacarótidacomumesquerdapodemmuitasvezesser identificadosàdireitanomonitor(fig.9B).

Valva

mitral

Introduc¸ão

Dentreasvalvas cardíacas, a VM é a que tem caracterís-ticasanatômicasmaisfavoráveisaoexametransesofágico,

poissesituapróximoao transdutor(nearfield),temo AE como‘‘janelaacústica’’enãotemestruturacardíaca pas-síveldecalcificac¸ãoe/ougerac¸ãodesombraacústicaentre otransdutoresuaestrutura11 ₍_fig.₁_).

Duranteoperíodo intraoperatóriodacirurgiadaVM, a ETEéferramentafundamental,poispermiteaidentificac¸ão dalesãoedescric¸ãodetalhadadeseumecanismoe severi-dade,auxiliadessaformaatomadadedecisãocirúrgica.11

Anatomiaenomenclatura

Quandoseestudam aanatomia e afunc¸ão daVM, omais corretoéquesejaencaradacomoumcomplexovalvar, com-posto por estruturas anatômicas distintas que trabalham coordenadamente para o seu correto funcionamento.12

O complexo valvar mitral, ou aparato valvar mitral, é

(11)

Figura10 Avaliac¸ãodoanelmitralpelaecocardiografiatridimensional.(A)Diâmetroanteroposterior.(B)Diâmetro anterolateral--posteromedial.Ao,Anelaórtico;A,Anterior;P,Posterior;AL,Anterolateral;PM,Posteromedial.

formadopeloânulomitral,pelascúspides,pelacordoalha tendinosa, pelos músculos papilares e pela musculatura ventricularesquerda.12

Oânuloouanelmitral

O anel mitral é uma estrutura de tecido conjuntivo de estrutura tridimensionalmente complexa, em formato de sela. Relaciona-se anteriormente com o aparato valvar aórtico, faz a união entre átrio e ventrículo esquerdo e recebe aolongodeseuperímetro ainserc¸ãodas cúspides valvares.12

Oanelmitraltemdoiseixosprincipais,um anteroposte-rior(superioremenor)eumcomissural(inferioremaior). Taiseixospodemtambémserreferidoscomo anteroposte-rioreanterolateral-posteromedial13 ₍_fig.₁₀_A-B).

Sob aaçãodacontraçãoventricular,a regiãoposterior doanelmitralsofreumaimportantediminuiçãodesuaárea total,com redução deaté25%. A região anteriordoanel mitral dobra-se durante a sístole e diminui ainda maiso diâmetroanteroposterior.13

As

cúspides

Ocomplexovalvarmitralnormaléformadoporduas cúspi-des,aanterioreaposterior.12,13_A_cúspide_anterior_insere-se

noânuloanterior,emumaregiãodoesqueletofibroso contí-guaaoaparatovalvaraórticochamadadefibrosaintervalvar mitroaórtica(Fima).Ocupaaproximadamente1/3do perí-metroanulare2/3desuaárea.Acúspideposteriorseinsere no ânuloposterior e ocupa 2/3 de seu perímetro, porém corresponde a apenas 1/3da área anular.13,14 _As _cúspides

encontram-seemumalinhadecoaptaçãocurvaaolongodo eixo intercomissural (anterolateral-posteromedial), há em situaçõesnormais aproximadamente1cm desobreposição tecidual.12

As cúspides da VM foram didaticamente subdivididas em regiões distintas com a finalidade de melhorar a

comunicac¸ão entre os membros da equipe médica. Den-tre os esquemas propostos, usaremos a nomenclatura de Carpentier,10_que_também_é_adotada_pela_ASE_e_pela_SCA.1

SegundoanomenclaturadeCarpentier, aVMé subdivi-didaemoitoregiões,deanteriorparaposterior,atravésde pequenossulcosouindentac¸õespresentesnacúspide pos-terior. A cúspide posterior é dividida em três segmentos, que recebem numerac¸ão de 1 a 3, P1 é o mais anterior e P3 o mais posterior.10 _A _cúspide _anterior_em _geral _não

apresentasulcosanatômicosreais,porémdidaticamenteé subdivididada mesma formaque a posterior: uma região maisanterior(A1),umamédia(A2)eumaposterior(A3).Nos extremos anterolateral e posteromedial definem-se duas regiões chamadas de comissura anterolateral e comissura posteromedial,respectivamente10 ₍_fig.₁₁_).

A1

P1

P2 P3

A2 A3

(12)

Figura12 Aparatosubvalvarmitral,evidenciaadistribuic¸ão dascordastendíneasemcadacúspide.12

Músculospapilares,cordastendíneaseventrículo esquerdo

Osdoismúsculospapilares,oanterolateraleo posterome-dial,dãosustentac¸ãoàscúspides,localizam-seemparalelo à musculatura ventricular.12 _O _músculo _{anterolateral} _em

geralsurgedaporçãomédiadaparedeanterolateraldoVE, recebevascularizaçãoderamosdasartériasDAeCx.O mús-culopapilarposteromedialsurgedaporçãomédiadaparede inferior,éexclusivamentevascularizadoporramodaartéria CD,oqueotornamaisvulnerávelaoinsultoisquêmico.12

Ascordastendíneasconectamambososmúsculos papi-lares e a musculatura ventricular às cúspides da VM. O músculopapilaranterolateralapoia,atravésdesuascordas, ossegmentos A1/P1eaporc¸ãoanterolateral dos segmen-tosA2/P2,aporc¸ãoposteromedialdeA2/P2eossegmentos A3/P3sãoapoiadospelopapilarposteromedial12₍_fig.₁₂_).

Ascordastendíneassãoclassicamentedivididasem cor-dasde primeira, segunda e terceira ordem. As cordas de primeira ordem conectam-se à ponta das cúspides, têm comoconsequência desuaruptura aeversão sistólicadas cúspides,ecocardiograficamenteconhecidacomoflail.12,13

As cordas secundárias conectam-se à base das cúspides e são conhecidas como cordas estruturais, é possível a identificac¸ãodeduasaquatrocordasmaisespessasdoque asdemais.12,13_As_cordas_terciárias_em_geral_conectam_a

cús-pideposteriordaVMàparededoventrículoesquerdo,têm reconhecidaimportância na manutenc¸ãoda arquiteturae nodesempenhoventricular12₍_fig.₁₂_).

Exameecocardiográficointraoperatóriodavalva mitral

Comoobjetivodeincluirepadronizarousointraoperatório de novas tecnologias surgidas na última década, princi-palmentea ETEtridimensional (3D) em temporeal,além dainclusão de novos planos de imagem, as diretrizes da ASE/SCAde1999foramrevistaserepublicadasem2013.1,2,15

Taispadrõesdeaquisic¸ãodeimagensetreinamentotambém foramadotadospelaSBAparafinsdeensinoetreinamento.4

Didaticamente, descreveremos o método de avaliac¸ão sequencialdaVMatravésdametodologiadaASE/SCA,1

ten-taremos identificar os seusdiversos segmentos de acordo com sua importância clínica. Sabe-se que sua acurácia é variávelealtamentedependentedaexperiênciado exami-nador,comojáfoidemonstradoporMahamoodetal.16_Por

outrolado,acapacidadedelocalizar-seespacialmentena anatomiadoaparatomitralpormeiodoexame bidimensio-nal(2D)aindaconstituitreinamentofundamental.

Corteesôfagomédiocincocâmaras

Comainserc¸ãodasondaaumaprofundidadede aproxima-damente30cmcomrotac¸ãodoângulomultiplanoemtorno de10o_,_{visibiliza-se}_a_VA,_a_VSVE,_o_VE_(exceto_seu_ápice)_e

ossegmentosA1-A2eP1-P2(fig.3A).

Corteesôfagomédioquatrocâmaras

Insere-seasondaaumaprofundidadedeaproximadamente 35cmcomrotac¸ãodoângulomultiplanoentre10e20o_,_até_a

VMpoderserclaramentevisibilizada.Evidenciam-seos seg-mentosA3-A2eP2-P1,alémdascúspidesseptaleposterior daVT(fig.3B).

Corteesôfagomédiocomissural

Comasondanaposic¸ãoquatrocâmaras,avanc¸a-seoângulo multiplanar entre 50o _e ₇₀o _e _será _evidenciado _o _plano

comissural.Serãovisibilizados,dadireitaparaaesquerda, ossegmentosP1,A2eP3,alémdosmúsculospapilares ante-rolateraleposteromedial.Gira-seasondaparaadireitae oplanodeimagem passaráatravésdetodaaextensãoda cúspideanterior(comissuraldireito:A1-A2-A3),bemcomo portodaextensãodacúspideposteriorquandorodadapara aesquerda(comissuralesquerdo:P1-P2-P3;fig.3C).

Corteesôfagomédioduascâmaras

Apartirdoplanocomissural,avanc¸a-seoângulomultiplano paraentre80o_e₁₀₀o_e_surgirá_o_plano_de_imagem_chamado

deduascâmaras.OssegmentosdaVMserão,dadireitapara aesquerda,A1/A2/A3eP3(figs.3De4A).

Cortetransgástricobasaleixocurto

Avanc¸a-seotransdutorparaoestômago,comoângulo mul-tiplano entre 0o _e ₂₀o_, _e _obtém-se _imagem _da _VM _com

abertura e fechamentoem formato de ‘‘boca depeixe’’. A cúspide anterior apresenta-se à esquerda e a posterior à direita, a comissura posteromedial próxima ao transdu-tore a comissura anterolateral maisdistalem relac¸ão ao transdutor(fig.6C).

Cortetridimensionalfrontal(enfaceview)

Aavaliac¸ão3Ddoaparatovalvarmitraléútilparadefinire localizarapatologia,descreveromecanismofisiopatológico e suagravidadebem como facilitaracomunicac¸ãocom o cirurgiãooucardiologistaintervencionista.1_Com_a_evoluc_¸ão

dastécnicascirúrgicasepercutâneasdereparodoaparato mitral, houve a necessidade de obtenção de imagens de altaqualidadeemtemporeal,oquehojeemdiaépossível graças à evolução tecnológica dos transdutores (matrix array)esoftwaresdemanipulaçãodeimagem.17

(13)

Figura13 Valvamitralnavisãodocirurgiãoemimagemtridimensional.(A)Valvamitralnadiástole.(B)Valvamitralnasístole.

Figura14 Valvamitralnavisãodoventrículoesquerdoemimagemtridimensional.(A)Valvamitralnadiástole.(B)Valvamitral nasístole.

representativoseúteis nointraoperatório,que podemser emtemporealouemaquisic¸õesmultibatimento.

Visãodoátrioesquerdoouvisãodocirurgião

PelavisãodoAE,épossívelidentificartodaasegmentação valvar, o que facilita a descrição topográfica da patolo-giaecomunicaçãocomaequipecirúrgica.Porconvenção, posiciona-se a VA às 12h na imagem e o AAE às 9h (fig.13A-B).

Visãodoventrículoesquerdo

Noaspectoventricularesquerdo,oplanodeimagem nova-mentedeveserorientadocomaVSVEeaVAposicionadasàs 12h,ficaacúspideposteriornaparteinferiordaimagem, a cúspideanterior na parte superior, a comissura antero-lateral à direita e a comissura posteromedial à esquerda (fig.14A-B).

Ecocardiografia3DcomDopplercolorido

Pormeiodaaquisiçãomultibatimento,épossívelaobtenção deimagensvolumétricasdojatoregurgitanteesuarelação comasestruturasdaVM eavaliação3D dosseusdiversos

(14)

Figura16 Classificac¸ãodeCarpentier:(A)mobilidadenormal;(B)excessiva;(C)restrita.

componentes,oquepermitedemarcarsuaexatalocalizac¸ão eavaliac¸ãoquantitativaemsoftwareespecífico18₍_fig.₁₅_).

Avaliac¸ãoquantitativatridimensionaldavalvamitral Alémdacapacidadedegerarimagens3Dem temporeal, inúmerossoftwaresforamdesenvolvidoscomacapacidade de gerar um modelo de análise quantitativa a partir de pontos específicos marcados na imagem 3D do aparato valvar.Dentre esses softwares, osmais amplamente usa-dos e estudados sãoo Mitral Valve Quantification --- MVQ

(PhillipsHealthcare®,Inc,Andover,MA)eo4DMV--- Asses-smentSoftware(TomTecImagingSystemsGmbH®,Munich, Germany).18 _Apesar_de_os_valores_de_referência_e_utilidade

clínicaestaremaindaemestágiodevalidac¸ão,importante conhecimentotemsido acumulado arespeito do remode-lamento do aparato valvar mitral em diferentes estados fisiopatológicos.18

Avaliac¸ãointraoperatóriadavalvamitral

Osobjetivosda avaliação antesdacirculação extracorpó-reasão definir o mecanismo, localizar a lesão, estimar a suagravidadeeidentificarpatologiasassociadas,como,por exemplo,hipertensãoarterialpulmonar,disfunção ventricu-lareregurgitaçãotricuspídea.13_Deve_ser_salientado,_porém,

que a anestesia geral modifica demaneira importante as condic¸õeshemodinâmicas,frequentementediminuia gravi-dadedelesõesvalvaresregurgitantes.13

Avaliac¸ãodamorfologiaanular

Diferentessituaçõesclínicasepatologiasalteramas dimen-sõesanulares.Oanelmitral,pordefinição,devesermedido noesôfagomédio, eixolongonofim dasístole.A medida é feitada inserção da cúspideposterior à base da VA. O limitesuperiordanormalidadeé35mm,valoressuperiores a40mm indicam dilatação acentuada.13 _{Frequentemente,}

odiâmetrointercomissuraltambémémedido,porém seus valores de referência são menos claros na literatura13

(fig.10A-B).

Avaliac¸ãodascúspides

A patologia da VM pode ser classificada de acordo com a mobilidade das cúspides, segundo a classificac¸ão de Carpentier.10,19

AspatologiassãoclassificadascomotipoIseelasocorrem em cúspidescom mobilidadenormal,como,por exemplo, aregurgitaçãomitral,devidoàperfuraçãodecúspidepor endocardite,cleftscongênitosoudilataçãoanularisolada, emcasodefibrilaçãoatrial.19_Serão_{classificadas}_como_tipo_II

aquelaspatologiasquecursamcommobilidadeexcessivadas cúspides,tem-secomoexemplooprolapsoouflailcausado pordeficiênciafibroelásticaoudoenc¸adeBarlow.19_As

pato-logiassãoclassificadascomotipoIIIquandoseumecanismo fisiopatológico causarestriçãoao movimentodas cúspides e podemsersubdivididasem IIIa,IIIbe IIIc.Osubtipo IIIa correspondeàrestriçãocausadaporencurtamentoefusão do aparato subvalvar, como o que ocorre na cardiopatia reumática. Os subtiposIIIb e IIIc representam a restrição decorrente doancoramento (tethering) das cúspides pre-sente na insuficiência mitralfuncional, oIIIb corresponde aotetheringsimétricoeoIIIcaoassimétrico19₍_fig.₁₆_B-C).

Regurgitac¸ão mitral causada por patologias do tipo II em geralproduzemjatos regurgitantesem direc¸ãooposta à lesão, podem porém ocorrer jatos centrais em caso de envolvimentodeambasascúspides.19

Patologiasdotipo III,com restric¸ão domovimento das cúspides,emgeralproduzemjatosregurgitantesnamesma direc¸ãodascúspides,podesercentralemcasode envolvi-mentosimétrico.19

Movimentac¸ãoanteriorsistólica

Movimentac¸ãoanteriorsistólica(MAS)daVMtemsido des-critaapósreparovalvar,comumaincidênciadeaté16%em pacientescomdoenc¸amixomatosa.20 _Consiste_no

desloca-mento anteriordopontode coaptação e tecidosubvalvar em direção àVSVEdurante asístole,causagrausvariados deobstruçãodinâmica20₍_fig.₁₇_).

(15)

Figura17 Movimentosistólicoanteriordavalvamitral.

Frequentemente,é possívelverificarapresenc¸adetecido mitral a cruzar a VSVE, porém sem qualquer gradiente, situac¸ão essa clarificada por meio da ETE 3D/4D.14 _A

capacidade de predizer, ecocardiograficamente, quais pacientesestãosobmaiorriscoparaodesenvolvimentode MASapós o reparomitralé tarefafundamental doexame intraoperatório.Nas últimasduas décadasalguns critérios foramdefinidosevalidados,osmaisrelevantessãocitados abaixo:20---22

- Distânciaentrepontode coaptac¸ão e septo(eixo longo 5câmaras)<2,5cm;

- Comprimento sistólico do folheto posterior (eixo longo 5câmaras)>1,5cm;

- Relac¸ão comprimento sistólico anterior/posterior (eixo longo5câmaras)<1,4cm;

- Cavidade ventricular pequena --- diâmetro diastólico < 4,5cm;

- Septointerventricular(SIV)proeminente>1,5cm; - Ângulomitroaórtico(quantificac¸ão3D)>65o_em_repouso

e>35o_sob_estresse;

- Ânguloaortomitral(quantificac¸ão3D)<120o_.

Viadesaídadoventrículoesquerdo,valvaaórtica eaorta

A VA é um componente da raiz aórtica, a qual, por definição, se estende do anel valvar aórtico basal até a junção sinotubular.Com aassociação aostriângulos inter-valvulares da VSVE, teremos o chamado complexo valvar aórtico23 ₍_fig. ₁₈_). _Patologias_podem_ocorrer _não_somente

naVA,mastambémenvolverquaisquercomponentesdesse complexo,oquereforc¸aaimportânciadaavaliac¸ão minu-ciosa, hemodinâmica e anatômica dessa região.1 _Com _o

advento de novas tecnologias para tratamento de pato-logias do complexo aórtico, houve grande avanc¸o no entendimento desua anatomia, oETE 2De 3D se desta-camna avaliac¸ão morfológicadetalhada dessas estruturas anatômicas.24

Junção Sinotubular

Anel Aórtico

VSVE

Aorta

ascendente

VSVD

VE

Figura18 Complexoaórtico.VE,ventrículoesquerdo;VSVE; viadesaídadoventrículoesquerdo;VSVD,viadesaídado ven-trículodireito.

Anatomia

Ocomplexovalvaraórticoéumacontinuac¸ãodaVSVE,está à direita e posterior à VSVD, com sua margem posterior encunhadaentreoorifíciodaVMeoSIVmuscular.24 _A_sua

circunferência basal é denominada ânulo ou anel aórtico basal(fig.18)eapresentaumformatoovalnamaioriadas pessoas.24---26_{Aproximadamente}_dois_terc_¸os_desse_anel_basal,

ondeseinseremosnadiresdasválvulasdaVA,estão conec-tadosaoSIVmusculareoterc¸orestante,emcontatocom acúspideanteriordaválvulamitral,representaabase da Fima,triângulofibrosoentreasválvulasnãocoronarianae coronarianaesquerda.

A raiz aórtica se estende dainserção basal das válvu-lasaórticas atéajunção sinotubular,passapelos seiosde Valsalva,deonde,nabordasuperiordosseioscoronariano esquerdoedireito,seoriginamasartériascoronárias.Assim, aVA éumvalvasemilunarcomtrêsválvulas,identificadas conformeapresençaouausênciadeartériacoronária,que nascedoseiodeValsalva correspondente:válvula corona-rianaesquerda, válvula coronariana direita e válvula não coronariana24₍_fig.₁₉_).

Cúspide NC

Cúspide CE

Cúspide CD

(16)

VSVE

AoAsc

SIV

(basal)

Cúspide CD VSVE_Diam _{1,7 cm}

2,27 cm2 Area

VSVE

Figura 20 Corte esôfago médio valva aórtica eixo longo. VSVE,viadesaídadoventrículoesquerdo;SIV,septo interven-tricular;CD,Coronarianadireita;AoAsc,Aortaascendente.

Imagem2DeDopplerdavalvaaórticaedaviade saídadoventrículoesquerdo

Sualocalizac¸ãoanatômicapróximaaoAE,queestáem con-tato com o esôfago em seu plano médio, possibilita uma imagem anatômica precisa, tanto na visão em eixo curto (fig.5A)quantoemeixolongo(fig.4B).24_O_contato

perpen-diculardosfeixesdeUScomessasestruturaspróximas(near field)nospermiteusarasfrequênciasmaisaltasdisponíveis, comconsequenteapreciac¸ãodetalhadadasuamorfologia.5

Ousodozoom,comorecursoparaaumentarodetalhamento paramedidasdedistânciase/oudiâmetros,podemelhorar aindamaisaprecisãoeérecomendado(fig.20).A perpendi-cularidadedosfeixesdeDopplercomessasestruturas,nos cortesecocárdiograficosnoesôfagomédio,impossibilitaa análiseprecisadasvelocidadesdefluxo.5 _Essa_limitac_¸ão_é

superadacomoscortesTGeixolongo(fig.8B)eoTG pro-fundo(fig.7D),ondeoalinhamentoparalelocomosfeixes permiteumaavaliac¸ãoacurada.5,27

Corteesôfagomédioeixocurtodavalvaaórtica

Obtidocom leveangulac¸ão de25o _a₄₅o_,_podemos_avaliar

astrês válvulas daVA, com a válvula coronariana direita emposição maisanterior,aválvulanãocoronariana adja-centeaoSIAeacúspidecoronarianaesquerdaposicionada lateralmente, à esquerda (fig. 19). Esse corte apresenta ótimaresoluçãoespacialetemporal,permitedetalhamento daformae função davalva, importante na avaliação dos mecanismosdasdisfunçõesvalvares.ADopplerfluxometria coloridaéaplicadaparaavaliaçãodaregurgitaçãoaórtica, estimam-se o tamanho, mecanismo e a posição do orifí-cioregurgitante.28 _A_retirada_ou_anteflexão_da_sonda_pode

evidenciaraimagemdoóstiocoronariano esquerdo,assim comosuaintroduc¸ãoouretroflexãonosforneceumaimagem emeixocurtodaVSVE.

Corteesôfagomédioeixolongo

Gira-seoângulomultiplanopara120o_,_a_partir_do_corte

esô-fagomédioquatrocâmaras,evisibilizam-seaporçãobasal doSIV,VSVE,raizaórtica(anelaórtico, seiosdeValsalvae junçãosinotubular)eaporçãotubularproximaldaAoAsc aparece no lado direito da imagem (fig. 20). Duas válvu-lasdaVAsãodemonstradas,acoronarianadireitaésempre aquela presente maisdistal ao transdutor, por sera mais anterior.A outracúspidepresente nessecortepodeser a coronarianaesquerdaou,namaioriadasvezes,anão coro-nariana,dependedaposiçãodacomissuraentreelaseda localizaçãoexatadoplanodecorte,quandoelepassa atra-vésdaVA.Presençadecalcificação,espessamento,graude mobilidade e abertura da valva, assim como sua relação anatômicacomestruturasadjacentes,comoóstios corona-rianoseSIV,devemseravaliada.Amedidadodiâmetrodo anelaórticobasaléfeitanessecortepeloETE2D, prefe-rencialmente com a imagem em zoom, como a distância entrea inserção mais ventricular(nadir) daválvula coro-narianadireitaeabasedaFima,contralateraleortogonal ao eixolongitudinal daraizaórtica,na sístoleventricular. Essa medida costuma ser menor do que a do eixo coro-nal(sóobtidapeloETE3Doupelatomografia),devidoao formato oval do anel basal. A precisão dessa avaliação é importanteparaasmedidashemodinâmicasdovolume sis-tólicoedébitocardíaco,assimcomonaprevisãodotamanho dasprótesesaórticas,percutâneasoucirúrgicas,colocadas nessa região.27 _Além _disso, _os _diâmetros _dos _outros

com-ponentes da raiz aórtica, bem como da Ao Asc, devem ser mensurados. Em casos deestenose aórtica, nos quais há convergência proximal do fluxo, devemos usar o diâ-metro da VSVE (localizado aproximadamente 5mm antes do anel aórtico), o volume daamostra do Doppler pulsá-til é colocado no mesmo lugar, para cálculo do volume sistólicoejetado.29 _A_{perpendicularidade}_da_incidência _do

feixe deUS nofluxo dessaregião, nessecorte, impossibi-litamedidasprecisasdevelocidadecomoDopplerpulsátil e/oucontínuo.28 _Em_{contrapartida,}_as_medidas_de_Doppler

coloridosãoúteiseconfiáveis,forneceminformações impor-tantes,como:regiõesdefluxoturbulento,comobstruções daVSVE; medida davena contractado jatoregurgitante; relaçãoentreodiâmetrodojatoregurgitante/diâmetroda VSVE.28

Cortetrangástricoeixolongoetrangástrico profundo

Esses cortessãoimprescindíveis na avaliação, aopermitir alinhamentoprecisodosfluxosnaVSVE enaVA, com con-fiávelmensuraçãodesuasvelocidades, atravésdosmodos deDopplercontínuoepulsátil,importantesnagradaçãode estenosesvalvares e/ousubvalvares,jatosregurgitantese medidadovolumesistólicoejetadodoVE(figs.7De8B).27,28

(17)

Rim

Art. Renal Aorta

Figura21 Cortedaartériarenal.

Imagem2DeDopplerdaaortaascendente

Os cortes necessários para a completa avaliação da Ao Asc são os seguintes: esôfago médio eixo longo Ao Asc e eixocurto. Comomencionadoanteriormente, pela inci-dência perpendicular dos feixes de US, esses cortes têm resolução espacial ótima, servem para medidas dos seios deValsalva, junção sinotubulareporção tubularproximal daaortaascendente.27_Cortes_ortogonais_{simultâneos,}_com

o usodos transdutores3D, sãoúteis pelacerteza da cor-reta orientac¸ão espacial. Quandose mede o diâmetro da Ao,é particularmenteimportante amedida nomaior diâ-metroperpendicularaoeixolongodovasonaquelecorte.30

As mensurações devem ser feitas na imagem 2D, devido ao risco desubestimação quando feitas nomodo M, pela movimentação sistólica da base do coração em direção apical (variação média de 2mm no diâmetro do seio de Valsalva).31,32 _O _Dopper _colorido _dessas _regiões _é

impor-tantena identificaçãodeturbulênciasanormaisdofluxoe caracterizaçãodepatologiascomodissecçãoaórtica, hema-tomasintramuraiseoutrassíndromesaórticasagudas.28

Placas ateroscleróticas

Figura 22 Placas de ateroma na aorta descendente eixo curto.

Imagem2DeDopplerdaaortadescendente

DesdeoplanoTGatéoesofágicosuperior,podemos visibi-lizaraAoaorodarasondanadirec¸ãoposterioreajustara imagemparaumaprofundidadede6cm.Apartirdoplano TG,retiramosasondaempequenosincrementosenquanto avaliamosa Aoabdominalproximale seusramos,como a artériarenal33 ₍_fig.₂₁_),_assim_como_a_Ao _torácica

descen-denteem todasua extensão,para-separamelhor análise casohajaqualquerlesãoclinicamentesignificativa(fig.22). Doplano gástricoao esôfagomédio, aimagem transversa daAo é gerada a 0o_. _Quando _chegamos _ao _esôfago

supe-rior,o arcoaórticoaparece em visão longitudinal, devido a sua posic¸ão anatômica nessa altura (fig. 9A). Se nesse planogirarmosoânguloparaaproximadamente90o_,

pode-mosavaliarasaídadaartériasubcláviaesquerda,quecom umgirodasondaàesquerdapodeseravaliadaempartede suaextensão(fig.9B).Comumgiroanti-horário,podemos avaliarosdoisoutrosvasosbraquiocefálicos.Avisibilizac¸ão daartériainominadaéamaisdifícil,porselocalizaremum pontocego,ondeatraqueiaseinterpõe.34_O_uso_do_recurso

Refluxo holodiastólico

(18)

X-plane,disponívelemtransdutores3D,nospermiteavaliar aAotorácicanosplanoslongitudinaletransversodeforma simultânea,aprimoraotemponecessárioàavaliac¸ãoegera umaimagemcomcorretaorientac¸ãoespacialdeplacasque possamexistire precisemseravaliadas.35 _O_Doppler

colo-ridodaAotorácicaéusadonaavaliaçãodefluxosanormais, principalmente nas síndromes aórticas agudas. O Doppler pulsátiléusadoparaidentificaçãodorefluxoholodiastólico, umimportantecomponentedaavaliaçãoqualitativada insu-ficiênciaaórtica(fig.23).28_Por_conta_da_relac_¸ão_anatômica

variávelentre o esôfago e a Ao torácica, é difícil deter-minarasorientaçõesanterior-posterioredireita-esquerda nasimagensecocardiográficasdessaregião.Adefiniçãoda relação com estruturas anatômicas adjacentes, como AE, veiapulmonar,artériapulmonare VE,torna-seuma ferra-mentaútilparaessadefiniçãodeposição.1

Imagem3Ddavalvaaórticaeaorta

Aimagemecocardiográfica3Déadquiridapelacapturade umvolumedaimagemanatômica(fig.24),definidoemseu tamanhopelooperador,diferentementedaecocardiografia 2D, adquirida por fatias dessas imagens.36 _Esse _volume

contémumaquantidademaiordeinformaçõesprecisas da região de interesse, permite a coletadessas informações detalhadas através de uma forma de ‘‘dissecção ele-trônica’’ do volume adquirido.36 _Esse _volume _capturado

nos permite adquirir fatias de imagens bidimensionais, com orientação espacial adequada à informação que se deseja, através de um recurso chamado reconstrução multiplano37,38 ₍_fig. ₂₅_)._No _entanto, _ao _adquirirmos _mais

informac¸ões ultrassonográficas em cada captura, temos umaperdana resoluc¸ão temporal, proporcional ao tama-nho da nossa região de interesse. Com isso em mente,

Captura volumétrica

Figura24 Análisetridimensionalvolumétrica davalva aór-tica.

devemos sempre pocurar o equilíbrioentre as resoluções temporal e espacial,pela aquisição damenor quantidade de informações necessárias e/ou em várias aquisições sincronizadas peloeletrocardiograma (ECG).39 _Além_disso,

os transdutores3D nos permitema aquisic¸ão de atétrês imagens bidimensionais simultâneas de diferentes planos de corte, muito úteis na avaliac¸ão da VSVE, VA e Ao39

(fig.26).AdetecçãodeplacascomplexasnaAoédegrande importânciaclínicadevidoàassociaçãoentreelaseorisco deembolizaçãoeàmortalidadeempacientessubmetidosà cirurgia cardiotorácica.40---42 _Como_descrito_{anteriormente,}

ousodeimagensbiplanaressimultâneasdaAonospermite poupar tempo e ganhar precisão na avaliac¸ão de placas ateroscleróticas (fig. 27).41 _Após _sua _identificac_¸ão, _essas

placasdevemser tambémavaliadascom omodo 3D, que acrescenta qualidade e sensibilidade diagnóstica a essa investigac¸ão,é,poressemotivo,ométododeescolhapara aavaliac¸ãodaplacaateroscleróticaaórtica.43 _Todas_essas

vantagenstécnicassãoaplicadasparaavaliac¸ãodetalhada

(19)

Figura26 Reconstruc¸ãomultiplanonaanálisedaáreavalvaraórtica.

dassíndromesaórticas,comoadissecção aórtica,na qual o exame 3D fornece informações adicionais, particular-mente na quantificação do orifício de entrada, além de permitir um melhor entendimento damorfologia, quando a dissecção da íntima ocorre em espiral.44 _O _acréscimo

de informac¸ões na avaliac¸ão diagnóstica se repete nos procedimentos terapêuticos,quandose tornaumavaliosa ferramenta intraoperatória para aprimorar o trabalho do operador,duranteeapósoposicionamentodosstentsdeAo torácica.45 _Com _a _exponencial _expansão _dos _tratamentos

percutâneosdas patologias daVA, houve umgrande inte-ressenadefinic¸ãoanatômicaprecisadaVSVEeVA,através

daavaliac¸ãodoformatoedasmedidasdediâmetros,áreae perímetrosplanimetrados.Essadefinic¸ãoinfluenciao resul-tadodesses procedimentos, atéquantoà mortalidade em doisanos,46,47_e_só_podiam_ser_medidos_precisamente_com_as

imagens3D(fig.26),jáqueoscálculosfeitospeloemprego defórmulasmatemáticasdaecocardiografia2Dse mostra-ram significativamente imprecisos.26,48 _A _identificac_¸ão _de

queaVSVEtemformatoelípticonamaioriadospacientes aumentouaimportânciadaETE3D,pelaincapacidade da ecocardiografia2Ddefazeressasimportantesmedidascom precisão.26 _A_localizac_¸ão_distante_do_foco_do_transdutor,_a

curvaturadistante,afinaespessuradasválvulasdaVAeos

Imagem multiplano

Imagem 3D

(20)

artefatos decorrentes da reverberação e sombra acústica dascalcificaçõesexistentes sãoalgunsdosdesafiosparaa aquisiçãodaimagemecocárdiografica3Ddaraizaórtica.26

O Doppler colorido 3D também deve ser usado para avaliaçãodefluxosnormaisesuasanormalidades,permite cortes bidimensionais com orientação espacial perfeita e a análise ímpar de todos os aspectos do fluxo anormal, comoamedida daáreadavenacontracta,importante na quantificaçãodessesfluxos,semanecessidadedaaplicação defórmulasgeométricasimprecisasparaasituação.37

Valva

pulmonar

Anatomia

AVPéumaestruturaanteriornotóraxeencontra-seemum planooblíquoemrelac¸ãoaoplanodaVA.49_É_uma_valva

semi-lunar constituída por três válvulas denominadas por suas posic¸õesrelativasàVA(esquerda,direitaeanterior).49

Dife-rentemente da VA, não existe continuidade daVP com o esqueletofibroso cardíacooucomavalva atrioventricular direita.49_Por _suas_válvulas_serem_finas_e_pouco_ecogênicas

e pelo fato de estar afastada dasonda transesofágica, a avaliac¸ãodaVPpelaETEégeralmentedifícil.1

Modos2DeDoppler

AsdimensõesdaVSVD,daVPedaartériapulmonarsãomais bemavaliadaspelocorteesôfagomédiodaviadeentrada esaídadoVD, noqualofeixe deUS encontra-se perpen-dicularaessasestruturas(fig. 5B).49 _Nesse_corte_a_válvula

anterioréaquelamaisafastadadotransdutorenquantoque amaispróximaàVApodecorresponderàválvuladireitaou esquerda.Nassituaçõesem que asimagensdocorte esô-fagomédio davia deentradae saída doVD sãodebaixa qualidade,oscortesTGs davia deentradae saídadoVD, doesôfagosuperiordoarcoaórticoem eixocurto(fig.9B) e esôfago médio da Ao Asc em eixo curto e eixo longo (fig. 4C-D) poderão ser usados para complementar as informaçõessobreaestrutura,asdimensõeseafunçãoda valvaedaartériapulmonares.1

Apresençaderegurgitaçãoouaceleraçãodefluxopode seravaliada pelomodoDoppler coloridonocorteesôfago médiodavia deentradaesaídadoVD. Paraavaliação do fluxotranspulmonar(modosDopplerpulsátilecontínuo),um bomalinhamentodofeixe deUS podeserobtidonocorte esôfagomédiodaAoAscemeixolongoealternativamente noscortesesôfagosuperiordoarcoaórticoem eixocurto, TGdaviadeentradaesaídadoVDeTGbasaldoVD.1,50

Valvapulmonarem3D

Asimagensem3DdaVPpodemseradquiridasnocorte esô-fago superior do arco aórtico em eixo curto ou nocorte esôfago médio da valva aórtica em eixo longo após leve rotac¸ãodasondaparaaesquerda.1,49

Aopermitiravisibilizac¸ãosimultâneadedoisplanos,as modernas sondas3D tornarampossível a avaliac¸ão daVP emseueixocurto.Paraessefimobtém-seocorteesôfago

médiodaviadeentradaesaídadoVDeumplanoortogonal éposicionadosobreaVP.1

Átrio

esquerdo

e

veias

pulmonares

Anatomia

O AE, em relac¸ão à caixa torácica, é a câmara cardíaca maisposteriordocorac¸ão.OAEencontra-semuitopróximo doesôfago,éseparadoapenaspelopericárdio fibroso.51 _A

bifurcac¸ãodatraqueia,oesôfagoeaAoDescestão imedia-tamenteatrásdaparedeposteriordoAE.Essaproximidade do AE como esôfago é muito vantajosa paraa ETE, uma vezqueoAEéusadocomojanelaparaobtenc¸ãodoscortes transesofágicos médios.1,51 _Nesses _cortes, _o _AE_sempre _se

encontranoaltodatela,próximoaofeixedoUS(fig.1).1

Em relac¸ãoaoAD,o AEémaisposterioresuperiore está separadodoADpeloSAI.52

AsparedesdoAEpodemserdescritascomosuperior, pos-terior,lateralesquerda,septal(oumedial),posteroinferior eanterior.53_A_parede_anterior_do_AE_está_atrás_do_seio

trans-verso,ouseja,atrásdaraizdaAo.OSCpercorreaparede posteroinferiordoAE.AsparedesdoAEsãomuscularesesua espessurapodevariar1±0,5mm.Espessamentoanormalda paredepodeindicarapresenc¸adeumtrombomuralouaté mesmodeendocardite.Acalcificac¸ãodoanelmitralpode seestenderatéaparededoAEeatornarmaisespessa.1,52

OAAEéumaestruturaemfundocegocomumaabertura paraaoAE.Emrelac¸ãoaoAE,localiza-selateralesuperiore suapontasedirecionaanteriormente,sesobrepõeaotronco daartériapulmonaredaartériacoronáriaesquerda.51_O_AAE

temumdiâmetro em médiade10-24mm,mas essevalor podevariar.SecomparadocomoAAD,oAAEtemuma aber-turamaisestreitaquepropiciaaformac¸ãodetrombosem situac¸ões debaixo fluxo sanguíneo e em ritmos cardíacos nãosinusais.51_Entre_o_AAE_e_a_VPSE_há_uma_dobra

triangu-lardepericárdioserosochamadadepregacumarínica,que quando proeminente podeser confundidacom tromboou massaatrial51₍_fig.₆_B).

Deacordocomofluxosanguíneo,oAEseinicianajunc¸ão venoatrial e termina no orifício da VM. As quatro VVPP desembocam naparte posteriordoAE, asveias esquerdas sãomaissuperioresdoqueasdireitas.51_Há_duas_VVPP

direi-tas(VPSDe VPID)eduas esquerdas(VPSEeVPIE). AVPSD passaatrásdajunc¸ãodoAD comaVCS e aVPID atrásda áreaintercaval.52_Os_orifícios_das_VVPP_direitas_estão

dire-tamenteadjacentesaoplanodoSIA.JáasVVPPesquerdas seencontramentreoAAEeaAoDesc,aVPSEsesituade formaposterossuperioremrelac¸ãoaoAAE,enquantoquea VPIEassumeposic¸ãoposteroinferior.52,54

Fisiologia

OAEnãoéapenasumasimplescâmeradetransporte san-guíneo.OAErespondedinamicamenteàsuadistensãocom asecrec¸ãodepeptídeosnatriuréticosatriaiseparticipado manejodosfluidoscorporais.55_O_AE_também_funciona_como

(21)

Figura28 (A)Imagemecocardiográficadetromboemátrioesquerdo.(B)Trombo.AE,Átrioesquerdo;AD,Átriodireito;VA,Valva aórtica;VD,Ventrículodireito.

15-30%dovolumetransferidoparaoVE.56 _Pelo_fato_do_AE

serumacontinuidadedoVEduranteadiástole,alterac¸ões dacomplacênciaventricularalteramotamanhoeafunc¸ão doAE.56,57

O aumento do AE é um preditor de eventos adver-soscardiovasculares,alémdepropiciaroaparecimentoda fibrilac¸ão atrial, a formac¸ão de trombos intracardíacos e acidentes vasculares cerebrais (fig. 28A-B).58 _Quando _há

pesquisa de fonte tromboembólica, o AAE é o primeiro local a ser avaliado, o ETE tem uma sensibilidade e uma especificidade de diagnóstico de trombo de 100% e 99%, respectivamente. Porém, por se tratarem de estruturas pequenasecomplexas,pode-sedeixardediagnósticá-lasem algumascircuntâncias.59

Imagem

2 D

e

Doppler

do

átrio

esquerdo

e

do

apêndice

atrial

esquerdo

Os cortes mais frequentemente usados para avaliar o AE são:1

- Corteesôfagomédioquatrocâmaras(fig.3B); - Corteesôfagomédiocomissural(fig.3C); - Corteesôfagomédioduascâmaras(fig.3D);

- Corteesôfagomédioapêndiceatrialesquerdo(fig.6B); - Corteesôfagomédioeixolongo(fig.4A);

- Corteesôfagomédiovalvaaórticaeixocurto(fig.5A); - Corteesôfagomédiobicaval(fig.5D);

- Cortetransgástricoduascâmaras(fig.8A); - Cortetransgástricoprofundo(fig.7D).

OscortesquemaisfacilmenteavaliamoAEsãoos esofá-gicosmédios.OAEéaestruturamaispertodofeixedeUS

noscortesesofágicosmédios,ésempreencontradonoalto datela.OscortesdoETEqueavaliamaVMnecessariamente irãoavaliaroAE.1

Inicia-se a avaliação do AE a partir do corte esôfago médio quatro câmaras (fig. 3B). Gira-se o ângulo, passa--se pelos outros cortes para se obterem cortes 2D. No corteduas câmeras (fig. 3D) deve-se aumentar a imagem doAAE(fig.6B)paravercommelhorprecisãoapresençade trombos,principalmente em pacientes de risco. Nocorte bicaval, avalia-se a relação do AE com o SIA e o AD, à procura de FOPe defeitos doSIA. Nesses corte, também serãoavaliadosasVVPP,comoseráabordadoaseguir.Após aavaliaçãoesofágica, seavançaotransdutor paraos cor-tesTGs.Noângulode90◦_se_avalia_o_AE_e_{principalmente}_a VMeseuaparatosubvalvar.NocorteTGprofundo(fig.7D), o AE também pode ser visibilizado, porém esse corte é mais usado para avaliação do fluxo transaórtico, o AE é uma avaliação secundária por estar mais longe do feixe de US, com pior resolução se comparado com os cortes transesofágicos.

Pela proximidade entreo AE e o transdutor esofágico, oAEnãopodeseravaliadonasuatotalidadeporumúnico corte,oquetornasuaavaliac¸ãocompletaesuasmedidasde diâmetroevolumedifíceisaoETE.1_A_área_e_o_volume_do_AE

podemsersubestimados.Asmedidaslinearesadquiridasnos cortedoETEesôfagomédiovalvaaórticaeixolongoeeixo curtosãoasquemelhorsecorrelacionamcomamedidado cortedoecocardiograma transtorácico(ETT)paraesternal eixolongo,oqualmedeoAEnosentidoanteroposterior.60_No