RevBrasAnestesiol.2015;65(4):302---305
REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaciónOficialdelaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia www.sba.com.brINFORMACIÓN
CLÍNICA
Bloqueo
paravertebral
ecoguiado
para
la
piloromiotomía
en
3
neonatos
con
estenosis
hipertrófica
de
píloro
congénita
Javier
Mata-Gómez,
Rosana
Guerrero-Domínguez
∗,
Marta
García-Santigosa
y
Antonio
Ontanilla
DepartamentodeAnestesiologíayReanimación,HospitalUniversitarioVirgendelRocío,Sevilla,Espa˜na
Recibidoel9deenerode2014;aceptadoel13demarzode2014 DisponibleenInternetel30deoctubrede2014
PALABRASCLAVE
Piloromiotomía; Bloqueo paravertebral; Estenosishipertrófica depíloro;
Anestesiaregional; Pediátrica
Resumen
Justificaciónyobjetivos:La estenosis hipertrófica de píloro es una afección relativamente comúndeltractogastrointestinalenlainfancia,queconllevauncuadrodevómitosenproyectil yalteracionesmetabólicasqueimplicanunelevadoriesgodeaspiracióndurantelainducción anestésica.Así,serecomiendalarealizacióndeunatécnicaconanestesiageneraleinducción desecuenciarápidaintravenosa,preoxigenaciónypresióncricoidea.Traslacorreccióndela alcalosismetabólicasistémicaynormalizacióndelpH,ellíquidocefalorraquídeopuede man-tenerunestadodealcalosismetabólica.Estacircunstancia,juntoconelefectoresidualdelos bloqueantesneuromusculares,agentesanestésicosinhalatoriosyopioidespodríanincrementar elriesgodeapneapostoperatoriatrasunaanestesiageneral.
Casosclínicos: Presentamoselmanejoexitosoen3neonatosalosqueselesrealizóuna pilo-romiotomíaporpresentarunaestenosishipertróficadepílorocongénita.Elprocedimientose realizóbajoanestesiageneralconintubaciónorotraquealeinduccióndesecuenciarápida.A continuaciónsellevóacabounbloqueoparavertebralguiadoporecografíacomométodo anal-gésicosinprecisaradministracióndeopioidesduranteelperiodointraoperatorioymanteniendo unadecuadonivelanalgésico.
Conclusiones:Laanestesiaregionalhademostradosersegurayefectivaenlapráctica pediá-trica.Consideramoselbloqueoparavertebralguiadoconecografíacondosisúnicacomouna posiblealternativaaotrastécnicasregionalesdescritas,evitandoelempleodeopioidesy blo-queantesneuromuscularesdurantelaanestesiageneralyreduciendoelriesgodeapneacentral enelperiodopostoperatorio.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.
∗Autoraparacorrespondencia.
Correoelectrónico:rosanabixi7@hotmail.com(R.Guerrero-Domínguez). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjanes.2014.03.010
Bloqueoparavertebralecoguiadoparalapiloromiotomíaen3neonatos 303
KEYWORDS
Pyloromyotomy; Paravertebralblock; Hypertrophicpyloric stenosis;
Regionalanesthesia; Pediatrics
Ultrasound-guidedparavertebralblockforpyloromyotomyin3neonates withcongenitalhypertrophicpyloricstenosis
Abstract
Backgroundandobjectives: Hypertrophicpyloricstenosisisarelativelycommonaffectionof gastrointestinaltractinchildhood thatresultsinsymptoms, suchasprojectilevomitingand metabolicdisordersthatimplyahighriskofaspirationduringanestheticinduction.Inthisway, thecarryingoutofatechniquewithgeneralanesthesiaandintravenousrapidsequence induc-tion,preoxygenationandcricoidpressurearerecommended.Afterthecorrectionofsystemic metabolicalkalosisandpHnormalization,cerebrospinalfluidcankeepastateofmetabolic alka-losis.Thiscircumstance,inadditiontotheresidualeffectofneuromuscularblockingagents, inhalantanestheticsandopioidscouldincreasetheriskofpostoperativeapneaafterageneral anesthesia.
Casereport: Wepresentthesuccessfulmanagementin3neonatesinthoseapyloromyotomy wascarriedoutbecausetheyhadpresentedcongenitalhypertrophicpyloricstenosis.This pro-cedure was doneunder generalanesthesia withorotracheal intubationandrapid sequence induction. Then,ultrasound-guidedparavertebralblock wasperformedasanalgesic method withouttheneedforadministratingopioidswithinintraoperativeperiodandkeepingan appro-priateanalgesiclevel.
Conclusions: Localanesthesiahasdemonstratedtobesafeandeffectiveinpediatricpractice. Weconsidertheultrasound-guidedparavertebralblockwithonedoseasapossiblealternative forotherlocaltechniquesdescribed,avoidingtheuseofopioidsandneuromuscularblocking agentsduringgeneralanesthesia,andreducingtheriskofcentralapneawithinpostoperative period.
© 2014SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Allrights reserved.
Introducción
La estenosis hipertrófica de píloro (EHP) es una afección gastrointestinal propia de la infancia, con una inciden-ciade0,9-5,1/1.000casos1,unaedadmediadepresentación
de5sem yunpeso mediode4kg-1.El cuadroclínico
clá-sicosecaracterizaporvómitosenproyectil,desnutrición,
deshidrataciónyalteracioneselectrolíticasymetabólicas1.
El tratamientode estaafección consisteenla realización
deunapiloromiotomíabajoanestesiageneraleintubación
orotraqueal2, lo que supone unreto para losanestesistas
dado el riesgo de aspiración broncopulmonar3,4 y las
fre-cuentesalteracionesmetabólicasqueenelcontextodeuna
anestesiageneralporhiperventilación3,4oadministraciónde
opioidesybloqueantesneuromuscularespuedeincrementar
elriesgodeapneacentral.Unmanejoconanestesia
gene-ralcombinadacontécnicaslocorregionalespodríareducirel riesgodeapneaycomplicacionespostoperatorias3,5.
Casos
clínicos
Presentamosloscasosde3lactantessometidosa
piloromio-tomíaporEHPde30,34y42díasdeedadypesosde3,500;
3,200;y4kgrespectivamente.Asullegadaaquirófanose
monitorizaronmedianteelectrocardiografíapresiónarterial
noinvasiva ypulsioximetríacanalizándose una vía venosa
periféricabajosedaciónconsevofloranoal5%.Seadministró
0,02mg/kg−1deatropinaintravenosacomopremedicacióny
serealizóunainducciónintravenosaconpropofoladosisde
4mg/kg−1hastaalcanzarcondicionesóptimasparala
intu-baciónendotraqueal con inducción de secuenciarápida y
presióncricoidea,comprobandoposteriormentelacorrecta
colocacióndeltuboorotraquealmediantecapnografíae
ins-taurándoselaventilaciónmecánicaenmodocontroladopor
volumen.Laanestesiasemantuvoconsevofloranoa1CAM.
Latécnicaparavertebralfuerealizadatraslainducción
anestésicaenposicióndedecúbitolateralizquierdo,
man-teniendoelladoderechoaccesibleparalarealizacióndel
procedimiento. El material utilizado consistió en un
ecó-grafo Toshiba Nemio XG® con transductor plano modelo
PLM-1202S®yunaagujahipodérmica23Gde25mmde
lon-gitud.Se identificó el nivel de T8 colocando la sondaen
sentidotransversalylateral alaapófisis espinosa deeste
nivel,localizandolasombraacústicahiperecogénicacostal
yposteriormentedesplazándoseligeramentecranealhasta
identificarla pleura como una líneahiperecogénica en el
espaciointervertebralconeco posteriorenformadecola
decometa; por encima deella, unaimagen isoecogénica
correspondiente al músculo intercostal externo ymedial,
ypor fuera a esta, una línea hiperecoica que sirvió para
marcarloslímitesdelespacioparavertebral.Unavez
iden-tificadasestasestructurasseintrodujolaaguja(fig.1),en
condiciones estériles, lateral y medial a la sonda
locali-zandoentodomomentolapuntadelamismahastaalcanzar
elespacioparavertebral infiltrándolocon0,25mL/kg−1de
bupivacaína0,25%enunúnicoboloytrasaspiraciónprevia
paradescartarunainyecciónintravascular(fig.2).
La cirugía en los 3 casos trascurrió sin incidencias no
304 J.Mata-Gómezetal
Figura 1 Realización de bloqueo paravertebral guiado por ecografíaenpacienteconEHP.
ni bloqueantes musculares, manteniéndose una adecuada
estabilidadhemodinámicaynivel analgésicoque permitió
unaextubación precoztras finalizarelprocedimiento
qui-rúrgico.
No se detectaron episodios de apneas en las primeras
24hdelpostoperatorioyningunodelos3lactantesrequirió
analgesiaenlasprimeras12horasdelmismo.
Discusión
Los vómitos de repetición asociados a la EHP conllevan
un estado de alcalosis metabólica hipoclorémica3 y un
aumento del pH el líquido cefalorraquídeo. La alcalosis
dellíquido cefalorraquídeo puede persistir trasla
correc-cióndelaalcalosismetabólicasistémica3.ElpHdellíquido
cefalorraquídeo esunode losdeterminantesdel estímulo
respiratorio3. Las alteraciones metabólicas, la
hiperven-tilación, la deshidratación y el efecto residual de los
bloqueantesneuromusculares,agentesinhalatoriosy
funda-mentalmenteopioidesempleadosduranteelprocedimiento
Figura2 Visiónecográficadelespacioparavertebralanivel T8.
anestésico3, podrían agravar el riesgo de apnea central,
incrementado en los prematuros que constituyen el 12%
de los casos3, lo que conlleva problemas respiratorios
queprecisanmantenerunaventilaciónmecánicadeforma
prolongada2.
Los neonatos son especialmente sensibles a los
efec-tos depresores respiratorios asociados a la analgesia con
opioides.Estasensibilidadpareceestarrelacionadaconuna
inmadurezdelamusculaturarespiratoriaydeloscentrosde
controlrespiratorio3.Aunquelascomplicaciones
respirato-riasylaincidenciadepausasdeapneasonmásfrecuentes
enestosúltimos,sehandescritoapneaspostoperatoriasen
neonatossanosalosqueserealizóunapiloromiotomíayse
administraronopioidesenelperiodointraoperatorio3,
man-teniéndoseintubadosyconectadosaventilaciónmecánica
duranteelperiodopostoperatorio.Porestemotivo,algunos
anestesistasrecomiendanlimitarelusodeopioidesdurante
lapiloromiotomía3.
Los pacientes con EHP son considerados «estómago
lleno»1,3,4,demodoqueserecomiendaunatécnica
anesté-sicageneralconunapreoxigenación adecuadaeinducción
de secuencia rápida con presión cricoidea e intubación
orotraqueal4 con el fin de reducir el riesgo de aspiración
broncopulmonar.Hastaun5%delosanestesistas
recomien-dan una intubación despierto para limitar el riesgo de
aspiraciónylaposibledesaturación.Sinembargo,seasocia
aotrascomplicaciones,comoeltraumadetejidosblandos,
bradicardia,laringoespasmoehipoxia4.Lainducción
inhala-toriahasidorecomendadaporsuseguridadenlospacientes
pediátricos2,4,6.
Enel periodoneonatal,la analgesiaregionalestá
indi-cada cuando nuestro objetivo es una extubación precoz.
Además de proporcionar un adecuado nivel de analgesia
intraoperatorioyunamayorduracióndelamismadurante
elperiodopostoperatorio5,proveeunciertogradode
rela-jación muscular que facilitará la técnica quirúrgica7. La
necesidaddesoporteventilatoriopostoperatoriosereduce
deformaimportante7cuandoserealizantécnicas
analgési-caslocorregionales,encomparaciónconlaadministración
de fármacos opioides intraoperatorios, disminuyendo la
duracióndelaventilaciónmecánicayminimizandolas
com-plicacionesrespiratorias,conloquedeestemodosereduce lamorbimortalidad7.
Para la realización de una técnica anestésica
locorre-gional es preciso conocer la localización exacta de la
incisiónquirúrgica.Lapiloromiotomíarequiereunaincisión
supraumbilicalderechasiendoelnivelanalgésicorequerido
paraestacirugíaT41.
Presentamos una técnica anestésica novedosa en los
pacientesconEHPsometidosa piloromiotomía,basadaen
la realizaciónde unbloqueo torácico paravertebral (BPV)
guiado por ecografía y administración de dosis única de
anestésicoslocalesbajoanestesiageneraleintubación
oro-traqueal.
El espacio paravertebral torácico es un áreaen forma
de cu˜na que contiene los nervios torácicos y el tronco
simpático8,9.La paredposterior estáformada por el
liga-mento costotransverso superior, la pared medial por el
cuerpovertebralyeldiscointervertebral,ylapared
ante-rolateralporlapleuraparietalquecontinúaconelespacio
intercostal8.Enel BPVsebloqueael ramoanteriordelas
Bloqueoparavertebralecoguiadoparalapiloromiotomíaen3neonatos 305
lacadenasimpática9.Paraminimizarelriesgodepunción
vascular, lesiónnerviosa yneumotórax serecomiendauna
técnicaguiadaporecografía8,9.
ElBPVseasociaaunaretenciónurinaria7menorquecon
otrastécnicaslocorregionales,menorincidenciadenáuseas
yvómitospostoperatorios,ymenosepisodiosdehipotensión
asícomounareduccióndelascomplicacionespulmonares.
Por otrolado, laadministraciónde anestésicos localesen
el espacio paravertebral produce un bloqueo somático y
simpáticounilateral,porloqueresultaventajosopara
pro-cedimientosquirúrgicosunilateralesdetóraxyabdomen.
Existenvariosestudiosenlosqueseempleanotras
téc-nicaslocorregionalesenlapiloromiotomíaporEHP.
Willschkeetal.1describenunatécnicaepiduraltorácica
guiadaporecografíabajosedacióncomoposiblealternativa
alaanestesiageneralparapiloromiotomía.
En la actualidad la evidencia apoya que el BPV es tan
efectivo comolosbloqueosepiduralesparaelmanejo del
dolorpostoperatorioyconunmejorperfildeseguridadque
lastécnicasneuroaxiales5.
Somrietal.3proponenquelaanestesiaespinalcon
bupi-vacaínaisobáricaa unaconcentración de0,5%yunadosis
de 0,8mg/kg−1 constituye una alternativa a la anestesia
general,sinembargoelbloqueoespinalparala
piloromio-tomíapuedeprovocarunbloqueoaltoincontroladocon la
consiguiente insuficiencia respiratoria1 y la necesidad de
intubaciónorotraquealurgente3.
Moyao-García et al.4 exponen series de casos de
pilo-romiotomía con la realización de un bloqueo caudal con
bupivacaína 0,25% y volumen de 1,6mL/kg−1. A pesar
del empleo de elevadas dosis de anestésicos locales, el
nivel analgésico requerido podría ser insuficiente, siendo
necesario unnivel T4-T61.La dosis deanestésicos locales
administrada enel bloqueo caudalpara alcanzarun nivel
metaméricodeanalgesiaadecuadosuperalasdosismáximas
recomendadas5,pudiendocondicionarcomplicaciones
neu-rológicas ycardiovasculares4,queeneste estudiopodrían
inclusoestarenmascaradas,dado elgradodeprofundidad
empleadoenlasedación.
Porotrolado,elbloqueosimpáticoasociadotantoal
blo-queo espinalcomo alaanestesia caudal,podríaconllevar
repercusioneshemodinámicasenpacienteshipovolémicosy
deshidratadosporelcuadroclínicosubyacente.
En estos 3 estudios comentados, los autores utilizan
técnicaslocorregionalescombinadasconunasedación
pro-funda, de modo que el paciente solo respondía ante
estímulospotentes.
Ennuestraopinión,consideramoslaintubación
endotra-quealunatécnicamásseguraenelcontroldevíaaéreaen
pacientessometidos a piloromiotomía,dado quelos
nive-les de sedación empleados para mantener la inmovilidad
delpaciente así como lavariabilidad dela respuestaa la
sedaciónenneonatos,tantoconelusodemidazolamcomo
de propofol, podríancomprometer la seguridad de la vía
aérea, condicionando la pérdidade reflejos con el
consi-guienteriesgodeaspiraciónbroncopulmonar,enpacientes
dealtoriesgo.
Por estemotivo,desdenuestraexperiencia,realizamos
unainducciónintravenosasinadministracióndebloqueantes
neuromusculares ni opioides, disminuyendo la incidencia
de episodios de apnea en el periodo postoperatorio por
efectofarmacológico residual.Con la realización delBPV
seobtuvieronunascondicionesóptimasdeanalgesiay
rela-jaciónmuscularparafacilitarelaccesoquirúrgico,asícomo
unaadecuadaanalgesiaenlas12hpostoperatoriassin
pre-cisar analgésicos suplementarios, periodo de tiempo que
coincide con el de mayor incidencia de apnea en estos
pacientes.
Enresumen,elBPVguiadoporecografíaconboloúnico
deanestésicolocalasociadoaunatécnicaanestésica
gene-ral con intubación orotraqueal fue empleado en 3 casos
de neonatos con piloromiotomía por EHP de forma
exi-tosa,sin objetivarseepisodios deapnea en las siguientes
24hpostoperatorias.Consideramosestatécnicauna
alter-nativaatractivaalaadministracióndeopioidesintravenosos
durantelaanestesiageneral,optimizandounadecuadonivel
deanalgesiayreduciendolas complicacionesrespiratorias
asociadasalefectoresidualdelosopiáceosyportantoel
riesgodeapneacentralasícomopermitiendouna
extuba-ciónprecoz3.
Porotrolado,encomparaciónconotrastécnicas
locorre-gionales descritas,desde nuestra experiencia, el bloqueo
paravertebralreduceelriesgodeinsuficienciarespiratoria
asociadoalbloqueoepidural,seasociaamenos
complica-cionesy,adiferenciadelbloqueocaudal,aseguraunnivel
analgésicosuficienteparalatécnicaquirúrgica1,5,7.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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