REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaciónOficialdelaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTÍCULO
CIENTÍFICO
Impacto
de
diferentes
medicamentos
antiepilépticos
en
la
sedación
de
ni˜
nos
durante
la
resonancia
magnética
Isil
Davarci
a,∗,
Murat
Karcioglu
a,
Kasim
Tuzcu
a,
Fatmagul
Basarslan
b,
Ramazan
Davran
c,
Erhan
Yengil
d,
Cahide
Yilmaz
by
Selim
Turhanoglu
aaDepartamentodeAnestesiología,FacultaddeMedicina,MustafaKemalUniversity,Hatay,Turquía
bDepartamentodePediatría,FacultaddeMedicina,MustafaKemalUniversity,Hatay,Turquía
cDepartamentodeRadiología,FacultaddeMedicina,MustafaKemalUniversity,Hatay,Turquía
dDepartamentodeMedicinaFamiliar,FacultaddeMedicina,MustafaKemalUniversity,Hatay,Turquía
Recibidoel16deseptiembrede2013;aceptadoel31deoctubrede2013 DisponibleenInternetel12deagostode2014
PALABRASCLAVE
Epilepsia; Pediátrica; Antiepilépticos; Sedación; Resonancia magnética
Resumen
Justificaciónyobjetivos:LainduccióneinhibicióndelasisoenzimasdelcitocromoP450por losmedicamentosantiepilépticosconllevan alteracionesenla depuracióndemedicamentos anestésicoseliminadosporelmetabolismohepático.Investigamosladuracióndelasedación ylanecesidadadicionaldeanestésicosdurantelaresonanciamagnéticaenni˜nosepilépticos querecibenantiepilépticosquecausanlainducciónoinhibicióndeenzimas.
Métodos: Cientoveinte ni˜nos, estadofísico ASA I-II, conedades entrelos 3y los 10 a˜nos, fueronincluidosenelestudio.Grupoi:ni˜nosentratamientoconantiepilépticosquecausanla
induccióndeenzimasdelcitocromoP450;grupoii:ni˜nosentratamientoconantiepilépticosque
causanlainhibición;ygrupoiii:ni˜nosquenoestabanbajoentratamientoconantiepilépticos.
Lasedaciónfueinducidaconmidazolam(0,05mg/kg−1)ypropofol(1mg/kg−1).Seadministró
unadosisadicionalde0,05mg/kg−1demidazolamyunaderescatecon0,5mg/kg−1depropofol
yfueronrepetidasparamantenerlasedación.Secompararonladuracióndelasedaciónyla sedaciónadicionalnecesaria.
Resultados: Laduracióndeladosisinicialfuesignificativamentemenorenelgrupoien
com-paraciónconlosgruposiiyiii(p=0,001;p=0,003,respectivamente)ysignificativamentemayor
enelgrupoiiiencomparaciónconlosgruposi yiii(p=0,001;p=0,029 respectivamente).La
necesidaddemidazolamadicionalparalasedaciónadecuadafuemayorenelgrupoien
com-paraciónconlosgruposiiyiii(p=0,010;p=0,001respectivamente).Además,ladosisderescate
depropofolfuesignificativamentemayorsolamenteenelgrupoiencomparaciónconelgrupo iii(p=0,002).
Conclusión:Enni˜nosepilépticos,lavariabilidaddelarespuestaalosagentessedativosiniciales durante la resonancia magnética resultante de la inhibición o inducción de las isoenzimas
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:[email protected](I.Davarci).
2255-4963/$–seefrontmatter©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslosderechosreservados.
delcitocromo P450por losmedicamentosantiepilépticosexigieronla titulacióndeagentes anestésicos.
©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.
KEYWORDS
Epilepsy; Pediatric; Antiepileptics; Sedation; MRI
Theimpactofdifferentantiepilepticdrugsonthesedationofchildrenduring magneticresonanceimaging
Abstract
Backgroundandobjectives: The inductionandinhibition ofcytochromeP450isoenzymes by antiepilepticdrugsleadtochangesintheclearanceofanestheticdrugseliminatedvia hepa-ticmetabolism.Weinvestigatedthedurationofthesedationandadditionalanestheticneeds duringmagneticresonanceimaginginepilepticchildrenreceivingantiepilepticdrugsthatcause eitherenzymeinductionorinhibition.
Methods:InAmericanSocietyofAnesthesiologyI---II,120childrenaged3---10yearswere inclu-ded.Group1:childrenusingantiepilepticdrugsthatcausecytochromeP450enzymeinduction; Group2:thoseusingantiepilepticdrugsthatcauseinhibition;andGroup3:thosethatdidnot useantiepilepticdrugs.Sedationwasinducedwiththeuseof0.05mgkg−1midazolamand1mg
kg−1propofol.Anadditional0.05mgkg−1ofmidazolamandrescuepropofol(0.5mgkg−1)were
administeredandrepeatedtomaintainsedation.Thedurationofsedationandtheadditional sedationneededwerecompared.
Results:The durationoftheinitial dosewassignificantly shorterinGroup Icomparedwith groups II andIII(p= 0.001,p =0.003, respectively). Itwassignificantly longerinGroup II comparedwithgroupsIandIII(p=0.001,p=0.029,respectively).Theadditionalmidazolam neededforadequatesedationwasincreasedinGroupIwhencomparedwithgroupsIIandIII(p =0.010,p=0.001,respectively).Inaddition,therescuepropofoldosewassignificantlyhigher onlyinGroupIwhencomparedwithGroupIII(p=0.002).
Conclusion: Inepilepticchildren,theresponsevariabilitytotheinitialsedativeagentsduring themagnetic resonanceimagingprocedureresultingfromtheinhibitionorinduction ofthe cytochromeP450isoenzymesbytheantiepilepticdrugsmandatedthetitrationofanesthetic agents.
© 2013SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Allrights reserved.
Introducción
La epilepsia es la enfermedad neurológica crónica más común entre ni˜nos y se caracteriza por ataques paroxísticos1.Laresonanciamagnética(RM) esuna
moda-lidaddeexamen deimagen generalmentepreferidaenel manejo de ni˜nos epilépticos2. En los procedimientos de
RM, la selecciónde los agentesanestésicos con actividad anticonvulsiva y las interacciones medicamentosas entre los fármacosantiepilépticos (FAE) yanestésicos son com-ponentesintegralesdelplananestésicoparapacientescon epilepsia3,4.
LainduccióneinhibicióndelcitocromoP450(CYP-450) en el metabolismo del hígado forman el mecanismo más importanteenlas interaccionesmedicamentosas farmaco-cinéticas de los FAE4. Los FAE a menudo usados,como la
fenitoína, carbamazepina, fenobarbital y primidona indu-cenvariasisoenzimasdelCYP(CYP1A2,CYP2C9,CYP2C19y CYP3A4),comolaUDP-glucuronil(UGT)yelepóxido hidro-lasas;porotrolado,elácidovalproico eselinhibidormás importantedelas enzimas(CYP2A6,CYP2C9yCYP2B6)en elmetabolismodelfármaco3,5.
Haquedadodemostradoqueesasisoenzimasestán invo-lucradasenelmetabolismodemásdeun50%delosagentes
anestésicos. El midazolam, uno de los agentes anestési-cosconactividadanticonvulsivamásextensamenteusados en procedimientos de RM, es metabolizado por CYP3A4/ CYP3A5,encambioelpropofolesmetabolizadoporCYP2C9, CYP2B6yUGT.Así,lasalteracionesenladistribuciónyenla depuraciónresultantesdelusosimultáneodeagentes anes-tésicosquecompartenlasmismasvíasmetabólicasconlos FAEalteraránladuracióndelasedaciónyelnivelnecesario desedación6---8.
Enel presenteestudio, nuestro objetivofueinvestigar siexistíaunadiferenciaencuantoaladuraciónadecuada desedación, agente sedativo adicional usado o necesario pararescataragentessedativosenni˜nosepilépticosusando FAEquecausaninducciónoinhibiciónenzimática,oaquellos quenousabanFAEbajoanestesiaconmidazolam-propofol durantelaRM.
Materiales
y
métodos
ASAI-II,sometidosaRMcranealconsedaciónfueron inclui-dosenesteestudioclínicoprospectivo.
Los ni˜nos epilépticos fueron clasificados en 3 grupos: grupoi,ni˜nosentratamientoconagentesquecausan
induc-ción de enzimas del CYP-450 (n=30), grupo ii, ni˜nos en
tratamientoconagentesquecausaninhibicióndeenzimas delCYP-450(n=30)ygrupoiii,losquenousabanFAE(n=60).
El día anterior a la RM, todos los pacientes fueron evaluadospor unanestesista incluyendo el historial dela enfermedadactual,historialmédicoyexamenfísico.Todos lospadresfueron informados sobrelosperíodos de ayuno permitidos de acuerdo con las directrices de la Sociedad Norteamericana de Anestesiólogos para ayuno antes del procedimiento9,10.
Loscriteriosdeexclusiónfueronni˜nosconestadofísico ASA≥III,menosde3a˜nosdeedad, trastornoscardíacoso pulmonaresgraves,anomalíacongénitadecabezaycuello o facial, e hipertrofia tonsilar excesiva, reflujo gastroe-sofágico o estómago lleno, obesidad, apnea del sue˜no y los que tenían test de función renal anormales, o histo-rial dealergia frentea los agentesusados en el estudio, o historial de dificultad en procedimientos RM anterio-res. Ni˜nos con enfermedades asociadas, como parálisis cerebral o retraso mental-motor no fueron excluidos del estudio.
Antes del procedimiento, se obtuvieron los consenti-mientos Informados ya firmados por los padres. Datos demográficos, como peso, edad y sexo, estado físico ASA, historial de epilepsia, medicamento antiepiléptico y enfermedades asociadas fueron registrados. En todos los pacientes, el midazolam (0,5mg/kg−1) fue administrado
por vía oral, mezclándolo en un jugo de fruta libre de partículas como premedicación 30min antes de la colo-cación del catéter intravenoso, y los pacientes fueron derivados a la sala de RM cuando la Escala de Ansiedad de Separación Parental alcanzó 1-211,12. El tiempo desde
la premedicación con midazolam oral hasta la llegada a la sala de RM se definió como el tiempo de prepara-ciónparael procedimiento(sedaciónobtenida).Enambos grupos, el midazolam por vía intravenosa (0,05mgkg−1)
fueadministradocomo sedativoprimario, seguidode pro-pofol (1mg/kg−1) durante 30s. El nivel de sedación fue
evaluado durante todo el procedimiento de imagen con la Escala de Sedación de la Universidad de Michigan (UMSS)13 y fue considerado adecuado cuando los
pacien-tespodíanserdespertadossolamenteconelestímulofísico significativo. El tiempo para obtener un nivel de seda-ción suficiente (UMSS=3) fue definido como el tiempo de inducción. Para evitar el dolor de la inyección con propofol, se a˜nadió lidocaína (0,25mg/mL−1) a la misma
jeringuilla14.
Cuando la sedación y la inmovilización no pudieron obtenerse durante el proceso de generación de imáge-nes, una dosis de midazolam fue titulada a incrementos de0,05mg/kg−1 (incrementomáximo: 1mg;y dosis total
máxima:0,1mg/kg−1),yunadosis depropofolenbolode
0,25-0,5mgkg−1 fue administrada como dosis de rescate
cuandolatitulacióndemidazolamfalló.Laduraciónentre ladosis inicialy lasedación adicional necesaria fue defi-nidacomoUMSS<3yelmovimientodelpacientecausando larepeticióndelprocedimiento.Laincomodidadoel movi-mientoinevitable delos ni˜nostrajeroncomo resultado la
anulacióndelaimagen,peseaquelasedaciónfuese consi-deradacomosedacióninadecuada.
La frecuencia cardíaca y la saturación periférica de oxígeno fueron monitorizadas durante el procedimiento (MILLENNIA 3155MVS, EE. UU.) yregistradas enintervalos de 5min. Las medidas de la presión arterial no invasiva se hicieron solamente antes y después del término del procedimiento, porque podría despertar a los pacientes9.
Clínicamente,lahipotensiónfuedefinidacomouna reduc-ción del 20% o más de la presión arterial sistólica en comparaciónconelvalorbasal14.
Todoslos ni˜nos fueron protegidos delruido durante el procedimiento y se mantuvieron con 2mL/min−1 de O
2
víamascarillafacialparamantenerlarespiración espontá-nea. Las decisiones sobrela intervención fueron tomadas encasosdesaturaciónperiféricadeoxígeno <94%, apnea con duración de 20s (apnea), disminución de la frecuen-cia cardíaca superior al 20% con relación al valor basal (bradicardia) yarritmias.Las maniobrasdesoportedelas vías aéreas fueron realizadas en casos de obstrucción de las vías aéreas e hipoxia, incluyendo un estímulo táctil, el levantamiento de la barbilla, colocación de mascarilla laríngeayventilaciónconbalónymascarilladespuésdela suspensión de la RM14.Además, loseventos adversos que
ocurrieron durantela inducción, RM yantesdel alta hos-pitalaria fueron registrados, incluyendo náuseas, vómito, apnea,tos,hipo,irritabilidad,agitación,reacciónalérgica yaspiración.
Los datosobtenidos para el tiempo deprocedimiento, términoorepeticióndelprocedimientodeRM y aplicacio-nesdemidazolamopropofoladicionales,fueronregistrados paratodoslospacientes. Laduracióndel tratamientofue definidacomoeltiempodesdeeliniciohastaeltérminode laRM,incluyendolasinterrupciones.
Cuandofinalizóel examen deimagen, losni˜nosfueron derivados a la sala de recuperación dentro de la unidad de RM yfueron observadospor lospadres ypor un anes-tesistaenfermero.Eltiempo derecuperaciónfuedefinido como el tiempo desde la conclusión de la RM hasta el alta delasaladerecuperación(puntuaciónmodificadade Aldrete≥8ypuntuaciónenlaescaladebienestar≥3)14,15.
Acontinuación,losni˜nosfueronderivadosaldepartamento depediatría,recibiendoel alta despuésdeque lossignos vitalesylosnivelesdeconsciencia volviesenalosvalores basales.
El nivel desatisfacción de lospadres con la experien-cia de sedación fue evaluado según una escalaLikert de 4puntost(muyinsatisfecho,unpocoinsatisfecho,unpoco satisfecho y muy satisfecho). La calidad de las secuen-ciasdeRMseevaluódeacuerdoconlapresencia/ausencia de artefactos resultantes de movimientos hechos por el paciente, por un radiólogo que no conocía la ubicación delospacientes enlosgruposylas técnicasdesedación, usandounaescalade3puntos:(1)excelente,ningún arte-facto debido al movimiento; (2) procedimiento concluido conmovimiento mínimoy(3)movimientoamplioy proce-dimientoabortado16.
Análisisestadístico
Para todos losanálisis estadísticos fue usadoel Programa EstadísticoparaCienciasSociales(SPSS)versión13.0 para Windows. Las estimaciones del tama˜no de la muestra se basaronenladuracióndeladosis inicial(enminutos).Se estimóqueunamuestrade21individuosporgrupodaríaun poderdeun80%paradetectarunadiferenciaclínicamente significativade1,5mincuando ladesviaciónestándaryel error-␣aceptados erande8,3y0,05respectivamente.La desviaciónestándarfuedeterminadaconbaseenunestudio pilotoconni˜nosconepilepsiasometidosaRM.
La distribución normal de las variables continuas fue calculada con el test de Kolmogorov-Smirnov. El test de la Xi-cuadrado fue usado para las comparaciones entre las variables categóricas. Para las comparaciones de las variables continuas entre los grupos se utilizó el test de Kruskal-WallisyeldelaUdeMann-Whitneyfueronusados. Unvalordep<0,05fueconsideradosignificativoparatodos losdatosestadísticos.
Resultados
Losdatosobtenidoscorrespondíana120ni˜nosconepilepsia, entratamientoconagentesantiepilépticospara convulsio-nesfocalesogeneralizadas,quenoteníanexamendeRMy querecibieronsedaciónparahacerel examendeRM para el diagnósticoinicial opara evaluarel cursoderemisión, comotambiéneltratamientodeenfermedades concomitan-tesduranteunperíodode19meses,entresetiembrede2012 yabrilde2013.
Latabla1presentalosdatosdemográficosylaproporción de pacientes con una tasa de enfermedades concomitan-tesenambos grupos.Los datosdelosprocedimientos son expuestosenlatabla2.
El promedio de la duración de la epilepsia fue sig-nificativamente menor en el grupo iii (30,78±23,80) en comparación con los grupos i y ii (58,83±32,33 y
59,93±33,85respectivamente;p=0,001).
Laduración delamedicaciónantiepilépticafuesimilar enlosgruposiyii(58,06±32mg;59,60±33,50 respectiva-mente;p>0,05).
La duración de la dosis inicial fue significativamente menor enel grupo i encomparación con losgrupos ii y iii
(p=0,001yp=0,003respectivamente)ysignificativamente
mayor enel grupo ii en comparación con losgrupos i yiii
(p=0,001yp=0,29respectivamente).Elprotocolodedosis inicialcon midazolam ypropofol fue adecuadopara con-cluirel procedimiento de RM en11 pacientes (36,7%)del grupoi,21pacientes(70%)delgrupoiiy43pacientes(71,7%)
delgrupoiii(p=0,03).Paralosdemás pacientes,con
rela-ciónalanecesidaddemidazolam adicional parasedación adecuada,unadosisdemidazolamadicionalfue incremen-tadaenelgrupoicuandofuecomparadoconlosgrupos ii
yiii (p=0,010; p=0,001; y p=0,003; p=0,001
respectiva-mente). Tampoco hubo alteración entre los grupos ii y iii
respectoalanecesidaddemidazolamadicional.Ademásde eso,ladosisderescatedepropofolfuesignificativamente mayorsolamente enel grupo icomparadocon el grupoiii
(p=0,002).
No hubo correlación significativa entre la duración de lamedicaciónantiepilépticayladeladosisinicialodosis necesariaparalasedaciónadicionalenlosgruposiyii.
La duración del procedimiento fue similar en los gru-posiiyiii,mientrasquefuesignificativamentemayorenel
grupo i en comparación con los grupos ii y iii (p=0,034 y
p=0,004respectivamente).
Larespiraciónespontáneaseobtuvosinlanecesidadde soporteventilatorioentodoslospacientes.Ladesaturación temporaldeoxígeno (<95%)fueobservadaen3pacientes delgrupoi(10%)yen2pacientes(6,6%)decadagrupoiiy iii,inmediatamentedespuésdeladosisdesedacióninicial,
querespondieronrápidamentealestímulotáctil,incluyendo unaligeraextensióndelcuelloyelsoportedelabarbilla.
Aunquelapresiónarterialsistólicacayeraaunniveldel 10%pordebajodelvalorbasaldespuésdelasedación,en ningúnpacienteseobservóhipotensión.Además,ningunode lospacientestuvoeventosadversoscardiovasculares,como bradicardiaoarritmia,duranteodespuésdelasedación.Los tiemposderecuperacióndespuésdelaRMfueronparecidos entrelosgrupos.
La reacción paradójica ylos efectos adversos tempra-nosotardíosnofueronobservadosenningúnpacienteyno huboningúncasoenelcualelprocedimientodeRMnopudo serconcluidodebidoalfallo desedacióno almovimiento amplio,yningúnpacientefueexcluidodelestudioporesos motivos.Todoslospadressequedaronmuysatisfechoscon laexperienciadelasedación.Nofueobservadadiferencia significativaenlacalidaddelassecuenciasdeMRentrelos grupos(p>0,05).
Tabla1 Datosdelascaracterísticasdelospacientes
GrupoI(n=30) GrupoII(n=30) GrupoIII(n=60) p
Sexo
Masculino(%) 12(40) 14(46,7) 22(36,7) 0,659
Femenino(%) 18(60) 16(53,3) 38(36,3)
Edad(meses) 7,0(3,0-10,0) 8,0(3-10) 5,0(3,0-10,0)a 0,003a
Peso(kg) 22,0(10,0-36,0) 22,5(10-35) 16,0(10,0-30,0)a 0,001a
ASAI/II 17/13 14/16 27/33 0,567
Tasadeenfermedadconcomitante(%) 11(36,7) 13(43,3) 25(41,7) 0,856
n,númerodecasos.
Tabla2 Datosdelosprocedimientosenlos3grupos
Variable GrupoI(n=30) GrupoII(n=30) GrupoIII(n=60)
Sedación-obtenida 30(30-35) 30(20-35) 30(20-40)
Tiempodeinducción 55(50-60) 12(10-15) 55(45-60)
Duracióndeladosisinicial 10(5-13)a,b 12(10-15)c 10(8-15)
Dosisadicionaldemidazolam 0.82(0-1.80)a,b 0(0-1.30) 0(0-1.25)
Dosisderescate/propofol 0(0-20)a,b 0(0-12) 0(0-12.50)
Duracióndelprocedimiento(min) 13(7-25)a,b 10(7-15) 10(7-20)
Tiempoderecuperación(min) 12(10-18) 13(10-30) 10(7-20)
n,númerodecasos.
Diferenciasestadísticamentesignificativas(p<0,05)seregistrarondelaformaenqueseexponeacontinuación: aGrupoIvs.grupoII.
b GrupoIvs.grupoIII. c GrupoIIvs.grupoIII.
Discusión
AunquelosefectosnofavorablesdelosFAEsobrelos siste-masenzimáticosdelCYP-450seconozcanbien,deacuerdo connuestrasinvestigaciones,esteeselprimerestudioque comparalasinteraccionesdeanestésicosenRM.Los resul-tadosdenuestro estudiohandemostrado que laduración de la dosis inicial de midazolam-propofol fue menor en ni˜nosusandoFAEquecausaninducciónenzimática,almismo tiempo que fue prolongada en ni˜nos en tratamiento con FAEquecausaninhibiciónenzimáticayenaquellosqueno usabanagentesantiepilépticos.Además,losresultados mos-traronquelanecesidaddesedaciónadicionalfuemayoren ni˜nosqueestabanrecibiendoFAEquecausaninducción enzi-mática,mientrasque fuemenorencasos usandoFAEque causaninhibiciónenzimática.
Nuestrahipótesisfuequelavariaciónenladuraciónde lasdosisinicialesfueelresultadodelasalteracionesenel metabolismodelosagentesanestésicoscausadaspor agen-tesantiepilépticosqueusanvíasmetabólicasencomúncon elmidazolamyelpropofol.
Así,lasreflexionesclínicassobreelinductorolosefectos inhibitoriosdelosFAEtambiénsondiferentesen procedi-mientosdesedación.ElusodeFAEqueinhibenlainducción enzimáticapuedeacortarelperíododesedacióndelos seda-tivos,resultandoentiemposprolongadosdeprocedimientos debidoalasfrecuentes repeticiones.Alcontrario, losFAE conefectosinhibitoriospuedenprolongarlasedación,como tambiéneltiempoderecuperación.Ambassituaciones pue-den causar insatisfacción en los ni˜nos y en los padres, resultandoenunapérdidadetiempoydedinero2,14,17.
Ennuestroestudio,fuenecesariaunadosisadicional;por tanto,laduración delprocedimientofueacentuadamente mayoracausadeladuraciónsignificativamentemenorbajo la dosis inicialde midazolam-propofol en ni˜nos en trata-miento con FAE que causan inducción enzimática. En un estudioconni˜nosconepilepsiaquerecibieronmonoterapia confenobarbital,Ekeretal.2relataronque losresultados
referentesalanecesidaddesedaciónadicionalyduración delasedaciónestabanatonoconnuestroestudio. Resulta-dossimilaresfuerondemostradosenmodelosanimalescon relaciónalainducciónenzimática18,19.
Aunqueladuracióndelasdosis inicialesde midazolam-propofolhaya sidosignificativamente prolongadaenni˜nos
usandoFAEquecausaninhibiciónenzimática,esonoresultó en problemas o en efectos adversos. Además, tampoco impusounaduraciónprolongadadelprocedimientoporque nohuborepeticióndeRM.
Nodetectamosuna correlaciónentreladuración dela dosis inicial de midazolam-propofol y la necesidad de dosis adicionales y la duración del medicamento, inclu-yendo agentes inductores o inhibitorios. La inducción o la inhibición causada por los FAE fueron dependiente de la concentración y no relacionada con la duración del medicamento20---23. Por tanto, nuestros resultados están
acordesconlaliteraturaenesaárea.
Aunque las características demográficas de los grupos hayan sidomuyparecidas,elgrupoiiiteníapacientesmás
jóvenesypromediosdepesomásbajos.Esadiferenciafue atribuidaalamediadeedadmenorenlosni˜nossometidos aevaluacionesparaelnuevodiagnósticoenelgrupoiii.
Mientraslasinteraccionesmetabólicasdelasisoenzimas específicasdelCYPpuedenvariardependiendodefactores genéticos y ambientales, las variaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas también pueden ser observadas con relaciónalaedad.LasisoenzimasdelCYPyUGTson acen-tuadamentediferenciadasdurantelaetapademadurezde los ni˜nos y alcanzan niveles adultos entrelos 2 y3 a˜nos deedad21.Creemosquenuestrosresultadosnofueron
afec-tados poresa alteración de las isoenzimas, a pesarde la ampliafranjaetariaennuestroestudio,puestoquelaedad de3a˜nosfueseleccionadacomoellímiteinferiorde elegi-bilidad.
Unacombinaciónde fenobarbitalo carbamazepina con agentesanestésicosconunperfilsimilardeactividad tam-bién puede aumentar los efectos de los anestésicos1. En
nuestro estudio, el midazolam yel propofol fueron elec-tosacausadelmenortiempodeacciónyporsuasociación conunarecuperacióncómoda24.Además,lagranventajadel
propofolfuelafaltadereaccionesparadójicas25.Deacuerdo
conlaliteratura,ningúnefectoadversosignificanteo com-plicación,incluyendolasreaccionesparadójicas(sedación, agitacióneirritabilidad)fueobservadoennuestros pacien-tes.
medicamentosas importantes yde los mecanismos subya-centes durante la sedación de ni˜nos en tratamiento con agentes antiepilépticos y que necesitanque las titulacio-nesdeladosis sehaganmeticulosamente,observandolas respuestasclínicas.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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