Rev. Bras. Anestesiol. vol.64 número5

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

ARTÍCULO

CIENTÍFICO

La

infusión

intraoperatoria

de

esmolol

reduce

el

consumo

postoperatorio

de

analgésicos

y

el

uso

de

anestésico

durante

la

septorrinoplastia:

estudio

aleatorizado

Nalan

Celebi,

Elif

A.

Cizmeci

_y

_Ozgur

_Canbay

DepartamentodeAnestesiologíayReanimación,HacettepeUniversityFacultyofMedicine,Ankara,Turquía

Recibidoel17deagostode2013;aceptadoel31deoctubrede2013 DisponibleenInternetel12deagostode2014

PALABRASCLAVE

Analgesia;

Índicebiespectral; Esmolol;

Morfina

Resumen

Justificaciónyobjetivos: Elesmololseconoceporquenoposeeactividadanalgésicani

propie-dadesanestésicas;sinembargo,puedepotenciarlareduccióndelanecesidaddeanestésicos

ydisminuirelusodeanalgésicosenelpostoperatorio.Elobjetivodeesteestudiofueevaluar

elefectodelainfusióndeesmololporvíaintravenosasobreelconsumodeanalgésicodurante

losperíodosintraoperatorioypostoperatorio,comotambiénsuefectosobrelaprofundidadde

laanestesia.

Métodos: Esteestudioaleatorizado,controlado ydobleciego fuellevadoacaboenun

hos-pitalterciarioentremarzoyjuniode2010.Sesentapacientesprogramadosparasometersea

la septorrinoplastiafueronaleatoriamente divididosen2grupos.Elhistorialdealergiaalos

medicamentosusadosenelestudio,isquemiacardíaca,bloqueocardíaco,asmabronquial,

insu-ficienciahepáticaorenal,obesidadehistorialdeusocrónicodeanalgésicoso␤-bloqueantes,

fueronloscriteriosdeexclusióndelestudio.Treintapacientesrecibieronesmololy

remifenta-nilo(grupoesmolol)y30pacientesrecibieronsuerofisiológicoyremifentanilo(grupocontrol),

víaperfusiónintravenosaduranteelprocedimiento.Lapresiónarterialmedia,frecuencia

car-díacayvaloresdelíndicebiespectralfueronregistradoscada10min.Seregistraronelconsumo

total de remifentanilo, puntuaciones dela escala visual analógica, tiempo para la primera

analgesiayelconsumototaldemorfinaenelpostoperatorio.

Resultados: Elconsumototalderemifentanilo,laspuntuacionesdelaescalavisualanalógica

enlosminutos0,20y60,elconsumototaldemorfina,eltiempoparalaprimeraanalgesiayel

númerodepacientesquenecesitaronmorfinaintravenosafueronmenoresenelgrupoesmolol.

Conclusiones:Elesmololeninfusiónintravenosaredujoelconsumodeanalgésicostantoenel

intraoperatoriocomoenelpostoperatorio,redujolaspuntuacionesdelaescalavisualanalógica

enelpostoperatorioinmediatoyextendióeltiempoparalaprimeraanalgesia;sinembargo,

noinfluyóenlaprofundidaddelaanestesia.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos

derechosreservados.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](E.A.Cizmeci).

2255-4963/$–seefrontmatter©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslosderechosreservados.

KEYWORDS

Analgesia; Bispectralindex; Esmolol;

Morphine

Intraoperativeesmololinfusionreducespostoperativeanalgesicconsumptionand anaestheticuseduringseptorhinoplasty:arandomizedtrial

Abstract

Backgroundandobjectives: Esmololisknowntohavenoanalgesicactivityandnoanaesthetic

properties;however,itcouldpotentiatethereductioninanaestheticrequirementsandreduce

postoperativeanalgesicuse.Theobjectiveofthisstudyistoevaluatetheeffectofintravenous

esmololinfusiononintraoperativeandpostoperativeanalgesicconsumptionsaswellasitseffect

ondepthofanaesthesia.

Methods:Thisrandomized-controlleddoubleblindstudywasconductedinatertiarycare

hospi-talbetweenMarchandJune2010.Sixtypatientsundergoingseptorhinoplastywererandomized

intotwogroups.Historyofallergytodrugsusedinthestudy,ischaemicheartdisease,heart

block,bronchialasthma,hepaticorrenaldysfunction,obesityandahistoryofchronicuseof

analgesic or␤-blockers wereconsideredcausefor exclusionfromthestudy.Thirty patients

receivedesmololandremifentanil(esmololgroup)and30patientsreceivednormalsalineand

remifentanil(control group)asanintravenous infusionduringthe procedure.Meanarterial

pressure,heartrate,andbispectralindexvalueswererecordedevery10min.Total

remifen-tanilconsumption,visualanaloguescalescores,timetofirstanalgesiaandtotalpostoperative

morphineconsumptionwererecorded.

Results:Thetotalremifentanilconsumption,visualanaloguescalescoresat0,20and60min,

totalmorphineconsumption,timetofirstanalgesiaandthenumberofpatientswhoneededan

intravenousmorphinewerelowerintheesmololgroup.

Conclusions:Intravenous infusion ofesmolol reduced the intraoperative and postoperative

analgesicconsumption,reducedvisualanaloguescalescoresintheearlypostoperativeperiod

andprolongedthetimetofirstanalgesia;howeveritdidnotinfluencethedepthofanaesthesia.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights

reserved.

Introducción

El esmolol es un antagonistacardioselectivo delreceptor

␤1 deacciónultracorta. Eseficaz enel embotamientode lasrespuestasalosestímulosadrenérgicosperioperatorios, lo que incluye la intubación traqueal1_{, eventos}

intraope-ratorios causados por la disminución de la profundidad anestésica2_{ydesentubacióntraqueal}3_.Elesmololes

cono-cido porno teneruna actividad analgésicay propiedades anestésicas4_{.Sinembargo,estudiosanterioresrelataronque}

elesmololpuede potencializarla reduccióndelas necesi-dadesdeanestésicosdurantelaanestesiaconelpropofol5

o inhalatoria6_{. En un estudio anterior, se sugirió que la}

infusiónde esmolol redujoeluso intraoperatoriodel fen-tanilo, disminuyó las respuestas hemodinámicas y redujo el consumo de morfina en el período postoperatorio7_{. El}

esmololtambiéndisminuyólanociceptividadenvarios esce-nariosexperimentales,sugiriendoelpotencialparareducir lanecesidaddeanestésicosenelintraoperatorio8_.En

ani-males, el esmolol proporcionó analgesia y reducción de las respuestas cardiovascularesaldolor enausencia dela anestesia9_{. Sin embargo, todavía debe ser establecido el}

papel desempe˜nado por el esmolol en la modulación del dolor.

Este estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controladoconplacebosedise˜nóparaevaluarenelperíodo perioperatorioel efecto delesmolol sobreel consumo de analgésicosy laprofundidad de laanestesia enpacientes sometidosaseptorrinoplastia.

Métodos

Pacientes

Después de la aprobación por parte del Comité de Ética de la institución, obtuvimoslos consentimientos informa-dos firmados por los pacientes. El estudio fue llevado a caboenunhospitalterciario,entremarzoyjuniode2010. Los pacientes incluidos en el estudio tenían un estado físico clasificado como ASA I-II (de acuerdo con la Socie-dad NorteamericanadeAnestesiólogos [ASA]),con edades entre los 18 y los 65 a˜nos y que iban a ser sometidos a septorrinoplastia. Los pacientes fueron seleccionados y divididosaleatoriamenteen2grupos (esmololvs.control) por medio de números aleatorios generados por ordena-dor.Loscriteriosdeexclusiónfueronunhistorialalérgicoa cualquieradelosmedicamentosusadosenelestudio, isque-miacardíaca,bloqueocardíaco,asmabronquial,disfunción hepáticaorenalyobesidad(índicedemasacorporal≥30)

Anestesia

Antesdelacirugía,todoslospacientesrecibieron instruc-cionessobreelusodelaescalavisualanalógica(EVA;0=sin dolor,10=peordolorquesepuedaimaginar),delaescala de clasificación verbal (ECV; 0=sin dolor, 1=dolor leve, 2=dolormoderado,3=dolorintenso,4=dolorinsoportable) ydeldispositivoparaanalgesiaintravenosa(iv)controlada porelpaciente.Lospacientesnofueronmedicadosantesde lacirugía.Todoslospacientesfueronmonitorizadosconel usodelíndicebiespectral(BIS),ademásdelamonitorización estándar.

Los pacientes del grupo esmolol recibieron una dosis de carga de esmolol (0,5mg/kg−1 _{en 30mL de suero}

fisiológico normal) seguido de una infusión de esmolol (0,05mg/kg−1_/min−1_{),mientrasquelospacientesdelgrupo}

control recibieron el mismo volumen de suero fisiológico normalparaladosisdecargaeinfusióncontinua.

Laanestesiageneralfueinducidaentodoslospacientes conpropofol(2,5mg/kg−1_{)yunamezcladeoxígenoyaire}

(50-50%).Despuésdelainducción,secomenzóunainfusión deremifentanilo(0,05-0,5␮g/kg−1_min−1_{)enambosgrupos.}

El bromuro de vecuronio (0,1mg/kg−1_{) fue administrado}

paramantenerlarelajaciónmuscularyparalaintubación traqueal. El sevoflurano en unaconcentración espiratoria finalde2concentracionesalveolaresmínimasenlamezcla deaireyoxígenoseusóparaelmantenimientodela aneste-sia.Paradeterminarlaprofundidaddelaanestesia,seusó lamonitorizacióndelBISenasociaciónconlossignosycon lasalteracionesautonómicasosomáticasdelapresión arte-rialmedia(PAM)ofrecuenciacardíaca(FC).UnvalordeBIS entre40y60fueelobjeto,siemprequeseaceptecomoun niveladecuadodeanestesiacuyorecuerdoestáprohibido10_.

Laprofundidaddelaanestesiaseevaluódelasiguiente forma: 1) aumento de PAM y FC superior al 20% de los valores basales durante más de 1min; 2) signos autonó-micos (por ejemplo, midriasis, rubor,lagrimeo); 3) signos somáticos(porejemplo,movimientovoluntariodelosojos, contracciónfacial, deglución)y4) valoresdeBIS superio-resa60fueronconsideradoscomoprofundidadinadecuada de anestesia. La dosis deremifentanilo fuetitulada para aumentar la profundidad dela anestesia enpresencia de porlomenosunodeesossignos.Losdatosfueron registra-dos 1min antesdela inducción,inmediatamente después delainducción,enlosminutos1,3y5despuésdela intu-baciónyenintervalosde10mindurantelacirugía.Durante lacirugía,lacalidaddelcampoquirúrgicose evaluócada 10minporelmismocirujanoquenoconocíalosgruposdel estudio,usandounaescaladeevaluaciónparaelsangrado del campo quirúrgico (tabla 1). Al término de la cirugía, todaslasinfusionesfueroninterrumpidas.Elbloqueo neuro-muscularfueantagonizadoconneostigmina(0,05mg/kg−1₎

yatropina(0,01mg/kg−1_{). Los tiemposdereversiónde la}

anestesia(desentubación,aberturadelosojosyrespuesta aestímulosverbalessencillos),laduracióndelacirugíayel consumototalderemifentanilofueronregistrados.Un anes-tesistaquenoconocíalosgruposdeestudiocondujotodoel cursodelaanestesia.Labradicardiaylahipotensiónenel intraoperatoriofuerondefinidascomoFCinferiora45lpmy laPAMinferiora50mmHg,respectivamente.Lospacientes conbradicardiaohipotensiónfuerontratadosconatropina (0,5mg)oefedrinaintermitente(5mg).

Tabla1 Escaladeevaluaciónparaelsangradodecampo

quirúrgico

0=Sinsangrado

1=Sangradoleve---sinnecesidaddeaspiracióndesangre

2=Sangradoleve---aspiraciónocasionalnecesaria.Campo

quirúrgiconoamenazado

3=Sangradoleve---aspiraciónfrecuentenecesaria.Sangrado

amenazacampoquirúrgicopocossegundosdespuésdela

aspiración

4=Sangradomoderado---aspiraciónfrecuentenecesaria.

Sangradoamenazacampoquirúrgicoinmediatamente

despuésdelaaspiración

5=Sangradograve---aspiraciónconstantenecesaria.

Sangradoaparececonmásrapidezdeloquepuedeser

retiradoporlaaspiración.Campoquirúrgicoseriamente

amenazadoycirugíaimposible

Elcarácterciegodelestudioseobtuvosolicitando aun anestesista que no estaba involucrado en el estudio que preparaselassolucionesdeinfusiónparacadapacientede acuerdoconlosnúmerosaleatoriosgeneradospor ordena-dorylosgruposdeterminadosalcomienzodelestudio.Las solucionesfueronetiquetadassolamenteconlosnombresde lospacientes.Elnombredelpaciente,elnúmeroyla solu-ciónpreparadafueronregistrados poreseanestesista.Las solucionesfueron,entonces,entregadasalanestesistaque administrabalaanestesia.

Manejoyevaluacionesenelpostoperatorio

Despuésdelacirugía,todoslospacientesfueronderivados ala salade recuperaciónpostanestesia (SRPA) y observa-dosdurante 3h. Laintensidaddeldolor seevaluóusando tantolaEVAcomolaECV.Los pacientes,cuyas puntuacio-nesEVAfueron≥3encualesquieradelostiemposevaluados,

recibieronuna infusión iv demorfina (0,1mg/kg de dosis decarga,1mgbajodemanda,5mindetiempodebloqueo) víadispositivodeanalgesiacontroladaporelpaciente.Las puntuacionesde EVA y ECV, consumo de morfina, tiempo paralaprimera analgesiayefectos colaterales(sedación, náuseas,vómito y depresiónrespiratoria) fueron registra-dos en los tiempos de evaluación indicados. El nivel de sedaciónfueregistradodeacuerdoconunaescalade4 pun-tos (0=despierto yalerta; 1=levemente sedado, fácil de despertar;2=moderadamentesedado,peropuedeser des-pertado;3=profundamentesedado,difícildedespertar).El vómitosetratóconmetoclopramidaiv(10mg).Ladepresión respiratoriafuedefinidacomounafrecuenciadeventilación inferiora8rpm.Lapuntuación deAldreteseevaluópara determinareltiempodealtadelaSRPA.Despuésdelas3h, lospacientesconunapuntuacióndeAldrete≥9recibieron

pacientesdurante la cirugíacontinuó haciéndolo también enlaSRPA. Tanto lospacientescomo losobservadores no conocíanlosgruposdetratamiento.Enelsegundodía des-puésdela cirugía,lospacientes fueron entrevistadospor teléfonoparaevaluarlaintensidaddeldolorylanecesidad deanalgésicosposteriormentealalta.

Análisisestadístico

El análisis estadísticode los datosse hizousando el pro-gramaStatisticalPackageforSocialSciences(SPSS)versión 11.5(SPSS Inc.,Chicago,IL, EE. UU.). Eltest de Shapiro-Wilksfueusadoparadeterminarladistribuciónnormalde lasvariablescontinuas.Todaslasvariablescontinuasfueron expresadas como media y desviación estándar. Las varia-blesordinalesfueron expresadascomomediana(intervalo intercuartílico)ylasvariablescategóricascomoporcentaje (%).Losvalorespromediodelosgruposfueroncomparados usandolostesttdeStudentoUdeMann-Whitney.Los valo-resrepetidosdepresiónarterial sistólica,presiónarterial diastólica,PAM,SpO2yFCfueroncomparadosporeltestde comparacionesmúltiplesdeBonferroni intragrupo yentre losgrupos.Elanálisisdevarianzaseusóparamedidas repe-tidas.Comolasvariablesrepetidasarrojaronunaalteración significativa,el tiempo demediciónquecausóesa altera-ción fuedeterminado para las comparaciones categóricas usandoeltestdelaXi-cuadradoyelexactodeFisher.Eltest deMann-Whitneyfueusadoparacompararlasvariablesno paramétricas.Lasignificación estadísticaseestableció en p<0,05.

Resultados

Los 60pacientes incluidos enel estudio fueron evaluados paraelanálisisestadísticoytodoslosanálisisfueron realiza-dosdeacuerdoconlosgruposoriginales.Todoslospacientes fueronevaluadosparalosefectosanalgésicosyanestésicos delesmololyninguno quedóexcluidodespuésde la alea-torización.Lascaracterísticasdelospacientes,laduración delacirugíaydela anestesia,el consumototal de remi-fentaniloylostiemposdereversiónapartirdelfinaldela

120 100 80 60

PAP (mm Hg) 40 20

Pre-indPos-indint+1 ' int+3

' int+5

'

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100110 120130 140 150 160 170 180 190 200

0

Control Esmolol

Figura1 PAM(mmHg)durantelaanestesia.

anestesia paralos2 gruposaparecenenlatabla2.El uso deremifentanilodurantelaanestesiafuesignificativamente menorenelgrupoesmolol(p=0,004).Nohubodiferencias enlascaracterísticasdelpaciente,duracióndelaanestesia ycirugía,nilostiemposdereversiónapartirdelfinaldela anestesiaentrelos2grupos.

Lafigura1muestralaPAMdurantelaanestesia.Nohubo diferenciasignificativaentrelos2gruposconrelaciónala PAM durante la anestesia. Enambos grupos hubo fluctua-ciones enlosvaloresde laPAM con relacióna losvalores basales.

Lafigura2muestralaFCdurantelaanestesia.LaFCen losminutos70,80y90despuésdelaintubaciónfuemayor enelgrupoesmolol(p=0,035;p=0,027;yp=0,017 respec-tivamente). LaFCfuegeneralmentemáselevada durante lacirugíaenelgrupoesmolol,peronofueestadísticamente significativa.LaFCmostrófluctuacionesconrelaciónalvalor basalenambosgrupos.

La figura 3 muestra los valores del BIS. No hubo dife-rencias significativasentrelos2 grupos conrelación alos valoresdelBISdurantelaanestesia.Tampocohubo diferen-ciassignificativasconrelaciónalosvaloresbasalesenambos grupos.

Tabla2 Característicasdelpacienteydelacirugía

Grupocontrol(n=30) Grupoesmolol(n=30) p

Edad(a˜nos) 29,1(9,5) 27,4(7,9) 0,445

Sexo(F/M) 19/11 21/9 0,584

Peso(kg) 61,8(11,8) 60,7(8,7) 0,691

Altura(cm) 169(8,9) 167(6,6) 0,328

ASA(I/II) 27/3 29/1 0,612

Duracióndelacirugía(min) 109(35,1) 97(27,8) 0,148

Duracióndelaanestesia(min) 126,6(36,9) 111(29) 0,093

Consumototalderemifentanilo(mg) 1,6(1,3) 0,8(0,5) 0,004a

Tiemposdereversión(min)

Desentubación 4,5(2,3) 5,3(2) 0,568

Abrirlosojos 5,3(2,4) 6(2,1) 0,602

Respuestaloscomandos 6(2,4) 6,3(2) 0,856

Valoresexpresadosenmedia(DE)onúmero.

90 80 70 60

FC (lpm)

50 40 30 20 10

Pre-ind_Pos-indint+1 ' int+3

' int+5

'

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120130 140 150 160 170 180 190 200

0

Control Esmolol

Figura2 FC(lpm−1_{)durantelaanestesia.*p<0,05;}

diferen-ciassignificativasentregrupos

100 80 60

Índice bispectral

40 20 0 Pre-indPos-indint+1

' int+3

' int+5

'

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120130 140 150 160 170 180 190 200

Control Esmolol

Figura3 ValoresdelBISdurantelaanestesia.

Las figuras4y5muestranlaspuntuacionesdelaEVAy laECV respectivamente.Laspuntuacionesdeesas escalas fueron significativamentemenoresenel grupoesmolol en losminutos1y20y1hdespuésdelaanestesia(p=0,001; p=0,034yp=0,016,respectivamenteparaEVA;yp=0,033; p=0,016yp=0,022respectivamenteparalaECV).

Latabla3muestraeltiempoparalaprimeraanalgesiay elaltadelaSRPA,puntuacionesdeAldrete,cantidady por-centajeadministradosdemorfinaivyanalgésicoposterior alaltaeincidenciadeefectoscolateralesenambosgrupos. Eltiempoparalaprimeraanalgesiafuesignificativamente mayor en el grupo esmolol (p=0,001). El consumo total demorfinay númerodepacientesque recibieronmorfina

0 2 4 6

48h 24h 12h 3h 2h 1h 20' 0'

Puntuaciones EVA

Control Esmolol ∗

∗

∗

Figura4 Puntuaciones EVA en el postoperatorio. *p<0,05; estadísticamentesignificativa.

0 1 2 3

48h 24h 12h 3h 2h 1h 20' 0'

Puntuaciones ECV

∗ ∗

∗

Control Esmolol

Figura5 Puntuaciones ECVen elpostoperatorio. *p<0,05; estadísticamentesignificativa.

Tabla3 Datosdelospacientesenelpostoperatorio

Grupocontrol(n=30) Grupoesmolol(n=30) p

Tiempoparalaprimeraanalgesia(min) 43,8(60,8) 108(81,6) 0,001a

Consumodemorfina(mg) 12,9(8,7) 7,1(8,4) 0,011a

Usodemorfina(%) 86,7 53,3 0,005a

Tiempoparaalta(min) 202,8(38) 189,5(11,5) 0,071

PuntuacióndeAldrete(9/10) 4/26 3/27 0,688

Analgésicoencasa(comprimidos) 3,6(2,5) 2,6(2,2) 0,92

Analgésicoencasa(%) 80 73,3 0,542

Efectoscolaterales

Náuseas 8 6 0,542

Vómito 4 4 1

Puntuacionesdesedación(0/1) 4/26 2/28 0,389

Valoresexpresadosenpromedio(DE)onúmero.

iv fueron significativamente menores en el grupo esmolol (p=0,011yp=0,005respectivamente).

Discusión

En este estudio descubrimos que el esmolol presenta un efectoanalgésicopostoperatoriocuandoseadministraenel períodointraoperatorioapacientesdeseptorrinoplastia.El esmololredujolaspuntuacionesEVAyECVenel postopera-torio,conjuntamenteconelprolongamientodeltiempopara laprimeraanalgesiaylareduccióntantodelconsumototal demorfinaivcomodelnúmerodepacientesquenecesitaron morfina.Además, la cantidad administrada de remifenta-nilodurantelaanestesiafuesignificativamentemenorenel grupoesmolol.

Estudios anterioresque hanevaluadoel efectodeluso de␤-bloqueantessobrelaanestesia yelcontroldeldolor en el postoperatorio han sugerido que los ␤-antagonistas reducenlanecesidaddeanestésicosdurantelaanestesia5_y

laconcentraciónalveolarmínimadeanestésicoinhalatorio6

yque hanmejorado la recuperaciónen el postoperatorio inmediato11_.

Elmecanismoespecíficoporelcualelbloqueo-␤potencia el efectoanalgésicode unopiáceo permanece controver-sial.Losagonistasdelosreceptoresacopladosalaproteína G inhibitoria actúan sobre la inhibición postsináptica por medio de los canales de potasio acoplados a la proteína opor mediode lainhibición presinápticade laliberación deneurotransmisoresatravésdelaregulacióndelos cana-lesdeCa2+ _{dependientesdevoltaje;talvía essubyacente}

al efecto nociceptivo de la clonidina12_{. Hageluken et al.}

demostraronquelosantagonistas␤-adrenérgicosactivaron lasproteínasGenmembranasdecélulasaisladasy mostra-ronqueeseeraelmecanismodelaanalgesiacentral13_.

Se postula en estudios experimentales variados que el esmolol reduce la necesidad de anestésicos a tra-vés de una propiedad antinociceptiva directa, mostrando elpotencialparadisminuirlanecesidaddeanestésicosenel intraoperatorio8,14_{.Enanimales,el esmololproporcionóla}

analgesiaylareduccióndelasrespuestascardiovasculares aldolorenausenciadeanestesia9_.

Otro mecanismo que puede contribuir de forma sig-nificativa para la reducción de anestésicos involucra la disminución de la estimulación excitatoria de los sitios efectoresde hipnosisyla respuesta somáticadel sistema nerviosocentral.Enesecaso,lainterrupciónperiféricade lasvíasautonómicasdelos␤-adrenérgicosreducelaentrada deaferentesylanecesidaddeanestésicos15_.Lautilidad

clí-nicadeeseefectoquedódemostradaporZauggetal.11 _en

unestudiocon pacientesquirúrgicos ancianossometidosa cirugíanocardíaca.Elatenolol enelpreyenel postope-ratorioyaltasdosisdeatenololenelintraoperatorio,han reducidola necesidaddefentaniloymorfinaenel intrao-peratorio.Chia etal.7_{mostraron quelaadministraciónde}

esmololenel perioperatorioredujoel usodeisoflurano y fentaniloenelintraoperatorio,como tambiénel consumo demorfinadurante 3días depostoperatorioenpacientes sometidosalahisterectomíatotalabdominal.

Varios estudios han mostrado que los fármacos sim-paticolíticos pueden ser alternativas para opiáceos en el tratamiento de respuestas hemodinámicas agudas en

el intraoperatorio. Se relató que en los pacientes ancia-nos sometidos a la cirugía no cardíaca, el bloqueo-␤ con atenolol enel perioperatoriomejoró laestabilidad hemo-dinámica, redujo la necesidad de analgésico opiáceo y contribuyó para una recuperación más rápida11_{. En un}

estudio anterior, se evidencia que la administración de

␤-antagonista en el perioperatorio fue una alternativa al remifentanilopara mantenerla estabilidadhemodinámica en el intraoperatorio con efectos colaterales similares16_.

Esetambiénfueel casodenuestroestudio,sindiferencia estadísticamente significativa entre los grupos con rela-ciónalaFCyPAM,demostrandoqueelesmololreemplazó exitosamente el papel clásicamente desempe˜nado por el remifentanilo.

Algunosestudioshanmostradoquelaadministracióndel esmololatenuólarespuestacardiovascularalosestímulos en el perioperatorio. Miller et al.1 _{evidenciaron que una}

dosis en bolo de esmolol combinada con una dosis baja denarcóticoresultóenelcontrolefectivodelarespuesta hemodinámicaalaintubacióntraqueal.Endiferentes estu-dios quedó demostrado que una dosis en bolo único de esmolol efectivamenteatenuóla FCy losaumentosde la presión arterial sistólica producidos por la laringoscopia ylaintubacióntraqueal17,18_.

Deformasimilaraesosestudios, elesmolol atenuólas respuestashemodinámicasaestímulosenelperioperatorio, talescomolaintubacióntraqueal,laincisiónyla desentuba-ción,sinquehubiesediferenciaentrelosgruposdenuestro estudioconrelaciónalarespuestahemodinámica.

Laprofundidadadecuadadelaanestesia,comoloindica elBIS,seobtuvoenungrupodepacientesancianosconel uso delatenolol endosis alta yunacantidad limitada de anestesia11_{. Paralelamente a ese estudio, a pesar de que}

lanecesidaddelremifentanilofuesesignificativamentemás baja,laanestesiafuelaadecuadacomoloindicaelBIS,enel grupoesmololyningúnrecuerdoseobservóenambosgrupos denuestroestudio.Además,losestímulosnocivosdurante la anestesia general provocan un aumento del BIS, como tambiéndelataquicardia,hipertensiónymovimiento19,20_.

Estudios anteriores que calcularon la eficacia del esmo-lol en el embotamiento de las respuestas hemodinámicas inducidas por la intubación traqueal no monitorizaron la actividad eléctrica delcerebro. Soloalgunos estudios han calculadoelefectodelainteracciónentrelosantagonistas

␤-adrenérgicosylosanestésicos sobreel BIS11,16_.En2001,

Johansen mostróque la infusión de esmolol en el intrao-peratoriodisminuyó losvaloresdeBISyaumentóla razón desupresióndebrote21_{.En2002, Menigauxetal.}

eviden-ciaronqueelesmololatenuólasrespuestashemodinámicas y somáticas en la laringoscopia e intubación orotraqueal ytambiénimpidiólas reacciones deexcitación delBISen pacientesanestesiados conelpropofol22_.Ennuestro

La titulación deanestésicos para FC yla presión arte-rial sin la administración de antagonistas ␤-adrenérgicos puedeconduciralarecuperaciónprolongadadela aneste-siacomoresultadode«relativasobredosis»deanestésicos

y/oanalgésicosadministrados.Unarecuperaciónmásrápida de la anestesia fue relatada en pacientes que recibie-ron propranolol23_{. Quedó demostrado que los tiempos de}

desentubación y de recuperación en la SRPA fueron sig-nificativamente más cortos en pacientes tratados con el atenololenlosperíodosintraoperatoriooperioperatorio11_.

Encontrasteconesosestudios,ennuestroestudionohubo diferencia en el tiempo de desentubación y recuperación de la anestesia entre los grupos. En esos estudios, los pacientes estaban en tratamiento crónico con antagonis-tas␤-adrenérgicosenelperíodopreoperatorioounadosis alta de atenolol fue administrada en el intraoperatorio. Sin embargo, en nuestro estudio, ninguno de los pacien-tesestabarecibiendoantagonistas␤-adrenérgicosdeforma crónicaynoseadministróladosisalta deesmolol,loque muestraunarelaciónentrelacronicidaddelusode antago-nistas␤-adrenérgicosyeltiempoparalarecuperacióndela anestesia.

Existen algunas limitaciones en nuestro estudio. Los pacientesdelgrupoesmololrecibieronremifentanilocomo analgésicodurantelaoperación.LosvaloresdelBISfueron registradosparadeterminarelestadodeconscienciadelos pacientes.AunquelosvaloresdelBIShayansidoparecidos entre losgrupos durante la cirugía, el concepto de anal-gesiaesdiferentedeldelaanestesia.Laadministraciónde esmololapacientespuedehaberescondidoparcialmentelas respuestasclásicasdehipertensiónytaquicardiaqueestán asociadas con el dolor. Sinembargo, laadministración de analgésiconofueomitidaenelgrupoesmolol,aunquehaya sidoconsumidoenunadosismásbaja.

Como conclusión, el esmolol redujo el consumo de morfinaenelpostoperatorioyderemifentaniloenel intra-operatorio,peronotuvounefectosobrelaprofundidadde laanestesia.Sugerimosqueelesmololpuedetener propie-dadesanalgésicas,ycomo puedecontrolareficazmentela taquicardiaylahipertensióndurantelacirugía,elesmolol tambiénpuedeproporcionar unarecuperaciónmásrápida con menos efectos colaterales en pacientes sometidos a cirugíaambulatoria.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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