O custeio baseado em atividades em serviços de UTI hospitalar

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENGENHARIA DE PRODUÇÃO

ODYR CESAR VARGAS

O CUSTEIO BASEADO EM ATIVIDADES APLICADO

EM SERVIÇOS DE UTI HOSPITALAR

FLORIANÓPOLIS

2002

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENGENHARIA DE PRODUÇÃO

ODYR CESAR VARGAS

O CUSTEIO BASEADO EM ATIVIDADES APLICADO

EM SERVIÇOS DE UTI HOSPITALAR

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção da Universidade Federal de Santa Catarina como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Engenharia de Produção.

FLORIANÓPOLIS 2002

Ficha Catalográfica

VARGAS, Odyr Cesar

O Custeio Baseado em Atividades aplicado em uma Unidade de Terapia Intensiva.

Florianópolis, UFSC, Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção, 2003.

155 p.

Dissertação: Mestrado em Engenharia de Produção (com ênfase na Gestão da Produção e Custos)

Orientador: Antonio Cezar Bornia

1. Custo ABC 2. UTI 3. Custos hospitalares Universidade Federal de Santa Catarina

ODYR CESAR VARGAS

O CUSTEIO BASEADO EM ATIVIDADES APLICADO

EM SERVIÇO DE UTI HOSPITALAR

Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do título de Mestre em Engenharia de Produção e aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação em Engenharia de

Produção da Universidade Federal de Santa Catarina.

Florianópolis, 14 de fevereiro de 2003.

___________________________________ Prof. Edson Pacheco Paladini, Dr. Coordenador do Curso de Pós-Graduação

Banca Examinadora:

___________________________________ Prof. Antonio Cezar Bornia, Dr. Orientador

_____________________________________ Prof. Antônio Diomário de Queiroz, Dr.

Membro

___________________________________ Prof. Emílio Araújo Menezes, Dr.

A todos os familiares e colegas de trabalho que tanto contribuíram para concretização desta dissertação, transformando-a num instrumento de melhoria das condições gerenciais das instituições hospitalares, a minha homenagem e gratidão.

Se o Senhor não edificar a casa, em vão trabalham os que a edificam;

Se o Senhor não guardar a cidade, em vão vigia a sentinela. Inútil vos será levantar de madrugada,

repousar tarde, comer o pão que penosamente granjeastes;

aos seus amados ele o dá enquanto dormem .

AGRADECIMENTOS

A Deus, por ter me concedido a bênção de concluir esta dissertação.

Ao Professor Antonio Cezar Bornia, pela sua capacidade, disponibilidade, orientação e incentivo ao desenvolvimento e conclusão deste trabalho.

À Professora Édis Mafra Lapolli, por disponibilizar seu tempo em alguns esclarecimentos às minhas dúvidas.

Ao Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção da Universidade Federal de Santa Catarina, pela oportunidade de realização deste mestrado.

À Fundação Educacional Presidente Castelo Branco, pelo apoio financeiro. À AFECC – HSRC pelo espaço cedido para a realização deste trabalho.

Às enfermeiras Sara, Jaqueline e Valquíria pela grande contribuição no departamento de UTI. Ao meu filho, Daniel Nogueira Vargas, pela sua paciência, dedicação e apoio à digitação deste trabalho.

À minha esposa, Marliza Nogueira Vargas, pela sua dedicação constante em todos os momentos da minha vida.

E a todos aqueles que, de maneira direta ou indireta, contribuíram para a realização deste trabalho, os meus sinceros agradecimentos.

SUMÁRIO

2. O HOSPITAL, A UTI E A ASSISTÊNCIA À SAÚDE 25

2.1 ORIGENS HISTÓRICAS DO HOSPITAL 25

2.2 ALGUNS FUNDAMENTOS TEÓRICOS DA ADMINISTRAÇÃO NA SAÚDE 28 2.3 CONCEITOS, FUNÇÕES, CLASSIFICAÇÃO DOS HOSPITAIS 29

2.3.1 Conceitos de hospital 29

2.3.2 Funções do hospital 30

2.3.3 Classificação dos hospitais 31

2.4 A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) 32

2.4.1 Considerações Gerais 32

2.4.2 Classificação das UTI’s no Brasil 34

2.4.3 As UTI’s e os custos 35

2.5 A SAÚDE NO BRASIL 37

2.5.1 A assistência à saúde no Brasil 38

2.6 AS ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE EM UM AMBIENTE GLOBALIZADO 41 2.6.1 Tendências atuais para o mercado global da saúde 41

2.6.2 O novo hospital 43

2.7 CONSIDERAÇÕES FINAIS 45

3. SISTEMAS DE CUSTEIO 47

3.1 ORIGENS E EVOLUÇÃO DA CONTABILIDADE DE CUSTOS 47

3.2 OBJETIVOS DOS SISTEMAS DE CUSTOS 50

3.3.1 Princípios de custeio 52

3.3.2 Métodos de custeio 52

3.4 O MÉTODO DOS CENTROS DE CUSTOS 53

3.5 O ABC 57

3.5.1 Histórico do ABC 57

3.5.2 Fundamentos do ABC 59

3.5.3 Hierarquia das atividades 64

3.5.4 Geradores ou direcionadores de custos 66

3.5.5 As fases do ABC 67

3.5.5.1 Mapeamento das atividades 68

3.5.5.2 Alocação dos custos às atividades 68

3.5.5.3 Redistribuição dos custos das atividades indiretas às diretas 69

3.5.5.4 Cálculo dos custos dos produtos 70

3.6 IMPLANTAÇÃO DO ABC 71

3.7 ANÁLISE DOS MÉTODOS NA ÁREA HOSPITALAR 73

3.7.1 Exemplo 1 (Baumgartner, 1998) 75 3.7.2 Exemplo 2 (Tognon, 1999) 76 3.7.3 Exemplo 3 (Goulart, 2000) 76 3.7.4 Exemplo 4 (Abbas, 2001) 77 3.7.5 Exemplo 5 (Motta, 1997) 78 3.8 CONSIDERAÇÕES FINAIS 78

4. PROCEDIMENTO PROPOSTO PARA IMPLANTAÇÃO DO ABC 80

4.1 FLUXOGRAMA GERAL 80

4.2 FASE 1: PLANEJAMENTO 81

4.2.1 Definição dos objetivos da pesquisa 81

4.2.2. Preparação para implantação 81

4.3 FASE 2: LEVANTAMENTO E DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES 82

4.3.1 Definição dos Métodos de Coleta de dados 82

4.3.2 Identificação das atividades 83

4.3.3 Apresentação das atividades em fluxograma geral 83

4.4 FASE 3: CUSTEIO DO PROCESSO 84

4.4.1 Levantamento dos recursos 85

4.4.2 Identificação dos direcionadores de recursos 85

4.5 FASE 4: CUSTEIO DOS OBJETOS 4.5.1 Definição dos objetos de custos

4.5.2 Definição dos direcionadores de atividades

86 86 86

4.5.3 Cálculo do custo unitário das atividades 86

4.5.4 Cálculo do custo dos objetos 86

4.6 CONSIDERAÇÕES FINAIS 87

5. APLICAÇÃO PRÁTICA 88

5.1 APRESENTAÇÃO DO HOSPITAL 88

5.1.1 A AFECC e o Hospital Santa Rita de Cássia 88

5.1.2 A estrutura organizacional 89

5.1.2.1 Os Centros de Apoio Filantrópico 90

5.1.2.2 Os Centros Administrativos 90

5.1.2.3 Os Centros de Apoio Geral 91

5.1.2.4 Os Centros Produtivos 92

5.2 A UTI COMO OBJETO DE ESTUDO 5.2.1 Dados Gerais

5.2.2 Sistema atual de custos

94 94 96

5.3 APLICAÇÃO DO ABC 99

5.3.1 Fase 1: Planejamento 99

5.3.1.1 Definição dos objetivos da pesquisa 99

5.3.1.2 Preparação para implantação 100

5.3.2 Fase 2: Levantamento e descrição das atividades 102

5.3.2.1 Definição dos Métodos de Coleta de Dados 102

5.3.2.2 Identificação das atividades 103

5.3.2.3 Apresentação das atividades em fluxograma geral 106

5.3.3 Fase 3: Custeio do processo 107

5.3.3.1 Levantamento dos recursos 107

5.3.3.2 Identificação dos direcionadores de recursos 107

5.3.3.3 Rastreamento dos custos às atividades 109

5.3.4 Fase 4: Custeio dos objetos 5.3.4.1 Definição dos objetos de custos

5.3.4.2 Definição dos direcionadores de atividades

115 115 117 5.3.4.3 Cálculo dos custos unitários das atividades 117

5.4 RESULTADOS 121

5.5 CONSIDERAÇÕES SOBRE O CASO ESTUDADO 125

6. CONCLUSÃO 126

6.1 CONCLUSÕES 126

6.2 RECOMENDAÇÕES PARA NOVOS TRABALHOS 127

REFERÊNCIAS APÊNDICES

129 135 APÊNDICE A – Levantamento Geral das sub-atividades, medidas de frequência,

Tempo e custo ligadas à função de Técnico de Enfermagem na UTI

136

APÊNDICE B – Levantamento Geral das sub-atividades, medidas de frequência, tempo e custo ligadas à função de Enfermeiro na UTI

137

APÊNDICE C - Levantamento Geral das sub-atividades, medidas de frequência, tempo e custo ligadas à função de Médico na UTI

137

APÊNDICE D - Levantamento Geral das sub-atividades, medidas de frequência, tempo e custo ligadas à função de Auxiliar de Farmácia na UTI

138

APÊNDICE E - Levantamento Geral das sub-atividades, medidas de frequência, tempo e custo ligadas à função de Auxiliar de Limpeza na UTI

138

APÊNDICE F - Levantamento Geral das sub-atividades, medidas de frequência, tempo e custo ligadas à função de Auxiliar Administrativo na UTI

139

APÊNDICE G - Levantamento Geral das sub-atividades, medidas de frequência, tempo e custo ligadas à função de Assistente Administrativo e Gerente da UTI

139

APÊNDICE H - Cálculo do procedimento Colecistectomia 140

APÊNDICE I - Cálculo do procedimento Endardectomia 143

APÊNDICE J - Cálculo do procedimento Revascularização do Miocárdio 146 APÊNDICE L - Vista fotográfica de um atendimento a paciente na UTI

APÊNDICE M- Vista fotográfica de um box de UTI

149 149

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Fluxo de Custo no Sistema Tradicional 54

Figura 2 – Distribuição dos custos aos produtos 55

Figura 3 – Relação hierárquica entre os elementos do ABC 65

Figura 4 – Fluxo de Custos no Sistema ABC 70

Figura 5 – Metodologia para implantação do ABC em UTI’s hospitalares 80

Figura 6 – Ilustração simplificada de fluxograma

Figura 7 – Organograma da Gerência das Unidades de Internação do HSRC Figura 8 – Bases de distribuição dos custos dos Centros de Apoio Geral Figura 9 – Relação das atividades e descrição das tarefas na UTI do HSRC Figura 10 – Fluxograma geral das atividades na UTI

Figura 11 – Direcionadores de recursos

Figura 12 – Cálculo dos custos das atividades e sub-atividades da UTI

83 96 99 103 106 108 117

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Capacidade instalada em leitos e média mensal de pacientes-dia de

Janeiro a julho de 2001 nas Unidades de Internação

93

Tabela 2 – Apresentação simplificada dos custos mensais na UTI pelo Sistema

Tradicional

98

Tabela 3 – Recursos utilizados na UTI 107

Tabela 4 – Levantamento detalhado das sub-atividades de Médicos 110

Tabela 5 – Síntese dos tempos empregados em cada atividade por função na UTI 111

Tabela 6 – Custos da Atividade 1 – Receber/passar plantão 112

Tabela 7 – Custos da Atividade 2 – Preparar box 112

Tabela 8 – Custos da Atividade 3 – Admitir paciente no box 112

Tabela 9 – Custos da Atividade 4 – Prestar assistência médica ao paciente 112

Tabela 10 – Custos da Atividade 5 – Dispensar, controlar e custodiar mat/med. 113

Tabela 11 – Custos da Atividade 6 – Administrar medicamentos prescritos Tabela 12 – Custos da Atividade 7 – Prestar cuidados de enfermagem Tabela 13 – Custos da Atividade 8 – Realizar cuidados de higiene/assepsia Tabela 14 – Custos da Atividade 9 - Realizar limpeza de rotina

Tabela 15 – Custos da Atividade 10 – Realizar procedimentos complementares de

Enfermagem

Tabela 16 – Custos da Atividade 11 – Preencher folhas de evolução geral do paciente Tabela 17 – Custos da Atividade 12 – Monitorar estado geral do paciente

Tabela 18 – Custos da Atividade 13 - Supervisionar rotina diária médica/enfermagem Tabela 19 – Custos da Atividade 14 - Liberar leito da UTI por alta/óbito/transferência Tabela 20 – Custos da Atividade 15 - Realizar tarefas administrativas

Tabela 21 – Rastreamento dos custos às atividades

Tabela 22 – Custo total das atividades e dos objetos de custos

Tabela 23 – Comparativo entre as diárias calculadas pelo ABC e pelo Método dos

Centros de Custos

Tabela 24 – Participação dos salários/encargos e tempo por cargo no custeio dos

Objetos e pacientes-dia na UTI

113 113 113 113 114 114 114 114 114 115 116 121 122 123

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABC – Activity Based Costing (Custeio Baseado em Atividade) AFECC – Associação Feminina de Educação e Combate ao Câncer AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

AIS – Ações Integradas de Saúde AMB – Associação Médica Brasileira

ANVS – Agência Nacional de Vigilância Sanitária AVM – Assistência Ventilatória Mecânica

CCIH – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CME – Central de Material Esterilizado

CPD – Centro de Processamento de Dados CST – Companhia Siderúrgica do Tubarão

DATASUS – Departamento de Informática do Serviço Único de Saúde GM – Gabinete do Ministro

HSRC – Hospital Santa Rita de Cássia

IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística MOD – Mão-de-obra Direta

OMS – Organização Mundial de Saúde

OPAS – Organização Pan-americana de Saúde PIB – Produto Interno Bruto

RKW – Reichskuratorium für Wirtschaftlichkeit SUS – Sistema Único de Saúde

UEP – Unidades de Esforço Padrão

UFSC – Universidade Federal de Santa Catarina

UNCTAD – United Nations Conference on Trade and Development UTI – Unidade de Terapia Intensiva

RESUMO

VARGAS, Odyr Cesar. O custeio baseado em atividades aplicado em uma unidade de

terapia intensiva. Florianópolis: 2002, 155 p. Dissertação (Mestrado em Engenharia de Produção) – Centro Tecnológico, UFSC, 2002.

Esta pesquisa trata da aplicação do Custeio Baseado em Atividades em uma unidade de internação hospitalar. O fundamento metodológico para a realização do trabalho foi a pesquisa-ação, por possibilitar aos atores da pesquisa um maior envolvimento, participação e cooperação na solução de um problema. A aferição dos custos foi fundamentada no ABC, adaptando as fases sugeridas pelos autores pesquisados à metodologia proposta no trabalho. A aplicação da proposta do trabalho foi dirigida a três procedimentos específicos de internação na UTI: colecistectomia, revascularização do miocárdio e endardectomia. A análise dos resultados permitiu concluir que em razão das diferentes quantidades de recursos dirigidos às atividades, os custos do paciente-dia da UTI podem ter valores diferentes entre si, bem como em relação aos obtidos com o Custeio Tradicional. A pesquisa-ação permitiu também demonstrar que, através da utilização do ABC, foi possível conhecer o impacto exercido por cada uma das atividades no custo específico de um caso patológico de internação em uma UTI hospitalar.

ABSTRACT

VARGAS, Odyr Cesar. O custeio baseado em atividades aplicado em uma unidade de

terapia intensiva. Florianópolis: 2002, 155 p. Dissertação (Mestrado em Engenharia de Produção) – Centro Tecnológico, UFSC, 2002.

This research treats of Activity Based Costing application in a hospital internment unity. The methodological basis to perform the work was the research-action, which enables a close association, participation and cooperation among the actors of the search in the solution of a problem. Costs’ evaluation were based in ABC, adapting the stages suggested by the authors searched to the methodology offered by the work. Its application was concerning three specific internment procedures in an Intensive Care Unity (ICI): Cholecystectomy, Myocardio Revascularization and Endardectomy. The analysis of the results showed that because of the different amount of resources driven to the activities, the ICI patient-day’s costs may have different values between them, as well as when compared to those achieved through Traditional Cost procedure. Furthermore the research-action made possible to demonstrate through the use of ABC it was possible to know its influence over each one of the activities of the specific cost in a pathological case internment at a hospital’s ICI.

1 INTRODUÇÃO

1.1 APRESENTAÇÃO DO TEMA

O cenário econômico global tem estabelecido profundas mudanças no quotidiano dos negócios, conforme Brimson (1996, p.42) acarretando, de acordo com Ching (1995, p.13), revoluções simultâneas nos campos econômico, tecnológico e administrativo, com reflexos diretos sobre a estrutura produtiva e de gestão das organizações e empresas, submetidas a um processo de acirrada concorrência.

Por outro lado, o sistema de saúde brasileiro, de acordo com Pereira (2000, p.88), encontra-se no mais alto nível de degradação e abandono. Os reflexos disso podem ser visualizados e sentidos em muitas organizações hospitalares, onde ocorre o descaso generalizado com o atendimento. Ao longo dos anos, os hospitais vêm sendo sucateados devido às freqüentes crises econômicas do estado brasileiro, bem como pelo desleixo dos gestores públicos em relação à administração da saúde no país, além da má qualidade da gestão das instituições de saúde.

Mesmo em pleno século XXI, pode-se constatar através de visita à maioria dos hospitais no Brasil, que ainda são utilizados mecanismos de cobrança de serviços com base em tabelas tais como a da AMB (Associação Médica Brasileira), tabelas de associações dos hospitais de cada estado, considerando os interesses relacionados a oferta de serviços. Pelo lado da demanda de serviços, verifica-se que empresas de médio e grande porte, seguradores, cooperativas, dentre outras, elaboram tabelas para estabelecer preços aos serviços adquiridos.

Cogan (1995, p.84) afirma:

No Brasil, inclusive, pode-se facilmente perceber que significativa parcela dos hospitais se quer possuem uma forma de apurar seus custos e, para faturar seus serviços, utilizam-se das tabelas de preços fornecidas pelas associações de classe, para os diversos serviços hospitalares.

De acordo com a definição da Organização Mundial de Saúde, “saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, não sendo apenas a ausência de perturbações, doenças ou enfermidades”. Devido à abrangência desta definição, gradativamente, tem se tornado mais difícil aos hospitais adaptarem-se a essa realidade. Segundo Beulke e Bertó (2000, p.14), “o cenário que se vislumbra no momento é de crescentes pressões entre planos de saúde e instituições em torno do assunto preço”.

O custeio dos serviços de assistência à saúde continua sendo um grande desafio no Brasil. Conforme Ching (2001, p.188), as mudanças de mercado têm influenciado claramente o setor hospitalar, evidenciando que este deve lançar mão de instrumentos modernos de gestão que permitam, simultaneamente, uma visão macroscópica e microscópica da organização, adaptáveis ao processo decisório.

O setor de saúde brasileiro, que atualmente ainda utiliza o sistema “fee for service” de remuneração de seus serviços, ou seja, remuneração por procedimento, repassa todos os custos de atendimento ao comprador conveniado ou particular. Entretanto, conforme Panorama Setorial (1998, p.3), a recente aprovação da Lei 9656 de 3 de junho de 1998, que regulamenta o segmento de Medicina Supletiva (planos e seguros de saúde), limita a autonomia dessas operadoras em relação aos seus reajustes, alterando também as carências, coberturas e períodos de internação, colocando em xeque o referido sistema de remuneração hospitalar.

Diante dessa realidade, a busca de um tipo de administração mais profissionalizada e consciente das necessidades de mudança, tem sido um dos grandes desafios do setor de saúde. Tardiamente, os hospitais brasileiros têm percebido que não podem continuar mantendo em uso um tipo de gestão ineficiente e de poucos riscos.

Atualmente, os hospitais brasileiros perceberam que não poderiam continuar mantendo um tipo de gestão em que o risco não estivesse presente, mas teriam que se inserir definitivamente em novos paradigmas que lhes garantissem a produtividade, qualidade e, acima de tudo, a sobrevivência no mercado.

Diante de um ambiente altamente competitivo, ao qual estão sujeitas as empresas nos dias atuais, os tradicionais sistemas de custeio, especializados e departamentalizados podem, conforme Cogan (1995, p.xiv e 84), subcustear ou supercustear alguns produtos, trazendo talvez prejuízos ou lucros excessivos para alguns produtos. Os referidos sistemas não têm sido capazes de dar o suporte necessário às decisões das empresas e, particularmente, dos hospitais.

Brimson (1996, p.17-20) cita várias mudanças que o mundo atual dos negócios tem trazido às empresas, tais como, o aumento do uso de tecnologia, a forte preocupação com a excelência e o baixo custo dos bens e serviços produzidos, tornando necessária a adoção de novos tipos de gerenciamento, inclusive o gerenciamento dos custos.

Assim, o Sistema de Custeio por Atividades (ABC) pode ter um papel importante na melhoria da performance das receitas e dos custos, possibilitando decisões mais confiáveis que tragam reflexos sobre a qualidade, produtividade e excelência nos serviços ofertados.

A aplicação do Custeio por Atividades (ABC) não se restringe às indústrias, mas o seu uso pode se estender à área de serviços e, particularmente, aos hospitais, conforme Cogan (1995, p.83-84): “Assim como ocorre com todos os segmentos de negócios, quer se trate de produção de bens ou de serviços, também a área hospitalar pode se utilizar dos conceitos do Custeio baseado em atividades.”

Neste sentido, cabe aos hospitais proceder às mudanças exigidas pelos ambientes organizacionais internos e externos, de modo a se adaptar às necessidades de uma gestão competitiva global, pautando-se em sistemas eficientes e eficazes de gestão dos processos e serviços.

De acordo com Cogan (1995, p.xiv), com os esforços nos anos recentes dos professores Kaplan e Cooper de Harvard, surgiu uma nova sistemática de custos baseada em atividades que consomem recursos – o ABC. Ao contrário do Sistema Tradicional que normalmente rateia as despesas indiretas com base na proporção de horas de mão-de-obra direta, o ABC utiliza os chamados direcionadores de custos que possibilitam a distribuição mais adequada das referidas despesas nos centros de atividades que consomem recursos.

Vecina Neto (2000, p.1698) afirma que o hospital brasileiro “é sem dúvida a organização que mais desconhece seus custos”. Diante de um quadro gerencial tão carente, os hospitais passaram a encarar a necessidade de adotar novas práticas de gerenciamento para sobreviver em tal tipo de conjuntura. Sendo assim, o conhecimento mais acurado dos custos tornou-se um imperativo para a realização de uma boa gestão hospitalar. A possibilidade de implantação do ABC em hospitais é o tema deste trabalho, sendo o problema de pesquisa definido como, “ a utilização do ABC traria benefícios para o conhecimento dos custos em UTI’s hospitalares ? ”

1.2 OBJETIVOS 1.2.1 Objetivo geral

O objetivo geral do trabalho é propor metodologia para implantação do ABC em serviços de UTI hospitalar.

1.2.2 Objetivos específicos

Tem-se como objetivos específicos:

- estabelecer uma comparação entre o custeio tradicional e o ABC no gerenciamento hospitalar; - determinar metodologia para implantação do ABC em UTI’s;

- aplicar o custeio baseado em atividades em um caso prático;

- comparar as informações geradas pelo ABC com as obtidas pelo sistema tradicional.

1.3 JUSTIFICATIVA

Atualmente, os sistemas de custeio tradicionais, conforme Tognon (1999, p.26) “passaram a não atender às necessidades das empresas”. Em relação a isso, muitos hospitais têm utilizado o sistema tradicional para medir o seu desempenho.

A contabilidade tradicional, segundo Bornia (1995, p.4), “apresenta deficiências quando inserida em ambientes modernos de produção, não se constituindo num bom instrumento de mensuração

de desempenho em condições e locais mais exigentes quanto aos processos de melhoria”. Nesse sentido, o hospital como empresa complexa e exigente que é, parece corresponder parcialmente ao ambiente mencionado, mesmo pertencendo ao setor de serviços.

Segundo Kaplan e Cooper (1998, p.249), a maioria das empresas de serviços funcionou por várias décadas sem sistemas de custos, gerenciando suas operações por meio de controles orçamentários.

De acordo com Almeida (2000, p.1700), há um paradoxo bastante comum na atividade hospitalar. Por um lado, a presença de alta tecnologia em equipamentos como Ressonância Magnética, Tomógrafos e outros aparelhos sofisticados. Estranhamente, esta mesma estrutura organizacional encontra-se carente de modernização em sua gestão para suportar os altos investimentos que realiza.

Tendo em vista a carência de bibliografia sobre o tema, o conhecimento adquirido e sedimentado através deste estudo auxiliará no preenchimento dessa lacuna. A relevância da pesquisa está relacionada à sua aplicabilidade em instituições hospitalares, bem como à contribuição que pode oferecer ao HSRC no aperfeiçoamento de seu sistema de custos, tendo como base o trabalho realizado no seu Setor de UTI. Também não se pode deixar de mencionar a importância da pesquisa como fonte para o desenvolvimento de novos trabalhos científicos na área hospitalar.

1.4 METODOLOGIA

Para se selecionar o método de pesquisa a ser empregado em um trabalho científico, é necessário adequá-lo ao problema a ser estudado, às hipóteses levantadas, bem como, às pessoas envolvidas em todo o processo de pesquisa.

A pesquisa realizada parte inicialmente do conhecimento teórico existente sobre o ABC na bibliografia utilizada, verificando suas aplicações em alguns tipos de empresas e finalmente, realizando as devidas adaptações à realidade hospitalar e especificamente, à Unidade de Tratamento Intensivo.

O conhecimento preliminar de alguns conceitos e orientações metodológicas torna-se também essencial na elaboração de qualquer trabalho científico. Lakatos e Marconi (1991, p.83) afirmam que: “não há ciência sem o emprego de métodos científicos”.

As dificuldades na colocação dos problemas, na busca do saber formal e informal dos especialistas e usuários, bem como, nas constantes mudanças nos cronogramas de trabalho e no plano de ação, além das freqüentes interrupções dos envolvidos no suporte ao fornecimento dos dados, são situações presentes no quotidiano de uma Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), justificando assim, a utilização da “Pesquisa-ação”.

Gil (1994, p.43) define pesquisa “como o processo formal e sistemático de desenvolvimento do método científico”, cujo objetivo fundamental é descobrir respostas para problemas mediante o emprego de procedimentos específicos, possibilitando a obtenção de resultados socialmente mais relevantes. Alguns modelos de pesquisa como “pesquisa participante” e “pesquisa-ação” vêm sendo propostos.

Dada a natureza dos propósitos deste trabalho, a pesquisa participante ou pesquisa-ação é aqui utilizada como ferramenta metodológica, pois, segundo Thiollent (2000, p.22):

É um tipo de pesquisa social com base empírica que é concebida e realizada com estreita associação com uma ação ou com a resolução de um problema coletivo e no qual os pesquisadores e os participantes representativos da situação ou do problema estão envolvidos de modo cooperativo ou participativo.

Definido o método de pesquisa, cuidados especiais deverão ser mantidos em relação à organização das idéias, à solução dos problemas surgidos, à compilação dos dados e opiniões coletadas, ao acompanhamento e à avaliação dos processos envolvidos.

Os dados relativos à pesquisa-ação são obtidos através de observação simples e entrevistas à chefia da unidade, aos médicos, aos técnicos de enfermagem, e ao pessoal administrativo do setor, bem como a alguns agentes externos ao trabalho, cuja contribuição é considerada importante.

Em relação à observação simples, Gil (1994, p.105) revela que “neste procedimento, o pesquisador é muito mais um espectador que um ator”. Mesmo a observação simples podendo ser caracterizada como espontânea, informal, não planificada, encontra-se num plano científico, tendo em vista, que seu raio de ação vai além da simples constatação dos fatos.

Visando oferecer maior liberdade de ação aos entrevistados, também é utilizada na obtenção dos dados a técnica de pesquisa despadronizada ou não estruturada. Esta técnica é recomendada por Lakatos e Marconi (1991, p.197) para situações em que o entrevistador necessite desenvolver assuntos na direção em que considerar mais adequada, podendo assim, explorar amplamente o tema abordado, sem entretanto, ser formal em sua conversação com o entrevistado.

As atividades identificadas são descritas no capítulo 5, após serem observadas e cronometradas. Também são analisados documentos, tais como: prontuários médicos, rotinas escritas, dados de pessoal, balancetes contábeis, planilhas de custo, estatísticas de pacientes, dentre outros. A compilação dos dados obtidos e utilizados no estudo, refere-se ao período de 01o _{a 31 de julho de}

2001, encontrando-se no referido capítulo e em apêndices.

1.5 ESTRUTURA

O trabalho encontra-se organizado em 06 capítulos, que se apresentam conforme os comentários abordados. O capítulo 1 consiste numa explanação geral sobre o estudo tratado, na identificação do problema e justificativa da escolha do tema, bem como na apresentação dos objetivos e estruturação utilizada no desenvolvimento do conteúdo.

O capítulo 2 oferece um panorama histórico sobre o desenvolvimento organizacional das instituições hospitalares, desde as origens até os dias atuais, apresentando também, considerações sobre a saúde no Brasil e no mundo.

O capítulo 3 discorre sobre os fundamentos do Método de Custeio Baseado em Atividades (ABC), aborda algumas razões que levaram ao seu surgimento e analisa os benefícios de sua

implantação através de exemplos práticos do seu uso em hospitais. Também apresenta as vantagens do ABC em relação aos sistemas de custeio tradicionais, identificando as principais diferenças conceituais e terminológicas entre ambos, bem como a manifestação de tais características de custeio no setor de serviços e particularmente no setor hospitalar.

O capítulo 4 analisa as etapas de implantação do Custeio Baseado em Atividades (ABC), adaptando-as para serviços de UTI hospitalar, apresentando algumas considerações sobre o método abordado.

O capítulo 5 aborda a implementação prática da Metodologia de Custeio ABC numa unidade hospitalar, caracterizando cada etapa do processo de aplicação do referido método nesse tipo de serviço.

O capítulo 6 apresenta as conclusões da pesquisa realizada, recomendando sugestões que poderão ser objetos de novos temas de relevância para futuros estudos na área hospitalar.

1.6 LIMITAÇÕES DA PESQUISA

Tendo em vista a abrangência do assunto, a complexidade existente numa estrutura organizacional hospitalar, além das dificuldades de análise das formas de gestão, cultura e atividades ali presentes, torna-se necessário estabelecer uma delimitação para o tema ora pesquisado.

Diante disso, a aplicação prática aqui desenvolvida tem como fundamento uma pesquisa-ação e limita-se a realizar o cálculo dos custos das atividades que envolvem o atendimento dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva de um hospital.

Em relação à pesquisa, consideram-se também as seguintes limitações:

- Não é propósito do trabalho demonstrar a utilização do ABC como ferramenta de avaliação de desempenho das atividades no serviço de saúde;

- O trabalho não utiliza o ABC como instrumento de melhoria de processos, dimensionamento e monitoramento dos custos hospitalares;

- A falta de abordagem sobre a contribuição do ABC na formação dos preços dos serviços. - A abordagem prática não considerou os custos externos à UTI, tendo como foco os custos internos do referido setor.

A pesquisa bibliográfica sobre métodos de custos restringiu-se ao Método dos Centros de Custos e ao Custeio Baseado em Atividades.

2 O HOSPITAL, A UTI E A ASSISTÊNCIA À SAÚDE

O capítulo 2 apresenta um relato sobre as origens e evolução do hospital, bem como, alguns fundamentos teóricos da administração da saúde, conceitos, funções e classificação dos hospitais. Tece considerações gerais sobre a UTI, sua classificação no Brasil e sua relação com os custos. Relata alguns aspectos da saúde e sua assistência no país, comentando também sobre as organizações de saúde em um ambiente globalizado, tendências do mercado e características do novo hospital. Por fim, alerta sobre a necessidade de qualidade, eficiência e baixos custos nos serviços de saúde, como condições necessárias para a satisfação dos clientes e sobrevivência das organizações de saúde.

2.1 ORIGENS HISTÓRICAS DO HOSPITAL

De acordo com Bezerra Filho e Carlos da Silva (1999, p.18), há indícios de registros médicos em cavernas paleolíticas desde 25 mil anos a.C. Mesmo não existindo naquele período qualquer tipo de hospital com o perfil que hoje se conhece, não se pode negar que os cuidados médicos estavam presentes na vida dessas sociedades remotas.

Relatos bíblicos confirmam que a figura do médico praticamente inexiste no Velho Testamento, cabendo a realização das curas aos profetas, conforme 2.Reis 5, quando Eliseu promove a cura do general sírio Naaman. Naquele período, conforme Scliar (1999, p.2), uma doença recebe bastante atenção: a lepra, cujo diagnóstico é confiado ao sacerdote.

Segundo McNeil (1976, p.145), o estabelecimento de leprosários na Europa, já no quarto século da Era Cristã é provavelmente, o resultado da cristianização do Império Romano, quando a Igreja seguindo os preceitos do livro bíblico de Levítico, assumia o encargo de combater a lepra. Cuidar dos leprosos era parte das atribuições de várias ordens religiosas cristãs.

Foucault (1961, p.13-16) assinala que houve uma multiplicação dos leprosários sobre a Europa, desde a Alta Idade Média até o fim das Cruzadas, atingindo aproximadamente 19.000 unidades.

Rodrigues (1997, p.6) assinala que, em 390 da Era Cristã, construía-se em Roma o primeiro hospital geral, descrito por São Jerônimo como “nosocômio”.

Conforme Borba (1991, p.35-36), à medida que a medicina evoluía, o hospital assumia várias características. As valetudinárias, por exemplo, eram modestas enfermarias para o atendimento de gladiadores e guerreiros romanos, às quais, se supõe tenham dado origem aos hospitais militares. Para o pronto atendimento dos gregos, continua Borba (1991, p.36) havia o tabernae

medicar, que era uma espécie de ambulatório para atendimentos sem internação.

Segundo Borba (1991, p.36-37), surgiram na Inglaterra no século XI, respectivamente dois hospitais: o Hospital Geral São João e o Hospital São Bartolomeu, sendo este especializado em lepra. Conforme Bezerra Filho e Carlos da Silva (1999, p.18), o último nosocômio já no século XVI mantinha os registros de seus pacientes, demonstrando as primeiras preocupações dos hospitais em relação ao controle. Em 1524, surgiu no México o primeiro hospital das Américas, o Hospital Jesus de Nazareno, fundado pelo grande Fernando Cortez. Também em Santos, foi erigido no Brasil no ano de 1543 o primeiro hospital da América do Sul, a Santa Casa de Misericórdia de Santos, por obra de Braz Cubas.

Vários outros hospitais foram surgindo em algumas partes do mundo. Entretanto, de acordo com Cavalcante et al (2000, p.749) até o século XVIII o hospital era essencialmente destinado aos pobres, que ali permaneciam não como pacientes com objetivo de cura, mas como alguém que precisava de assistência moral, espiritual e dos últimos cuidados antes da morte.

Pitta (1994, p.39) assinala que um longo e complexo caminho foi percorrido pelo hospital desde o período em que este sequestrava pobres, moribundos, doentes e vadios do meio social, confinando-os até a morte, à nobre função de salvar vidas, fato este que só ocorre no século XVIII.

Cavalcante et al (2000, p.749) ressalta que o hospital com a função terapêutica surgiu em 1796, quando Tenon por solicitação da Academia de Ciências Francesa passou a se envolver com um programa de reconstrução do Hospital Hotel de Deus de Paris, que sofrera segundo Borba (1991,

p.39) um grande incêndio, voltando a desenvolver suas atividades normais em 1854, contando com 1200 leitos.

Também assinala Pitta (1994, p.40) que Tenon, como médico foi designado por Howard para percorrer no final do século XVIII vários hospitais da Europa para observá-los com intenções terapêuticas e organizacionais, contribuindo assim, para fundamentar e classificar as primeiras normas de Administração Hospitalar, conforme Borba (1991, p.39).

De acordo com Cavalcante et al (2000, p.749), nos últimos 200 anos os hospitais passaram a ter atividade curativa. A necessidade de aperfeiçoamento conduziu-os à busca de causas que desencadeavam as doenças, bem como, à utilização de tecnologia para diagnóstico e tratamento, tornando-os centros de referência no tratamento de doenças para a sociedade.

Segundo Rodrigues (1997, p.11), com a Revolução Industrial, grandes transformações ocorreram nos campos político, econômico, social e médico, apontando para um período de expansão nas mais diversas atividades, reservando também boas perspectivas para a medicina hospitalar a partir do século XIX, tendo em vista as inadequadas condições sanitárias e de higiene dominantes na época.

Conforme Pitta (1994, p.40), na segunda metade do século XIX, as pressões exercidas pela força da industrialização se fizeram sentir também na área de trabalho com a doença, perdendo suas características artesanais de “ofício”, absorvendo as novas tecnologias surgidas a partir do século XVIII.

Gradativamente, o caráter estritamente caritativo das práticas hospitalares, conforme Pitta (1994, p.40), é submetido a outras regras no modo de produção capitalista, mantendo até os dias atuais características ambíguas de uma mítica religiosa/caritativa e das regras de mercado.

2.2 ALGUNS FUNDAMENTOS TEÓRICOS DA ADMINISTRAÇÃO NA SAÚDE

De acordo com Garcia, apud Pitta (1994, p.46-47), os serviços de saúde podem ser conceituados segundo duas modalidades de produção: artesanal e burocrática. Em relação à primeira, existe a possibilidade de controle do processo global de trabalho. Quanto à última, o trabalho é considerado de forma fragmentada, decorrendo daí a necessidade de uma organização total do trabalho.

Em relação ao trabalho, Adam Smith no século XVIII, apud Araújo (1994, p.29) afirma que: “a causa da riqueza das nações é o trabalho humano”. A geração de um produto anual maior ou menor depende de dois fatores: da divisão do trabalho e da proporção de trabalhadores produtivos em relação aos improdutivos, sendo o primeiro decisivo na geração de riquezas.

A divisão do trabalho passa a exercer também, a partir do contexto da Revolução Industrial, influência sobre as atividades hospitalares, tendo em vista a impossibilidade do domínio por um único profissional do conjunto dos conhecimentos resultantes das inovações técnico-científicas exigidas pelo mercado. O hospital que possuía a função inicial de controle social da produção com centralização nos cuidados ao paciente, institui um mecanismo complexo, hierarquizado e compartimentado de trabalho de atenção aos doentes.

A organização científica do trabalho conforme Taylor, apud Pitta (1994, p.56-57), propõe uma racionalidade baseada na divisão do trabalho em seus elementos mais simples, seguida de um agrupamento de funções semelhantes, dividindo e especializando as tarefas com o propósito de redução de movimentos e dispêndio de energias, resultando assim, em aumentos na produção. Na divisão do trabalho hospitalar, a administração dos cuidados aos doentes, conforme Pitta (1994, p.54), passa a se concentrar cada vez mais em número restrito de profissionais (alguns médicos e enfermeiras). Por outro lado, o acompanhamento dos detalhes, das reações e dos cuidados mais diretamente ligados aos pacientes constituiriam tarefas delegadas às auxiliares e atendentes de enfermagem, com nítida separação entre o trabalho de concepção e de execução das tarefas.

De acordo com Mezomo (1995, p.12), o método, a medida, bem como os princípios da especialização, da organização hierárquica do trabalho continuam ainda hoje bastante utilizados nas empresas em geral e nas instituições de saúde.

Conforme Borba (1991, p.117-118), os princípios tayloristas de combate ao desperdício do esforço humano e de materiais, ainda constituem grandes preocupações dos administradores contemporâneos, com estudos nesta área de sistemas e métodos, tais como: just-in-time ; círculo de controle de qualidade; kanban ; desperdício zero ou perda zero, evidenciando a influência da abordagem científica da administração, mesmo atualmente.

Almeida (2000, p.1700) ressalta que a competição nos serviços de saúde e a conscientização do paciente em relação aos seus direitos, tem forçado as velhas estruturas hospitalares a se modernizar, como condição essencial para sobrevivência enquanto unidades de negócio, cujos resultados necessitam ser cada vez maiores para suportar as modernas instalações e equipamentos que constantemente pressionam os custos da assistência hospitalar.

As tendências atuais da administração, segundo Almeida (2000, p.1700) têm refletido em mudanças na redução dos níveis hierárquicos das empresas, bem como na multifuncionalidade, nos trabalhos em equipe, na maior autonomia dos empregados, na informatização, nos programas de qualidade, dentre outras. Tais expressões caracterizam os princípios que contemporaneamente podem configurar os modelos mais atualizados de administração, inclusive com aplicações na área hospitalar.

2.3 CONCEITOS, FUNÇÕES, CLASSIFICAÇÃO DOS HOSPITAIS 2.3.1 Conceitos de hospital

De acordo com Borba (1991, p.41), o vocábulo hospes significa hóspede e deu origem aos termos hospitalis e hospitium. Tais palavras designavam os locais onde se abrigavam na antiguidade os enfermos, viajantes e peregrinos.

Quando a instituição tinha como incumbência o abrigo de incuráveis, insanos ou pobres a designação utilizada era hospitium. Entretanto, quando o objetivo era o tratamento de doentes, o termo usado para designar hospital passou a ser nosocômio.

A Organização Mundial de Saúde em seu relatório de número 122 de 1957, apud Borba (1991, p.45), assim define:

Hospital é um elemento de organização de caráter médico-social, cuja função consiste em assegurar Assistência Médica completa, curativa e preventiva à determinada população e cujos serviços externos se irradiam até a célula familiar considerada em seu meio; é um centro de medicina e de pesquisa bio-social.

Os hospitais são portanto, instituições cuja finalidade é promover a prevenção, o diagnóstico, o tratamento e a cura dos pacientes, através do uso de recursos humanos, materiais e tecnológicos.

2.3.2 Funções do hospital

A definição apresentada anteriormente em 2.2.1 pela Organização Mundial de Saúde sintetiza objetivamente as funções do hospital, ou seja, assegurar assistência médica completa, curativa e preventiva aos pacientes que dele se utilizam.

Segundo Borba (1991, p.47-48), o hospital tem as seguintes funções:

• Restaurativa : compreendendo a emergência (acidentes, complicações físicas), o diagnós- tico; o tratamento da doença, a reabilitação física, mental e social do paciente.

• Preventiva: incluindo os cuidados pré-natal, pós-natal; desenvolvimento da criança e do ado- lescente; controle de doenças contagiosas; prevenção de doenças; educação sanitária; saúde o- cupacional e higiene do trabalho.

• Educativa: relacionada à formação técnica de médicos, especialistas, enfermeiros, admi- nistradores e profissionais de saúde, além do trabalho de orientação, conscientização e educação, relativos à medicina preventiva, higiene, saneamento e desenvolvimento social do homem.

peracionais, médicas, clínicas e administrativas, relativas à atividade hospitalar.

2.3.3 Classificação dos hospitais

A literatura especializada costuma classificar os hospitais sob os mais diferentes aspectos. Entretanto, a seção limita-se a apresentar a classificação hospitalar; conforme Borba (1991, p.52-53), restringindo-se a apenas três aspectos, dentre os nove utilizados em sua obra.

a) Quanto à natureza da assistência: Os hospitais assim se classificam:

• Gerais: Destinam-se ao atendimento de vários tipos de especialidades médicas.

• Especializados: Reservados ao atendimento de doenças específicas, tais como: câncer, coração, tuberculose.

b) Quanto à propriedade, manutenção e controle:

• Governamentais: Federais, estaduais, municipais e para-estatais. • Particulares: Filantrópicos e com finalidade lucrativa.

c) Quanto à capacidade ocupacional, classificam-se em: Pequeno – de 25 a 49 leitos;

Médio – de 50 a 149 leitos; Grande – de 150 a 500 leitos;

Especial ou extra – acima de 500 leitos.

Segundo Cavalcante et al (2000, p.767-768), quando o Hospital Geral ou Especializado é destinado a prestar assistência nas especialidades básicas (Pediatria, Ginecologia, Obstetrícia, Clínica Médica e Cirurgia Geral), ele é conhecido como Hospital Secundário. Se o Hospital Especializado destinar-se ao atendimento a outras especialidades médicas além das básicas, ele é considerado um Hospital Terciário.

2.4 A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) 2.4.1 Considerações Gerais

De acordo com Amarante (1997, p.231), o conceito de cuidado intensivo surgiu na Alemanha como extensão das salas de recuperação e da formação e especialização de peritos em Unidades de Tratamento de Doenças Endêmicas, como a Poliomielite.

Por volta dos anos de 1920 e 1930, alguns hospitais germânicos criaram unidades especiais

(“Abteilung für Frischoperierte und Schwerkranke”), bastante equipadas terapêutica e

profissionalmente para possibilitar a vigilância constante dos pacientes ali internados.

Segundo o Ministério da Saúde do Brasil em sua Portaria número 3432/GM de 12 de agosto de 1998, as UTI’s:

São unidades hospitalares destinadas ao atendimento de pacientes graves ou de ris- co, que dispõem de assistência médica e de enfermagem ininterruptas com equipamentos específicos próprios, recursos humanos especializados e que tenham acesso a outras tecnologias destinadas a diagnóstico e terapêutica.

Conforme Amarante (1997, p.231), a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) torna-se mais moderna e complexa na estrutura assistencial hospitalar a partir dos anos 70, sendo destinada ao atendimento de pacientes gravemente doentes, aos pacientes pós-operatórios e às vítimas de traumas físicos.

Com a popularização das UTI’s, de acordo com Amarante (1997, p.232) e Cavalcante et al (2000, p.761), surgem outros tipos de unidades intensivas, tais como: UTI Neonatal, UTI Pediátrica e UTI’s Especializadas (para pacientes neurocirúrgicos, cardíacos, entre outros).

No Brasil, a Portaria MS 466 de 04 de junho de 1998, apud Cavalcante et al (2000, p.761) estabelece que a existência de UTI é obrigatória em todo hospital secundário ou terciário com capacidade igual ou superior a 100 leitos. Também define que o número de leitos de UTI deve corresponder entre 6% e 10% do total dos leitos existentes em cada hospital, dependendo do

porte e complexidade do mesmo. Para o caso de UTI Adulto, objeto desta pesquisa, devem ser reservados 5% dos leitos hospitalares, de acordo com a referida portaria.

Tomando-se por base informações do IBGE (1992) sobre a distribuição dos hospitais segundo o seu número de leitos e região no mesmo ano, observa-se que o total de 452.852 leitos brasileiros era distribuído entre 7.057 hospitais, o que representava uma média de 64 leitos por unidade. Também, de acordo com o referido órgão, 60% deste total possui menos de 50 leitos, o que faz crer que menos de 40% possui em suas instalações uma unidade de tratamento intensivo (UTI), levando-se em conta que tal obrigatoriedade restringe-se a hospitais com mais de 100 leitos. Tal situação, pode representar uma baixa resolutividade em relação aos casos de assistência a pacientes graves atendidos em hospitais abaixo deste teto.

Gradativamente, tem se tornado mais complexo o ambiente das UTI’s. A introdução de equipamentos de monitoração invasiva e não invasiva, utilizados para medição de parâmetros hemodinâmicos e respiratórios, acarretou uma manipulação mais intensa por parte dos especialistas em saúde, tornando o local mais propenso às infecções hospitalares, conforme Amarante (1997, p.231). Foram identificados como fatores de risco, conforme Vincent e Cols,

apud Amarante (1997, p.232), os seguintes: tempo de permanência na UTI superior a 48 horas,

ventilação mecânica, diagnóstico de trauma, cateterização urinária, de veia central, de artéria pulmonar e presença de profilaxia para úlcera de “stress”.

Segundo Laborde e Cols, apud Amarante (1997, p.232) na Alemanha, há uma ocorrência anual de infecções hospitalares que varia de 15 a 27% dos pacientes internados em UTI, o que significa de 500.000 a 800.000 casos anuais, resultando em um custo estimado em cerca de 1,7 bilhões de marcos alemães/ano.

De acordo com Cavalcante et al (2000, p.761-762), a Portaria MS 466/98 normatiza o funcionamento dos serviços de UTI no país, trazendo orientações diversas sobre requisitos tais como: classificação de recursos humanos, serviços de diagnóstico e terapia, recursos físicos e materiais, severidade de doenças, dentre outras questões importantes ligadas ao atendimento do paciente.

O funcionamento de qualquer UTI exige também a assistência de uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), bem como, o licenciamento da autoridade sanitária local do Estado ou Município, cujo Alvará Sanitário deverá ser afixado em local bem visível na unidade considerada. Finalmente, é importante frisar que as indicações para admissão e alta da Unidade de Tratamento Intensivo são atribuições exclusivas do médico intensivista.

2.4.2 Classificação das UTI’s no Brasil

De acordo com Cavalcante et al (2000, p.762) as UTI’s são classificadas pela autoridade sanitária, conforme a sua complexidade, nos seguintes níveis:

• Categoria A: Representa o grupo das UTI’s que possuem um menor grau de com- plexidade, exigindo requisitos mínimos de funcionamento conforme os padrões estabelecidos pelas autoridades sanitárias.

• Categoria B: Enquadram-se aqui as UTI’s de média complexidade, que atendem aos hos- pitais secundários.

• Categoria C: São as UTI’s destinadas aos atendimentos de alta complexidade nos hos- pitais terciários.

Não se pode deixar de considerar que na classificação das UTI’s, os aspectos arquitetônicos são importantes. De acordo com Rodrigues (1997, p.233-234), o desenho de uma UTI deve levar em consideração:

• A existência de uma equipe multiprofissional para discussão do projeto com arquitetos e engenheiros experientes em arquitetura hospitalar;

• Quartos com área mínima de 23 metros quadrados e portas envidraçadas que permitam à enfermagem a visualização direta ou indireta do monitor de controle do paciente;

• Posto de Enfermagem centralizado com condições de conforto e espaço funcional suficientes para acomodar a equipe. Além disso, a iluminação deve ser suficientemente boa para permitir a realização das tarefas e anotações médicas e de enfermagem;

• Área para visualização de raios X, preferencialmente com um negatoscópio para encaixe de vários filmes;

• Área para guarda de equipamentos e materiais; • Área de recepção ou acesso à unidade;

• Salas limpas e de expurgos separadas, evitando o contato entre materiais contaminados e es- téreis.

Apesar de todos os cuidados arquitetônicos, sanitários e funcionais, as UTI’s mesmo representando 5 a 10% dos leitos de um hospital podem ter uma incidência de cerca de 25% do total das infecções de uma instituição hospitalar. Para evitar a existência de custos desnecessários, exige além do monitoramento dos cuidados aos pacientes, uma grande atenção às admissões da unidade, considerando que muitos dos pacientes ali internados poderiam estar realizando os seus tratamentos em unidades com menor grau de complexidade e custo, contribuindo assim para aumentar, significativamente o valor do tratamento.

2.4.3 As UTI’s e os custos

A seção ora descrita tem como base de Matos (1995, p.2-4), cujo tema de seminário aborda a questão do gerenciamento dos custos hospitalares e especificamente trata de como evitar os custos desnecessários de UTI’s.

As UTI’s como áreas críticas de atenção têm participado expressivamente nos custos hospitalares. De acordo com Matos (1995, p.2), nos Estados Unidos os custos de paciente-dia internados nessas unidades chegavam a consumir de 15 a 20% dos gastos hospitalares do país, superando de 300 a 500% os custos de pacientes internados em áreas não críticas.

O crescimento do uso de tecnologias médicas tem ajudado aos pacientes críticos a prolongarem a vida nas UTI’s dos Estados Unidos, acarretando a expansão da capacidade das mesmas, bem como o número dessas unidades. Cerca de 80% dos hospitais naquele país, comenta o palestrante, possui mais de uma UTI, cujo tamanho médio é de 11,7 leitos.

A tecnologia avançada utilizada nos hospitais, além de ser bastante onerosa em termos de aquisição e manutenção, exige recursos humanos especializados e dispendiosos, contribuindo

para o crescimento dos custos, ao contrário do que poderia se esperar. Para se ter uma idéia, os custos de um leito ocupado na UTI, objeto desta pesquisa, tem se situado na faixa de 350 a 400 dólares dia, significando de 10.500 a 12.000 dólares mensais (incluindo custos indiretos), podendo atingir 20.000 dólares ao mês quando utilizados com frequência todos os recursos disponíveis de monitoração tecnológica.

Alguns fatores têm contribuído para elevar os custos de UTI, dentre eles podem ser citados: - Permanências maiores que as efetivamente necessárias;

- Pacientes crônicos e terminais utilizando recursos da unidade;

- Admissão de pacientes não críticos sem necessidade de monitoramento, observação e cuidados intensivos.

Conforme de Matos (1995, p.2-3):

Estudos conduzidos por William Knaus e George Tribault, indicam que quando leitos de UTI estão disponíveis, eles são usados para pacientes em estado não crítico ape- nas porque os recursos da UTI são melhores e mais seguros para monitoramento e observação. Tribault estudou 2.693 admissões consecutivas de UTI durante um período de dois anos. Seu estudo revelou que dos pacientes admitidos para observação, somente 10% requeriam internação intensiva. Knaus estudou 624 admissões para uma UTI geral em um Hospital Universitário. Seu estudo revelou que 49% das admissões requerem monitoramento e nível moderado de cuidados de enfermagem. De 252 pacientes ad- mitidos somente para monitoramento, 86% não necessitavam de tratamento ativo durante a permanência no hospital. Muitos pacientes admitidos na UTI para monitora- mento requerem menos recursos do que pacientes críticos, porém a maioria dos hospitais cobra o mesmo valor, independente do nível de intervenção realizado.

Quanto à admissão e à permanência ou não do paciente na UTI, Cavalcante et al (2000, p.761) comentam que compete exclusivamente ao médico intensivista as indicações de admissão e alta da referida unidade. Em relação à admissão na UTI, terão indicações de internação:

• Paciente em estado grave ou em risco, com probabilidade de sobrevivência e reestabeleci- mento da saúde.

• Paciente em situação de morte cerebral com potencial de se tornar um doador de órgãos. No que diz respeito à alta da UTI, todo paciente cujas causas de internação tenham cessado, não justificando a sua permanência na unidade, devem ter indicação de alta pelo médico intensivista, ou ser encaminhado em alguns casos para uma unidade semi-intensiva.

A possibilidade de eventuais processos legais tendo origem em problemas com pacientes, tem levado segundo de Matos (1995, p.3) muitos médicos a utilizar nos EUA todos os métodos e tecnologias sobre os quais foram treinados, independentemente dos custos incorridos. Alguns deles acreditam que o emprego intenso de tecnologia no tratamento pode resultar em maior qualidade de atenção ao paciente. Nos Estados Unidos, as práticas médicas defensivas tem intensificado a utilização de UTI’s, tendo em vista a possibilidade de eventuais processos legais que possam se originar de problemas com pacientes.

Diante do exposto, diagnósticos que poderiam ser realizados com bastante precisão por métodos clássicos, acabam sendo substituídos por aqueles provenientes do uso abusivo da tecnologia, que aumenta a acurácia dos diagnósticos em alguns pontos percentuais, mas acarreta uma elevação significativa dos custos do tratamento da doença.

2.5 A SAÚDE NO BRASIL

Conforme o relatório A Saúde no Brasil, OPAS/OMS (2001, p.29-30), os gastos do governo brasileiro com saúde no período de 1980-1990, atingiram o percentual máximo de 3,3 % do PIB em 1989, reduzindo-se fortemente nos anos seguintes, voltando a aumentar em 1994, atingindo o patamar de 2,7 % em 1995. Quando se acrescentam os gastos privados das pessoas físicas, estimados em 34 % dos gastos totais em 1990, pode-se inferir que em 1995, os gastos totais com saúde representariam cerca de 4,1 % do PIB. Os gastos do Ministério da Saúde em 1996 representavam somente 10,4 % da arrecadação da União, percentual este inferior ao ocorrido em 1989, calculado em 19%.

Nos anos recentes, a reforma sanitária brasileira vem sendo bastante debatida pelo setor público, perseguindo conforme Anais da 8a _{Conferência Nacional de Saúde (1996, p.17-21), três objetivos}

principais:

i) transferir a responsabilidade da prestação da saúde do governo da União para os governos locais;

ii) consolidar o financiamento e a provisão de serviços de saúde, orientando-os para a equidade, a universalidade e a integralidade da atenção;

iii) facilitar a participação efetiva da comunidade no planejamento e controle do sistema de saúde.

Segundo a Constituição Federal de 1988, no capítulo da Seguridade Social, uma seção é dedicada à saúde, configurando-a como um direito de todos e um dever do Estado, criando para tanto, um Sistema Único de Saúde – SUS, de caráter público, federativo, descentralizado, participativo e de atenção integral à saúde.

Conforme Ribeiro et al (2000, p.70-71), é bastante forte a interação entre os setores público e privado na conformação da atenção à saúde no Brasil. A clientela de acordo com o mesmo autor, encontra-se dividida em cerca de 41 milhões de usuários do setor privado e de 118 milhões de usuários potenciais do Sistema Único de Saúde – SUS. Tal divisão é meramente descritiva, tendo em vista que o sistema público provê acesso universal aos cidadãos, mesmo aos beneficiários de planos e seguros de saúde, que em determinados casos, recorrem às unidades públicas. Portanto, para que haja uma harmonização entre os interesses públicos e privados, existem políticas regulatórias de saúde que objetivam o controle sobre os dois sistemas e suas conexões.

2.5.1 A assistência à saúde no Brasil

De acordo com Vecina Neto (2000, p.1614), historicamente o Brasil praticou um modelo de saúde voltado ao controle das grandes endemias sempre limitado à capacidade destas causarem qualquer tipo de desorganização no arranjo social interno, sem entretanto, preocupar-se com a sua erradicação.

Em termos de saúde individual, a atenção maior do estado brasileiro recaiu sobre a saúde mental, hanseníase e tuberculose. Por outro lado, somente a previdência social ofereceu ao trabalhador urbano uma política de assistência médica.

No interior do país, a saúde esteve sob o encargo das entidades filantrópicas e de ações especiais de Saúde Pública. Em relação às ações preventivas de saúde, a tradição das campanhas tem sido um sucesso ao longo de várias décadas.

O quadro de saúde acima retratado, sem maiores aprofundamentos, foi o que perdurou no Brasil até os anos 70 do século XX. A partir de então, ocorreram profundas mudanças sociais, políticas e econômicas no país que transformariam o panorama da assistência à saúde e particularmente a assistência médica do país.

Conforme Vecina Neto (2000, p.1614), cerca de 90% da população urbana brasileira estava vinculada à previdência social, no início dos anos 80. A assistência hospitalar, médico-ambulatorial e urgências eram algumas das obrigações da Previdência Social brasileira, que concentrava suas ações médicas nos níveis de complexidade secundária e terciária, através de rede própria ou contratada. Em razão das deficiências da rede oficial de saúde, surge ainda nos anos 70 a chamada assistência médico supletiva, inicialmente representada pela medicina de grupo e em seguida pelas cooperativas médicas e autoprogramas de assistência médica administrada por uma empresa para seus funcionários. No início dos anos 80, o financiamento à assistência médica estatal sofre um grande abalo, diante da inexistência de recursos para continuar pagar o modelo vigente.

Em 1982, segundo Vecina Neto (2000, p.1614), surge um plano oficial cujo objetivo era racionalizar o modelo assistencial em funcionamento, conhecido como Plano do Conselho Nacional de Assistência à Saúde da Previdência. Nas suas linhas mestras, propunha-se:

a) mudança na forma de remuneração dos prestadores privados e mais tarde estendida aos públicos baseada em um conjunto de procedimentos e não no pagamento por atos médicos; b) implantação de Auditoria Médica e do Sistema de Valorização do desempenho hospitalar; c) mudança na filosofia de relacionamento com o setor público a nível estadual e municipal, através das Ações Integradas de Saúde (AIS).

A partir de 1986, conforme Vecina Neto (2000, p.1615), com os resultados da 8a _Conferência

Nacional de Saúde, a assistência à saúde no Brasil toma novos rumos. Com o processo de redemocratização do país, teses como o Direito à Saúde, Universalidade, Integralidade, Igualdade, dentre outras, são consagradas na Constituição Federal de 1988, através da Lei 8080 de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, bem como o funcionamento e organização dos serviços correspondentes.

Segundo OPAS/OMS no Brasil (2001, p.46), houve uma redução do gasto público com saúde no período de 1989 a 1992 do patamar de 13,2 bilhões de dólares para 8,7 bilhões, contribuindo para tornar gradativamente, mais crítica a assistência à saúde no Brasil. Com a queda acentuada no financiamento público à saúde, ocorre uma grande retração na participação privada no atendimento ao SUS. Por outro lado, incrementa-se a participação privada (supletiva) no setor, ensejando a dependência crescente da assistência médica em relação aos seguros de saúde, às cooperativas médicas, às empresas de medicina em grupo e de auto-gestão, sendo as três últimas conhecidas como planos de saúde.

De acordo com a publicação Panorama Setorial (1998, p.133 v. II), entre 1992 e 1997, o total de usuários de planos e seguros de saúde cresceu de 32 milhões de pessoas para 41,3 milhões, correspondendo a um crescimento médio anual de 6,4%, alterando gradativamente a composição do setor privado na saúde.

Vecina Neto (2000, p.1615) assinala que a assistência supletiva à saúde, movimentava em 1995 a cifra de 8,6 bilhões de dólares, representando um crescimento significativo deste mercado, que em 1991 movimentava 4,1 bilhões de dólares. Mesmo diante de tais números, no Brasil, segundo Malik e Teles (2001, p.52) financiar a saúde no país significa mencionar o Sistema Único de Saúde (SUS), em no mínimo setenta porcento dos casos.

Visando disciplinar, fiscalizar e estabelecer regras para o funcionamento do setor de saúde, tanto a nível estatal quanto privado, houve necessidade de se estabelecer no país uma política de saúde que pudesse regular todo o setor, o qual, na ausência de regulação federal, estabelecia as suas próprias regras de atuação. A seguir, serão apresentados os pontos mais importantes da política de saúde e sua regulamentação no Brasil.

Portanto, conforme Ribeiro et al (2000, p.68-70), o Brasil vem seguindo a experiência internacional de intervenção governamental sobre os monopólios naturais, objetivando a busca de eficiência e controle dos preços das tarifas. Na área de saúde, foi criada através da Lei 9782 de 26 de janeiro de 1999 a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVS) com ampla competência para intervir sobre o mercado, fixar parâmetros, fiscalizar o comportamento dos agentes e

estabelecer normas regulatórias visando o controle dos sistemas público e privado de saúde e suas conexões.

2.6 AS ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE EM UM AMBIENTE GLOBALIZADO 2.6.1 Tendências atuais para o mercado global da saúde

De acordo com o estudo das Nações Unidas: “World Population Prospects” (The 2000 Revision, p.vii), globalmente, o número de pessoas acima de 60 anos ou mais deverá crescer acima do triplo considerando o período de 2000 a 2050. Esse mesmo grupo que em 2000 representava 20% da população total, deverá representar ao fim do mesmo período um total de 33% da população mundial, revelando uma tendência de incremento percentual de idosos no total da população. Diante de um quadro de envelhecimento progressivo da população, os governos deverão ter que adotar estratégias econômicas de reforço aos seus sistemas de saúde, face à escassez cada vez maior de recursos, ao surgimento de novas doenças e persistência de antigas, uma demanda substancial por serviços de saúde a serem gradualmente exigidos pela população.

Conforme a Agência de Organização das Nações Unidas para o Desenvolvimento e o Comércio (UNCTAD), apud Panorama Setorial (1998, v.3, p.89), o mercado global da saúde, considerando-se exportações e importações, movimenta uma cifra superior a 3 trilhões de dólares anuais, demonstrando segundo seu secretário no Brasil, Rubens Ricupero, que a saúde não se limita aos âmbitos político ou social, mas trata-se de uma questão econômica e comercial.

Em 1990, de acordo com Panorama Setorial (1998, v.1, p.192), os gastos mundiais com serviços de saúde dos setores público e privado, atingiram o montante de 1,7 trilhão, representando 8% do produto mundial. Os países em desenvolvimento, à exceção da América Latina, gastaram naquele ano, ao redor de 170 bilhões de dólares, significando 4,7% de seu Produto Interno Bruto, concentrando 78% daquela parcela da população mundial no período. Por outro lado, os Estados Unidos da América consumiam 12% de seu Produto Nacional Bruto em saúde, correspondendo a cifra de 697 bilhões de dólares.