UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO
AV A VA AL LI IA A Ç Ç ÃO Ã O D D O O N N Í Í VE V EL L DE D E S SA A TI T IS SF F AÇ A Ç ÃO Ã O, , C
C A A PA P A CI C ID D A A DE D E, , EF E FI IC CI IÊ ÊN NC CI IA A E E P P ER E RF FO OR RM MA AN NC CE E MA M AS ST TI IG GA AT TÓ ÓR RI I A A S S E EM M PA P AC CI IE EN NT TE ES S
R R EA E AB BI IL LI IT TA AD DO OS S C C OM O M P P RÓ R ÓT TE ES SE ES S F F IX I XA A S S TO T OT TA AI IS S IN I NF F ER E RI IO OR RE ES S S SO OB BR RE E IM I MP P LA L AN NT TE ES S, ,
S
SO OB B C C AR A RG GA A I I ME M ED D IA I AT TA A. .
LU L UI IZ Z E ED DU UA AR RD D O O P PI IN NT TO O D DE E C CA AR RV VA AL LH H O O
BAURU
2002
UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO
AV A VA AL LI IA A Ç Ç ÃO Ã O D D O O N N Í Í VE V EL L DE D E S SA A TI T IS SF F AÇ A Ç ÃO Ã O, , C C A A PA P A CI C ID D A A DE D E, , EF E FI IC CI IÊ ÊN NC CI IA A E E P P ER E RF FO OR RM MA AN NC CE E
MA M AS ST TI IG GA AT TÓ ÓR RI IA A S S EM E M P P AC A CI IE EN NT TE ES S
RE R EA AB BI IL LI IT TA AD DO OS S C CO O M M PR P RÓ ÓT TE ES SE ES S FI F I X X A A S S T TO OT TA AI I S S I I NF N FE ER RI IO OR R ES E S SO S OB BR RE E I IM MP P LA L AN N TE T ES S, ,
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S OB O B C C A A RG R GA A I IM ME ED DI IA A TA T A. .
L
LU UI IZ Z E ED DU UA AR RD D O O P PI IN NT TO O D DE E C CA AR RV VA AL LH H O O
Dissertação apresentada à Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação, da Universidade do Sagrado Coração, como parte dos requisitos para obtenção do Título de Mestre no Programa de Pós-Graduação em Odontologia.
Área de Concentração: Implantologia.
Orientador: Prof. Dr. Antonio de Castro Rodrigues.
BAURU
2002
FICHA CATALOGRÁFICA
Carvalho, Luiz Eduardo Pinto.
Avaliação do Nível de Satisfação, Capacidade, Eficiência e Performance Mastigatórias em Pacientes Reabilitados com Próteses Fixas Totais Inferiores Sobre Implantes, Sob Carga Imediata. Bauru: USC, 2002.
117p.: il.; 30cm.
Dissertação (mestrado implantologia) - Universidade do Sagrado Coração, 2002.
Orientador: Antonio de Castro Rodrigues
1. Implante. 2. Capacidade Mastigatória. 3. Eficiência Mastigatória. 4. Performance Mastigatória. 5. Nível de Satisfação. 6. Carga Imediata. I. Rodrigues, Antônio de Castro.
Black D762 C3315a
ii
LUIZ EDUARDO PINTO DE CARVALHO
PESQUISA E TRABALHO
Comissão Julgadora
Dissertação para a obtenção do grau de mestre.
Presidente e Orientador: Prof. Dr. Antonio de Castro Rodrigues___________________
2º Examinador: Prof. Dr. João Henrique Nogueira Pinto_________________________
3º Examinador: Prof. Dr. Wellington Cardoso Bonachella________________________
AVALIAÇÃO:
Resultado: APROVADO COM DISTINÇÃO__________________________________
Prof. Dr. Antonio de Castro Rodrigues _______________________________________
Assinatura: _____________________________________________________________
Prof. Dr. João Henrique Nogueira Pinto _______________________________________
Assinatura: _____________________________________________________________
Prof. Dr. Wellington Cardoso Bonachella ______________________________________
Assinatura: _____________________________________________________________
Bauru, 21 de Agosto de 2002.
Diretoria da PRPPG
iii
D E D I C A T Ó R I A
Dedico em especial à minha FAMÍLIA
por todo esforço e carinho que desprenderam para que este projeto fosse realizado.
Dedico a minha esposa CLÁUDIA,
pessoa especial que deu suporte não apenas emocional para que percorresse esta jornada, mas também
profissional no campo da psicologia.
Dedico aos meus filhos GABRIELA e CAIO,
por serem a razão maior de minha alegria,
e peço-lhes desculpas pela ausência física durante o mestrado.
Dedico a meus pais ENÉAS e MARTHA
por todo esforço empenhado, sempre, para oferecer a mim e meus irmãos saúde física, emocional e suporte moral.
Todos os pais, sem exceção, são heróis, uns mais, outros menos compreendidos.
Dedico a meus irmãos ENÉAS FILHO e PAULO MARCELO que nunca me permitiram momentos de cansaço.
Sem vocês meus irmãos, a vida teria sido mais difícil.
iv
A G R A D E C I M E N T O S
Agradeço ao Grande Arquiteto do Universo
a oportunidade da família, amigos, profissão, estudos e saúde.
A responsabilidade para com as pessoas aumenta com acúmulo de conhecimento intelectual e moral. “A quem muito é dado, muito será cobrado”. Não há privilegiado perante o Mestre Jesus, mas sim desígnios diferentes. Difícil é saber e cumprir nossa missão. O exercício da
ciência somente justifica se for para promover saúde e conforto para o Homem.
Agradeço especialmente ao meu orientador Prof. Dr. Antonio de Castro Rodrigues, homem de grande valor moral e intelectual, que com paciência, tolerância e sabedoria,
permitiu uma trilha suave por estes anos que convivemos juntos.
Agradeço ao Prof. Dr. Carlos R. Padovani, pessoa também com predicados de valor, que transformou
a estatística da pesquisa em uma leitura simples e produtiva.
Agradeço aos componentes da Banca Examinadora,
Prof. Dr. João Henrique Nogueira Pinto e Prof. Dr. Wellington Bonachella, por cederem tempo e esforço valiosos para o engrandecimento deste trabalho.
Agradeço ao Dr. GeninhoThomé e a Empresa Neodent – Implantes osseointegráveis que além de viabilizarem esta pesquisa com recursos materiais,
também mostraram-se comprometidos com a busca da evolução da ciência e melhoria da qualidade de vida dos pacientes.
Agradeço à Polícia Militar do Estado de São Paulo, em nome do Comandante do CPI-4, Cel PM Helder Pereira,
e ao Chefe da Unidade Integrada de Saúde desta Unidade, Cap Dent PM Mauro Fonseca Ferreira Jorge, pela sensibilidade e apoio para o aprimoramento
intelectual de seus comandados.
v
Agradeço os maiores presentes que recebi conhecendo a todos os colegas do mestrado, a amizade e a solidariedade.
Agradeço a todos os professores e funcionários da USC, e todas as outras instituições de ensino, que grandiosamente lutam por um nobre objetivo.
Agradeço a todos os pacientes
que, sempre solícitos, participaram deste projeto.
A eles, muito obrigado pelo convívio e ensinamento que me permitiram.
vi
E P Í G R A F E S
“O que sabemos é uma gota, o que ignoramos é um oceano”.
Isaac Newton
“Alguns homens vêem coisas que existem e perguntam Por quê?
Eu vejo coisas que nunca existiram e pergunto Por que não?”
Robert Kennedy
“Ser homem é ser responsável.
É sentir que colocando sua pedra se colabora na construção do mundo”.
Antoine de Saint-Exupèry
vii
R R E E S S U U M M O O
viii
Carvalho, Luiz Eduardo Pinto. Avaliação do Nível de Satisfação, Capacidade, Eficiência e Performance Mastigatórias em Pacientes Reabilitados com Próteses Fixas Totais Inferiores Sobre Implantes, Sob Carga Imediata. Bauru, 2002, 106p. Dissertação para obtenção do título de Mestre em Odontologia. Concentração em Implantologia – Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação. Universidade do Sagrado Coração.
RESUMO: Problemas com retenção e estabilidade de próteses totais removíveis convencionais prejudicam a função, a estética, saúde psicológica e as relações sociais de seus usuários. Reabilitações com próteses sobre implantes proporcionam maior segurança e conforto para estes pacientes. Para atingir as expectativas destes, e resolver seus problemas, é importante compreender seus anseios e necessidades. Para avaliar a qualidade de terapias reabilitadoras oferecidas aos pacientes, podemos promover controles durante e após os tratamentos realizados. Com objetivo de discutir e oferecer metodologias simples e reproduzíveis para verificação da Capacidade Mastigatória (CM), do Nível de Satisfação (SAT), da Eficiência Mastigatória (EM) e da Performance Mastigatória (PM), foram avaliados em três momentos distintos, 16 pacientes desdentados totais reabilitados com próteses fixas inferiores sobre implantes, sob carga imediata. A CM e o SAT, fornecidos por respostas a questionários pelos próprios pacientes, e a EM, obtida por testes de mastigação com amêndoas, foram significativamente maiores nos momentos 30 dias e 4 meses após tratamento em relação ao momento pré-operatório, quando ainda eram portadores de próteses totais removíveis convencionais superior e inferior, entretanto não foram significativos entes os mesmos. A PM, obtida por testes de mastigação com Optosil® (Heraeus Kulzer), mostrou diferenças significativas entre os momentos pré-operatórios, 30 dias e 4 meses após tratamento realizado. Observou-se que este tratamento proporcionou melhor qualidade de vida e que a sensibilidade do dentista em perceber os anseios dos pacientes favorece tratamentos que supram suas reais necessidades.
Palavras-Chaves: Performance Mastigatória; Eficiência Mastigatória; Capacidade Mastigatória; Nível de Satisfação; Implante; Carga Imediata.
ix
A A B B S S T T R R A A C C T T
x
Carvalho, Luiz Eduardo Pinto. Assessment of the Level of Satisfaction, Capacity, Efficiency and Masticatory Performance in Patients Rehabilitated with Total Lower Fixed Prostheses on Implants, Under Immediate Load. Bauru, 2002, 106p. Dissertation for the obtainment of Master´s in Dentistry. Concentration in Implantology – Research and Postgraduation Pro-Rectory. Universidade do Sagrado Coração.
ABSTRACT: Problems associated with retention and stability of conventional removable total prostheses damage the function, aesthetics, psychological health and social relations of their wearers. Rehabilitations with prostheses on implants provide greater safety and comfort for these patients. It is important to understand the patients’ wishes and needs, so as to attain their expectations and solve their problems. In order to evaluate the quality of rehabilitating therapies offered to patients, controls can be carried out while treatments are being performed and after their completion. Aiming at discussing and providing simple and reproducible methodologies to verify the Masticatory Capacity (MC), Level of Satisfaction (LS), Masticatory Efficiency (ME) and Masticatory Performance (MP), 16 totally edentulous patients rehabilitated with lower fixed prostheses on implants, under immediate load, were evaluated in three distinct moments. MC and LS, provided by the patients themselves through their answers to questionnaires, and ME, obtained by the mastication of almonds, were significantly greater at the moments of 30 days and 4 months following treatment, in relation to the preoperative moment, when they still carried upper and lower conventional removable total prostheses, though not significant among them. The MP, obtained through mastication tests with Optosil (Heraeus Kulzer), showed significant differences among moments preoperative, 30 days and 4 months following treatment performed. It was observed that this treatment propitiated better life quality and, that the dentist’s sensibility in perceiving the longings of his patients favors treatments that meet their real needs.
Key-words: Masticatory Performance; Masticatory Efficiency; Masticatory Capacity;
Satisfaction; Implant; Immediate Load.
xi
S U M Á R I O
RESUMO ... vii
ABSTRACT ... ix
Lista de Figuras... xiii
Lista de Gráficos ... xv
Lista de Tabelas ... xvi
1- INTRODUÇÃO ... 1
2- REVISÃO DE LITERATURA ... 9
2.1- Particularidades morfológicas, funcionais, psicológicas e sociais relacionadas com perda dos dentes e uso de próteses totais removíveis convencionais ... 10
2.2- Nível de Satisfação, Capacidade, Eficiência e Performance Mastigatórias ... 15
3- PROPOSIÇÃO ... 28
4 - MATERIAIS E MÉTODOS ... 30
4.1- Seleção dos pacientes ... 31
4.2- Técnica cirúrgica para colocação dos implantes ... 33
4.3- Confecção da prótese fixa total inferior, sobre implantes, sob carga imediata ... 37
4.4- Terapêutica Medicamentosa ... 44
4.5- Cuidados pós-operatórios ... 44
4.6- Avaliação da Capacidade Mastigatória (CM) e Nível de Satisfação (SAT) ... 45
4.6.1- Questionário I: Avaliação da Capacidade Mastigatória (CM) ... 46
4.6.2- Questionário II: Avaliação do Nível de Satisfação que o paciente apresenta com suas condições orais atuais (SAT) ... 49
4.7- Avaliação da Eficiência Mastigatória (EM) ... 50
4.7.1- Alimento para teste: amêndoas ... 51
4.7.2- Sistema de Tamises ... 52
4.7.3- Tamanho das partículas ... 53
4.7.4- Classificação da Eficiência Mastigatória ... 54
xii
4.8- Avaliação da Performance Mastigatória (PM)... 55
4.8.1- Simulador de alimento para teste: Optosil® (Heraeus Kulzer) ... 55
4.8.2- Sistema de Tamises ... 56
4.8.3- Tamanho das partículas ... 57
4.8.4- Classificação da Performance Mastigatória ... 58
4.9- Periodicidade dos testes ... 60
4.10- Procedimento Estatístico ... 60
5- RESULTADOS ... 61
5.1- Capacidade Mastigatória (CM) ... 62
5.2- Nível de Satisfação (SAT)... 64
5.3- Eficiência Mastigatória (EM) ... 67
5.4- Performance Mastigatória (PM) ... 70
5.5- Correlacionamento entre as Variáveis ... 72
5.6- Problemas associados a usuários de próteses totais removíveis convencionais ... 73
6- DISCUSSÃO ... 77
7- CONCLUSÕES ... 86
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 88
xiii
LISTA DE FIGURAS
Figura 01- Radiografia panorâmica pré-operatória ... 31 Figura 02- Montagem dos dentes inferiores, em relação cêntrica, semelhante a
confecção de uma dentadura inferior ... 32 Figura 03- Duplicação em resina incolor dos dentes montados em cera,
confeccionando-se um guia cirúrgico contendo informações da dimensão
vertical, relação oclusal e padrão estético ... 32 Figura 04- Emergência do nervo mentoniano após deslocamento de retalho
mucoperiostal ... 34 Figura 05- Pinos indicadores de direção colocados nos cinco orifícios confeccionados
entre os forames mentonianos ... 35 Figura 06- Cinco implantes instalados entre os forames mentonianos ... 36 Figura 07- Componentes intermediários protéticos instalados sobre os implantes ... 36 Figura 08- Radiografia panorâmica pós-operatória imediatamente após colocação
dos implantes ... 37 Figura 09- Componentes quadrados para moldagem instalados sobre componentes
intermediários, unidos por resina Duralay ... 38 Figura 10- Guia cirúrgico adaptado aos componentes de moldagem unidos por resina
Duralay. Conferência de dimensão vertical e relação oclusal com
prótese superior... 38 Figura 11- Modelo de trabalho com réplica dos componentes intermediários protéticos ... 39 Figura 12- Padrão em cera da estrutura, envolvendo componentes em plástico,
calcináveis ... 40 Figura 13- Vista inferior do padrão em cera da estrutura, evidenciando os componentes de
plástico calcináveis (em branco) ... 40 Figura 14- Infraestrutura em liga CoCr... 41 Figura 15- Colocação dos cilindros de titânio no modelo de trabalho ... 41
xiv
Figura 16- Preparação para cimentação da prótese sobre os cilindros de titânio, em modelo de trabalho ... 42 Figura 17- Preparação do cimento resinoso (Panávia) ... 42 Figura 18- Prótese instalada na boca até 24 horas após colocação dos implantes ... 43 Figura 19- Radiografia panorâmica após instalação da prótese fixa inferior sobre implantes,
sob carga imediata ... 43 Figura 20- Amostra de amêndoas utilizadas como alimento teste para avaliação da
Eficiência Mastigatória ... 51 Figura 21- Sistema de peneiras utilizadas para tamização de amêndoas e Optosil®
(Heraeus Kulzer), para avaliação respectivamente da Eficiência e
Performance Mastigatórias ... 53
Figura 22- Amostra de blocos de Optosil® (Heraeus Kulzer) utilizados como simulador de alimento teste para avaliação da Performance Mastigatória ... 56 Figura 23- Exemplo de fragmentos de Optosil® (Heraeus Kulzer) obtidos após 40 ciclos
mastigatórios, evidenciando uma Performance Mastigatória Péssima ... 59 Figura 24- Exemplo de bloco de Optosil® (Heraeus Kulzer) que não sofreu
fragmentação mesmo após 40 ciclos mastigatórios, evidenciando
Performance Mastigatória Péssima ... 59
xv
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1- Evolução da Capacidade Mastigatória nos três momentos de coleta ... 64
Gráfico 2- Evolução do Nível de Satisfação nos três momentos de coleta ... 67
Gráfico 3 - Evolução da Eficiência Mastigatória nos três momentos de coleta ... 69
Gráfico 4 - Evolução da Performance Mastigatória nos três momentos de coleta... 72
xvi
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Distribuição dos pacientes segundo Capacidade Mastigatória e momento
da coleta de informação ... 62
Tabela 2 - Medidas descritivas da Capacidade Mastigatória nos diferentes momentos
de avaliação com o respectivo resultado do teste estatístico não-paramétrico ... 63
Tabela 3- Distribuição dos pacientes segundo Nível de Satisfação e momento da coleta
de informação ... 65
Tabela 4- Medidas descritivas do Nível de Satisfação nos diferentes momentos de
avaliação com o respectivo resultado do teste estatístico não-paramétrico ... 66
Tabela 5- Distribuição dos pacientes segundo Eficiência Mastigatória e momento da
coleta de informação ... 68
Tabela 6- Medidas descritivas da Eficiência Mastigatória nos diferentes momentos
de avaliação com respectivo resultado do teste estatístico não-paramétrico ... 68
Tabela 7- Distribuição dos pacientes segundo Performance Mastigatória e momento da
coleta de informação ... 70
Tabela 8- Medidas descritivas da Performance Mastigatória nos diferentes momentos de avaliação com o respectivo resultado do teste estatístico não-paramétrico ... 71
Tabela 9- Medida das associações entre as variáveis estudadas segundo os momentos
de avaliações (Correlação de Spearman) ... 73
Tabela 10- Evoluções do Nível de Satisfação, Capacidade, Eficiência e Performance
Mastigatórias de cada paciente, nos três momentos de coleta de informações ... 76
1 1 - - I I N N T T R R O O D D U U Ç Ç Ã Ã O O
1- INTRODUÇÃO
A Odontologia é uma das ciências responsáveis pela manutenção da saúde de um indivíduo. A saúde não somente é o bem estar físico de um indivíduo, mas também seu bem- estar psicológico e social.
A disciplina de Prótese apresenta-se como uma das grandes responsáveis pela reabilitação estética, anatômica e funcional de dentes e tecidos adjacentes ausentes. Estas ausências podem ocorrer por deficiência congênita, ressecção por tumores, traumas, doença periodontal ou cárie, podendo acarretar, além de problemas morfológicos e funcionais, alterações psicológicas e sociais nos indivíduos acometidos destas alterações. Torna-se necessária reposição protética das áreas e dentes perdidos para adequada reabilitação física, funcional, psicológica e social dos pacientes acometidos por alterações destes tecidos e órgãos.
Fadiman e Frager (1986) fazem referência a Abraham Maslow, psicólogo e pesquisador americano, nascido em 1908, que propôs a teoria da hierarquia de necessidades básicas, que prioriza uma escala de necessidades do homem. Primeiramente, o homem precisa suprir suas necessidades fisiológicas (fome, sede, sono), para progressivamente suprir necessidades de segurança (estabilidade, ordem), necessidades de amor e pertinência (família, amizade), necessidades de estima (auto-respeito, aprovação), e por último conseguir suprir as necessidades de auto-atualização, ou auto-realização (desenvolvimento de capacidades).
Segundo a teoria, o homem somente pode suprir suas necessidades de auto-realização se apresentar boa saúde física, psicológica e social.
Pacientes com comprometimento estético, físico e funcional causados por ausência de dentes, ou próteses com problemas de retenção e estabilidade, estão mais expostos a distúrbios psicológicos devido à insegurança, à auto-imagem precária e à auto- estima baixa, causando-lhes exclusão social e baixa qualidade de vida (Wolf, 1998).
Pinheiro (2001), destacou a contínua evolução na odontologia para resolução protética em pacientes desdentados. Relatou ser o Brasil portador de cerca de 25 milhões de pessoas totalmente desdentadas, ou seja, 15% da população. Referiu que além da reabilitação
das funções e da estética, os pacientes desdentados necessitam resgatar a confiança e auto- estima, qualidades estas abaladas com a perda dos dentes.
Com o aumento da vida média da população, há uma tendência de crescimento oito vezes maior de idosos em relação aos jovens, portanto as dificuldades em restabelecer as habilidades mastigatórias e melhorar a qualidade de vida destes pacientes torna-se um desafio cada vez mais presente na odontologia. Alterações morfológicas e fisiológicas, locais ou sistêmicas, presentes mais comumente em idosos - como diminuição de coordenação motora, diminuição de produção salivar, reabsorção mais acentuada do rebordo ósseo alveolar em desdentados totais - requerem tratamentos odontológicos que sejam viáveis a estas condições, e possam satisfazer as necessidades e expectativas destes pacientes (Marchini et al. 2001).
Segundo Turano e Turano (2000), tentativas de substituição de dentes perdidos têm sido realizadas há muitos séculos, como mostraram achados antropológicos descobertos na Europa, no Oriente e na América Central, onde vários materiais homólogos ou aloplásticos como marfim, pérola e ossos esculpidos foram utilizados para este fim. Em tumbas antigas etruscas e na Província de Esmeralda (República do Equador) foram encontradas incrustações de ouro usadas para restaurar defeitos nos dentes, provando a prática da prótese na Pré- História. Poetas da época fizeram várias referências de que no apogeu da cultura romana não raro eram encontrados pacientes portadores de próteses totais.
A origem das próteses totais removíveis aparentemente é menos antiga que a das próteses unitárias fixas. Em 1692, provavelmente, foi construída a 1ª prótese total inferior utilizando dente molar de hipopótamo como base. Em 1728 foram apresentadas as “câmaras de vácuo” para solucionar problemas com retenção e estabilidade, fatores estes relatados constantemente por usuários de próteses totais. Por volta de 1800, o marfim foi o material mais utilizado para confecção de próteses totais através de cuidadosa escultura do mesmo sobre modelos anatômicos de gesso obtidos dos pacientes. Em 1884, o processo de vulcanização das borrachas foi aperfeiçoado e, em 1885, este material foi aplicado na odontologia. Em 1859, a celulose foi apresentada como um substituto para a borracha vulcanizada, sendo posteriormente aperfeiçoada em 1870. A preocupação com a morfologia ficou evidente quando os dentes artificiais foram esculpidos com características particulares dos seus correspondentes naturais. Em 1914 a Dentist’s Suplly começou a produzir e
comercializar dentes artificiais artisticamente desenhados, com suas respectivas formas, para uso em próteses totais (Turano & Turano, 2000).
Uma prótese total deve apresentar padrões para sua construção, respeitando os tecidos onde a mesma se apóia, apresentando retenção e equilíbrio oclusal adequados, visando também oferecer a melhor estética possível para o paciente. A retenção, a estabilidade e o conforto oferecidos por próteses totais estão diretamente associados com a morfologia e o polimento de suas superfícies basais, com a posição, a forma e o tamanho de seus dentes, com uma relação adequada com a anatomia da área, com as funções de mastigação, deglutição, respiração e eventuais parafunções que o paciente apresente.
A perda de volume ósseo do rebordo alveolar ocorre após a perda dos dentes, sendo mais acelerada em mulheres e acentuada em mandíbula. Por vezes, o uso de próteses totais removíveis pode provocar alterações histopatológicas em mucosa e potencializar reabsorções ósseas por compressão, agravando os problemas com retenção, estabilidade, conforto e segurança para seus usuários (Engström et al. 1985; Hara, 1996).
A necessidade dos pacientes em terem maior estabilidade e retenção para suas próteses totais, com conseqüente melhora de suas funções mastigatórias, conforto e segurança, fez com que muitas técnicas e materiais fossem pesquisados e utilizados (Smith, 1934; Martone, 1963; Tautin, 1978; Miraglia et al. 2001).
Lew (1959), abordou a evolução de materiais e técnicas para promover tratamentos restauradores protéticos com implantes odontológicos, na tentativa de oferecer melhor retenção e estabilidade para próteses totais aos pacientes. Classificou os implantes, até a década de 50, como intra-ósseos, transósseos e subperiostais, sendo que o predomínio do insucesso, a falta de base biológica e a utilização de materiais homólogos, que permitia transmissão de doenças como tuberculose, sífilis e outras, afastava profissionais e pacientes deste tipo de terapia.
Somente a partir de 1952 a Implantologia assumiu características marcantes de ciência com os estudos de um pesquisador sueco. Per Ingvar Brånemark estudava circulação sanguínea em tíbia de coelhos por microscopia vital. Utilizava câmeras ópticas de titânio ou tântalo como dispositivos intra-ósseos para se acoplar a um microscópio para análise in vivo
deste evento, quando percebeu que para a remoção dos dispositivos de titânio do interior do tecido ósseo havia uma resistência que não era notada em relação aos de tântalo. Este fenômeno posteriormente Brånemark chamaria de osseointegração (Brånemark et al. 1969;
Brånemark et al. 1977).
Com avanços experimentais e clínicos na Implantologia, e sedimentação do conceito de osseointegração, os tratamentos com próteses sobre implantes tornaram-se previsíveis, demonstrando eficiência funcional e estética a longo prazo (Adell et al. 1981;
Adell et al. 1990).
Terapias com próteses sobre implantes para repor dentes perdidos dependem para se obter sucesso, entre outros fatores, de um preciso diagnóstico e de uma qualidade e volume ósseos disponíveis na maxila ou na mandíbula para colocação ideal do implante no osso alveolar ou adjacente. O correto posicionamento do implante promoverá distribuição funcional de cargas para o tecido ósseo e estética adequada para o paciente, proporcionando- lhe um tratamento previsível e de longa durabilidade. O preparo cirúrgico das lojas ósseas que receberão os implantes também constitui fator decisivo para osseointegração. A técnica cirúrgica precisa e delicada, a irrigação salina constante, o uso adequado de instrumentos e brocas, e as características biológicas do osso permitem menor necrose óssea durante o ato cirúrgico, favorecendo osseointegração de melhor qualidade (Lekholm & Zarb, 1987; Gomez- Roman et al.1999; Spiekermann, 2000).
Além da quantidade e da qualidade ósseas, torna-se importante no planejamento a avaliação clínica geral, local e psicológica do paciente, o controle de placa dentária bacteriana, os hábitos parafuncionais, uso de cigarro ou outros produtos que interfiram na osseointegração, assim como comprimento, diâmetro, desenho, superfície e quantidade de implantes a serem colocados, e desenho da futura prótese. A passividade entre implante, componentes protéticos e prótese influencia na longevidade da osseointegração (Higuchi et al.
1995; Askary et al. 1999; Esposito et al. 1999; Klokkevold & Newman, 2000).
Defeitos ósseos são decorrentes de infecções, malformações congênitas, ressecção de tumores, traumas ou extrações dentárias, podendo dificultar ou até mesmo inviabilizar terapias com implantes orais. Para compensar o volume ósseo reduzido, vários materiais para enxerto e técnicas têm sido pesquisados e utilizados na tentativa de oferecer um leito receptor
que proporcione ao implante estabilidade inicial e posicionamento adequados (Wolfgang, 1996; Rasmusson, 1998).
Técnicas cirúrgicas como distração óssea, lateralização de feixe alveolar inferior e ancoragem de implantes em corticais ósseas não localizadas no rebordo alveolar, como em osso zigomático, região pterigomaxilar, cortical de osso palatino, seio maxilar e nasal, têm sido pesquisadas e difundidas como alternativas para tratar áreas com grande perda óssea, sem a utilização de enxertos, minimizando também braços de alavanca causados por cantiléveres em próteses fixas (Weischer et al. 1997; Vasconcelos et al. 1998; Balshi et al. 1999; Mattsson et al. 1999; Bell et al. 1999; Krekmanov, 2000).
Em seus trabalhos iniciais, Brånemark demonstrou a necessidade da permanência do implante abaixo de tecido gengival por um período de 3 a 6 meses. Neste período, o implante estaria protegido de contaminação microbiológica e incidência de carga mastigatória, para ocorrer uma osseointegração sem interferências (Brånemark et al. 1969).
Mesmo com todos os benefícios oferecidos por terapia reabilitadora com implantes dentários osseointegráveis, o tempo total do tratamento é, por vezes, recebido com descontentamento pelo paciente e pelo próprio cirurgião-dentista. A insatisfação com este período para ocorrer a osseointegração, onde o implante fica sem receber carga mastigatória, direcionou vários pesquisadores a procurarem embasamento biológico e mecânico que permitisse alteração na filosofia de tratamento originalmente proposta por Brånemark, ou seja, uma revisão sobre como poderia ocorrer regeneração óssea ao redor do implante, quando este fosse submetido à carga mastigatória precoce ou imediatamente após sua colocação. Iniciou- se uma nova proposta para instalação da prótese imediatamente após a colocação dos implantes. Esta nova técnica foi chamada de Técnica de Carga Imediata (Marcus, 1996; Ott, 1996; Balshi, 1997; Schnitman, 1997; Brånemark, 2001).
Esta nova técnica apresenta seu melhor prognóstico em áreas com tecido ósseo mais mineralizado e volumoso, permitindo obter-se estabilidade inicial adequada do implante, fundamental para ocorrer osseintegração mesmo sob instalação de carga imediatamente após sua colocação. Os índices de sucesso com implantes colocados entre os forames mentonianos recebendo reabilitação protética imediata são semelhantes aos obtidos na técnica tradicional de dois tempos cirúrgicos, proporcionando possibilidade semelhante de regeneração óssea ao
redor do implante com o benefício de um tratamento mais rápido para pacientes e profissionais. A região anterior de mandíbula apresenta-se, geralmente, com qualidade e quantidade ósseas que permitem previsibilidade para colocação de implantes e instalação imediata de próteses fixas (Zamunér, 1994; Caúla et al. 2000; Mc Millan, 2000; Brånemark, 2001; Chiapasco, 2001; Lekholm, 2001; Skalak, 2001).
Para almejar a qualidade em reabilitações odontológicas devemos observar, sentir e ouvir os pacientes, obtendo maior quantidade e qualidade de informações possíveis sobre alterações físicas, psicológicas e sociais que os mesmos possam apresentar devido a problemas bucais, oferecendo-lhes, assim, tratamentos reabilitadores odontológicos adequados às suas necessidades e expectativas.
O tratamento odontológico ideal deveria proporcionar aos pacientes conforto, estética, segurança e reabilitação de suas habilidades mastigatórias, permitindo-lhes adequada reabilitação física, psicológica e social. As habilidades mastigatórias dos pacientes podem ser estudadas observando-se sua Capacidade Mastigatória, Eficiência Mastigatória e Performance Mastigatória, e podem ser avaliadas por questionários e testes mastigatórios. Outro item importante a se observar é o Nível de Satisfação que o paciente apresenta para com suas condições bucais e tratamentos recebidos, direcionando-nos a verificar seus reais problemas e se as terapias odontológicas realizadas sanaram estas deficiências. O Nível de Satisfação dos pacientes pode ser obtido por resposta a questionários.
Avaliação do Nível de Satisfação, Capacidade Mastigatória, Eficiência Mastigatória e Performance Mastigatória dos pacientes permitem ao cirurgião-dentista verificar as reais necessidades de cada paciente, induzindo o profissional a promover planejamento de um tratamento, e sua abordagem, mais adequado às suas necessidades. Estas avaliações permitem também verificar a efetividade de tratamentos odontológicos realizados sob o ponto de vista dos próprios pacientes. A conduta de verificar as reais necessidades e limitações de cada paciente, antes do início de seus tratamentos, assim como verificar posteriormente a efetividade dos tratamentos realizados, pode ser uma grande ferramenta para direcionar os progressos na Odontologia a serem alcançados, visando sempre melhorar a qualidade de vida dos pacientes (Albrecht, 1999).
Na literatura, há incongruência e dificuldade em definir-se Nível de Satisfação, Capacidade Mastigatória, Eficiência Mastigatória e Performance Mastigatória, assim como propostas de difícil execução para realização de metodologias para obtenção das mesmas.
Neste trabalho, após estudo da literatura, foram propostas para Nível de Satisfação, Capacidade Mastigatória, Eficiência Mastigatória e Performance Mastigatória as seguintes definições:
O Nível de Satisfação, obtido por resposta do paciente a um questionário, é a avaliação do contentamento geral do mesmo para com sua Capacidade Mastigatória, sua estética bucal, sensação de segurança oferecida por eventuais próteses, fonética, comprometimentos psicológico e social, e em caso de presença de próteses, retenção e estabilidade das mesmas, promovidos pelo seu próprio sistema estomatognático. O Nível de Satisfação relaciona-se com Qualidade de Vida dos pacientes.
A Capacidade Mastigatória é a habilidade do paciente em fragmentar, ou não, alimentos com diferentes texturas em seu cotidiano. A avaliação é feita pelo próprio paciente em resposta a um questionário, no qual o mesmo faz análise de seu potencial em fragmentar diversos tipos de alimentos, fornecendo uma nota para sua própria Capacidade Mastigatória.
A Eficiência Mastigatória corresponde ao desempenho de mastigação que o paciente promove rotineiramente, ou seja, relaciona-se com a efetividade de sua mastigação em seu cotidiano. Para esta avaliação, o paciente é orientado a fragmentar, de maneira habitual, um alimento ou um simulador de alimento. O teste pode ser realizado com alimentos como amendoim, amêndoas, coco, cenoura, gelatina, avelãs, castanhas e outros, ou um produto artificial que simule um alimento, como um silicone de impressão, e um sistema de tamises.
A Performance Mastigatória corresponde ao desempenho de mastigação com o paciente promovendo força máxima de mordida. Para esta avaliação o paciente é orientado a fragmentar, imprimindo força máxima mastigatória, um alimento ou um simulador de alimento. O teste pode ser realizado com alimentos como amendoim, amêndoas, coco, cenoura, gelatina, avelãs, castanhas e outros, ou um produto artificial que simule um alimento, como um silicone de impressão, e um sistema de tamises.
2 2 - - R R E E V V I I S S Ã Ã O O D D E E
L L I I T T E E R R A A T T U U R R A A
2- REVISÃO DE LITERATURA
2.1- Particularidades morfológicas, funcionais, psicológicas e sociais relacionadas com perda dos dentes e uso de próteses totais removíveis convencionais.
Lew (1959) enumerou vários problemas anatômicos que ocorrem em uma mandíbula severamente reabsorvida, prejudicando ou até inviabilizando o uso de próteses totais convencionais inferiores, como localização do forame mentoniano muito superiormente no rebordo alveolar, inserções musculares linguais e vestibulares no próprio rebordo, ausência do vestíbulo bucal e, por vezes, fenestração óssea do feixe vásculo-nervoso alveolar inferior, ficando este localizado diretamente abaixo da mucosa do rebordo. Citou também problemas psíquicos como complexo de inferioridade, insegurança, gagueira, depressão e outros comprometimentos emocionais em pacientes que perderam todos os seus dentes. Estes problemas são mais acentuados em pacientes que tiveram perdas dentárias quando mais jovens. Classificou como de vital importância para pacientes desdentados totais uma satisfatória reabilitação estética e funcional, porém estas nem sempre podem ser alcançadas.
Mäkilä (1975) avaliando a necessidade de retornos para ajustes após a instalação de próteses totais superior e inferior, ou apenas superior ou inferior, em 259 pacientes, observou que 44% dos pacientes retornaram para ajuste uma ou mais vezes, sendo os retornos mais freqüentes em pacientes com mais idade, não havendo diferença significativa entre homens e mulheres. A dor e os problemas de retenção e estabilidade com suas próteses motivaram a maioria dos retornos dos pacientes. A dor causada por próteses inferiores motivou 74% dos retornos, e a dor causada por próteses superiores 33% dos retornos.
Deficiência de retenção e estabilidade com próteses inferiores motivaram 23% dos retornos, sendo que a mesma deficiência com próteses superiores motivou 11% dos retornos. Não houve diferença significativa de necessidade de retornos para ajustes entre pacientes portadores de próteses totais superior e inferior , ou apenas inferior.
Polyzois, (1983) fez uma revisão da literatura sobre possíveis efeitos do uso contínuo de próteses totais removíveis convencionais. Concluiu que pode ocorrer maior grau de atrofia de glândulas salivares, diminuição da espessura do tecido conjuntivo e mucoso,
hiperplasia de mucosa e papila incisiva, maior incidência e severidade de reabsorção óssea alveolar e disfunções crânio-mandibulares, quando os usuários noturnos de suas próteses totais promovem parafunções durante o sono, comprimindo mais intensamente o palato e rebordos alveolares.
Preti e colaboradores (1996), através de análise histológica comparativa de mucosas em pacientes quando ainda usuários de próteses totais removíveis convencionais há mais de dez anos e, após instalação de próteses totais removíveis sobre implantes, observaram uma mucosa com menos infiltrado inflamatório e mais uniforme após os pacientes receberem tratamentos protéticos sobre implantes.
Yurkstas (1965) referiu haver grande influência da área de contato oclusal entre os dentes antagonistas sobre a Performance Mastigatória dos pacientes. Observou que a área de contato oclusal de cada dente, durante a mastigação, representa aproximadamente 15% de sua própria superfície oclusal total. Observou em cem pacientes com dentição natural e saudável que a área de contato oclusal total média foi de 48,4mm² por paciente. A área de contato oclusal média em 1º molar foi de 16mm², sendo responsável por 36,7% da área total de contato oclusal entre todos os dentes. A área de contato oclusal do 2º molar foi de 28% da área total, a área do 3º molar foi de 15% e a área do 2º e 1º pré- molares representou 8%, cada um, da área total de contato oclusal durante a mastigação.
Koran e Craig (1974), promoveram análise foto-elástica da distribuição de estresse abaixo de próteses totais superiores e inferiores em oclusão e em movimentos excêntricos inferiores, em próteses montadas com esquema oclusal balanceado bilateral, com dentes em porcelana, com inclinação de cúspides de 30º e montados em relação cêntrica.
Observaram que a maior dissipação de estresse durante oclusão foi abaixo do 1º molar. A maior dissipação de estresse na área anterior ocorreu durante movimento de protrusão. Em movimento de lateralidade, a dissipação de estresse foi maior abaixo da região do lado de trabalho.
Roedema (1979) analisou a influência da área de superfície oclusal em dentes posteriores sobre a força transmitida para o rebordo alveolar, quantidade de ciclos mastigatórios e o tempo de cada ciclo durante mastigação em pacientes usuários de próteses totais removíveis convencionais. Para o trabalho, o autor confeccionou uma prótese total
superior com seu segmento posterior intercambiável, podendo-se trocar os dentes posteriores, alterando-se apenas as superfícies oclusais destes dentes. Foram intercambiados quatro segmentos apresentando dentes posteriores com diferentes áreas de superfície oclusal.
Transdutores de pressão foram instalados na superfície basal da prótese inferior, na região do 1º molar. O autor observou que a pressão sobre o rebordo alveolar inferior diminuiu quando houve diminuição da área de superfície oclusal dos dentes posteriores. Mesas oclusais menos largas requeriram maior número de ciclos oclusais, assim como ciclos mais longos durante a mastigação.
Michael e colaboradores (1990) avaliaram a relação entre força oclusal de mordida e superfície oclusal dos dentes artificiais posteriores. Para o trabalho, dez pacientes desdentados totais foram avaliados em situações diferentes em relação à inclinação de cúspides dos dentes posteriores. Observaram que não houve relação significativa entre força mastigatória, promovida pelos pacientes, e o tipo de inclinação de cúspides dos dentes posteriores artificiais, que variou de 0 a 30º. Observaram também que a força máxima de mordida promovida por usuários de próteses removíveis convencionais é 4,5 vezes menor que em pacientes com dentição natural e saudável.
Netto e Kimpara (1994) classificaram deficiência na retenção e na estabilidade como problemas mais presentes em usuários de próteses totais removíveis convencionais.
Relataram que a retenção ativa das próteses é obtida por meio de técnicas de moldagem que garantem a intimidade entre a base da mesma com a fibromucosa da área basal, e a retenção passiva é obtida com a eliminação de fatores que tendem a deslocar estas próteses. O esquema oclusal interfere na retenção passiva e estabilidade das próteses, assim como a ação da musculatura paraprotética. Uma oclusão balanceada bilateral permite uma melhor resistência ao deslocamento da prótese quando em presença de forças tangentes aos seus dentes e base acrílica, proporcionando melhor estabilidade com conseqüente melhora do conforto e segurança para o paciente.
Hobkirk e Brouziotou-Davas (1996) avaliaram a relação entre esquema oclusal e força mastigatória em pacientes reabilitados com próteses inferiores totais fixas sobre implantes e próteses superiores totais removíveis convencionais. Para o estudo, utilizaram pão, cenoura e amendoim para teste de mastigação. Os mesmos pacientes foram submetidos a dois esquemas oclusais diferentes, um balanceado bilateral e outro não balanceado bilateral.
Observaram que houve necessidade de emprego de menos força de mordida quando os pacientes foram submetidos a um esquema oclusal balanceado bilateral. Os autores sugeriram ser o esquema oclusal balanceado bilateral mais indicado para casos em que um dos arcos é reabilitado com prótese total removível convencional.
Miura e colaboradores (1998) avaliaram a relação entre força máxima de mordida e área oclusal de contato em 70 pacientes com diferentes situações de quantidade de dentes presentes. Concluíram haver relação significativa entre força máxima de mordida, área oclusal de contato e quantidade de dentes naturais e saudáveis que os pacientes apresentam.
Carlsson e colaboradores (1976) avaliando 248 homens com idade entre 18 e 25 anos, concluíram que há relação entre distúrbios psicológicos e sociais em pacientes com alterações morfológicas ou funcionais em seus respectivos sistemas estomatognáticos. Os autores observaram que pacientes portadores de problemas funcionais e morfológicos bucais são mais suscetíveis à redução de capacidade de resolução de problemas, dificuldade de adaptação social e estabilidade emocional mais precária em relação a pacientes sem estas disfunções.
Albrektsson e colaboradores (1986) relataram problemas anatômicos mandibulares em desdentados totais que dificultavam ou mesmo inviabilizavam uso de próteses totais inferiores convencionais. Estas alterações que dificultavam retenção, estabilidade e conforto para pacientes portadores de próteses totais removíveis convencionais, por vezes, acarretavam não somente problemas mastigatórios, como também psicológicos para seus usuários. Estudos indicaram que 30% a 50% dos usuários de próteses totais inferiores convencionais alegaram não ter Capacidade Mastigatória satisfatória, sendo que 75% relataram mastigar apenas alimentos macios ou umedecidos. Em pacientes com idade acima de setenta anos, 11% não utilizavam suas próteses inferiores.
Albrektsson e colaboradores (1987) revisaram sobre problemas mastigatórios, fonéticos, estéticos, nutricionais, psicológicos e sociais presentes em pacientes com deficiência de retenção e estabilidade em suas próteses totais removíveis convencionais, em especial usuários de próteses inferiores. Os autores avaliaram, por questionário, 152 dos 189 pacientes que foram reabilitados em Gotemburgo de 1965 a 1978, com próteses totais fixas inferiores sobre implantes, com período mínimo de tratamento de três anos. Observaram que
menos de 1% dos pacientes referiram suas próteses como um corpo estranho ao organismo.
Mais de 90% dos pacientes se submeteriam novamente ao mesmo tipo de tratamento. Mais de 80% dos pacientes estavam satisfeitos com suas habilidades mastigatórias. A estética estava boa para aproximadamente 90% dos pacientes com idade acima de 60 anos, entretanto, 20%
dos pacientes com idade abaixo de 60 anos não estavam satisfeitos com a estética fornecida por suas próteses. Mais de 80% dos pacientes referiram melhora em seus relacionamentos sociais após o tratamento com próteses fixas inferiores sobre implantes.
Van Waas (1990) analisando respostas de 130 pacientes usuários de próteses totais removíveis convencionais, observou que a insatisfação relatada pelos mesmos apresentou relação significativa com a limitação deste tipo de tratamento em restabelecer funções mastigatórias e conforto, assim como atender às suas expectativas de melhoras, trazendo-lhes frustração em relação à terapia reabilitadora recebida.
Wolf (1998) avaliou a relação entre perdas dentárias e envolvimento psíquico e social em dez pacientes com falhas dentárias parciais ou totais. A autora relata que a criança adquire capacidade de defesa e ataque com a erupção de seus primeiros dentes, simbolizando, para o futuro adulto, força e independência, qualidades estas abaladas em caso de eventual perda de seus dentes. Observou que 90% dos pacientes demonstraram interferência sexual e afetiva devido à perda dos dentes, apresentando, estes, sentimento de remorso e vergonha pela situação, onde associaram esta mutilação com incapacidade, impotência e auto-imagem danificada para si próprio e perante a sociedade.
Elias e Sheiham (1999) avaliaram a relação entre o número de dentes saudáveis presentes e o Nível de Satisfação em 227 pacientes brasileiros. Observaram que houve uma discreta relação entre a perda dos molares com a insatisfação, entretanto, a perda dos pré- molares trouxe significativa insatisfação para os pacientes.
Miralles e colaboradores (1989) observaram que as atividades eletromiográficas do músculo masseter e o feixe anterior do músculo temporal, em pacientes usuários de próteses totais removíveis convencionais, são significativamente menores em relação a portadores de dentição saudável e natural.
Müller e colaboradores (1996) avaliaram pacientes em diferentes tempos após receberem próteses totais removíveis convencionais. Observaram haver uma adaptação muscular com o tempo de uso das próteses, passando os pacientes por uma fase inicial de desorientação em relação a seus padrões mastigatórios, concluindo haver melhora das habilidades mastigatórias com o tempo de uso das próteses pelos pacientes.
Raustia e colaboradores (1996) através da análise de tomografia computadorizada e eletromiografia dos músculos da mastigação em pacientes edêntulos, concluíram que há relação entre decréscimo da atividade eletromiográfica, assim como atrofia dos músculos da mastigação com o período de edentulismo do paciente.
Nagasawa e colaboradores (1997) concluíram não haver diferença significativa entre padrão de mastigação entre homens e mulheres com dentição saudável natural, entretanto, observaram maior força mastigatória nos homens.
Veyrune e Mioche (2000) avaliaram eletromiografia e sensibilidade à textura dos alimentos em pacientes com dentição saudável e natural e em pacientes portadores de próteses totais removíveis convencionais. Observaram haver menor atividade eletromiográfica muscular durante a mastigação, principalmente do músculo masseter, em usuários de próteses.
A percepção da textura dos alimentos foi semelhante em ambos os grupos, entretanto pacientes com dentição natural apresentaram maior adaptabilidade perante alimentos com texturas diferentes, permitindo alteração no padrão da mastigação de acordo com o alimento mastigado.
2.2- Nível de Satisfação, Capacidade, Eficiência e Performance Mastigatórias
Vários fatores influenciam a possibilidade de o alimento ser selecionado no interior da cavidade bucal, durante a mastigação, para sofrer fragmentação pelos dentes.
Fatores também influenciam na qualidade da fragmentação destes alimentos durante a mastigação: como o tamanho e a quantidade de partículas de alimentos; a quantidade de dentes com possibilidade de ocluírem durante a mastigação; a área e a superfície oclusal destes dentes; os movimentos da língua, da bochecha, dos lábios e da mandíbula influenciam na seleção do alimento a ser fragmentado durante a mastigação. A qualidade da fragmentação
sofre influência da consistência do próprio alimento, do formato e das inclinações das áreas oclusais dos dentes, da intensidade e do sinergismo dos músculos da mastigação, do tempo de contato entre os dentes e da quantidade de mordidas durante o processo da mastigação. A seleção do alimento e a qualidade da fragmentação também sofrem influência da retenção e da estabilidade de próteses removíveis em casos de pacientes com falhas dentárias. A possibilidade de o alimento ser selecionado, e a qualidade de sua fragmentação influenciam as habilidades mastigatórias dos pacientes (Lucas & Luke, 1983; Horio & Kawamura, 1988; Van Der Bilt et al. 1988; Van Der Glas et al. 1988; Horio & Kawamura, 1989).
Na literatura, os autores utilizaram para avaliação da Eficiência e da Performance Mastigatórias testes com alimentos como amendoim, amêndoa, coco, grão de soja e carne entre outros, ou simuladores de alimentos como gomas coloridas ou não, borrachas e silicones utilizados para moldagens odontológicas (exemplo Optosil®), juntamente com um sistema de tamises (peneiras) com orifícios de tamanhos diferentes. As metodologias para medição dos alimentos fragmentados são inúmeras, obtendo-se dados por pesagem dos alimentos fragmentados; por análise de imagens por programas de computador, em casos de gomas coloridas; por volume ou por medição de área ocupada pelo material fragmentado (Yurkstas
& Manly, 1950; Kapur et al. 1964; Helkimo et al. 1983; Nakasima et al. 1989; Buschang et al.
1997; Huggare & Skindhöj, 1997; Al-Ali et al. 1999; Prinz, 1999).
Barone (1965 e 1978) discorre sobre a relação nutrição e edêntulos. Relata que as proteínas são encontradas em carnes, ovos, vegetais e legumes, e suas deficiências nutricionais resultam em baixa produção de anticorpos e diminuição de volume muscular. A vitamina A pode ser largamente encontrada em vegetais, e sua deficiência pode provocar dificuldade da manutenção da integridade de mucosas e epitélio. O complexo vitamínico B é encontrado em carnes, ovos, vegetais cereais, grãos, legumes e derivados do leite, sendo essencial para a manutenção do ectoderma, nos processos oxidativos celulares, para produção de anticorpos, e para os sistemas hematopoiético e leucopoiético; sua deficiência pode provocar anemias, glossites, queilite angular bucal, depressão e ansiedade. A vitamina C pode ser encontrada nas frutas, sendo importante para formação de substâncias intercelulares, no reparo de feridas, manutenção das células vermelhas e hemoglobina no sangue, e para potencializar a utilização do ferro pelo organismo; sua deficiência pode provocar depressão, ansiedade, anemias, escorbuto e fragilidade capilar. A vitamina D é encontrada principalmente na carne de peixe, sendo importante para absorção do cálcio pelo organismo, e
sua deficiência pode provocar raquitismo e fragilidade óssea. A deficiência nutricional de cálcio interfere diretamente na remodelação óssea, causando sua fragilidade. Uma dieta pobre em proteínas e rica em carboidratos pode provocar obesidade, com todas as suas conseqüências negativas. O autor relaciona algumas deficiências nutricionais em pacientes portadores de próteses totais removíveis convencionais causadas pela mudança de hábito alimentar, onde estes utilizam mais intensamente alimentos macios, ricos em carboidratos e gordura, evitando alimentos mais duros e fibrosos como carnes, frutas e verduras por diminuição de suas respectivas Capacidades Mastigatórias. O autor sugere uma terapia alimentar específica para pacientes que recebem tratamentos reabilitadores protéticos removíveis, visando suprir carências e necessidades nutricionais.
Brodeur e colaboradores (1993) avaliaram relação entre Performance Mastigatória, desordens gastrintestinais e consumo nutricional em 367 pacientes, com idade de 60 a 89 anos, portadores de próteses totais removíveis convencionais. Obtiveram que 22%
dos pacientes estavam insatisfeitos com suas próteses superiores e 55% com suas próteses inferiores. Uma Performance Mastigatória baixa foi encontrada em 47% dos pacientes.
Desordens gastrintestinais foram detectadas em 37% dos pacientes com baixa Performance Mastigatória e em 20% com boa Performance Mastigatória, sendo este fenômeno duas vezes maior em mulheres. Houve diminuição de consumo nutricional de vitamina A em relação ao consumo preconizado, entretanto não observaram diferença no consumo de vitaminas B, C, D, E, assim como de ferro, cálcio e fosfato. Os autores atribuíram as desordens gastrintestinais à mudança de hábito alimentar, em que usuários de próteses totais removíveis evitam frutas e verduras por falta de capacidade em fragmentar estes alimentos, com conseqüente ingestão prejudicada de fibras vegetais.
Desordens gastrintestinais são mais freqüentes em pacientes com suas habilidades mastigatórias prejudicadas. Esta relação ocorre não somente pelo fato de estes pacientes fragmentarem insuficientemente os alimentos, mas principalmente pela mudança de hábito alimentar, na qual estes pacientes evitam alimentos mais duros como carne, raízes, frutas e verduras, com conseqüente ingestão reduzida de fibras (Yurkstas & Emerson, 1964; Hartsook, 1974; Wayler & Chauncey, 1983).
Chong-Shan e colaboradores (1990) avaliaram comparativamente a fragmentação de alimento (grão de soja) entre dez pacientes com dentição natural e 12 pacientes portadores
de próteses totais removíveis convencionais superior e inferior. Observaram que após 30 ciclos mastigatórios, o tamanho das partículas do alimento fragmentado por pacientes com dentição natural variou de 99 a 2018m, e por usuários de próteses totais variou de 206 a 5203m.
Bates e colaboradores (1976) definiram Performance Mastigatória como a habilidade de um indivíduo em fragmentar uma determinada quantidade de um alimento, ou um simulador de alimento, com um número de ciclos mastigatórios ou um tempo preestabelecidos. Definiram Eficiência Mastigatória avaliando-se se uma determinada quantidade de alimento, mastigado de maneira habitual por cada paciente, foi suficientemente bem fragmentado para que o mesmo fosse deglutido e sofresse adequada digestão. A Capacidade Mastigatória foi estabelecida pelo próprio paciente através de respostas a perguntas sobre habilidade de fragmentar, ou não, diversos tipos de alimentos, duros ou macios, e eventuais limitações que o uso de próteses lhe impõe. Citou que pacientes portadores de próteses totais removíveis convencionais, ou com poucos dentes naturais em oclusão, ou com dentição natural em condições precárias apresentaram diminuição da Eficiência e Performance Mastigatórias acabando por engolir alimentos menos fragmentados.
Relacionaram Eficiência e Performance Mastigatórias com particularidades físicas das próteses totais, como extensão de sua base, polimento, desenho das cúspides e inclinação dos dentes.
Yurkstas (1953) avaliou em 20 pacientes desdentados totais a Capacidade Mastigatória, através de resposta a questionário, e Performance Mastigatória utilizando alimentos como amendoim, cenoura e presunto para teste de mastigação. Fez avaliações comparativas entre pacientes que receberam próteses totais com as superfícies oclusais dos dentes artificiais em metal ou somente em resina. O autor observou melhora da Capacidade e da Performance Mastigatórias progressivamente até um ano após a instalação das próteses, conseqüente, entre outros fatores, da adaptação dos pacientes a suas próteses e realização de ajustes necessários nas mesmas. Constatou também melhora da Capacidade e da Performance Mastigatórias quando as superfícies oclusais foram revestidas de metal.
Vinton e Manly (1955) avaliaram Capacidade e Eficiência Mastigatórias em 38 pacientes portadores de próteses totais removíveis convencionais utilizando um questionário e amendoim como alimento de teste, juntamente com um sistema de tamises com 10 tamanhos
diferentes de orifícios. Observaram que, logo após a instalação de novas próteses, a média de ciclos mastigatórios necessários para fragmentar o alimento o suficiente para ser engolido foi de 60 vezes, diminuindo para 49 vezes após seis meses de uso. A Capacidade Mastigatória e o conforto igualmente melhoraram após seis meses de uso das próteses. Observaram que pacientes com idade inferior a 60 anos que estavam utilizando próteses totais pela primeira vez apresentaram melhores funções mastigatórias.
Um método relativamente simples foi proposto por Loos (1963) para avaliar a Performance Mastigatória utilizando avelãs para testes de mastigação. Citou fatores importantes que interferem na habilidade mastigatória do paciente, como a área de superfície oclusal que participa da mastigação, a forma, o contato entre estas áreas durante a mastigação, a intensidade e o sentido das forças musculares, a quantidade de ciclos mastigatórios, o tempo que cada paciente necessita para fragmentar uma quantidade de alimento para degluti-lo, e a maneira como cada porção de alimento é conduzido no interior da cavidade bucal para sofrer ação das superfícies dentárias mastigatórias. Após testes com avelãs o autor concluiu que o tempo total de mastigação é maior para pacientes que apresentam alguma deficiência funcional mastigatória, sendo os portadores de próteses totais removíveis convencionais os mais afetados em suas respectivas habilidades mastigatórias.
Haraldson e Carlsson (1977) avaliaram 19 pacientes reabilitados em uma das arcadas dentárias com prótese fixa sobre implantes, sendo a outra arcada portadora de dentição natural ou reabilitação fixa. Através de um questionário, 6 pacientes (31%) relataram dificuldades fonéticas nas primeiras semanas persistindo por meses. A estética ficou aquém das expectativas para 6 pacientes (31%), entretanto, todos os pacientes relataram que se submeteriam novamente ao tratamento.
Helkimo e colaboradores (1977) propuseram uma metodologia simples e reproduzível para avaliar a Eficiência Mastigatória observando o tempo de mastigação e a quantidade de ciclos mastigatórios necessários para triturar e engolir uma certa quantidade de alimentos. Foram avaliados 139 pacientes, sendo 94 com dentição natural saudável em ambas as arcadas, 19 com dentes inferiores e próteses totais removíveis convencionais ou parciais superiores, e 26 com próteses totais removíveis convencionais superiores e inferiores. Para avaliação utilizou amêndoas de tamanho e peso padronizados. Um sistema de tamises com peneiras de três tamanhos de orifícios diferentes foi utilizado. Como resultados, observou que
