CENTRO UNIVERSITÁRIO SÃO CAMILO ES Curso de Enfermagem

CENTRO UNIVERSITÁRIO SÃO CAMILO – ES Curso de Enfermagem

Joyce Barboza Serafim Lídia Benevides Lima

Assistência de Enfermagem na Manutenção dos Pacientes com Cateter de Swan-Ganz

Cachoeiro de Itapemirim, ES

2010

Joyce Barboza Serafim

Lídia Benevides Lima

Assistência de Enfermagem na Manutenção dos Pacientes com Cateter de Swan-Ganz

Cachoeiro de Itapemirim, ES 2010

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Enfermagem do Centro Universitário São Camilo – ES, orientado pela Profª. Dra. Sheyla Silva Silva da Hora Rocha como requisito parcial para obtenção do título de bacharel em Enfermagem.

Assistência de Enfermagem na Manutenção dos Pacientes com Cateter de Swan-Ganz¹

Joyce Barboza Serafim ¹ Lídia Benevides Lima ¹ Sheyla Silva da Hora Rocha²

1. Acadêmicas de enfermagem do curso de graduação do Centro Universitário São Camilo ES.

2. Professora orientadora do curso de graduação de Enfermagem do Centro Universitário São Camilo ES.

Resumo- A introdução do Cateter de Swan-Ganz a partir da década de 1970 revolucionou o tratamento de pacientes críticos nas UTIs. Esse cateter possui um balonete em sua extremidade que possibilita ser dirigido através da corrente sangüínea, passando pelo átrio direito, ventrículo direito e atingindo a circulação pulmonar, através da artéria pulmonar. Objetivo: Apresentar a importância da assistência de Enfermagem na manutenção dos pacientes com o Cateter de Swan-Ganz. Metodologia: O estudo foi realizado por meio de pesquisa bibliográfica através de livros, sites acadêmicos, como Scielo e Google. Resultados e Discussão: A monitorização invasiva pela CAP (Cateterismo da Artéria Pulmonar) é realizada a beira do leito, e fornece informações quantitativas sobre a capacidade vascular, efetividade da bomba cardíaca e perfusão tecidual, auxiliando como guia terapêutico no tratamento do paciente grave. Por se tratar, de uma técnica que predispõe o paciente a risco/benefícios, é essencial que os enfermeiros e a sua equipe de enfermagem, garantam eficiência na prestação de cuidados, na interpretação de dados e no manuseio adequado dos pacientes críticos, na fase de manutenção da cateterização. Considerações Finais: Na evolução da monitorização hemodinâmica, destaca-se o desenvolvimento do Cateter de Swan-Ganz, que se tem mostrado de grande importância para avaliação no prognóstico do paciente crítico. O cuidado da assistência de enfermagem nesses pacientes é verdadeiramente benéfica na profilaxia e detecção de complicações na fase de manutenção da CAP.

Palavras-Chave: Enfermagem, Cateter de Swan-Ganz, Assistência.

Abstract-The: introduction of the Swan-Ganz catheter from the 1970s revolutionized the treatment of critically ill patients in ICUs. This catheter has a balloon on its end that allows it to be directed through the bloodstream, through the right atrium, right ventricle and pulmonary circulation reaching through the pulmonary artery. Objective: To present the importance of nursing care in the maintenance of patients with Swan-Ganz catheter. Methodology: The study was conducted by means of literature through books, academic sites, like Google and Scielo. Results and Discussion: Invasive monitoring by PAC (Pulmonary Artery Catheterization) is performed at the bedside, and provides quantitative information on the vascular capacity, and effectiveness of cardiac tissue perfusion pump, helping to guide therapy in the treatment of critically ill patients.

As it is, a technique that predisposes the patient to risk / benefit analysis, it is essential that nurses and their nursing team, ensuring efficiency in the provision of care in data interpretation and the proper handling of critical patients in the maintenance phase catheterization. Conclusions: In the evolution of hemodynamic monitoring, there is the development of the Swan-Ganz catheter, which has proved of great importance in evaluating the prognosis of critically ill patients. The care of nursing care in these patients is truly beneficial in the prevention and detection of complications in the maintenance phase of the CAP.

Keywords: Nursing, Swan-Ganz Catheter, Care.

Introdução

A unidade de Terapia Intensiva (UTI) é um setor de acesso restrito formado por uma equipe multiprofissional altamente especializada e com recursos tecnológicos de ponta capazes de proporcionar maiores condições de sobrevida a pacientes críticos. De acordo com KNOBEL, 1997, Todo paciente admitido numa UTI é submetida a um conjunto de processos seqüenciais que obedecem a um princípio lógico, visando sua melhor recuperação.

A monitorização hemodinâmica é uma prática comum nessa unidade sendo de grande utilidade para o diagnóstico, manuseio e controle terapêutico do paciente crítico. O registro contínuo desses dados permite avaliar de forma rápida a situação clínica e a resposta terapêutica apresentada pelo paciente. Um dos avanços na tecnologia que direcionou o progresso na ampliação da avaliação hemodinâmica foi o Cateter de Swan-Ganz, ou Cateter da Artéria Pulmonar, desenvolvido na década de 1960.

“[...] O cateter de Swan-Ganz dispõe de um balão situado em sua porção terminal, que possibilita a medida simultânea das pressões intracardíacas – átrio e ventrículo direito, e artéria pulmonar. [...]” (Figueiredo et al., 2009, p.185). Esse cateter mede 110 cm sendo graduados a cada 10 cm, os diâmetros mais utilizados são de Nº 7 e 7,5 Fr. O cateter possuí um balão em sua extremidade, que o torna autodirigível na corrente sangüínea. Também pode ser provido de um termistor, que mede as variações da temperatura do sangue, que se aquece em contato com o filamento térmico e se esfria dependendo do fluxo sangüíneo, podendo-se obter o débito cardíaco pela técnica da termodiluíção, oferecendo valores pressóricos e de rendimento cardíaco.

O Cateter de Swan-Ganz pode ser introduzido através de dissecção venosa (antecubital) ou por punção percutânea (veia jugular interna, veia subclávia e veia femoral), sendo este último método o mais recomendado devido à menor taxa de infecção e sangramento, no sítio de entrada do cateter (JÚNIOR et al, 1998, p.384).

Segundo Cintra et al (2003) “A monitorização por meio do Cateter de Swan- Ganz engloba o registro da PAD (Pressão do Átrio Direito), PVD (Pressão do Ventrículo Direito) PAP (Pressão da Artéria Pulmonar), PCP (Pressão do Capilar Pulmonar), além do DC(Débito Cardíaco) e IC (Índice Cardíaco) entre outras”.

Miyake, Oliveira e Silva (2003) destacam que através do Swan- Ganz o conhecimento de parâmetros fisiológicos, que até então só eram obtidos em laboratório de hemodinâmica, tornou-se acessível à beira do leito, permitindo avaliação e o tratamento mais racional dos estados de choque, infarto do miocárdio, ruptura do septo interventricular e insuficiência mitral aguda, insuficiência respiratória aguda, trans e pós–operatório de alto risco,

hipovolemia, quadros sépticos e outras condições que ocorrem nos pacientes graves, permitindo um ajuste fino da reposição volêmica e titulação das doses de drogas vasoativas.

É importante ressaltar que a Cateterização da Artéria Pulmonar (CAP) é um guia terapêutico, e não uma intervenção terapêutica, que deve ser utilizado para o entendimento das anormalidades hemodinâmicas e na avaliação da terapêutica empregada. (JÚNIOR et al., 1998, p.392)

Segundo NETO et al (2004) A recomendação para o uso da CAP é até 72 horas, com troca de soluções de irrigações a cada vinte e quatro (24) horas, pois quanto mais tempo o cateter permanece no local, maior risco de ruptura do balão e desenvolvimento de complicações como Pneumotórax, Arritmias cardíacas, Infarto pulmonar, Trombose venosa, Perfuração ou ruptura da artéria pulmonar, Lesão do plexo braquial, Síndrome de Horner, Lesão transitória do nervo frênico e Embolia gasosa.

Apesar de o CAP ser inserido à beira do leito e proporcionar uma série de informações de verificação e acompanhamento das condições hemodinâmicas dos pacientes críticos dentro da UTI, é considerado um procedimento invasivo que pode envolver alguns riscos para os pacientes, principalmente complicações relacionadas à presença do cateter na artéria pulmonar. Neste artigo busca-se apresentar a importância da assistência de Enfermagem na manutenção dos pacientes com a CAP, na capacidade de prestar intervenções imediatas e seguras no cuidado e prevenção de complicações provenientes do uso do Cateter de Swan-Ganz.

Metodologia

Este estudo foi realizado através de pesquisa bibliográfica onde sua elaboração foi baseada em levantamento minucioso de referências e de dados bibliográficos sobre o tema. A importância deste método de pesquisa deu-se pela necessidade de formar um arcabouço teórico atualizado que fosse capaz de saber a importância da Assistência de Enfermagem na manutenção dos pacientes com Cateter de Swan-Ganz, e com isso pudesse apontar os principais conhecimentos que este profissional necessita compreender. Os instrumentos neste estudo foram à leitura, análise e interpretação de livros,

periódicos, textos legais,biblioteca do Centro Universitário São Camilo-ES, sites de pesquisa avançada - o Google e Scielo, além de outras teses, publicações e órgãos internacionais referentes às palavras – Swan-Ganz e Cateterização da Artéria Pulmonar. Todo o material foi recolhido e submetido a uma seleção, a partir da qual foi possível estabelecer um plano de leitura, atenta e sistemática, fez-se acompanhar de anotações e fichamentos que foram úteis à fundamentação teórico do estudo. O período para busca de dados, elaboração e apresentação da pesquisa foram de agosto a novembro do ano de 2010.

Como critério para seleção dos artigos foi utilizado o descritor

“Assistência de Enfermagem no uso do Cateter de Swan-Ganz”, sendo encontrados 08 trabalhos publicados, ao refinar a busca dos artigos com o descritor “Swan-Ganz” também foram selecionados 07 artigos, totalizando 15 publicações. Para a seleção de livros, foram encontradas 06 obras, que se fundamentava na assistência de enfermagem ao paciente crítico.

Conforme Lakatos e Marconi(2007), a pesquisa bibliográfica compreende a leitura, seleção, fichamento e arquivo dos tópicos de interesse para a pesquisa em pauta, com vistas a conhecer as contribuições científicas que se efetuaram sobre determinado assunto.

Este trabalho é de cunho exploratório, de forma a identificar as melhores informações referentes, a assistência de Enfermagem na manutenção dos pacientes com cateter de Swan-Ganz. O enfoque foi de pesquisar, através de dados bibliográficos, a existência de uma referência ou contexto atualizado sobre o conhecimento teórico – prático que o enfermeiro necessita saber para atuar como um líder frente a sua equipe.

Resultados e Discussão

Após um estudo bibliográfico das 21 publicações encontradas, realizamos uma revisão exploratória e foram selecionados 7 artigos que retratam que para a garantia da obtenção de dados fidedignos fornecidos pelo cateter de Swan-Ganz, é extremamente importante que a equipe de enfermagem , garanta eficiência na prestação de cuidados, na interpretação de

dados e no manuseio adequado dos pacientes críticos, na fase de manutenção da cateterização.Partindo desse pressuposto, como o risco/benefício da monitorização hemodinâmica com CAP é freqüentemente difícil de ser determinado, é importante compreender que sem o uso apropriado das técnicas de enfermagem, a inserção do CAP coloca o paciente em uma situação de risco para situações iatrogênicas.

Para Hudak e Gallo (1997) “O emprego das técnicas de manutenção para qualidade dos pacientes com cateter de Swan-Ganz tem particular importância por se tratar de um método que é dispendioso, não é inócuo e cuja indicação clínica freqüentemente tem identificação difícil. A garantia da qualidade na manutenção inclui basicamente três componentes: 1) Treinamento para habilitação; 2) verificação do cumprimento do padrão fornecido pelo controle de qualidade; e 3) Monitorização dos índices de qualidade.

Segundo Knobel (1998) A presença do cateter na circulação predispõe o paciente a desenvolver infarto pulmonar (incidência de 0% a 7,2%), trombose venosa e complicações infecciosas. Portanto, a cateterização da artéria pulmonar não é isenta de complicações, por isso cabe salientar que o enfermeiro deve estar preparado para intervir juntamente à equipe médica em todas as fases do procedimento, não bastando apenas o conhecimento operacional, mas também um conhecimento profundo das condições fisiopatológicas do cliente assistido, assim como conhecer intimamente o equipamento a ser utilizado.

A interpretação correta das pressões através do CAP pelo enfermeiro é fundamental tanto para a condução correta dos cuidados hemodinâmicos, inclusive na antecipação e prevenção de complicações, quanto na avaliação da resposta aos cuidados de enfermagem. A partir dessa percepção, o enfermeiro dispõe da sistematização da assistência de enfermagem que é a ferramenta de trabalho eficiente e segura na tomada da decisão assistencial com base nos parâmetros clínicos identificados e no raciocínio científico.

Foram selecionados 8 artigos que destacam a importância da enfermagem em reconhecer o local de inserção do cateter como primordial contra iatrogênias na medição do débito cardíaco e na própria prestação de

assistência. Um dos cuidados básicos para garantia de manutenção do cateter está no cuidado na manipulação dos membros superiores quando cateter em veia subclávia e dos membros inferiores, quando em cateter em veia femoral.

Ainda dos 8 artigos selecionados, 5 destacam que inserção na jugular interna ou subclávia direita se a bainha do cateter (geralmente de 15 cm) cobrir o orifício proximal, o indicador pode não ser liberado rápido ou inteiramente, na circulação, dando um valor erroneamente alto no débito cardíaco. Se a extremidade do cateter encravar sem a insuflação do balão (ex:

muito avançado na artéria pulmonar), o termistor pode não ser exposto ao volume inteiro do indicador após a injeção, por estar em contato com a parede do vaso, resultando curvas irregulares, fornecendo medições de débito cardíaco, falsamente elevados.

Para Dopico (2001) as medidas de débito cardíaco não devem ser feitos com o balão insuflado e para constância e comparação, as determinações do débito cardíaco devem ser obtidas na mesma posição na qual os outros parâmetros hemodinâmicos foram obtidos. Além disso, a autora destaca que o computador deve estar no modo de medição e com constante correta estocada. A constante é dada pelo número do modelo do cateter e a temperatura e o volume injetado, sendo necessário consultar a tabela do fabricante.

Segundo Neto et a(2004) a manutenção da insuflação do cateter pode formar um infiltrado pulmonar, gerando risco para infarto pulmonar. Por prevenção a enfermagem deve limitar ao mínimo o tempo no qual o balão está insuflado para a aferição da pressão capilar pulmonar, a não mais do que dois ciclos respiratórios ou dez a quinze segundos no máximo.

Foram selecionados 3 artigos que retratam da atenção da enfermagem em pacientes cardiopatas quanto ao inicio de obtenção das medidas hemodinâmicas, que devem ser realizadas a cada duas horas e débito cardíaco a cada oito horas ou de acordo com as condições clinicas do paciente, e pacientes neurológicos cujas realizações dos valores das medidas hemodinâmicas devem ser realizadas a cada hora nas primeiras 24 horas, para medidas do débito cardíaco, ao menos três medidas seqüenciais, onde os valores devem oscilar no máximo 10%.

Monachini et al( Hospital Sírio Libanês) faz referência que durante a medida da pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP),deve-se injetar ar até que se perceba a alteração na morfologia da curva, após a leitura da POAP, logo soltar a seringa para desinsuflação espontânea (nunca utilizar líquido para inflar o balão. Não utilizar a trava de segurança da via da POAP.) Se após insuflação não for obtida a curva adequada da POAP, verificar a posição correta do Swan-Ganz, realizando as medidas no final da expiração, mantendo soluções geladas para a realização das medidas.

Foram encontrados 2 artigos que mencionavam que a enfermagem deve colher juntamente com a realização das medidas, gasometria arterial e venosa mista da via distal do cateter e medida do lactato 1x por plantão, ou de acordo com protocolo de cada instituição, infundindo medicação no cateter, somente na via indicada. Os autores destacaram ainda que a conduta de mudança de via deva ser sempre avaliada pelo enfermeiro intensivista.

Quanto para a permeabilidade do cateter com retardamento da coagulação sangüínea, foram encontrados 10 artigos abordando que se utiliza através do fluxo contínuo de solução heparinizada 1 ml+SF0,9% 500ml, mantendo em bolsa pressurizadora com 300mmHg de pressão, com troca de solução a cada (24)horas. Essa assistência de enfermagem se justifica, porque a heparina sódica após esse tempo adere à parede interna da bolsa, tornando- se inativa.

Quanto aos cuidados dos equipamentos, a enfermagem deve remover os resíduos de sangue nas extensões do cateter e danulas, sempre que necessário, e trocá-las a cada 72 horas, avaliando se as conexões estão ajustadas, prevenindo o retorno de sangue pela extensão, no manuseio com o paciente na prestação de cuidados.

Em referência a realização de curativos no sítio de inserção, destacaram-se 5 artigos, abordando que devem ser realizados diariamente, de forma adequada para evitar o deslocamento e tracionamento do cateter, inspecionando-se quanto a sinais flogísticos, após as primeiras (24) horas, devido à hemorragia local. Cabe ao o enfermeiro avaliar se possível, a colocação de curativo de filme transparente, que permiti aumento na

estabilidade do cateter, evitando sua saída acidental, com troca de até sete dias.

A posição do paciente com cateter de Swan-Ganz tem sido motivo de diversos estudos. É uma prática habitual, a mobilização do paciente monitorizado em decúbito supino, em períodos prolongados. Segundo GARCIA, 2009, “As alterações posturais, em pacientes estáveis não influenciam nas medições das pressões e valores hemodinâmicos, deve-se evitar mobilizações desnecessárias com o objetivo apenas de realização das medições”.

Ramos et al(2008) composto por uma equipe de enfermeiros de um hospital público de Santa Catarina, realizaram uma pesquisa afim de se estabelecer os parâmetros de avaliação clínica necessários ao paciente submetido à monitorização hemodinâmica pelo CAP e construir um protocolo de cuidados de enfermagem ao paciente grave e de risco em uso do cateter de Swan-Ganz. O protocolo foi estabelecido a partir de um conjunto de problemas que o enfermeiro deve associar aos achados clínicos do paciente com os parâmetros hemodinâmicos. Os cuidados relacionados no protocolo a seguir, são direcionados aos diversos quadros de situações clínicas que o paciente apresenta e, portanto, avaliada pelo enfermeiro, conforme a complexidade de cada paciente.

1- Para pacientes que apresentam a seguinte situação: PAD↓;

PAE↓; PAM↓; IC↓; PCP↓ ou normal; ou PAD normal. Os cuidados de Enfermagem por sua vez devem estar direcionados para: a detecção e prevenção da perda sanguínea ou de fluidos; exame físico rigoroso; balanço hidroeletrolítico; avaliações seriadas das pressões; e atenção especial à PCP que não deve ser inferior a 12 mmHg; calibração e nivelamento contínuo do CAP e avaliação do nível de consciência.

2- Para pacientes que apresentam: PAD normal; PAE normal;

PAM↑; PCP normal ou ↑; com FC >100bpm; DC normal ou ↑ e débito urinário normal ou ↓ normalmente direcionam a uma avaliação clínica de hipertensão arterial sistêmica. Neste caso os cuidados direcionam-se para: avaliação SV e instalação de PAM; administração de anti-hipertensivos e atenção aos sinais de hipertensão; balanço hídrico e controle de infusão; avaliação das pressões de acordo com a posição do paciente; controle de perfusão e saturação periférica;

cabeceira do leito > ou = a 30°; calibração e nivelamento contínuo do CAP e avaliação do nível de consciência.

3- Pacientes que apresentam: PAD↑; PCP normal; PAP normal;

PAE normal; PAM normal; dispnéia; estertoração pulmonar local ou difusa;

↑DC; dependência de ventilação mecânica; acidose respiratória; débito urinário normal ou diminuído direciona para a avaliação de um quadro de hipertensão pulmonar, com atenção especial para evolução para Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto (SARA). Os cuidados devem ser direcionados para:

avaliação respiratória e cardiovascular; SV e saturação de O2; balanço hídrico;

manutenção de oxigenação satisfatória; diuréticos conforme prescrição;

cabeceira elevada > ou = a 30^°; calibração e nivelamento contínuo do CAP e avaliação do nível de consciência; atenção à análise da PAD.

4- Pacientes que apresentam PAD↑,↓ ou normal ; PCP↑; PAE↑;

PAM↓ ; PAM normal ou ↓; DC↑; IC↑; arritmias ventriculares; dependência de ventilação mecânica; débito urinário↓; sinais de diminuição da perfusão;

cianose de extremidades, pele fria, sudorese difusa, estertores pulmonares localizados ou difusos, normalmente direciona a avaliação clínica do enfermeiro para um quadro de insuficiência ventricular esquerda. Neste caso os cuidados devem ser direcionados para: SV e demais parâmetros hemodinâmicos;

oxigenioterapia; redução de esforços; balanço hídrico; monitorização ECG;

detecção de sinais e sintomas de congestão pulmonar; avaliação cardíaca;

avaliação DC; calibração e nivelamento contínuo do CAP e avaliação do nível de consciência; avaliação de exames laboratoriais, radiológicos e gasométricos.

O enfermeiro como profissional da equipe multidisciplinar de saúde e líder da equipe de enfermagem, deve desenvolver maneiras seguras e eficazes de cuidar. Assim, as práticas de formas sistematizadas de cuidar melhoram a qualidade da assistência, bem como contribuem para o reconhecimento da importância das ações de enfermagem.

Nesse contexto, é necessário que o enfermeiro da UTI, como gestor da sua unidade, implante como rotina, para a qualidade na manutenção do uso da CAP um programa de educação continuada que permita a integração de novos elementos na equipe de trabalho, bem como a reciclagem de antigos funcionários, visto que o cuidado dos pacientes com este cateter

requer dos profissionais de enfermagem, um cuidado mais associativo e baseado em evidências, que possa contribuir para a tomada de decisão adequada no uso de suas atribuições.

Com toda a especificidade do paciente durante o uso do cateter de Swan-Ganz, a qualidade na assistência de enfermagem é essencial para o visível que permeia o cotidiano de sua prática assistencial e, portanto, é uma das mais importantes e essenciais ferramentas no manuseio de pacientes críticos na UTI.

Considerações Finais

Desde que foram introduzidos na prática clínica a partir de 1970, os cateteres da artéria pulmonar tornaram-se um importante aliado na avaliação e tratamento dos pacientes críticos. Desde então, novas tecnologias foram se agregando aos vários princípios que norteiam os conceitos durante a monitorização de pacientes críticos, através do Cateter de Swan-Ganz. O conhecimento, a tecnologia e as instituições de saúde se modificam. Isto implica na necessidade de constantes informações que permita avaliar o cuidado da assistência de enfermagem nesses pacientes, que é verdadeiramente benéfica na profilaxia e detecção de complicações na fase de manutenção da CAP. A equipe multiprofissional que atuam nas UTIs, necessitam trabalhar com maior conhecimento, informação, segurança e presteza, tornando a assistência individualizada e plenamente eficaz.

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