LA OBSTI NACI ÓN TERAPÉUTI CA COMO UNA CUESTI ÓN ÉTI CA: ENFERMERAS DE
UNI DADES DE TERAPI A I NTENSI VA
1Karen Knopp de Carvalho2
Valéria Lerch Lunardi3
La obst inación t erapéut ica, present e en las Unidades de Terapia I nt ensiva ( UTI S) , aún es poco discut ida ent re los pr ofesionales de enfer m er ía que son r esponsables por la im plem ent ación de las t er apéut icas y con las cu ales p u ed en d iscor d ar . Así, p ar a com p r en d er , com o las en f er m er as d e UTI s, v ien en en f r en t an d o los t rat am ient os fút iles fueron realizadas ent revist as con est as profesionales. A part ir del análisis de cont enido de los dat os, fueron const ruidas cat egorías: Obst inación t erapéut ica: ¿Qué es eso?; La obst inación t erapéut ica com o la continuidad del sufrim iento; la obstinación terapéutica com o la preferencia de la cura; el enfrentam iento de la obstinación terapéutica: ¿Es un cuidado hum anizado? La evaluación de m edidas terapéuticas que necesitan ser utilizadas en pacientes en proceso de m orir y de m uerte, de m odo que puedan vivir su vida con calidad es fundam ental. Cuando no existen posibilidades de curar, es necesario efectuar el cuidado respetando la integridad de la persona enferm a. El cuidado es la base del ej ercicio profesional de la enferm ería.
DESCRI PTORES: t erapéut ica; salud; m uert e; ét ica; enferm ería
OBSTI NAÇÃO TERAPÊUTI CA COMO QUESTÃO ÉTI CA: ENFERMEI RAS DE
UNI DADES DE TERAPI A I NTENSI VA
A ob st in ação t er ap êu t ica, p r esen t e n as u n id ad es d e t er ap ia in t en siv a ( UTI s) , ain d a é p ou co d iscu t id a especialm ent e por enferm eiras, responsáveis por im plem ent ar procedim ent os, dos quais, m uit as vezes, podem discordar. Para com preender com o enferm eiras de UTI s vêm enfrent ando a aplicação de m edidas t erapêut icas que reconhecem com o fút eis, foram realizadas ent revist as com essas profissionais e análise de cont eúdo dos dados, const ruindo- se cat egorias: - “ Obst inação t erapêut ica: o que é isso?” ; - “ A obst inação t erapêut ica com o o prolongam ent o do sofrim ent o” ; - “ A obst inação t erapêut ica com o a priorização da cura” ; - “ Enfrent am ent o da obst inação t erapêut ica: cuidado hum anizado?” . O t rabalho dem onst ra a necessidade de avaliar as m edidas t erapêut icas a serem ut ilizadas com pacient es em processo de m orrer e de m ort e, de m odo que possam viver a fase final de sua vida com qualidade. Quando a cura não é m ais possível, é necessário cuidar, respeitando a int egridade da pessoa doent e, pois o cuidado é a base do exercício profissional da enferm agem .
DESCRI TORES: t erapêut ica; saúde; m ort e; ét ica; enferm agem
THERAPEUTI C FUTI LI TY AS AN ETHI CAL I SSUE: I NTENSI VE CARE UNI T NURSES
Therapeutic futility in intensive care units ( I CUs) is still little discussed am ong nursing professionals responsible for im plem ent ing prescribed procedures, which t hey m ight disagree on. Therefore, int erviews were carried out with I CU nurses to understand how they are coping with the im plem entation of futile treatm ents. Based on the analy sis of collect ed dat a, t he follow ing cat egor ies em er ged: Ther apeut ic fut ilit y : w hat is it ?; Ther apeut ic futility extends suffering; Therapeutic futility with healing as a priority; Coping with therapeutic futility: hum anized care? The study indicates the need to evaluate therapeutic m easures provided to term inal patients with a view to im proving their quality of life in this final phase. When healing is no longer possible, care is necessary with a view t o respect ing t he sick person’s int egrit y because care is t he essence of t he nursing profession.
DESCRI PTORS: t herapeut ics; healt h; deat h; et hics; nursing
I NTRODUCCI ÓN
E
n el am bient e de una unidad de t er apia int ensiva ( UTI ) , hay m últ iples cuest iones ét icas que int ervienen en los procesos de cuidado de personas que experim ent an la vivencia de m orir y de m uert e. Se v i e n e d i scu t i d o m u ch o so b r e e st e t e m a p o r diferent es profesionales de la salud y de ot ras áreas y, en especial, el der echo del pacient e a m or ir con dignidad y la obst inación t erapéut ica, expresión que t am b i én p u ed e ser em p l ead a co m o si n ó n i m o d e tratam iento fútil e inútil, que tiene com o consecuencia u n a m u er t e len t a y p r olon g ad a, acom p añ ad a d e sufrim iento. Se trata de la actitud m édica que, con el obj etivo de salvar la vida de un paciente term inal, lo som ete a un gran sufrim iento. Con esa conducta, poco se pr olon ga la v ida pr opiam en t e dich a, lo qu e se prolonga es el proceso de m orir( 1).En el transcurso de este texto, son utilizados con el m ism o significado los t érm inos: act o m édico fút il, dist anasia, fut ilidad t er apéut ica y obst inación t er apéut ica.
La en fer m er ía est á com en zan do a discu t ir est e t em a, alg u n os ar t ícu los sob r e el p r oceso d e m uerte y de m orir apuntan la posibilidad de prolongar la v ida de los enfer m os, sin ev aluar su calidad de vida y las reales probabilidades de sobrevivencia, así com o las dificultades y el sufrim iento de las enferm eras en esas sit uaciones( 2- 3). El t em a es consider ado de
ex t r em a r elev an cia par a la en fer m er ía, por ser la pr of esión qu e ef ect ú a m u ch as de las t er apéu t icas prescrit as, siendo necesario discut ir ést as práct icas, com o trabaj adores del área de la salud, con el obj etivo de definir lo que se está buscando, actualm ente, com o m odelo de salud y de vida.
Las cu est ion es r elat iv as a la ob st in ación t er ap éu t ica, p osib lem en t e est án p r esen t es en lo cotidiano de las UTI s, donde diferentes decisiones con relación al tratam iento de pacientes, en fase term inal de la enferm edad, son tom adas sin la previa discusión con los propios pacientes, sus fam ilias y el equipo de salud, restringiéndose, com únm ente, a la deliberación de u n a sola per son a, gen er alm en t e, el m édico de plant ón( 4- 5). Los pr ocedim ient os t er apéut icos a ser
in st it u idos en los pacien t es depen den del cr it er io m édico. Sin em bar go, se r eflej an en el t r abaj o del equipo de salud com o un todo y, específicam ente, en la enfer m er ía, que, al cum plir t er apéut icas con las cu ales n o est á com plet am en t e de acu er do, pu ede su f r ir in t en sam en t e, cu est ion an do los v alor es qu e fundam ent an su práct ica( 1,6).
Así, se b u scó , co m p r e n d e r co m o l a s enferm eras vienen enfrent ando la im plem ent ación de m edidas t erapéut icas que reconocen com o fút iles.
EL MARCO TEÓRI CO METODOLÓGI CO
Est e e st u d i o cu a l i t a t i v o , e x p l o r a t o r i o y d e scr i p t i v o f u e e l a b o r a d o si g u i e n d o l a s r ecom endaciones de la Resolución 196/ 96( 7), y fue
a p r o b a d o p o r el Co m i t é d e Ét i ca d e u n o d e l o s hospit ales donde fue realizado el est udio, ya que, en la otra institución, el com ité se encontraba en proceso de form ación. Todos los suj et os firm aron el t érm ino de consent im ient o libre y esclarecido.
La r e co l e cci ó n d e d a t o s o cu r r i ó e n d o s hospit ales de una ciudad de Río Grande del Sur: el Hospit al A - inst it ución pr iv ada de gr an por t e, con religiosas en el equipo de trabaj adoras de enferm ería q u e act u ab an en la d ir ección y coor d in ación d el ser v icio; el Hosp it al B - in st it u ción p r iv ad a y d e e n se ñ a n za , co n a l u m n o s d e g r a d u a ci ó n y d e p o sg r a d u a ci ó n . La UTI d e ca d a u n o d e l o s d o s h ospit ales posee 1 0 cam as y, par a cada t u r n o de t rabaj o cont aba con una enferm era responsable, un t écn ico de en f er m er ía par a cada dos cam as y u n m é d i co d e p l a n t ó n , a d e m á s d e co n t a r co n u n f i si o t er a p eu t a . La ca r g a h o r a r i a sem a n a l d e l a s profesionales de enferm ería era de 44 horas.
Lo s su j e t o s d e l a i n v e st i g a ci ó n f u e r o n enferm eras que actúan en las UTI s de esos hospitales hace m ás de un año y que estuvieron de acuerdo en part icipar del t rabaj o: 4 enferm eras del Hospit al A y 2 enferm eras del Hospital B, identificadas en el texto por una letra seguida de núm eros arábigos del 1 al 6. Fueron realizadas ent revist as sem iest ruct uradas, con l a s si g u i e n t e s cu e st i o n e s: ¿Qu é e n t i e n d e s p o r obst inación t er apéut ica?, ¿Consider as pr esent e, en la UTI en que t rabaj as, esa problem át ica?, Sí es así, ¿Cóm o reaccionas, al tener que im plem entar m edidas t er ap éu t i cas q u e r eco n o ces co m o f ú t i l es?, ¿Qu é se n t i m i e n t o s si e n t e s a l i m p l e m e n t a r e so s t rat am ient os?, ¿Cóm o enfrent as esas sit uaciones?, y ¿Qu é e st r a t e g i a s co n si d e r a s q u e p o d r ía n se r ut ilizadas?
per m an en t e r elación con los m ar cos t eór icos qu e orient aron est e t rabaj o, se buscó com prender com o e sa s p r o f e si o n a l e s i d e n t i f i ca n si t u a ci o n e s d e obst inación t erapéut ica, com o las experim ent an y los f act o r es q u e i n f l u y en en l as t o m as d e d eci si ó n , t r at an d o d e ap u n t ar l os sen t i m i en t os y p osi b l es est rat egias en el enfrent am ient o de esas sit uaciones. Fu er on con st r u id as cu at r o cat eg or ías d e an álisis, present adas a cont inuación.
RESULTADOS Y DI SCUSI ÓN
Obst inación t erapéut ica: ¿Qué es eso?
Para com prender com o las enferm eras est án e n f r e n t a n d o l a i m p l e m e n t a ci ó n d e m e d i d a s terapéuticas que reconocen com o fútiles, es necesario prim eram ent e const at ar sí reconocen, en las UTI s en que t rabaj an, la presencia de esos t rat am ient os. Al ser cuest ionadas acer ca de lo que ent ienden sobr e obst inación t erapéut ica y se había, en la UTI en que t r abaj an , la pr escr ipción de esos t r at am ien t os, la m ayoría afirm ó desconocer el significado del t érm ino ( E1, E4, E5, E6) . Así, se opt ó, después de hacer la prim era pregunt a y su respect iva respuest a, por leer la definición de obst inación t erapéut ica( 9).
La m ayor part e de las enferm eras, a pesar d el d esco n o ci m i en t o d el t ér m i n o , d esp u és d e l a l ect u r a, af i r m ó h ab er ex p er i m en t ad o l a r ef er i d a problem át ica en la UTI en que t rabaj a, considerando la práct ica m uy present e, com o en est a declaración:
Mira, conocim iento del térm ino m ism o yo tenía poco, tanto que
tuve que preguntarte sobre lo que era, que yo no tenía idea,,
solam ente que después que tú m e aclaraste lo que es, yo hasta
se que lo viví m ucho aquí dentro de la UTI ( E1) .
El r e f e r i d o d e sco n o ci m i e n t o r e f l e j a l a prevalencia que se t iene, t odavía hoy, en el cont ext o h o sp i t a l a r i o , d e u n m o d e l o p r e d o m i n a n t e m e n t e t é cn i co , e n q u e l a p r á ct i ca y l a t é cn i ca so n excesivam ent e valorizadas, en det rim ent o de aquella m ás hum anist a( 10). Así, el t rabaj o de las enferm eras
parece est andar izado, pr ior izando el m ant enim ient o del orden en la unidad y la at ención del pacient e en sus necesidades biológicas. Sin em bargo, tal vez esas necesidades no est án siendo bien at endidas, ya que son analizadas y definidas preponderant em ent e por los profesionales de la salud, ignorando la volunt ad d e l p a ci e n t e . Es p r o b a b l e q u e p o r m e d i o d e l pensam ient o crít ico, se puedan int roducir cam bios en
m uchas pr áct icas que t odav ía son adopt adas com o adecuadas y acept ables en las UTI s.
A pesar de que la obst inación t erapéut ica es u n pr oblem a cot idian o de la UTI , su per cepción y pr oblem at ización por las pr ofesionales puede ex igir un gr an conocim ient o t eór ico de esa t em át ica. Ese d e sco n o ci m i e n t o p u e d e p e r m i t i r q u e co n d u ct a s d ist an asicas sean id en t if icad as com o n or m ales y necesarias en los t rat am ient os de los pacient es.
La obst inación t er apéut ica com o el pr olongam ient o del sufrim ient o
Algunas enferm eras explicaron que entienden l a o b st i n a ci ó n t er a p éu t i ca co m o l a co n d u ct a d e ext ender el t iem po de vida de un pacient e que est á en fase t erm inal de la enferm edad, prolongando su sufrim ient o. Es prolongar el t iem po de un pacient e que t ú sabes que va a m orir, que tú puedes usar todos los recursos
posibles que poco servirán. Es difícil revert ir ese cuadro. Yo
siento bastante pena de esas personas, no porque van a m orir,
m ás bien porque pasan por ese sufrim iento que tú sabes que no
lleva a nada ( E5) .
D e b i d o , p o si b l e m e n t e , a l a f a l t a d e com p r en sión y d e d iscu sión d e lo q u e r ealm en t e puede, o m ej or, de lo que necesita ser hecho en cada paciente que está en una situación term inal( 11), algunas
e n f e r m e r a s e x p r e sa r o n l a p e r ce p ci ó n d e e st a r im p lem en t an d o t er ap éu t icas f ú t iles, ocasion an d o sufr im ient o al pacient e, lo que les desencadenaba sentim ientos antagónicos. [ ... ] A veces tú sientes rabia, de que estás haciendo alguna cosa que es fútil, que poco va a cam biar
la situación de ese paciente, sin em bargo creas un vínculo y
piensas que eso es hasta m ej or y tú piensas que en el fondo, en
el fondo, quien sabe, tienes una esperanza ( E3) .
En l a p e r sp e ct i v a d e l a o b st i n a ci ó n t erapéut ica, la inversión indet erm inada, de recursos, en el t rat am ient o de la cura del pacient e, aliado al sent im ient o de esperanza de su m ej oría, parece ser m o t i v a d o p o r l a s d i f i cu l t a d e s q u e t i e n e n l a s enferm eras en lidiar con la m uerte y el m orir, y por el poco r econocim ient o de la im pot encia en ev it ar las, ocurriendo, así, una im plem ent ación de t erapéut icas que m antienen la ilusión de que la cura será alcanzada, incluso con una posibilidad realm ent e escasa.
La i m p l e m e n t a ci ó n d e t r a t a m i e n t o s d i st a n a si co s p a r e ce b a sa r se , t a m b i é n , e n l a s
por errores com etidos en el transcurso de la vida del paciente. Yo pienso, m i Dios, a veces yo creo que tenem os que pagar bastantes cosas aquí en la tierra, para dem orar tanto así
para m orir, todavía m ás invirtiendo de esa m anera, prolongando
cada vez m ás ( E6) . De esa form a, parece j ustificarse el
m áxim o prolongam ient o de la vida, sin preocuparse con la calidad de vida que est á siendo pr olongada, así com o con el su f r im ien t o d el p acien t e en ese proceso y sin cuestionam ientos acerca de sus deseos y o p ci o n e s e n l o q u e se r e f i e r e a l o q u e e st á enfrentando. [ ...] aquí en la UTI yo t engo funcionarios m uy religiosos que dicen que en cuanto hay vida tenem os que continuar
t rat ando ( E3) .
La calidad de vida, tratándose del tem a de la obst inación t er apéut ica, inclusiv e siendo subj et iv a, puede ser ent endida com o el pr oceso de m or ir sin dolor y sin sufr im ient o, r espet ando los deseos del paciente y posibilitando que él y su fam ilia com partan sus experiencias( 10).
La o b st i n a ci ó n t e r a p é u t i ca co m o p r i o r i d a d d e l t r at am ient o
Ot r a s e n f e r m e r a s a p u n t a r o n q u e l a ob st in ación t er ap éu t ica ser ía la ej ecu ción d e u n a t er ap i a q u e r eco n o cen co m o f ú t i l , si n em b ar g o , necesaria, ya que hay que dar prioridad al tratam iento del paciente, com o se puede percibir en este diálogo:
[ ...] ya, nosotras tenem os la costum bre, sí, de aquí en la UTI
cont inuar invirt iendo recursos en el pacient e, m uchas veces
sabiendo que es un paciente term inal y que no tendrá retorno. La
inv er sión es gr ande en t ér m inos de ant ibiót icos car os, la
ventilación, el m ej or respirador; no invertim os recursos cuando
es un paciente con m uerte cerebral, allí no. Porque en los otros es
hecho toda la inversión. Hay casos en que el paciente no va a
tener retorno, en que el m édico continúa invirtiendo. Sabem os
que aquel paciente en esas condiciones no se va a recuperar,
solam ente que nosotras, por lo m enos yo, digo yo, yo voy sí es
necesario adm inist rar esa m edicina, yo voy. La asist encia de
enferm ería, ella es com pleta, para m í. Yo nunca tengo dudas,
nunca voy con rabia, es verdad. Yo voy con aquella seguridad de
lo que tengo que hacer ( E1) .
Muchas de las m edidas adopt adas por esas pr ofesionales pueden est ar guiadas por el pr incipio d e l b e n e f i ci o , p e n sa n d o q u e , p o r m e d i o d e l m an t en im ien t o d e la v id a, est án b en ef ician d o el pacient e y m inim izando los daños, com o la m uert e, aparent em ent e, creyendo que “ en cuant o hay vida, h a y e sp e r a n za ”. Ex p r e si o n e s co m o e sa s so n escuchadas frecuentem ente en el contexto hospitalario
y d e m u e st r a n l a n e ce si d a d q u e t i e n e n l o s profesionales de la salud de tratar condiciones en las cuales t ienen convicción de lo que debe ser hecho, sin esp acio p ar a d u d as y cu est ion am ien t os. Así, d eci si o n es en t r e l a v i d a y l a m u er t e d eb en ser t om adas en t r e esos par ám et r os, sien do n ecesar io continuar luchando por la vida hasta que se tenga la se g u r i d a d d e l a m u e r t e( 1 ). D e e sa f o r m a , l a s
profesionales pueden est ar im plem ent ando cuidados, t rat ando de evit ar la m uert e del pacient e.
El hecho del pacient e ser despersonalizado, durant e ese proceso, su real recuperación no puede m ás ser descon sider ada, y a qu e n o h ay t iem po a per der con cu est ion am ien t os. Cu an do la salu d es apenas la ausencia de enferm edad y la m edicina es apenas t ecnología cient ífica y cur at iv a, la at ención del equipo de salud tiende a restringirse a la patología a ser curada. Sin em bargo, es necesario cuestionarse sí el ben ef icio pu ede ser r edu cido sim plem en t e a alcanzar la cura, independientem ente de su posibilidad real y de los sufrim ientos asociados. En la perspectiva de la salud com o un estado de bienestar global, en el que part icipan los aspect os físico, m ent al y social, lo que se debe t r at ar es el pacient e, consider ando el beneficio com o el conj unt o de fact or es que pueden llevar al bienest ar( 12).
Muchas veces, los profesionales de la salud pu eden n o t om ar con scien cia o pu eden , in clu siv e, negar que est én decidiendo sobre el dest ino de los pacientes. Sin em bargo, las diferentes actitudes, tales com o la decisión del m édico de internar en la UTI , la opción por un det erm inado t rat am ient o, las órdenes verbales de ej ecutar ciertas m aniobras de reanim ación cardiopulm onar y la im plem entación por la enferm ería de rut inas de cuidado significan decisiones sobre el proceso de vivir y hast a de m orir de las personas y de cóm o sus fam ilias experim ent arán el proceso de m or ir del fam iliar enfer m o, consider ándose apenas, por ej em plo, su alej am iento físico com o consecuencia de la int ernación en un am bient e cerrado y de difícil acceso.
ch an ces d e r ecu p er aci ón d el p aci en t e, n i con el conocim ient o pr ev io de sus deseos y / o los de sus fam iliares, t eniéndose com o único obj et ivo evit ar la m u e r t e . Ha y ca so s e x t r e m o s e n q u e l a f a m i l i a i n t e r v i e n e , e sp o n t á n e a m e n t e , so l i ci t a n d o se r considerada, com o es relatado a continuación. Yo t uve una niña de 15 años int ernada m ucho t iem po aquí, por una
insuficiencia respiratoria, después de una parada, nosotros nunca
supim os del diagnóstico. Ella fue para el cuarto, estuve dos veces
en el cuarto y volvió para nosotras la parada, y nosotras siem pre
revertiendo, revertiendo. Y la últim a vez ella quedó internada en
el hospital por un año y creo que en la cuarta internación de ella en
la UTI , ella entró en paro cardiorespiratorio y nosotras fuim os a
revertir a la niña; nosotras teníam os todas las cam as ocupadas,
m ontam os una cam a extra dentro de la UTI , quedam os con la 11°
cam a. Cuando com enzam os a revertir a la paciente, ella ya estaba
entubada, la m adre golpeó la puerta y pidió que no se reanim ase
m ás a su hij a. Esto sucedió en m i plantón, yo fui llam ada y la
m adre m e pidió. En el m om ento así fue una cosa que no raciociné,
volví, parece que yo no había escuchado aquello allí, negué. Volví,
com uniqué a la m édica que tam bién tom ó un susto, el equipo
tom ó un susto, la m édica fue a la puerta conversó con la m adre.
Ella dij o: ” ... m i hij a está sufriendo, hace un año que yo vengo con
este sufrim iento, m i hij a está sufriendo, y no estoy viendo vuelta,
yo no estoy viendo retorno y yo no quiero que ustedes reanim en
a m i hij a” . La m édica volvió y dij o: “ vam os a parar” . Cuando ella
dij o eso, yo quede parada. Así, para tratar de entender aquella
m adre, porque es difícil una m adre llegar y decir: “ no reanim e
m ás a m i hij a” . Nosotras no la reanim am os, param os con todo,
quien estaba en el am bulatorio. Aquella tarde fue una tarde de
silencio, cada uno cuidando de sus pacient es, no se escuchó
nada, no se escuchaba un com ent ario ( E1) .
D e esa f o r m a , l o s r ecu r so s t er a p éu t i co s p u e d e n e st a r si e n d o u sa d o s a b u si v a m e n t e , v al o r i zan d o l a v i d a, i n d ep en d i en t em en t e d e su s condiciones, cr eando sit uaciones en que se puede ident ificar la obst inación t er apéut ica, no ex ist iendo definiciones clar as de lo m ej or a ser hecho par a el pacient e, com o puede ser t am bién percibido en est e diálogo: [ ...] tú ves que el paciente está allí solam ente por el hecho de la m edicación. Tú sabes que va term inar aquel hecho y
él va a parar nuevam ente. El paciente para y ellos continúan
reanim ando. Yo llegué a escuchar: “ ... tiene que sostenerse hasta
las ocho que es la hora que yo salgo” ( E5) .
Las m aniobr as de r eanim ación pueden ser im plem entadas por recelo que tienen los profesionales de la salud de com prom et erse legalm ent e por dej ar de ofrecer los recursos t erapéut icos a los pacient es. En ot r as sit u acion es, h ay op ción p or n o r ealizar m aniobras de reanim ación cardiopulm onar, donde no
existe cualquier tipo de registro en la ficha del paciente y, de la m ism a form a, cuando ellas son realizadas, la fam ilia no acost um bra a ser previam ent e consult ada. Pa r e ce e x i st i r r e ce l o , i n d e f i n i ci ó n e i n cl u si v e desconocim ient o por part e de los profesionales de la salud sobr e hast a qué punt o ut ilizar r ecur sos en la búsqueda de la cura de un enferm o.
El escoger no reanim ar al paciente no excluye que ot r os cuidados de enfer m er ía y m édicos sean realizados, ya que im plicarían en el abandono de los cuidados básicos necesarios. En la m edida en que el p a ci en t e es co n si d er a d o i n cu r a b l e, l o s r ecu r so s t e r a p é u t i co s d e st i n a d o s a l cu i d a d o d e b e n sob r ep on er se a los d est in ad os a la cu r a. Así, los cuidados básicos de enferm ería, t ales com o: higiene or al, cuidados con la piel, cam bios de posición del pacient e, ent re ot ros, deben ser m ant enidos( 13).
Enfrent am ient o de la obst inación t erapéut ica: ¿Es un cuidado hum anizado?
Al g u n a s e n f e r m e r a s a p u n t a r o n co m o e st r a t e g i a s d e e n f r e n t a m i e n t o p a r a cu e st i o n e s r efer ent es a la obst inación t er apéut ica la adopción d e u n cu id ad o h u m an izad o, sin em b ar g o, n o f u e ap u n t ad o co m o p o d r ía ser i m p l an t ad o . Aq u í, se co n si d er a q u e l a i m p l em en t aci ó n d e u n cu i d ad o hum anizado im plica, pr im er am ent e, per sonalizar el pacient e int ernado en la UTI .
El diálogo de E1, al referirse a un pacient e tetrapléj ico que se encontraba internado en la unidad h a ce m u ch o s m e se s, p r e se n t a n d o v a r i a s co m p l i ca ci o n es, co m o i n su f i ci en ci a r esp i r a t o r i a , traqueotom ía, con la consecuente dificultad de retirar el respirador, pérdida de peso, ent re ot ros, denot a la dificult ad de las enfer m er as de com unicar se con el pacient e, im posibilit ando el conocim ient o de lo que este desea para sí, lo que puede estar contribuyendo p a r a q u e o cu r r a n co n d u ct a s o b st i n a d a s, terapéuticam ente. Él no se com unica, ent onces, no sabem os nada, y claro, no tenem os el valor de preguntar sí él sabe que no
se puede m over. Es una situación...Nosotras ya le dij im os a él
que no se puede m over, que tiene que hacer un exam en, que no hay seguridad. Todas las veces que dialogam os, al final acabas
siem pre dando una esperanza para el paciente, porque no eres nunca definit iva. En la enferm ería nadie es, nosot ras vam os
tratando, vas a realizar un exam en, “ ... vam os a ver sí vas a conseguir recuperarte, tienes fisioterapia” , acabas siem pre dando
una esperanza. Nosotras nunca le decim os al paciente lo que realm ente tiene. Entonces son cosas que no son trabaj adas, es
Es posible percibir la dificultad experim entada por m u chas pr ofesion ales al escu ch ar al pacien t e. Ant es que él t r at e de ex pr esar se, y a le son dadas explicaciones aparent em ent e convenient es, com o una prot ección para no abordar t em as que se refieren a l a r ev el aci ó n d el d i ag n ó st i co y p r o n ó st i co d e l a enferm edad, a la m uert e y a al m orir. Posiblem ent e debido a las dificult ades en abordar ese t em a, no se ab r a esp aci o p ar a el d i ál o g o , p u d i en d o r ep r i m i r posibles dudas y cuest ionam ient os que el enfer m o pueda hacer.
Parece necesario escuchar m ás al pacient e, dialogar sobr e sus v alor es r elacionados al pr oceso de m orir y de m uert e, perspect iva de vida, el m odo com o los síntom as de la enferm edad y del tratam iento lo afect an. Es im port ant e que m ás de un profesional converse con el pacient e, obt eniendo inform aciones y d iscu t ién d olas en r eu n ion es m u lt ip r of esion ales periódicas sobre lo m ej or a ser hecho. A pesar que las enferm eras ocupan una gran part e de su t iem po, com únm ente escaso, con varios quehaceres, a veces, excesivos, es necesario dar prioridad al diálogo debido a su fundam ent al im port ancia en el est ablecim ient o de crit erios para el t rat am ient o del pacient e( 14).
En el diálogo entre enferm era y paciente, es i m p or t an t e, t am b i én , escl ar ecer l as op ci on es d e cu i d a d o s a se r i m p l e m e n t a d o s y su s p o si b l e s consecuencias, y a que, par a que el enfer m o t enga condiciones de escoger, es necesario que las conozca. En el m odelo de asist encia de cuidados paliat iv os, que se car act er iza por el cont r ol de pacient es con u n a e n f e r m e d a d a ct i v a y p r o g r e si v a e n f a se avanzada, para los cuales el pronóst ico es lim it ado y el f oco d e los cu id ad os es la calid ad d e v id a, se considera indispensable ut ilizar algún t iem po para el esclar ecim ient o de las opciones par a el pacient e y sus fam iliares( 15).
De esa form a, el inicio de un diálogo puede se r e st a b l e ci d o , a n t e s d e l a r e a l i za ci ó n d e p r o ce d i m i e n t o s y d e l a i m p l e m e n t a ci ó n d e terapéuticas, por m edio de solicitar el consentim iento d e l p a ci e n t e , r e co n o ci é n d o l o co m o su j e t o y m ant eniendo el car áct er hum ano de las r elaciones e n t r e i n d i v i d u o s q u e e x p e r i m e n t a n si t u a ci o n e s radicales de ext rem a vulnerabilidad. La solicit ud del co n se n t i m i e n t o e s u n p r o ce d i m i e n t o m ín i m o y ob lig at or io q u e d em u est r a r esp on sab ilid ad con el p a ci e n t e y l o p r o t e g e d e e v e n t u a l e s a b u so s, garantizando y prom oviendo que las relaciones, entre personas que no se conocen, perm anezcan ét icas( 16).
Ad e m á s d e l d i á l o g o co n e l p a ci e n t e , e s im p or t an t e q u e las en f er m er as con v er sen con el e q u i p o d e e n f e r m e r ía , co n e l m é d i co y o t r o s pr of esion ales qu e pu eden act u ar en la asist en cia, est ableciendo cor r esponsabilidad y const r uy endo el trabaj o en equipo, com o form a de producir un m ayor co m p r o m i so d el t o d o en b en ef i ci o d el en f er m o , est ableciendo, conj unt am ent e, las m ej ores conduct as a ser seguidas. Dent ro de esas com plej as relaciones, el conj unt o de pr ofesionales se r esponsabiliza por r e l a ci o n a r se co n e l p a ci e n t e y su s f a m i l i a r e s, int egrándolos a los cuidados prest ados, com o form a de volverlos act ivos y capaces de ser responsables. Se cree que el ej ercicio del pensam ient o es una im portante estrategia de instrum entalización para e l cu i d a d o d e p a ci e n t e s e n f a se t e r m i n a l d e l a enferm edad, adem ás de posibilit ar reflexionar sobre las m ej ores conduct as a ser adopt adas, evit ando la dist anasia.
Ad em ás, el p r o ceso d e f o r m aci ó n d e l as p r o f e si o n a l e s d e e n f e r m e r ía n e ce si t a i n cl u i r l a discusión de cuest iones ét icas, com o la obst inación t e r a p é u t i ca , p r e f e r e n t e m e n t e , e n si t u a ci o n e s p r áct icas y d e et ap as, con el ob j et iv o d e q u e el profesional haga una alianza de la com petencia técnica con la sensibilidad hum ana.
CONCLUSI ÓN
La obst inación t erapéut ica se caract eriza por ser una pr oblem át ica de la act ualidad. Ese ev ent o e st á m u y p r e se n t e e n l a s u n i d a d e s d e t e r a p i a int ensiv a, donde los div er sos inst r um ent os de alt a tecnología son capaces de m antener la vida, inclusive en los casos de com prom etim iento de órganos vitales y de ot ras est ruct uras.
Una relación ética y que respete la autonom ía d e l p a ci e n t e p u e d e e st a b l e ce r se co n p e q u e ñ a s act it udes, com o decidir con el pacient e el m om ent o m á s co n v en i en t e p a r a t o m a r su b a ñ o d e ca m a , acept ar su r ecusa en inger ir alguna m edicina, dar pr ior idad a su pr ivacidad al r ealizar pr ocedim ient os que ex pongan su cuer po, llam ar lo por su nom br e, im portarse sí algún procedim iento le causa dolor. Otras est rat egias de enfrent am ient o pueden ser discut idas por los propios equipos de salud que act úan en las UTI s, así com o de ot ros est udios y discusiones.
El t r a b a j o d e m u e st r a l a n e ce si d a d y l a i m p o r t a n ci a d e a su m i r el g r a n d esa f ío ét i co d e ev alu ar las m ed id as t er ap éu t icas q u e d eb en ser u t i l i z a d a s e n e l t r a t a m i e n t o d e p a c i e n t e s e n p r oceso d e m or ir y d e m u er t e, g ar an t izan d o q u e v iv an las f ases f in ales d e su s v id as con calid ad , c o n s i d e r a n d o q u e , c u a n d o l a c u r a n o e s m á s p osib le, es n ecesar io cu id ar, p r eocu p án d ose con l a p er so n a en f er m a y r esp et an d o su i n t eg r i d ad , r e c o r d a n d o q u e e l c u i d a d o e s l a b a s e d e l e j e r ci ci o p r o f e si o n a l d e l a e n f e r m e r ía .
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