UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA ARIÉLLY CRISTINA FIDELIS
“EU GOSTARIA QUE TIVESSE UMA PESSOA LÁ NO CANTINHO RESERVADO PRA ESCUTAR A GENTE”: PERCEPÇÃO DE USUÁRIOS DE UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE ACERCA DO VÍNCULO NO PROCESSO DE CUIDADO EM
SAÚDE
Palhoça 2011
ARIÉLLY CRISTINA FIDELIS
“EU GOSTARIA QUE TIVESSE UMA PESSOA LÁ NO CANTINHO RESERVADO PRA ESCUTAR A GENTE”: PERCEPÇÃO DE USUÁRIOS DE UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE ACERCA DO VÍNCULO NO PROCESSO DE CUIDADO EM
SAÚDE
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Psicologia, da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial à obtenção do título de Psicólogo.
Orientadora: Profª. Nádia Kienen, Drª.
Palhoça 2011
Dedico este trabalho aos usuários do Sistema Único de Saúde, que diariamente pagam o preço da necessidade de acolhimento a suas causas.
AGRADECIMENTOS
Ao refletir sobre o final de um projeto e trazer à memória todos os caminhos percorridos, a conclusão é de que nada se constrói sozinho. Estamos sempre cercados de pessoas que, de forma direta e indireta, contribuem para o nosso fazer, para o nosso existir. O fim de um curso superior, assim como a finalização de um Trabalho de Conclusão de Curso, faz com que uma tempestade de lembranças nos alcance, fazendo-nos recordar de cada detalhe que se fizeram fundamentais para que, neste momento, pudesse ser comemorado o fim bem sucedido. Também fazem parte dessas lembranças, pessoas que de modo especial cooperaram durante a realização e conclusão desta etapa.
Quero expressar, de maneira exclusiva, gratidão à minha colega, parceira e amiga Ester König. Me emociono ao perceber o quanto crescemos e nos transformamos ao longo dos anos de faculdade e, o melhor de tudo é avaliar e perceber que a amizade acompanhou esta evolução. Agradeço o companheirismo e lealdade dedicados a mim. Agradeço ainda, por me fazer conhecer um tipo de amizade peculiar, aquela que não precisa de manifestações de afeto, que é demonstrada nos pequenos detalhes. Amizade esta, que começou no primeiro dia de aula e que desejo que perpetue até o último dia da minha vida.
Com esmero e admiração, quero registrar meu agradecimento à minha orientadora, Nádia Kienen. Com alegria e orgulho digo que consegui finalizar a graduação com uma das profissionais que mais admiro. Certamente ei de apreciar seu trabalho e o ter como exemplo, durante toda a minha carreira como psicóloga. Obrigada por acreditar no meu potencial e por dizer, de modo firme e delicado, cada palavra de incentivo. Foram fundamentais para que este trabalho se concretizasse. Agradeço também, pela dedicação e pelo modo excepcional com o qual foram conduzidas as orientações.
Aos amigos da turma 2007/1, o meu muito obrigada. Com vocês iniciei a descoberta do meticuloso universo da Psicologia, ainda há muito a desvendar, eu sei. Mas as lembranças dos primeiros textos, do impacto das primeiras teorias ao se tornarem conhecidas e a excelência das primeiras atuações foram vivenciadas junto a vocês. Desejo que a beleza destas experiências permaneça viva na minha memória, sempre. Aos professores, também expresso minha gratidão, e ressalto a importância para a construção da minha identidade profissional. Especialmente à Ana Lopes, que esteve presente na minha descoberta do âmbito da Saúde Pública e me conduziu a reflexões que, dentre todos os efeitos, deu origem a
temática para este trabalho. Em especial também, agradeço a professora Zuleica Pretto pela disposição em contribuir com este trabalho.
Fora do ambiente acadêmico, pessoas igualmente importantes, serviram de base para a realização e finalização desta etapa. Destaco a influência e importância de João Martim; me faltam palavras para caracterizar o modo assíduo com o qual esteve presente durante esses anos. Agradeço de forma especial todo o apoio incondicional dedicado a mim e consequentemente, às minhas escolhas.
Agradeço os demais amigos, todos. Se aqui os descrevessem por meio de nomes e contribuições para o meu desenvolvimento, certamente iria além dos limites do bom senso para um texto de agradecimento. Me emociono ao lembrar de cada rosto, de cada palavra de carinho, de cada abraço apertado, de cada momento de risadas e de cada colo, nas vezes em que o TCC me deixou à beira da insanidade. Agradeço a compreensão pela minha ausência neste último ano, porém, agradeço ainda mais, por mesmo de longe, estarem presentes e demonstrarem a torcida para que tudo viesse a dar certo. Bom, acho que de fato deu. Cada palavra de incentivo serviu-me de motivação. Não tem condições de agradecer a todos aqui de forma personalizada, mas deixo o compromisso de transmiti-los minha gratidão pessoalmente, um a um.
À minha família, reservo uma forma especial de agradecimento, que não há como transmitir em palavras. Quero poder honrar meus pais por todo o esforço, por todo o investimento e principalmente, por me darem o privilégio de realizar um sonho deles. Obrigada pai, obrigada mãe pela confiança depositada em mim. Em nenhum momento isto me foi um peso, mas sim um fator motivacional para que eu chegasse até aqui. Continuo contando com a benção de vocês para prosseguir com a caminhada. Além de agradecer meus irmãos e cunhadas pelo apoio, de modo delicioso agradeço à Kalani, à Isabel e ao Victor, meus sobrinhos.
Meus amores, por vezes a titia se preocupou por não estar acompanhando de pertinho o crescimento de vocês. Neste último ano de trabalho, Kaká aprendeu a escrever o nome sozinha, Bebel do dia para a noite ampliou de modo extraordinário o vocabulário e Vitinho, ah, meu menino! Você nasceu e já está até engatinhando! Todas as vezes em que a saudade batia e o receio por não estar por perto se aproximava, de modo indescritível vocês mostravam amor incondicional a mim e me faziam sentir a melhor tia do mundo. Os abraços, os sorrisos, os gritos de alegria ao me verem e até o choro de vocês ao ter que me deixar, me mostravam que a distância não existe e que tudo permanecia igual, desde a última vez em que
tínhamos nos visto. É imensurável o amor que sinto por vocês e a minha gratidão por todo esse carinho. Beijinhos de chocolate a vocês!
Agradeço ainda, as Agentes Comunitárias de Saúde que me acompanharam durante o período de coleta de dados para este trabalho. Vocês me ensinaram o que revisão teórica nenhuma daria conta de explicar: o vínculo como acontece e seu efeito na vida daquelas pessoas, tal como presenciei. Obrigada por terem me dado a oportunidade de vivenciar o fenômeno o qual decidi estudar. Obrigada pelo carinho e consideração a mim.
Propositalmente, deixei por último Àquele me traz força, incentivo, paz e principalmente, sonhos. Sem Ele, nada do que foi neste texto mencionado existiria. Pois, se todas essas pessoas a quem agradeço fizeram parte da minha história é porque Ele é quem me as deu de presente. Se neste momento, comemoro o fim de uma etapa do meu projeto de vida é por que Ele me trouxe condições e me conduziu até aqui. A DEUS, agradeço de todo o meu coração e de todo o meu entendimento.
Não consegui conter as lágrimas que rolaram do início ao fim deste texto. As diferentes emoções sentidas me revelam o quão especial foram todos os momentos vivenciados ao longo destes 5 anos. Pessoas especiais fizeram parte e construíram juntamente comigo a conquista desta etapa. Destaco ainda, de modo especial, todas as pessoas que me permitiram intervir por meio do meu conhecimento adquirido em Psicologia, através cada contato é que, verdadeiramente, minha identidade profissional foi construída. A todos e todas, o meu muito obrigada!
Nós fizemos a reforma sanitária que criou o SUS, mas a núcleo dele, desumanizado, medicalizado, está errado. Temos de entrar no coração desse modelo e mudar. Qual o fundamento? Primeiro é a promoção da saúde e não da doença. O SUS tem de, em primeiro lugar, perguntar o que está acontecendo no cotidiano e na vida das pessoas e como eu posso interferir para torná-la mais saudável.
RESUMO
O usuário é entendido como protagonista principal do Sistema Único de Saúde (SUS) e partindo desta premissa, a Estratégia Saúde da Família (ESF) busca o desenvolvimento de uma relação de vínculo e co-responsabilização com os usuários atendidos. Este trabalho tem como objetivo caracterizar a percepção de usuários de Unidades Básicas de Saúde acerca do vínculo estabelecido com a equipe da ESF no processo de cuidado em saúde. Procurou-se demarcar o significado que os usuários atribuem ao vínculo, as ações desenvolvidas pela equipe Saúde da Família que possibilitam a criação do vínculo, as concepções dos usuários acerca das relações estabelecidas com os membros da equipe Saúde da Família e ainda, caracterizar a percepção dos usuários sobre as influências da equipe da ESF no processo de cuidado em saúde. Para que o objetivo fosse alcançado, foram entrevistadas dez usuárias de uma Unidade Básica de Saúde (UBS) do município de Palhoça/SC. Os critérios utilizados para a escolha dos sujeitos foram o cadastro na UBS do território pesquisado e possuir idade superior a 18 anos. O trabalho é classificado como pesquisa exploratória e qualitativa e utiliza entrevistas semi-estruturadas para a coleta de dados, quanto ao delineamento, caracteriza-se como estudo de campo. Os dados coletados foram analisados com base na análise de conteúdo, procurou-se reunir as categorias e subcategorias criadas a posteriori, analisando-as e articulando-as com o referencial teórico. Como resultados, destaca-se que as usuárias fazem uso de serviços como: consultas clínicas e exames, com pouco contato com a equipe de Saúde. O vínculo é percebido pelas usuárias como uma relação muito próxima entre pessoas, que envolve união e amizade e quando construído com a equipe de saúde pode contribuir para a cura das enfermidades e facilitar o processo de cuidado. E além disto, entendem que uma relação de vínculo com a equipe de saúde pode trazer ânimo e incentivar práticas de cuidado. A partir destes dados, constata-se que as usuárias estão envolvidas em serviços com pouca probabilidade de construção de uma relação aproximada com a equipe de saúde, em função do tempo em que comumente são realizados. As usuárias demonstram também, conhecer pouco o funcionamento do SUS e a dinâmica da Estratégia Saúde da Família. Apesar de as usuárias considerarem o vínculo importante para o contato com a equipe da ESF e pontuarem ações realizadas pela equipe que facilitam a relação, mencionam também aspectos que dificultam esse contato sendo estes em sua maioria atribuídos como uma responsabilidade da equipe, não havendo uma co-responsabilização.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABI- Associação Brasileira de Imprensa. ACS- Agente Comunitário de Saúde. AIS- Ações Integradas de Saúde.
CAP- Caixa de Aposentadoria e Previdência. CNBB- Conferência Nacional dos Bispos do Brasil. CNS- Conselho Nacional de Saúde.
CONASS- Conselho Nacional de Secretários da Saúde. CONASP- Conselho Consultivo de Saúde Previdênciária. DAB- Departamento de Atenção Básica.
ESF- Estratégia Saúde da Família. IAP- Instituto de Aposentaria e Pensão.
IPEA- Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. LOS- Lei Orgânica de Saúde.
MESP- Ministério da Educação e Saúde Pública. MS- Ministério da Saúde.
MTIC- Ministério do Trabalho, Indústria e Comércio. OAB- Ordem dos Advogados do Brasil.
Oc.- Ocorrências.
PNAB- Política Nacional de Atenção Básica. PNH- Política Nacional de Humanização.
PNHAH- Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar. SIPS- Sistema de Indicadores de Percepção Social.
SUDS- Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde. SUS- Sistema Único de Saúde.
TCC- Teoria Cognitivo-Comportamental. UBS- Unidade Básica de Saúde.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Dados de identificação das participantes ... 63
Quadro 2- Serviços realizados pela equipe da ESF, que são utilizados pelas usuárias ... 69
Quadro 3- Serviços conhecidos pelas usuárias, além dos utilizados ... 71
Quadro 4- Serviços realizados pela equipe da ESF que são preferidos pelas usuárias ... 74
Quadro 5- Conhecimento que as usuárias têm da equipe da ESF que lhes atende... 76
Quadro 6- Acesso dos usuários aos profissionais da equipe ESF ... 79
Quadro 7- Conceitos de vínculo atribuídos pelas usuárias ... 82
Quadro 8- Função do vínculo na percepção das usuárias ... 84
Quadro 9- Vantagens atribuídas ao vínculo com a equipe da ESF ... 87
Quadro 10- Desvantagens atribuídas ao vínculo com a equipe da ESF ... 89
Quadro 11- Ações da equipe que contribuem para a criação do vínculo, na percepção da usuárias ... 92
Quadro 12- Ações da equipe que dificultam a criação de vínculo ... 97
Quadro 13- Existência do vínculo na percepção das usuárias ... 100
Quadro 14- Aspectos positivos do relacionamento com a equipe da ESF ... 102
Quadro 15- Aspectos negativos do relacionamento com a equipe da ESF ... 107
Quadro 16- Concepções das usuárias acerca da comunicação que estabelecem com a equipe da ESF ... 111
Quadro 17- Concepções das usuárias acerca intimidade com a equipe da ESF ... 113
Quadro 18- Concepções das usuárias acerca da confiança que atribuem à equipe da ESF ... 115
Quadro 19- Concepções das usuárias acerca das habilidades e competências que faltam a equipe da ESF ... 117
Quadro 20- Influência da equipe saúde da família no cuidado. ... 119
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 13 1.1 APRESENTAÇÃO ... 13 1.2 TEMA ... 14 1.3 PROBLEMÁTICA E JUSTIFICATIVA ... 14 1.4 OBJETIVOS ... 21 1.4.1 Objetivo Geral ... 21 1.4.1 Objetivos Específicos ... 21 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ... 22
2.1 POLÍTICAS DE SAÚDE BRASILEIRAS E SUAS REPERCUSSÕES À POPULAÇÃO ... 22
2.1.1 Sistema Único de Saúde (SUS) ... 30
2.1.2 Estratégia Saúde da Família ... 36
2.1.3 Educação em Saúde no âmbito da Atenção Básica ... 39
2.1.4 A Psicologia na Atenção Básica em Saúde ... 42
2.2 HUMANIZAÇÃO E VÍNCULO NO ATENDIMENTO EM SAÚDE ... 45
2.2.1 O processo de cuidado em saúde ... 50
2.2.2 O acolhimento como modo de produção de vínculo ... 54
2.2.3 O vínculo à luz da Teoria Cognitivo- Comportamental ... 57
3 MÉTODO ... 62
3.1 TIPO DE PESQUISA ... 62
3.2 PARTICIPANTES ... 62
3.3 EQUIPAMENTOS E MATERIAIS ... 63
3.4 SITUAÇÃO E AMBIENTE ... 63
3.6 PROCEDIMENTOS ... 64
3.6.1 de seleção das participantes ... 64
3.6.1 de contato com as participantes ... 65
3.6.3 de coleta e registro dos dados ... 66
3.6.4 de organização, tratamento e análise dos dados ... 67
4. INTERPRETAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS ... 68
4.1 CONTATO DAS USUÁRIAS COM A EQUIPE DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA ... 68
4.1.1 Serviços realizados pela equipe ESF, que são utilizados pelas usuárias ... 68
4.1.2 Serviços conhecidos pelas usuárias, além dos mais utilizados ... 70
4.1.3 Serviços realizados pela equipe da ESF que são preferidos pelas usuárias ... 73
4.1.4 Conhecimento que as usuárias têm da equipe da ESF que lhes atende ... 76
4.1.5 Acesso dos usuários aos profissionais da equipe da ESF ... 77
4.2 PERCEPÇÃO DAS USUÁRIAS ACERCA DO VÍNCULO DESENVOLVIDO COM A EQUIPE DA ESF ... 81
4.2.1 Conceitos de vínculo atribuídos pelas usuárias ... 81
4.2.2 Função do vínculo na percepção das usuárias ... 83
4.2.3 Vantagens atribuídas ao vínculo com a equipe da ESF ... 86
4.2.4 Desvantagens atribuídas ao vínculo com a equipe ESF ... 88
4.2.5 Ações da equipe que contribuem para a criação de vínculo, na percepção das usuárias ... 90
4.2.6 Ações da equipe que dificultam a criação de vínculo ... 94
4.2.7 Existência do vínculo, na percepção das usuárias ... 99
4.3 RELACIONAMENTO DAS USUÁRIAS COM A EQUIPE DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA ... 101
4.3.1 Aspectos positivos do relacionamento com equipe da ESF... 101
4.3.3 Concepções das usuárias acerca da comunicação que estabelecem com a equipe da
ESF ... 111
4.3.4 Concepções das usuárias acerca da intimidade com a equipe da ESF ... 113
4.3.5 Concepções das usuárias acerca da confiança que atribuem à equipe da ESF ... 114
4.3.6 Concepções das usuárias acerca das habilidades e competências que faltam à equipe da ESF ... 116
4.4 INFLUÊNCIA DA EQUIPE ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA NO CUIDADO EM SAÚDE ... 118
4.4.1 influência da equipe saúde da família no cuidado ... 119
4.5 CONCEPÇÕES ACERCA DO FUNCIONAMENTO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE ... 122
4.5.1 Conhecimento das usuárias acerca do funcionamento do SUS ... 123
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 128
REFERÊNCIAS ... 134
APÊNDICE ... 145
APÊNDICE A - INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS ... 146
APÊNDICE B- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) ... 148
1 INTRODUÇÃO
1.1 APRESENTAÇÃO
Este projeto de pesquisa faz parte de um Trabalho de Conclusão de Curso atrelado ao Núcleo Orientado em Psicologia e Saúde, que engloba o Estágio Específico em Saúde Mental do curso de Psicologia da UNISUL. O estágio está previsto no currículo do curso atendendo a modalidade de obrigatório, está vinculado ao Projeto Time da Mente o qual ocorre no CAPS II (Centro de Atenção Psicossocial) do município de Palhoça/ SC.
O tema proposto surgiu a partir da vivência da pesquisadora em Unidades Básicas de Saúde do município de Palhoça através do Projeto de Extensão Psicologia na Atenção Básica realizado durante dois semestres da graduação. Durante o projeto de extensão diferentes maneiras de atendimento aos usuários foram presenciadas, chamando atenção para a relação estabelecida no encontro entre profissionais de saúde e usuários. A presente pesquisa visa caracterizar a percepção de usuários de Unidades Básicas de Saúde acerca da função do vínculo estabelecido com a equipe Saúde da Família no processo de cuidado em saúde. A capacidade dos usuários em estabelecer relacionamentos, e através disto desenvolver a autonomia e responsabilização no seu processo de saúde são considerados elementos que comunicam a saúde mental desses sujeitos. Entende-se que o vínculo pode desempenhar a função de contribuir no enfrentamento de dificuldades comuns da vida.
Neste contexto, a problemática é apresentada no corpo deste trabalho, assim como a relevância social e científica da pesquisa, além da explanação dos objetivos da mesma. Na fundamentação teórica é apresentado um histórico das medidas públicas brasileiras em saúde e suas repercussões nas respectivas populações. É realizada uma breve descrição, a partir do Sistema Único de Saúde, das diretrizes que preconizam o estabelecimento de vínculo para a produção de um cuidado integral em saúde, bem como da Política Nacional de Atenção Básica, organizada pela Estratégia Saúde da Família e a educação em saúde neste contexto. Ainda na primeira parte da fundamentação é discutida a inserção da Psicologia na área da saúde, sobretudo, na Atenção Primária. Como segundo ponto da fundamentação teórica são discutidas práticas de humanização nos serviços de saúde, preconizados pelo Ministério da Saúde , a produção de cuidado no âmbito da saúde, e também, a importância do acolhimento
como modo de produção do vínculo e ainda, o vínculo a partir da perspectiva cognitivo-comportamental. Após a apresentação do método, são explanados os resultados provenientes da coleta de dados, embasados no referencial teórico e, ao final são apresentadas as considerações finais.
1.2 TEMA
Percepção que usuários de Unidades Básicas de Saúde têm acerca do vínculo estabelecido com a equipe da Estratégia Saúde da Família no processo de cuidado em saúde.
1.3 PROBLEMÁTICA E JUSTIFICATIVA
O Estado de Santa Catarina possui 293 municípios e 6.118.727 habitantes. A cobertura do Programa Saúde da Família (PSF) alcança 70,62% da população com 1.358 equipes, compostas por no mínimo um médico da família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e 6 agentes comunitários de saúde, podendo ser ampliadas com profissionais de outras áreas. (BRASIL, 2011). Estas equipes acompanham no máximo 4 mil habitantes com a proposta de estabelecer uma relação de co-responsabilidade no cuidado à saúde desta população. (BRASIL, 2011).
O Programa Saúde da Família (PSF), de acordo com Crevelim e Peduzzi (2005), apresenta a proposta de estimular a integração entre os profissionais da saúde e comunidade, favorecendo a relação trabalhador-usuário. Esta proposta de trabalho pode promover um aumento de convívio entre profissionais e pessoas que utilizam os serviços de saúde. Merhy (1999) afirma que no encontro de ambos ocorre um processo de relações, através de momentos de fala e escuta, de confiabilidade e cumplicidade, acolhimento e responsabilização, nos quais se estabelecem relações de vínculo e aceitação. A política do PSF cujo objetivo é interação, propicia a vinculação entre profissionais da saúde e os usuários de Unidade Básica de Saúde (UBS).
Ao analisar a história da saúde pública no Brasil, é possível observar que nem sempre foi dada importância à relação trabalhador-usuário, como nas políticas de saúde em vigor atualmente. No processo de Reforma Sanitária, que iniciou em meados dos anos 1970, as manifestações populares eram contra as condições precárias de assistência em saúde e em favor de atendimentos humanizados. Em tempos de discussões acerca de um novo modelo de assistência à saúde no Brasil, Arouca (1987, p.38) em seu discurso de abertura da 8ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) critica os atendimentos em saúde da época “onde todos os homens são transformados em „Zé‟ e todas as mulheres em „dona Maria‟.” A falta de estabelecimento de relações entre profissionais e usuários dos serviços em saúde era uma das carências do modelo de assistência da época.
O Sistema Único de Saúde (SUS) surgiu a partir de uma necessidade de mudança da assistência à saúde, com a proposta de prestar serviços a qualquer cidadão brasileiro. Na sua execução, alcançou diversas conquistas, porém existem ainda aspectos que precisam ser aperfeiçoados para oferecer de modo integral atendimento ao sujeito. Monteiro, Figueiredo e Machado (2009) destacam a adequação do acolhimento aos usuários, a valorização do trabalho em saúde e também a vinculação entre os profissionais e a população. Mesmo com transformações significativas no âmbito da saúde brasileira, o estabelecimento de vínculo entre profissionais e usuários continua sendo um desafio para a humanização das práticas em saúde.
A partir da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), o estabelecimento do vínculo aparece como primordial para o cuidado e atenção em saúde. No terceiro item dos fundamentos desta política é descrito como um dos objetivos “desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado”. (BRASIL, 2006 p.11). Como proposta de reorganização da Atenção Básica foi apresentado em 1994, o Programa Saúde da Família. Este programa agrega os princípios da Política de Atenção Básica e, além disso, segundo Monteiro et al. (2008), também apresenta como objetivo reorganizar as ações em saúde, visando a prestar assistência de modo integral e contínuo fazendo com que essas práticas se aproximem das famílias atendidas.
É proposto pelo Ministério da Saúde que o Programa Saúde da Família, baseado nas políticas que o fundamentam, também estimule criação de vínculo com a comunidade e o desenvolvimento de laços de compromisso e co-responsabilização entre a equipe e os usuários do programa, mediante a adstrição de clientela. (BRASIL, 2011). O vínculo é entendido como um fator importante na execução das práticas dos profissionais em contato com os usuários,
como forma de propor um serviço de saúde que se aproxime da população. Por este motivo e ainda, por ser parte dos fundamentos do PSF, espera-se que existam freqüentes tentativas de efetivação do vínculo por parte dos profissionais inseridos nas Unidades Básicas de Saúde que aderem ao programa.
Diante do entendimento de que o vínculo é preconizado pela Política Nacional de Atenção Básica e que esta, por meio da execução do Programa Saúde da Família, estimula maior interação entre trabalhadores da saúde e usuários, torna-se relevante investigar: “Qual a percepção que os usuários de uma Unidade Básica de Saúde têm acerca do vínculo estabelecido com a equipe do PSF no processo de cuidado em saúde?”Verificar a ocorrência do vínculo na interação de uma equipe do PSF, sobretudo na percepção dos usuários, parece ser relevante se considerada a importância da vinculação entre equipe e comunidade para o processo de efetivação da saúde.
Ainda que exista necessidade de estabelecer vínculo entre profissionais e usuários em qualquer esfera do cuidado à saúde sem importar o grau de complexidade dos serviços, a atenção primária se destaca por estar inserida na comunidade, próxima dos usuários. De acordo com Gomes (2005, apud SOLLA, 2005), o PSF tem demonstrado grande potencial para desenvolver ações de acolhimento e efetivação de vínculo entre as equipes de saúde e a população. É um espaço favorável para que sejam aplicadas práticas de humanização na rede básica de saúde. A equipe preocupada em atuar segundo as diretrizes de vinculação busca alcançar os usuários por meio do contato e se interessa em atender as necessidades e dificuldades apresentadas por eles. A formação do vínculo acontece por meio da aproximação entre usuário e trabalhador, ambos com necessidades, razões e sentimentos, mas com papéis diferenciados. O usuário busca assistência estando, em geral, em condições físicas ou emocionais abaladas; o profissional, por sua vez, desempenha a função de alguém que pode atender e tratar sua fragilidade (BRASIL, 2006; MONTEIRO, 2008).
No PSF, quanto mais próximo o usuário estiver dos profissionais, maior será o contato com a promoção e prevenção em saúde e maior será o engajamento nas ações de promoção, prevenção e manutenção da saúde. O vínculo estabelecido com os usuários, segundo Campos (1997 apud SCHIMITH; LIMA, 2004) favorece a participação destes nos serviços desenvolvidos pela equipe de saúde e aumenta a eficácia das ações. Machado, Vieira e Silva (2010) afirmam que o diálogo entre a equipe do PSF e os usuários pode ser um meio de despertá-los para maior participação dentro do programa e aproximá-los do contexto de saúde desenvolvido na comunidade. No contato estabelecido entre ambos, é necessário estimular a autonomia não apenas dos profissionais envolvidos, pois o vínculo não pode ser
construído sem que se reconheça no usuário a capacidade de fala, de julgamento e desejo. (CAMPOS, 1997 apud SCHIMITH; LIMA, 2004). Nos serviços de cuidado à saúde é importante estimular a participação dos usuários assim como dar oportunidade para que a opinião deles seja considerada, contribuindo para a efetivação de um cuidado que seja resolutivo.
A vinculação é importante para aproximação entre os saberes cotidianos dos usuários e os saberes técnico- científicos dos profissionais. De acordo com Santos e outros (2008), o vínculo pode funcionar como um elo de encontro entre os saberes técnico e popular, científico e empírico, objetivo e subjetivo, onde as experiências se juntam formando novos métodos de fazer saúde. O autor ainda afirma que esta soma de conhecimentos converge para atos terapêuticos baseados na individualidade de cada sujeito e de cada comunidade, e assim, apresentam outros significados para a integralidade na atenção à saúde. Segundo Campos et al. (2003 apud SANTOS et al., 2008), a vinculação pode ser entendida como um recurso terapêutico, pois facilita a superação da alienação e do tecnicismo que por vezes percorre o ambiente médico. Compreender o papel do vínculo para os usuários pode ser importante para também entender como estes se relacionam com os as informações relativas à sua saúde, comunicadas pelos profissionais.
Tomar conhecimento sobre como a construção do vínculo tem acontecido nos espaços de saúde gera subsídios para a discussão acerca das diferentes práticas de promoção e cuidado, desenvolvidas pelos profissionais da área. De acordo com Teixeira (2002, apud SOLLA, 2005) centrar as intervenções no usuário e incorporar ações que contribuem para a humanização no espaço da saúde promove uma reflexão acerca do modelo médico hegemônico e suas práticas tradicionais. Hoga (2003) afirma que se os profissionais conhecerem seus pacientes e renunciarem posicionamentos hegemônicos no modo de trabalho em saúde, aumenta a possibilidade de concretização do vínculo. Quanto mais interesse em conhecer as características e necessidades dos usuários os profissionais desenvolverem, somados com o fazer saúde de modo humanizado, maior será a adesão dos usuários ao tratamento e ao estabelecimento de relações com os profissionais. Merhy (1999) aponta que as queixas mais comuns dos usuários não estão atreladas à falta de conhecimento técnico ou tecnologia no atendimento, mas sim à falta de interesse em relação a seus problemas e necessidades. O estudo do vínculo, junto aos usuários, pode ser um importante parâmetro para a avaliação dos serviços de saúde e as práticas profissionais desenvolvidas em um território.
No estabelecimento do vínculo entre profissionais e usuários, ambos são mobilizados subjetivamente e estimulados a participar de modo ativo do processo de cuidado
à saúde. Monteiro, Figueiredo e Machado (2009, p.361) apontam que o estabelecimento de vínculo envolve “laços de confiança e co-responsabilidade dos profissionais junto ao usuário”. O mesmo autor afirma que a vinculação faz com que a equipe reflita acerca da sua responsabilidade e compromisso com a comunidade. Os trabalhadores de saúde são afetados pela vinculação e por meio dela, estimulados em oferecer serviços que se aproximem do atendimento integral. Por parte do usuário, através do vínculo, pode ser desenvolvido o aumento da responsabilização sobre sua saúde pelo exercício de sua cidadania e, em consequência, é possível gerar maior grau de autonomia por parte do indivíduo. (MONTEIRO; FIGUEIREDO; MACHADO, 2009). Com a vinculação, os usuários podem se tornar mais adeptos às práticas de saúde desenvolvidas no contexto da UBS e se aproximar de ações de promoção e prevenção em saúde. (MACHADO; VIEIRA; SILVA, 2010). Desta forma, se aproximam também da possibilidade de desenvolvimento de melhores condições psíquicas para enfrentar as adversidades cotidianas. A partir da vinculação com a equipe, que aspectos subjetivos fazem com que o usuário se aproxime dos serviços de saúde? Quais os ganhos emocionais dos usuários em vincular-se com os profissionais do PSF? O que os usuários procuram ao estabelecerem maior interação com a equipe de profissionais?
Sendo o vínculo preconizado pelas políticas de saúde brasileiras, especificamente, na Atenção Básica, pode-se dizer que os profissionais da saúde necessitam estar atentos a isso para nortear suas intervenções. Os trabalhadores em saúde que se orientam pelas políticas compreendem que o estabelecimento do vínculo com a população é considerado um aspecto importante no processo de cuidado à saúde. E para o usuário, como é entendida a função do vínculo no seu processo de saúde-doença? A maneira como os profissionais consideram o vínculo interfere na percepção dos usuários? Parece importante problematizar a percepção dos usuários acerca do vínculo na relação com a equipe de saúde no processo de cuidado.
Investigar como o usuário percebe o vínculo com a equipe do PSF e a influência deste na sua assistência à saúde pode trazer respostas a questionamentos que perpassam às relações desenvolvidas entre a população e a equipe do PSF no cotidiano de uma Unidade Básica de Saúde. O significado que os usuários atribuem à vinculação com os profissionais pode influir no comprometimento das ações em saúde desenvolvidas na comunidade, no comparecimento dos usuários à UBS, na relação que estes desempenham com os diagnósticos apresentados pelos profissionais, na satisfação com os serviços oferecidos, entre outros aspectos.
O estudo do vínculo, na percepção dos usuários, pode ser um importante instrumento de avaliação da assistência em saúde prestada à comunidade. Dentre os fatores
que o Ministério da Saúde recomenda para uma atenção integral ao cidadão, está o estabelecimento do vínculo. Diante disto, se faz importante verificar não somente junto aos profissionais de saúde, mas também como este tem repercutido na vivência da população atendida. É um importante fator de análise também para as ações desenvolvidas dentro da UBS, permite questionar se estas estão oportunizando a vinculação entre profissionais e usuários e quais transformações são necessárias, caso isto não esteja ocorrendo. Pode servir de parâmetro para a avaliação da própria equipe e o seu exercício profissional, pois ter conhecimento acerca da importância que os usuários atribuem à relação com os profissionais pode trazer subsídios para uma reflexão sobre suas práticas.
Estudos envolvendo usuários dos serviços de saúde como sujeitos de pesquisa têm sido freqüentes. Tem-se pesquisado a satisfação dos usuários do Programa Saúde da Família (TRAD et al., 2002) e a percepção que estes têm acerca da confidencialidade e privacidade de suas informações repassadas à equipe (SEOANE; FORTES, 2009). Também foi realizada pesquisa envolvendo uma avaliação do PSF e sua efetividade segundo a percepção também dos usuários. (RONZANI, SILVA, 2008; OLIVEIRA, BORGES, 2008). Foram investigadas mudanças no comportamento dos usuários diante da participação habilitadora (MACHADO; VIEIRA; SILVA, 2010); estudos acerca do acesso e do acolhimento prestado aos usuários na Atenção Básica e a compreensão que profissionais têm da participação da comunidade na equipe do PSF. (SOUZA et al., 2008; CREVELIM, PEDUZZI, 2005). A política de saúde atual considera a participação social como um dos pilares para a sua construção e desenvolvimento. Focalizar estudos científicos também nos usuários é uma forma de avaliação dos serviços prestados e um meio de levantamento de necessidades para mudanças, rumo à efetivação de um atendimento integral. O presente estudo pretende investigar o papel que a vinculação com a equipe do PSF ocupa no processo de cuidado em saúde dos usuários, na percepção destes.
A pesquisa de Ronzani e Silva (2008) se propôs a investigar a percepção dos profissionais, gestores e dos usuários sobre o Programa Saúde da Família. Os dados obtidos junto aos usuários revelam que dentre os diferentes profissionais que compõem a equipe do PSF, os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) obtiveram maior aprovação. Parte dos entrevistados alegaram que desconhecem os demais profissionais da equipe. Outro dado importante revelado na pesquisa é que os usuários consideram que a maior qualidade do Programa Saúde da Família é o modo cordial como são atendidos pela equipe. (RONZANI, SILVA, 2008). É possível que a aprovação dos ACS por parte dos usuários advenha da relação que é estabelecida entre estes profissionais e a população, uma vez que estes realizam
visitas domiciliares e vivenciam as necessidades dos usuários de modo mais próximo. O desconhecimento dos demais profissionais devido à alta rotatividade destes, segundo os autores, revela a dificuldade de vinculação com estes profissionais. O PSF, na pesquisa, é destacado como o serviço que busca um atendimento humanizado e próximo da população, ou seja, os usuários encontram possibilidade de estabelecer relações de cordialidade com os profissionais.
O estudo de Trad e outros (2002) investigou a satisfação dos usuários do PSF a partir de quatro dimensões: cognitiva, relacional, organizacional e profissional. Os resultados da pesquisa indicaram alto grau de satisfação dos usuários em relação ao Programa Saúde da Família. A aprovação está relacionada com maior acesso aos cuidados médicos, maior aquisição de informações sobre o processo de saúde-doença, a realização da visita domiciliar em que as famílias recebem acompanhamento e aumento de contato com a prevenção de doenças. Aspectos negativos também foram levantados como a falta de médicos especialistas, dificuldade de marcação de consultas e realização de exames. Apesar dos fatores negativos, no resultado da pesquisa percebe-se que a satisfação dos usuários com o PSF está diretamente atrelada ao maior contato com a equipe. A visita domiciliar foi uma das ações mais ressaltadas. O fato de receber a visita de um médico e ter o acompanhamento dos ACS apareceu no estudo como um dos grandes ganhos com a implantação do PSF. Os usuários valorizam o contato com a equipe e sentem-se melhor atendidos quando existe maior interação com os profissionais.
Estes estudos são destacados por apresentarem em seus resultados dados que se aproximam da idéia de vínculo e ainda, destaca-se o modo como os usuários percebem positivamente o desenvolvimento de uma interação com os profissionais. Levando em consideração as reflexões expostas, parece relevante investigar: Qual a percepção que usuários de Unidades Básicas de Saúde têm acerca do vínculo estabelecido com a equipe do Programa Saúde da Família no processo de cuidado em saúde?
1.4 OBJETIVOS
1.4.1 Objetivo Geral
Caracterizar a percepção de usuários de Unidades Básicas de Saúde acerca do vínculo estabelecido com a equipe da ESF no processo de cuidado em saúde.
1.4.1 Objetivos Específicos
Caracterizar o significado de vínculo para usuários de UBS em que atuam equipes de ESF;
Caracterizar, junto aos usuários, ações desenvolvidas pela equipe da ESF que possibilitam a criação do vínculo;
Caracterizar concepções que os usuários de UBS têm acerca das relações estabelecidas com os membros da equipe da ESF;
Caracterizar a percepção dos usuários sobre as influências da equipe da ESF no processo de cuidado em saúde;
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 POLÍTICAS DE SAÚDE BRASILEIRAS E SUAS REPERCUSSÕES À POPULAÇÃO
Na história de políticas de saúde do Brasil, medidas em saúde foram adotadas pelo Estado com vistas a amenizar as conseqüências da realidade sanitária de cada época. Nesta seção se procura estabelecer uma análise das políticas de saúde e sua repercussão no posicionamento da população. Lima, Fonseca e Hochman (2005) afirmam que as políticas de saúde têm sido reconhecidas como importantes para a formação das noções de cidadania e para transformações na relação entre Estado e sociedade.
Ao final do século XIX e início do século XX, de acordo com Kahhale (2003), o governo federal implantou serviços de saúde com o objetivo de combater as epidemias urbanas e doenças rurais. Segundo Kujawa, Both e Brutscher (2003), neste período estabeleceu-se uma diversificação econômica em torno do cultivo do café que resultou no aumento nas exportações e nas imigrações européias. Como conseqüência do aumento da urbanização das cidades portuárias como Rio de Janeiro e Santos, epidemias se alastravam e comprometiam o desenvolvimento do modelo econômico exportador que se consolidava. Para evitar maiores propagações das doenças, o governo adotou campanhas sanitárias que foram executadas de maneira repressiva aos cidadãos (KAHHALE, 2003).
De acordo com Junior e Lovisolo (2003), em 1904 a campanha sanitária obrigatória provocou indignação no povo. A chamada Revolta da Vacina foi uma reação da população à falta de informação e confiabilidade no método de vacinação adotado. A cidade do Rio de Janeiro foi palco de intensas manifestações contra a vacinação, que foi controlada com forte repressão. Percebe-se neste período o início da intervenção do governo na saúde pública brasileira. A característica desta ação do poder central foi a adoção de medidas preventivas impostas à população sem prover a informação necessária para que a população viesse a sentir confiança na medida proposta e a falta de consideração à escolha da mesma em se opor. Kahhale (2003) explica que as instituições de saúde pública na época possuíam traços autoritários que influenciavam o sistema de decisões em saúde. Diante de uma política repressora, autoritária e sem esclarecimentos, a população sentiu-se insegura e respondeu com revolta.
Na década de 1920 aconteceu o crescimento da industrialização no país e em consequência, o aumento da classe operária. São características da época o alto número de mão de obra e as dificuldades de importação devido à Primeira Guerra Mundial, o que resultou numa rápida industrialização, aumento da urbanização e uma classe de operários que se mobilizava insatisfeita com as condições de trabalho. Lima, Fonseca e Hochman (2005) relatam que neste período os problemas sociais ganhavam destaque, atrelados ao início das manifestações dos operários urbanos, com fortes conflitos seguidos de violentas repressões e pouca articulação dos interesses da classe operária. Foram recorrentes o surgimento de greves que resultaram, em 1923, na conquista de direitos como as Caixas de Aposentadoria e Previdência (CAP) fundamentada na Lei Eloí Chaves (decreto 4.682 de 24/01/1923). Sobre esta lei, Lima, Fonseca e Hochman (2005, p. 32) afirmam:
No âmbito das políticas sociais, pela Constituição de 1891, cabia aos estados a responsabilidade pelas ações de saúde e saneamento, assim como pelas de educação. As medidas de proteção social e, em particular, a assistência médica só viriam a ter um reconhecimento legal como política pública com a aprovação da Lei Eloi Chaves, de 1923, resultado do crescente impacto do que passou a ser definido como questão social do país.
Segundo Santos (2009), este é considerado o marco inicial do sistema previdenciário brasileiro. As Caixas de Aposentadoria e Previdência recebiam contribuições dos empregados, das fábricas e o controle do poder público. Conforme Lima et al. (2005), as CAPS foram criadas para um conjunto específico de servidores públicos e estruturadas de modo que os benefícios eram oferecidos de acordo com as contribuições dos segurados. O objetivo das caixas previdenciárias era garantir aposentadoria dos operários e de forma gradual, desenvolver ações em saúde (KUJAWA; BOTH; BRUTSCHER, 2003). Deste modo, somente os trabalhadores formais e suas famílias, que contribuíam com a previdência, tinham acesso aos serviços de saúde especializados.
Segundo Kahhale (2003), no período populista, a partir de 1930, governado por Getúlio Vargas, expandiram-se os institutos de seguridade social ordenados por categorias profissionais. Foram beneficiados trabalhadores da zona urbana, que segundo a autora, eram considerados fundamentais para a economia da época, por representarem a força que movimentava a economia. De acordo com o Conselho Nacional de Secretários de Saúde- CONASS (BRASIL, 2003), o acesso à saúde era delimitado inicialmente pela divisão da população em dois grandes grupos, os previdenciários e os não previdenciários, além da pequena parcela da população que tinha condições de custear os serviços de saúde. Os
contribuintes da previdência tinham direito de dispor de serviços mais amplos de assistência à saúde, utilizando-se de prestadores de serviços ambulatoriais e hospitalares, disponibilizados por meio da previdência social. Aos não contribuintes, chamados de 2ª classe, o serviço de saúde oferecido era bastante limitado, reduzido a ações de alguns hospitais públicos e atividades filantrópicas de entidades assistenciais (BRASIL, 2003).
Lima, Fonseca e Hochman (2005) relatam que no aspecto institucional, as distinções em saúde pública entre previdenciários e não previdenciários eram estabelecidas entre o Ministério do Trabalho, Indústria e Comércio (MTIC) e o Ministério da Educação e da Saúde Pública (Mesp). Os autores explicam que o MTIC provia assistência médica individual aos trabalhadores formais; era resguardado por princípios corporativos, definindo aqueles como cidadãos. Paralelamente atuava o Mesp, a este eram atrelados todos os assuntos a respeito da saúde da população que não estava coberta pela medicina previdenciária. O Mesp prestava serviço aos pobres, desempregados, aos que trabalhavam informalmente, ou seja, a todos que não estavam aptos para utilizar os serviços oferecidos pelo setor previdenciário. De acordo com Lima, Fonseca e Hochman (2005, p. 42), “tal dualidade tornou-se uma das marcas do sistema de proteção social de saúde no Brasil”.
Com a saída de Vargas, no ano de 1945, o início do mandato de Eurico Gaspar Dutra e a promulgação da Constituição em 1946, o Brasil entra em um período de experiência democrática que durou 19 anos (LIMA; FONSECA; HOCHMAN, 2005). Nos anos de 1945 a 1964, os autores relatam que a saúde pública manteve uma estrutura centralizada com diversos programas e serviços para a execução de campanhas e ações sanitárias. Diante do otimismo sanitário que ganhou forças no cenário internacional da época, acreditava-se que a ciência biológica e a medicina por meio de novos recursos tecnológicos como inseticidas, antibióticos e antimaláricos, poderiam combater doenças infectocontagiosas do mundo. Lima, Fonseca e Hochman (2005 p. 47) relatam que atrelado a este otimismo criava-se a concepção de valor econômico da saúde, onde “investimentos em „capital humano‟ eram fundamentais para o desenvolvimento e progresso das nações, especialmente dos países mais pobres.”
No Brasil, de acordo com Lima, Fonseca e Hochman (2005), a ligação entre o valor econômico da saúde e a possibilidade de erradicação das doenças era valorizada no planejamento dos projetos de desenvolvimento, formulados a partir da redemocratização do país, na década de 1950. A ênfase estava no combate às endemias do meio rural, das quais a malária ganhava destaque. Nos anos de 1945 a 1964 todos os posicionamentos oficiais no campo da saúde pública relacionavam saúde e doença aos problemas do desenvolvimento e da pobreza que a população enfrentava, propugnavam a importância desses fatores para a
transformação social e política do país (LIMA; FONSECA; HOCHMAN, 2005). Enquanto estas diferentes concepções emergiam entre os gestores da saúde do país, a população continuava a conviver com condições sanitárias precárias e com a divisão do acesso à saúde entre os previdenciários e aqueles que não tinham o direito de receber assistência em saúde melhorada por não contribuírem com a previdência.
Kahhale (2003) aponta que na gestão do presidente Juscelino Kubistchek houve a tentativa de implantar um moderno projeto nacional de desenvolvimento econômico, atrelado ao capitalismo industrial. A autora afirma que esta foi a expressão de uma crise que acontecia em decorrência dos modelos de saúde em vigor. Contradições eram vivenciadas, pois paralelamente estavam funcionando as políticas de saúde integradas ao governo e os serviços previdenciários de atenção primária. Segundo Kahhale (2003), o Ministério de Saúde agia através de campanhas em que os órgãos de saúde atuavam de modo a expressar imposição sanitarista médica. Os serviços previdenciários por sua vez, além de seguir o modelo curativista, eram burocratizados e mostravam-se ineficientes diante dos problemas de saúde da população que se tornavam cada vez mais emergentes. Nesse período observa-se o dilema vivido pela população da época, onde apenas uma camada da sociedade tinha direito aos serviços de saúde enquanto os trabalhadores informais viviam às margens dependendo das campanhas federais e de caridade das casas de custódia. Eram crescentes os problemas de saúde na época.
Na primeira metade da década de 1960 ocorreu o golpe militar. A partir de 1964 o governo foi dominado por militares sob duas alegações, a primeira foi restaurar a ordem social e política, a qual procurou se estabelecer por meio da repressão dos canais de comunicação; e a segunda foi recolocar a economia nos eixos, buscando excluir a maioria da população da participação econômica. Segundo Escorel, Nascimento e Edler (2005), no ano de 1969 o general Emílio Médici assumiu o poder, seu governo foi marcado pela violenta repressão e também pelo milagre econômico brasileiro. Foram beneficiados com o crescimento apenas uma parte da sociedade, enquanto a maioria dos trabalhadores era excluída dos ganhos. Kahhale (2003) considera que as políticas de saúde desse período eram equivalentes à política econômica: havia crescimento acelerado e elevadas taxas de produtividade privilegiando poucos, enquanto a massa trabalhadora continuava a receber baixos salários, além de carecerem de assistência adequada à saúde.
Escorel, Nascimento e Edler (2005) apontam que no regime militar, o Sistema Nacional de Saúde foi dominado pelas instituições previdenciárias e pela hegemonia de uma atuação técnica que instigava a crescente mercantilização da saúde. Kahhale (2003) relata que
a saúde se tornou um bem de consumo para a sociedade da época. Parte da população precisou lidar com o direito negado de receber melhores assistências médicas. A repressão imposta no mandato do general Médici, a qual impedia a discussão sobre as alternativas políticas na época, facilitou que o governo viesse a implantar reformas institucionais que influenciassem diretamente a saúde pública e a medicina previdenciária (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). A autora destaca como marco da época, a junção em 1966 entre os Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs) com o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). Este novo órgão passou a gerenciar as aposentadorias, as pensões e a assistência médica dos trabalhadores formais, embora mantivessem excluídos os trabalhadores rurais e os trabalhadores informais urbanos.
Segundo Escorel, Nascimento e Edler. (2005), a saúde pública não tinha prioridade no governo, e assim, as atuações resultavam em medidas fracas e ineficientes. A falta de investimentos corroborava com o estado de calamidade em que as pessoas viviam. A sociedade sobrevivia sob péssimas condições de vida que geravam graves conseqüências à saúde da população e altas taxas de mortalidade. Percebe-se que as políticas de saúde adotadas não eram suficientes para garantir a sobrevivência das pessoas. As que pagavam pelos serviços ainda tinham acesso à assistência melhorada da época, os que não tinham essas condições padeciam. Não existia uma política de saúde que tivesse como foco a prevenção de problemas de saúde.
Nos anos 1970, a população acompanhou um crescimento exacerbado nas estruturas dos serviços de saúde. Escorel, Nascimento e Edler (2005) relatam que neste período a Previdência Social investiu na rede privada para a construção de novos leitos hospitalares, reforma de clínicas e ampliação da cobertura e volume dos recursos arrecadados. Tinham acesso aos serviços somente os contribuintes previdenciários e os conveniados com a rede privada. A prestação de contas das empresas privadas aos previdenciários era realizada por Unidades de Serviços, que segundo a autora, gerou grande corrupção. Kahhale (2003) relata que neste período houve expansão do número de faculdades de medicina no país. Estes cursos eram desvinculados da realidade sanitária brasileira. Objetivavam a especialização, as modernidades tecnológicas na saúde, novidades na indústria farmacêutica e os equipamentos hospitalares. Diante deste fato, se pode questionar quais influências esses estudantes de medicina exerceriam à população da época? O afastamento da realidade brasileira faria com que estes “doutores” atendessem as necessidades reais da sociedade da época? Pode-se imaginar, diante dessas informações, um atendimento humanizado, que buscasse estabelecer relações com a população necessitada? São percebidas neste período a desvinculação com as
causas sociais e a comercialização da saúde. Com base nisto, supõe-se que os atendimentos médicos não visavam ao estabelecimento de vínculo com os sujeitos.
Ao final do mandato do general Médici (1970-1974) os sinais dos desgastes políticos e das conseqüências sociais de concentração de riquezas já se tornavam evidentes. O país enfrentava o caos econômico e diferentes setores da população retiravam o apoio ao regime militar (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). De acordo com Kahhale (2003), se instalou na saúde um quadro de relações entre médico e paciente de forma autoritária, mercantilista e tecnicista; manifestações que expressavam insatisfação com os serviços de saúde oferecidos passaram a emergir, gerando conflitos em ambulatórios e nas filas de espera. Segundo Escorel, Nascimento e Edler (2005 p.62) eram freqüentes as denúncias sobre a situação desordenada da saúde pública e dos serviços previdenciários; a população procurava mudanças imediatas para os problemas do modelo de saúde em vigor. Os movimentos sociais de acadêmicos de medicina e médicos residentes, juntamente com outros movimentos denunciavam a política de saúde adotada na ditadura. A corporação médica, desgostosa com acúmulo de pacientes para consultas nas instituições públicas, denunciaram a falta de qualidade dos serviços oferecidos. As sociedades científicas noticiavam as diferentes epidemias, endemias e doenças que se alastravam. Os serviços de saúde tornaram- se foco da crise (KAHHALE, 2003).
Em 1974 inicia-se o mandato do general Ernesto Geisel, o qual marca o começo da abertura política do regime militar. Segundo Teixeira e Oliveira (1985, apud ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005) diante das críticas ao projeto político e social do regime, o governo procurou ampliar, de modo controlado, o espaço de manifestação política. Para isso, utilizou-se de concessões econômicas restritas e uma política social repressiva e ao mesmo tempo, paternalista. Em 1975 é decretado o fim da censura à imprensa. De acordo com Escorel, Nascimento e Edler (2005), no ano de 1977 é iniciada uma rodada de negociações com o objetivo de promover uma abertura política lenta, gradual e segura. Esse período foi marcado pelo ressurgimento do movimento estudantil, o início do movimento da anistia, do novo sindicalismo e, sobretudo, marcado pelo início do movimento sanitário.
O II Plano Nacional de Desenvolvimento, voltado para o crescimento econômico e social do país, tinha como prioridade a educação, saúde e infraestrutura de serviços urbanos (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). Como diagnóstico da saúde pública foi apresentada a necessidade de capacidade gerencial e estrutura técnica, o que reduzia a eficácia dos recursos públicos. Diante deste quadro, relata Escorel, Nascimento e Edler (2005), o governo providenciou o Conselho de Desenvolvimento Social e o Ministério da Previdência e
Assistência Social. Porém, não tinha recursos humanos suficientes para ocupar os espaços disponíveis, o que resultou na criação de possibilidades de pessoas com pensamentos antagônicos ao dominante adentrarem nestes espaços. Por meio disto, pessoas influentes do movimento sanitário entraram na área da Saúde e da Previdência Social (ESCOREL, 1999 apud ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). Com o objetivo de desenvolver políticas sociais, os autores relatam que os sanitaristas criaram espaços institucionais que estimularam a estruturação e articulação do movimento sanitário.
Sobre a abertura do regime político, Teixeira e Oliveira (1985 apud ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005 p. 67) dizem que,
Possibilitou ao movimento sanitário apresentar propostas transformadoras no sentido de melhorar e democratizar o atendimento à saúde das populações mais carentes. A política de saúde, adotada até então pelos governos militares, punha ênfase numa medicina de cunho individual e assistencialista, em detrimento de ações vigorosas no campo da saúde coletiva.
Deste modo, agindo sob pressão do regime militar, o movimento sanitário formou-se como uma força política estruturada a partir da articulação de múltiplas propostas contrárias às do regime com tentativa de reformulação das políticas de saúde. O movimento sanitarista era composto principalmente por médicos, intelectuais e representantes da sociedade civil, e foi originado nos Departamentos de Medicina Preventista das faculdades de medicina. O principal objetivo era a reformulação do setor saúde, buscando integrar as questões de saúde para o benefício da sociedade (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). Os profissionais que pensavam contrariamente ao sistema, utilizavam o espaço de discussão promovido pelo movimento para debater questões relativas ao diferente modo de fazer saúde e para colocar em prática projetos que eram completamente opostos aos interesses do regime vigente. Diferentes projetos foram idealizados, cujos princípios, posteriormente, serviriam para nortear as propostas do SUS (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005).
A abertura do regime militar se deu completamente no mandato do general João Figueiredo (1979-1985). Escorel, Nascimento e Edler (2005) relatam que este governo demonstrou boas perspectivas para a saúde, mas não tardou em provocar frustração aos sanitaristas por não atender suas aspirações. Em contrapartida, segundo a autora, em conseqüência da coerção social e política do segmento da saúde, foram desenvolvidos mecanismos de coordenação interministerial visando a maior abrangência do setor. No início dos anos 1980, o movimento de contestação ao sistema de saúde em vigência vinha se fortalecendo cada vez mais. Eram propostos serviços alternativos que priorizassem a
democratização, a universalidade das ações, a descentralização, a participação popular e o caráter público do sistema de saúde (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). Neste período surgiu o programa Prev-Saúde e o CONASP- Conselho Consultivo de Saúde Previdênciária com intuito de organizar a assistência médica e por último, as Ações integradas de Saúde (AIS), em1984.
Quanto ao período de afrouxamento do regime militar e suas repercussões, a oportunidade dos sanitaristas em adentrar os espaços políticos movimentaram o setor da saúde brasileira. De acordo com Neto (1997), neste período poucas ações de reorganização da política vigente puderam ser realizadas, porém estavam em contato com informações privilegiadas do setor. A partir do mandato de Figueiredo, foram eleitos novos parlamentares que possuíam afinidades com o movimento e com isso, deu-se a ocupação de postos estratégicos, pelos sanitaristas, nos órgãos de gestão da saúde. Segundo o autor, a partir disto, conseguiu-se grandes influências sobre algumas políticas de saúde, sobretudo, sobre as iniciativas de reorganização dos serviços, “isto é, ao mesmo tempo que se assessorava o Ministério, se assessorava parlamentares para questionar as ações políticas do próprio Ministério” (NETO, 1997 p. 66).
Além dessas influências, que ora desestabilizavam propostas e por vezes as incentivavam, de acordo com as aspirações do movimento, foi conquistado espaço para debates sobre saúde junto à Comissão de Saúde da Câmara, estendendo-os também, para os Simpósios Nacionais de Políticas de Saúde (NETO, 1997). Na primeira participação no Simpósio, foi lançado o projeto do Sistema Único de Saúde e ainda, foi conferida as proposta de uma reforma setorial. Sobre o projeto, Neto (1997 p.66) relata que,
Esse documento, além de fazer uma ampla análise da conjuntura nacional e das políticas de saúde, assumia um caráter propositivo, ao apresentar o projeto de reorientação do sistema de saúde brasileiro, com base na descentralização, na regionalização e hierarquização da rede assistencial, e na participação popular, com ênfase nas ações básicas de saúde.
No ano de 1985 é finalizado o regime militar. José Sarney toma posse da presidência do Brasil. Escorel, Nascimento e Edler (2005 p. 77) apontam que com o início da Nova República “lideranças do movimento sanitário assumem efetivamente posições em postos chaves nas instituições responsáveis pela política de saúde no país”. A convocação da 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, advém da propagação desta realidade. Neste evento, foram lançados os princípios da Reforma Sanitária. Ficou evidente que com as transformações necessárias ao setor saúde, seria preciso ultrapassar as concepções de uma
simples reforma administrativa ou financeira. Necessitava-se de uma profunda reformulação, segundo Escorel, Nascimento e Edler (2005). Na 8ª CNS ocorreu a aprovação de um novo sistema de saúde, constituído sob nova base institucional com separação entre saúde e previdência. Monteiro, Figueiredo e Machado (2009) comentam que neste evento foram consolidados os princípios da Reforma Sanitária e a participação da sociedade obteve destaque na criação de um novo modelo para o sistema de saúde, que mais adiante foi regulamentado na Constituição de 1988, o Sistema Único de Saúde.
Na 8ª Conferência Nacional de Saúde a participação da sociedade foi bastante significativa, contando com um número aproximado de quatro mil congressistas, entre eles diferentes representantes da sociedade brasileira, como destaca Sérgio Arouca (1987 p. 35) em seu discurso de abertura da CNS:
[...] gostaria de pedir licença... para destacar um convidado especial, um participante que conseguiu um lugar nesta Conferência com bastante sacrifício: a sociedade civil organizada. É para ela que gostaria, hoje de dedicar estas palavras. Creio ser bastante significativa a presença, na 8ª Conferência Nacional de Saúde, de representantes de confederações nacionais de trabalhadores, de associações de bairro e outras entidades da sociedade brasileira, como a CNBB, a ABI, a OAB; de estarem aqui reivindicando o direito a voz e voto, membros do movimento popular pela saúde do Recife; enfim, o conjunto de entidades representativas, que conseguimos identificar num mapeamento quase que exaustivo da sociedade brasileira. A eles, que considero membros privilegiados deste encontro, quero dedicar a discussão sobre a questão “Democracia é saúde”.
Escorel, Nascimento e Edler (2005) relatam que enquanto o SUS era estruturado, foi desenvolvido o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (Suds) para a assistência à saúde da população, este também era baseado nos princípios de universalidade, equidade, descentralização, regionalização, hierarquização e a participação popular. Em 1989 Fernando Collor é eleito na primeira eleição direta para a presidência do país, após quase vinte e cinco anos sem regime democrático. A Lei Orgânica de Saúde, LOS 8.080 é promulgada em 1990, efetivando legalmente o SUS.
2.1.1 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)
O Sistema Único de Saúde (SUS) é regulamentado pela Lei nº 8.080, conhecida como Lei Orgânica de Saúde e a Lei nº 8.142, que entraram em vigor no ano de 1990. O SUS
recebe embasamento legal na Constituição de 1988. O artigo 196 da Constituição atribui a responsabilidade ao Estado em prover saúde, por meio de políticas sociais e econômicas e que esta é um direito de todo cidadão brasileiro independente de idade, sexo, raça ou condição social. Em um histórico de políticas de saúde em que o acesso aos serviços era restrito para determinados segmentos da população, o SUS apresenta importante mudança em assistência de saúde da sociedade brasileira.
Entende-se por saúde, conforme o art 3º da Lei 8.080/90, o conjunto de diferentes fatores determinantes e condicionantes para o bem estar biopsicossocial. São eles condições de alimentação, moradia, saneamento básico, meio ambiente, trabalho, renda, educação, transporte, lazer e o alcance a bens e serviços essenciais à sobrevivência. De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2000), o SUS apresenta uma nova concepção de saúde no Brasil, que passa a ser associada com a qualidade de vida da população. Ainda no 3º artigo da Lei nº 8.080 é determinado que os níveis de saúde da população passem a representar a organização social e econômica do país.
O Sistema Único de Saúde foi construído a partir de um processo de luta pelo os anseios populares a uma assistência de saúde que viesse a considerar o indivíduo como protagonista principal dos serviços. A partir das idealizações da sociedade, representada pelo movimento sanitário, nasceram os princípios e diretrizes que precisam nortear toda e qualquer prática desempenhada em nome do sistema (KUJAWA; BOTH; BRUTSCHER, 2003). O profissional que se propõe a atuar no campo da saúde pública brasileira precisa modificar seus fazeres de modo que o objetivo seja a efetivação dos princípios e diretrizes que organizam o SUS. De acordo com os autores, os princípios que baseiam o sistema de saúde brasileiro são a universalidade, a integralidade e a equidade.
O princípio da universalidade traz o exercício da compreensão de que é dever do Estado prover serviços e ações em saúde a todo e qualquer cidadão, que a partir da Constituição de 1988 passam a ter o direito de acesso a todos os serviços públicos em saúde. O segundo princípio, o de integralidade, se mostra de grande relevância dentro do SUS, pois demonstra que à atenção a saúde deve considerar cada cidadão como um ser integral, dotado de aspectos biológicos, psicológicos e sociais. A partir do princípio da integralidade, o indivíduo é considerado indivisível, portanto, deverá ser atendido com uma visão integral e por um sistema que ofereça uma assistência também integral com ações que visem à promoção, proteção e recuperação da saúde. E o terceiro princípio, o de equidade, objetiva garantir ações e serviços de todos os níveis conforme a complexidade de cada caso, além de buscar desenvolver práticas em saúde conforme as peculiaridades dos indivíduos. Do mesmo
