prótese fixa - pegoraro - livro

LUIZ FERNANDO PECORARO

ACCÁCIO LINS DO VALLE • CARLOS REIS P. DE ARAÚJO

GERSON BONFANTE • PAULO CÉSAR RODRIGUES CONTI

S É R I E E A P ^ A P C D ^ A R T E S M É D I C A S

V O L U M E S P R O G R A M A D O S P A R A 1 9 9 8

1. MONDELLI, J Proteção do Complexo Dentinopulpar 2. NAVARRO, Ma F L, PASCOTTO, R C, Ionômeros de Vidro 3. DOTTO, C A Implantes Ósseointegrados

4. ANTONIAZZI, J H Endodontia 5. FERRAZ, C Periodontia

6. CARNEIRO, E C S Estética em Odontologia 7. PEGORARO, L F Prótese Fixa

8. FELLER, C Emergências em Endodontia 9. MELO, L L Traumatismo Alvéolo-Dentário

10. IMURA, N / ZUOLO, M Endodontia para o Clínico Geral 11. GUEDES PINTO, A C Odontopediatria Clínica

12. CHAIN, M / BARATIERI, L N Restaurações Estéticas em Dentes Posteriores 13. WALTER, L R F / FERELLE, A Odontopediatria

14. FONSECA, A S / BOBBIO, C A Restaurações Estéticas em Dentes Anteriores 15. BOTTINO, M A / PAGANI, C Prótese Fixa

16. CHILVARQUER, I / NEISSER, M Imageologia em Odontologia 17. CARVALHO, L / FALTIN Jr., K Ortodontia

18. MIRANDA, C C Prótese Unitária

19. ARAÚJO, MAM Restaurações em Dentes Fraturados 20. CAMPOS Jr, A / PASSANEZI, E Prevenção em Periodontia

21. FRANCISCHONE, C E, VASCONCELOS, L W, Osseointegração e Próteses Unitárias 22. BUISCHI, I A Promoção de Saúde Bucal

E A P • A P C D

V O L U M E

P

RÓTESE

F

IXA

EAP

L u i z F

E R N A N D O

P

ECORARO

PR O F E S S O R AS S O C I A D O D O DE P A R T A M E N T O D E PR Ó T E S E D A FA C U L D A D E D E OD O N T O L O G I A D E BA U R U/ U S P AC C Á C I O LI N S D O VA L L E CARLOS DOS R E I S PE R E I R A DE AR A Ú J O GE R S O N BONF A N T E PA U L O CÉ S A R RO D R I G U E S CO N T I VA L É R C I O BO N A C H E L A PR O F E S S O R E S DO U T O R E S D O DE P A R T A M E N T O D E PR Ó T E S E D A FA C U L D A D E D E OD O N T O L O G I A D E BA U R U/ U S P

módicos

DIVISÃO ODONTOLOGICA 1 f t 8

S

UMÁRIO

C

APÍTULO

1

EXAME DO PACIENTE 1 Introdução 3 1- Anamnese 3 2 - Exame Extra-Oral 4 3 - Exame Intra-Oral 6 4 - Exame Radiográfico 20 5 - Modelos de Estudo 21 6 - Bibliografia Consultada 22

C

APÍTULO

2

PATOLOGIAS OCLUSAIS E DISFUNÇÕES CRANIOMANDIBULARES:

CONSIDERAÇÕES RELACIONADAS À PRÓTESE FIXA E REABILITAÇÃO ORAL 25

Introdução 25

1 - Relações Maxilo-mandibulares 25

2 - Conceito de Oclusão Ideal 26

3 - Contatos Prematuros e Interferências Oclusais 27

4 - Patologias Relacionadas Estritamente à Oclusão 28

5 - Disfunções Craniomandibulares 38

6 - Referências Bibliográficas 40

CAPÍTULO J

PREPARO DE DENTES COM FINALIDADE PROTÉTICA 45

Introdução 45

I - Princípios Mecânicos 45

II - Princípios Biológicos 50

III - Estética 52

IV - Tipos de Término Cervical 52

V - Simplicidade da Técnica de Preparo 55

VI - Técnica de Preparo para Coroa Metalocerâmica (Técnica da Silhueta) 55

VII - Preparo para Coroa Total Metálica 66

P R Ó T E S I F I X A

C

APÍTULO

4

PRÓTESE FIXA ADESIVA 69

Introdução 71 1 - Indicação 71 2 - Contra-indicação 71 3 - Vantagens 71 4 - Desvantagens 71 5 - Características do Preparo 71 6 - Cimentação 75

7 - Preparos não-convencionais para Prótese Adesiva 79

8 - Bibliografia Consultada 84 CA P Í T U L O 5 NÚCLEOS 85 Introdução 87 I - Dentes Polpados 87 II - Dentes Despolpados 88

1 - Restaurações com Núcleos Fundidos 88

2 - Restaurações com Núcleos Pré-fabricados 105

3 - Confecção de Núcleo com Reaproveitamento de Prótese Existente 107

III - Bibliografia Consultada 110

CA P Í T U L O 6

COROAS PROVISÓRIAS 111

Introdução 113

1 - Características das Restaurações Provisórias 114

2 - Técnicas para Confecção das Restaurações Provisórias 133

2.1 - Com iMolde de Alginato 133

2.2 - Com iMolde de Silicona 136

2.3 - Com .Molde de Alginato - Técnica da Casca de Ovo {Egg Shell) 137

2.4 - Com Matriz de Plástico 139

2.5 - Com Dentes de Estoque 141

2.6 - Provisórias Prensadas 143

2.7 - Provisórias Prensadas com Estrutura Metálica 145

3 - Bibliografia Consultada 148

C

APÍTULO

7

MOLDAGEM E MODELO DE TRABALHO 149

Introdução 151

1 - Métodos de Retenção Gengiva! 152

S U M A R I O

Técnicas de Moldagem 155

3 - Com Fio Retrator 155

4 - Sem Fio Retrator 162

5 - Modelos de Trabalho 170

6 - Referências Bibliográficas 175

C

APÍTULO

8

REGISTROS OCLUSAIS E MONTAGEM EM ARTICULADORES SEMI-AJUSTÁVEIS 177

Introdução 179

1 - Posição de Trabalho: RC e MIH 180

2 - Limitações dos ASA e suas Compensações 180

3 - Materiais Utilizados 181

4 - Técnicas de Registro para Modelos de Estudo e Trabalho 181

5 - Verticuladores 199

6 - Bibliografia Consultada 201

C

APÍTULO

9

FORMAS E CARACTERÍSTICAS DAS INFRA-ESTRUTURAS PARA PRÓTESES METALOCERÂMICAS

205

Introdução 205

1 - Infra-estrutura para Elementos Unitários Anteriores 207

2 - Infra-estrutura para Elementos Unitários Posteriores 210

3 - Infra-estruturas para Próteses Fixas Anteriores 212

4 - Próteses Fixas Posteriores 216

5 - Bibliografia Consultada 218

C

APÍTULO

10

PROVA DOS RETENTORES, REMOÇÃO EM POSIÇÃO PARA SOLDAGEM E REMONTAGEM 219

1 - Adaptação Marginal 221

2 - Ajuste Ideal 225

3 - Tipos de Desajuste Marginal e CorreçÕes 227

4 - Remoção em Posição para Soldagem 230

5 - Preparo da Área a ser Soldada 236

6 - União com Resina Acrílica 238

7 - Inclusão e Soldagem 239

8 - Prova da Peça Soldada 241

9 - Registro e Remontagem 243

10 - Bibliografia Consultada 252

C

APÍTULO

11

SELEÇÃO DE COR E AJUSTE FUNCIONAL E ESTÉTICO EM PRÓTESE METALOCERÂMICA 255

1 - Seleção de Cor 255

S U M A R I O

Técnicas de Moldagem 155

3 - Com Fio Retrator 155

4 - Sem Fio Retrator 162

5 - Modelos de Trabalho 170

6 - Referências Bibliográficas 175

C

APÍTULO

8

REGISTROS OCLUSAIS E MONTAGEM EM ARTICULADORES SEMI

-

AJUSTÁVEIS

1

77

Introdução 179

1 - Posição de Trabalho: RC e MIH 180

2 - Limitações dos ASA e suas Compensações 180

3 - Materiais Utilizados 181

4 - Técnicas de Registro para Modelos de Estudo e Trabalho 181

5 - Verticuladores 199

6 - Bibliografia Consultada 201

C

APÍTULO

9

FORMAS E CARACTERÍSTICAS DAS INFRA

-

ESTRUTURAS PARA PRÓTESES METALOCERÂMICAS

205

Introdução 205

1 - Infra-estrutura para Elementos Unitários Anteriores 207

2 - Infra-estrutura para Elementos Unitários Posteriores 210

3 - Infra-estruturas para Próteses Fixas Anteriores 212

4 - Próteses Fixas Posteriores 216

5 - Bibliografia Consultada 218

C

APÍTULO

10

PROVA DOS RETENTORES

,

REMOÇÃO EM POSIÇÃO PARA SOLDAGEM E REMONTAGEM

219

1 - Adaptação Marginal 221

2 - Ajuste Ideal 225

3 - Tipos de Desajuste Marginal e Correções 227

4 - Remoção em Posição para Soldagem 230

5 - Preparo da Área a ser Soldada 236

6 - União com Resina Acrílica 238

7 - Inclusão e Soldagem 239

8 - Prova da Peça Soldada 241

9 - Registro e Remontagem 243

10 - Bibliografia Consultada 252

C

APÍTULO

11

SELEÇÃO DE COR E AJUSTE FUNCIONAL E ESTÉTICO EM PRÓTESE METALOCERÂMICA

25

5

1 - Seleção de Cor 255

P R Ó T E S E F I X A

3 - Ajuste Funcional e Estético 266

4 - Caracterização Extrínseca 285

5 - Referências Bibliográficas 296

C

APÍTULO

12

CIMENTAÇÃO PROVISÓRIA E DEFINITIVA

299

Introdução 301

Problemas/Técnicas de Cimentação/Soluções Propostas 301

1 - Cimentação Provisória 302

2 - Cimentação Definitiva 305

C A P Í T U L O

E

XAME DO

P

ACIENTE

E X A M E DO P A C I E N T E

I

NTRODUÇÃO

O sucesso dos trabalhos de prótese fixa na clínica diária está diretamente associado a um correto e crite-rioso planejamento que deve ser individualizado e executado de modo a atender às necessidades de cada paciente. Desta forma, cabe ao Cirurgião-Dentista coletar todas as informações necessárias durante o exa-me do paciente para que sejam organizadas e interpre-tadas, orientando-no na determinação do plano de tratamento.

Grande parte destas informações será fornecida pelo próprio paciente. Aspectos psicológicos, necessi-dades estéticas ou funcionais, presença de hábitos pa-rafuncionais, dentre outras características, deverão ser pesquisadas durante a anamnese. Outros dados deve-rão ser obtidos a partir de um cuidadoso exame físico extra e intra-oral.

A obtenção de todas estas informações, porém, não é completada na primeira visita do paciente. Nesta, obtém-se uma impressão clínica geral e o dia-gnóstico vai sendo complementado no decorrer do tratamento, principalmente nos casos mais comple-xos. Alguns procedimentos diagnósticos são conco-mitantes aos procedimentos clínicos, com cada ses-são terapêutica ensinando mais coisas a respeito do paciente. Desta forma, pode-se modificar a impres-são inicial obtida durante os procedimentos diagnós-ticos.

j 1' ANAMNESE

Nesta primeira fase do exame clínico deve-se pes-quisar o estado de saúde geral do paciente. Este de-sempenha um importante papel e deve sempre ser considerado antes do início do tratamento, uma vez que permite tomar os cuidados especiais exigidos para cada paciente. Em determinadas situações, deve-se descartar algumas modalidades de tratamento, que a princípio seriam ideais, devido às condições físicas e emocionais ou à idade do paciente.

Alergias à medicamentos ou materiais devem estar em posição de destaque na ficha clínica. Pacientes dia-béticos ou com anemia devem ser controlados e

trata-dos, uma vez que estes quadros podem trazer manifes-tações no periodonto. Aqueles com problemas cardio-vasculares não devem ser expostos à substâncias vaso-constrictoras, comumente presentes em fios retratores. História prévia de hemorragia deve sempre ser pesqui-sada, principalmente naqueles pacientes com doença periodontal, onde pode ser necessário a intervenção cirúrgica. Desta forma, uma avaliação da saúde geral do paciente deve ser feita com a finalidade de eliminar possíveis complicações no decorrer do tratamento.

Além dos aspectos relacionados à saúde, é muito importante, principalmente para quem trabalha com prótese, a pesquisa de hábitos parafuncionais dos pa-cientes. Apertamento e bruxismo estão comumente associados ao desgaste dental e, possivelmente, à perda de dimensão vertical. Em outras situações, a própria condição de trabalho pode desencadear um hábito. É o caso, por exemplo, daqueles que trabalham muitas horas por dia com computador. Estas pessoas normal-mente posicionam a cabeça para frente, alterando o padrão de contração da musculatura cervical, que, por sua vez, pode produzir dor reflexa em músculos como o masseter, alterando a posição mandibular.

Ainda nesta fase, deve-se fazer um histórico sobre tratamentos odontológicos anteriores. Alguns pacien-tes podem trazer traumas decorrenpacien-tes de intervenções passadas mal sucedidas. Outros podem relatar que não visitam um consultório odontológico há muito tempo, demonstrando pouco interesse pela manuten-ção da saúde bucal. Nestes, atenmanuten-ção especial deve ser dada à motivação, uma vez que o mesmo poderá acontecer após o novo tratamento. Logo, também é importante a observação do estado psíquico do paciente, pois em condições bucais semelhantes, pla-nejamentos diferentes podem ser executados em fun-ção do grau de motivafun-ção do paciente.

Verifica-se, assim, que o objetivo desta fase é cole-tar o maior número de informações sobre o paciente, visualizando-o como um todo e não como um dente ou grupo de dentes a serem restaurados. Esta coleta de dados, porém, deve ser ordenada e o objetivo deste capítulo é fornecer ao profissional uma orientação so-bre como proceder na clínica diária.

P R Ó T E S E F I X A

2' EXAME EXTRA'ORAL

Este exame se inicia durante a anamnese. Enquanto o paciente relata a sua história, observa-se o seu aspecto facial, procurando verificar características tais como di-mensão vertical, suporte de lábio e linha do sorriso.

A dimensão vertical pode estar diminuída como resultado de atrição severa ou perda de contenção posterior (Figs. 1.1A a 1.1C), e pode estar aumentada como consequência de um inadequado tratamento restaurador (Figs. 1.2A e 1.2B).

Nos casos onde a dimensão encontra-se diminuída

FIG I . I A FIG I.2A FIGU RAS L I A a I.IC Pacient e com perda de dimens ão vertical, decorre nte da ausênci a de contenç ão pelos dentes posterio res. Obser-var desgast es nos dentes anterior es,

devido à sobrecar ga oclusal. FIC FIG

FIGURAS l.2Ae I.2B

Paciente com aumento da dimensão vertical, em função de tratamento inadequado com prótese fixa posterior Observar aumento do espaço interoclusal, inclusive na região de pré-molares.

E X A M E DO P A C I E N T E

pode-se encontrar um aspecto facial típico, com uma redução do terço inferior da face, projeção do mento, intrusão dos lábios, aprofundamento dos sulcos naso-genianos, características do que se chama comumente de colapso facial. Acúmulo de saliva nas comissuras labiais, queilite angular, sintomatologia articular nos casos mais severos, sensibilidade dentária decorrente de perda de estrutura devido à atrição e dificuldades fonéticas também podem ser encontradas. Além disto, em alguns pacientes pode ocorrer uma vestibulariza-ção dos dentes ântero-superiores como consequência de contatos mais fortes na região anterior, devido à perda de contenção posterior.

Nos casos onde há um aumento da dimensão ver-tical, pode-se encontrar uma face demasiadamente alongada, sintomatologia muscular decorrente de um estiramento das fibras musculares, sensibilidade den-tária decorrente de forças traumatogêmcas geradas por

contração reflexa, dificuldade de deglutição e mastiga-ção, além de alteração da fala, principalmente nos sons sibilantes e por contatos dentários desagradáveis durante a fonação.

O suporte do lábio também deve ser observado. Em alguns casos de prótese fixa pode-se encontrar situações clínicas onde houve grande perda de es-trutura do rebordo alveolar na região anterior (Figs. 1.3A e 1.3B). Nestes casos o paciente deve ser aler-tado sobre a provável necessidade de um aumento cirúrgico do rebordo através de enxerto ósseo ou de tecido conjuntivo. Caso seja contra-indicado ou o paciente não aceite submeter-se à interven-ção cirúrgica, pode-se contornar esta situainterven-ção por meio de gengiva artificial. Esta pode ser removível (feita de resina acrílica em laboratório) ou pode ser parte integrante da prótese fixa (feita de porce-lana na cor rosa).

FIG I.3A

■ FIGURAS l . 3 A e I.3B

Aspecto clínico de paciente com perda de suporte de lábio, decorrente de grande reabsorção no sentido horizontal na região anterior da maxila.

P R Ó T E S E F I X A

A linha do sorriso é outro aspecto a ser observado e assume extrema importância nos casos estéticos. Existem pacientes que ao sorrir não mostram a região cervical dos dentes ântero-superiores. São classificados como porta-dores de linha do sorriso baixa (Fig. 1.4A). Outros, po-rém, mostram inclusive o tecido gengival na região ânte-ro-superior e são classificados como portadores de linha do sorriso alta (Fig. 1.4B). Nestas situações, normalmen-

te é necessário um posicionamento da margem da res-tauração dentro do sulco, a fim de esconder a cinta me-tálica das coroas metaloplásticas ou metalocerâmicas. Desta forma, esta é uma situação clínica onde todos os cuidados com o tecido gengival deverão ser tomados, uma vez que uma pequena recessão decorrente de injúria durante o preparo ou moldagem pode ser determinante para o insucesso do trabalho.

■ FIGURA I.4A Linha do sorriso baixa

■ FIGURA I.4B Linha do sorriso alta

Após esta conversa inicial com o paciente, realiza-se o exame físico extra-oral, iniciando pela observação da pele e palpando os tecidos de suporte. Na presença de lesões, como por exemplo um carcinoma, um tratamento pro-tético pode ser um dos menores problemas do paciente.

Descartada a presença de alguma lesão, faz-se a ava-liação da musculatura e da articulação temporomandi-bular. Masseter, temporal, demais músculos da face, músculos cervicais e ATM devem ser palpados. Sensibi-lidade à palpação deve sempre ser levada em considera-ção quando se pretende executar tratamentos restaura-dores. Esta pode ser reflexo de alteração da tonicidade muscular ou de problemas intra-articulares que, por sua vez, podem alterar a posição de repouso mandibu-lar e o seu arco de fechamento, dificultando a execução e reprodução dos registros intermaxilares. Logo, para a execução de um trabalho de prótese, é necessário que o paciente encontre-se livre de sinais e sintomas de dis-função craniomandibular.

A fala do paciente também deve ser aferida. Caso exista alguma alteração ou queixa, é interessante que o profissional discuta as possibilidades de correção, uma vez que alguns problemas podem ser resolvidos através de alterações nos contornos das próteses. Isto já pode ser verificado na fase das coroas provisórias e torna-se mais evidente nos casos de próteses anteriores.

5' EXAME INTRAORAL

Nesta fase inspeciona-se tecidos moles, músculos, dentes, periodonto e as relações oclusais. A queixa principal do paciente deve ser avaliada neste momen-to. Todavia, um exame sistemático de toda a cavidade bucal deve ser feito.

Esta avaliação deve começar pelos tecidos moles. Mu-cosas, língua e demais tecidos devem ser palpados e inspe-cionados, uma vez que a prioridade do tratamento pode ser drasticamente alterada na presença de alguns tipos de lesões, como por exemplo um processo neoplásico.

Finalizada a inspeção inicial da cavidade bucal, examina-se dentes e periodonto.

5.1. DENTES

Em relação ao exame dos dentes remanescentes, é de fundamental importância uma análise criteriosa de determinados fatores decisivos no planejamento:

CÁRIES E RESTAURAÇÕES EXISTENTES

Sempre que um dente for selecionado para ser pi-lar de uma restauração protética, a análise criteriosa da presença de cáries e restaurações existentes é de

E X A M E DO P A C I E N T E

fundamental importância. É necessário a identificação de pacientes susceptíveis à cárie antes da realização do tratamento, através de recursos clínicos, para verifica-ção da presença de manchas brancas, localizaverifica-ção e profundidade de lesões cariosas; recursos radiográfi-cos, através de radiografias interproximais e recursos laboratoriais como a determinação do fluxo, capacida-de tampão salivar e exames microbiológicos, que

po-dem detectar a presença e o número de lactobacilos e S.mutans.

Vários estudos relatam que a cárie é a principal causa de fracassos em prótese fixa. Muitos fatores podem ser responsáveis pela incidência de cárie, entre eles a qualidade de adaptação da restauração e o grau de higienização realizado pelo paciente (Figs. 1.5Ael.5B).

i FIGURAS l . 5 A e I.5B

(A) Coroas metalocerâmicas com encaixe na mesial do molar para prótese parcial removível; (B) perda das coroas em decorrência da instalação do processo carioso.

Em relação à higiene oral, além do profissional man-ter um controle sobre o paciente, há que se propiciar meios adequados para que este tenha estímulo e facilida-de para a realização das práticas facilida-de higiene oral. Segundo a literatura pertinente, ocorre uma diminuição na inci-dência de cárie quando o espaço para a higienização deixado na prótese é adequado e com o paciente tendo

uma frequência diária de escovação (Figs. 1.6A a 1.6C). Deve existir uma divisão de responsabilidade entre o profissional e o paciente. Se este não consegue manter um grau de higiene satisfatório, esta função deverá ser assumida pelo profissional através de controles periódi-cos que poderão ser mais ou menos espaçados, de acordo com a resposta dada pelo paciente.

■ FIGURAS l.6Ae I.6B

P R Ó T E S E F I X A

i FIGURA I.6C

Vista vestibular da prótese fixa envolvendo os dentes 21 e 23 mostrando o emprego de escova interproximal.

Devido às próprias deficiências dos materiais e téc-nicas, sempre haverá a presença de uma linha de ci-mento que, até 50|0m, é considerada clinicamente acei-tável. Nesse sentido, o nível do término do preparo dentro do sulco gengival assume um papel muito im-portante no controle da biologia do tecido gengival. Quanto mais no interior do sulco gengival, a probabili-dade de ocorrerem alterações nessa área será maior, di-ficultando a confecção da prótese e posterior controle.

É necessário um minucioso exame da adaptação marginal das coroas existentes, pois a maioria dos fracassos causados por cárie está relacionada ao desa-juste marginal destas coroas. Nestes casos, a linha de cimento existente dissolve-se sob ação dos fluidos bucais, ocorre a formação de espaços entre a margem da coroa e o término do preparo, o que facilita o acúmulo de placa e, consequentemente, a cárie (Figs. 1.7Ael.7B).

FIG I.7A

■ FIGURAS l . 7 A e I.7B

Vistas frontal e lateral de uma prótese fixa metalocerâmica com deficiência de adaptação marginal, 6 meses após instalação.

Durante o exame das restaurações protéticas exis-tentes, o perfil de emergência das coroas e a abertura das ameias cervicais adquirem extrema importância do ponto de vista periodontal. A coroa deve emergir reta do sulco gengival, sem causar pressão no epitélio sulcular, pois a convexidade na área e o acúmulo de placa bacteriana, provocarão ulcerações que podem levar à inflamação gengival. Um fato bastante corri-queiro é a observação de restaurações protéticas com sobrecontorno de suas superfícies axiais. Esta situação pode acontecer em decorrência de um preparo

inade-quado, com desgaste insuficiente, onde o técnico de laboratório vê-se obrigado a realizar uma restauração que preencha os requisitos estéticos, porém, em detri-mento dos biológicos. O resultado final será um so-brecontorno da prótese e todas as consequências da ausência do perfil emergencial (Figs. 1.8A e 1.8B).

As ameias cervicais devem propiciar espaços para a acomodação das papilas gengivais e facilitar a higieni-zação. A pressão na papila gengival causa alterações histológicas em todas as suas estruturas celulares e, consequentemente, inflamação e lesão periodontal.

E X A M E DO P A C I E N T E

■ FIGURAS l.8Ae I.8B _

(A) Vista lateral de prótese fixa superior e inferior com ausência de perfil de emergência; (B) vista lateral de uma prótese fixa com perfil de emergência correto.

ALTERAÇÕES DA FACETA ESTÉTICA

Durante o exame clínico das restaurações existen-tes, várias são as situações clinicas em que as restaura-ções apresentam alterarestaura-ções da faceta estética. Para que uma prótese preencha os requisitos estéticos e funcio-nais, é necessário que o desgaste dental proporcione espaço para o metal, opaco e cerâmica. Sem desgaste suficiente, o técnico encontrará dificuldades para a obtenção da coroa com forma e contorno correios, o que invariavelmente implicará no sobrecontorno que favorece a retenção da placa bacteriana.

As fraturas ou deslocamentos das facetas de porcela-na ocorrem por deficiências mecânicas ou problemas

oclusais. A cerâmica deve apresentar uma espessura uniforme para que sua resistência seja adequada e, para que isto ocorra, a estrutura metálica deve apresentar características de forma e contorno que proporcionem uma base de sustentação para a porcelana. Dependendo do tipo de fratura da cerâmica, restaurações com resina composta podem ser realizadas ao invés da remoção e confecção de nova prótese (Figs. 1.9A e 1.9B).

As resinas das coroas metaloplásticas sofrem pigmen-tação, perda de cor e principalmente, desgaste pela ação dos alimentos e abrasivos dos dentifrícios, o que pode resultar em fracasso estético em pequeno período de tem-po. Novamente, as resinas compostas são o material indi-cado para sanar este problema (Figs. 1.1 OA a 1.10C).

■ FIGURAS l.9Ael.9B

P R Ó T E S E F I X A

ESTÉTICA

Durante o exame, é necessário um diálogo entre o profissional e o paciente em relação as suas expectativas do tratamento. Para que exista uma integração harmo-niosa durante a elaboração do trabalho, é necessário que o profissional tenha alguns conhecimentos básicos de estéti-ca, o que não significa simplesmente "combinar" a cor da prótese com a dos dentes naturais (Figs. 1.1 IA a 1.1 lQ.

As características e anseios do paciente devem estar retratados no resultado estético final da prótese e, para que isto ocorra, a estética obtida não deve representar uma visão exclusivista do profissional ou do paciente e sim um entendimento de ambos.

Fatores como cor, forma, tamanho, textura dos dentes, linha média, fundo escuro da boca, corredor bucal, grau de abertura das ameias incisais, altura do plano oclusal, tecido gengival e necessidade ou não de gengiva artificial devem ser considerados em rela-ção à estética durante o exame do paciente.

OCLUSÃO

O exame da oclusão deve ser realizado clinicamente e complementado através da análise dos modelos de estudo devidamente montados em articulador.

■ FIGURAS MOA a I.IOC

(A) Desgaste da resina da faceta vestibular das coroas 14 e 15, com exposição do metal; (B) alteração de cor da resina de uma prótese metaloplástica superior; 25 anos após instalação; (C) vista frontal após substituição das fa-cetas com resina composta.

A oclusão, deve ser analisada criteriosamente, pois também está relacionada à maioria dos casos de fra-cassos em prótese fixa.

É de fundamental importância a identificação de sinais de colapso da oclusão como, mobilidade e per-da do suporte ósseo. Contatos oclusais exagerados podem, provocar pericementite traumática confun-dindo o diagnóstico com lesões pulpares e podem causar deslocamento de retentores, às vezes de manei-ra imperceptível pamanei-ra o paciente, gemanei-rando recidiva de cárie quando o dente já recebeu tratamento endodôn-tico ou sensibilidade, durante a mastigação ou trocas térmicas, quando isto não ocorreu.

Próteses realizadas na posição de MIH devem ser avaliadas em RC, para possibilitar a eliminação de contatos prematuros diferentes dos já existentes. A existência de hábitos parafuncionais pode exigir, oclu-sais metálicas, em vez de cerâmica, para prevenir fra-turas e, o uso noturno de placas miorrelaxantes lisas, para proteção dos dentes e da prótese já instalada (Figs. 1.12Ae 1.12B).

Para um exame minucioso da oclusão, o profissio-nal deve possuir conhecimentos básicos para, poder diferenciar a oclusão patológica da funcional e, saber tratá-la. Deve-se sempre buscar o equilíbrio dos com-ponentes do sistema estomatognático obtendo, próte-

FIG I.IIA

FIG I.IIC

■ FIGURAS I . I I A a I . I I C

(A) Vista frontal de uma prótese fixa anterior com defici-ência estética nos seguintes aspectos: contorno, forma e cor inadequados, ausência de ameias incisais e perfil de emergência, falta de individualização entre as coroas, eixo longitudinal das coroas inadequado, diferença acentuada do nível gengival entre as coroas e dentes naturais; entre as coroas e entre coroas e pônticos; (B); (C) vistas frontais antes e após a instalação de uma prótese fixa metalocerâ-mica esteticamente aceitável.

FIG I.I2A

-

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■ FIGURAS l . l 2 A e I.I2B

(A) Vista frontal mostrando perda de estrutura dentária decorrente de atividade parafuncional; (B) vista oclusal do paciente reabilitado com próteses posteriores com oclusal em metal.

P R Ó T E S E F I X A

se com contatos oclusais bilaterais simultâneos dos den-tes posteriores; posição de trabalho (MIH ou ORC) compatível com o caso clínico a ser realizado; guia late-ral através dos caninos, sempre que possível; guia ante-rior através dos incisivos, durante o movimento protru-sivo e, em ambos os casos sem nenhum contato oclusal no lado de não trabalho nos dentes posteriores; conse-guir harmonia com as ATMs, com dimensão vertical adequadamente mantida ou corretamente estabelecida. A somatória destes conhecimentos básicos durante o exame clínico e principalmente sua aplicação correta aos casos clínicos, pode contribuir diretamente para o sucesso de qualquer trabalho protético. Maiores detalhes sobre es-ses aspectos estão descritos no capítulo sobre oclusão.

NÚMERO E DISPOSIÇÃO DOS DENTES

A disposição dos dentes remanescentes no arco prepondera sobre o número dos mesmos. Inúmeras são

as situações clínicas em que ocorrem migrações den-tárias em diferentes direções e sentidos, conforme o arco e o grupo de dentes. A ferulização (esplinta-gem) visa neutralizar as forças que agem nos sentidos vestíbulo-lingual e mésio-distal. O ideal é que, em situações clínicas extremas, no mínimo um dente de cada segmento participe da prótese, o que é mais importante que o número de pilares existentes para ocorrer estabilidade.

O sentido de movimentação no sentido vestíbulo-lingual dos dentes posteriores (plano sagital), caninos (plano lateral) e incisivos (plano frontal) torna-se um fator determinante no planejamento. Uma prótese en-volvendo dentes pilares em dois ou mais planos reduz o efeito da mobilidade individual de cada dente, atra-vés da estabilização da prótese proporcionada por es-tes. A união destes planos forma um polígono de esta-bilização ou sustentação, também conhecida como polígono de Roy. (Figs. 1.13A e 1.13B)

FIG I . I 3 A

■ FIGURAS I . I 3 A e I.I3B

(A) Vista oclusal mostrando a disposição favorável dos dentes que serão unidos como pilares da prótese fixa superior; (B) diagrama do polígono de sustentação.

INCLINAÇÃO

Uma situação clínica frequente é a inclinação dos

dentes, em decorrência de perdas dentárias, resultando em desarmonia na posição dos dentes remanescentes. Dependendo do grau de inclinação, procedimentos clínicos como ameloplastia dos dentes vizinhos, pro-cedimentos ortodônticos, confecção de coroas telescó-picas e tratamento endodôntico com finalidade proté-tica, poderão ser realizados viabilizando desta forma, uma via de inserção adequada para a prótese e uma restauração biológica e mecanicamente aceitável.

TAMANHO DA COROA CLÍNICA

Para que uma restauração desempenhe sua função,

manho da coroa clínica está intimamente relacionado com o grau de retenção e estabilidade da restauração protética.

0 cirurgião dentista deverá analisar criteriosamente

estes fatores, para que possa utilizar se necessário, pro-cedimentos adicionais para a obtenção de maior reten-ção para os dentes com coroas curtas, como a confec-ção de sulcos ou canaletas nas paredes axiais do preparo ou a realização de cirurgias periodontais para aumento de coroa clínica. Clinicamente, pode-se considerar uma coroa clínica curta quando sua altura for menor que seu diâmetro.

VITALIDADE PULPAR

Sempre que um dente for selecionado para ser

pi-, lar de uma restauração protéticapi-, é de

E X A M E DO PA C I E N T E

importância o teste de vitalidade pulpar. Se esta restauração for realizada sobre um dente sem vitali-dade, sem tratamento endodôntico satisfatório, o insucesso será inevitável, sendo necessário nova in-tervenção posteriormente no local. Para isso, testes térmicos deverão ser utilizados por serem práticos e efetivos. A resposta dada ao teste térmico pode in-formar ao clínico se a polpa está sadia, inflamada ou necrosada.

Dentes desvitalizados têm uma redução significativa da resistência física. A remoção do órgão pulpar, fonte de hidratação do dente, juntamente com o ligamento periodontal resulta em uma dentina ressecada, tornan-do a raiz mais sujeita à fraturas. Diminui também a

elasticidade da dentina, modifica o limiar de excitabili-dade, sugerindo a perda de receptores pulpares e, con-sequentemente, pode provocar um aumento da força sobre o dente antes que os mecanorreceptores sejam estimulados. Este mecanismo de defesa (reflexo de pro-teção) quando alterado, pode causar danos ao dente.

Por estas razões deve-se evitar dentes desvitalizados como pilares de extensos espaços edentados e, princi-palmente, como pilares de segmentos suspensos (can-tilever). A indicação deste tipo de prótese exige, pelo menos dois dentes vitais como pilares para um ele-mento suspenso, redução da mesa oclusal e deve-se evitar colocá-los na região de molar, onde a força muscular é maior (Figs. 1.14A e 1.14B).

I m m

■ FIGURAS I.I4A e I.I4B

Vista lateral e radiográfica da prótese metalocerâmica tendo os dentes 24 e 25 como retentores e o 26 como pôntico (cantilever). Observe a fratura por mesial da raiz do 25.

5.2. PERIODONTO

Os pacientes que procuram o tratamento podem, de uma maneira geral, ser divididos em dois grupos:

Pacientes sem risco à doença periodontal, que apresentam-se com os tecidos periodontais em condi-ções de normalidade: O nível ósseo frequentemente está de 1 a 2mm da união amelo-cementária e, quan-do existe algum sinal de inflamação, este está

confina-do ao teciconfina-do gengival marginal (Figs. 1.15A e 1.15B); Pacientes de risco à doença periodontal podem apresentar sinais clínicos de intensidade variável: mo-bilidade, migração, tecido gengival flácido, averme-lhado e muitas vezes sem contorno adequado, associa-dos à perda óssea (localizada ou generalizada) de graus diversos, são algumas das características que podem ser encontradas (Figs. 1.16A e 1.16B).

Durante o exame é essencial identificar a que

po o paciente pertence (de ou sem risco) e, uma vez estabelecido como de risco, classificá-lo como pouco, médio ou alto risco. Ainda não há como predizer de maneira totalmente segura a evolução do estado peri-odontal dos pacientes ou que um paciente sem risco não irá tornar-se um paciente de risco no futuro, em função de variáveis que podem estar presentes posteri-ormente. Entretanto, pacientes sem história de doença periodontal provavelmente têm menos chances de tornarem-se susceptíveis que aqueles que já mostra-ram sinais de doença periodontal no passado.

Ambos os grupos, porém, requerem um controle de placa e motivação antes do tratamento. Todavia, os pacientes sem risco poderão ter o seu tratamento res-taurador iniciado mais precocemente. Os pacientes de risco, ao contrário, requerem uma fase mais prolonga-da de controle de placa e motivação, a fim de verifi-car-se a resposta tecidual ao preparo prévio (Figs. 1.17A e 1.17B). Estes pacientes devem entender que a confecção de novas próteses isoladamente não irá

-P R Ó T E S E F I X A

FIG I .I 5 A

■ FIGURAS l . l 5 A e I . I 5 B

Aspecto clínico e radiográfico de paciente sem risco à doença periodontal.

FIG I.I6 A

■ FIGURA I . I6A e I . I 6 B

E X A M E DO P A C I E N T E

■ FIGURAS LI7Ae I.I7B

O controle de placa e a motivação do paciente devem ser efetuados em todas as fases do tratamento.

rar a sua doença periodontal. Desta forma, pode-rão colaborar de forma mais consciente durante o tratamento e posteriormente, através de uma ma-nutenção da higiene mais cuidadosa na região das próteses.

Como visto, torna-se necessário um acurado exa-me periodontal do paciente e alguns aspectos devem ser avaliados:

EXAME DE SONDAGEM

Para este exame deve-se utilizar uma sonda peri-odontal delicada. Com este objetivo clínico nor-malmente utiliza-se sonda com marcação de Willia-ms, embora existam outros tipos de marcação utili-zados para outros fins, tais como as avaliações epi-demiológicas. A sonda é alinhada com a face do dente a ser examinado e inserida suavemente den-tro do sulco ou bolsa (Fig. 1.18). Para cada dente devem ser feitas seis medidas — distai, centro e me-sial nas faces vestibular e palatina ou lingual de cada dente.

A medida de profundidade de sondagem depende de vários fatores, dentre eles a força exercida pelo pro-fissional, além disso o trajeto da bolsa nem sempre é reto e a sonda normalmente utilizada não é um ins-trumento flexível. Embora estas dificuldades, este exa-me é importante pois, apesar destas exa-medidas não esta-rem relacionadas à atividade atual da doença perio-dontal, representam a sua atividades passada. A detec-ção do nível de inserdetec-ção nos dá a possibilidade de avaliar a gravidade da lesão estabelecida na área e ana-lisar as perspectivas de terapia:

— Bolsas com a sua base na junção amelo-denti-nária indicam a existência de tecido hiperplásico (Bol-sa fal(Bol-sa), não implicando em perda de tecido ósseo;

— Nos casos onde houve perda de tecido ósseo, estas medidas fornecem informações sobre a arquite- tura óssea presente;

— A presença de bolsas profundas representa a existência de nichos que funcionam como reserva tórios de bactérias patogênicas, o que pode facili tar a contaminação das outras áreas da cavidade bucal.

DE SANCRAMENTO

Espera-se de 10 a 20 segundos após a remoção da sonda para observar-se o sangramento proveniente do sulco. Indicador de inflamação marginal, é importante, pois além de demonstrar alterações patológicas gengivais, os procedimentos restauradores (moldagem, cimentação) podem ser

dificultados na presença de sangramento. Além disto,

a resolução deste processo inflamatório pode resultar em contração tecidual, levando à alterações da altura da gengiva marginal e exposição das margens das coroas.

EXSUDATO

A presença de exsudato proveniente da bolsa é indi-cativo de atividade da doença periodontal, mas não pode ser considerado um indicador da atividade futura.

RECESSÃO CENCIVAL

E significante à medida que não somente afeta a quantidade de mucosa ceratinizada, mas também tem influência na estética. Recessão em dentes

ante-riores pode des problemas quando o

ÍNDICE

resultar em gran

paciente apresenta uma linha alta do sorriso (Figs. 1.19Ae 1.19B).

P R Ó T E S E F I X A FIG I.I8A

■ FIGURA 1.18

Exame de sondagem.

FIG I.I9A FIC

■ FIGURAS l . l 9 A e I.I9B

Vista da prótese no dia de sua instalação e apresentando recessão gengival após 18 anos.

ENVOLVIMENTO DE FURCAS

Para este exame faz-se necessário o uso de uma sonda específica — Sonda de Nabers — (Fig. 1.20) e radiog fias. ra A capacidade do profissional em diagnosticar estas lesões é sumamente importante, uma vez que o tratamento está diretamente relacionado ao grau de comprometimento. Para tanto, vários aspectos devem ser analisados:

1. GRAU DE ENVOLVIMENTO DAS FURCAS.

Estas podem ser classificadas em:

I. Perda horizontal de tecido de suporte, não excedendo 1/3 _{da largura vestíbulo-lingual do dente afetado.} II. Perda horizontal que excede " da largura do dente, 3 mas não envolve toda a largura vestíbulo-lingual.

■ FIGURA 1.20

Exame de sondagem da furca da unidade 37 com a sonda de Nabers.

E X A M E DO P A C I E N T E

III. Perda horizontal que envolve toda a largura do dente afetado, comunicando as faces vestibular e lingual. É interessante salientar que existem outras classifi-cações e algumas agregam o componente vertical de perda, criando subdivisões.

2. COMPLEXIDADE DO TRATAMENTO

RESTAURADOR.

A preservação de unidades dentais com envolvi-mento de furca pode não alterar o prognóstico geral do caso ou, ao contrário, a sua preservação pode ser de fundamental importância para o planejamento. Em casos unitários pode-se optar por tratar o paciente mantendo a furca, todavia em casos de reabilitação oral, a manutenção de uma furca pode representar um risco desnecessário. Outras vezes, a manutenção de uma furca pode ser a única alternativa para evitar-se uma prótese removível.

5. PRESENÇA DE CÁRIES.

O tratamento de cáries na região de furca é com-plicado, principalmente se envolve o teto da furca, entretanto lesões menores eventualmente podem ser restauradas satisfatoriamente. Deve-se avaliar a pro-fundidade da lesão e a sua relação com a estrutura óssea, evitando-se áreas de invasão tecidual. Como esta associação furca-cárie pode possuir inúmeras variáveis, não há como estabelecer uma regra rígida, ou seja, a avaliação do caso irá determinar o tratamento adequado.

4. SEVERIDADE DA DESTRUIÇÃO

Quando há uma destruição severa dos tecidos de suporte, envolvendo ou não as porções apicais das raízes, ou afetando dentes adjacentes, a extração, nor-malmente, está indicada.

5. POSSIBILIDADE DE RESTAURAÇÃO

Deve-se avaliar a possibilidade de restauração da unidade dental após o tratamento da furca, seja por manutenção, separação das raízes ou remoção de uma ou mais raízes.

6. MANUTENÇÃO

O tratamento das furcas deve sempre levar em conta a possibilidade de controle posterior adequado pelo paciente e profissional e a sua motivação.

7. CUSTO

Um elemento pilar de prótese com envolvimento de furca pode necessitar de tratamento endodôntico, cirurgia periodontal e núcleo intrarradicular, além da coroa. Este custo pode ser bastante elevado, principal-mente quando um resultado mais previsível pode ser conseguido através de extração e colocação de uma prótese fixa convencional sem este pilar ou pela colo-cação de implantes osseointegrados. Todavia, deve-se sempre avaliar as perspectivas possíveis e oferecê-las ao paciente. (Figs. 1.21A a 1.21E)

MOBILIDADE

Todos os dentes devem ser avaliados. Com o cabo do espelho bucal apoiado em uma face e um dedo ou outro instrumento apoiado na face oposta, um exame subjetivo da mobilidade é executado. Normalmente classifica-se esta mobilidade em: grau 1: quando o movimento da coroa do dente é de 0 a lmm em uma direção horizon-tal; em grau 2: quando o movimento de amplitude é maior que lmm na direção horizontal e em grau 3, quan-do ocorre movimento vertical e horizontal quan-do dente.

■ FIGURA 1.2 IA

Aspecto clínico de paciente com envolvimento de furca

P R Ó T E S E F I X A F I G I. 2 IB

■ FIGURAS I.2IB e I.2IC

Durante o procedimento cirúrgico optou-se pela remoção da raiz disto-vestibular.

FIG I.2ID

■ FIGURAS I.2ID e I.2IE

Aspecto clínico três semanas após a cirurgia e após a instalação da prótese.

As causas mais comuns para o aumento de mobili-dade são:

Doença periodontal relacionada à perda de supor-te ósseo.

Trauma oclusal que é primário quando decorre de forças oclusais excessivas ou secundário, quando o ele-mento dental apresenta mobilidade frente à forças oclusais normais devido a um suporte periodontal re-duzido.

Outras possíveis causas devem ser pesquisadas para um diagnóstico diferencial, tais como: inflamação pe-riapical, traumas agudos (acidentes), raízes fraturadas, reabsorções radiculares, cistos, neoplasias, etc.

A mobilidade pode estar estabilizada ou pode au-mentar progressivamente, no entanto é importante salientar que esta é um sinal ou sintoma importante e

não uma doença propriamente dita e deverá ser reava-liada durante a fase das coroas provisórias.

ÍNDICE DE PLACA

Durante o exame classifica-se o paciente de acordo com a quantidade de placa presente em quatro níveis: placa ausente, nível baixo, nível médio e nível. Este é um exame bastante subjetivo e não é um indicador preciso de que ocorrerá perda óssea. A verificação detalhada do índice de placa para cada dente possui importância em estudos epidemiológicos, entretanto, do ponto de vista clínico, a resposta do paciente à sua quanti-dade de placa é mais importante. Uma grande quan-tidade de placa na ausência de sangramento é menos significante do que uma pequena quantidade acompa-nhada de sangramento gengival. O uso de evidencia-dores é, portanto, mais importante como motivador de higiene oral do que um indicador de doença periodon-tal. Atualmente, o índice de placa é apenas um referen-cial do grau de higiene e colaboração do paciente.

E X A M E DO P A C I E N T E

DISTÂNCIAS BIOLÓGICAS

O periodonto de proteção apresenta-se composto por múltiplas estruturas que atuam contra agressores externos através de mecanismos de defesa locais e em associação com os mecanismos sistémicos, com a fina-lidade de manter o processo de homeostasia marginal.

Neste sentido, há que se compreender a importân-cia e a relação da mucosa ceratinizada, sulco gengival, epitélio juncional e inserção conjuntiva com os proce-dimentos odontológicos, para que se respeite a inte-gridade e a biologia tecidual, preservando-se intactas estas estruturas responsáveis pelo "vedamento biológi-co" marginal do periodonto.

A presença de uma faixa adequada de mucosa

ceratinizada é desejável, visto que ela desempenha

funções importantes para as outras estruturas. Ela é responsável pela impermeabilização da área

margi-nal gengival (em f nção da ceratina), o que limita a u

permeação de substâncias que potencialmente po-dem alterar o equilíbrio local. Apresenta-se com uma parte inserida à superfície radicular e à

estru-tura óssea e também confere imobilidade tecidual,

levando a uma melhor justaposição à superfície dental e propiciando um sulco gengival mais raso e estreito, minimizando, assim, um nicho passível de acúmulo de placa.

A quantidade adequada de mucosa ceratinizada é muito discutida na literatura, mas admite-se que áreas que apresentem menos de 2mm podem mostrar-se inflamadas; por outro lado, admite-se que há a neces-sidade de uma faixa maior quando executam-se proce-dimentos restauradores e, em tais situações, a presença de uma faixa mínima de 5mm é requerida. Procedi-mentos de preparo, moldagem e cimentação são ex-tremamente dificultados e raramente são executados sem algum sangramento quando esta faixa de tecido não existe ou encontra-se muito estreita.

O sulco gengival recebe duas definições distintas:

Sulco gengival real ou histológico: É a medida

real do sulco, que compreende a distância entre o vértice gengival e a parte mais coronal do epitélio juncional, que é a estrutura imediatamente subjacen-te. O sulco gengival apresenta-se como uma canaleta em forma de "V", margeado de um lado pela estrutu-ra dental e do outro pelo epitélio sulcular e, na nor-malidade, apresenta uma profundidade entre 0,2 e 0,8mm, com uma média de 0,5mm; já a sua largura é aproximadamente de 0,15mm.

Sulco gengival clínico: Como o próprio nome diz,

reflete uma condição clínica quando da realização da sondagem periodontal, apresentando normalmente

uma profundidade de até 3,0mm.

As diferenças entre as definições de sulco gengival estão vinculadas ao epitélio juncional. Este é um tipo de epitélio (com extensão de 0,9 a l,5mm) que

apre-senta características ímpares, em função de ser o único

tecido epitelial do organismo que se contacta com

uma estrutura mineralizada (o dente). Como o tecido epitelial é uma estrutura de revestimento, durante o processo de irrompimento dos dentes ele é

diferencia-do para desempenhar as suas funções. Evidentemente,

em função desta condição particular, o epitélio

junci-onal adquire características e qualidades especiais,

dentre as quais, uma frágil união intercelular. Poucas

camadas de células com disposição colunar facilitam a clivagem destas lábeis uniões celulares durante a reali-zação de uma sondagem, permitindo muito facilmente a penetração da sonda no seu interior. Logo, a medida clínica do sulco gengival representa o sulco real mais uma grande extensão (que é variável e depende de muitos fatores) do epitélio juncional.

Esta medida clínica do sulco gengival serve como parâmetro no exame e diagnóstico periodontal, mas jamais como base para o estabelecimento dos níveis subgengivais dos mais variados tipos de tratamentos restauradores possíveis.

Subjacente ao epitélio juncional, encontra-se a inserção

conjuntiva, que é a área de tecido conjuntivo que estabelece

inserções colágenas com a porção radicular supra-alveolar. Esta região é a que apresenta maior resistência, limitando a extensão apical do epitélio juncional e protegendo a estrutu-ra óssea adjacente. Este espaço tecidual possui uma extensão que varia de 0,9 a l,5mm (Fig. 1.22)

FIGURA 1.22

Estruturas que compõem o periodonto de sustentação e proteção: GML: Genviva Marginal Livre/LP: Ligamento Peri-odontal SG: Sulco Gengival./OA: Osso Alveolar Gl: Genvi-va Inserida/MC: Mucosa Ceratinizada IC: Inserção Conjun-tiva/JMG - Junção Muco-gengival EJ: Epitélio Juncional/MA: Mucosa Alveolar

P R Ó T E S E F I X A

Sulco gengival, epitélio juncional e inserção conjuntiva são, portanto, estruturas fundamentais nestes mecanismos de equilíbrio local e sua preservação garante mecanismos adequados de defesa marginal do periodonto. O desrespei-to à biologia tecidual leva ao comprometimendesrespei-to periodon-tal pelas agressões induzidas, criando desordens que carac-terizam o estado patológico. A este espaço ocupado pelo conjunto sulco - epitélio juncional - inserção conjuntiva, denomina-se "Distâncias Biológicas".

onde faz-se necessário um aumento cirúrgico do re-bordo, seja por enxerto ósseo ou por enxerto gengi-val, para minimizar as grandes reabsorções do osso alveolar (Fig. 1.23). Quando estes problemas não são detectados e o tratamento é executado sem um prévio planejamento, inevitavelmente serão confec-cionados pônticos côncavos, inaceitáveis do ponto de vista funcional, ou pônticos extremamente lon-gos, inaceitáveis do ponto de vista estético.

5 . 5 . EXAME DA ÁREA EDÊNTULA 4' EXAME RADIOCRÁFICO

O profissional não deve se restringir ao exame dos dentes e do periodonto adjacente. Uma avalia-ção cuidadosa das áreas edêntulas e que terão den-tes repostos por pônticos assume grande importân-cia, principalmente nos casos onde a estética está envolvida. Deve-se avaliar as características do re-bordo e a possível necessidade de correção cirúrgica com finalidade profética. Em alguns casos é neces-sário a remoção de tecido gengival para que um pôntico com adequadas dimensões possa ser

con-fe icc onado, sem a inadequada concavidade na sua

fa ce gengival, prejudicial à saúde do tecido

perio-dontal, em função da impossibilidade de limpeza

por parte dos pacientes.

Outras situações existem em que apenas um condicionamento do tecido gengival soluciona o

pr lob ema. Todavia, bastante comuns são as situações

Para que se possa fazer um diagnóstico completo e executar um adequado plano de tratamento tornam-se necessárias algumas informações que somente as radiografias podem fornecer. Pesquisa de lesões ósseas, raízes residuais e corpos estranhos, quantidade e qua-lidade óssea, anatomia radicular e quaqua-lidade de

trata-mento endodôntico, são algumas das muitas info

rma-ções que não podem ser obtidas através do exame

clíni o. Algumas técnicas radiográficas são particulac

r-mente úteis ao protesista e devem ser utilizadas

sem-pre que necessário.

A radiografia panorâmica fornece uma visão geral do estado da dentição e dos tecidos duros e é bastante útil durante o exame do paciente. Desta forma, sem-pre que possível, e principalmente em casos extensos,

o paciente deve possuir esta radiografia antes da

con-sulta inicial (Fig. 1.24).

■ FIGURA 1.24

Radiografia panorâmica antes do tratamento restaurador; onde tem-se uma visão geral dos dentes e tecidos duros, o que auxilia o profissional durante a consulta inicial.

■ FIGURA 1.23

Aspecto clínico de reabsorção do rebordo alveolar Nestas situações torna-se necessário o aumento cirúrgico do re-bordo para obter-se um resultado estético mais satisfatório.

E X A M E DO P A C I E N T E

Após o exame clínico inicial e a avaliação da radi-ografia panorâmica, as áreas de interesse são determi-nadas e radiografias periapicais são executadas. Busca-se, assim, maior detalhe destas regiões. Estas radio-grafias devem ser executadas, preferencialmente, pela técnica do paralelismo, para que se evitarem maiores distorções. Pode-se analisar a altura da crista óssea, lesões periapicais incipientes, qualidade do tratamento endodôntico, comprimento dos núcleos, proporção coroa-raiz, dentre outros (Fig. 1.25). Radiografias in-terproximais também podem ser solicitadas e são par-ticularmente úteis na avaliação da adaptação de próte-ses antigas, recidivas de cáries e são mais precisas na visualização da crista óssea, devido à angulação utiliza-da na técnica.

■ FIGURA 1.25 Radiografia periapical.

5' MODELOS DE ESTUDO

Para a grande maioria dos casos em prótese há necessidade de que modelos de estudo sejam monta-dos em articuladores semi-ajustáveis (ASA). É inte-ressante a observação de que existe uma certa "pre-guiça" por parte de grande número de profissionais quando fala-se nesta etapa. Provavelmente isto de-corre do desconhecimento sobre as muitas e funda-mentais utilidades dos modelos de estudo montados em ASA:

• Registro da situação inicial do paciente. • Observação dos contatos prematuros que condu zem a mandíbula da Relação Cêntrica (RC) para a Máxima Intercuspidação Habitual (MIH). • Observação do movimento que a mandíbula exe cuta de RC para MIH.

• Observação facilitada das relações intermaxilares. • Observação dos efeitos de um possível ajuste oclu- sal sobre a oclusão.

• Observação facilitada das inclinações das unida des dentais.

• Enceramento diagnóstico. • Confecção de coroas provisórias.

O estudo sobre as posições de Relação Cêntrica, Máxima Intercuspidação Habitual e Oclusão em Re-lação Cêntrica, dos movimentos excursivos, bem como da sequência de montagem em ASA serão obje-tivos de outros capítulos deste livro.

Em função do exposto, fica evidente a importância do exame do paciente. Apesar de serem denominados de modelos de estudo, muito trabalho pode e deve ser executado sobre estes modelos. É inconcebível o iní-cio do tratamento, principalmente em casos extensos, sem uma análise criteriosa de todos os tópicos acima mencionados. O Cirurgião-Dentista precisa entender que o modelo de estudo é um aliado e não uma perda de tempo. E possível obter-se, a partir do enceramento diagnóstico, uma matriz ou as próprias coroas

pro-visórias, antes de efetuar-se qualquer desgaste na boca

do paciente. Através do enceramento diagnóstico tor-na-se mais fácil a observação das dificuldades do caso e pode-se discutir com o paciente as alternativas de tratamento, inclusive mostrando as prováveis modifi-cações que serão efetuadas (Figs. 1.26A e 1.26B). Isto, além de refletir um planejamento criterioso, pode re-presentar uma economia de tempo e, consequente-mente, de dinheiro no consultório.

Portanto, a fase de exame do paciente é extrema-mente importante e tem como objetivo fornecer todas as informações necessárias a um adequado e individu-alizado plano de tratamento. Uma falha na coleta de dados pode implicar em um tratamento perfeito do ponto de vista técnico, porém inadequado diante das necessidade de um determinado pacientes.

P R Ó T E S E F I X A FIG I.26A

■ FIGURAS l.26Ae I.26B

A montagem dos modelos de estudo possibilita a confecção do enceramento diagnóstico, o que facilita a discussão com

o paciente sobre as possíveis alternativas de tratamento.

B

IBLIOGRAFIA

C

ONSULTADA

: 6.

1. BARBOSA, L.C. Avaliação da capacidade mastigatória em 7.

pacientes portadores de arco dental reduzido. Bauru, 1997.

89p. Tese (Mestrado) Faculdade de Odontologia de Bauru, 8. Universidade de São Paulo.

2. BARRETO, M.T. Failures in ceramomental fixed restorati- 9. ons. / Prosthet. Dent., v. 51, n.2, p. 186-89, Feb., 1984.

3. DECOCK, V. et ai. 18 year longitudinal study of cantilevered

fixed restorations. Int. ]. Prosthod, v.9, n.4, p.331-40, 1996. 10. 4. HOLLWEG, H. Avaliação da resistência de união entre cerâmica]

resina composta através de ensaios de cisalhamento em função de 11.

diferentes tipos de cerâmicas. Bauru, 1997. 103p. Tese (Mestrado) -

Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. 12. 5. KARLSSON, S. A clinicai evaluation of fixed bridges,

10 years following insertion. /. Oral Rehab., v. 13, p. 423-32, 1986.

LIBBY, G. e COLS. Longevity of fixed partial dentures. /

Prosthet. Dent., v.78, n.2, p. 127-31, Aug 1997. MENDES,

W.B.; BONFANTE, G. Fundamentos de estética em

Odontologia. São Paulo, Ed. Santos, 1994. MEZZOMO e

COLS. Reabilitação oral para o clínico. São Paulo, Ed. Santos, 1994.

PEGORARO, L.F. e COLS. Fracassos em Prótese Fixa. In:

Atualização na Clinica Odontologica. Artes Médicas, São

Paulo, 1992.

ROSENBERG, M.M. e COLS. Tratamento Periodontale

Proté-tico para Casos Avançados. Rio de Janeiro, Quintessence, 1992.

WISE, M.D. Failure in the restored dentition. Management

and treatment. Quintessence, 1995.

WRIGHT, K.W.J. e COLS. Reactive force distribuitions for teeth when loaded singly and when used as fixed partial denture abutments. /. Prosthet. Dent., v.42, n.4, p.4ll-16, Oct 1979.

C A P Í T U L O

P

ATOLOGIAS

O

CLUSAIS

E

D

ISFUNÇÕES

CRANIOM AN DL BU LARES

:

C

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P A T O L O G I A S O C I U S A I S E D I S F U N Ç Õ E S C R A N I O M A N D I B U I A R E S

I

NTRODUÇÃO

Desde há muito tempo, a oclusão tem sido consi-derada como um fator crítico de sucesso em qualquer procedimento odontológico que vise à reabilitação do sistema estomatognático.

Na maioria dos casos, a existência de um padrão oclusal predefinido e sadio facilita e orienta o profissional na manutenção de uma oclusão considerada "ideal".

Dessa forma, na análise dos casos de Prótese Fixa ou Reabilitação Oral, é fundamental a realiza-ção de um exame oclusal apropriado, cuja finalida-de principal é se finalida-definir a posição terapêutica para a confecção da prótese. Além disso, propicia também a detecção de possíveis alterações dento-periodon-tais causadas por um relacionamento inadequado entre a maxila e a mandíbula durante as funções mastigatórias.

Outro aspecto a ser considerado na fase de plane-jamento é a presença de patologias musculares ou in-tra-articulares que podem levar a alterações oclusais, com consequente interferência no resultado final do tratamento reabilitador.

Assim, o objetivo deste capítulo é discutir as diver-sas patologias do sistema mastigatório e seu relaciona-mento com os procedirelaciona-mentos de Prótese Fixa.

1 «• R

ELAÇÕES

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AXIL

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ANDIBULARES

1 . 1 . ESTÁTICAS

Antes de se iniciar qualquer discussão a respeito da fisiologia ou patologia oclusal, alguns conceitos de-vem ser incorporados ao nosso conhecimento, a res-peito do relacionamento maxilo-mandibular.

O primeiro deles é sobre a Relação Central (RC), também denominada relação cêntrica, posição de con-tato retruída e, mais recentemente, de posição de esta-bilidade ortopédica. Essa posição é definida como a relação maxilo-mandibular onde os côndilos estão cen-tralizados nas fossas mandibulares, apoiados sobre as vertentes posteriores das eminências articulares, com os respectivos discos articulares devidamente interpostos.

A necessidade da presença do disco articular inter-posto entre o côndilo e a fossa mandibular é ainda

motivo de controvérsia, pois sabe-se, atualmente, que muitos pacientes adaptam-se à anteriorização perma-nente do disco sem grandes consequências.

Como descrito, a RC é uma posição estritamente relacionada à posição condilar, não apresentando nenhu-ma relação com a posição ou contatos dentários. Tal posição é de vital importância em vários tratamentos protéticos, como descrito em outros capítulos. Ainda, em alguns casos de patologias relacionadas estritamente à oclusão, tal posição deve ser utilizada como guia nos procedimentos de ajuste oclusal por desgaste seletivo.

Outra posição maxilo-mandibular é a MÁXIMA INTER

-CUSPIDAÇÃO HABITUAL (MIH), também conhecida como

posição de oclusão cêntrica ou posição de intercuspida-ção. Tal posição é definida como aquela onde ocorre o maior número possível de contatos entre os dentes supe-riores e inferiores, independentemente da posição condi-lar. Dessa forma, a MIH é guiada totalmente pelos con-tatos dentários e por mecanismos de percepção neuroló-gica de estruturas localizadas nos ligamentos periodon-tais (Figs. 2. IA e 2.1B). Como tal posição depende dos contatos dentários, ela pode ser alterada, e o é frequente-mente, após procedimentos odontológicos de reconstru-ção oclusal (restaurações, próteses, etc).

É intetessante que tal posição não coincide com a posição condilar de RC na maioria da população, ou seja, quando se guia a mandíbula para a posição de RC, não existe concomitantemente o maior número de contatos entre os dentes. Normalmente, apenas um ou dois contatos dentários acontecem nessa posi-ção e caracterizam os chamados contatos prematuros. Essa diferença entre as posições de RC e MIH pode ser fator contribuinte de algumas patologias oclusais, embora seja fisiológica e bem aceita para a grande maioria da população. Quando existe coincidência entre ambas posições, o termo OCLUSÃO EM RELAÇÃO

CÊNTRICA (ORC) é aplicado.

1.2. DINÂMICAS

Os movimentos mandibulares podem ser dividi-dos em lateral e protrusivo.

Durante o movimento lateral da mandíbula, idealmente deve haver desoclusão dos dentes poste-

P R Ó T E S E F I X A

FIGURAS 2.1 A e 2.IB

(A) Vista lateral dos dentes em oclusão quando a mandíbula é manipulada em Relação Cêntrica. Note que poucos

contatos dentários normalmente ocorrem nessa situação; (B) Vista lateral dos dentes na posição de MIH. Nessa posição,

o maior número de contatos dentários é obtido, independente da posição dos côndilos na fossa mandibular.

riores. Tal desoclusão pode ser provida somente pelo canino (o que caracteriza o "guia canino") ou pelo canino auxiliado pelos dentes posteriores de uma maneira uniforme (o que caracteriza a "função em grupo").

Por definição, o lado para qual a mandíbula se movimenta é chamado de lado de trabalho, enquanto o lado oposto recebe o nome de lado de não trabalho ou balanceio.

Embora muita discussão já tenha sido realizada para se definir qual tipo de desoclusão lateral seja a mais adequada, poucos resultados confiáveis estão dis-poníveis. Sabe-se, no entanto, que durante os procedi-mentos de prótese fixa o provimento de um guia cani-no deve ser o escolhido, principalmente pela facilida-de dos procedimentos técnicos (Fig. 2.2.A).

Já durante o movimento protrusivo, os dentes ante-riores desoduem os dentes posteante-riores, protegendo-os de contatos direcionados para fora do longo eixo (Fig. 2.2.B).

2 ' C

ONCEITO DE

O

CLUSÃO

I

DEAL O conceito de oclusão ideal apresenta diversas va-riações, dependendo do objetivo para o qual a aná-lise oclusal está sendo realizada.

Por exemplo, quando se analisa o relacionamento oclusal de um paciente com dentição completa e au-sência de qualquer patologia, não existe a necessidade de se corrigirem eventuais desvios da oclusão ideal meramente como procedimentos profiláticos.

Já nos casos de reconstrução oclusal extensa, onde a grande maioria das superfícies oclusais e/ou palati-nas sofrerá modificações, existe necessidade de incor-

poração das características de uma oclusão ideal, que podem ser resumidas da seguinte forma:

1. Transmissão da resultante das forças oclusais para o longo eixo dos dentes posteriores: quando se exerce uma força oclusal sobre qualquer dente posterior, o vetor final dessa força deve ser direcionado o mais próximo para o longo eixo dos mesmos. Essa característica propicia a manutenção da homeostasia das estruturas periodontais, mantendo-se a relação dente/osso alveolar em equilíbrio.

2. Contatos dentários posteriores bilaterais e si multâneos: idealmente, na posição final do fechamen to mandibular, devem haver contatos simultâneos em todos os dentes posteriores.

3. Dimensão vertical de oclusão adequada: o rela cionamento maxilo/mandibular no sentido vertical per mite não somente uma aparência estética satisfatória, mas, principalmente, provê equilíbrio muscular duran te os processos de mastigação, deglutição e fala.

4. Guias laterais e anterior: idealmente, durante os movimentos excursivos da mandíbula, os dentes poste riores não devem participar da oclusão. Essa desoclusão deve ser obtida às expensas dos dentes anteriores. Dessa forma, durante o movimento protrusivo da mandíbula, as bordas incisais dos incisivos inferiores deslizam nas superiores palatinas dos incisivos superiores, desoclu n- i do totalmente os posteriores. De maneira semelhante, nos movimentos laterais, os caninos devem exercer essa função de desoclusão. Esses conceitos são importantes para se definir o padrão oclusal em indivíduos com dentição completa, conhecido como "oclusão mutua mente protegida". Nesse esquema, os dentes posteriores protegem os anteriores de qualquer contato na posição estática da mandíbula e vice-versa durante os movimen-