Trauma de oclusão foi definido no início do século como uma condição de injúria que resulta no ato dos dentes entrarem em contato, com alterações micros- cópicas na membrana periodontal, causando mobili- dade dentária patológica.
Toda vez que existe um equilíbrio oclusal, com direcionamento das forças no sentido do longo eixo
do dente, há uma micromovimentação deste para dentro do alvéolo (intrusão) estimada em aproximadamente 0,12 a 0,25mm.
Tal movimentação é realizada às expensas das fibras do ligamento periodontal e do fluido tissular que banha e irriga todo o espaço periodontal. Assim, quando existe um contato oclusal adequado, essa ligeira e temporária intrusão dentária permite uma série de eventos fisiológi- cos necessários para a manutenção da normalidade. Tal processo tem sido denominado de mecanismo hidráulico de sustentação. Com a presença das interferências oclu- sais ou hábitos parafuncionais deletérios, esse mecanismo é rompido, causando nesses pacientes perda óssea e con- sequente mobilidade dentária. O processo através do qual um dente sob trauma desenvolve áreas de reabsor- ção óssea ainda não está bem elucidado na literatura.
Dessa forma, em um dente sob trauma oclusal e sem Doença Periodontal Inflamatória (DPI), há o de- senvolvimento de áreas com perda óssea e mobilidade dental sem, contudo, haver perda de inserção perio- dontal e/ou formação de bolsas periodontais.
Um aspecto interessante é a observação do com- portamento desse dente em relação à mobilidade. Para alguns autores, a progressão da mobilidade associada ao aumento do espaço periodontal é indicativo de traumatismo oclusal (Fig. 2.3).
Modelos animais têm demonstrado que, quando forças traumáticas são aplicadas a um periodonto sa- dio, há uma fase de aumento de mobilidade, caracte-
■ FIGURA 2.3
Perda total de suporte ósseo em dentes submetidos a cargas oclusais parafuncionais.
P A T O L O G I A S O C L U S A I S E D I S F U N Ç Õ E S C R A N I O M A N D I B U L A R E S
rizada por alterações vasculares patológicas com con- sequente aumento de atividade osteoclástica nas re- giões de pressão. Porém quando o dente se estabiliza na nova posição, ou seja, tais forças passam a não ser mais traumáticas, o dente permanece com mobilida-
de, sem, no entanto, haver aumento na magnitude dessa mobilidade ou qualquer alteração biológica. Esse é um processo de adaptação à demanda funcio- nal.
O caso ilustrado nas fígs. 2.4A a 2.4E, mostra uma
G 2.4A G 2.4C ■ FIGUR AS 2.4A a 2.4C (A/B) Vista frontal do pacient e em MIH e com a mandíb ula movime ntada para a posição parafun cional, causand o mobi- lidade e movime ntação dos 2.4D dentes
21 e 22. (C) Radiogr afia da área, mostran do aument o do espaço periodo ntal. FIG 2.4E FIG 2.4E ■ FIGURAS 2.4D e 2.4E
(D) Esplintagem provisória, seguindo-se os conceitos do polígono de estabilização. (E) Placa oclusal estabilizadora, utilizada com o objetivo de se evitar o hábito parafuncional e aumento da mobilidade dentária.
P R Ó T E S E F I X A
condição de traumatismo primário, onde o tratamen- to foi baseado na eliminação do hábito parafuncional e esplintagem dos dentes abalados.
Por outro lado, quando forças oclusais anormais são aplicadas a dentes com DPI, esses não respondem com mudanças de adaptação à demanda, como des- crito anteriormente. Em vez disso, continuam em trauma, levando os dentes à mobilidade progressiva.
Sabe-se, entretanto, que nesses casos o trauma oclu- sal pode acelerar o índice de perda de inserção perio- dontal e perda óssea. Frequentemente dentes submeti- dos a traumatismos secundários, ou seja, interferências oclusais aplicadas sobre dentes previamente expostos à DPI apresentam-se com abcessos periodontais e acen- tuada mobilidade (Figs. 2.5A e 2.5B).
Clinicamente, os sintomas de trauma oclusal são dor ou desconforto na região periodontal, hipermobi- lidade dentária e migração patológica dos dentes com consequente impacção alimentar. Observe na sequên- cia das Figs. 2.6A a 2.6D um caso de traumatismo oclusal secundário, onde forças laterais aceleram o processo de reabsorção óssea, em paciente previamente exposto à DPI generalizada.
Um quadro característico dessa condição é a movi- mentação dos dentes anteriores, causada por ausência de estabilidade oclusal na região posterior. Nesses ca- sos, ocorre um posicionamento anterior da mandíbu- la, com consequente aumento das forças oclusais e vestíbulo-versão dos dentes ântero-superiores. Uma queixa comum desse tipo de paciente é o surgimento de diastema entre os dentes (Figs. 2.7A e 2.7B).
Em relação aos sinais de trauma oclusal, frequen- temente é encontrada mobilidade dentária progressi- va, migração dentária patológica e padrões anormais de desgaste oclusal.
Radiograficamente, detecta-se ausência da lâmina dura lateralmente ou na região do ápice do dente, variação na espessura da membrana periodontal e reabsorção óssea.
Para o profissional envolvido em Reabilitação Oral, a detecção de traumatismos oclusais é funda- mental. A terapia básica para esse tipo de paciente envolve a instituição de um programa rígido de Hi- giene e Fisioterapia Oral (HFO), ajuste oclusal das áreas de interferências oclusais e, eventualmente, es- plintagem periodontal dos dentes abalados. Tais pro-
FIG 2.5A
FIGURAS 2.5A e 2.5B
(A) Incisivo central superior submetido à trauma oclusal e previamente exposto à DPI. Observe a profundidade de sondagem aumentada e presença de exudato purulento. (B) Vista incisai do dente em questão. Note que o mesmo já sofreu movimentação devido à perda óssea.
P A T O L O C I A S O C L U S A I S E D I S F U N Ç Õ E S C R A N I O M A N D I B U L A R E S G 2.6A FI IG 2.6C FIG 2.6Í FIG 2.6[ ■ FIGURAS 2.6A a 2.6D
(A/B) Vistas frontal e oclusal de paciente com perda óssea generalizada. Note a baixa suscetibilidade à cárie, em contraste
à alta suscetibilidade à doença periodontal. (C) Trauma oclusal no pré-molar superior; exposto a forças exageradas após
FIG 2.7E
2.7A
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■ FIGURAS 2.7A e 2.7B
(A/B) Vista frontal e oclusal mostrando movimentação dos dentes anteriores superiores devido à falta de estabilidade oclusal posterior.
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cedimentos iniciais são seguidos, em casos de presen- ça de DPI, por atos cirúrgicos para eventual elimina- ção de bolsas periodontais. Para a esplintagem de dentes com mobilidade, deve-se sempre observar a incorporação de elementos dentários que permitam a estabilização, ou seja, a criação de um polígono de estabilização que impeça a movimentação dentária em todos os sentidos, também conhecido como Polí- gono de Roy. Outro aspecto a ser observado é a manutenção das ameias gengivais, para permitir a higienização, através de instrumentos apropriados e fio dental.
Dessa forma, em pacientes com trauma oclusal e necessidade de procedimentos protéticos, a recomen- dação básica é de se tentar obter uma esplintagem dos elementos de suporte, pela construção de coroas com cúspides baixas e fossas rasas, associadas a uma deso- clusão anterior e lateral rápida e eficiente. Todas essas recomendações visam minimizar possíveis esforços oclusais, principalmente aqueles que geram forças la- terais e retorno da condição patológica, o que pode levar à perda do(s) elementos (s) dentário(s).
Logicamente, uma outra recomendação básica para esse tipo de paciente é a realização de controles periódicos, com o objetivo de se observar nível de su- porte ósseo, grau de higienização do paciente e mobi- lidade dos elementos suporte.
Em casos onde atividades parafuncionais do tipo bruxismo estão associadas à mobilidade o uso de uma placa oclusal estabilizadora lisa está indicado.
O caso clínico exemplificado nas Figs. 2.8A a 2.8F, demonstra a esplintagem periodontal realizada após traumatismo oclusal e movimentação ortodôntica. Note-se a necessidade de obtenção de estabilização seguindo-se os conceitos do Polígono de Roy, obtida através de prótese fixa adesiva.