D IMENSÃO V ERTICAL (D.V.)

A diminuição da D.V. só ocorre quando a oclusão dos dentes posteriores entra em colapso decorrente de extrações, migrações e desgaste excessivo dos dentes posteriores, com consequências graves nos dentes an- teriores como desgaste excessivo ou migração para vestibular. Alterações na fonética, na tonicidade mus- cular, na estética e umedecimento acentuado nos ân- gulos da boca (queilite angular), são outros sinais su- gestivos de perda da D.V.

Existem várias técnicas para o restabelecimento da D.V.: testes fonético e estético. Um dos métodos mais conhecidos para sua obtenção é determinar a Dimen- são Vertical de Repouso (D.V.R.) através do compasso de Willis que, subtraindo-se 3-4mm, chega-se à Di- mensão Vertical de Oclusão (D.V.O.).

Qualquer dessas técnicas necessita das avaliações clí- nicas para certificar-se se a D.V. determinada está fisiolo- gicamente compatível com as características do paciente. Isso deve ser analisado previamente ao início da fase de preparo dental e confecção das restaurações provisórias.

O Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia de Bauru tem como filosofia de trata- mento, para restabelecer a D.V., usar um aparelho removível conhecido como Placa de Restabelecimento da D.V. (P.R.D.V.).

A sequência para a confecção deste tipo de apare- lho é a seguinte:

P R Ó T E S E F I X A

FIG 6.6A

FIG 6.6C

i FIGURAS 6.6A a 6.6D

(A/B/C) Vistas frontal e laterais do caso inicial e (D) montagem em A.S.A. para confecção do enceramento diagnóstico para posterior inclusão e prensagem das próteses provisórias.

FIG 6.6E

I FIGURAS 6.6E e 6.6F

C O R O A S P R O V I S Ó R I A S FIG 6.6G FIG 6.61 FIG 6.6H FIG 6.6J II FIGURAS 6.6G a 6.6J

Próteses provisórias instaladas e ajuste do guia anterior na boca. Observe os traçados laterais e protrusivos na concavidade palatina dos dentes anteriores superiores.

FIG 6.6K

P R Ó T E S E F I X A FIG 6.6M

FIGURAS 6.6K a 6.6M

(K/L) Montagem dos modelos das Próteses Provisórias e personalização do guia anterior no A.S.A. (M) Ajuste do guia anterior da prótese definitiva no articulador.

FIG 6.6N

FIG 6.6P

■ FIGURAS 6.6N a 6.6P

Vistas frontal e laterais do trabalho concluído.

C O R O A S P R O V I S Ó R I A S

1 .4.4.1 ) DETERMINAÇÃO DA D.V.O.

Após a determinação da D.VO. por qualquer técnica ou combinação delas, como comentado anteriormente, o passo seguinte é transferi-la para o A.S.A. Os modelos devem ser montados na posição de R.C., e para isso, em- prega-se um desprogramador oclusal (JIG) confeccionado em resina nos incisivos centrais superiores, que também irá servir como orientação para determinar a D.V.O. Para isso, busca-se deixar o JIG aproximadamente na altura ideal dos incisivos centrais, e realizam-se os testes fonéticos baseados em leitura rápida de textos contendo palavras com S, F, V. Deve-se observar que, em momento algum do t e fonético existe contato dentário, pois os dentes se est aproximam de 0,5 a Iram na pronúncia dessas palavras.

O Jig em sua concavidade deve ser desgastado enquanto ocorrer contato na pronúncia e, quando isso deixar de ocorrer, aceita-se essa DVO como ponto de partida (Figs. 6.7A a 6.7F). É importante o paciente não saber o que se busca, para não tornar consciente sua pronúncia. Em seguida, faz-se o registro era cera que será usado na montagem do modelo inferior, sen- do que o modelo superior é posicionado no A.S.A. através do arco facial.

1 . 4 . 4 . 2 ) ENCERAMENTO E INCLUSÃO

O enceramento é feito reconstruindo-se a porção desgastada dos dentes e substituindo-se os dentes au- sentes, procurando-se determinar corretamente o pla- no oclusal, contatos simultâneos nos dentes posterio- res e guia anterior.

A inclusão e polimerização dos modelos é feita da maneira convencional e após sua desinclusão, os mo- delos devem voltar ao articulador para os ajustes ne- cessários decorrentes da alteração dimensional da resi- na e assim, preservar a D.V.O. originalmente obtida. (Figs. 6.7G a 6.71)

1 . 4 . 4 . 5 ) INSTALAÇÃO E CONTROLE

Inicialmente deve-se avaliar a estabilidade da pla- ca para, em seguida, serem realizados os ajustes oclu- sais. O profissional deve avaliar cuidadosamente se esta nova D.V. é semelhante à determinada anterior- mente.

O paciente deve usar este aparelho durante 3 se- manas, período em que são avaliados a estética, foné- tica, conforto, oclusão e função mastigatória.

FIGURAS 6.7A a 6.7C

Vistas frontal e oclusais de caso clínico com perda de Dimensão Vertical decorrente de desgaste dentário acen- tuado.

P R Ó T E S E F I X A

FIG 6.7D

FIG 6.7F

FIG 6.7G

■ FIGUR AS 6.7D A 6.7F Determi nação da Dimens ão Vertical com auxilio do JIG. Observe a escultur a dada ao JIG para facilitar os testes fonético s e estéticos (D) e as vistas laterais ■ FIGURAS 6.7G a 6.71

Modelos montados em ASA na nova dimensão e encera- mento das placas.

em MIH (E) e após restabel eciment o da Dimens ão Vertical. (F)

C O R O A S P R O V I S Ó R I A S

Se ocorreu aumento ou diminuição da D.V., ajus- tes devem ser feitos desgastando-se ou acrescentando- se resina à placa.

Esta técnica além de auxiliar na determinação da D.V., permite que o profissional tenha meios para co- meçar a analisar a estética, fonética, plano oclusal, pa- drão oclusal e guia anterior, além de ser aparelho sim- ples, de baixo custo e reversível (Figs. 6.7] a 6.7L).

Após o término dessa fase de avaliação, os procedi- mentos subsequentes seguem a sequência normal de qual- quer tipo de prótese fixa — montagem em A.S.A., encera-

mento diagnóstico, preparos, prótese provisória (Figs.

6.7M a 6.7Q).

Ao invés da P.R.D.V., o profissional pode também usar restaurações provisórias para restabelecimento da D.V. Neste caso, após a confecção das mesmas em A.S.A., os dentes são preparados e as próteses provisó- rias instaladas. O problema desta técnica está no tra- balho exigido para os ajustes estético e funcional das restaurações provisórias, se ocorrer algum erro na de- terminação da D.V. Desse modo, a P.R.D.V. é o ins- trumento ideal para o diagnóstico da D.V.

■ FIGURAS 6.7J a 6.7L

Placas instaladas - Vistas frontal e laterais e mostrando desoclusão pelo canino.

■ FIGURAS 6.7M e 6.7N

P R Ó T E S E F I X A

FIG 6.7O

FIG 6.7Q

■ FIGURAS 6.7O a 6.7Q

Vistas frontal e oclusais das próteses provisórias

| 1.5. RESTAURAÇÃO PROVISÓRIA E ESTÉTICA

As maiores dificuldades para o profissional são as dúvidas que eventualmente surgem durante o ajuste estético ou funcional da prótese definitiva. Nesta fase do tratamento, nenhuma das partes-profissional/ paciente, pode apresentar qualquer tipo de dúvida a respeito desses aspectos. Para isso existe a fase das res- taurações provisórias!

Após os ajustes estético e funcional das restaura- ções provisórias, estas devem ser moldadas com algi- nato e, os modelos que foram usados para a persona- lização do guia anterior, devem ser enviados ao técni- co junto aos modelos de trabalho, para servir como orientação na confecção da prótese definitiva. Mode- los de trabalho com troqueis não têm sexo, idade, tipo físico, que possam auxiliar o técnico na obtenção de uma reconstrução individual para cada paciente.

Comprimento, largura, contorno, forma das coroas provisórias, linha média, assimetria gengival entre os dentes pilares e também na área desdentada, relação dos pônticos com tecido gengival, são alguns aspectos que devem ser analisados cuidadosamente na fase das restaurações provisórias. O tecido gengival

também deve fazer parte do planejamento estético e, sua integração com à prótese, muito irá contribuir para o seu sucesso.

A relação correta do pôntico com o tecido gengi- val, principalmente na região dos dentes anteriores e mesmo pré-molares superiores, é muito importante na de- terminação da estética para a eliminação dos chamados bu- racos negros entre os pônticos. Isso é conseguido com o remodelamento do rebordo residual através das coroas pro- visórias, e é denominado de condicionamento gengival.

O condicionamento gengival exige os seguintes re- quisitos:

1) A superfície lingual do pôntico deve ser total mente convexa e polida;

2) É imprescindível que o paciente higienize corre- tamente esta área;

3) O tecido gengival deve apresentar espessura sufi ciente para permitir o condicionamento. Frequente mente é necessário a realização de enxertos de conjunti vo para criar espessura adequada de mucosa, visto que nessas áreas o processo de reabsorção óssea ocorre de forma bastante acentuada devido à natureza da perda dentária (trauma, fratura ou doença periodontal).

R O A S P R O V I S Ó R I A S C O

4) A área condicionada não deve apresentar-se ulce rada após o condicionamento. Para isso, a pressão deve ser realizada lentamente e em várias sessões clínicas.

5) Antes do início do condicionamento, a forma que se deseja dar às papilas deve ser determinada na prótese provisória, abrindo-se as ameias gengivais na extensão pretendida nos sentidos mesio-distal e gêngivo-incisal.

O condicionamento gengival pode ser feito de maneira gradativa, através de pressão exercida pelos pônticos ou através de brocas diamantadas.

O condicionamento realizado através da pressão dos pônticos é preferível por ser menos radical e inva- siva. A resina é colocada na superfície gengival do pôntico que é pressionado contra o tecido gengival, que sofrerá uma ligeira isquemia. Após a polimeriza- ção da resina, realizam-se a remoção dos excessos, aca- bamento polimento e cimentação da prótese.

A avaliação inicial deve ocorrer após duas semanas. Se não ocorreu ulceração, e se houver necessidade, realiza-se novo condicionamento. Se ocorreu ulcera- ção, significa que a pressão inicial foi exagerada e, portanto, deve-se promover um ligeiro desgaste do pôntico. A moldagem não deve ser realizada enquanto o tecido gengival não estiver saudável.

Às vezes são necessárias 3 ou 4 sessões incrementais de resina para se obter o efeito estético desejado, ou seja, áreas côncavas epitelizadas no rebordo, com papi-

las gengivais entre elas. Embora a superfície do rebordo seja côncava, ela é inteiramente coberta com ceratina; o pôntico inteiramente convexo, possibilita contato com fio dental em todas as direções, condição necessária para a manutenção da saúde gengival da área. Assim, além da superfície com forma propícia para higieniza- ção, a porcelana é o material eleito para estabelecer esse contato e nunca e metal. Vale lembrar que a vitrificação que a porcelana sofre faz que sua superfície retenha menor quantidade de placa bacteriana que qualquer metal, por melhor polido que se apresente.

A segunda maneira para promover o condiciona- mento á através da remoção de tecido que pode ser feito com eletrobisturi ou com broca. O remoção do tecido é melhor controlado com uma broca diamanta- da em forma de pêra, em alta rotação e sob irrigação, o que não ocorre com o uso do eletrobisturi, além do inconveniente do desenvolvimento acentuado de ca- lor que pode comprometer a cicatrização dos tecidos. Após a conclusão da prótese provisória, a área correspondente aos pônticos é delimitada com lápis- cópia e realiza-se a remoção do tecido gengival em forma côncava, correspondente à forma convexa de cada pôntico. Em seguida, os pônticos são acabados e polidos e seu contato com o tecido gengival deve ser por justaposição e sem pressão. (Figs. 6.8A a 6.8G)

FIG 6.8B

FIGURAS 6.8A E 6.8B

P R Ó T E S E F I X A

FIG 6.8C

F I G 6 .8 D

FIGURA 6.8C

Dentes preparados. Observe ausência de papilas na área desdentada.

S FIGURA 6.8D

Remoção do tecido gengival.

■ FIGURA 6.8E

Controle da remoção do tecido com a prótese provisória em posição.

FIG 6.8F

FIG 6.8J

■ FIGURA 6.8F

Reembasamento da área gengival dos pônticos.

■ FIGURAS 6.8J e 6.8H

C O R O A S P R O V I S Ó R I A S FIG 6.81

6.8K