Terapia cognitiva para transtornos da personalidade (2ed 2005).pdf

TERAPIA COGNITIVA DOS

TRANSTORNOS DA »

PERSONALIDADE

AARON

T.

BECK

ARTHUR FREEMAN

DENISE D. DAVIS

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Edição

e colaboradores

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Beck, Aaron T.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade / Aaron T. Beck, Arthur Freeman e Denise D. Davis ... [et al.]; trad. Maria Adriana Veríssimo Veronese. - 2.ed. - Porto A legre : Artmed, 2005.

ISBN 978-85-363-0483-0

1. Psiquiatria - Transtornos da personalidade - Terapia cognitiva. I. Freeman, Arthur. II. Davis, Denise D. III. Título.

CDU 616.8-085.851.3

TIRAPIA COGNITIVA M S

TRANSTORNOS DA

PERSONALIDADE

2

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Hiçio

flaron T. Beck

Arthur Freeman

Denise D. Davis

e colaboradores

Maria Adriana Veríssimo Veronese

Consultoria, supervisão e revisão técnica desta edição:

Cristiano Nabuco de Abreu

Doutor em Psicologia Clínica pela Universidade do Minho (Portugal) Mestre em Psicologia pela PUC-SP, S.E.I. York University (Canadá) Coordenador do Serviço de Psicologia do Ambulatório de Bulimia e

Transtornos Alimentares (Ambulim) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP Diretor do Núcleo de Psicoterapia Cognitiva de São Paulo.

SUM ARIO

P R E F Á C IO

PARTE I - H IS TÓ R IA , TE O R IA E P E S Q U IS A

2 Teoria dos Transtornos da Personalidade ...31

3

4

5 O Relacionamento entre o Terapeuta Cognitivo e os Pacientes com Transtorno da Personalidade...91

PARTE II - A P LIC A Ç Õ E S C L ÍN IC A S

7 Transtornos da Personalidade Esquizóide e E squizotípica...129

8 Transtorno da Personalidade A nti-Social... 147

9 Transtorno da Personalidade B orderlin e...167

1 0 Transtorno da Personalidade Histriónica...189

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R E F E R Ê N C IA S

PREFACIO

Desde que Aaron T. Beck e seus colegas publicaram Terapia cognitiva da depressão, há mais de duas décadas, a terapia cognitiva se de­ senvolveu de uma forma quase exponencial. A partir do trabalho inicial do tratam ento da de­ pressão, o modelo foi melhorado e aplicado ao tratam ento de todas as síndromes clínicas comu- mente observadas, incluindo ansiedade, trans­ torno de pânico, transtornos alimentares e abu­ so de substâncias, assim como perturbações do pensamento associadas a psicoses. Estudos de resultados dem onstraram sua eficácia em uma grande variedade de distúrbios clínicos. Além de sua aplicação a praticamente todas as populações clínicas, a terapia cognitiva, com modificações, tem sido aplicada a todas as faixas etárias (crian­ ças, adolescentes, pacientes geriátricos) e utiliza­ da em settings variados (ambientes sem e com internação, casais, grupos e famílias).

O interesse pelo trabalho clínico e o seu desenvolvimento no tratam ento de pacientes com transtornos da personalidade aum entaram com a sofisticação clínica e a habilidade dos terapeutas cognitivos. A primeira edição deste volume foi também a primeira abordagem cognitiva a foca­ lizar especificamente esse grupo diversificado e difícil. Esta segunda edição reflete tanto a nossa crescente sofisticação clínica quanto o potencial, em expansão, da terapia cognitiva para tratar efe­ tivamente esses transtornos que, com freqüên­ cia, têm sido considerados intratáveis.

O trabalho com a terapia cognitiva atrai o interesse no m undo todo, e centros de terapia cognitiva (ou g ru p o s de estu d o da te ra p ia

cognitiva) foram fundados em todos os conti­ nentes, exceto na Antártica. Prochaska e Norcross (2003) afirmaram o seguinte na quinta edição de seu Systems of psychotherapy:

Provavelmente, a predição mais segura sobre a direção da terapia cognitiva é que ela está avan­ çando. As terapias cognitivo-comportamentais, em geral, e a terapia cognitiva beckiana, em particular, são as orientações que mais se de­ senvolvem e mais são pesquisadas no cenário contemporâneo. As razões para sua corrente popularidade são claras: a terapia cognitiva cons­ ta em manuais, é relativamente breve, foi ex­ tensamente avaliada, é compatível com medi­ cação e focada no problema. Vamos colocar da seguinte maneira: se fôssemos obrigados a com­ prar um estoque de qualquer um dos sistemas de psicoterapia, a terapia cognitiva de Beck se­ ria a escolha mais segura e lucrativa pelos pró­ ximos cinco anos. (p. 369)

O interesse pelas abordagens cognitivas entre os terapeutas cresceu 600% desde 1973 (Norcross, Prochaska e Gallagher, 1989).

O ímpeto original para esse crescimento veio de terapeutas treinados no Center for Cognitive Therapy da Universidade da Pensilvânia e daque­ les que fizeram formação com tais pessoas. O conteúdo do presente trabalho resultou, organi­ cam ente, de discussões de caso e sem inários coorden ado s por Beck d u ra n te vários anos. Quando decidimos escrever um livro que perm i­ tiria com partilhar os entendim entos obtidos a partir de nosso trabalho, percebemos que seria

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impossível um a ou duas pessoas serem especia­ listas no tratam ento dos vários transtornos da personalidade. Portanto, recrutamos um grupo distinto e talentoso de terapeutas treinados no Center for Cognitive Therapy para serem co-au­ tores do texto, cada um escrevendo em sua área específica de especialidade. Rejeitamos a noção de um texto editado que oferecesse uma série de apresentações díspares (ou redundantes). No interesse da uniformidade e da consistência de apresentação, decidimos em favor de um volu­ me que representasse um a produção colabo- rativa total de todos os colaboradores.

Diferentes autores assumem a responsabi­ lidade por diferentes tópicos ou aplicações clíni­ cas específicas. O m aterial esboçado em cada tópico circulou para estimular a fertilização cru­ zada e facilitar a consistência, e foi depois de­ volvido ao autor ou aos autores originais para revisões e desenvolvimentos adicionais. Final­ mente, todo o manuscrito foi revisado e editado por um dos autores para garantir continuidade de estilo, linguagem e conteúdo. Embora o livro seja produto de um a equipe, cada autor assume a responsabilidade pelo próprio conteúdo. Os au­ tores principais de cada um dos capítulos são identificados abaixo. A integração, a edição fi­ nal, a continuidade do volume e o gerenciamento do projeto de revisão da segunda edição fica­ ram a cargo de Denise D. Davis.

Quando consideramos as razões para um a edição revisada deste volume, algum as ques­ tões influenciaram a nossa decisão. Em prim ei­ ro lugar, a terapia cognitiva dos transtornos da personalidade continuou a se expandir nos 14 anos que decorreram desde a prim eira edição. A nossa experiência como terapeutas cognitivos aum entou, pois vimos ainda mais claram ente o valor e o desafio dessa abordagem terapêutica potencialm ente poderosa. Hoje em dia, existem muito mais evidências empíricas. Vários auto ­ res que contribuíram para a prim eira edição es­ tavam prontos a acrescentar a riqueza e a pro­ fundidade de um a década de experiência às suas aplicações clínicas originais. Também con­ seguimos recrutar a ajuda de vários autores no­ vos que ofereceram contribuições im portantes

em suas áreas de conhecim ento nos últim os anos, acrescentando um a perspectiva inovado­ ra e atualizada para m elhorar a essência do nosso trabalho original. Finalmente, queríamos expandir a oferta original nas áreas de avalia­ ção clínica, por meio de mais discussões do p a p e l d as e m o ç õ e s e do r e la c io n a m e n to terapêutico na terapia cognitiva dos transtor­ nos da personalidade.

Este volume foi organizado em duas se­ ções. A prim eira oferece um a am pla visão ge­ ral de asp ecto s h istó rico s, teó ric o s e t e r a ­ pêuticos. Essa seção é seguida pelos capítulos de aplicação clínica, que detalham o tratam en ­ to individualizado de transtornos específicos da personalidade. Os capítulos clínicos são orga­ nizados de acordo com os três grupos descritos na quarta edição revisada do Manual diagnós­

tico e estatístico de transtornos mentais (DSM-

IV-TR; American Psychiatric Association, 2000). O ag ru p am en to A, os tra n sto rn o s descritos com o “esqu isitos ou ex c ên trico s”, inclui os tr a n s to r n o s d a p e r s o n a lid a d e p a r a n ó id e , esquizóide e esquizotípica. O agrupam ento B inclui os transtornos da personalidade anti-so­ cial, borderline, histriónica e narcisista, que são d escritas como “d ra m á tic as, em ocionais ou erráticas”. O agrupam ento C inclui as “pessoas ansiosas ou m edrosas”, que se enquadram na categoria dos transtornos da personalidade de­ pendente, esquiva e obsessivo-compulsiva. De­ pois de m uita consideração, o transtorno da per­ sonalidade passivo-agressiva foi incluído em nossa segunda edição, apesar de ter sido re ti­ rado da lista de transtornos de personalidade do DSM-IV-TR e colocado em novas categorias propostas que estão sendo estudadas. Concor­ dam os quanto à relevância clínica especial da personalidade passivo-agressiva. Além disso, nossas pesquisas dem onstraram um conjunto singular de crenças disfuncionais, associado ao diagnóstico clínico desse transtorno.

O conteúdo da Parte I foi desenvolvido por Aaron T. Beck, Arthur Freeman, Andrew Butler, Denise D. Davis e Jam es Pretzer. No Capítulo 1, Freem an e P retzer com eçam ap resentan do a abordagem cognitivo-comportamental e os

pro-Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 1 3

blemas gerais de encaminham ento, diagnóstico e tratam ento dos pacientes com transtornos da personalidade. Uma discussão do conceito da formação de esquemas e seus efeitos sobre o com portam ento oferece ao leitor um a visão a essa questão vital, que é ampliada em capítulos posteriores. O capítulo, então, discute os estu­ dos clínicos e as pesquisas realizados, até o mo­ mento, sobre o tratam ento cognitivo-comporta- mental da personalidade.

No Capítulo 2, Beck explica como os pro­ cessos da personalidade se formam e cumprem funções adaptativas na vida do indivíduo. Par­ tindo de um foco evolutivo, Beck esclarece como os esquemas (e as combinações idiossincráticas de esquemas) contribuem para a formação dos vários transtornos. São descritas as estratégias básicas de adaptação, juntam ente com as cren­ ças/atitudes básicas de cada transtorno da per­ sonalidade. O processamento da informação e os tipos específicos de distorção das informações disponíveis são ligados às características esque­ máticas, incluindo a densidade, a atividade e a valência dos esquemas. Em cada transtorno da personalidade, certas crenças e estratégias pre­ dominam e formam um perfil característico. Beck identifica as estra té g ias típicas superdesen - volvidas e subdesenvolvidas em cada transtor­ no. As estratégias podem - propõe ele - derivar- se de ou com pensar experiências desenvolvi- mentais específicas. Ao oferecer perfis cognitivos, incluindo a visão do self, a visão dos outros, as crenças centrais e condicionais e as principais estratégias compensatórias, ele descreve os trans­ tornos sob um a perspectiva que permite a apli­ cação da am pla v a rie d a d e de in terv en çõ es cognitivas e comportamentais.

No Capítulo 3, Andrew Butler discute as­ pectos de avaliação relevantes para os tran s­ tornos da personalidade, incluindo as questões conceituais, m etodológicas e estratégicas ine­ rentes ao entendim ento desses complexos do­ mínios da psicopatologia. São discutidas m edi­ das cognitivas da patologia da personalidade, com ilustrações da m edida específica desenvol­ vida nos últimos anos, o Personality Belief Ques­ tionnaire. No Capítulo 4, Beck e Freeman

revi-sam os princípios gerais da terapia cognitiva dos transtornos da personalidade. Os esquemas cen­ trais podem ser inferidos exam inando-se pri­ meiro os pensam entos autom áticos do pacien­ te. Ao utilizar imagens m entais e redespertar experiências p assad as trau m á tica s, os te r a ­ peutas tam bém podem ativar os esquemas cen­ trais. As crenças inseridas nesses esquem as po­ dem , então, ser exam inadas dentro do contex­ to terapêutico específico. O capítulo delineia as estratégias básicas da terapia cognitiva, com ênfase especial no desenvolvim ento da concei- tualização de casos. São discutidas a colabora­ ção terapêutica, a descoberta orientada e a im ­ portância da tran sferên cia e da contratran s- ferência, concluindo com um a visão geral das técnicas cognitivas e com p ortam entais para modificar esquemas.

O Capítulo 5, últim o dessa seção, é um capítulo novo que realça a abordagem cognitiva com referência ao relacionam ento terapêutico no tratam ento dos transtornos da personalida­ de. Valendo-se do trabalho anterior de Beck e Freeman sobre as várias razões da ausência de colaboração terapêutica, Denise Davis acrescen­ ta c o n sid e ra ç õ e s so b re c u ltu ra e cu id ad o gerenciado. Além disso, discute a expansão do domínio interpessoal no contexto do tratam en ­ to dos transtornos da personalidade e oferece um a conceitualização da tran sferên cia e da contratransferência baseada no modelo da te ­ rapia cognitiva. O capítulo ilustra estratégias específicas da abordagem terapêutica cognitiva, para as emoções do paciente e do terapeuta. Essa visão geral dos aspectos em ocionais e in te rp e s s o a is d a in te rv e n ç ã o c o g n itiv a é com plem entada por um a discussão específica de questões do relacionam ento terapêutico e estratégias de colaboração em todos os capítu­ los subseqüentes sobre transtornos específicos da personalidade na Parte II.

Os capítulos específicos sobre os diversos transtornos da personalidade seguem um forma­ to: primeiro são descritas as principais caracte­ rísticas e formas de apresentação do transtorno em um contexto clínico; depois, é acrescentado um resumo das perspectivas históricas

referen-14

tes ao transtorno. São relacionados pesquisas e dados empíricos importantes, seguidos por uma breve discussão de questões diagnosticas dife­ renciais. A partir disso, cada autor oferece uma conceitualização específica para explicar o trans­ torno dentro do modelo cognitivo, seguindo-se um a visão geral de como podemos tratar o p a­ ciente com tais características. As crenças e as estratégias específicas que afetam a colaboração, assim como as possíveis maneiras de enfrentá- las são destacadas em uma seção sobre estraté­ gias de colaboração. Seguem-se ilustrações abun­ dantes e detalhadas de intervenções específicas. Finalm ente, são apresentadas sugestões para m anter o progresso. Embora todos os autores tenham seguido um esboço sem elhante, cada capítulo contém uma riqueza de diferentes idéias sobre a aplicação do modelo cognitivo.

O Capítulo 6, revisado pelo autor original, James Pretzer, inicia a seção de aplicação clínica com um a introdução ao problema do transtorno da personalidade paranóide. Esse grupo, raramen­ te estudado, apresenta vários problemas idios­ sincráticos, entre os quais se destaca um alto grau de desconfiança interpessoal. Os transtornos da personalidade esquizóide e esquizotípica são de­ talhados em um novo Capítulo 7 por Anthony Morrison e Julia Renton. Esses autores oferecem recomendações práticas bem-fundamentadas para diferenciar esses transtornos, para tratar clinica­ mente os pensamentos e as crenças que contri­ buem para o ajuste social esquisito e excêntrico característico de tais pacientes, e para obter a co­ laboração dessas pessoas tipicamente desligadas do tratamento. No Capítulo 8, os transtornos do agrupam ento B de personalidades dramáticas, emocionais e erráticas são apresentados com a reformulação feita por Arthur Freeman e Denise Davis das considerações originais de Davis sobre a personalidade anti-social. Eles tratam de ques­ tões específicas sobre como confrontar as tendên­ cias desses pacientes de evitação e manipulação, como estabelecer limites, envolvê-los em temas de casa e ensinar-lhes habilidades de funciona­ mento.

Um novo Capítulo 9 sobre o transtorno

borderline é apresentado por Amoud Amtz, que

resume as consideráveis contribuições empíricas e teóricas nessa área nas últimas décadas. As ques­ tões pertinentes ao tratam ento da psicopatologia

borderline são habilmente ilustradas com a utili­

zação da abordagem cognitiva na modificação de esquemas. Barbara Fleming atualiza sua discus­ são original do transtorno histriónico da perso­ nalidade no Capítulo 10, incluindo um resumo fascinante das influências sexistas historicamen­ te associadas a esse transtorno. Ela reconceitualiza o transtorno em termos cognitivos e ilustra um protocolo de tratamento que trata claramente da psicopatologia das emoções intensas e excessi­ vas. Denise Davis reformula sua discussão origi­ nal da personalidade narcisista no Capítulo 11, com um entendimento cognitivo desse transtor­ no auto-engrandecedor. São apresentadas as prin­ cipais crenças e suposições, juntam ente com um modelo para tratar esse problema desafiador e identificar as crenças operativas primárias susce­ tíveis à modificação.

No Capítulo 12, Barbara Fleming reformula seu trabalho sobre o transtorno da personalidade dependente, introduzindo o agrupam ento C - pa­ cientes ansiosos e tem erosos. As crenças do paciente dependente relativas à competência, ao abandono e à independência são tratadas de di­ versas maneiras para encorajar o desenvolvimento de um funcionamento mais adaptativo e indepen­ dente. A frustração do terapeuta é uma questão- chave que Fleming examina, já que os pacientes dependentes são particularm ente propensos a um a adesão superficial e à adulação do terapeuta, no interesse de m anter seu relacionamento de­ pendente com ele. São detalhadas estratégias para identificar e manejar a dependência do paciente. Christine A. Padesky e Judith S. Beck voltam a colaborar, no Capítulo 13, no tratamento do trans­ torno da personalidade esquiva. Com im ensa perícia clínica, as duas autoras tratam de temas de autodepreciação, expectativa de rejeição e a crença de que as emoções e os encontros desa­ gradáveis são intoleráveis. Como na primeira edi­ ção, são enfatizados o tratam ento do componen­ te da ansiedade e a necessidade de treinamento de habilidades específicas. Seu exemplo original de caso é ampliado com ilustrações mais

detalha-Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 1 5

das de técnicas e inúmeras idéias para possíveis

intervenções.

No Capítulo 14, Karen M. Simon retom a para atualizar e expandir o capítulo original so­ bre o transtorno da personalidade obsessivo- compulsiva. Embora esse transtorno inclua tra­ ços altam ente valorizados pela sociedade, como desempenho, controle emocional, autodisciplina, perseverança, confiabilidade e polidez, Simon ilustra como essas estratégias construtivas se transform am em rigidez disfuncional, perfeccio­ nism o, rum inação, dogm atism o e indecisão. Também são tratados aspectos associados de depressão, problem as sexuais e dificuldades psicossomáticas. No Capítulo 15, um a nova co­ laboradora, Gina Fusco, considera a personali­

dade passivo-agressiva ou negativista. O capítu­ lo revisa a história das questões conceituais re­ ferentes a esse transtorno um tanto controver­ so, e Gina focaliza as questões prim árias de ambivalência, dependência e asserção insufici­ ente que tipicamente prejudicam o funcionamen­ to adaptativo das pessoas passivo-agressivas. Por meio de exemplos clínicos, ela descreve am pla­ m ente a abordagem cognitiva para a resolução de impasses terapêuticos e a obtenção de m u­ danças mais construtivas.

Finalmente, no Capítulo 16, James Pretzer apresenta um sumário de questões-chave e lan­ ça um olhar para as futuras fronteiras da abor­ dagem cognitiva no tratam ento dos transtornos da personalidade.

PARTE I

HISTÓRIA, TEORIA

E PESQUISA

1

VISÃO GERAL DA TERAPIA COGNITIVA

DOS TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE

A terapia de pacientes com variados trans­ tornos da personalidade tem sido discutida na li­ teratura clínica desde o inicio da história regis­ trada da psicoterapia. Os clássicos casos de Freud e Anna O. (Breuer e Freud, 1893-1895/1955) e do homem dos ratos (Freud, 1909/1955) podem ser rediagnosticados, de acordo com os critérios atuais, como transtornos da personalidade. Com o desenvolvimento do primeiro Manual Diagnós­

tico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-I)

da American Psychiatric Association (1952) até sua p re se n te versão (DSM-IV-TR; A m erican Psychiatric Association, 2000), a definição e os parâmetros para se compreender esses transtor­ nos sérios e crônicos foram gradualmente amplia­ dos e refinados. A literatura geral sobre o trata­ mento psicoterapêutico dos transtornos da per­ sonalidade surgiu mais recentemente e está cres­ cendo com rapidez. A principal orientação teóri­ ca na literatura sobre tratamento dos transtornos da personalidade era, até recentemente, psicana- lítica (Chatham, 1985; Goldstein, 1985; Horowitz, 1977; K ernb erg , 1975, 1984; Lion, 1981; M asterson, 1985; Reid, 1981; Saul e Warner, 1982; Waldinger e Gunderson, 1987).

A ABORDAGEM C0GNITIV0-

COMPORTAMENTAL NOS

TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE

Mais recen tem en te, os tera p eu tas com- portam entais (Linehan, 1987a, 1993; Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon e Heard, 1991) e cognitivo-comportamentais (Fleming e Pretzer, 1990; Freeman, Fleming e Simon, 1990; McGinn e Young, 1996; Pretzer e Beck, 1996) concei- tualizaram e desenvolveram um a abordagem de tratam ento cognitivo-comportamental nos trans­ tornos da personalidade. Quando foram intro­ d u z id a s p a ra o tra ta m e n to de tra n s to rn o s afetivos, as abordagens cognitivas baseavam-se nas idéias dos “analistas do ego”, derivadas do trabalho de Adler, Horney, Sullivan e Frankl. Embora suas inovações terapêuticas fossem vis­ tas como radicais pelos psicanalistas, as prim ei­ ras terapias cognitivas eram, de muitas m anei­ ras, “terapias de insight”, no sentido de que a terapia utilizava am plam ente técnicas intros­ pectivas destinadas a modificar a “personalida­ de” m anifesta do paciente (Beck, 1967; Ellis, 1962). Beck, Ellis e seus colegas estavam entre os primeiros a utilizar uma grande variedade de técnicas de tratam ento comportamental,

incluin-20

do tarefas de casa estruturadas in vivo. Eles enfatizaram , consistentem ente, o impacto das técnicas cognitivas e comportamentais não ape­ nas sobre os sintomas, mas tam bém sobre os “es­ quemas” cognitivos ou crenças controladoras. Os esquemas fornecem as instruções que orientam o foco, a direção, a qualidade da vida cotidiana e as contingências especiais.

Os teóricos da terapia cognitiva e os psica­ nalistas concordam , conceitualm ente, com a noção de que via de regra é mais produtivo iden­ tificar e modificar problemas “centrais” ao tra­ tar transtornos da personalidade. As duas pers­ pectivas diferem no que consideram a natureza dessa estrutura central: a perspectiva psicanalí- tica vê tais estruturas como inconscientes e não facilmente disponíveis para o paciente; a pers­ pectiva cognitiva afirma que os produtos desse processo estão, em grande parte, na esfera da consciência (Ingram e Hollon, 1986) e, com es­ tratégias especiais, podem, inclusive, ser mais acessíveis a ela. Sentimentos e condutas disfun- cionais (segundo a teoria da terapia cognitiva) são significativamente decorrentes da função de certos esquemas, que produzem consistentem en­ te julgam entos tendenciosos e uma tendência concom itante de com eter erros cognitivos em determ inadas situações. A premissa básica do modelo da terapia cognitiva é que o viés atribu­ tivo, e não o viés motivacional ou de resposta, é a principal fonte de afeto e conduta disfuncional nos adultos (Hollon, Kendall e Lumry, 1986; Zwemer e Deffenbacher, 1984). Outros trabalhos m ostraram que padrões cognitivos clinicamente relevantes estão relacionados à psicopatologia nas crianças de forma correspondente aos p a­ drões cognitivos e afetivos de relacionamento en­ contrados tipicamente nos adultos (Quay, Routh e Shapiro, 1987; Ward, Friedlander e Silverman, 1987), e que a terapia cognitiva efetiva pode seguir linhas semelhantes com crianças e adul­ tos (DiGiuseppe, 1989).

E raro os problemas da personalidade se­ rem a principal queixa de um paciente que bus­ ca tratam ento. O que leva o paciente a tratam en­ to é a depressão, a ansiedade ou situações ex­ ternas. Os pacientes com transtornos da perso­

nalidade freqüentem ente vêem a sua dificulda­ de de lidar com as outras pessoas como inde­ p endente do seu próprio com portam ento ou

input. Em geral, eles se consideram vitimizados

pelos outros ou, mais globalmente, pelo “siste­ m a”. É comum os pacientes não fazerem idéia de como chegaram a ser como são, de como con­ tribuem para os próprios problemas ou de como mudar. Alguns estão muito cientes dos elem en­ tos autoderrotistas de seus problemas (por exem­ plo: excessiva dependência, inibição e evitação), mas não têm consciência dos aspectos da perso­ nalidade ou do papel da volição pessoal na m u­ dança.

Sinais heurísticos que podem apontar para a possibilidade de problemas no Eixo II incluem os seguintes cenários:

1. O paciente pode dizer: “Eu sempre fui as­ sim” ou um outro significativo relata: “Oh, ele sempre fez isso, desde pequeno”. 2. O paciente não adere ao regime terapêu­

tico. Embora a falta de adesão seja co­ m um em muitos problemas, por muitas razões, a persistente ausência de adesão deve ser vista como um sinal para se ex­ plorar m elhor aspectos do Eixo II. 3. A terapia parece ter chegado a um a sú­

bita parada sem nenhum a razão aparen­ te. O terapeuta que está trabalhando com esse paciente muitas vezes pode ajudá- lo a reduzir problemas de ansiedade ou depressão, apenas por se ver bloqueado no trabalho terapêutico adicional pelo transtorno da personalidade.

4. O paciente parece totalmente inconscien­ te do efeito que o seu comportamento tem sobre os outros. Esses pacientes registram as respostas alheias, mas não percebem como contribuem com alguma provoca­ ção ou comportamento disfuncional. 5. O paciente, supostam ente, apóia as ta ­

refas da terapia, pois expressa interesse e intenção de mudar, mas não realiza as ações com binadas. A im p ortân cia da m udança é reconhecida, mas o paciente evita fazer qualquer m udança real.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 2 1

6. Os problemas de personalidade do paci­ ente parecem ser aceitáveis e naturais para ele. O paciente vê os problem as como um aspecto fundamental de seu self e faz declarações como: “E assim que eu sou; é assim que eu sempre fui. Não con­ sigo me im aginar ser diferente”. Ações que o terapeuta vê como uma evidên­ cia de transtorno do Eixo II podem ter sido um com portam ento funcional para o paciente em muitas situações de vida. Todavia, esse funciona­ mento em um ambiente pode ter um grande cus­ to pessoal em outras áreas - por exemplo, uma programadora de computador perfeccionista tra­ balhava diligentem ente em seu emprego, mas sentia pouca satisfação com o trabalho. Ela se sentia sob grande pressão porque ficava até tar­ de para concluir as tarefas e, de modo geral, iso­ lada dos outros por trabalhar até depois do horá­ rio e em fins de semana, tentando fazer um tra­ balho à altura de seus “padrões”. Anteriormente, seus traços compulsivos de personalidade tinham sido recompensados na escola, pois os professo­ res davam-lhe as melhores notas, mais atenção e prêmios pelo seu notável desempenho, com base em seu trabalho caprichado, perfeito. Outro pa­ ciente, um veterano militar de 66 anos de idade, com transtornos da personalidade obsessivo-com- pulsiva e dependente, afirmou: “O melhor tempo da minha vida foi quando estava no Exército. Eu não tinha de me preocupar com o que vestir, o que fazer, aonde ir e o que comer”. Sua orienta­ ção para as regras e submissão às ordens facilita­ ram seu sucesso na carreira militar, mas dificulta­ ram seu ajustamento civil.

Dada a natureza crônica dos problemas do paciente com transtorno da personalidade e o preço pago em termos de isolamento, dependên­ cia dos outros ou aprovação externa, precisamos q u e s tio n a r p o r que esses c o m p o rta m e n to s disfuncionais são mantidos. Eles podem provo­ car dificuldades no trabalho, na escola ou na vida pessoal e familiar. Em alguns casos, eles são re­ forçados pela sociedade (por exemplo, o adágio de “sempre faça o m elhor que puder”) . Freqüen­ tem ente, esquemas compelidores que o pacien­

te “sabe” serem errôneos mostram-se os mais re- fratários à m udança. Dois fatores parecem ser extrem am ente im portantes para explicar a te ­ naz adesão a esquemas disfuncionais. Em pri­ m eiro lugar, conform e salientou DiGiuseppe (1986), o problema pode estar, em parte, na di­ fic u ld a d e q u e as p e sso a s tê m (in c lu in d o terapeutas cientificamente orientados) de fazer uma “m udança de paradigm a”, de um a hipóte­ se, às vezes, exata para um a menos familiar. Em segundo lugar, conform e observou Freem an (1987; Freeman e Leaf, 1989), as pessoas geral­ mente encontram uma m aneira de se ajustarem aos esquemas fundam entalm ente tendenciosos que tam bém restringem ou sobrecarregam sua capacidade de lidar com os desafios da vida a longo prazo e extrair benefícios deles a curto prazo. Em relação à m udança de paradigm a, DiGiuseppe (1989) recom enda o uso terapêu­ tico de vários exemplos do erro que um deter­ minado esquema produz, de modo que seu efei­ to tendencioso pode ser visto em termos do im­ pacto sobre áreas im portantes da vida do paci­ ente. Além disso, as conseqüências de um a al­ ternativa não-tendenciosa devem ser repetida­ mente explicadas.

O segundo problem a não é tão tratável. Quando os pacientes fazem ajustes em sua vida para compensar suas ansiedades, por exemplo, a m udança necessariamente envolve enfrentar essa ansiedade e alterar seu ajustam ento pré­ vio. Essa postura costuma ser m uito difícil de adotar. Considere, por exemplo, a program ado­ ra de com putador compulsiva, previamente m en­ cionada. Dada a sua história de vida e o seu ajus­ tam ento geral, não esperaríamos que ela procu­ rasse ou se dedicasse a temas de casa que envol­ vessem o risco de com eter erros ou de ter um desempenho em um nível m eram ente adequa­ do. Antes de poder realizar essas tarefas tera­ pêuticas, o terapeuta teria de reform ular as ex­ pectativas iniciais da paciente quanto aos obje­ tivos do tratam ento, ao tem po e aos procedim en­ tos de terapia, ajudá-la a ter alguns ganhos rela­ tivamente imediatos e práticos e desenvolver um relacionam ento colaborativo com m útua con­ fiança e respeito.

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Uma história de vida infeliz pode contri­ buir para a qualidade compelidora de esquemas tendenciosos e o desenvolvimento de transtor­ nos da personalidade. Um exemplo extremo apa­ rece nos dados relatados por Zimmerman, Pfohl, Stangl e Coryell (1985). Eles estudaram um a am ostra de mulheres que tinham sido hospitali­ zadas em virtude de episódios depressivos agu­ dos, codificados como transtornos do Eixo I do DSM-III. Quando dividiram a am ostra em três grupos, distinguidos pela gravidade diferencial de e v e n to s de v id a n e g a tiv o s ou e stre s s e psicossocial (Eixo IV), todos os três grupos fo­ ram sem elhantes em medidas sintomáticas de depressão. Apesar de sua semelhança nos sinto­ mas apresentados, os três grupos diferiam sig­ nificativamente em termos de outras indicações de severidade e dificuldade do tratam ento. En­ tre os 30% de todas as pacientes que tentaram o suicídio durante o curso do estudo, o índice de tentativa foi quatro vezes mais alto no grupo de estresse elevado do que no de pouco estresse. Transtornos da personalidade estavam eviden­ tes em 84,2% do grupo de estresse elevado, em 48,1% do grupo de estresse m oderado e apenas em 28,6% do grupo de baixo estresse. Os inves­ tigadores interpretaram o achado em que fre­ qüentes eventos negativos de vida estavam as­ sociados a transtornos de personalidade e a se­ veridade do caso como causado, pelo menos em parte, pela cronicidade dos eventos e pela res­ posta da paciente a essa cronicidade. Se a pes­ soa v iv e n c io u e v e n to s de v id a n e g a tiv o s, incom um ente freqüentes, é provável que ela apresente um viés pessimista em relação ao pró­ prio self, ao m undo e ao futuro. Em contraste, os indivíduos que conseguem escapar dos estres­ sores de vida ou evitá-los podem viver em um m undo pessoal relativamente seguro e apresen­ tar índices muito baixos de transtornos da per­ sonalidade clinicamente evidentes.

A efetividade da terapia cognitiva, em qual­ quer ponto do tempo, depende do grau em que as expectativas do paciente, em relação aos ob­ jetivos terapêuticos, são congruentes com as do terapeuta (Martin, Martin e Slemon, 1987). A confiança m útua e o reconhecimento das solici­

tações do paciente, por parte do terapeuta, são im portantes (Wright e Davis, 1994), como em qualquer am biente m édico (Like e Zyzanski. 1987). A natureza colaborativa do estabeleci­ m ento dos objetivos é um dos aspectos mais im ­ portantes da terapia cognitiva em geral (Beck. Rush, Shaw e Emery, 1979; Freem an et al.. 1990). Uma das considerações mais relevantes no trabalho com pacientes que apresentam trans­ tornos da personalidade é antecipar a ansieda­ de q u e s e r á p ro v o c a d a p o r u m p ro c e sso terapêutico que vai desafiar a sua identidade e o seu senso de self. Em bora a sua estru tu ra esquemática possa ser pouco com pensadora e solitária, a mudança significa entrar em um novo território, onde o terreno é desconhecido. Eles estão sendo solicitados não apenas a m udar uma cadeia simples de comportamentos, ou a reestru­ turar um a simples percepção, mas tam bém a desistir de quem eles são e de como se defini­ ram por muitos anos e em muitos contextos di­ ferentes. É crucial reconhecer que isso provavel­ m ente provocará ansiedade - e tanto o paciente como o terapeuta precisam ser informados des­ se potencial. Para lidar com isso existe uma boa variedade de instrum entos de manejo da ansie­ dade (por exem plo, veja Beck e Emery, com Greenberg, 1985), incluindo um a abordagem calma, confiante e reasseguradora (veja o Capí­ tulo 5).

As estratégias necessárias para se trabalhar efetivam ente com pacientes que apresentam tra n s to r n o s d a p e r s o n a lid a d e p o d e m ser conceitualizadas como uma abordagem tripar­ tida. Adotar um a abordagem estritam ente cogni­ tiva e tentar, logicamente, separar os pacientes de suas distorções não vai funcionar. Fazer com que o paciente reaja, dentro da sessão, a fanta­ sias e recordações não terá sucesso por si só. Desenvolver com o paciente um relacionam ento caloroso, apoiador e disponível não é suficiente p ara a lterar os elem entos com portam entais, cognitivos e afetivos dos esquemas disfuncionais. Acreditamos que é essencial tratar as três áreas (cognitiva, com portamental e afetiva) e utilizar três componentes no tratam ento (cognitivo, ex­ pressivo e relacional).

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

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E S T U D O S C L ÍN IC O S E

P E S Q U IS A E M P ÍR IC A

Q uando foi publicada a prim eira edição deste livro, a pesquisa sobre o papel da cognição nos tran sto rn o s da perso n alid ad e e sobre a efetividade da terapia cognitiva como um trata­ mento para os transtornos da personalidade es­ cava apenas começando. Havia muitos relatos clí­ nicos relativos à terapia cognitiva dos transtor­ nos da personalidade e apenas um número limi­ tado de estudos empíricos. Nos anos posteriores,

a situação melhorou consideravelmente. Ainda

são necessárias muito mais pesquisas empíricas, mas agora tem os um a quantidade respeitável delas sobre conceitualizações cognitivas dos trans­ tornos da personalidade e sobre a efetividade da terapia cognitiva como tratamento para indivíduos com transtornos da personalidade.

A V alid ad e das C o n ceitu alizaçõ es

C o g n itivas no T ran sto rn o da

P erso n alid ad e

As conceitualizações cognitivas nos trans­ tornos da personalidade são de um a safra re­ cente e, assim, até o momento, só temos uma quantidade limitada de pesquisas sobre a sua validade. Dois estudos iniciais exam inaram a relação global entre cognições disfuncionais e transtornos da personalidade. O’Leary e colabo­ radores (1991) examinaram as crenças e supo­ sições disfuncionais no transtorno da personali­ dade borderline. Sujeitos com transtorno da per­ sonalidade borderline tiveram escores significa­ tivamente mais elevados do que os de controles normais, em uma m edida do nível global de cren­ ças disfuncionais, e seus escores estavam entre os mais altos de qualquer grupo diagnóstico re­ latado até o momento. Além disso, seus escores não estavam relacionados à presença ou ausên­ cia de uma depressão maior concomitante, a uma história de depressão maior anterior ou ao status clínico. Em outro estudo, Gasperini e colabora­

dores (1989) investigaram a relação entre trans­ tornos do humor, transtornos da personalidade, o Automatic Thoughts Questionnaire (ATQ) e o Self Control Schedule (SCS) por meio de análi­ ses fatoriais. Eles descobriram que o primeiro fator que surgiu da análise fatorial dos itens do ATQ e do SCS refletia a presença de um trans­ torno da personalidade do “agrupam ento B” (narcisista, histriónica, borderline e anti-social), ao passo que o segundo fator refletia a presença de um transtorno da personalidade do “agrupa­ m ento C” (compulsiva, dependente, esquiva e passivo-agressiva). Em bora os transtornos da personalidade do “agrupam ento A” (paranóide, esquizóide e esquizotípica) não estivessem rela­ cionados a nenhum dos fatores que surgiram da análise fatorial, poucos sujeitos desse estudo re­ ceberam diagnósticos do agrupam ento A, e a fal­ ta de relação poderia facilmente dever-se ape­ nas a isso. Ambos os estudos confirmam a pro­ posição geral de que as cognições disfuncionais desem penham um papel nos transtornos da per­ sonalidade, mas eles têm um a relação apenas parcial com as conceitualizações apresentadas neste volume, pois não exam inaram a relação específica entre cognições disfuncionais e trans­ tornos da personalidade hipotetizada pelos au­ tores contemporâneos.

Pesquisas mais recentes examinaram a rela­ ção entre o conjunto de crenças que desem pe­ nham um papel em cada um dos transtornos da perso n alid a d e (Beck, Freem an et al., 1990; Freem an et al., 1990) e o status diagnóstico. Arntz, Dietzel e Dreessen (1999) descobriram que a subescala do Personality Disorder Beliefs Questionnaire, que se imaginava conter crenças características do transtorno da personalidade

borderline, realm ente discriminava sujeitos com

transtorno da personalidade borderline e sujei­ tos com transtornos da personalidade do agru­ pam ento C. Beck e colaboradores (2001) utili­ zaram um a m edida sem elhante, o Personality B elief Q u e s tio n n a ire , que c o n tin h a nove subescalas destinadas a avaliar as crenças que desempenhavam um papel em cada um dos nove transtornos de personalidade do DSM-III. Eles

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descobriram que nos transtornos da personali­ dade esquiva, dependente, obsessivo-compulsi- va, narcisista e paranóide, os sujeitos com um desses transtornos endossavam , preferencial­ mente, as crenças que supostam ente desempe­ nhavam um papel naquele transtorno, bem como tinham escores significativamente mais elevados na subescala relevante para o seu transtorno do que os pacientes psiquiátricos sem transtornos da personalidade. Os demais transtornos da per­ sonalidade não foram examinados nesse estudo devido à falta de sujeitos. Tais achados apóiam a hipótese de que as crenças disfuncionais estão relacionadas a transtornos da personalidade, de um a maneira consistente com a teoria cognitiva, mas não oferecem elem entos para conclusões sobre a causalidade ou sobre a efetividade da terapia cognitiva como um tratam ento para in­ divíduos com transtornos da personalidade.

A E fetiv id a d e da Terapia C o g n itiva

nos T ran sto rn o s da P erso n alid ad e

A terapia cognitiva foi confirmada como um tratamento efetivo para uma grande variedade de transtornos do Eixo I. Entretanto, a pesquisa sobre a efetividade das abordagens cognitivo-comporta- mentais no tratamento de indivíduos com trans­ tornos da personalidade é mais limitada. A Tabela 1.1 apresenta um a visão geral das evidências exis­ te n te s sobre a efetivid ad e das intervenções cognitivo-comportamentais nos indivíduos diag­ nosticados com transtornos da personalidade. A partir da tabela, fica imediatamente aparente que houve muitos relatos clínicos não-controlados afir­ mando que a terapia cognitivo-comportamental é um tratamento efetivo para transtornos da perso­ nalidade. Entretanto, existem menos estudos con­ trolados para comprovar essas afirmações, o que

TABELA 1 .1 A efetividade do tratam ento cognitivo-com portam ental nos trans­ tornos da personalidade

Transtorno da Relatos clínicos p ersonalidade não-controlados

Estudos com planejam ento de caso único

Estudos dos efeito dos transtornos da personalidade sobre os resultados no tratam ento Estudos controlados de resultados Anti-social + - + a Esquiva + + + ± Borderline + - + ± Dependente + + + Histriónica + -Narcisista + + Obsessivo-Compulsiva + -Paranóide + + Passivo-Agressiva + + Esquizóide + Esquizotípica

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

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levou alguns a se preocuparem com os riscos asso­ ciados à rápida expansão de teoria e prática, que superou a pesquisa empírica (Dobson e Pusch, 1993). Felizmente, temos alguma confirmação empírica para a atual prática clínica.

Os Efeitos de Transtornos Co-mórbidos da Personalidade sobre o Tratamento dos Transtornos do Eixo I

Muitos indivíduos com transtornos da per­ sonalidade entram em tratam ento querendo aju­ da para um transtorno do Eixo I, e não estão particularmente interessados em tratar seu trans­ torno do Eixo II. E possível tratar o problema do Eixo I sem tratar o transtorno do Eixo II? Um grande núm ero de estudos examinou a efetivi­ dade do tratam ento cognitivo-comportamental para transtornos do Eixo I em sujeitos que tam ­ bém foram diagnosticados com transtornos da personalidade. Alguns estudos descobriram que a presença de um diagnóstico do Eixo II diminui imensam ente a probabilidade de o tratam ento ser efetivo. Por exemplo, Turner (1987) desco­ briu que pacientes fóbicos sociais, sem transtor­ nos da personalidade, melhoravam acentuada- mente depois de 15 semanas de tratam ento de grupo para fobia social e m antinham esse ganho em um seguimento após um ano. Entretanto, os pacientes com diagnóstico de transtorno da per­ sonalidade e tam bém de fobia social tiveram pou­ ca ou nenhum a melhora, tanto no pós-tratamen- to como no seguim ento após um ano. Da mes­ ma forma, Mavissakalian e Hamman (1987) des­ cobriram que 75% de sujeitos agorafóbicos ava­ liados com poucas características de transtornos da personalidade responderam bem a um trata­ mento com portamental e farmacológico de tem ­ po limitado para a agorafobia, enquanto apenas 25% dos sujeitos avaliados com muitas caracte­ rísticas de transtornos da personalidade respon­ deram a esse tratam ento. Outros estudos desco­ briram que sujeitos com transtornos da perso­ nalidade e tam bém problemas no Eixo I respon­ deram a um tratam en to cognitivo-com porta­ m ental, em bora mais lentam ente (M archand, Goyer, Dupuis e Mainguy, 1998).

No entanto, outras pesquisas dem onstram que o impacto dos transtornos co-mórbidos da personalidade sobre o tratam ento dos transtor­ nos do Eixo I é mais complexo do que isso. Al­ guns estudos descobriram que a presença de diagnósticos de transtornos da personalidade não influenciava o resultado (Dreesen, Arntz, Luttels e Sallaerts, 1994) ou que os sujeitos com diag­ nóstico de transtorno da personalidade apresen­ tavam sintomatologia mais severa, mas respon­ diam igualm ente bem ao tratam ento (Mersch, Jansen e Arntz, 1995). Outras investigações des­ cobriram que os diagnósticos de transtorno da personalidade influenciavam o resultado apenas em certas condições (Fahy, Eisler e Russell, 1993; Felske, Perry, Chambless, Renneberg e Goldstein, 1996; Hardy et al., 1995), que os pacientes com transtornos da personalidade tendiam a term i­ n ar p rem atu ram en te o trata m e n to , mas que aqueles que persistiam podiam ser tratados efe­ tiv am en te (P ersons, Burns e Perloff, 1988; Sanderson, Beck e McGinn, 1994) e que alguns transtornos da personalidade prediziam piores resultados (Neziroglu, McKay, Todaro e Yaryura- Tobias, 1996). Kuyken, Kurzer, De Rubeis, Beck e Brown (2001) concluíram que não era a pre­ sença de um diagnóstico de transtorno da per­ sonalidade em si o que influenciava o resultado, mas sim que a presença de crenças desadapta- tivas evitativas e paranóides prediziam piores re­ sultados de tratam ento.

De modo curioso, alguns estudos fornecem evidências de que o tratam ento focado nos trans­ tornos do Eixo I pode ter efeitos benéficos sobre os transtornos co-mórbidos do Eixo II. Por exem­ plo, em seu estudo do tratam ento da agorafobia, Mavissakalian e Hamman (1987) descobriram que quatro de sete sujeitos que, inicialmente, satisfaziam os critérios diagnósticos de um trans­ torno da personalidade único, antes do tratam en­ to, já não satisfaziam os mesmos critérios diag­ nósticos, depois do tratam ento. Em contraste, sujeitos diagnosticados com mais de um trans­ torno da personalidade não m anifestaram uma melhora semelhante.

Considerados juntos, os resultados desses estudos sugerem que o tratam ento

cognitivo-26

com portamental para um transtorno do Eixo I, quando também está presente um transtorno do Eixo II, às vezes é inefetivo, outras é efetivo e às vezes resulta em um a melhora tam bém no trans­ torno do Eixo II. Pouco sabemos sobre os fato­ res que determ inam se o tratam ento para trans­ torno do Eixo I será efetivo ou não. Uma limita­ ção im portante dos estudos que examinaram a efetividade do tratam ento cognitívo-comporta- mental para os transtornos do Eixo I com indiví­ duos que também apresentavam transtornos da personalidade é que as abordagens de tratam en­ to empregadas nesses estudos tipicam ente não levavam em conta a presença do transtorno da personalidade. Isso deixa sem resposta a pergun­ ta: protocolos de tratam ento planejados para inform ar a presença de transtornos da persona­ lidade se m ostrariam mais efetivos?

Estudos Não-Controlados do Tratamento

Cognitivo-Comportamental dos Transtornos do Eixo II

Alguns estudos focalizaram especificamen­ te o tratam ento cognitivo-com portam ental de indivíduos com transtornos da personalidade. Turkat e Maisto (1985) utilizaram um a série de estudos de planejamento de caso único para in­ vestigar a efetividade do tratam ento cognitivo- com portamental individualizado para transtor­ nos da personalidade. Seu estudo fornece evi­ dências de que alguns clientes com transtornos da personalidade puderam ser tratados efetiva­ mente, mas os investigadores não conseguiram tratar muitos dos sujeitos de seu estudo.

Uma pesquisa recente tentou testar a efi­ cácia da intervenção defendida por Beck e cola­ boradores (1990), na qual empregavam uma sé­ rie de estudos de caso único com medidas repe­ tidas (Nelson-Gray, Johnson, Foyle, Daniel e Harmon, 1996). Os nove sujeitos desse estudo foram diagnosticados com transtorno depressivo maior, concomitante com um ou mais transtor­ nos da personalidade. Cada sujeito foi avaliado pré-terapia, pós-terapia e em um seguim ento após três meses, quanto ao nível de depressão e ao número de critérios diagnósticos presente em

seu transtorno primário da personalidade. De­ pois de 12 semanas de tratam ento, seis dos oito sujeitos que com pletaram o seguimento de três meses manifestaram um a redução significativa no nível de depressão, dois sujeitos m anifesta­ ram uma redução significativa da sintomatologia do transtorno da personalidade em ambas as m e­ didas, dois não m ostraram m elhora em nenhu­ ma m edida e quatro apresentaram resultados mistos. Conforme os autores observaram, 12 se­ manas é um curso m uito mais curto de trata­ m ento do que Beck e colaboradores (1990) con­ siderariam necessário para a maioria dos indiví­ duos com transtornos da personalidade.

Finalmente, Springer, Lohr, Butchel e Silk (1995) relatam que um grupo de terapia cogni­ tivo-com portam ental de curto prazo produziu melhoras significativas em um a am ostra de su­ jeitos hospitalizados com variados transtornos da personalidade, e que um a análise secundária de um subconjunto de sujeitos com transtorno da personalidade borderline revelou achados sem elhantes. Eles tam bém relatam que os pa­ cientes avaliaram o grupo como útil em sua vida fora do hospital.

Estudos Formais de Resultados do

Tratam ento Cognitivo-Comportamental para Transtornos do Eixo II

Pelo menos três transtornos da personali­ dade foram tem a de estudos de resultados con­ trolados. Em um estudo do tratam ento de vicia­ dos em ópio em um program a de manutenção com m etadona, Woody, McLellan, Luborsky e O’Brien (1985) descobriram que sujeitos que satisfaziam os critérios diagnósticos do DSM-III para a depressão m aior e o transtorno da perso­ nalidade anti-social responderam bem à terapia cognitiva e à psicoterapia suportiva-expressiva, sistem atizada por Luborsky (Luborsky, McLellan, Woody, O’Brien e Auerbach, 1985). Os sujeitos dem onstraram um a m elhora estatisticam ente significativa em 11 das 12 variáveis de resulta­ dos utilizadas, incluindo sintomas psiquiátricos, uso de drogas, emprego e atividade ilegal. Os indivíduos que satisfaziam os critérios do

trans-Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

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rorno da personalidade anti-social, mas não de depressão maior, apresentaram pouca resposta ao tratam ento, m elhorando em apenas três en­ tre 22 variáveis. Esse padrão de resultados m an­ tinha-se em um seguimento, depois de sete m e­ ses. Embora os sujeitos não-diagnosticados com transtorno da personalidade anti-social respon­ dessem melhor ao tratam ento do que os socio- patas, estes, deprimidos, se saíram apenas leve­ m ente pior do que os não-sociopatas, enquanto os sociopatas não-deprimidos saíram-se muito pior.

Estudos iniciais sobre o tra ta m e n to do transtorno da personalidade esquiva descobri­ ram que o treinam ento breve de habilidades so­ ciais e o treinam ento de habilidades sociais, com­ binado com intervenções cognitivas, eram igual­ mente efetivos para aum entar a freqüência da interação social e dim inuir a ansiedade social (G reenberg e Stravynski, 1985; Stravynski, Marks e Yule, 1982). Inicialmente, a equivalên­ cia dos dois tratam entos nesse estudo foi inter­ pretada como dem onstração de “falta de valor” das intervenções cognitivas (Stravynski et al., 1982). No entanto, devemos notar que os dois tratam entos foram igualmente efetivos, que to­ dos os tratam entos foram executados pelo mes­ mo terapeuta (que foi tam bém o principal in­ vestigador) e que foi utilizada apenas uma das muitas intervenções cognitivas possíveis (deba­ te de crenças irracionais). Em um estudo subse­ qüente, Greenberg e Stravynski (1985) relata­ ram que, em muitos casos, o medo do ridículo do sujeito esquivo parece contribuir para o tér­ mino prem aturo do tratam ento. Os pesquisado­ res sugeriram que intervenções modificadoras de aspectos relevantes das cognições dos pacientes poderiam aum entar substancialmente a efetivi­ dade do tratam ento. Um estudo de resultados mais recente (Felske et al., 1996) concluíram que pacientes com transtorno da personalidade es­ quiva m elhoraram significativamente com uma abordagem de tratam ento cognitivo-comporta- m ental baseada na exposição. Entretanto, tais sujeitos estavam mais severam ente incapacita­ dos do que aqueles com fobia social que não sa­ tisfaziam os critérios do transtorno da persona­

lidade esquiva. Apesar de sua m elhora ao longo do curso do tratam ento, as pessoas com perso­ nalidade esquiva continuaram mais incapacita­ das do que aquelas com fobia social que recebe­ ram o mesmo tratam ento. Os autores sugerem que a depressão co-mórbida pode explicar, par­ cialmente, essa resposta limitada ao tratam ento. A terapia com portamental dialética é uma abordagem de tratam en to cognitivo-com por- tam ental que Linehan e colaboradores desenvol­ veram especificam ente como um tratam en to para o transtorno da personalidade borderline (Linehan, 1987a, 1987b, 1993). Essa abordagem combina um a perspectiva cognitivo-comporta- m ental com conceitos derivados do m aterialis­ mo dialético e do budismo. O resultado é uma estrutura teórica um tanto complexa e um a abor­ dagem de tratam ento cognitivo-comportamental contem porânea, focada na resolução do proble­ ma. Há ênfase na colaboração, no treinam ento de habilidades, na clarificação e no controle de contingências, com alguns aspectos planejados para tratar questões im portantes do transtorno da personalidade borderline (para uma apresen­ tação detalhada dessa abordagem de tratam en­ to, veja Linehan, 1993).

Em um a série de artigos (Linehan et al., 1991; L inehan, H eard e A rm strong, 1993; Linehan, Tutek e Heard, 1992), Linehan e cola­ boradores relataram um a comparação controla­ d a dos efeito s d a te ra p ia c o m p o rta m e n ta l dialética com os efeitos do “tratam ento usual” no sistem a com unitário de saúde m ental, em um a am ostra de pacientes borderline, cronica­ m ente parassuicidas. Após um ano de tratam en­ to, os pacientes em terap ia com portam ental dialética apresentaram um índice significativa­ m ente mais baixo de abandono e com portam en­ tos significativamente menos autodestrutivos do que os sujeitos que recebiam o “tratam ento usu­ al” (Linehan et al., 1991). Os sujeitos da terapia com portamental dialética também apresentaram escores significativamente m elhores em m edi­ das de ajustam ento interpessoal e social como: raiva, desempenho no trabalho e ruminação an­ siosa (Linehan et al., 1991). Por todo o segui­ m ento de um ano, os sujeitos da terapia

compor-28

tam ental dialética tiveram um funcionam ento global significativamente melhor. Nos seis me­ ses iniciais do estudo de seguimento, eles apre­ sentaram comportamentos menos parassuicidas, menos raiva e um ajustam ento social melhor, segundo a auto-avaliação. Nos seis meses finais, tiveram menos dias de hospitalização e melhor aju stam en to social, segundo a avaliação do entrevistador.

Tais achados são bastante encorajadores, dado que os pacientes não só satisfaziam critérios diagnósticos do tran sto rn o da personalidade

borderline, como eram tam bém cronicam ente

parassuicidas, tin h am h istórias de m últiplas hospitalizações psiquiátricas e eram incapazes de se m anter no emprego em decorrência de sin­ tomas psiquiátricos. Tais sujeitos, claramente, es­ tavam mais perturbados do que muitos indiví­ duos que satisfazem critérios diagnósticos de algum transtorno da personalidade, mas não são parassuicidas, raram ente são hospitalizados e capazes de m anter um emprego produtivo.

Comparações com Outras Abordagens de Tratamento

Existem poucas pesquisas com parando a terapia cognitiva com demais abordagens no tra ­ tam ento de indivíduos com transtornos da per­ sonalidade. Em um estudo do tratam ento de vi­ ciados em heroína com e sem transtorno da per­ sonalidade anti-social, Woody e colaboradores (1985) descobriram que tanto a terapia cogni­ tiva, quanto a psicoterapia suportiva-expressiva eram efetivas para sujeitos anti-sociais que esta­ vam deprimidos no início do tratam ento, mas que nenhum a das abordagens era efetiva para sujeitos anti-sociais não-deprim idos. Em um grande estudo de resultados em múltiplos locais, o Programa Colaborativo do Tratamento da De­ pressão do National Institute of Mental Health identificou um a tendência não-significativa de a terapia cognitiva ter vantagens em relação a ou­ tras abordagens de tratam ento, no caso de paci­ entes com transtornos da personalidade. Os pa­ cientes com transtorno da personalidade saíram- se um pouco m elhor com a terapia cognitiva do

que outros pacientes, mas se saíram pior com a psicoterapia interpessoal e a farm acoterapia (Shea et al., 1990) do que outros pacientes. En­ tretanto, essa tendência não era estatisticam en­ te significante. Um pequeno estudo com paran­ do tratam en to s p ara o tran sto rn o de pânico (Black, Monahan, Wesner, Gabei e Bowers, 1996) descobriu que a terapia cognitiva produzia maior declínio nos escores em um a m edida de auto- relato de características de transtorno da perso­ n a lid a d e do que a m edicação p sico tró p ica (fluvoxamina) ou as pílulas de placebo. Final­ mente, Hardy e colaboradores (1995) descobri­ ram que indivíduos com transtornos da perso­ nalidade do agrupam ento B tiveram resultados significativam ente piores com a psicoterapia interpessoal do que com a terapia cognitiva (eles não avaliaram transtornos da personalidade do agrupam ento A ou B). Esses quatro estudos são encorajadores, mas certam ente não constituem um a base adequada para tirarm os conclusões sobre como a terapia cognitiva se com para a outros tratam entos para indivíduos com trans­ tornos da personalidade.

O Efeito dos T ran sto rn o s da

P erso n alid ad e so b re a Prática

C línica da "V id a Real"

Na prática clínica, a maioria dos terapeutas não aplica um protocolo de tratam ento padro­ nizado a uma amostra de indivíduos que com­ partilham um diagnóstico comum. Ao contrário, os terapeutas deparam-se com uma grande varie­ dade de clientes e adotam abordagens individua­ lizadas de tratamento. Um estudo da efetividade da terapia cognitiva nessas condições de “mundo real” constitui uma comprovação importante do uso clínico da terapia cognitiva com clientes diag­ nosticados com transtornos da personalidade. Persons e colaboradores (1988) realizaram um estudo empírico interessante de clientes que re­ cebiam terapia cognitiva para depressão em con­ sultório particular. Os sujeitos foram, consecuti­ vamente, 70 indivíduos em tratamento com o Dr. Bums ou com o Dr. Persons, em sua prática priva­

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

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da. Ambos são terapeutas cognitivos estabeleci­ dos, que ensinaram e publicaram extensivamen­ te e, nesse estudo, ambos conduziram a terapia de forma habitual. Isso significa que o tratam en­ to era sem tempo de duração preestabelecido, in­ dividualizado, não-padronizado, e utilizava m e­ dicação e hospitalização, conforme necessário.

O foco primário do estudo era identificar preditores de abandono e de resultados de tra­ tam ento na terapia cognitiva para a depressão. Entretanto, é interessante observar, para os nos­ sos propósitos, que 54,3% dos sujeitos satisfa­ ziam os critérios do DSM-III para um diagnósti­ co de transtorno da personalidade e que os in­ vestigadores consideraram a presença de um di­ agnóstico de transtorno da personalidade como um preditor potencial de térm ino prem aturo e de resultado na terapia. Os investigadores des­ cobriram que os pacientes com transtornos da personalidade apresentavam um a probabilida­ de significativamente maior de abandono da te­ rapia, prem aturam ente, do que os pacientes sem transtornos da personalidade, mas os pacientes com diagnóstico de transtorno da personalida­ de que persistiram na terapia até a conclusão do tratam ento tiveram uma melhora substancial. De fato, os clientes com transtorno da personalida­ de, que persistiram no tratam ento, não diferi­ ram significativamente no grau de melhora dos pacientes sem tra n sto rn o da p ersonalidade. A chados se m e lh a n te s fo ram re la ta d o s por Sanderson e colaboradores (1994) em um estu­

do sobre terapia cognitiva para o transtorno de ansiedade generalizada. Os sujeitos diagnosti­ cados com um transtorno co-mórbido da perso­ nalidade tendiam mais a abandonar o tratam en­ to, mas o tratam ento era efetivo para reduzir tanto a ansiedade como a depressão, no caso daqueles que completavam um curso mínimo.

IM P L IC A Ç Õ E S PARA A

P R Á TIC A C L ÍN IC A

As duas últimas décadas testem unharam avanços, na teo ria e na p rática, d a te ra p ia cognitiva para transtornos da personalidade que ultrapassam a pesquisa empírica (Dobson e Pusch, 1993). Embora essa discrepância constitua um motivo de legítima preocupação, é impraticável suspender o trabalho teórico e clínico até que se­ jam realizadas mais pesquisas. O terapeuta em

atividade enfrenta uma situação complicada, em que dificilmente pode se recusar a tratar uma clas­ se de transtornos que estão presentes em cerca de 50% dos clientes atendidos, em diversos

settings, sem internação. Felizmente, existe um

crescente corpo de evidências de que o tratam en­ to cognitivo-comportamental pode ser efetivo para clientes com transtornos da personalidade. Como será ilustrado nos capítulos seguintes, o desen­ volvimento e a validação dessas estratégias de tra­ tamento para transtornos da personalidade estão na vanguarda da terapia cognitiva.

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TEORIA DOS TRANSTORNOS

DA PERSONALIDADE

A terapia cognitiva para qualquer transtor­ no depende da conceitualização do transtorno e de sua adaptação às características singulares de cada caso. Este capítulo apresenta um a teoria global dos transtornos da personalidade, dentro do amplo contexto de sua origem, desenvolvi­ mento e funcionamento. Essa exposição focali­ za inicialmente como os processos da personali­ dade se estabelecem e operam a serviço da adap­ tação. Antes de apresentar um a sinopse da nos­ sa teoria sobre os transtornos da personalidade, revisaremos nossos conceitos de personalidade e os relacionaremos aos transtornos.

Iniciamos a abordagem com um a explica­ ção especulativa de como os protótipos dos nos­ sos padrões de personalidade poderiam ter-se derivado da nossa herança filogenética. Aquelas “estratégias” geneticam ente determ inadas que facilitavam a sobrevivência e a reprodução seri­ am, presumivelmente, favorecidas pela seleção natural. Derivativos dessas estratégias prim iti­ vas podem ser observados, de uma forma exa­ gerada, nas síndrom es de sintom as, como os tran sto rn o s de ansiedade e depressão, e em transtornos da personalidade, como o transtor­ no da personalidade dependente.

A nossa discussão segue adiante, do contí­ nuo das estratégias de base evolutiva para um a consideração de como o processamento da in­ formação, incluindo os processos afetivos, ante­ cedem a operação de tais estratégias. Em outras palavras, a avaliação das dem andas específicas de um a situação precede e desencadeia um a es­ tratégia adaptativa (ou desadaptativa). A m anei­

ra pela qual um a situação é avaliada depende, pelo m enos em parte, das crenças relevantes subjacentes. Essas crenças estão inseridas em estruturas mais ou menos estáveis, chamadas de “esquemas”, que selecionam e sintetizam os da­ dos fornecidos. A seqüência psicológica progri­ de, então, da avaliação para a excitação afetiva e motivacional e, finalmente, para a seleção e a im plem entação de um a estratég ia relevante. Consideramos as estruturas básicas (esquemas) das quais dependem esses processos cognitivos, afetivos e motivacionais como as unidades fun­ dam entais da personalidade.

Os “traços” da personalidade identificados por adjetivos como “d epend ente”, “re traíd o ”, “arrogante” ou “extrovertido” podem ser concei- tualizados como a expressão m anifesta dessas estruturas subjacentes. Ao atribuir significado a eventos, as estruturas cognitivas iniciam um a reação em cadeia que culm ina nos com porta­ mentos manifestos (estratégias) que são atribu­ ídos aos traç o s de p e rs o n a lid a d e . P adrões comportamentais que comumente atribuímos a traços ou disposições de personalidade (“hones­ to ”, “tím ido”, “sociável”) representam , conse­ qüentem ente, estratégias interpessoais desenvol­ vidas a partir da interação entre disposições ina­ tas e influências ambientais.

Atributos como dependência e autonomia, que são conceituados nas teorias motivacionais da personalidade como impulsos básicos, podem ser vistos como uma função de um conglomera­ do de esquemas básicos. Em termos com porta­ mentais e funcionais, os atributos podem ser ro­