Os pacientes com transtornos do Eixo I retornam ao seu modo cognitivo pré-mórbido depois que o transtorno passa. Por exemplo, a maioria dos pacientes que se recupera da d e pressão já não se culpa por todos os contratem pos, fica menos propensa a pensar que é inade quada ou inferior e pára de fazer predições ne gativas em relação ao futuro. Alguns deles, en tretanto, continuam apresentando essas carac terísticas e reconhecem que “sem pre” pensaram dessa m aneira. No entanto, já não estão clinica mente deprimidos.
O modo do Eixo II difere do modo do Eixo I de várias maneiras. A freqüência e a intensidade dos pensamentos automáticos disfuncionais ob servados durante o transtorno agudo se estabili zam quando os pacientes retom am ao seu funcio namento cognitivo regular. Embora possam iden tificar e testar prontam ente seus pensamentos disfuncionais durante o “período neurótico nor mal”, essas interpretações exageradas e distor cidas e o afeto disruptivo associado continuam a ocorrer em situações específicas. Uma mulher ex tremamente inteligente e competente, por exem plo, pensava automaticamente “Não vou conse guir fazer isso” sempre que lhe ofereciam uma posição que exigia um nível superior de funcio namento intelectual.
A explicação mais plausível para a diferen ça entre os transtornos do Eixo I e os da perso nalidade é que as crenças e interpretações ex
trem a m e n te defeituosas, ca racterísticas dos transtornos sintomáticos são relativamente plás ticas - e, na verdade, ficam mais m oderadas, conforme a depressão cede, mesmo sem nenhu ma intervenção terapêutica. Entretanto, as cren ças disfuncionais mais persistentes do transtor no de personalidade são “estruturalizadas”, o que significa que são in serid as n a o rg a n iz açã o cognitiva “norm al”. Portanto, consideravelmen te mais tempo e esforço são requeridos para pro duzir o tipo de m udança estrutural necessária para alterar um transtorno da personalidade do que para modificar o pensamento disfuncional, digamos, dos transtornos afetivos.
O terapeuta geralm ente utiliza “técnicas- padrão” da terapia cognitiva para am enizar epi sódios agudos do Eixo I (Associação Psiquiátri ca Americana, 2000) como a depressão (Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979) ou o transtorno de ansiedade generalizada (TAG; Beck e Emery, com Greenberg, 1985). Essa abordagem é efetiva para lidar com os pensamentos automáticos disfuncio nais e ajuda a produzir a m udança cognitiva do modo depressivo (ou do TAG) de processamento para o modo “norm al”. A verificação dos pensa mentos e crenças automáticos durante o episó dio depressivo ou ansioso é um a boa prática para lidar com esses processos cognitivos durante um período relativam ente tranqüilo. Os pacientes observados durante esse período tranqüilo eram descritos na terminologia psiquiátrica e coloquial
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Beck, Freeman, Davis e cols.mais antiga como “neuróticos”. As característi cas da personalidade “neurótica” têm sido des critas por rótulos como “im atura” ou “infantil”: labilidade em ocional, respostas exageradas à rejeição ou ao fracasso, conceito de si mesmo irrealistamente baixo ou elevado e - acima de tudo - intenso egocentrismo.
As c re n ç a s d isfu n c io n a is c o n tin u a m operativas porque constituem o substrato da ori entação do paciente para a realidade. Uma vez que as pessoas dependem de suas crenças para interpretar os eventos, não podem abandoná-las antes de incorporar novas crenças e estratégias adaptativas que tom em o lugar das antigas. Quando os pacientes retornam ao seu nível pré- mórbido de funcionamento, voltam a depender das estratégias que utilizavam costumeiramente. As crenças subjacentes são em geral m enos disfuncionais nessa fase do que durante a de pressão ou o TAG, mas são menos suscetíveis à modificação do que durante a fase aguda.
Tanto o paciente quanto o terapeuta preci sam reconhecer que essas crenças centrais resi duais irredutíveis (esquemas) são profundam en te arraigadas e não sucumbem de pronto às téc nicas utilizadas no tratam ento-padrão contra a depressão e a ansiedade. Mesmo quando os pa cientes estão convencidos de que suas crenças básicas são disfuncionais ou até irracionais, eles não conseguem fazê-las desaparecer simples mente questionando-as ou “desejando” que de sapareçam.
Um processo longo, às vezes tedioso, é ne cessário para efetuar mudanças na estrutura de caráter desses pacientes. A “fase caracterológica” do tratam ento tende a ser prolongada e muito menos pontuada por saltos dramáticos de m e lhora.
C O N C E IT U A L IZ A Ç Ã O D O C A S O
A conceitualização específica de cada caso é crucial para fornecer uma estrutura de com preensão com portamento desadaptativo do p a ciente e para modificar as atitudes disfuncionais. Conseqüentemente, o terapeuta deve formular
o caso o quanto antes, preferivelmente durante o processo de avaliação. E claro, conforme no vos dados são coletados, o terapeuta modifica correspondentemente a formulação. Algumas hi póteses são confirmadas, outras são modifica das ou abandonadas e novas hipóteses passam a ser consideradas na formulação.
Compartilhar essa conceitualização com o paciente pode ajudar no processo de coleta de dados, servir como guia para ele saber quais ex periências deve focalizar e quais interpretações e crenças subjacentes precisa identificar. Pacien te e terapeuta podem então testar novos m ateri ais para ver como “se encaixam” na formulação preliminar. Conforme novos dados são coletados, o terapeuta reformula o caso com base nesses novos elementos.
Desenhar diagramas para o paciente pode m ostrar a ele como encaixar experiências subse qüentes nessa formulação geral. Levar para casa o diagrama muitas vezes ajuda o paciente. Al guns terapeutas utilizam um quadro-negro ou cartões para dem onstrar para o paciente que a sua interpretação errada da realidade deriva-se de suas crenças. A personalidade dependente que diz ao terapeuta “eu preciso de ajuda”, quando se depara com um novo desafio, por exemplo, precisa enxergar a conexão entre essa noção e a crença central “eu não sou capaz de fazer nada sem aju d a” ou “eu sou incap az”. Desconfir- mações repetidas, sistemáticas, por meio do pla nejamento e execução de “experimentos compor- tam entais” podem, finalmente, erodir essas cren ças disfuncionais e estabelecer as bases para ati tudes mais adaptativas, como “eu sou capaz de realizar um a grande variedade de tarefas sem ajuda” e “eu sou competente em muitas coisas”.
A Tabela 4.1 apresenta um a formulação estrutural dos problemas de um casal que tinha conjuntos de crenças semelhantes, mas diferia de m aneiras cruciais. Os problemas apresenta dos por esse casal foram descritos em detalhes em outra publicação (Beck, 1988). Em resumo, Gary, que tinha um transtorno da personalidade narcisista, periodicam ente explodia com violên cia contra Beverly, que ele acusava de atazaná- lo o tempo todo por não fazer determ inadas ta
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T A B E L A 4 . 1 Processamento cognitivo a partir de esquemas centrais: um exem plo
Crenças de Beverly Crenças de Gary
Deveria “Gary deve ajudar quando eu peço.” “Beverly deve demonstrar mais respeito por mim.” Obrigatório “Eu preciso controlar o comportamento “Eu preciso controlar o comportamento dos outros.”
dos outros.”
Crença “Se Gary não ajudar, eu não vou conse “Se eu lhes der chance, as pessoas me tratarão mal.” condicional guir fazer nada.”
especial
Medo “Eu serei abandonada.” “Eu serei maltratado."
Esquema central “Eu sou um bebezinho desamparado.” “Eu sou um fraco.”
refas. Gary acreditava que a única m aneira de ele poder controlar Beverly, que tinha um trans torno da personalidade dependente, era atacá- la para fazer com que “se fechasse”. Beverly, por outro lado, acreditava que tinha de controlar as constantes falhas de Gary em seu papel como marido e pai, “lembrando-o”, de uma maneira reprovadora, de suas negligências. Ela acredita va que essa era a única m aneira de cumprir suas responsabilidades como dona-de-casa e mãe. Por trás dessa visão estava sua firme crença de que não seria capaz de funcionar, se não tivesse al guém em quem se apoiar.
Gary fora criado em uma família em que “quem tem o poder pode tudo”. Seu pai e o ir mão mais velho o intimidaram a ponto de ele acreditar que era um “fraco”. Ele compensou essa im agem de si m esm o ad o tan d o a estratég ia interpessoal deles: em essência, a melhor m a neira de controlar a inclinação dos outros para dominar ou degradar é intimidá-los - se neces sário, por ameaças ou pela força. A formulação inicial, que resultou de entrevistas subseqüen tes individuais e conjuntas, foi a seguinte: o es quema central de Gary era “sou um fraco”. Esse autoconceito ameaçava aflorar à superfície sem pre que ele se via vulnerável à intimidação. Para se proteger, consolidou a crença “tenho de con trolar os outros”, que era inerente ao com porta mento do pai. Mais tarde, voltaremos aos m éto dos utilizados para tratar essas crenças. Em es sência, o terapeuta conseguiu traçar o compor tam ento de Gary até essas crenças.
Beverly, igualm ente, acreditava que “pre ciso controlar o Gary”. Seu im perativo deriva va-se de um medo de ser incapaz de realizar suas tarefas sem ajuda. Seu esquem a central era “sou um a criança desam parada”. Observe que o com portam ento de Gary (“não ajudar”) era processado por seu esquem a central (“Sem a ajuda de alguém, sou incapaz”) levando-a a se sentir frágil e sem energia. Ela reagia a esse sentim ento debilitante culpando Gary e fican do com raiva.
Por meio de imagens mentais e reativação de experiências passadas de incapacidade, o terapeuta conseguiu ativar o esquema central e ajudar Beverly a reconhecer que seu profundo de sejo de fazer com que Gary ajudasse derivava-se de sua imagem de si mesma como uma criança desamparada. Conseqüentemente, sua “importu nação” desadaptativa era uma tentativa de afas ta r seu p ro fun do senso de incap acidad e. A interação de Gary e Beverly demonstra como as estruturas de personalidade dos parceiros podem agravar os problemas mútuos e ilustra a impor tância de se considerar os problemas de persona lidade, conforme eles se expressam em um con texto específico, como a situação conjugal.
ID E N T IF IC A Ç Ã O DE E S Q U E M A S
O terapeuta deve utilizar os dados que está coletando para deles extrair o autoconceito do paciente e as regras e fórmulas pelas quais ele vive. Freqüentem ente, o terapeuta precisa de-
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Beck, Freeman, Davis e cols.term inar o autoconceito do paciente, a partir de suas manifestações em relatos e descrições de uma variedade de situações.
Por exemplo, o paciente faz afirmações do tipo: “Fiz papel de bobo quando dei ao cobrador o dinheiro errado”, “Não sei como consegui con cluir o ensino médio e entrar na faculdade de direito. Parece que estou sem pre estragando tudo” e “Acho que não sou capaz de descrever a d e q u a d a m e n te as situações p a ra v o cê”. O terapeuta pode pegar um a linha de raciocínio que sugere que, em um nível básico, o paciente se percebe como inadequado ou defectivo. O terapeuta tam bém faz um rápido julgam ento sobre validade da autodescrição do paciente. E claro, quando o paciente está deprimido, essa ampla generalização global (crença central) vem com toda a força; depois que o paciente descre veu a situação problemática, ele conclui com um comentário como: “Isso m ostra quão sem valor, inadequado e indesejável eu sou”.
O terapeuta pode eliciar as suposições con
dicionais por meio de declarações que especifi
quem as condições nas quais o autoconceito ne gativo vai se expressar. Por exemplo: se a pes soa tem pensamentos como “Bob ou Linda não gostam mais de mim” quando outro indivíduo dá uma resposta menos amistosa do que a usu al, o terapeuta pode derivar a fórmula subja cente, tal como: “Se as pessoas não manifestam um profundo interesse ou afeição, isso significa que não se importam comigo”. Evidentemente, para algumas pessoas em determ inadas circuns tâncias pode haver certa verdade nessa fórmu la, e elas podem requerer atenção especial, para suprir deficiências em habilidades sociais ou para modificar um estilo interpessoal abrasivo. Os in divíduos com problemas de personalidade, no entanto, tendem a aplicar a fórmula arbitraria mente, de um m odo radical, em todas as situa ções relevantes, mesmo quando existem expli cações alternativas ou evidências compelidoras que contradizem essa crença.
Da mesma forma, o terapeuta tenta eliciar a visão que o paciente tem das outras pessoas. C ertas d e c la ra ç õ e s de um a p e rs o n a lid a d e paranóide, por exemplo, podem indicar que o
esquema básico é que as outras pessoas são de sonestas, manipuladoras, preconceituosas, e as sim por diante. Esse esquema se m anifestaria em afirmações como: “O médico sorriu para mim. Sei que foi um falso sorriso profissional que ele usa para todo o mundo, porque está ansioso para ter muitos pacientes” ou “O funcionário contou muito devagar o dinheiro que dei a ele porque não confia em mim”, ou “Minha m ulher está sen do gentil demais comigo esta noite. Eu me per gunto o que ela quer de mim”. Esses pacientes m uitas vezes chegam a essas conclusões sem qualquer evidência para apoiá-las ou quando existem sólidas provas em contrário.
Quando tais pessoas estão em um estado paranóide agudo, os pensam entos globais que passam pela sua cabeça são “Ele está tentando me enganar” ou “Eles querem me prejudicar”. Os esquemas centrais são “Não podemos confi ar em ninguém” e “Todo o m undo tem motivos desonestos”. Um padrão conseqüente de conclu sões arbitrárias reflete um viés cognitivo, e dize mos que é “impulsionado pelo esquem a”.
E S P E C IFIC A Ç Ã O DE O B JE T IV O S
S U B J A C E N T E S
As pessoas em geral têm objetivos amplos que são muito importantes para elas, mas que tal vez não sejam completamente conscientes. Cabe ao terapeuta traduzir as aspirações e ambições verbalizadas pelo paciente e chegar ao objetivo subjacente. Por exemplo, um indivíduo pode dizer “Quando cheguei na festa, me senti mal, porque poucas pessoas vieram me cumprimentar” ou “Eu me diverti muito, porque muitas pessoas me rode aram e queriam saber como tinha sido a minha viagem”. A partir de um a ampla variedade de des crições de diversas situações, o terapeuta pode in ferir que o objetivo subjacente é algo como “E muito importante que todos gostem de mim”. Os objeti vos derivam-se do esquema central; nesse caso, ele poderia ser enunciado como “Se não gostarem de mim, não tenho valor”.
Outro paciente, por exemplo, afirmou que se sentiu mal porque não tirara um a nota exce
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lente em um exame. Ele tam bém se sentiu mal quando não conseguiu lembrar o nome de um determinado dentista durante uma conversa com um amigo. Além disso, ele ficou tão emociona do depois de saber que ganhara uma bolsa de estudos para a faculdade que nem dormira na quela noite. Seu objetivo, que não articulou até ser questionado sobre suas experiências, era “ser famoso”. Associada a esse objetivo estava a se guinte suposição condicional: “Se eu não for fa moso, toda a minha vida terá sido em vão”.
Outros tipos de objetivos podem ser inferi dos da mesma m aneira. Veja o indivíduo que rejeita qualquer oferta de ajuda, insiste em ter completa liberdade de movimentos e reluta em se envolver em qualquer tipo de “relacionam en to”. Depois que o terapeuta extrai o tem a co mum “eu preciso ter espaço”, ele pode testar esse desejo observando a reação do paciente na tera pia e em outras situações. Se o paciente, por exemplo, tende a buscar distância física durante a entrevista, term ina prontam ente o encontro e expressa o desejo de trabalhar sozinho seus pro blemas, esses são indicadores de um objetivo subjacente de autonomia. A suposição condicio nal poderia ser “Se eu ficar dependente demais ou íntimo demais de alguma pessoa, deixarei de ser livre”. Associada a essa noção está a crença de que “Eu me tornarei incapaz se não tiver com pleta liberdade de ação”.
Depois que o terapeuta tiver todos os da dos e puder extrair as suposições centrais, as crenças condicionais e os objetivos, pode formu lar o caso segundo o m odelo cognitivo (por exemplo: a formulação do caso de Gary e Beverly, previamente discutido).
Ê N FA SE N O R E L A C IO N A M E N T O
T E R A P E U T A -P A C IE N T E
C o la b o ra ç ã o
Um dos p rincípios cruciais da te ra p ia cognitiva é instilar um senso de colaboração e confiança no paciente. A construção de um rela cionamento, é, provavelmente, mais im portan
te no transtorno crônico da personalidade do que na fase sintomática aguda. No período de sofri mento agudo (em geral depressão e/o u ansie dade), o paciente norm alm ente pode ser m oti vado a experim entar as sugestões do terapeuta e é recompensado pela redução bastante rápida do sofrimento. No transtorno crônico da perso nalidade, as mudanças ocorrem muito mais len tam ente e os resultados são bem menos percep tíveis. Portanto, terapeuta e paciente têm muito trabalho a fazer no projeto de longo prazo da mudança da personalidade.
Os pacientes, freqüentemente, precisam ser motivados a fazer as tarefas de tema de casa. A motivação do paciente freqüentem ente diminui depois que o episódio agudo passou, já que ter minam os sentimentos desagradáveis (ansieda de, tristeza, raiva) que agiam como um estím u lo para a ação. Ademais, o transtorno da perso nalidade em si freqüentem ente interfere na exe cução das tarefas. A personalidade esquiva pode pensar “Escrever meus pensamentos é doloroso demais”; a narcisista: “Sou bom demais para esse tipo de coisa”; a paranóide: “Minhas anotações poderão ser usadas contra m im ” ou “O terapeuta está tentando me m anipular”.
O terapeuta deve ver essas formas de “re sistência” como elementos que podem ser úteis e proveitosos e deve submetê-los ao mesmo tipo de análise que utiliza para outros m ateriais ou informações.