lógicos diretos de uma condição médica geral.
negligência, ocorrida na infância, estava associa da ao desenvolvimento do transtorno da perso n a lid a d e e sq u iz o típ ic a (J o h n so n , S m ailes, Cohen, Brown e Bernstein, 2000). Olin, Raine, Cannon e Parnas (1997) coletaram, prospecti vamente, relatos de professores sobre compor tam ento escolar, para tentar avaliar os precur sores infantis do transtorno da personalidade esquizotípica. Eles descobriram que aqueles que, mais tarde, desenvolviam o transtorno eram mais passivos e desligados e mais hipersensíveis a crí ticas quando crianças. Também foi dem onstra do que os estilos de apego ansioso e evitativo estão associados à esquizotipia positiva, carac terizada por experiências alucinatórias e cren ças incomuns, e à esquizotipia negativa, carac terizada por retraim ento, apatia e anedonia. Também temos pesquisas comprovando um a as sociação entre dissociação e esquizotipia.
C o m p ro v ad am e n te , as p esq u isas m ais úteis, quando examinamos a esquizotipia, são as que estudam as experiências psicóticas (em pacientes e na população em geral). Os sinto
mas individuais do transtorno da personalidade esquizotípica, como a ideação paranóide, idéias de referência, experiências perceptuais incomuns e fala ou com portamento estranhos foram estu dados em relação à psicose, e há muito tempo foi comprovado que estudar sintomas individuais em vez de síndromes diagnosticas fornece um m elhor entendim ento dos processos psicológi cos subjacentes (Persons, 1986). Por exemplo, há evidências sugerindo que as crenças para nóides são o resultado da atribuição externa de eventos negativos (Bentall, Kinderman e Kaney, 1994) e vieses no processamento da informação (Bentall e Kaney, 1989). Da mesma forma, as evidências indicam que o sofrimento associado às experiências alucinatórias resulta do m odo de in terp retação da pessoa (M orrison, 1998). A importância de norm alizar essas experiências foi dem onstrada com pacientes psicóticos (Kingdon e Turkington, 1994), e está claro que tais expe riências são muito prevalentes na população em geral (Peters, Joseph e Garety, 1999; van Os, Hanssen, Bijl e Ravelli, 2000). Essa abordagem
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norm alizadora também tem a vantagem de ser menos pejorativa e estigmatizante do que uma abordagem diagnostica, pois um rótulo de trans torno da personalidade provavelmente causará sofrimento.
D iag n ó stico D iferen cial
T r a n s t o r n o d a P e r s o n a l i d a d e E s q u i z o t í p i c a e T r a n s t o r n o D e l i r a n t e , E s q u i z o f r e n i a e T r a n s t o r n o s d o H u m o r c o m
C a r a c t e r í s t i c a s P s i c ó t i c a s
Quando esses diagnósticos estão presentes, para que possamos dar um a indicação adicional de transtorno da personalidade esquizotípica, o transtorno da personalidade precisa ter estado presente antes do início dos sintomas psicóticos e precisa persistir, quando os sintomas psicóticos estiverem em remissão (DSM-IV-TR). As experi ências psicóticas das pessoas com personalida de e s q u iz o típ ic a n o rm a lm e n te são m enos perturbadoras, causam m enor prejuízo funcio nal e são apresentadas com m enor clareza do que as dos pacientes com um diagnóstico de esquizofrenia.
T r a n s t o r n o d a P e r s o n a l i d a d e E s q u i z ó i d e e T r a n s t o r n o d a P e r s o n a l i d a d e E s q u i z o t í p i c a
Embora ambos os transtornos envolvam uma acentuada ausência de interação social, há pontos de distinção. As pessoas com transtorno da personalidade esquizotípica norm alm ente apresentam crenças e experiências perceptuais b iz a rra s, p e n sa m e n to m ágico e a p a rê n c ia comportamental ou peculiar ou incomumente in dividualista, ao passo que aquelas com transtor no da personalidade esquizóide apresentam-se arredias, indiferentes e sem aspectos notáveis.
C o n ce itu a liza ç ã o
As pessoas que satisfazem os critérios para o tran sto rn o da p ersonalidade esquizotípica freqüentem ente têm experiências de vida seme
lhantes às das pessoas com traços esquizóides (por exemplo, foram ridicularizadas ou rejeita das). Além disso, elas podem ter sofrido abuso físico ou sexual na infância, o que as levou a se verem como diferentes, más ou anormais, e po dem ter tido outras experiências reais de perse guição. Como resultado, elas freqüentem ente experienciam crenças incomuns (como pensa mento mágico, desconfiança ou idéias de refe rência) ou alucinações (visuais e auditivas) e muitas vezes adotam estratégias como hipervi- gilância e relutância em confiar nas pessoas, para compensar essas crenças.
Joe (25 anos) foi encam inhado por um a equipe que trabalhava com dependentes de dro gas (um serviço multidisciplinar da com unida de que atendia pessoas com uso inadequado de substâncias) para tratar sua desconfiança, com portam ento bizarro e experiências incomuns. Ele vivia em um albergue comunitário e trabalhava em um bar. Joe apresentava altos níveis de ansi edade social, o que tornava problemático o seu trabalho, pois esperava-se que ele interagisse com os fregueses. Ele tam bém tinha experiênci as alucinatórias, ouvia a voz de sua m ãe morta, embora isso não lhe causasse nenhum a angús tia. Ele ficava paranóide em relação a pessoas que estariam falando sobre ele e pretendendo prejudicá-lo e usava álcool, m aconha e cocaína para com bater esses medos. Estava tendo pro blemas para dormir e também sentia muito medo de ser rotulado por ter um transtorno da perso nalidade, o que significava, conforme a pessoa da clínica de drogas lhe explicara, que ele pos suía uma personalidade defeituosa.
Joe era filho único. Sua mãe m orrera quan do ele estava com sete anos de idade. Seu pai tinha um emprego que provocou a necessidade de transferir-se várias vezes de cidade, de modo que Joe teve de m udar de escola tam bém diver sas vezes e, assim, encontrou grande dificulda de para fazer amigos. O pai de Joe tentou com pensar a perda da m ãe tratan d o -o de form a muito especial, dizendo que ele era diferente das outras crianças e que as outras pessoas tinham de perceber suas qualidades especiais. Joe en tendeu isso como o desejo do pai de que ele fos
Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 1 4 1
se notado pelos outros. Sua dificuldade em fa zer amigos (tanto na escola, quanto no bairro em que moravam) transformou Joe em um alvo de brincadeiras maldosas. Para lidar com isso, ele passava mais tempo com o pai ou sozinho, quando o pai estava trabalhando. Ele desenvol veu estratégias para se entreter que incluíam con versar com a mãe m orta - e ele ouvia a voz dela respondendo e conversando com ele. Como re sultado dessas experiências, passou a acreditar que não tinha valor, que era vulnerável e desinte ressante (devido ao isolamento e à vitimização por parte dos iguais), assim como diferente e especial (por causa do pai). Para ele, os outros eram perigosos e não-confiáveis, e o mundo, hostil. Ele desenvolveu suposições condicionais como: “Se eu tentar ser amigo das pessoas, elas me rejeitarão”; “Se eu for muito diferente, os outros me notarão”; “Se eu tiver experiências muito incomuns, poderei ser im portante”; “Se eu puder conversar com a minha mãe, não esta rei sozinho”; “Se as pessoas virem como sou ex traordinário, elas ficarão interessadas”; “Se eu deixar as pessoas perceberem que estou chatea do, elas me m agoarão”. Ele compensava essas crenças utilizando estratégias como: adotar pa drões excêntricos de fala; em pregar uma lingua gem vaga e metafórica, ou floreada, e usar rou pas extrem am ente incomuns, que claram ente atraíam a atenção. Tudo isso para ser notado. Essas eram estratégias que ele adotara aos 11 anos de idade e continuava utilizando até o pre sente. Por outro lado, evitava situações sociais, se possível, e ficava hipervigilante a ameaças sociais o tem po todo, analisando o ambiente em busca de evidências de que os outros estavam falando sobre ele ou pretendendo lhe causar mal. Também acreditava que possuía um a capacida de inata para ler a linguagem corporal das pes soas, de modo que prestava muita atenção, mas com freqüência fazia inferências incorretas. No vamente, essas estratégias surgiram no início da adolescência. Ele também tomava drogas ilíci tas e álcool para perm anecer calmo. Às vezes isso funcionava; outras, aum entava suas suspei tas. A Figura 7.2 ilustra a conceitualização do caso.
A b o rd a g e m de T rata m e n to
Estratégia de Colaboração
Os aspectos interpessoais da terapia p ro
vavelmente serão difíceis para as pessoas com personalidade esquizotípica. Se forem socialmen te ansiosas, a terapia será um a atividade que vão querer evitar. Isso deve ser avaliado explicita mente e comparado com as razões para persis tir. Da mesma forma, a desconfiança pode se estender ao terapeuta, de modo que ele precisa verificar se a pessoa o acha merecedor de confi ança ou não. Se a resposta for negativa, devem ser desenvolvidas estratégias, colaborativamente, para lidar com isso. Por exemplo, poderia ser útil fazer um contrato de suspensão da descon fiança por um período de tempo limitado. Preo cupações desconfiadas podem ser um bom m o m ento para a introdução do conceito de que as evidências devem ser examinadas. Para reduzir as suspeitas e, simultaneamente, familiarizar o paciente com o modelo, podem ser redigidas duas colunas descrevendo as evidências contra e a favor da crença “Eu não posso confiar no meu terapeuta”.
A am bivalência acerca dos sintom as da personalidade esquizotípica tam bém pode ser problemática para o processo da terapia, espe cialmente para o desenvolvimento de uma lista com partilhada de problemas e objetivos, pois muitos pacientes têm crenças positivas sobre al gumas de suas características. Por exemplo, Joe v a lo riz a v a su as e x p e riê n c ia s p e rc e p tu a is incomuns. Ele também reconhecia que a descon fiança e a paranóia, às vezes, eram boas para ele, pois evitavam que fosse atacado. Uma con sideração das vantagens e desvantagens de sin tomas específicos pode ser útil para resolver essa ambivalência. Quanto às crenças de paranóia, convém examinar de que maneira elas se desen volveram, como essas crenças foram úteis, se al guma coisa agora m udou no ambiente atual e se as crenças ainda são úteis no presente. Muito im portante, a abordagem cognitiva explora op ções de crenças que seriam mais úteis nas cir cunstâncias atuais e futuras.
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EXPERIÊNCIAS INICIAIS
Intim idado n a escola. M udava de escola freqüentem ente.
Pressão p ara ser notado. M orte d a m ãe aos sete anos.
CRENÇAS CENTRAIS
“Eu sou diferente, sem valor, desin teressan te e anorm al.” “As ou tras pessoas são cruéis, perigosas e não m erecem confiança.”
“O m u n d o é hostil.”
“Se eu te n ta r ser am igo das pessoas, elas vão m e rejeitar e m e m agoar.” “Se eu for m uito diferente, as ou tras pessoas vão m e notar.” “Se eu tiver experiências m uito incom uns, serei im p o rtan te.” “Se p u d e r conversar com a m in h a m ãe, não ficarei sozinho.” “Se as pessoas virem com o sou extraordinário, ficarão interessadas.” “Se eu deixar as pessoas perceberem que estou chateado, elas m e m ag o arão .”