PACIENTES COM TRANSTORNO DA
PERSONALIDADE
E X P A N D IN D O O D O M ÍN IO
IN T E R P E S S O A L
A maioria dos pacientes com transtorno da p e r s o n a lid a d e re q u e r um re la c io n a m e n to terapêutico mais atento do que os pacientes com um transtorno agudo (Eixo I), como ansiedade ou depressão, e um ajustam ento da personali dade pré-mórbido estável e adaptativo. No trans torno agudo sem complicações, o terapeuta nor m alm ente assume o papel de uma autoridade que conhece os procedimentos necessários para ajudar o paciente a aliviar os dolorosos sinto mas. O paciente geralmente aceita e recebe bem essa influência e direção, sem indevidos confli tos de autoridade. A confiança é prontam ente estabelecida, e relativam ente livre de grandes dúvidas ou preocupações com a aceitabilidade ou rejeição, por parte do terapeuta. O paciente com preende a sua porção de responsabilidade e, com a orientação do terapeuta, faz os esfor ços adequados para melhorar. Em resposta à ori entação do terapeuta, o paciente geralm ente sente afeição e gratidão pelo especialista que o está ajudando. Primeiro, ao antecipar o alívio e, depois, ao reconhecer a rápida melhora no esta do clínico. Esse intercâmbio interpessoal reflete expectativas e habilidades funcionais de ambas as partes. E necessário, relativamente, pouco pla nejam ento ou discussão para estabelecer e m an ter esse relacionam ento de trabalho.
Ao lidar com os mais persistentes e pene trantes transtornos da personalidade, o papel do terapeuta m uda sutilmente. O terapeuta precisa se esforçar mais para que sua influência seja acei ta e com preender as barreiras nos esforços do paciente. Uma porção maior do tem po da tera pia é dedicada a familiarizar-se com toda a vida do paciente - filhos, cônjuge, trabalho, história pessoal, interesses. Esse envolvimento do tera peuta, desde que m antido dentro de limites ra zoáveis, coloca-o no papel de um conselheiro am istoso. De fato, grande p arte do papel do terapeuta consiste em se valer de sua própria experiência de vida e da observação de outras pessoas para propor possíveis soluções para os problemas, assim como educar o paciente com relação à natureza dos relacionamentos interpes soais. Esse processo de educação e desenvolvi m ento de habilidades é particularm ente im por tante ao tratar pacientes com transtorno da per sonalidade borderline, cujos déficits de persona lidade ou experiências negativas podem ter im pedido que ele adquirisse e consolidasse habili dades básicas e crenças funcionais de autocon trole, tolerância ao estresse e relacionamentos estáveis com as outras pessoas.
O terapeuta, no decorrer do tempo, ideal mente toma-se um modelo de papel para o paci ente - alguém que o paciente pode usar como exemplo ao mostrar consideração, tato, gratidão e entendimento em seu círculo de amigos e pessoas
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Beck, Freeman, Davis e cols.íntim as. Muitos pacientes com entaram como aprenderam a ficar tranqüilos e relaxados sob estresse, a não reagir exageradamente a desapon tamentos e a pensar antes de falar ou agir, obser vando o exemplo do terapeuta. Em raras ocasiões, os pacientes podem ir longe demais e incorporar toda a persona do terapeuta, mas isso também pode ser m anejado cognitivamente. Por exemplo, o terapeuta pode explorar as razões do paciente em querer descartar a própria identidade.
Todavia, às vezes é muito difícil e emocio nalmente desafiador estabelecer e m anter esse relacionamento amistoso de trabalho. Uma par te maior da energia do terapeuta é dedicada a conceitualizar e trabalhar a interação direta pa- ciente-terapeuta, um a vez que a psicopatologia interpessoal costuma estar presente, de forma característica, d u ra n te e entre as sessões. O terapeuta talvez tenha de ajustar suas expecta tivas em relação ao esforço que será necessário, à relevância dos intercâmbios interpessoais ime diatos, ao objetivo de um domínio interpessoal ampliado e às atribuições referentes às causas de dificuldade de cooperação ou progresso.
Pode ser muito útil incluir contatos adicio nais com outros significativos na vida do paci ente, para se obter mais informações sobre suas dificuldades e trabalhar diretamente problemas interpessoais. Em alguns transtornos do Eixo II, especialmente do agrupam ento B, outros signi ficativos podem ser os mais angustiados e moti vados para o tratam ento. Com pacientes adul tos, geralmente é mais construtivo e consistente com os limites de sigilo estim ular o paciente a convidar o outro significativo para participar de uma sessão conjunta, com o objetivo de traba lhar um problema específico ou obter mais in formações. Com pacientes adolescentes é acon selhável um a abordagem similar, para m anter o
rapport terapêutico e com partilhar informações
com os pais de um a m aneira que apóie a cres cente autonom ia do adolescente.
Embora o papel do terapeuta possa mudar durante o tratamento do paciente com transtorno da personalidade, os limites terapêuticos básicos devem ser respeitados em todos os momentos. Os terapeutas devem se m anter objetivos e ser res
ponsáveis por garantir que os limites protetores sejam conservados intactos, especialmente quan do os déficits de habilidades do paciente são gran des ou as crenças prejudicadas estão muito ativas (Newman, 1997). Como em qualquer psicoterapia profissional, estão explicitamente proibidos rela cionam entos duplos e envolvim entos sexuais (A m erican Psychological A ssociation, 2002; Koocher e Keith-Spiegel, 1998).
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Dificuldades de colaboração podem ocor rer com qualquer paciente. Mas a natureza crô nica e persistente dos transtornos da personali dade torna o paciente do Eixo II mais propenso a não colaborar ou a não aderir ao tratam ento do que o paciente do Eixo I. Escolhemos o ter mo “não-colaboração” e “não-adesão” para dis tinguir essa conceitualização cognitiva de visões mais tradicionais da resistência como resposta esperada e inconsciente. Alguns livros de orien tação com portamental trataram dessa im portan te questão (A. Ellis, 1985; Shelton e Levy, 1981; Watchel, 1982).
Os esquemas relativos à mudança, visão de si mesmo e dos outros podem ser extremos e superexagerados. Essa visão exagerada pode se expressar de várias m aneiras. A não-colabora- ção pode-se manifestar diretam ente em com por tam entos que não estão de acordo com os pla nos com binados (por exemplo: atrasar-se ou perder sessões) ou, mais sutilmente, em omis sões no m aterial relatado nas sessões. A não-co laboração passiva que se origina do esquema de baixa-eficácia de um paciente pode ser diferen te da evitação ativa, desencadeada por signifi cados negativos, personalizados (Davis e Hollon, 1999). Os temas mais comuns de não-colabora- ção envolvem desconfiança do terapeuta, expec tativ as irre a lista s, v erg o n h a pessoal, culpa extemalizada e queixas contra outras pessoas (ou instituições), desvalorização de si mesmo ou de outros, medo de rejeição e fracasso.
Ocasionalmente, os pacientes podem m a nifestar formas extrem as de com portam entos
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não-colaborativos, que cruzam a linha e chegam a ser importunação, o abuso emocional ou o po tencial abuso físico do terapeuta. Em qualquer caso extremo, o terapeuta pode conceitualizar as possíveis razões do com portam ento e, ao mesmo tempo, rotular claramente o com porta mento como um processo que interfere na tera pia e não pode ser permitido para que a terapia prossiga bem (veja Newman, 1997). Consultar colegas, no caso de com portamentos extremos de pacientes, costuma ajudar o terapeuta a com preender a não-adesão, a gerar idéias para con tingências efetivas que podem redirecionar a terapia de forma produtiva, obtendo apoio emo cional e autoproteção adequados.
Existem muitas razões para o paciente não aderir ao tratam ento, além de “não querer mu dar” ou “um a intensa batalha ocorrendo entre as estruturas intrapsíquicas do paciente”. Essas razões podem aparecer em qualquer combina ção ou permutação, e a força relativa de qual quer ação de não-adesão pode m udar com as circunstâncias de vida do paciente, com o pro gresso da terapia, com a habilidade do terapeuta ao tratar crenças que interferem na colaboração, e assim por diante.
E N T E N D IM E N T O C O N C E IT U A L D A
N Ã O -C O L A B O R A Ç Ã O
Várias causas de não-colaboração podem ser conceitualizadas em termos de habilidades, crenças e condições do setting. Com uma concei- tualização precisa, um plano de recuperação apropriado pode visar às causas específicas, uti lizando a tecnologia do modelo cognitivo. Em bora essas causas sejam descritas um a de cada vez, múltiplas causas podem se aplicar a qual quer problema dado ou a qualquer paciente, em diferentes momentos.
Para explorar as causas da não-colabora ção, os terapeutas podem considerar úteis as seguintes perguntas: Existem déficits de habili dades, quer meus, quer do paciente contribuin do para essa não-colaboração? Existem crenças, minhas ou do paciente que estão atrapalhando?
Certas condições do setting ou contingências es tão interferindo no progresso? De que modo es ses problemas estão se misturando? E, finalm en te, o que podemos fazer a respeito?
1. O paciente pode não possuir a habilidade
de colaborar. Déficits individuais de habi
lidades podem prejudicar a capacidade do paciente de trabalhar efetivamente com o terapeuta. Para muitos pacientes, a difi culdade em aderir ao regime terapêutico pode acompanhar seus problemas para realizar determinadas ações em sua vida. Ambas as áreas de dificuldade se origi nam de habilidades inadequadam ente desenvolvidas. Embora suas habilidades possam ser adequadas para “ir levando” em certas áreas, podem ser inadequadas para tarefas mais complexas. Por exem plo, um paciente do Eixo II pode possuir habilidades acadêmicas ou intelectuais bem-desenvolvidas, mas carecer de habi lidades de vida, práticas ou sociais. O terapeuta talvez precise substituir tarefas por habilidades específicas e ensinar ou praticar alguns comportamentos que aju dem o paciente a colaborar para avançar na terapia e, conseqüentemente, na vida.
Exemplo Clínico: Alan era um advogado
de 39 anos, diagnosticado com transtor no da personalidade esquiva. Ele entrou em terapia durante o divórcio, por pen sar que jamais encontraria outra mulher, sempre seria magoado e, portanto, a vida não valia mais a pena. Via como irrealistas os objetivos de superar sua mágoa e de senvolver uma vida social. “Eu não sou assim”, ele repetia sempre. Uma tarefa de tema de casa, durante várias sessões, en volvia ligar para um a mulher, cujo núm e ro do telefone fora-lhe dado por um cole ga. Durante a oitava sessão, o terapeuta perguntou a Alan por que era tão difícil telefonar. Alan replicou que não tinha pra ticamente nenhuma experiência em con vidar um a mulher para sair. O terapeuta pediu que Alan dramatizasse o telefone-
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Beck, Freeman, Davis e cols.ma para a mulher e descobriu que ele não tinha idéia do que dizer a ela. Depois de p raticar várias abordagens diferentes, Alan tentou telefonar do consultório e conseguiu marcar um encontro.
Sua lim itad a experiência, com binada com sua evitação característica, fazia com que fosse difícil para Alan realizar a ta refa de casa. Se o terapeuta não tivesse descoberto isso, Alan jam ais poderia ter dado o telefonema. Esse fracasso, possi velmente, seria interpretado como pro va de sua crença de que jam ais teria um encontro novamente.
2. O terapeuta pode não possuir a habilida
de de desenvolver colaboração. Assim
como reconhecemos as diferenças indi viduais em nossos pacientes, tam bém precisamos reconhecer que existem di ferenças nas habilidades dos terapeutas. O terapeuta pode não possuir a habili dade de trabalhar com um determinado paciente, devido à experiência limitada com um problema específico (por exem plo, traum a), com um a população espe cífica (por exemplo, pessoas mais velhas) ou com o nível de severidade do proble ma (por exemplo, pessoas severamente perturbadas). Trabalhar no contexto de um a clínica ou hospital pode facilitar para o terapeuta a consulta ou a super visão em um determ inado caso ou pro blema. Em algumas situações, todavia, talvez não haja como ter essa supervi são. Se as habilidades do terapeuta para lidar efetivamente com o problem a não forem adeq u ad am en te desenvolvidas, então o procedim ento ético é transferir o paciente para outro terapeuta. Mas, se não houver outro terapeuta disponível, o terapeuta deve buscar m elhorar suas habilidades por meio de um a comple- m entação de sua formação. Continuar a estudar sozinho, em cursos de pós-gra duação, seminários, oficinas, institutos, tudo isso deve fazer parte do crescimen to profissional de todos os terapeutas,
independentem ente de sua formação ou
background.
Exemplo Clínico: Foi en c am in h ad a à
M aureen, um a psicóloga com pós-dou- to ra d o , um a e s tu d a n te de 18 ano s, identificada com transtorno da persona lidade obsessivo-compulsiva, com uma queixa de retenção urinária psicogênica. A retenção urinária não só era não-sau- dável e dolorosa como tam bém social m ente problem ática, pois a estudante vivia em um dormitório universitário com um banheiro compartilhado. Não possu indo experiência em retenção urinária, a terapeuta prontam ente levou o assunto à sua supervisão. Entretanto, a supervi sora também tinha um a experiência li m ita d a no tr a ta m e n to d a re te n ç ã o urinária feminina. As duas não consegui ram encontrar nenhum outro terapeuta em sua com unidade local com experiên cia no tratam ento desse problema, por isso entraram em contato com colegas de todo o país para obter mais dados sobre o tratam ento desse transtorno. Além dis so, M aureen buscou a lite ratu ra para mais informações técnicas.
Dada a natureza incomum do problema, a terapeuta precisou desenvolver estra tégias e intervenções para que ela e sua supervisora pudessem trabalhar efetiva m ente com a paciente. A pesquisa de M aureen sobre anatom ia feminina, exer cícios e controle muscular levou-a a en contrar a solução em um livro sobre exer cícios físicos para a mulher: os exercíci os de Kegel. A paciente foi ensinada a executar esses exercícios e, ao praticar sozinha, conseguiu controlar m elhor sua bexiga. A terapia com portam ental foi realizada concomitantem ente com o tra balho cognitivo de identificar e respon der aos pensamentos disfuncionais sobre urinar em um banheiro público. Isso, por sua vez, levou ao trabalho para modifi car os esquemas relacionados à limpeza, à bondade e ao perfeccionismo.
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3. O terapeuta subestima o papel da cultura
do paciente. Por definição, o com porta
m ento problemático ou a vivência inter na do paciente precisam, para satisfazer os critérios de transtorno da personali dade, desviar-se acentuadam ente das ex p e c ta tiv a s d a c u ltu ra do in d ivíd u o (A m e rican P sy c h ia tric A s so c ia tio n , 2000), não da cultura do terapeuta. Pre cisamos verificar se um viés etnocêntrico não está agindo, quando fazemos supo sições sobre os elementos funcionais ou disfuncionais da situação de um pacien te. O fracasso em fazer isso pode levar à incompatibilidade nos objetivos da tera pia, a superpatologizar o paciente e a pro vocar nele sentimento de incomenpreen- são ou desrespeito, por parte do terapeuta.
Exemplo Clínico: Vidya, um a universitá
ria da índia asiática, buscou terapia de vido à ansiedade ao teste, por estarem se aproximando as provas finais de seu curso. Ao concluir o curso, ela pretendia voltar para a casa da família e fazer um casamento arranjado por seus pais. Ela ficou perturbada e perplexa quando a terapeuta fez um a formulação de trans torno da personalidade dependente, e não concordou com os objetivos terapêuticos propostos, de aum entar sua assertividade e capacidade de se separar da família. 4. Crenças de outros significativos podem di
ficultar a mudança ou reforçar o compor tamento disfuncional. Pode haver circuns
tâncias ou pessoas na vida do paciente que m antêm os esquemas disfuncionais e os com portam entos disfuncionais as sociados. As crenças de outros significa tivos podem ser obstáculos sutis ou ób vios para a participação do paciente na terapia. Essas crenças interferentes po dem refletir estigmas sobre o uso da te rapia para a m udança, desconforto com a direção prevista dessa m udança ou idéias distorcidas sobre afetos positivos (pecaminoso, imerecido, arriscado) ou
afetos negativos (santificado, justifica do). A m ensagem “não m ude” pode ser comunicada, explícita ou implicitamen te. De m aneira explícita, o paciente pode ser fisicamente agredido por conversar sobre “questões privadas de família com um desconhecido” ou ridicularizado e verbalm ente abusado por ser um “m alu co”, “ter um parafuso a m enos” e perder tem po e dinheiro com problemas que são “apenas um m onte de m erda”. Implici tam ente, pode ser enviada um a m ensa gem por meio do afastamento de outros significativos, retirada de atenção ou afei ção, ou ações maldosas que provocam so frimento no paciente. Mesmo quando o co n tato com outros significativos for muito limitado ou não mais ativo, podem persistir crenças significativas sobre o ris co ou a inadequação de se perm itir sen tir-se bem, despertando ansiedade sem pre que a pessoa tentar melhorar. As ex periências do paciente com outros signi ficativos o levaram a concluir que tentar se sentir bem inevitavelmente provocará rid íc u lo , re je iç ã o ou alg u m e v e n to desconcertante, e o resultado será se sen tir ainda pior por ter assumido o risco.
Exemplo Clínico: Bob era um homem de
30 anos que vivia em casa com os pais. Ele tinha formação universitária e um bom em prego como rep resen tan te de um a grande corporação. Embora seu sa lário fosse suficientemente alto para o seu sustento, os pais insistiam em que ele continuasse m orando com eles. A genuí na preocupação dos pais era ele não con seguir m anter o peso se morasse sozinho, voltando à sua obesidade m órbida de mais de 150 quilos. Embora pesasse atu almente cerca de 100 quilos, estivesse em terapia e freqüentasse um grupo de apoio para o controle do peso, Bob ficou dila cerado quando a mãe se perguntou se a terapia não estaria pondo em sua cabeça idéias irrealistas e perigosas, ao fazê-lo pensar que poderia m orar sozinho. Bob
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Beck, Freeman, Davis e cols.ficou assustado ao ver que eles acredita vam que ele não conseguiria controlar seu peso, sem a estrutura e a orientação proporcionadas por eles. Os pensam en tos que tinha sobre desapontá-los e suas dúvidas sobre o próprio papel em seu sucesso o impediam de tentar m orar so zinho. Ele continuava em casa para ali viar a preocupação dos pais, perm ane cer dependente - seu garotinho - e lidar com o medo de perder o controle diante da comida. Ele continuava acreditando, como acreditavam os pais, que a preocu pação era necessária para ter o controle e m anejar bem a situação, e que se sen tir confiante sobre a própria capacidade de lidar com as coisas era perigoso e injustificado.
5. As idéias do paciente sobre seu possível fra
casso na terapia podem contribuir para a não-colaboração. Em qualquer terapia
cognitiva é im portante investigar os pen samentos do paciente sobre seu sucesso pessoal no em preendim ento terapêutico. Detectar pensamentos sobre possível fra casso, exam inar e aprender a responder a essas cognições negativas e autodepre- catórias podem ser objetivos muito im portantes a curto prazo. O sucesso pode ser colocado como um esforço dimensio nal, progressivo, e não como resultado de tudo ou nada. Por meio de tarefas gra duais, pequenos passos seqüenciais, ava liação de respostas e reações às tentati vas de mudança, inoculação de estresse e ansiedade, apoio terapêutico para a per sistência, tolerância à frustração e o pro cesso experimental da descoberta, o pa ciente pode deixar de focar tanto o pos sível fracasso e ficar mais disposto a ten tar mudanças.
Exemplo Clínico: Mitch, um universitário
de 20 anos, diagnosticado com transtor no da personalidade esquiva, tinha m ui to pouca vida social e experiências de namoro. Depois de viver em um dorm i
tório universitário por dois anos, ele saiu do campus para não ter mais de teste m unhar a ativa vida social dos outros ho mens e m ulheres de seu dormitório - eles tinham encontros, iam a festas e faziam num erosos contatos sociais informais, como telefonem as e conversas casuais. No início da terapia, Mitch aceitava inte lectualm ente a importância de um a vida social durante a faculdade, mas também reconhecia sua falta de habilidade, sua ansiedade e relutância. Seus pensam en tos sobre a terapia eram sem elhantes aos pensam entos sobre ter encontros. Em ambas as situações, ele via a si mesmo