Não ocorre exclusivamente durante o curso da esquizofrenia, transtorno do humor com aspectos psicóticos ou outro transtorno psicótico, nem é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral.

Nota: Da American Psychological Association (2000, p. 694). © 2000 da American Psychological Association. Reimpressa com

permissão.

Muitas vezes, é mais fácil identificar indi­ víduos paranóides procurando outras caracterís­ ticas não tão claras como as suspeitas irrealistas. A Tabela 6.2 apresenta alguns sinais possíveis de um estilo de personalidade paranóide que podem ser as prim eiras indicações do TPR Os indivíduos com TPP são tipicamente vigilantes, tendem a interpretar situações ambíguas como ameaçadoras e são rápidos em tom ar precauções contra am eaças percebidas. Eles, freq ü en te­ mente, são percebidos pelos demais como pro­ pensos a discussões, obstinados, defensivos e re­ lutantes em se comprometer. Também manifes­ tam algumas características que percebem nos outros, sendo vistos como ardilosos, trapaceiros, desleais, hostis e maliciosos.

Vários transtornos distintos são caracteri­ zados por um pensamento “paranóide”. Além do TPR há a esquizofrenia do tipo paranóide (anti­ gam ente a esquizofrenia paranóide), o transtor­ no delirante do tipo persecutório (antigamente o tran sto rn o p aranóide) e, possivelm ente, o transtorno do hum or com características psicó­ ticas. Cada um desses transtornos é caracteriza­ do por persistentes delírios paranóides e outros

sintomas psicóticos. Em contraste, o TPP carac­ teriza-se por uma tendência infundada a perce­ ber as ações dos outros como intencionalmente ameaçadoras ou humilhantes, mas não apresen­ ta as c a rac te rístic as p sicó ticas p e rsiste n te s (American Psychological Association, 2000). Um indivíduo com TPP pode experienciar períodos transitórios de pensam ento delirante duran te períodos de estresse, mas não manifesta pensa­ mento delirante persistente.

A esquizofrenia do tipo paranóide e o trans­ torno delirante foram alvo de grande atenção teórica e pesquisa empírica; entretanto, não exis­ te nenhum consenso claro sobre a relação entre o TPP e essas duas psicoses (Turkat, 1985). As­ sim, não está claro se os achados das pesquisas realizadas com am ostras psicóticas podem ser generalizados para o TPP ou não. Mas certam en­ te é im portante diferenciar entre o TPP e as psi­ coses caracterizadas por pensam ento paranóide, porque a presença de psicose exigiria grandes ajustes na abordagem de tratam ento. Veja Perris e McGorry (1998) para um a apreensão geral das ab o rd ag en s atu ais de ap licação d a te ra p ia cognitiva no tratam ento d a psicose.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 1 1 5

TABELA 6 . 2 Possíveis indicações de transtorno da personalidade paranóide

Constante vigilância, possivelmente manifestada como tendência a examinar o consultório do terapeuta durante a entrevista e/ou a olhar freqüentemente pela janela.

Preocupação maior do que o normal com sigilo, possivelmente incluindo relutância em permitir que o terapeuta faça anotações sobre o progresso e/ou pedidos para que o terapeuta tome medidas especiais para assegurar o sigilo, quando retoma os telefonemas do cliente.

Tendência a atribuir toda a culpa dos problemas aos outros e a ver a si mesmo como maltratado e abusado. Conflito recorrente com figuras de autoridade.

Convicções incomumente fortes sobre os motivos alheios e a dificuldade em considerar explicações alternativas para as suas ações.

Tendência a interpretar pequenos eventos como de grande significado e, portanto, a reagir fortemente, “fazendo tempestade em copo d’água”.

Tendência a contra-atacar rapidamente, em resposta a uma ameaça ou deslize percebido, ou uma tendência a ser briguento e litigioso.

Tendência a maximizar o mau tratamento recebido de outros ou a provocar hostilidade.

Tendência a buscar, intensa e minuciosamente, evidências que confirmem suas expectativas negativas em relação aos outros, ignorando o contexto e percebendo significados especiais (plausíveis) e motivos ocultos em eventos comuns.

Incapacidade de relaxar, particularmente em presença dos outros, possivelmente incluindo relutância ou incapaci­ dade de fechar os olhos na presença do terapeuta durante o treinamento do relaxamento.

Incapacidade de ver o humor das situações.

Necessidade incomumente forte de auto-suficiência e independência. Desdém por aqueles que vê como fracos, indolentes, doentios ou defectivos. Dificuldade de expressar sentimentos calorosos e temos ou dúvidas e inseguranças.

Ciúme patológico, tentativas persistentes de controlar o comportamento do parceiro e os relacionamentos interpessoais para impedir a infidelidade.

C O N C E IT U A L IZ A Ç Ã O

Algumas perspectivas teóricas m enciona­ das sobre o TPP compartilham a visão de que as suspeitas do indivíduo em relação aos outros e suas ruminações sobre perseguição e mau trata­ m ento nas mãos alheias não são centrais no transtorno, mas são racionalizações usadas para reduzir o sofrimento subjetivo do indivíduo. Uma visão diferente do papel dessas cognições no TPP é apresentada na análise cognitiva realizada pelo autor (Beck, Freem an et al., 1990; Freeman, Pretzer, Fleming e Simon, 1990; Pretzer, 1985; Pretzer e Beck, 1996). A Figura 6.1 resume os componentes cognitivos e interpessoais da abor­ dagem paranóide à vida, m anifestada por Gary, o tenso radiologista discutido anteriorm ente. Gary tinha três suposições básicas: “As pessoas são maldosas e enganadoras”, “Elas vão atacar

você se tiverem chance” e “Você só estará bem se estiver sempre atento e alerta”. Essas suposi­ ções o levavam a esperar ser enganado, trapace­ ado e m altratado nas interações interpessoais e o faziam concluir que a vigilância para sinais de ser enganado, trapaceado e m altratado era cons­ tantem ente necessária. No entanto, essa vigilân­ cia para sinais de intenções maliciosas produzia um efeito colateral inesperado. Estando vigilan­ te, para indicações sutis de que os outros são enganadores e maldosos (e não igualmente vi­ gilante para sinais de que os outros merecem confiança e têm boas intenções), logo observa­ mos muitas ações, por parte dos outros, que pa­ recem confirmar a idéia de que não podemos confiar nas pessoas. Isso acontece porque as pes­ so as n ão são u n iv e rs a lm e n te b o n d o s a s e confiáveis, e porque muitas interações interpes­ soais são suficientemente ambíguas para pare-

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cerem revelar intenções maliciosas, mesmo que as verdadeiras intenções da pessoa sejam boas. Assim, conforme m ostra a Figura 6.1, a vigilân­ cia de Gary produzia evidências substanciais para confirmar sua suposição sobre a natureza h u ­ m an a e te n d ia a p e rp e tu a r sua ab o rd ag em paranóide em relação à vida.

Além disso, as expectativas de Gary quan­ to às ações dos outros tinham um efeito impor­ tante sobre suas interações com colegas e co­ nhecidos. Ele evitava proximidade por medo de que o envolvimento e a abertura emocional dos re la c io n a m e n to s ín tim o s a u m e n ta s se su a vulnerabilidade. Ademais, ele geralm ente era reservado e defensivo ao interagir com outras pessoas, tendia a reagir exageradam ente a pe­ quenos deslizes e era rápido no contra-ataque quando acreditava ter sido m altratado. Essas ações não encorajavam os demais a serem bon­ dosos e generosos com ele; ao contrário, tendi­ am a provocar desconfiança e hostilidade. As­ sim, as expectativas de Gary o levavam a interagir com os outros de um a m aneira que provocava o tipo de comportamento que ele antecipava, e lhe fornecia a repetida experiência de ser m altrata­ do pelos outros. Essas experiências, é claro, con­ firmavam suas expectativas negativas em rela­ ção aos demais e tam bém perpetuavam sua abor­ dagem paranóide à vida.

O terceiro fator, apresentado na Figura 6.1, é a auto-eficácia, um constructo que Bandura (1977) definiu como a estimativa subjetiva do indivíduo de sua capacidade de lidar efetivamen­ te com problemas ou situações específicas à pro­ porção que forem surgindo. Se Gary acreditasse que seria capaz de perceber as trapaças alheias e frustrar seus ataques, sentiria m enor necessi­ dade de estar constantem ente em guarda e, por­ tanto, ficaria menos vigilante e menos defensi­ vo. Se ficasse convencido de que não lidaria bem com a situação, apesar de seus esforços, ele pro­ v a v e lm e n te a b a n d o n a ria su a v ig ilâ n c ia e defensividade e adotaria alguma outra estraté­ gia de enfrentam ento. Em qualquer caso, os ci­ clos que perpetuavam sua paranóia seriam ate­ nuados ou rompidos. Mas Gary duvidava de sua capacidade de lidar efetivamente com os outros, a menos que estivesse constantem ente vigilante e, ao mesmo tempo, estava bastante confiante de que sobreviveria, se fosse suficientemente vi­ gilante. Assim, m antinha sua reserva e vigilân­ cia, o que perpetuava sua paranóia.

Além da tendência dos dois ciclos, discuti­ dos anteriorm ente, de gerar em observações e experiências que confirmam solidamente as su­ posições paranóides da pessoa, outro fator re­ sulta de a visão de m undo paranóide ser imune

C ren ças e S u p o s iç õ e s

“As pessoas são m aldosas e en g an a d o ras .” “Eles atacarão se tiverem chance.” “Você só estará bem se estiver sem pre em g u a rd a .” C o g n iç õ e s d o D ia-a-D ia Expectativas de hostilidade, ser enganado e ^ atacad o A A uto-eficácia (-) . (-) Evidências confirm atórias C o m p o r ta m e n to I n t e r p e s s o a l Reserva; desconforto com a proxim idade; “índole agressiva ou p ro v o cad o ra.”

Tende a eliciar hostili­ d a d e e a d e sc o n fia r dos outros.

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a experiências que deveriam dem onstrar que as outras pessoas não são universalmente maldo­ sas. Como o cliente supõe que as pessoas são maldosas e enganadoras, as interações em que elas parecem boas ou disponíveis podem facil­ m ente ser interpretadas como uma tentativa de ludibriá-lo, levá-lo a confiar nelas, para que pos­ sam atacá-lo e explorá-lo. Depois que é feita essa interpretação dos atos de outra pessoa, como uma tentativa de enganá-lo, o “fato” de que a pessoa tentou enganar o cliente, agindo de for­ m a gentil ou bondosa, parece provar que as suas intenções eram maldosas. Isso leva à tendência, co m um ente observada nos indivíduos p a ra ­ nóides de rejeitar interpretações “óbvias” das ações dos outros e de procurar o “verdadeiro” significado subjacente. Habitualmente, essa bus­ ca continua até ser encontrada um a interpreta­ ção consistente com as pré-concepções do indi­ víduo paranóide.

A convicção do paranóide de que ele en­ frenta situações perigosas em que a vigilância é necessária para permanecer seguro explica m ui­ tas características do TPR Vigilante para sinais de perigo, o indivíduo age cautelosa e intencio­ nalm ente, evitando descuidos e riscos desneces­ sários. Uma vez que o perigo mais im portante é visto procedendo dos outros, o paranóide está alerta para sinais de perigo ou de ser enganado durante as interações, buscando constantem en­ te deixas sutis das verdadeiras intenções da pes­ soa. Em um m undo assim, em que “o maior en­ gole o m enor”, m ostrar qualquer fraqueza é pe­ dir para ser atacado; assim, o paranóide escon­ de cuidadosam ente suas inseguranças, dificul­ dades e problemas por meio de enganos, nega­ ção, desculpas ou culpando os outros. Supondo que qualquer coisa que os outros saibam sobre ele poderá ser usado contra si, o paranóide guar­ da cuidadosam ente a sua privacidade, tentando suprimir até informações triviais e, em especial, suprimindo sinais de suas emoções ou intenções. Em uma situação perigosa, qualquer restrição à liberdade da pessoa pode deixá-la encurralada ou a u m e n ta r sua v u ln era b ilid ad e ; assim , o paranóide tende a resistir a regras e regulam en­ tos. Quanto mais poderosa for a outra pessoa,

maior ameaça representa. Portanto, o paranóide está agudam ente consciente das hierarquias de poder, tanto adm irando quanto tem endo as pes­ soas em posição de autoridade, torcendo por um aliado poderoso, mas tem endo traição ou ata­ que. O indivíduo paranóide não “cede” nem em questões sem importância, pois a concessão é vista como um sinal de fraqueza, e a aparência de fraqueza pode encorajar o ataque. Entretan­ to, ele reluta em desafiar diretam ente os indiví­ duos poderosos e se arriscar a provocar um ata­ que. Como resultado, é comum a resistência ve­ lada ou passiva.

Quando a pessoa está vigilante para sinais de ameaça ou ataque e supõe intenções m aldo­ sas, todo deslize ou mau tratam ento é intencio­ nal e maldoso e merece retaliação. Quando ou­ tros protestam que suas ações foram casuais, acidentais ou justificadas, seus protestos são vis­ tos como evidência de trapaça e prova de suas intenções maldosas. Dado que a atenção está focada nos maus tratos recebidos dos outros, e que todo tratam ento aparentem ente bom é des­ cartado, as situações geralm ente parecem injus­ tas. Uma vez que o indivíduo acredita que está sendo tratado injustam ente e está convencido de que será m altratado no futuro, há pouco in­ centivo para tratar bem os outros, exceto o medo de retaliações. P ortanto, quando o indivíduo paranóide sente-se suficientem ente poderoso para resistir à retaliação dos demais e acredita que pode evitar ser ludibriado, ele provavelmen­ te agirá do modo maldoso, enganador e hostil, o que espera dos outros.

Existem algumas diferenças entre essa vi­ são do TPP (veja também Freeman et al., 1990; Pretzer, 1985; Pretzer e Beck, 1996) e as apre­ sentadas por Colby (1981; Colby et al., 1979) e T u rk at (1 9 8 5 ). Em p rim e iro lu g ar, n e ssa conceitualização, a atribuição de intenções mal­ dosas dos outros, dada pelo indivíduo, é vista como central no transtorno, e não como um efei­ to colateral complexo de outros problemas. As­ sim, não há necessidade de supor que essas sus­ peitas sejam devidas à “projeção” de impulsos inaceitáveis, sejam tentativas de evitar vergonha e humilhação culpando os outros (Colby et al.,

1 1 8 Beck, Freeman, Davis e cols.

1979) ou sejam um a racionalização empregada para lidar com o isolam ento social (Turkat, 1985). Em segundo lugar, embora o medo de co m ete r erro s, e n fa tiz a d o p o r T urkat, seja comumente observado nesses clientes, ele é vis­ to secundariam ente à suposição de que os ou­ tros são perigosos e maldosos, e não de forma central no transtorno. Finalmente, a im portân­ cia do senso de a u to -e fic á c ia d a p esso a é enfatizada nesse modelo. Atualmente, ainda não existem as evidências empíricas necessárias para determ inar qual modelo do TPP é mais válido.

Ao discutir o TPP Turkat (1985) apresen­ tou detalhadam ente as suas idéias sobre o d e­ senvolvim ento do transtorno. Esse au to r não explicou de form a ig u alm en te d e ta lh a d a a etiologia do TPR pois é difícil determ inar a exa­ tidão das informações históricas obtidas dos pa­ cientes paranóides. Na prática clínica, a visão que os clientes paranóides têm dos outros e as su as re c o rd a ç õ e s de e v e n to s p ré v io s são freqüentem ente distorcidas, de m aneira con­ gruente com a paranóia. Essa observação suge­ re a possibilidade de que os relatos das experi­ ências da infância tam bém sejam distorcidos. Mas é interessante observar que um a postura paranóide seria adaptativa em uma situação ver­ dadeiram ente perigosa, em que os outros se mostrassem, velada ou claramente, hostis. Mui­ tos clientes paranóides descrevem ter crescido em um a família que sentiam ser m uito perigosa. Por exemplo, Gary descreveu uma longa histó­ ria de ser ridicularizado, por qualquer sinal de sensibilidade ou fraqueza, de ser ludibriado e enganado pelos pais e irmãos, além de ser ver­ bal e fisicamente agredido por membros da fa­ mília. Além disso, ele relatou ter sido explicita­ mente ensinado pelos pais que o m undo era um lugar em que “o maior engole o m enor”, onde a pessoa precisava ser dura para sobreviver. Esses relatos dão a impressão de que crescer em uma família, de m odo geral hostil ou paranóide, em que a vigilância é verdadeiram ente necessária, pode contribuir de modo substancial para o d e­ senvolvimento do TPP Essa hipótese é atraente, mas continuará sendo especulativa até obtermos dados mais objetivos sobre as histórias desses

indivíduos. Um tratamento teórico abrangente da etiologia do TPP também precisaria explicar es­ tudos que encontraram uma incidência incomu- m en te elev ad a de tra n sto rn o s do “espectro esquizofrênico” entre parentes de indivíduos diag­ nosticados com TPP (Kendler e Gruenberg, 1982). Esses achados sugerem a possibilidade de uma contribuição genética para a etiologia do trans­ torno, mas os mecanismos pelos quais poderia ocorrer esse vínculo ainda não são com preendi­ dos.

A B O R D A G E M DE T R A T A M E N T O

À prim eira vista, a conceitualização resu­ mida na Figura 6.1 pode parecer pouco promis­ sora quanto às oportunidades de intervenção efetiva. Um dos objetivos da intervenção seria m odificar as suposições básicas do indivíduo, pois elas são os fundamentos do transtorno. Mas como podemos esperar contestar essas suposi­ ções de modo efetivo quando a vigilância e a po stu ra paran ó id e nas interaçõ es produzem constantem ente experiências que confirmam as suposições? Se fosse possível conseguir que o cliente diminuísse sua vigilância e defensividade, isso simplificaria a tarefa de modificar suposi­ ções. Mas como o terapeuta pode esperar indu­ zir o cliente a relaxar sua vigilância ou a tratar m elhor os outros, se ele está convencido de suas in te n ç õ e s m a ld o s a s ? Se e sse s d o is ciclos a u to p e r p e tu a d o re s fossem to d o o m o d elo cognitivo, haveria pouca perspectiva de um a in­ tervenção cognitivo-comportamental efetiva no caso desses clientes. No entanto, o senso de auto- eficácia tam bém desem penha um papel impor­ tante no modelo.

A intensa vigilância e a defensividade do indivíduo paranóide são produto da crença de que é necessário preservar sua segurança. Se for possível aum entar o senso de auto-eficácia do cliente em relação a situações-problem a, de modo que ele fique razoavelmente confiante de ser capaz de enfrentar os problemas à propor­ ção que surgirem, então a intensa vigilância e defensividade parecerão menos necessárias. Isso

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deve resultar em certa redução na vigilância e na defensividade, que poderia dim inuir substan­ cialmente a intensidade da sintomatologia do cli­ ente, tom ando muito mais fácil tratar as suas cognições pelas técnicas convencionais da tera­ pia cognitiva e tom ando mais possível conven­ cer o cliente a tentar modos alternativos de li­ dar com conflitos interpessoais. Conseqüente­ m ente, a principal estratég ia no trata m e n to cognitivo do TPP é aum entar o senso de auto- eficácia do cliente, antes de ten tar m odificar outros aspectos de seus pensamentos autom áti­ cos, com portamento interpessoal e de uas supo­ sições básicas.