O transtorno da personalidade narcisista (TPN) é um am plo padrão de consideração distorcida, por si mesmo e pelos outros. Embora seja norm al e sadio assumir um a atitude positi va em relação a si, as pessoas narcisistas exibem uma visão inflada de si mesmas, como especiais e superiores. Todavia, em vez de um a grande a u to c o n fia n ç a , o n a rc isis m o re fle te um a autopreocupação engrandecedora. O narcisista é muito ativo e competitivo ao buscar status, e sinais externos de status são utilizados como a m edida do valor pessoal. Quando os outros dei xam de validar o status especial do indivíduo nar cisista, ela tende a ver isso como um mau trata m ento intolerável e a ficar zangada, defensiva e deprimida. Não ser considerada superior ou es pecial ativa as crenças subjacentes de inferiori dade, insignificância ou incapacidade, assim como as estratégias compensatórias de autopro- teção e autodefesa.
Os indivíduos narcisistas orgulham-se de sua posição social, mas demonstram surpreendente dificuldade em aderir a normas e a expectativas de reciprocidade social. Autocentrados e indife rentes aos sentimentos dos outros, o narcisista pode transformar um contato amigável em uma irritante demonstração de autopreocupação. Uma aparência enganadoram ente amistosa pode ser estragada por explosões arrogantes, comentários impiedosos ou ações insensíveis. Não existe pre ocupação com as necessidades e os sentimentos dos outros, seja em questões simples, como reco
nhecer a contribuição dos demais, seja respeitar emoções mais complexas e profundamente signi ficativas. Eles podem reconhecer, a contragosto, o sucesso alheio e julgar ou desacreditar invejo samente aqueles que vêem como competidores intrometidos. O narcisista também pode ser mui to hábil em inverter uma confrontação e atribuir culpa aos outros.
Quando se depara com limites ou críticas, o narcisista pode reagir de modo desagradável e defensivo. Os outros podem vê-lo como exigen te, insensível e não-confiável - particularm ente como fonte de apoio emocional; são difíceis de influenciar e irritantes, devido ao seu com porta m ento arrogante. Os narcisistas, às vezes, con seguem m anter um séquito de admiradores, que são envolvidos em um vórtice de obrigações, mas geralm ente falta intimidade e os relacionam en tos de longo prazo são tensos. Os outros signifi cativos enxergam além da imagem externa bem- cuidada e podem concluir que suas experiências pessoais com o narcisista contrastam profunda m ente com a impressão pública que ele provo ca. As pessoas narcisistas podem ter um a histó ria de rejeição aos demais, às vezes abrupta, por não quererem se associar a pessoas que fazem com que elas “não pareçam bem ” ou não aum en tem seu status.
As dificuldades do am biente externo, que representam uma ameaça à auto-estima, costu mam ser os fatores desencadeantes que levam a pessoa com TPN a tratam ento. Eventos desenca-
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deantes incluem problemas de relacionamento, problemas no trabalho, perdas ou limitações que ameaçam a auto-imagem. Mas a pessoa não vê seus problemas em termos comuns e pode espe rar que o terapeuta fique fascinado com um pa ciente tão singularmente complexo. As vezes, ex pectativas grandiosas não-cumpridas se acumu lam ao longo do tempo, provocando abatim ento por oportunidades inaproveitadas ou conquis tas merecidas não-realizadas. Os pacientes com TPN deprim idos, geralm ente parecem querer uma rápida recuperação de seu poder e status, e tendem a centrar-se em circunstâncias e pesso as que os desapontaram ou m altrataram . Um senso de grandiosidade pode estar evidente no amargo ressentim ento por sucessos modestos ou pela incapacidade de m anter o status “especial” anterior.
O narcisista também pode entrar em trata mento por injunção de outros significativos frus trados, e como resultado de problemas por com portam ento explorador ou agressivo, ou abuso de poder. Os conflitos apresentados pelo indiví duo narcisista refletem tipicamente uma discre pância entre atitudes de grandiosidade e mere cimento e limites realistas.
Por exemplo, Misty, 27 anos, uma técnica na área médica com uma carreira de pequeno sucesso em competições de beleza, procurou tra tam ento por insistência da avó, após uma série de problemas em seu trabalho e na vida pesso al, provocados por um hum or deprimido. Ela se queixou am argam ente do nam orado, que recen tem ente term inara o relacionam ento deles, ci tando o seu (dela) comportamento “egoísta” e “mimado”, o que ela via como revoltante “de pois de tudo o que eu fiz para promover a car reira dele”. Havia para ela um a esperança de processá-lo por danos. Esse era o primeiro rom pimento de relacionamento em que a iniciativa não fora dela - ela saía muito com hom ens e sempre era ela que “passava adiante para algo melhor”. No trabalho, fora avisada de que “ti nha problem as” e deveria buscar aconselha mento. Esse alerta veio depois que teve uma dis cussão aos gritos com o cirurgião-chefe porque ele corrigira o seu com portamento na frente de
outro técnico. Finalmente, ela corria o risco de perder sua carteira de motorista por uma histó ria de infrações, incluindo uma recente colisão com um veículo policial que estava estacionado em um acesso transversal, tratando de um outro acidente. Misty ficou presa no congestionamen to causado pelo acidente anterior, mas decidiu que “não ficaria sentada esperando, como todos os outros bobalhões”. Ela estava acelerando pelo acesso transversal quando bateu no carro polici al estacionado. Os problemas de Misty são um exemplo das questões vividas por muitos paci entes com TPN, e seu caso hipotético ilustra as aplicações da terapia cognitiva que se seguem.
PER SP E C TIV A S H IS T Ó R IC A S
O termo “narcisismo” tem sua origem no clássico mito grego sobre Narciso, um jovem que se apaixonou pela própria imagem, refletida na água. Ele ficou tão absorvido nessa auto-imagem que seu destino foi criar raízes no local e se trans formar na flor narciso. A prim eira referência a esse mito na literatura psicológica apareceu em um relato de caso de Havelock Ellis (1898), des crevendo as práticas m asturbatórias ou “auto- eróticas” de um jovem.
Freud (1905/1953) subseqüentem ente in corporou o term o “narcisista” a seus ensaios teó ricos sobre o desenvolvim ento psicossexual e acabou conceitualizando o narcisismo como uma fase normal do desenvolvimento posterior a um a fase auto-erótica, que finalmente am adurece no amor objetai. Imaginava-se que conflitos impor tantes no desenvolvimento do amor objetai pro vocariam um a fixação no estágio narcisista
(Freud, 1914/1957).
O tra b a lh o dos te ó ric o s das re la çõ es objetais elabora o narcisismo como um déficit de caráter, originado de cuidados parentais ina dequados durante o desenvolvimento inicial (S. Johnson, 1987; Kemberg, 1975; Kohut, 1971). Na fase de desenvolvimento que vai dos 15 aos 24 meses, chamada de “aproximação”, devido à alternação entre movimentos exploratórios no ambiente e retom o à segurança de um cuidador,
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a criança, às vezes, recebe apoio inadequado nesses esforços alternados, porque os cuidadores são inconsistentes, pouco disponíveis e fazem à criança exigências autocentradas. Então, o self em ergente da criança sofre o que chamamos de “ferida narcísica”. Para compensar, a criança de senvolve um falso self grandioso, que vai satis fazer as necessidades dos cuidadores. A raiva e o sentimento de merecimento são afastados da mente consciente, que luta para obter uma per p étu a adoração por meio de falso self. Nessa conceitualização do narcisismo, a dor emocio nal está evidente como um incômodo sentim en to de desvalia, inadequação e falta de significa do ou prazer com as realizações que deveriam sustentar a frágil auto-estima baseada no falso
self (S. Johnson, 1987).
Uma perspectiva interpessoal, desenvolvi da por Alfred Adler (1991/1929), um dos pri meiros associados de Freud, afirma que uma das maiores forças motivadoras no desenvolvimen to da personalidade é a luta para superar senti mentos de inferioridade, decorrentes de compa rações com os outros. Ele chamou esse processo de “compensação”. Assim, um indivíduo que se percebe como deficiente em relação aos demais poderia se esforçar ao máximo para se destacar naquela área. A personalidade narcisista, segun do esse modelo, seria o resultado de ações com pensatórias de um indivíduo que se percebe como pouco im portante e inferior, comparado aos outros.
Uma teoria do narcisismo da aprendizagem social proposta por Millon (1985) descarta a fe rida imposta pelo cuidador ou as hipóteses de compensação e se concentra na superavaliação parental. Segundo Millon, quando os pais inflam excessivamente o senso de autovalor e mereci m ento da criança, a auto-imagem internalizada é realçada, além do que a realidade externa pode validar. A auto-imagem excessivamente inflada gera raiva, quando ocorre desapontam ento, e o reforço interm itente m antém as distorções da auto-imagem. Estruturas intrapsíquicas inferidas limitam-se à auto-imagem inflada da pessoa.
A abordagem cognitiva focada no esque ma para os transtornos da personalidade deta
lhada por Young (1990) descreve vários esque mas iniciais desadaptativos (EIDs), que são cren ças, incondicionais e autoperpetuadoras, apren didas a partir de padrões interacionais na infân cia inicial. O TPN parece se sobrepor aos EIDs de limites prejudicados e padrões inflexíveis. Os esquemas de limites prejudicados referem-se a comportamentos autocentrados e exploradores, e os padrões inflexíveis refletem um a constante luta para ser superior.
O tem a narcisista do envolvimento consi go mesmo evoluiu de uma explicação da m astur bação para um transtorno de desenvolvimento da personalidade impedida e depois para uma personalidade prejudicada por crenças desadap- tativas ou auto-im agem inflada. A lite ratu ra psicodinâmica sobre o narcisismo oferece am pla fenomenologia, mas carece de apoio empírico para muitas suposições. A abordagem cognitiva está mais estreitam ente ligada a dados recentes sobre o narcisismo e inclui estratégias de trata m ento mais acessíveis, tanto para o paciente quanto para o terapeuta.
P E S Q U IS A E D A D O S E M P ÍR IC O S
Existem evidências empíricas que contra dizem a prevalente noção de que o narcisismo está ligado, de alguma forma, a um a baixa auto- estima “subjacente” (Baumeister, 2001). Os nar cisistas, caracteristicamente, consideram-se su periores aos demais e apresentam um a auto-es tim a de m oderada a elevada, nas m edidas de auto-relato. Narcisismo e auto-estim a elevada foram ligados à agressão e à violência em estu dos de laboratório e em algumas populações clí nicas selecionadas. Entretanto, são necessárias mais investigações de populações clínicas e não- clínicas para esclarecer essas relações, pois os indivíduos narcisistas freqüentem ente apresen tam, em termos clínicos, prejuízo de auto-esti ma e costumam reagir fortemente a ameaças à sua auto-estima.
Segundo a teoria da autoverificação, a auto- estima é a força m otivadora por trás da busca defeedback (Swann, 1990). Em um a ampla va-
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riedade de contextos, os indivíduos com uma auto-imagem inflada tendem a criar e a m anter um viés ilu só rio positivo, em que solicitam
feedback positivo, evitam m udar o autoconceito,
fazem exigências desconfortáveis aos outros e lidam com a dissonância por meio da hostilida de e da agressão, um composto comportamental muito diferente do apresentado por aqueles com baixa auto-estim a (Baumeister, Smart e Boden, 1996). Um viés ilusório positivo na auto-im a gem foi vinculado a comportamento agressivo, déficits interpessoais, traços indesejáveis e re jeição dos iguais em adultos (Colvin, Block e Funder, 1995) e jovens hospitalizados (Perez, Pettit, David, Kistner e Joiner, 2001). Os tipos valentões e provocadores costumam superesti m ar suas habilidades acadêmicas e interpessoais e a apresentar uma auto-estima irrealistamente elevada (Gresham, MacMillan, Bocian, Ward e Forness, 1998). Da mesma forma, estudos de membros de gangues de favelas urbanas tipica mente revelam auto-estima elevada entre esses jovens violentos (Baumeister, 2001).
O vínculo entre narcisismo e agressão hos til foi observado em diversos estudos de labo ratório (Kernis, G rannem ann e Barclay, 1989; Rhodew alt e Morf, 1995). O narcisism o está positivam ente correlacionado à dominação e à hostilidade (Raskin, Novacek e Hogan, 1991), assim como à grandiosidade, exibicionismo e desconsideração pelos outros (Wink, 1991). A p ro n tid ão dos narcisistas para se com portar agressivam ente em relação aos outros parece ser m ediada por am eaças específicas ao ego, como um a má avaliação (Baumeister, Bushman e C am pbell, 2000; B ushm an e B aum eister, 1998). Em um a população encarcerada por in frações violentas, altos níveis de narcisismo e transtorno da personalidade narcisista foram identificados como m arcadores de risco para vi olência contra mem bros da família, particular m ente quando com binados com um a história de abuso dentro da família de origem (Dutton e Hart, 1992). Em outro estudo de criminosos violentos, o intervalo que ia da auto-estim a m o derada à elevada era comparável ao dos uni versitários comuns do sexo masculino. Por ou
tro lado, o escore médio de narcisismo dos in fratores violentos era mais alto do que em qual q u er o u tra am o stra p u b licad a (B aum eister, 2001, p. 101). E ntretanto, Baum eister obser va que “os narcisistas não são mais agressivos do que qualquer pessoa, enquanto ninguém os insulta ou critica”.
Bushman e Baumeister (1998, p. 228) apli cam um a teoria psicodinâmica, motivacional, para discriminar auto-estima elevada em si do narcisismo, separando emoção de cognição. Eles observam que “a auto-estima elevada significa p e n s a r bem de si m esm o, ao passo qu e o narcisism o envolve qu erer ap aixonadam ente pensar bem de si m esmo”. Eles consideram o narcisismo como um a subcategoria da auto-es tima elevada, em que a auto-imagem é inflada e estável, embora reativa a ameaças externas ao ego. O papel específico da cognição não é trata do em sua formulação.
Embora a auto-estima e o narcisismo este jam correlacionados, os dois traços não são os mesmos. Os indivíduos com auto-estima eleva da não são necessariamente narcisistas, mas sim confiantes no seu valor pessoal. Sua estima está baseada em uma auto-avaliação realista de ta lentos, realizações e relacionam entos dem ons trados, considerados em um contexto de opor tunidades e normas sociais. Um feedback corre tivo não desencadeia um a dramática perda de auto-estima. No paciente com TPN, a auto-esti ma é estabelecida pelo sucesso exterior, e qual quer experiência que contesta esse sucesso tor na-se um a ameaça para ela. Ele permanece fir m em ente enraizado na importância de um a im a gem poderosa e impecável, assim como Narciso perm aneceu enraizado no local adm irando o seu re flex o . Sem um a im ag em im pecável, são ativadas as crenças centrais de inferioridade.
D IA G N Ó S T IC O D IFE R EN C IA L
O TPN ocorre em 2 a 16% da população clín ica (DSM-IV-TR; A m erican P sy ch iatric Association, 2000; veja a Tabela 11.1). Outros transtornos co-ocorrentes incluem transtornos do
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humor, especialmente com hipomania; anorexia nervosa; transtornos relacionados a substâncias, especialmente à cocaína, e outros transtornos da personalidade, notadam ente os da personalida de histriónica, borderline, anti-social e paranóide. Como as mudanças desenvolvimentais afetam a auto-imagem e o senso de potência na vida, a pessoa com TPN pode ficar muito vulnerável a transtornos de ajustam ento. O narcisismo pode se r su b e s tim a d o com o um tr a n s to r n o co- ocorrente, pois é difícil de identificar no contex to de outros sintomas ou de expectativas de gê nero. Uma avaliação clínica cuidadosa deve ex cluir qualquer processo psicótico indicando um transtorno delirante, particularm ente do tipo erotomaníaco ou grandioso.
E im portante observar que os traços de narcisismo tam bém podem caracterizar indiví duos extrem am ente bem-sucedidos (American Psychiatric Association, 2000, p. 717). Em uma formulação cognitiva, o aspecto definidor que pode distinguir a psicopatologia narcisista é a crença de que, sem distinção ou sucesso superior, a pessoa não é im portante e não vale nada.
Evidências de prejuízo funcional podem ser encontradas no desem penho profissional atual e passado do indivíduo, em seus relacionamen
tos interpessoais, comportamentos não-éticos ou exploração dos outros (por exemplo, tapeação, assédio sexual), dificuldades legais e problemas fin an c eiro s re s u lta n te s dos se n tim en to s de grandiosidade e merecimento, assim como nos prejuízos afetivos associados a transtornos do Eixo I. O sofrimento subjetivo pode estar focado em re sse n tim e n to , d e s a p o n ta m e n to com a inadequação alheia ou injustiças percebidas em conseqüências ou situações externas; o insight sobre a situação é mínimo ou ausente.
C O N C E IT U A L IZ A Ç Á O
Um esquem a de si mesmo como carente de ser especial e superior para escapar à inferio ridade pode se desenvolver de diversas m anei ras. Tendências narcisistas podem ser herdadas (Livesley, Jang, Schroeder e Jackson, 1993) e m oldadas por pais que supercompensam senti mentos de inferioridade ou insignificância. Em vez de aprender a aceitar e dom inar sentim en tos normais e temporários de inferioridade, es sas experiências são vistas como ameaças a se rem derrotadas, principalm ente pela aquisição de símbolos ou validação externos. Em alguns
TABELA 1 1 .1 Critérios diagnósticos para o transtorno da personalidade narcisista
Um padrão invasivo de grandiosidade (em fantasia ou comportamento), necessidade de admiração e falta de empatia, que se manifesta no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por, no mínimo, cinco dos seguintes critérios:
(1) sentimento grandioso acerca da própria importância (por exemplo, exagera realizações e talentos, espera ser reconhecido como superior, sem realizações co-mensuráveis);
(2) preocupação com fantasias de ilimitado sucesso, poder, inteligência, beleza ou amor ideal;
(3) crença de ser “especial” e único e de que somente pode ser compreendido ou deve associar-se a outras pessoas (ou instituições) especiais ou de condição elevada;
(4) exigência de admiração excessiva;
(5) sentimento de intitulação, ou seja, possui expectativas irracionais de receber um tratamento especialmente favorável ou obediência automática às suas expectativas;
(6) é explorador em relacionamentos interpessoais, isto é, tira vantagem de outros para atingir seus próprios objetivos;
(7) ausência de empatia: reluta em reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e necessidades alheias; (8) freqüentemente sente inveja de outras pessoas ou acredita ser alvo da inveja alheia;
(9) comportamentos e atitudes arrogantes e insolentes.
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casos, pode haver circunstâncias negativas que o indivíduo sente-se incapaz de enfrentar, o que desencadeia sentimentos ainda mais profundos de inferioridade ou insignificância. Tentativas de superar, a qualquer custo, os sentimentos de in ferioridade e m anter uma auto-estima positiva são ampliadas em estratégias superdesenvolvidas de auto-engrandecim ento. Outras pessoas são vistas como poderosas e seu reconhecimento e validação são cruciais para o senso de valor da pessoa narcisista. Ao mesmo tempo, faz parte da estratégia narcisista compensatória estar aten to a falhas nos outros e associar-se apenas àque les que refletem uma im agem extrem am ente positiva e superior. Experiências mais amplas tam bém reforçam o desenvolvimento exagera do do auto-engrandecim ento. A presença de ta lentos, atributos ou posições especiais, cultural m ente valorizados, eliciam respostas sociais que reforçam o esquema superior/especial. Associa ções com instituições ou grupos sociais que es posam crenças de exclusividade e superioridade e condenam pessoas de fora também reforçam esse esquema. Não receber feedback negativo e ser interm itentem ente reforçado por com porta mentos de auto-exibição e exploração confirmam as crenças compensatórias de superioridade pes soal. A fantasia oferece a recitação cognitiva da grandiosidade e da autopreocupação, m anten do as estratégias superdesenvolvidas. Embora suas estratégias ativas sejam potencialm ente bastante adaptativas na busca de sucesso, os pacientes narcisistas parecem cruzar a linha do desadaptativo, ao buscar auto-interesses, super- reagindo rigidamente a ameaças à auto-imagem, explorando posições de poder e falhando em desenvolver ou usar habilidades adaptativas, especialmente a capacidade de com partilhar e identificar-se com o grupo. Causar má impres são, sentir-se mal, perder um status especial ou se deparar com limites, tudo isso é percebido como ameaça à auto-imagem. Nós chamamos essa ameaça à auto-imagem de “insulto narcísi- co”. Quando se depara com o estresse do insulto narcísico, o paciente com TPN fica zangado e