por exemplo, provocar um comportamento que põe em risco a vida, o que deve passar a ser prio ridade total, posteriormente o foco pode nova mente se dirigir ao processamento do trauma.
Lidando com as Crises
Embora sempre deva haver um local para atendim ento de crise, o terapeuta é a pessoa mais im portante para tratá-la. Conforme dissemos, a maioria das crises é alim entada pelas crenças negativas do paciente em relação a experienciar emoções. A principal estratégia para anular es sas crenças é assu m ir um a p o s tu ra calm a, aceitadora e tranqüilizadora. É im portante ou vir empaticamente o paciente, perguntar sobre sentimentos e interpretações, e validar os senti mentos. Muitas vezes, idéias e ações autopuni- tivas (no modelo de Young, o modo dos pais punitivos) desem penha um papel disfuncional e pode ser im portante investigar ativam ente es ses pensam entos e se opor a eles (por exemplo: “Isso não é verdade, você é uma boa pessoa, está absolutam ente certo ficar triste e zangada quan do o seu marido deixa você, e fico feliz por você me contar sobre os seus sentim entos”.).
Disponibilidade durante as crises é útil, pois um a intervenção precoce geralm ente previne a piora, a autom utilação, o abuso de drogas ou outras ações desadaptativas e reduz a necessi dade de hospitalização. Mais cedo ou mais tar de é possível, no tratam ento, chegar a um acor do com o paciente, de que ele não terá nenhum com portam ento disfuncional (como autom uti lação), antes de falar com o tera p eu ta. Nós aprendem os que, em muitos casos, escutar e fa lar em paticamente com o paciente ao telefone, por 15 ou 20 minutos, diminui a crise. Durante o tratam ento, o paciente gradualm ente interna- liza essa nova atitude em relação a sentimentos difíceis e é capaz de aplicá-la a si mesmo, de modo que passa a ser menos necessário o auxí lio dos outros. O terapeuta pode ajudar a fazer essa transição gravando um a fita cassete com palavras tranqüilizadoras e escrevendo cartões que o paciente possa usar para lem brar pensa mentos tranqüilizadores.
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Beck, Freem an, Davis e cols.Uma arm adilha comum ocorre quando o terapeuta começa cedo demais a oferecer suges tões práticas de como manejar o problema e a crise. Isso geralm ente alim enta as crenças puni tivas (“então eu fiz tudo errado”) e se opõe à criação de um a atitu d e sadia, em relação a experienciar emoções. Problemas práticos devem ser tratados quando as emoções se acalmam, e o paciente então é capaz de lidar sozinho com a situação. Mas existem circunstâncias em que não é produtivo seguir essas orientações. Um exem plo é quando o paciente está tão intoxicado (ál cool, benzodiazepínicos, etc.) que conversar com ele não faz muito sentido, e ele não tem condi ções de controlar seus impulsos agressivos. Nes ses casos é indicada uma ajuda médica. Outro exemplo é quando o paciente inicia um compor tam ento de automutilação, enquanto está con versando com o terapeuta. O terapeuta deve es tabelecer limites firmes (por exemplo: “Eu que ro que você pare de cortar a si mesmo agora, e depois nós falarem os sobre os seus sentim en tos. Largue essa faca.”).
E s t a b e l e c e n d o L i m i t e s
Alguns comportamentos são tão inaceitá veis que devem ser limitados pelo profissional. São os comportamentos que atravessam as fron teiras pessoais do terapeuta (por exemplo: se- gui-lo, ameaçá-lo ou insultá-lo). Comportamen tos inaceitáveis também incluem ações perigo sas, que ameaçam a vida do paciente ou a conti nuação da terapia. O terapeuta só deve estabe lecer lim ites form ais conform e descrito aqui quando se sentir capaz de executar o último pas so, parar a terapia. Senão ele deve tolerar o com portam ento, continuando nesse ínterim a con frontar o paciente com o comportamento e tra balhando para uma mudança. Ao aplicar essa técnica, os terapeutas devem ser firmes quanto aos limites, utilizar seus motivos pessoais para explicá-los e conversar sobre o comportamento do paciente e não criticar o seu caráter. Jamais supondo que o paciente deveria saber que o com portam ento era inaceitável para o terapeuta.
Ontem, você me telefonou por estar sentindo uma dor emocional muito profunda, conforme eu tinha lhe pedido que fizesse, quando isso acontecesse. Mas fiquei sabendo que você tinha bebido e tomado um monte de benzodiaze pínicos. Como você estava intoxicado, achei que não adiantaria tentar conversar sensatamente. Nada faria sentido. Então quero lhe pedir que não me telefone quando já estiver intoxicado. Você é bem-vindo para me telefonar, antes de beber tanto e tomar as pílulas, pois daí eu con sigo me conectar realmente com você. Por favor me ligue antes, não depois de fazer isso.
O com portam ento do paciente pode per sistir e, nesse caso, o terapeuta repete firmemen te os seus limites.
Há duas semanas modifiquei as condições nas quais você poderia me telefonar. Eu lhe pedi para não me telefonar quando estiver bêbado e tiver usado benzodiazepínicos. Mas na última quar ta-feira você me ligou depois de tomar pílulas e beber uma garrafa de vinho. Tenho de dizer que fiquei um pouco irritado quando descobri que você estava intoxicado. Eu não gosto de conver sar com pessoas bêbadas, e não quero me cha tear com você porque você me telefonou bêba do. Então vou ser bem claro: me telefone sem pre que você precisar de mim por estar em cri se, mas só quando estiver sóbrio. Não me tele fone quando estiver intoxicado. Me telefone antes de começar a beber ou tomar pílulas.
A Tabela 9.3 (baseada em Young, com u nicação pessoal) resume os passos a serem da dos para estabelecer limites. Conforme fica cla ro, a partir dessa tabela, as conseqüências (cas tigos) só ocorrem depois de ter sido dado o avi so, de modo que o paciente tem uma chance de modificar seu com portam ento. Além disso, as conseqüências inicialmente devem ser leves e, se possível, in trinsecam en te relacionadas ao com portam ento indesejado (por exemplo, o pa ciente que utiliza um a grande parte do tempo do terapeuta terá um a sessão mais curta na pró xima vez). O estabelecim ento de limites pode despertar uma raiva maior, o que pode ser m a nejado, segundo as estratégias de colaboração descritas previamente.
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TABELA 9 . 3 Passos a serem dados no estabelecim ento de lim ites
Explicar a regra; usar motivação pessoal.
Repetir a regra; mostrar um pouco seus sentimentos, repetir a motivação pessoal. Como acima; acrescentar o alerta e anunciar as conseqüências.
Como acima; e executar as conseqüências. Como acima; anunciar conseqüências mais sérias. Como acima; executar a conseqüência mais séria.
Anunciar uma parada temporária na terapia, para que o paciente possa refletir um pouco sobre a situação. Executar a parada temporária da terapia, para que o paciente possa decidir se deseja a atual terapia com esse limite. Anunciar o fim do tratamento.
Parar o tratamento e encaminhar o paciente.
Nota: Baseada em Young (comunicação pessoal).
Técnicas Cognitivas
Desemaranhando Esquemas (Modos) Subjacen-
tes.Uma vez que os pacientes com TPB têm, ini cialm ente, pouco entendim ento das próprias emoções, pensamentos e comportamentos, uma parte im portante do tratam ento é dedicada a ajudá-lo a compreendê-los. Perceber com clare za quais esquemas (ou modos) subjacentes es tão agindo vai ajudar o indivíduo a reduzir a confusão e a obter certo controle sobre o seu comportamento. Um diário descrevendo as emo ções, pensamentos e comportamentos é útil para ajudar o paciente a detectar esquemas e modos subjacentes. E particularm ente útil vincular es quemas (ou modos) subjacentes desemaranha- dos à história do paciente, de modo que ele pos sa ver como o esquema se desenvolveu e qual era a sua função anteriorm ente.
Como um exemplo, Natasha se deu conta de que adotava uma atitude um tanto arrogante e desafiadora, quando se sentia insegura e com medo de ser magoada para que ninguém pudes se machucá-la. Isso freqüentemente desencadea va um comportamento mais agressivo nas pes soas, a última coisa que ela queria. Natasha e seu terapeuta descobriram que ela desenvolve ra essa atitude quando criança para lidar com as ameaças e o abuso físico por parte da mãe. Mos trar à mãe como ela ficara magoada ou se zan gar levava, invariavelm ente, a mais castigos. Assim, essa atitude a ajudava, de certa maneira,
a m anter seu autovalor e punir a mãe, revidando. Esse vínculo histórico deixou clara a função pro tetora de seu esquema, e que ele fora adaptativo quando ela era criança. Uma vez que ele era desencadeado autom aticam ente na idade adul ta, e que ela praticam ente nunca o percebera antes da terapia, foi necessário um longo tempo para que Natasha com preendesse como o seu comportamento levava a mais m ágoa - e não o contrário, nas situações atuais. Depois que isso ficou claro, ela se interessou por aprender m a neiras alternativas de lidar com situações que sentia como ameaçadoras.
Lidando com o Pensamento Dicotômico. Os pacien
tes com TPB freqüentemente pensam em termos dicotômicos, alim entando emoções extrem as, polarizando conflitos e tomando decisões súbi tas, extremas e impulsivas. É importante ajudá- los a perceber esse estilo de pensamento, suas implicações prejudiciais, assim como ensiná-los a avaliar as situações em term os de adm itir nuanças. Exercícios estruturados podem ser em pregados para desenvolver um estilo de pensa mento mais adaptativo. Um método útil é usar um quadro-branco para ilustrar as diferenças en tre o pensamento “preto-e-branco” e o pensamen to com nuanças. No quadro-branco, o terapeuta faz uma comparação, colocando uma ação ou uma pessoa em um de dois compartimentos (preto ou branco) e criando uma escala visual análoga (EVA)
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de um a linha horizontal entre duas extrem ida des. Assim, diferentes pessoas, ações ou traços de c a rá te r podem ser colocados no sistem a dicotômico ou distribuídos ao longo do contínuo da EVA. Quando precisam ser feitas avaliações multidimensionais, convém desenhar uma EVA separada para cada dimensão.
C a r t õ e s d e e n f r e n t a m e n t o . M uitas vezes, os pacientes com TPB têm dificuldade para lembrar o que foi conseguido nas sessões, nos m om en tos em que precisariam disso. Quando um es quem a é desencadeado, todos os pensamentos e sentimentos parecem ser determinados por ele, e é difícil para a pessoa assumir outras perspec tivas. Cartões podem ser sobretudo úteis para ajudar a lembrar, e para lutar com os esquemas patogênicos no mesmo instante. Geralmente, em um dos lados do cartão são descritos o raciocí nio patogênico e o esquema (modo) ativado, de modo que o paciente possa com preender que suas emoções são causadas pela ativação daquele esquema. No outro lado é oferecida um a visão sadia, juntam ente com um a m aneira funcional de lidar com os problemas. Alguns pacientes sem pre levam esses cartões com eles como um a es pécie de medida de segurança, não só por causa do conteúdo, mas tam bém porque os cartões fazem com que se sintam conectados com a te rapia e o terapeuta.
Técnicas Experienciais
R e e s c r e v e r I m a g i n a r i a m e n t e o R o t e i r o e D e s e m p e n h a r P a p é i s H i s t ó r i c o s . Uma técnica poderosa
para obter mudanças em memórias dolorosas da infância, no nível de esquemas, é a de reescre ver im aginariam ente a história (W eertm an e Arntz, 2001). Os procedimentos detalhados es tão descritos em o u tra publicação (Arntz e Weertman, 1999; Smucker et al., 1995). Na m ai oria dos casos, um sentimento negativo atual é tom ado como ponte de memória para uma lem brança da infância, que o paciente deve imagi nar com os olhos fechados (se possível). Quan do o paciente estiver imaginando claram ente a m em ória da infância e o afeto for ativado, o
terapeuta (ou outra pessoa segura e forte) deve entrar na cena e intervir. Os pacientes com TPB, pelo menos no início do tratam ento, não são suficientemente sadios e poderosos para inter vir eles mesmos, de modo que alguém mais pode funcionar como interventor. O interventor pára o abuso, ou outra situação dolorosa, salva a cri ança e lhe pergunta do que ela precisa. Deve ser dada um a atenção especial à correção de inter pretações negativas e à tranqiiilização da crian ça. Nesse momento é oferecido um contato físi co imaginário, que é a m aneira mais poderosa de transm itir conforto e amor para uma criança. Se o paciente não aceitar o contato físico, ele não deve ser forçado, de jeito nenhum.
No seguinte exem plo, N atasha im agina um a m em ória de infância m uito am eaçadora envolvendo a mãe.
NATASHA: Eu não consigo fazer nada. Estou com muito medo.
TERAPEUTA: Tudo bem se eu me juntar a você? Você pode me imaginar parada ao seu lado? NATASHA: Sim, vejo você ao meu lado.
TERAPEUTA: Ótimo. Eu estou falando com a pequena Natasha agora... do que você pre cisa? Há alguma coisa que eu possa fazer? NATASHA: (N ã o d i z n a d a , p a r e c e m u i t o a s s u s t a
d a . )
TERAPEUTA: OK, escute o que eu vou dizer para a sua mãe, então... A senhora é a mãe de Natasha, não é? Eu tenho de lhe dizer que a senhora está fazendo coisas terríveis para a sua filha. A bicicleta dela foi roubada, não há nada que ela possa fazer a respei to, e ela está m uito emocionada e triste com isso. Isso é normal, todo o m undo fica emocionado quando perde algum a coisa im portante. Mas a senhora a está hum i lhando na frente do restante da família, porque ela ficou emocionada. E, o que é ainda pior, a senhora a está acusando de ter causado o furto. Está dizendo que ela nunca prestou para nada, sempre causou problemas e é um a desgraça para a senho ra. Mas isso não é verdade, Natasha é uma boa menina. Ela deveria receber carinho e
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consolo da senhora. Porque a senhora é a mãe dela e ela está sofrendo. E se a senho ra não for capaz de dar-lhe o que ela pre cisa, o que qualquer criança precisa, isso é um problema. Mas, de qualquer forma, a senhora não deve acusá-la, porque a se nhora tem dificuldade para m anejar em o ções e para ser mãe. Então pare de acusá- la e peça desculpa por ter feito isso! Natasha, olhe para a sua mãe agora. O que ela está fazendo? O que ela está dizendo? NATASHA: Ela parece um pouco surpresa... não
está acostumada que falem com ela assim... ela não sabe o que dizer... bem, ela está dizendo que eu deveria aprender uma li ção, porque eu sabia de antemão que o que fiz com a bicicleta não iria dar certo... TERAPEUTA: A senhora vai me escutar, agora. Isso
é bobagem, Natasha não sabia nada disso de antemão e ficou muito triste por perder a bicicleta e, se você não for capaz de consolá- la, pare de falar essas coisas e saia da sala... O que ela está fazendo, Natasha?
NATASHA: Ela parou de falar e está lá sentada na sua poltrona...
TERAPEUTA: Como a pequena Natasha está se sentindo agora?
NATASHA: Eu estou com medo de que ela me castigue quando você for embora... TERAPEUTA: Eu posso fazer alguma coisa para
ajudar você? Diga-me!
NATASHA: Eu queria que você ficasse e cuidasse de mim.
TERAPEUTA: Está bem, Natasha, eu vou ficar e cuidar de você... do que você precisa agora? NATASHA: Que você cuide não só de mim, mas
tam bém da minha irmã...
TERAPEUTA: Devo m andar a sua m ãe embora ou levar você e a sua irmã comigo? NATASHA: Leve-nos com você.
TERAPEUTA: OK, eu levarei vocês duas comigo: imagine que você pega os seus brinquedos de pelúcia e tudo o mais que deseja e que nós vamos embora da sua casa, levando sua irmã. Nós vamos de carro até a minha casa. Entramos na casa e você se senta em uma poltrona. Você quer alguma coisa para beber?
NATASHA: Eu estou me sentindo m uito triste agora. (Começa a chorar.)
TERAPEUTA: Tudo bem, você quer que eu con sole você? Vou pegar você no meu colo... você consegue sentir isso?
NATASHA: (Chora ainda mais.)
Observe que o terap eu ta assum e vários papéis, intervindo e protegendo a criança, corri g in d o id é ia s d is fu n c io n a is s o b re cu lp a e malvadeza, e consolando a criança de modo que a experiência possa ser processada emocional m ente. O terap eu ta age, em outras palavras, como bons pais agiriam. O propósito de refazer o roteiro não é distorcer ou substituir a realida de da infância do paciente (que geralm ente foi ruim), mas o de corrigir crenças disfuncionais, proporcionar experiências corretivas e evocar sentimentos que foram evitados ou suprimidos. Normalmente, usar a imaginação para modifi car a história é algo extrem am ente confronta- cional, pois o paciente começa a se confrontar com o que perdeu e como foi abusado, e é algo que costuma ser acompanhado por um período de luto. O terapeuta deve ajudá-lo durante esse período, equilibrando o foco entre o aqui e o agora e o processamento das memórias da in fância. A dramatização de situações da infância pode ser usada em vez da imaginação. Entre tanto, alguns comportamentos são inadequados e não-éticos em uma dramatização (por exem plo, o terapeuta pegar a criança no colo), e a imaginação pode ser um a estratégia mais fácil e mais segura.
Técnicas da Cadeira Vazia. Cuidadores punitivos,
pessoas ameaçadoras do presente ou um modo de esquema punitivo podem ser colocados, sim bolicamente, em um a cadeira vazia e o terapeuta e /o u o paciente podem expressar com seguran ça seus sentimentos e opiniões em relação a eles. Geralmente é m elhor que o terapeuta modele primeiro essa técnica, pois o paciente pode sen tir tanto medo, que não vai conseguir se expres sar. Como Natasha sofria freqüentem ente por seu modo de esquema punitivo, ecoando as agres sões verbais da mãe, o terapeuta colocava repe tidam ente esse modo (isso é, a mãe agressiva)
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em um a cadeira vazia, a contradizia firmemen te, ordenava que ela parasse e a mandava em bora. Mais tarde, o terapeuta ajudou Natasha a fazer isso ela mesma, e Natasha também come çou, com sucesso, a fazer isso em casa, sempre que se sen tia esm agada pela ativação desse modo.
E x p e r i e n c i a r E m o ç õ e s . Os pacientes com TPB