1. A presente norma aplica-se a adultos (idade igual ou superior a 18 anos) com infeção crónica por

(1)

Norma nº 011/2012 de 16/12/2012 atualizada a 30/04/2015 _1/29 NÚMERO: 011/2012

DATA: 16/12/2012 ATUALIZAÇÃO 30/04/2015

ASSUNTO: Tratamento da Hepatite C Crónica no Adulto PALAVRAS-CHAVE: Hepatite C, tratamento

PARA: Médicos do Sistema de Saúde

CONTACTOS: Departamento da Qualidade na Saúde (dqs@dgs.pt)

Nos termos da alínea a) do nº 2 do artigo 2º do Decreto Regulamentar nº 14/2012, de 26 de janeiro, por proposta conjunta do Departamento da Qualidade na Saúde, da Comissão Científica para a Estratégia Nacional para as Hepatites Virais e da Ordem dos Médicos, emite a seguinte:

NORMA

1. A presente norma aplica-se a adultos (idade igual ou superior a 18 anos) com infeção crónica por vírus da hepatite C (VHC), com ou sem experiência terapêutica prévia.

2. O tratamento da hepatite C crónica está indicado para todos os portadores desta infeção (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I) (1-3)_{, com exceção dos casos em que a esperança de vida}

estimada, relacionada com comorbilidades não associadas a doença hepática, seja inferior a 12 meses (2)_.

3. Não são incluídos nos termos da presente Norma, os doentes para tratamento da hepatite C crónica causada pelos genótipos 5 e 6 do VHC, por não se considerar existir informação científica suficientemente robusta.

4. O doente ou o representante legal deve ser informado e esclarecido da necessidade de tratamento, dos efeitos secundários, benefícios e riscos da terapêutica.

5. O tratamento do VHC deve permitir a obtenção de uma resposta virológica sustentada (RVS) que se traduz por ARN-VHC indetetável (<15UI/ml), 12 ou 24 semanas após a suspensão do tratamento (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I) (1)_.

6. O planeamento e a avaliação para início do tratamento devem considerar como prioritária a resolução das situações clínicas que apresentam risco de complicações mais graves; maior risco de complicações; e maior risco de transmissão da infeção (1,2,4-18)_:

Francisco Henrique Moura George

Digitally signed by Francisco Henrique Moura George DN: c=PT, o=Ministério da Saúde, ou=Direcção-Geral da Saúde, cn=Francisco Henrique Moura George

(2)

Norma nº 011/2012 de 16/12/2012 atualizada a 30/04/2015 _2/29 a) Devem ser consideradas para tratamento imediato as situações que apresentam risco de

complicações mais graves (1,2,4-6,18)_{(Anexo 1, Tabela 1):}

i. Fibrose avançada ou cirrose (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);

ii. Transplante (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);

iii. Crioglobulinémia mista tipo 2 ou 3 com manifestações graves (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);

iv. Linfomas não Hodgkin (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);

v. Glomerulonefrite membranoproliferativa associada ao VHC ou proteinúria (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa).

b) Devem ser consideradas para tratamento, as situações com prioridade associada ao risco aumentado de complicações (2,7-11)_{(Anexo 1, Tabela 1):}

i. Fibrose (F2) (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);

ii. Coinfeção por VIH (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I); iii. Coinfeção por VHB (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIa);

iv. Diabetes mellitus (resistente à insulina) (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa);

v. Porfíria cutânea tardia (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIb).

c) Devem ser consideradas para tratamento pessoas que apresentam elevado risco de transmissão do VHC (2,12-17)_{(Anexo 1, Tabela 1):}

i. Mulheres infetadas por VHC, em idade fértil e que pretendem engravidar;

ii. Homens que têm sexo com outros homens e com práticas sexuais de elevado risco; iii. Utilizadores ativos de drogas injetáveis;

iv. Reclusos;

v. Indivíduos em diálise de longa duração;

7. O esquema terapêutico a instituir deve ter em consideração (1,2,19)_:

(3)

Norma nº 011/2012 de 16/12/2012 atualizada a 30/04/2015 _3/29 b) A existência de terapêutica prévia; e

c) A existência ou não de cirrose hepática.

8. O diagnóstico de cirrose pode ser estabelecido por:

a) Critérios clínicos; b) Critérios histológicos;

c) Critérios imagiológicos; ou

d) Através de outros métodos não invasivos (nomeadamente a elastografia >12,5 KPa) (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação II) (19)_.

9. Se, após investigação clínica, não for perfeitamente explícito se um doente apresenta fibrose avançada ou cirrose hepática, deve privilegiar-se o estado mais grave, ou seja, considerar que o doente apresenta cirrose hepática, para efeitos de escolha da opção e duração de tratamento (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação II).

10. Nos doentes sem evidência de fibrose pode ser considerada a hipótese de protelar o início da terapêutica e efetuar a reavaliação periódica da situação clínica.

11. Nos doentes portadores de infeção crónica por VHC sem experiência de tratamento prévio, os esquemas terapêuticos indicados devem ser os seguintes, de acordo com o genótipo e a existência ou não de cirrose hepática (Anexo I, Tabelas 2 e 8) (1,2,19)_:

a) Genótipo 1a: i. Sem cirrose:

(i) SOF/LDV 12 semanas (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I); ou

(ii) OBV/PTV/r + DSV + RBV 12 semanas (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).

ii. Com cirrose compensada:

(4)

Norma nº 011/2012 de 16/12/2012 atualizada a 30/04/2015 _4/29 b) Genótipo 1 b:

i. Sem cirrose:

(ii) OBV/PTV/r + DSV 12 semanas (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I). ii. Com cirrose compensada:

d) Genótipo 2:

i. Sem cirrose:

(i) SOF + RBV 12 semanas (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).

(i) SOF + RBV 16 semanas (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação IIb). e) Genótipo 3:

i. Sem cirrose:

(i) SOF + RBV 24 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I); ou

(ii) SOF + DCV 12 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I): ou

(iii) PegIFN + SOF + RBV 12 semanas (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação IIa).

(i) SOF + RBV 24 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I); ou (ii) SOF + DCV + RBV 24 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I);

ou

(iii) PegIFN + SOF + RBV 12 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa).

(5)

Norma nº 011/2012 de 16/12/2012 atualizada a 30/04/2015 _5/29 f) Genótipo 4:

i. Sem cirrose:

(i) SOF/LDV 12 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa); ou

(ii) OBV/PTV/r + RBV 12 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I); ou

(iii) SOF + DCV ± RBV 12 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I).

(ii) OBV/PTV/r + RBV 24 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I); ou

(iii) SOF + DCV + RBV 12 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I).

12. Na impossibilidade de utilização dos esquemas indicados nos doentes portadores de infeção crónica por VHC sem experiência de tratamento prévio, podem ser considerados os seguintes esquemas terapêuticos alternativos, de acordo com o genótipo e a existência ou não de cirrose hepática (Anexo I, Tabelas 3 e 8) (1,2,19)_:

a) Genótipo 1a:

i. Sem cirrose:

(i) SOF + DCV ± RBV 12 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I); ou

(ii) SOF + SMV ± RBV 12 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa).

(6)

Norma nº 011/2012 de 16/12/2012 atualizada a 30/04/2015 _6/29 b) Genótipo 1 b:

i. Sem cirrose:

(ii) SOF + SMV 12 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa).

(ii) SOF + SMV 24 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa).

b) Genótipo 2: i. Sem cirrose:

(i) PegIFN + SOF + RBV 12 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa).

c) Genótipo 3:

i. Sem cirrose:

(i) SOF/LDV + RBV 12 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIb).

(i) SOF/LDV + RBV 24 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIb). d) Genótipo 4:

i. Sem cirrose:

(i) PegIFN + RBV + DCV 24 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I); ou

(7)

Norma nº 011/2012 de 16/12/2012 atualizada a 30/04/2015 _7/29 (ii) PegIFN + RBV + SOF 12 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação

II); ou

(iii) SOF + RBV 24 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa); ou

(iv) SOF + SMV ± RBV 12 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIb).

(i) SOF + RBV 24 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa). 13. Nos doentes com experiência de tratamento prévio com interferão e ribavirina, os esquemas

terapêuticos indicados devem ser os seguintes, de acordo com o genótipo e a existência ou não de cirrose hepática (Anexo I, Tabelas 4 e 8) (1,2,19):

a) Genótipo 1a:

i. Sem cirrose:

b) Genótipo 1b:

i. Sem cirrose:

(ii) OBV/PTV/r + DSV 12 semanas (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).

(8)

Norma nº 011/2012 de 16/12/2012 atualizada a 30/04/2015 _8/29 (ii) OBV/PTV/r + DSV + RBV 12 semanas (Nível de Evidência A, Grau de

Recomendação I).

c) Genótipo 2:

i. Sem cirrose:

(i) SOF + RBV 16 semanas (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I);

(i) SOF + RBV 16 semanas (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I). d) Genótipo 3:

i. Sem cirrose:

(i) SOF + RBV 24 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I); ou (ii) SOF + DCV + RBV 24 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I).

e) Genótipo 4: i. Sem cirrose:

(ii) OBV/PTV/r + RBV 12 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa). ii. Com cirrose compensada:

(ii) OBV/PTV/r + RBV 24 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa). 14. Na impossibilidade de utilização dos esquemas indicados nos doentes portadores de infeção crónica

por VHC com experiência de tratamento prévio com interferão e ribavirina, podem ser considerados os seguintes esquemas terapêuticos alternativos, de acordo com o genótipo e a existência ou não de cirrose hepática (Anexo I, Tabelas 5 e 8) (1,2,19)_:

(9)

Norma nº 011/2012 de 16/12/2012 atualizada a 30/04/2015 _9/29 a) Genótipo 1a:

i. Sem cirrrose:

(i) SOF + DCV + RBV 24 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I); ou

(ii) SOF + SMV ± RBV 12 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa).

(i) SOF/LDV + RBV 24 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I); ou (ii) SOF + SMV ± RBV 24 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa).

b) Genótipo 1b:

i. Sem cirrose:

(i) SOF + DCV + RBV 24 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I); ou

(ii) SOF + SMV ± RBV 12 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa); ii. Com cirrose compensada:

(i) SOF/LDV + RBV 24 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação I); ou (ii) SOF + SMV ± RBV 24 semanas (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação IIa).

c) Genótipo 2:

i. Sem cirrose:

(10)

Norma nº 011/2012 de 16/12/2012 atualizada a 30/04/2015 _10/29 d) Genótipo 3:

i. Sem cirrose:

(i) SOF/LDV + RBV 24 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIb); ou

(ii) PegIFN + SOF + RBV 12 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa).

(i) PegIFN + SOF + RBV 24 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa); ou

(ii) SOF/LDV + RBV 24 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIb). e) Genótipo 4:

i. Sem cirrose:

(i) SOF + RBV 24 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa); ou (ii) PegIFN + SOF + RBV 12 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação

IIa); ou

(iii) SOF + SMV 12 semanas; ou

(iv) SOF + DCV 12 semanas.

(i) SOF + RBV 24 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa); ou

(ii) PegIFN + SOF + RBV 24 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa); ou

(iii) SOF + SMV 24 semanas; ou

(iv) SOF + DCV 24 semanas.

15. Nos doentes com experiência de tratamento prévio com interferão e ribavirina, associados a telaprevir ou boceprevir, os esquemas terapêuticos indicados devem ser os seguintes, de acordo com o genótipo e a existência ou não de cirrose hepática (Anexo I, Tabelas 6 e 8) (1,2,19)_:

(11)

Norma nº 011/2012 de 16/12/2012 atualizada a 30/04/2015 _11/29 a) Genótipos 1a e 1b:

i. Sem cirrose:

(i) SOF/LDV 12 semanas (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I).

(ii) SOF/LDV + RBV 24 semanas (Nível de Evidência B, Grau de Recomendação IIa).

16. Nos doentes com cirrose hepática descompensada, os esquemas terapêuticos indicados devem ser os seguintes, de acordo com o genótipo correspondente (Anexo I, Tabelas 7 e 8) (19)_:

a) Genótipo 1a e 1b:

i. SOF/LDV + RBV 24 semanas (Nível de Evidência C). b) Genótipo 2:

i. SOF + RBV 24 semanas (Nível de Evidência C).

c) Genótipo 3:

i. SOF/LDV + RBV 24 semanas (Nível de Evidência C); ou

ii. SOF + DCV + RBV 24 semanas (Nível de Evidência C). d) Genótipo 4:

i. SOF /LDV + RBV 24 semanas (Nível de Evidência C); ou

ii. SOF + DCV+ RBV 24 semanas (Nível de Evidência C).

17. Os doentes considerados com indicação para transplante devem ser acompanhados em estreita colaboração com os centros de transplante hepático.

18. A opção por medicamentos ou esquemas terapêuticos contendo medicamentos não incluídos no Formulário Nacional de Medicamentos (FNM) apenas deve ser considerada em situações para as quais existe impossibilidade de utilização de fármacos constantes daquele formulário, estando sujeita a Autorização de Utilização Excecional (AUE) e restante legislação aplicável (26)_.

(12)

Norma nº 011/2012 de 16/12/2012 atualizada a 30/04/2015 _12/29 20. O algoritmo clínico

Tratamento da Hepatite C

Crónica

Tratamento: obtenção de RVS – ARN – VHC indetetável (< 15 UI/ml) 12 semanas ou 24 semanas após suspensão

do tratamento

(1) Não incluído portador de VHC com esperança de vida estimada relacionada com comorbilidades não associadas a

doença hepática inferior a 12 meses.

Adulto maior de 18 anos portador do VHC com genótipo 1a e 1b ou 2 ou 3 ou 4, com ou sem experiência terapêutica

prévia (1)

Tratamento imediato Doente com risco de complicações mais graves, consultar alínea a) do

ponto 5 da Norma

Tratamento com prioridade associada ao doente com risco aumentado de complicações, consultar alínea b) do

ponto 5 da Norma

Pessoas com risco elevado de transmissão do VHC, consultar alínea c) do ponto 5 da Norma Estabelecimento do

diagnóstico de cirrose hepática Consultar ponto 7 da Norma

(2)

(2) Se, após investigação clínica, não for perfeitamente explícito se um doente apresenta fibrose avançada ou cirrose hepática, deve privilegiar-se o estado mais grave - considerar que o doente apresenta cirrose

hepática, para efeitos de escolha da opção e duração de tratamento Doente portador de infeção

crónica por VHC sem experiência de tratamento prévia

Doente com experiência de tratamento prévio com interferão e ribavirina, associados a telaprevir ou boceprevir

Doente com cirrose hepática descompensada

Esquema Terapêutico (3)

Doente com indicação para transplante deve ser acompanhado em estreita colaboração com os centros de transplante hepático.

Doente com experiência de tratamento prévio com

interferão e ribavirina

Doente com impossibilidade de utilização dos esquemas indicados

no portador de VHC com experiência de tratamento prévio

com interferão e ribavirina Doente com impossibilidade de

utilização dos esquemas indicados no portador de VHC sem experiência de tratamento

prévio,

Tabelas 2 e 8 Tabelas 3 e 8 Tabelas 4 e 8 Tabelas 5 e 8 Tabelas 6 e 8 Tabelas 7 e 8

(3) Doente sem evidência de fibrose, considerar protelar o início da terapêutica e efetuar reavaliação clínica periódica

(13)

Norma nº 011/2012 de 16/12/2012 atualizada a 30/04/2015 _13/29 21. O instrumento de auditoria clínica

Instrumento de Auditoria Clínica

Norma “Tratamento da Hepatite C Crónica no Adulto " Unidade:

Data: ___/___/___ Equipa auditora:

1: Âmbito da Norma Clínica

Critérios Sim Não N/A EVIDÊNCIA/FONTE

Existe evidência de que a presente Norma é aplicada ao adulto (idade igual ou superior a 18 anos) com infeção crónica pelo vírus da hepatite C (VHC), com ou sem experiência terapêutica prévia Existe evidência de que no portador de infeção crónica pelo vírus da hepatite C (VHC), com exceção de caso em que a esperança de vida estimada, relacionada com comorbilidades não associadas a doença hepática, seja inferior a 12 meses, é indicado o tratamento da hepatite C crónica

Existe evidência de que não é incluído o doente para tratamento da hepatite C crónica causada pelos genótipos 5 e 6 do VHC, por não se considerar existir informação científica suficientemente robusta

Sub-total 0 0 0

ÍNDICE CONFORMIDADE %

2: Consentimento Informado

Existe evidência de que o doente ou o representante legal é informado e esclarecido da necessidade de tratamento, dos efeitos secundários, benefícios e riscos da terapêutica

Sub-total 0 0 0

3: Tratamento

Existe evidência de que o tratamento do VHC permite a obtenção de uma resposta virológica sustentada (RVS) que se traduz por ARN-VHC indetetável (<15UI/ml), 12 ou 24 semanas após a suspensão do tratamento

Existe evidência de que é considerado para tratamento imediato o doente que apresenta risco de complicações mais graves: fibrose avançada ou cirrose; transplante; crioglobulinémia mista tipo 2 ou 3 com manifestações graves; linfomas não Hodgkin; glomerulonefrite membranoproliferativa associada ao VHC ou proteinúria

Existe evidência de que é considerado para tratamento, o doente com prioridade associada ao risco aumentado de complicações: fibrose (F2); coinfeção por VIH; coinfeção por VHB; diabetes mellitus (resistente à insulina); porfíria cutânea tardia

Existe evidência de que é considerada para tratamento, a pessoa com elevado risco de transmissão do vírus da hepatite C (VHC): mulher infetada por VHC, em idade fértil e que pretende engravidar; homem que tem sexo com outro (s) homem (s) e com práticas sexuais de elevado risco; utilizador ativo de drogas injetáveis; recluso; indivíduo em diálise de longa duração

Existe evidência de que no doente, o esquema terapêutico a instituir tem em consideração: o genótipo do VHC; a existência de terapêutica prévia; e a existência ou não de cirrose hepática

Existe evidência de que no doente, o diagnóstico de cirrose pode ser estabelecido por: critérios clínicos; critérios histológicos; critérios imagiológicos; ou através de outros métodos não invasivos (nomeadamente a elastografia >12,5 KPa)

(14)

Norma nº 011/2012 de 16/12/2012 atualizada a 30/04/2015 _14/29 perfeitamente explícito se o doente apresenta fibrose avançada ou

cirrose hepática, é privilegiado o estado mais grave (é considerado que o doente apresenta cirrose hepática), para efeitos de escolha da opção e duração de tratamento

Sub-total 0 0 0

ÍNDICE CONFORMIDADE %

A: Doentes Portadores de infeção Crónica por VHC sem Experiência de Tratamento Prévio

Existe evidência de que no doente com genótipo 1a sem cirrose, é indicado: SOF/LDV 12 semanas; ou OBV/PTV/r + DSV + RBV 12 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 1a com cirrose compensada é indicado: SOF/LDV 24 semanas; ou OBV/PTV/r + DSV + RBV 24 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 1b sem cirrose é indicado: SOF/LDV 12 semanas; ou OBV/PTV/r + DSV 12 semanas Existe evidência de que no doente com genótipo 1b com cirrose compensada é indicado: SOF/LDV 24 semanas; ou OBV/PTV/r + DSV + RBV 12 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 2 sem cirrose é indicado SOF + RBV 12 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 2 com cirrose compensada é indicado SOF/RBV 16 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 3 sem cirrose é indicado: SOF + RBV 24 semanas; ou SOF + DCV 12 semanas; ou PegIFN + SOF + RBV 12 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 3 com cirrose compensada é indicado: SOF + RBV 24 semanas, ou SOF + DCV + RBV 24 semanas; ou PegIFN + SOF + RBV 12 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 4 sem cirrose, é indicado: SOF/LDV 12 semanas; ou OBV/PTV/r + RBV 12 semanas; ou SOF + DCV ± RBV 12 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 4 com cirrose compensada, é indicado: SOF/LDV 24 semanas; ou OBV/PTV/r + RBV 24 semanas; ou SOF + DCV + RBV 12 semanas

Sub-total 0 0 0

A1: Impossibilidade de Utilização de Esquema Terapêutico em A: Doentes Portadores de infeção Crónica por VHC sem Experiência de Tratamento Prévio

Existe evidência de que no doente com genótipo 1a sem cirrose é indicado: SOF + DCV ± RBV 12 semanas; ou SOF + SMV ± RBV 12 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 1a com cirrose compensada é indicado: SOF + DCV ± RBV 24 semanas; ou SOF + SMV ± RBV 24 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 1b sem cirrose é indicado: SOF + DCV ± RBV 12 semanas; ou SOF + SMV 12 semanas Existe evidência de que no doente com genótipo 1b com cirrose compensada é indicado: SOF + DCV ± RBV 24 semanas; ou SOF + SMV 24 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 2 sem cirrose é indicado PegIFN + SOF + RBV 12 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 2 com cirrose compensada é indicado PegIFN + SOF + RBV 24 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 3 sem cirrose é indicado SOF/LDV + RBV 12 semanas

(15)

Norma nº 011/2012 de 16/12/2012 atualizada a 30/04/2015 _15/29 Existe evidência de que no doente com genótipo 3 com cirrose

compensada é indicado SOF/LDV + RBV 24 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 4 sem cirrose é indicado: PegIFN + RBV + DCV 24 semanas; ou PegIFN + RBV + SOF 12 semanas; ou SOF + RBV 24 semanas; ou SOF + SMV ± RBV 12 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 4 com cirrose compensada é indicado SOF + RBV 24 semanas

Sub-total 0 0 0

B: Doente com Experiência de Tratamento Prévio com Interferão e Ribavirina

Existe evidência de que no doente com genótipo 1a sem cirrose é indicado: SOF/LDV 12 semanas; ou OBV/PTV/r + DSV + RBV 12 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 1a com cirrose compensada é indicado: SOF/LDV 24 semanas; ou OBV/PTV/r + DSV + RBV 24 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 1b sem cirrose é indicado: SOF/LDV 12 semanas; ou OBV/PTV/r + DSV 12 semanas Existe evidência de que no doente com genótipo 1b com cirrose compensada é indicado: SOF/LDV 24 semanas; ou OBV/PTV/r + DSV + RBV 12 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 2 sem cirrose é indicado SOF + RBV 16 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 2 com cirrose compensada é indicado SOF + RBV 16 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 3 sem cirrose compensada é indicado: SOF + RBV 24 semanas; ou SOF + DCV + RBV 24 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 3 com cirrose compensada é indicado: SOF + RBV 24 semanas; ou SOF + DCV + RBV 24 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 4 sem cirrose é indicado: SOF/LDV 12 semanas; ou OBV/PTV/r + RBV 12 semanas Existe evidência de que no doente com genótipo 4 com cirrose compensada é indicado: SOF/LDV 24 semanas; ou OBV/PTV/r + RBV 24 semanas

Sub-total 0 0 0

B1: Impossibilidade de Utilização de Esquema Terapêutico em B: Doente com Experiência de Tratamento Prévio com Interferão e Ribavirina

Existe evidência de que no doente com genótipo 1a sem cirrose é indicado: SOF + DCV + RBV 24 semanas; ou SOF + SMV ± RBV 12 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 1a com cirrose compensada é indicado: SOF/LDV + RBV 24 semanas; ou SOF + SMV ± RBV 24 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 1b sem cirrose é indicado: SOF + DCV + RBV 24 semanas; ou SOF + SMV ± RBV 12 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 1b com cirrose compensada é indicado: SOF/LDV + RBV 24 semanas; ou SOF + SMV ± RBV 24 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 2 sem cirrose é indicado PegIFN + SOF + RBV 12 semanas

(16)

Norma nº 011/2012 de 16/12/2012 atualizada a 30/04/2015 _16/29 Existe evidência de que no doente com genótipo 2 com cirrose

compensada é indicado PegIFN + SOF + RBV 24 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 3 sem cirrose é indicado: SOF/LDV + RBV 24 semanas; ou PegIFN + SOF + RBV 12 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 3 com cirrose compensada é indicado: PegIFN + SOF + RBV 24 semanas; ou SOF/LDV + RBV 24 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 4 sem cirrose é indicado: SOF + RBV 24 semanas; ou PegIFN + SOF + RBV 12 semanas; ou SOF + SMV 12 semanas; ou SOF + DCV 12 semanas Existe evidência de que no doente com genótipo 4 com cirrose compensada é indicado: SOF + RBV 24 semanas; ou PegIFN + SOF + RBV 24 semanas; ou SOF + SMV 24 semanas; ou SOF + DCV 24 semanas

Sub-total 0 0 0

C: Doente com experiência de Tratamento Prévio com Interferão e Ribavirina, associados a Telaprevir ou Boceprevir

Existe evidência de que no doente com genótipo 1a e 1b sem cirrose é indicado: SOF/LDV 12 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 1a e 1b com cirrose compensada é indicado: SOF/LDV 24 semanas; ou SOF/LDV + RBV 24 semanas

D: Doentes com Cirrose Hepática Descompensada

Existe evidência de que no doente com genótipo 1a e 1b é indicado SOF/LDV + RBV 24 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 2 é indicado SOF + RBV 24 semanas

Existe evidência de que no doente com genótipo 3 é indicado: SOF/LDV + RBV 24 semanas; ou SOF + DCV + RBV 24 semanas Existe evidência de que no doente com genótipo 4 é indicado: SOF /LDV + RBV 24 semanas; ou SOF + DCV + RBV 24 semanas

Sub-total 0 0 0

4: Medicamentos com Mecanismo AUE

Existe evidência de que no doente, a opção por medicamentos ou esquemas terapêuticos contendo medicamentos não incluídos no Formulário Nacional de Medicamentos (FNM) apenas é considerada em situação para a qual existe impossibilidade de utilização de fármacos constantes daquele formulário, estando sujeita a Autorização de Utilização Excecional (AUE) e restante legislação aplicável

Sub-total 0 0 0

5: Monitorização e Avaliação do Doente Sem Fibrose

Existe evidência de que no doente sem evidência de fibrose pode ser considerada a hipótese de protelar o início da terapêutica e é efetuada a reavaliação periódica da situação clínica

Sub-total 0 0 0

A: Articulação com Centro de Transplante

(17)

Norma nº 011/2012 de 16/12/2012 atualizada a 30/04/2015 _17/29 Existe evidência de que o doente com indicação para transplante é

acompanhado em estreita colaboração com os centros de transplante hepático

Sub-total 0 0 0

Avaliação de cada padrão: x 100= (IQ) de …..%

22. A presente Norma, atualizada com os contributos científicos recebidos durante a discussão pública, revoga a versão de 16/12/2012, será atualizada semestralmente e sempre que a evolução da evidência científica assim o determine.

23. O texto de apoio seguinte orienta e fundamenta a implementação da presente Norma.

Francisco George Diretor-Geral da Saúde

(18)

Norma nº 011/2012 de 16/12/2012 atualizada a 30/04/2015 _18/29 TEXTO DE APOIO

Conceitos, definições e orientações

A. A infeção crónica pelo vírus da hepatite C (VHC) pode evoluir, ao longo dos anos, para quadros clínicos e anatomopatológicos de fibrose avançada (F3), cirrose (F4), falência hepática e carcinoma hepatocelular que aumentam a morbilidade e reduzem a qualidade de vida e a sobrevivência dos infetados.

B. A redução do reservatório de indivíduos portadores de infeção crónica por VHC pode contribuir para a redução do risco de transmissão deste agente na comunidade.

C. Em consequência, o tratamento deste vírus deve ser considerado para todos os infetados por VHC (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I) (1)_{, exceto para os casos em que a esperança de vida}

estimada, de acordo com comorbilidades não associadas com a doença hepática, seja inferior a 12 meses(2)_.

D. Nos doentes com carcinoma hepatocelular, o tratamento da infeção crónica por VHC deve ser considerado se a Resposta Virológica Sustentada (RVS) do VHC constituir um contributo para a redução do risco oncológico e uma melhoria da esperança de vida.

E. O objetivo imediato do tratamento do VHC é a obtenção de uma resposta virológica sustentada (RVS) que se traduz por ARN-VHC indetetável (< 15 UI/ml) (1)_{, 12 ou 24 semanas após a suspensão do}

tratamento. Este resultado é considerado pela comunidade científica como equivalente à cura (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I) (2)_.

F. A RVS vai permitir:

1) Clinicamente, reduzir, parar ou reverter a evolução da fibrose e assim diminuir, de forma consistente, a mortalidade global e a relacionada com a doença hepática, incluindo situações de falência e de carcinoma hepatocelular (20-23)_;

2) Uma redução superior a 70% de risco de carcinoma hepatocelular (CHC) e um decréscimo de 90% de risco de morte por doença hepática e da necessidade de transplantação (20,21,24)_;

3) Em termos de Saúde Pública, reduzir progressivamente a disseminação do vírus na população e, a médio ou longo prazo, conduzir ao objetivo de eliminação do VHC em Portugal.

(19)

Norma nº 011/2012 de 16/12/2012 atualizada a 30/04/2015 _19/29 F. A obtenção de RVS, em doentes com cirrose estabelecida antes do tratamento, não afasta a eventual

progressão para CHC, o que implica que estes doentes devam ser observados periodicamente após o sucesso do tratamento (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação I) (1)_.

G. A erradicação do VHC associa-se, ainda, à melhoria de manifestações extrahepáticas, tais como as relacionadas com a vasculite associada a crioglobulinémia e com a reversão total ou parcial de linfomas não Hodgkin e de outras doenças linfoproliferativas em portadores de VHC.

H. A diversidade dos benefícios clínicos proporcionados pela obtenção de RVS justifica que os doentes devam também ser tratados nas fases iniciais de infeção crónica antes do desenvolvimento de doença hepática grave ou de outras complicações (25)_.

I. Existe amplo consenso sobre a necessidade de tratar todos os infetados por VHC (1-3).

J. A disponibilização recente de acesso alargado a alguns fármacos antivíricos de ação direta (AAD) sobre o VHC impõe, numa fase inicial, o estabelecimento de prioridades no tratamento.

K. Diversas recomendações internacionais indicam que deve dar-se prioridade aos doentes com elevado risco de complicações graves relacionadas com a doença hepática (4-6)_{, com maior risco de}

complicações (7-11)_{ou com maior risco de transmissão da infeção}(12-17)_.

L. O tratamento deve ser considerado mesmo em doentes com F0-F1, devendo o momento de início ser discutido caso a caso.

M. Indivíduos com comorbilidades não relacionadas com doença hepática que têm limitada expetativa de vida (< 12 meses) não beneficiarão provavelmente do tratamento do VHC.

N. A enumeração e descrição dos medicamentos constantes do FNM, destinados ao tratamento da Hepatite C, está disponível através do endereço eletrónico, http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/SOBRE_O_INFARMED/ESTRUTURA_E_ORGANIZACAO/CTE/ Comissao_Nacional_de_Farmacia_Terapeutica/FNM/Hepatite%20C.zip (26)_.

Fundamentação

A. A presente norma pretende promover o tratamento adequado das pessoas adultas portadoras de Hepatite C crónica, tendo em vista contribuir para o objetivo de eliminação da hepatite C crónica em Portugal.

B. A presente norma assume que as opções terapêuticas tendo em vista a cura da hepatite C têm sempre uma base racional que o médico deverá saber justificar em caso de auditoria clínica.

(20)

Norma nº 011/2012 de 16/12/2012 atualizada a 30/04/2015 _20/29 C. A presente norma assenta em três princípios fundamentais da atuação clínica, cujo cumprimento é

condição indispensável para a sua aplicação:

1) A universalidade, traduzida na disponibilização de terapêutica antiviral a todas as pessoas portadoras de hepatite C crónica, elegíveis para tratamento;

2) A equidade, traduzida na uniformidade de tratamento a nível nacional, o que implica que pessoas em situação clínica idêntica devem ter acesso ao mesmo regime terapêutico;

3) A qualidade, traduzida na indicação clara de utilização dos regimes terapêuticos considerados mais adequados face à evidência científica disponível.

D. A aplicação destes princípios inclui, igualmente, o reconhecimento da situação económica e social que Portugal enfrenta e as atuais condições de acesso aos fármacos existentes em Portugal. Assim, esta norma assume, simultaneamente, como objetivo, contribuir para a sustentabilidade do SNS.

E. A presente norma é sustentada por evidência científica, desde ensaios clínicos aleatorizados, estudos de coorte e estudos observacionais até à opinião de peritos. São igualmente importantes a efetividade, a segurança, a tolerabilidade e a simplicidade posológica.

F. Na presente norma foram considerados apenas os medicamentos licenciados pela Agência Europeia do Medicamento (EMA) e com Autorização de Introdução no Mercado (AIM) pelo INFARMED(26)_.

G. A opção por medicamentos ou regimes contendo medicamentos não incluídos no Formulário Nacional de Medicamentos (FNM) apenas deve ser considerada em situações para as quais existe impossibilidade de utilização de fármacos constantes daquele formulário, estando sujeita a Autorização de Utilização Excecional (AUE) (26)_{, nos termos do art.º 92 do DL 176/2006 (Estatuto de}

Medicamento) (27)_{e restante legislação aplicável.}

H. Uma vez que a idade não constitui, per se, um fator preditivo negativo é razoável tratar doentes idosos selecionados, que não apresentem contraindicação para o esquema terapêutico proposto e que tenham um bom estado de performance.

I. Os doentes que apresentem uma esperança de vida limitada, para quem o tratamento da hepatite C não melhore sintomas ou altere o prognóstico, não devem ser considerados para início de terapêutica.

(21)

Norma nº 011/2012 de 16/12/2012 atualizada a 30/04/2015 _21/29 Avaliação

A. A avaliação da implementação da presente Norma é contínua, executada a nível local, regional e nacional, através de processos de auditoria interna e externa.

B. A parametrização dos sistemas de informação para a monitorização e avaliação da implementação e impacte da presente Norma é da responsabilidade das administrações regionais de saúde e dos dirigentes máximos das unidades prestadoras de cuidados de saúde.

C. A efetividade da implementação da presente Norma nos cuidados hospitalares e a emissão de diretivas e instruções para o seu cumprimento é da responsabilidade das direções clínicas dos hospitais.

D. A implementação da presente Norma pode ser monitorizada e avaliada através dos seguintes indicadores:

1) Proporção de homens e mulheres com idade igual ou superior a 18 anos com hepatite C crónica e sem terapêutica prévia, que efetuaram tratamento desta infeção de acordo com o regime preferencial para cada genótipo;

2) Proporção de homens e mulheres com idade igual ou superior a 18 anos com hepatite C crónica, sem contraindicações para efetuar o tratamento desta infeção, que iniciou o tratamento antiviral;

3) Proporção de homens e mulheres com idade igual ou superior a 18 anos com hepatite C crónica e critérios para efetuar tratamento desta infeção que concluíram tratamento e apresentaram critérios de cura, por esquema terapêutico utilizado.

Comité Científico

A. A proposta da presente Norma foi elaborada no âmbito do Departamento da Qualidade na Saúde da Direção-Geral da Saúde, da Comissão Científica para a Estratégia Nacional para as Hepatites Virais e do Conselho para Auditoria e Qualidade da Ordem dos Médicos, através dos seus Colégios de Especialidade, ao abrigo do protocolo existente entre a Direção-Geral da Saúde e a Ordem dos Médicos.

(22)

Norma nº 011/2012 de 16/12/2012 atualizada a 30/04/2015 _22/29 B. A elaboração da proposta da presente Norma foi efetuada por António Diniz, Isabel Aldir e Rui Tato

Marinho (coordenação científica), Armando Carvalho, Guilherme Macedo, Luís Caldeira e Rui Sarmento e Castro.

C. Todos os peritos envolvidos na elaboração da presente Norma cumpriram o determinado pelo Decreto-Lei n.º 14/2014 de 22 de janeiro, no que se refere à declaração de inexistência de incompatibilidades.

D. A avaliação científica do conteúdo final da presente Norma foi efetuada no âmbito do Departamento da Qualidade na Saúde.

Coordenação Executiva

A coordenação executiva da atual versão da presente Norma foi assegurada por Cristina Martins d´Arrábida.

Comissão Científica para as Boas Práticas Clínicas

Pelo Despacho n.º 7584/2012, do Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde, de 23 de maio, publicado no Diário da República, 2.ª série, n.º 107, de 1 de junho de 2012, a Comissão Científica para as Boas Práticas Clínicas tem como missão a validação científica do conteúdo das Normas Clínicas emitidas pela Direção-Geral da Saúde. Nesta Comissão, a representação do Departamento da Qualidade na Saúde é assegurada por Henrique Luz Rodrigues.

Siglas/Acrónimos

Sigla/Acrónimo Designação

AAD Agentes de ação direta

CHC Carcinoma hepatocelular

DSV Dasabuvir

DCV Daclatasvir

KPa Kilopascal

OBV/PTV/r Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir pegIFN Interferão peguilado

RBV Ribavirina

RVS Resposta Virológica Sustentada

SMV Simeprevir

SNS Serviço Nacional de Saúde

SOF Sofosbuvir

SOF/LDV Sofosbuvir associado a Ledipasvir

VHB Vírus da Hepatite B

VHC Vírus da Hepatite C

(23)

Norma nº 011/2012 de 16/12/2012 atualizada a 30/04/2015 _23/29 Referências Bibliográficas

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2. American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C. Acedido em 29-4-15 http://www.hepatitisc.uw.edu/level3.php?level3=58

3. Myers R, Shah H, Burak K, Cooper C. An update on the management of Chronic hepatitis C: 2015 consensus guidelines from the Canadian Association for the study of the liver. Can J Gastroenterol Hepatol 2015 (in Press).

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(24)

Norma nº 011/2012 de 16/12/2012 atualizada a 30/04/2015 _24/29 13. Nelson PK, Mathers BM, Cowie B, et al. Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who

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18. Boursier J, de Lédinghen V, Leroy V. AFEF – Association Française pour l’Étude du Foie. Traitement des hépatites virales C – Avis d’experts, septembre 2014. Disponível em

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19. Bourlière M, Bronowicki JP, Hézode Ch, Larrey D et al. AFEF – Association Française pour l’Étude du Foie. Traitement des hépatites virales C – Avis d’experts, 5 janvier 2015. Disponível em http://www.afef.asso.fr/Data/upload/files/Avis%20expert%20Traitement%20janvier%202015+.pdf. Acedido em 25.03.2015.

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(25)

Norma nº 011/2012 de 16/12/2012 atualizada a 30/04/2015 _25/29 24. Veldt BJ, Heathcote EJ, Wedemeyer H, et al. Sustained virologic response and clinical outcomes in patients

with chronic hepatitis C and advanced fibrosis. Ann Intern Med. 2007; 147(10):677-684.

25. Marinho RT, Barreira D. Hepatitis C, Stigma and cure. World Journal of Gastroenterology 2013;19:6703-6709.

26. INFARMED. Formulário Nacional de Medicamentos. Medicamentos para o tratamento da Hepatite C crónica. Disponível em

http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/SOBRE_O_INFARMED/ESTRUTURA_E_ORGANIZACAO/CTE/ Comissao_Nacional_de_Farmacia_Terapeutica/FNM/Hepatite%20C.zip

27. Ministério da Saúde. Decreto-Lei N.º 176/2006. Estatuto do Medicamento. Diário da República, 1ª série, n.º 167 de 30 de agosto de 2006. Disponível em

http://www.portaldasaude.pt/NR/rdonlyres/D2D959FC-A937-4850-B0DC-B60E04F2108B/0/62976383.pdf

(26)

Norma nº 011/2012 de 16/12/2012 atualizada a 30/04/2015 _26/29 ANEXOS

Anexo I - Tabelas

Tabela 1 – Avaliação para início de tratamento: risco de complicações e de transmissão do VHC Tratamento imediato – risco de

complicações mais graves

Prioridade associada a risco aumentado de

complicações

Tratamento de pessoas com elevado risco de

transmissão a) Fibrose avançada (F3) ou cirrose

(F4)

b)Carcinoma hepatocolelular (CHC) c) Transplantados

d)Manifestações extrahepáticas severas:

i. Crioglobulinémia mista tipo 2 ou 3 com manifestações graves (ex. vasculite) ii. Glomerulonefrite membranoproliferativa associada ao VHC.

a) Fibrose (F2) b) Coinfeção por VIH c) Coinfeção por VHB d) Diabetes mellitus (resistente à insulina)

e) Outras comorbilidades (ex. porfíria cutânea tarda, esteatohepatite)

a) Mulheres infetadas por VHC, em idade fértil e que pretendem engravidarem

b) Homens que têm sexo com outros homens e com práticas sexuais de elevado risco

c) Utilizadores ativos de drogas endovenosas

d) Reclusos

e) Indivíduos em diálise de longa duração

(27)

Norma nº 011/2012 de 16/12/2012 atualizada a 30/04/2015 _27/29 Tabela 2 - Esquemas terapêuticos indicados em doentes sem experiência de tratamento prévio

Sem cirrose Com cirrose compensada

Genótipo 1 1a SOF/LDV 12 semanas (AI) 1a SOF/LDV 24 semanas (AI)

OBV/PTV/r + DSV + RBV 12 semanas (AI)1 _{OBV/PTV/r + DSV + RBV 24 semanas (AI)}1

1b SOF/LDV 12 semanas (AI) 1b SOF/LDV 24 semanas (AI)

OBV/PTV/r + DSV 12 semanas (AI)1 _{OBV/PTV/r + DSV + RBV 12 semanas (AI)}1

Genótipo 2 SOF + RBV 12 semanas (AI) SOF + RBV 16 semanas (CIIb) Genótipo 3 SOF + RBV 24 semanas (BI) SOF + RBV 24 semanas (BI)

SOF + DCV 12 semanas (BI)3

PegIFN + SOF + RBV 12 semanas (AIIa)

SOF + DCV + RBV 24 semanas (BI)3

PegIFN + SOF + RBV 12 semanas (BIIa) Genótipo 4 SOF/LDV 12 semanas (BIIa) SOF/LDV 24 semanas (BIIa)

OBV/PTV/r + RBV 12 semanas (BI)2

SOF + DCV ± RBV 12 semanas (BI)3 OBV/PTV/r + RBV 24 semanas (BI) 2

SOF + DCV + RBV 12 semanas (BI) 3 1_{OBV/PTV/r e DSV (mecanismo AUE)}

2_{OBV/PTV/r (mecanismo AUE} 3_{DCV (mecanismo AUE)}

Tabela 3 - Esquemas terapêuticos alternativos em doentes sem experiência de tratamento prévio

Genótipo 1 1a SOF + DCV ± RBV 12 semanas (BI)3 _{1a SOF + DCV + RBV 24 semanas (BI)}3

SOF + SMV ± RBV 12 semanas (BIIa) SOF + SMV ± RBV 24 semanas (BIIa) 1b SOF + DCV ± RBV 12 semanas (BI)3 _{1b SOF + DCV + RBV 24 semanas (BI)}3

SOF + SMV 12 semanas (BIIa)4 _{SOF + SMV 24 semanas (BIIa)}4

Genótipo 2 PegIFN + SOF + RBV 12 semanas (BIIa) PegIFN + SOF + RBV 24 semanas (BIIa) Genótipo 3 SOF/LDV + RBV 12 semanas (BIIb) SOF/LED + RBV 24 semanas (BIIb) Genótipo 4 PegIFN + RBV + DCV 24 semanas (BI) SOF + RBV 24 semanas (BIIa)

PegIFN + RBV + SOF 12 semanas (BII) SOF + RBV 24 semanas (BIIa)

SOF + SMV ± RBV 12 semanas (BIIb)4 3 _{DCV (mecanismo AUE)}

(28)

Norma nº 011/2012 de 16/12/2012 atualizada a 30/04/2015 _28/29 Tabela 4 - Esquemas terapêuticos indicados em doentes com experiência de tratamento prévio com

interferão e ribavirina

Genótipo 1 1a SOF/LDV 12 semanas (AI) 1a SOF/LDV 24 semanas (AI)

OBV/PTV/r + DSV + RBV 12 semanas (AI)1 _{OBV/PTV/r + DSV + RBV 24 semanas (AI)}1

1b SOF/LED 12 semanas (AI) 1b SOF/LED 24 semanas (AI)

OBV/PTV/r + DSV 12 semanas (AI)1 _{OBV/PTV/r + DSV + RBV 12 semanas (AI)}1

Genótipo 2 SOF + RBV 16 semanas (AI) SOF + RBV 16 semanas (AI) Genótipo 3 SOF + RBV 24 semanas (BI) SOF + RBV 24 semanas (BI)

SOF + DCV + RBV 24 semanas (BI)3 _{SOF + DCV + RBV 24 semanas (BI)}3

Genótipo 4 SOF/LDV 12 semanas (BIIa) SOF/LDV 24 semanas (BIIa)

OBV/PTV/r + RBV 12 semanas (BIIa)2 _{OBV/PTV/r + RBV 24 semanas (BIIa)}2 1_{OBV/PTV/r e DSV (mecanismo AUE)}

2_{OBV/PTV/r (mecanismo AUE)} 3_{DCV (mecanismo AUE)}

Tabela 5 - Esquemas terapêuticos alternativos em doentes com experiência de tratamento prévio com interferão e ribavirina

Genótipo 1 1a SOF + DCV + RBV 24 semanas (BI)3 _{1a SOF/LDV + RBV 24 semanas (BI)}

SOF + SMV ± RBV 12 semanas (BIIa)4 _{SOF + SMV ± RBV 24 semanas (BIIa)}4

1b SOF + DCV + RBV 24 semanas (BI)3 _{1b SOF/LDV + RBV 24 semanas (BI)}

SOF + SMV ± RBV 12 semanas (BIIa)4 _{SOF + SMV ± RBV 24 semanas (BIIa)}4

Genótipo 2 PegIFN + SOF + RBV 12 semanas (BIIa) PegIFN + SOF + RBV 24 semanas (BIIa) Genótipo 3 SOF/LDV + RBV 24 semanas (BIIb) PegIFN + SOF + RBV 24 semanas (BIIa)

PegIFN + SOF + RBV 12 semanas (BIIa) SOF/LDV + RBV 24 semanas (BIIb) Genótipo 4 SOF + RBV 24 semanas (BIIa) SOF + RBV 24 semanas (BIIa)

PegIFN + SOF + RBV 12 semanas (BIIa) PegIFN + SOF + RBV 24 semanas (BIIa)

SOF + SMV 12 semanas4 _{SOF + SMV 24 semanas}4

SOF + DCV 12 semanas3 _{SOF + DCV 24 semanas}3

3_{DCV (mecanismo AUE)} 4_{SMV (mecanismo AUE)}

(29)

Norma nº 011/2012 de 16/12/2012 atualizada a 30/04/2015 _29/29 Tabela 6 - Esquemas terapêuticos indicados em doentes com experiência de tratamento prévio com

interferão e ribavirina, associados a telaprevir ou boceprevir

Genótipo 1 1a e 1b

SOF/LDV 12 semanas (AI) SOF/LDV 24 semanas (AI)

SOF/LDV + RBV 24 semanas (BIIa)

Tabela 7 - Esquemas terapêuticos indicados em doentes com cirrose hepática descompensada

Genótipo 1 SOF/LDV + RBV 24 semanas (C)

Genótipo 2 SOF + RBV 24 semanas (C)

Genótipo 3 SOF/LDV + RBV 24 semanas (C)

SOF + DCV + RBV 24 semanas (C)3

Genótipo 4 _{SOF /LDV + RBV 24 semanas (C)}

SOF + DCV+ RBV 24 semanas (C) 3 3_{DCV (mecanismo AUE)}

Tabela 8 - Medicamentos incluídos nos esquemas terapêuticos do tratamento da hepatite C crónica

Sigla Designação

DSV Dasabuvir

DCV Daclatasvir

OBV/PTV/r Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir pegIFN Interferão peguilado

RBV Ribavirina

SMV Simeprevir

SOF Sofosbuvir