UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ENFERMAGEM
MARIANA DOLCE MARQUES
PROPRIEDADES DA MEDIDA DO
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO GLOBAL DA
ADESÃO MEDICAMENTOSA – IAGAM
Campinas 2016
MARIANA DOLCE MARQUES
PROPRIEDADES DA MEDIDA DO INSTRUMENTO
DE AVALIAÇÃO GLOBAL DA ADESÃO
MEDICAMENTOSA – IAGAM
Dissertação apresentada à Faculdade de Enfermagem como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestra em Ciências da Saúde, na Área de Concentração Enfermagem e Trabalho.
Orientadora: Profa. Dra. Roberta Cunha Matheus Rodrigues
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA MARIANA DOLCE MARQUES, ORIENTADA PELA PROFA DRA ROBERTA CUNHA MATHEUS RODRIGUES.
____________________________________________ Assinatura da Orientadora
Campinas 2016
Folha de Aprovação
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
MARIANA DOLCE MARQUESORIENTADOR: PROFª DRª ROBERTA CUNHA MATHEUS RODRIGUES
MEMBROS:
1. PROFª DRª ROBERTA CUNHA MATHEUS RODRIGUES
2. PROFª DRª MARIA CECÍLIA BUENO JAYME GALLANI
3. PROFª DRª RITA DE CÁSSIA GENGO E SILVA
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
DEDICATÓRIA A toda minha família, representada pelos meus pais
Osvaldo e Luiza, e meu irmão Mateus, que sempre foram meu porto seguro, meu exemplo de amor e de sabedoria, com minha gratidão, dedico. A vocês devo meu prazer pela vida, minha vontade
AGRADECIMENTOS
À Deus, pelo dom da vida, por abençoar minhas escolhas e florescer os meus caminhos.
Ao meu pai Osvaldo, por me fazer compreender e acreditar que a dedicação é a maior virtude das pessoas e por me estimular a seguir meu coração.
À minha mãe Luiza, pelo amor incondicional, pelas palavras de conforto, pelo abraço mais gostoso do mundo e pelo exemplo de mulher sábia e guerreira.
Ao meu irmão Mateus, simplesmente por ser o melhor companheiro de vida que eu poderia ter, por seu meu amigo e meu exemplo de conquistas, caráter e carisma. Ao meu namorado Ezequiel, pelo amor, carinho e dedicação à nós, pelo incentivo para seguir meus sonhos, por sonhar junto comigo e por acreditar que juntos somos mais fortes.
À toda minha família, que soube entender minha ausência e me proporcionar momentos de imensa alegria e paz em todos os retornos para casa, minha eterna admiração.
A todos meus amigos, por serem a família que Deus me permitiu escolher, pela cumplicidade e alegrias em todos os encontros e por acreditarem em mim como pessoa e como profissional.
À Profª Drª Roberta Cunha Matheus Rodrigues, pelos ensinamentos e dedicação ao meu aprendizado, pelo exemplo de pesquisadora e profissional, pelas oportunidades proporcionadas e por acreditar no meu potencial. Serei eternamente grata aos momentos vividos nesses dois anos de orientação.
À Profª Drª Maria Cecília Bueno Jayme Gallani, pelas excelentes contribuições desde o Exame de Qualificação, dedicação a esse trabalho e às futuras parcerias. À Profª Drª Rita de Cássia Gengo e Silva, pelo exemplo de profissional, pelas pertinentes contribuições e pela dedicação prestada a esse estudo desde o Exame de Qualificação até à sua conclusão.
À Profª Drª Rosana Aparecida Spadoti Dantas, que me recebeu carinhosamente na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da USP, acreditou em meu potencial e me apresentou à Profª Roberta; à sua competência profissional, minha sincera admiração.
Ao estatístico da Faculdade de Enfermagem, Henrique Ceretta Oliveira, por introduzir e estimular os novos pesquisadores à disciplina de estatística, por sua competência profissional e pelas análises realizadas nesse estudo.
A todos os docentes do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Unicamp e, em especial aos secretários Saulo Saad Nogueira Benevides e Letícia Fabiane Zanotto, pela paciência e orientação fornecida aos alunos.
Aos membros do Grupo de Estudos de Assistência de Enfermagem a pacientes em Situações Críticas (GEAESC), Fernanda Freire Jannuzzi, Andressa Teoli Nunciaroni, Taís Mendes Camargo e Luciana Cristino Diogo por me receberem tão bem e me ensinarem a dar os primeiros passos na pesquisa em enfermagem e, em especial à Rafaela Batista dos Santos Pedrosa, pela amizade, conselhos, apoio e carinho durante esta trajetória.
Aos colegas do Ambulatório Geral de Adultos (AGA) do Hospital de Clínicas da Unicamp pelo apoio durante a coleta de dados, em especial ao Enfª José Alexandre Pio Magalhães e Enfª Camila Fernanda Lourençon Vegian e à toda equipe de técnicos de enfermagem.
Aos membros do Ambulatório de Controle de Risco para Coronariopatia – AMFACOR, coordenado pela Profa. Dra. Roberta Cunha Matheus Rodrigues, pela oportunidade ímpar de colocar em prática o conhecimento adquirido durante a Pós-Graduação, no atendimento de pacientes com afecções cardíacas crônicas.
Aos pacientes do Ambulatório de Anticoagulação Oral da Cardiologia que participaram desse estudo, que apesar de suas angústias e sofrimentos gerados pela doença crônica aceitaram e dedicaram seu tempo para esse estudo. Este estudo não seria possível sem a colaboração de vocês.
RESUMO PROPRIEDADES DA MEDIDA DO INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO GLOBAL DA ADESÃO MEDICAMENTOSA – IAGAM
A adesão aos medicamentos constitui complexo comportamento de autocuidado no âmbito do tratamento das doenças crônicas. Há na literatura várias medidas de adesão que em geral superestimam este comportamento. Com o objetivo de contribuir para uma medida acurada de adesão foi criado o Instrumento de Avaliação Global da Adesão Medicamentosa (IAGAM), cujas propriedades da medida não foram investigadas. Este estudo teve como objetivo avaliar as propriedades da medida do IAGAM, quando aplicado a pacientes em em uso de anticoagulante oral (ACO). Foram investigadas a praticabilidade, aceitabilidade, sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN), e a validade de construto convergente do IAGAM. Trata-se de estudo do tipo metodológico. A amostra foi composta por 127 pacientes que responderam, por meio de entrevista, aos instrumentos de caracterização sociodemográfica e clínica, às versões brasileiras da
Morisky Medication Adherence Scale - 8 item (MMAS-8), da Medida de Adesão aos
Tratamentos (MAT) e do IAGAM. Resultados da International Normalizated Ratio (INR) foram obtidos e utilizados para cálculo da estabilidade da INR. A praticabilidade e aceitabilidade foram avaliadas pelo tempo médio de aplicação do IAGAM e pela percentagem de participantes que responderam a todos os itens. A sensibilidade, especificidade, o VPP e o VPN foram testados em relação à estabilidade da INR. A validade de construto convergente foi estimada pela relação (coeficiente de correlação de Spearman) entre a proporção de doses do IAGAM e os escores da MMAS-8 e MAT, pela concordância entre as classificações de adesão global obtidas pelo IAGAM, MAT e MMAS-8 e entre as causas de não adesão obtidas por estas medidas. O tempo médio de aplicação do IAGAM foi de 3,6 (1,6) minutos e todos os participantes responderam a todos os itens. O IAGAM mostrou-se específico (0,76) para detectar aderentes dentre aqueles com INR estável, pouco sensível (0,43) para detecção de não aderentes dentre aqueles com INR não estável; com VPP = 0,70, o que mostra sua capacidade de identificar verdadeiros positivos entre aqueles com INR não estáveis. Foram encontradas correlações significativas positivas de fraca e moderada magnitude entre a proporção de doses do IAGAM (últimas semana e mês) e os escores da MMAS-8 (r=0,26 e r=0,22, respectivamente) e MAT (r=0,22 e r=0,30, respectivamente). Foi encontrada fraca concordância entre a classificação de adesão pelo IAGAM e pela MMAS-8 (kappa=0,11, k=0,22) e MAT (k=0,11). Conclui-se que o IAGAM é um instrumento prático quando aplicado por entrevista, com especificidade e sensibilidade satisfatórias em relação à estabilidade da INR. A validade de construto
convergente foi parcialmente apoiada por correlações de fraca a moderada magnitude entre a proporção de doses do IAGAM e as medidas autorrelatadas de adesão; de concordância fraca entre a avaliação global da adesão (proporção de doses e cuidados) e as medidas de adesão da MMAS-8 e MAT, bem como entre as causas da não adesão avaliadas pelo IAGAM e aquelas avaliadas pelas MMAS-8 e MAT. Recomenda-se a realização de novos estudos para refinar as propriedades da medida do IAGAM, especialmente a confiabilidade da medida.
Palavras-chave: enfermagem, adesão à medicação, estudos de validação, psicometria, anticoagulantes
ABSTRACT PSYCHOMETRIC PROPERTIES OF THE “INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO GLOBAL DA ADESÃO MEDICAMENTOSA – IAGAM”
Adherence to medication is a complex self-care behavior in the treatment of chronic diseases. There is on literature several measures of adherence that generally overestimate this behavior. In order to contribute to an accurate adherence measure, the “Instrumento de avaliação global da adesão medicamentosa (IAGAM)” was created, whose measurement properties were not investigated. This study aimed to evaluate the psychometric properties of the IAGAM with patients in oral anticoagulant (ACO) therapy. The feasibility, acceptability, sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV), and convergent construct validity of the IAGAM were evaluated. The sample consisted of 127 patients who responded to the sociodemographic and clinical instrument, to the Brazilian versions of the Morisky Medication Adherence Scale - 8 item (MMAS-8), to the Treatment Adherence Measure (MAT) and to the IAGAM. The International Normalized Ratio (INR) results were obtained and used to calculate the INR stability. The feasibility and acceptability were evaluated for time to complete the IAGAM and the percentage of subjects that responded to all questions of IAGAM. Sensitivity, specificity, PPV and NPV were tested for INR stability. The convergent construct validity was estimated by the ratio (Spearman’s correlation coefficient) between the proportion of IAGAM doses and the scores of MMAS-8 and MAT; by agreement between the adherence obtained by IAGAM, MAT and MMAS-8 and by agreement among the causes of non-adherence obtained by these measures. The mean time to fill IAGAM was 3.6 (1.6) minutes and all subjects answered all questions of the questionnaire. The IAGAM has good specificity (0.76) to detect adherents among those with stable INR, low sensitive (0.43) to detect non-adherents among those with non-stable INR; with PPV = 0.70, which shows its ability to identify true positives among those with unstable INR and poor sensitivity (0.43). Significant positive correlations of low and moderate magnitude were found between the proportion of IAGAM doses (last week and month) and MMAS-8 scores (r = 0.26 and r = 0.22, respectively) and MAT (r = 0.22 and 0.30, respectively). There was a weak agreement between the IAGAM and MMAS-8 adherence classification (kappa = 0.11; k = 0.22) and MAT (k = 0.11). In conclusion, IAGAM is a feasible instrument when applied by interview, with specificity and sensitivity satisfactory in relation to INR stability. The convergent construct validity was partially supported by correlations of low to moderate magnitude between the proportion of IAGAM (doses) and the self-reported measures of adhesion; and a weak agreement
between the global assessment of adherence (proportion of doses and care) and the measures of adhesion of MMAS-8 and MAT, as well as between the causes of non-adherence evaluated by IAGAM and those assessed by MMAS-8 and MAT. Further studies are recommended to refine the properties of the IAGAM measurement, especially the reliability of the measurement.
Keywords: nursing, medication adherence, validation studies, psychometrics, anticoagulants
LISTA DE QUADROS
Quadro 1.
Classificação da adesão global à terapêutica medicamentosa
avaliada pelo IAGAM. 53
Quadro 2.
Distribuição dos valores alvo e faixa terapêutica da International
Normalizated Ratio (INR) de acordo com as afecções com
indicação de anticoagulação oral.
LISTA DE TABELAS
Artigo
Tabela 1.
Características sociodemográficas e clínicas dos pacientes em uso de anticoagulante oral em seguimento ambulatorial em hospital universitário (n=127). Campinas, 2016.
76
Tabela 2.
Análises descritiva e de comparação do Instrumento de Avaliação da Adesão Medicamentosa (IAGAM), e das versões brasileiras da Medida de Adesão ao Tratamento (MAT) e Morisky Medication
Adherence Scale – 8 item (MMAS-8) quando aplicadas em pacientes
em uso de anticoagulantes oral (n=127). Campinas-SP, 2016.
77
Tabela 3.
Análise descritiva da International Normalizated Ratio – INR de acordo com a meta terapêutica indicada para a condição clínica e estabilidade da INR em pacientes em uso de anticoagulantes oral (n=124). Campinas-SP, 2016.
81
Tabela 4.
Testes de sensibilidade e especificidade, valores preditivo positivo (VPP) e negativo (VPN) do Instrumento de Avaliação Global da Adesão - IAGAM e das versões brasileiras da Medida de Adesão ao Tratamento (MAT) e da Morisky Medication Adherence Scale – 8 item (MMAS-8) e a estabilidade da International Normalizated Ratio – INR em pacientes em uso de anticoagulante oral (n=124). Campinas-SP, 2016.
82
Tabela 5.
Coeficientes de concordância entre as classificações de adesão (aderente e não aderente) obtidas pelo Instrumento de Avaliação Global da Adesão - IAGAM em relação às versões brasileiras da Medida de Adesão ao Tratamento (MAT) e da Morisky Medication
Adherence Scale – 8 item (MMAS-8) em pacientes em uso de
anticoagulação oral (n=127).
84
Tabela 6.
Coeficiente de correlação de Spearman (r) entre as proporções de doses obtidas pelo Instrumento de Avaliação Global da Adesão Medicamentosa (IAGAM) e os escores das versões brasileiras da Medida de Adesão ao Tratamento (MAT) e Morisky Medication
Adherence Scale - 8 item (MMAS-8) em pacientes em uso de
anticoagulante oral (n=127). Campinas-SP, 2016.
85
Tabela 7.
Coeficientes de concordância entre as causas de não-adesão obtidas junto aos 44 pacientes considerados não aderentes pelo Instrumento de Avaliação Global da Adesão - IAGAM e os itens correspondentes nas versões brasileiras da Medida de Adesão ao Tratamento (MAT) e
Morisky Medication Adherence Scale – 8 item (MMAS-8) em
pacientes em uso de anticoagulação oral. Campinas-SP, 2016.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACO Anticoagulante oral
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária AVE Acidente vascular encefálico
AVK Antagonistas de vitamina K
COSMIN Consensus-based standarts for the selection of health measurement instruments
DM Diabetes mellitus FA Fibrilação atrial
FE Fração de ejeção
IAGAM Instrumento de avaliação global da adesão medicamentosa IAM Infarto agudo do miocárdio
INR International Normalized Ratio
ISI International Sensitivity Index
KR-20 Coeficiente de Kuder-Richardson MAT Medida de Adesão aos Tratamentos
MMAS-4 Morisky Medication Adherence Scale 4-Item
MMAS-8 Morisky Medication Adherence Scale 8-Item
NOAC Novos anticoagulantes orais OMS Organização Mundial da Saúde OPS Organização Panamericana de Saúde PA Pressão arterial
QAM-Q Questionário de adesão a medicamentos – Qualiaids SUS Sistema Único de Saúde
TEP Tromboembolismo pulmonar TEV Tromboembolismo venoso TP Tempo de protrombina TVP Trombose venosa profunda VKA Vitamin K antagonists VPN Valor preditivo negativo VPP Valor preditivo positivo WHO World Health Organization
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO………17
1.1 Justificativa e qualificação do objeto de estudo ... 17
2. Revisão da Literatura………24
2.1 Adesão e não adesão medicamentosa nas doenças crônicas ... 24
2.2 A mensuração do comportamento da adesão medicamentosa ... 28
2.3 Instrumento de Avaliação Global da Adesão Medicamentosa – IAGAM: pressupostos teóricos e metodológicos da medida ... 32
2.4 Considerações sobre a avaliação das propriedades da medida ... 35
2.5 A terapia com anticoagulante oral (ACO) ... 40
3. OBJETIVOS………45 3.1 Objetivo Geral ... 45 3.2 Objetivos Específicos ... 45 4. MÉTODO………46 4.1 Tipo de Estudo ... 46 4.2 Campo de Pesquisa ... 46 4.3 Participantes ... 46 4.4 Processo de Amostragem ... 47
4.5 Procedimento de Coleta de Dados ... 47
4.6 Instrumentos ... 48
4.7 Análise dos dados ... 57
4.8 Aspectos Éticos ... 59 5. RESULTADOS………..60 ARTIGO ... 61 6. CONCLUSÃO……….101 7. REFERÊNCIAS………..102 8. APÊNCIDES………112 APÊNDICE 1 ... 112 APÊNDICE 2 ... 114 9. ANEXOS………...116 ANEXO 1 ... 116 ANEXO 2 ... 118
ANEXO 3 ... 119
ANEXO 4 ... 120
ANEXO 5 ... 123
1. INTRODUÇÃO
1.1 Justificativa e qualificação do objeto de estudo
A adesão ao tratamento medicamentoso tem sido tema mundialmente investigado nas últimas décadas, especialmente no contexto das doenças crônicas1, cuja ocorrência tem aumentado alarmantemente nas últimas décadas2.
Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) apontam que aproximadamente 68% das 52 milhões de mortes no mundo em 2012, são devido às doenças crônicas, resultado das elevadas taxas de morbimortalidade de doenças cardiovasculares, câncer, diabetes mellitus e doenças crônicas respiratórias2. A redução de 25% dessas mortes, constitui objetivo piroritário da OMS no “Global noncomunicable disease action plan 2013-2020” 2, sendo uma condição imprescindível para o desenvolvimento sustentável dos países e para a melhora das condições de vida das pessoas2.
Em 2015, foi publicado pela OMS um relato sobre a monitorização dos indicadores relacionados às doenças crônicas e o perfil dos países em relação às metas estabelecidas3. Os dados apresentados neste documento evidenciaram que o Brasil registrou, em 2012, 978 mil mortes por doenças crônicas não transmissíveis ao ano, apresentando 19% de probabilidade de mortes prematuras devido a essas doenças3. Quanto aos indicadores de doenças crônicas, o Brasil apresentou 14 indicadores plenamente alcançados e gerenciados pelo governo. O Brasil foi considerado pela OMS um dos países com monitorização dos indicadores acima da média, comparado ao Chile, Irã e Reino Unido que atingiram 12 indicadores, Canadá, Colômbia e Rússia que alcançaram 11 indicadores e Brunei Darussalam, Bulgária, Malta, Nova Zelândia e Espanha que atingiram 10 indicadores de monitorização das doenças crônicas. Os indicadores incluem dados nacionais de prevenção à doenças crônicas; dados de mortalidade; pesquisa sobre fatores de risco; integralização nacional entre a política, doenças crônicas e implementação de ações; estratégias para redução do consumo de tabaco, álcool e alimentos não saudáveis; implementação da consciência pública sobre a importância da atividade física e alimentação saudável; guidelines para manejo e controle de
doenças crônicas e tratamento e aconselhamento para pessoas de alto risco. Somente 13 países atingiram dez ou mais indicadores, dentre esses, o Brasil e a Costa Rica implementaram ações nacionais relativas à 14 indicadores3. Em 2018 esta prevista a “Third High-level Meeting on Noncomunicable Disease”, no qual os indicadores serão reavaliados com vista à proposição de novas metas para o “Global noncomunicable disease action plan 2013-2020”2.
Embora se observe investimento mundial no controle das doenças crônicas, as taxas de morbimortalidade continuam elevadas. Além das elevadas taxas de mortalidade, as repercussões das doenças crônicas têm impacto significativo nas reincidências de eventos agudos1,4,5, no incremento dos índices de hospitalização6, acarretando considerável ônus aos sistemas de saúde nos países desenvolvidos2,7 e naqueles em desenvolvimento2,8.
Em diferentes doenças crônicas, a adesão ao uso dos medicamentos é associada à otimização de resultados clínicos, especialmente o melhor controle da doença6,9,10, com redução das taxas de mortalidade11 e de hospitalizações6 e do custo com a assistência à saúde7. A despeito destes benefícios, em 2003 a OMS relatou que a adesão entre pacientes com doenças crônicas era de apenas 50% nos países desenvolvidos12; aproximadamente 10 anos após, o panorama pouco se modificou. Em 2011, estudo realizado com o objetivo de avaliar a relação entre a complexidade do regime terapêutico e adesão à estatina e inibidor de ezima conversora de angiotensina e/ou bloqueador do receptor angiotensina registraram adesão de 68,6% e 66,4% respectivamente13.
Neste amplo conjunto de efeitos negativos das doenças crônicas, aqueles relacionados à deterioração da qualidade de vida das pessoas que convivem com esta situação merecem destaque, considerando o aumento da expectativa de vida observado em grande parte da população mundial 2.
O incremento dos anos vividos implica na maior probabilidade da ocorrência de múltiplas condições crônicas de saúde e, consequentemente, na convivência das pessoas com as repercussões físicas, psicológicas e sociais, decorrentes, em parte, das características destas condições e/ou doenças, isto é, o desenvolvimento lento, a longa duração e a piora progressiva ao longo do
tempo.
São inúmeros os desafios e as barreiras a serem superadas para a redução e/ou melhor tratamento das condições crônicas que vão desde as disparidades e falta de acesso aos serviços de saúde até à motivação das pessoas que convivem com estas condições sobre importância da adoção de comportamentos em saúde que possibilitem viver mais e melhor.
A OMS apoia e estimula a estratégia do autocuidado como uma ferramenta importante no manejo das doenças crônicas, especialmente às pessoas que possuem acesso limitado aos sistemas de saúde devido a condições geográficas, físicas ou econômicas2.
Ao longo de décadas, o autocuidado vem sendo estudado e implementado pelo enfermeiro no cuidado aos pacientes em diferentes situações clínicas. Um dos referenciais amplamente utilizados para nortear a ações de autocuidado implementadas pelo enfermeiro é a Teoria do Autocuidado de Orem14, na qual o autocuidado é definido como “a prática de atividades que os indivíduos iniciam e executam por si próprios com vistas à manutenção da vida, saúde e bem-estar"14.
Recentemente, enfermeiros pesquisadores15 propuseram uma teoria de autocuidado de doenças crônicas de médio alcance (“Middle-range Theory of
Self-care of Chronic Illness”), que aborda o processo de manutenção da saúde
por meio de práticas de promoção da saúde no contexto requerido pelo manejo das doenças crônicas. Essa teoria da surgiu da experiência clínica das autoras no cuidado ao paciente adulto com insuficiência cardíaca, prática que evidenciou os desafios de autocuidado enfrentados pelos pacientes com essa condição na adoção de decisões congruentes com as necessidades impostas pela doença crônica.
Na teoria do autocuidado nas doenças crônicas, o autocuidado é definido como um processo de tomada de decisão naturalista que os pacientes utilizam na escolha de comportamentos, com o monitoramento dos sintomas e a adesão ao tratamento, que mantêm a estabilidade fisiológica (manutenção do autocuidado) e a resposta aos sintomas quando estes ocorrem (autocuidado)15. Esses comportamentos de autocuidado são altamente influenciados pela
auto-eficácia ou pela confiança que os pacientes têm em cada fase do processo de autocuidado16. A tomada de decisão naturalista diz respeito a como as pessoas tomam decisões em contextos do mundo real e pode ser exemplificado por quatro características: foco no processo ao invés do resultado, uso de regras de decisão que combinam situação e ação, influência do contexto na tomada de decisão e decisões baseadas em informações empíricas disponíveis no momento. A reflexão, por sua vez, está associada à aquisição de conhecimentos15,17.
Embora as autoras reconheçam a influência da teoria de autocuidado de Orem, destacam como diferencial da Theory of Self-care of Chronic Illness, o foco no autocuidado em doenças crônicas, nos comportamentos e processos utilizados pelo indivíduo no manejo da doença e no papel dos profissionais de saúde na promoção do autocuidado, não limitando esta função aos enfermeiros15. Ao contrário, a teoria de Orem inclui na definição de autocuidado, os aspectos de cuidado dependente, quando outros iniciam e realizam atividades com vistas à manutenção da vida, saúde e bem-estar14. Então, além da função do indivíduo no seu autocuidado, este referencial busca compreender a natureza da enfermagem, especificando como os enfermeiros avaliam demandas, habilidades, déficits para apoiar os pacientes em seu autocuidado. Constitui premissa do referencial de Orem que na vigênica de um desequilíbrio entre as demandas de autocuidado e as habilidades para sua realização, é necessário a intervenção ddo enfermeiro.
Os conceitos principais dessa teoria são a manutenção, a monitorização e o gerenciamento do autocuidado14.
A manutenção do autocuidado se refere a comportamentos para manter o bem-estar, preservar a saúde e manter a estabilidade física e mental, sendo frequentemente comportamentos sugeridos pelos profissionais de saúde, como aqueles relacionados ao estilo de vida (ex: cessação do fumo, escolha de alimentos saudáveis, controle do estresse) ou comportamentos associados ao regime terapêutico, como a adesão ao uso dos medicamentos como prescrito pelo médico, sendo a adesão um dos comportamentos que apresenta melhores resultados em saúde14.
A monitorização do autocuidado reflete a capacidade do sujeito em observar o próprio corpo (como por exemplo, o controle do peso, da glicemia e dos níveis pressóricos), perceber possíveis mudança ao longo do tempo, e na presença de doenças crônicas, representa a capacidade em detectar os sinais e sintomas, interpretar seu significado e eleger a intervenção adequada para essa alteração/mudança14
O gerenciamento do autocuidado, por sua vez, está associado à compreensão dos sinais e sintomas destacados na fase anterior e na implementação de uma ação frente ao significado desse achado, ou seja, a tomada de decisão do autocuidado como a implementação e posterior avaliação de um tratamento, ou a decisão de solicitar um profissional de saúde que possa auxiliá-lo nesse tratamento. O poder de decisão e reflexão estão diretamente relacionados com essa teoria de autocuidado, sendo também influenciado pelas experiências, habilidades, motivação, confiança, hábitos, crenças, culturas, valores, apoio de referentes e acesso aos serviços de saúde15.
É importante ressaltar que o conceito de monitorização do autocuidado é entendido como um conceito distinto, mas uma ponte entre os conceitos de manutenção do autocuidado e gerenciamento do autocuidado, com implicações para ambos15.
A participação ativa do doente no seu tratamento é considerada essencial no tratamento das doenças crônicas, especialmente na otimização da adesão ao tratamento medicamentoso18. Assim, estratégias que promovam esta atitude têm sido incorporadas nos modelos de assistência à saúde com vistas a contribuir na melhora da qualidade de vida das pessoas acometidas pelas doenças crônicas19,20,21.
O enfermeiro tem ação central no envolvimento do paciente em ações que enfatizem sua responsabilidade pelo autocuidado21 e encontra-se bem posicionado para promover esta estratégia a longo prazo. É importante que o enfermeiro reconheça as barreiras e/ou limites, bem com as capacidades do paciente e o apoie na busca das melhores condições de autocuidado por eles mesmos percebidas22.
De acordo com Gallani (2015)23 o enfermeiro reúne as melhores condições para atuação nas doenças crônicas, uma vez que constitui, na maioria das vezes, a maior força de trabalho no sistema de saúde, além de ser formado para assegurar assistência ao longo do continuum do cuidado de saúde em suas diferentes esferas – físicas, emocionais, sócio culturais e espiritual.
O seguimento/acompanhamento dos comportamentos de autocuidado adotados pelos pacientes que convivem com a doença crônica é fundamental, uma vez que evita os desvios da saúde, como a agudização do quadro clínico e o aumento de mortalidade precoce. Neste cenário, as ações educativas do enfermeiro são essenciais na implementação e manutenção do autocuidado.
Uma importante contribuição do enfermeiro na promoção do autocuidado, se refere ao empoderamento do paciente com doenças crônicas em aderir à tomada dos medicamentos, considerado um dos principais fatores associados à deterioração das condições clínicas e ao pior controle das repercussões da doença ao longo do tempo.
Vários autores9,24,25,26,27 concordam quanto à definição de adesão como sendo o modo como os pacientes seguem as orientações dos profissionais da
sáude em relação ao uso dos medicamentos e às mudanças no estilo de vida para otimizar resultados em saúde11.
A complexidade da adesão medicamentosa não se restringe ao seu conceito, mas também à sua medida. Embora haja uma gama de diferentes métodos (diretos e indiretos) para mensuração da adesão, todos têm vantagens e desvantagens e nenhum deles parece oferecer medida considerada acurada deste comportamento11. Considerando a dificuldade em se obter uma medida precisa de adesão ao tratamento medicamentoso, a literatura reporta a abordagem multi-metodológica como uma possibilidade para avaliar esse comportamento, uma vez que pode reduzir os vieses decorrentes de uma única abordagem12. As principais lacunas evidenciadas pela literatura nas medidas autorrelatads da adesão decorrem dos vieses da medida, especialmente a desejabilidade social e a influência da memória.
No entanto, é necessário dispor de ferramentas de medida que possibitem o diagnóstico fidedigno do comportamento para poder intervir, bem como para permitir avaliar o resultado de intervenções inovadoras que busquem melhorar o comportamento de adesão.
Com o objetivo de criar uma medida acurada de adesão medicamentosa para a cultura brasileira, foi desenvolvido o Instrumento de Avaliação Global da Adesão Medicamentosa – IAGAM28. Trata-se de instrumento de autorrelato que se refere ao comportamento de aderir à tomada dos medicamentos no último mês, construído com base em estudos pregressos 29,30.
O IAGAM tem como pressuposto que a tomada dos medicamentos de acordo com a prescrição médica é um comportamento complexo e dinâmico, determinado por inúmeros fatores, cuja medida é influenciada pelo viés da memória. Dessa forma, o IAGAM busca resgatar na memória, por meio de referências temporais, a tomada dos medicamentos no último mês. Assim, em comparação às demais medidas autorrelatadas de adesão disponívels da literatura, o IAGAM tem como diferencial a avaliação criteriosa do comportamento de adesão, que considera não somente as doses ingeridas, mas os cuidados associados ao uso dos medicamentos.
Desde seu desenvolvimento, o IAGAM foi utilizado em diferentes estudos com uma medida da adesão31,32,33,34 obtendo resultados próximos à realidade vivenciada na prática clínica, especialmente no cuidado dos pacientes com afecções cardiovasculares e condições clínicas associadas, como o diabetes
mellitus, porém nenhum estudo avaliou as propriedades da medida desta
ferramenta.
Dentre os doentes crônicos, aqueles que necessitam do uso de anticoagulantes orais (ACO) para prevenção primária e secundária de eventos tromboembólicos são uma população de destaque35. Os anticoagulantes mais utilizados no Brasil são os da classe antagonistas da vitamina K (AVK), devido ao baixo custo, por apresentarem bons resultados, além de serem dispensados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Destes, a varfarina sódica permanece o ACO mais comumente utilizado. Porém trata-se de fármaco de difícil manuseio, sendo indispensável durante o seu uso, a monitorização rotineira dos níveis de
anticoagulação, a adaptação a novos hábitos alimentares devido às interações fármaco-nutricionais que envolvem esta terapia e ao complexo esquema terapêutico que pressupõe o frequente ajuste de doses e o acompanhamento de suas repercussões36.
A dosagem sérica do tempo de protrombina (TP), por meio da padronização expressa pela International Normalizated Ratio (INR), permite a avaliação do nível de anticoagulação e adequação das dosagens de anticoagulante oral, de acordo com a necessidade37. Dentre outros métodos disponíveis na prática clínica, a qualidade global da anticoagulação pode ser avaliada por meio da porcentagem de tempo em que o indivíduo permanece na faixa terapêutica adequada para sua condição clínica38.
Considerando a relevância da temática de adesão medicamentosa e a atuação do enfermeiro no contexto das doenças crônicas, esse estudo se propõe a analisar as propriedades de medida do IAGAM com vistas à disponibilizar uma ferramenta acurada para avaliação do comportamento de adesão à terapia medicamentosa.
2. Revisão da Literatura
2.1 Adesão e não adesão medicamentosa nas doenças crônicas
As doenças crônicas, inicialmente assintomáticas, são as que apresentam maior propensão à não adesão39. Neste contexto, a avaliação da adesão e, principalmente, o reconhecimento dos não aderentes ao tratamento como uma população passível de intervenção, constitui ação primordial no controle e tratamento das doenças crônicas.
A não adesão à terapia medicamentosa é reconhecida como um problema de saúde pública extremamente frequente e oneroso40, cujas consequências têm impacto negativo no curso da doença. Dentre suas principais repercussões destacam-se, o aumento do risco de resultados clínicos insatisfatórios, o incremento dos custos diretos e indiretos com os cuidados à saúde, a diminuição e/ou perda da produtividade, o aumento gradativo no número de medicamentos e/ou da quantidade de doses tomadas para o controle da doença, o aumento do risco de efeitos adversos aos
medicamentos, a piora da gravidade da doença, além do comprometimento da qualidade de vida41.
Em 2003, a OMS apontou as principais dimensões e/ou fatores que afetam o comportamento de aderir ao tratamento medicamentoso12, listadas à seguir:
Variáveis sociodemográficas e econômicas: analfabetismo, desemprego, baixa renda mensal familiar, alto custo dos medicamentos e do transporte aos serviços de saúde para implementação do tratamento; procedência (os imigrantes são considerados grupo vulnerável com dificuldade de acesso aos serviços de saúde) e os diferentes ciclos de vida. A idade é um fator que afeta a adesão mas deve ser avaliada para cada condição e por faixa etária (crianças dependentes dos pais, adolescentes, adultos e idosos). Em idosos, a não adesão aumenta a probabilidade de falência terapêutica42 e de complicações desnecessárias, ocasionando incremento dos custos ao sistema de saúde, incapacidades e morte precoce43. A piora cognitiva e funcional prevalente nesta faixa etária44 aumenta o risco de não adesão entre os idosos. Além disso, as múltiplas comorbidades, os esquemas terapêuticos complexos e as alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas dos fármacos relacionadas à idade comprometem ainda mais a adesão aos medicamentos neste grupo de pacientes12;
Fatores relacionados ao sistema e à equipe de saúde: serviços de saúde considerados pouco desenvolvidos, sobrecarregados, que não investem na educação em saúde e que apresentam sistema de distribuição de medicamentos ineficiente. Por outro lado, um bom relacionamento interpessoal entre paciente e profissional de saúde é considerado fator capaz de otimizar a adesão ao tratamento12;
Fatores relacionados à doença: percepção do paciente quanto a severidade dos sintomas, nível de incapacidade (física, psicológica, social ou de trabalho), prognóstico e viabilidade do tratamento. O diagnóstico de depressão, uso de álcool e drogas influenciam negativamente a adesão ao tratamento12;
terapêutico, duração do tratamento, insucesso e/ou falhas em tratamentos prévios, mudanças frequentes na terapêutica, presença de efeitos colaterais e o tempo prolongado para a percepção dos efeitos benéficos12;
Fatores relacionados a percepções dos pacientes sobre o uso de
medicamentos: as percepções do paciente sobre a necessidade do tratamento
são influenciadas por sintomas, expectativas e experiências prévias com a doença e seu tratamento45 e, muitas vezes, decorre das crenças sobre os efeitos colaterais dos medicamentos, da necessidade de mudança do estilo de vida, dos efeitos do tratamento a longo prazo e da dependência dos medicamentos. Há relatos de crenças negativas dos pacientes em relação à confiança na prescrição dos medicamentos, isto é, a crença de que os médicos prescrevem medicamentos além do necessário (superestimação da prescrição medicamentosa)46.
A OMS também apontou os fatores evitáveis e não evitáveis para não adesão medicamentosa. Fatores como, esquecimento pelo paciente da tomada do medicamento, dificuldade na compreensão do esquema terapêutico e barreiras encontradas para sua obtenção foram considerados fatores evitáveis da não adesão; dentre os fatores não evitáveis destacam-se as comorbidades graves (como por exemplo doença mental) efeitos colaterais intoleráveis e eventos adversos12.
Os motivos para não adesão podem ainda ser classificados em fatores
intencionais e não intencionais. Os fatores intencionais estão intimamente
relacionados à motivação do paciente, ou seja, à decisão deliberada do paciente em não seguir às recomendações do tratamento. Os fatores não
intencionais estão relacionados à falta de capacidade ou de recursos para uso
dos medicamentos e, portanto, não envolve a decisão do paciente. Entre as causas não intencionais destacam-se o esquecimento, o descuido, a dificuldade de obtenção do medicamento, entre outros47. Destaca-se que a não adesão intencional e não intencional pode ocorrer simultaneamente para diferentes medicamentos, ou mesmo para um único medicamento em tempos diferentes.
Para alguns estudiosos, uma possível explicação para os limitados resultados das intervenções no âmbito da não adesão à terapia
medicamentosa, decorrem do desconhecimento do tipo de não adesão e o quanto esse comportamento reflete causas intencionais ou não intencionais25.
Em recente estudo realizado com pacientes em diálise peritoneal, taxas de não adesão quanto ao uso dos medicamentos, realização das diálises e cumprimento da dieta foram avaliadas quando aos fatores intencionais e não intencionais. Os resultados mostraram que a não adesão intencional foi mais frequentemente relacionada ao procedimento de diálise, sendo os fatores não intencionais os mais frequemente relacionadaos a não adesão aos medicamentos48.
Em 2013, estudo apontou a existência de seis fenótipos de não adesão que incluem comportamentos e barreiras relatadas pelos pacientes: a não compreensão da importância da adesão medicamentosa para a saúde e bem-estar; a crença de que os benefícios do tratamento medicamentoso são inferiores às desvantagens; a incapacidade de compreender a complexidade do regime terapêutico; a atenção insuficiente do paciente para a realização do comportamento; as crenças imprecisas e conflitantes sobre os medicamentos e a falta de percepção dos efeitos terapêuticos dos medicamentos40.
O resgate da literatura aponta, portanto, para diferentes conceituações e classificações das causas da não adesão aos medicamentos. Embora haja diferentes nomenclaturas para classificação dos motivos que levam a não adesão, parece comum a importância das variáveis piscossociais como motivação, crenças, barreiras e autoeficácia como determinantes implicados neste complexo comportamento.
Considerando que o manejo e controle da maioria das doenças crônicas pressupõe a adesão ao tratamento medicamentoso24,49, a mensuração do comportamento de aderir ao medicamento constitui aspecto essencial no cuidado e na pesquisa em saúde. O diagnóstico preciso do comportamento de aderir a tomada de medicamentos na prática clínica diária pode assegurar o delineamento de intervenções de apoio aos aderentes, bem como possibilitar o desenho de intervenções especificas voltadas para os motivos da não adesão24. No âmbito da pesquisa em saúde, a necessidade de métodos precisos de avaliação da adesão ambrange diferentes áreas do conhecimento, sendo essencial nos ensaios clínicos que envolvem a investigação dos efeitos de
novos fármacos e nas pesquisas voltadas para compreender e promover adesão medicamentosa em diferentes contextos do cuidado à saúde.
2.2 A mensuração do comportamento da adesão medicamentosa
Os profissionais de saúde têm importante função na motivação do paciente em aderir à tomada de medicamentos. Suas ações estão inicialmente voltadas para a detecção do risco de não adesão à terapia medicamentosa e, em seguida, para avaliação das razões para a não adesão, isto é, para a investigação dos motivos pelos quais os pacientes não aderem à terapia medicamentosa41. Após o diagnóstico da não adesão e do reconhecimento de suas causas é possível a proposição de intervenções específicas.
Porém, a avaliação deste comportamento tem se mostrado complexo para os profissionais da área da Saúde, uma vez que sua mensuração requer métodos precisos e válidos, o que pode implicar custos onerosos e desafios relacionados à precisão da medida, como por exemplo, a minimização dos vieses da medida autorrelatada, em especial o viés da memória e da desejabilidade social que se destacam quando este tipo de método é utilizado para avaliar a adesão50.
Dada a complexidade da medida da adesão ao tratamento medicamentoso, diferentes métodos (diretos e indiretos) têm sido utilizados visando otimizar a precisão da medida, embora nenhum deles seja considerado “padrão ouro” para essa mensuração51.
Os métodos diretos são baseados em técnicas de análise que identificam a dosagem do medicamento e/ou de metabólitos no plasma ou urina, bem como a mensuração plasmática de marcadores biológicos adicionados às fórmulas dos medicamentos41.Estes métodos apresentam melhor sensibilidade e especificidade, porém são pouco práticos nos sistemas de saúde, geralmente pela demora para obtenção do resultado, além de não estarem disponíveis para todas as classes de medicamentos41,52. A medida de adesão fornecida por este método pode conter viés referente a diferença da biodisponibilidade plasmática do fármaco, de acordo com cada indivíduo.
Também constitui método direto, o tratamento supervisionado que consiste no monitoramento pelo profissional de saúde da tomada do medicamento pelo paciente. A tomada supervisionada requer tempo e a presença de profissionais de saúde treinados. Este método é utilizado normalmente no início de alguns tratamentos como o de tuberculose e do uso de antirretrovirais, e sua aplicação a todos os pacientes em uso crônico de medicamentos é considerada inviável, pelos custos que acarretaria ao sistema de saúde 41,52.
Assim, os métodos diretos são considerados onerosos, não estão disponíveis para todos os tipos de medicamentos e na maioria das vezes são pouco precisos, principalmente quando se trata de identificação de metabólitos e /ou marcadores uma vez que o metabolismo do fármaco vária de indivíduo para indivíduo e na maioria das vezes depende de equipamentos e profissionais treinados para sua avaliação11.
Os métodos indiretos incluem os instrumentos de autorrelato (escalas ou questionários), resposta clínica ao tratamento, contagem de comprimidos, utilização do banco de dados de farmácias que avaliam os intervalos entre as dispensações dos medicamentos aos usuários, monitorização eletrônica dos medicamentos, os diários dos pacientes e/ou cuidadores e a revisão de prontuários41,53.
Dentre os métodos indiretos, destacam-se os instrumentos de autorrelato, um dos métodos mais simples e frequentemente utilizado para avaliar a adesão medicamentosa. Ao longo das últimas décadas a concepção e o uso destes instrumentos têm recebido importante aprimoramento e com a ampliação dos estudos de adaptação e validação realizados em diferentes populações, a aplicação destas ferramentas na prática clínica tem ganhado ênfase41,53.
Na literatura internacional encontram-se inúmeros instrumentos de medidas que possibilitam a avaliação da adesão aos medicamentos em diferentes situações clinicas, como o Questionário de Adesão ao Tratamento da HAS (QATHAS)54, a Therapeutic Adherence Scale for Hypertensive Patients – TASHP 55, a Morisky Medication Adherence Scale (MMAS), versões de
quatro56 e oito itens57, o Brief Medication Questionnaire or the Beliefs about
Medicines Questionnaire (BMQ)58 e a Medida de Adesão aos Tratamentos (MAT)52.
Dentre estes, destaca-se a MMAS – 4 item, desenvolvida em 1986 por Morisky et al.56, e amplamente utilizada na mensuração da adesão. Este instrumento é composto por quatro itens com respostas dicotômicas (sim/não) e diferencia-se dos demais instrumentos pela presença de questões relacionadas aos fatores da não adesão, para as quais a resposta “não” significa adesão ao tratamento medicamentoso56.
Mais recentemente foi criada a Morisky Medication Adherence Scale – 8 item (MMAS-8) desenvolvida com base na MMAS-4, contendo a adição de quatro questões que também avaliam fatores relacionados ao comportamento da não adesão57. A MMAS-8, a exemplo da versão anterior, também não aborda o modo e horário de uso dos medicamentos, o que pode contribuir para a superestimação da adesão59.
Outro instrumento de medida encontrado na literatura internacional é a Medida de Adesão aos Tratamentos (MAT), criada para a cultura portuguêsa, por Delgado e Lima52, para avaliar o comportamento diário do indivíduo para a tomada de medicamentos52,60.
No Brasil, além da disponibilização das versões brasileiras da MMAS-461, MMAS-859 e da MAT60, destaca-se a criação do Questionário de Adesão a Medicamentos (Qualiaids) (QAM-Q) desenvolvido por Santa Helena et al. (2008)62, junto à pacientes hipertensos, com o objetivo de medir a não adesão ao tratamento medicamentoso. Este instrumento é composto por três questões que abordam o ato (se o paciente toma e a dose de tomada dos medicamentos), o processo (como o paciente toma o medicamento no período de sete dias) e o resultado clínico de aderir à tomada dos medicamentos, como por exemplo, a medida da pressão arterial62.
Os instrumentos de medida autorrelatados possuem como pontos fortes o baixo custo, o fácil acesso para a prática clínica e pesquisa, a simplicidade, a fácil aplicação, o fato de não serem invasivos, além de possibilitarem uma
avaliação imediata do comportamento de adesão e possíveis motivos para a não adesão29,56.
Apesar do importante incremento no uso destes instrumentos na pesquisa e prática clínica, desvantagens são relatadas e se relacionam especialmente à influência da memória nas respostas, bem como a presença de respostas socialmente aceitáveis, justificadas pela desejabilidade social, isto é, a tendência dos pacientes em responder de acordo com o esperado e desejado socialmente, para evitar a desaprovação pelo profissional de saúde, o que resulta em superestimação da medida 52,57,63.
Com vistas à obtenção de uma medida fidedigna de adesão, outros métodos de avaliação são associados ao uso de instrumentos autorrelatados. A contagem de comprimidos ou relação de posse de medicamento (em inglês:
medication possession ratio) é um método simples, objetivo, quantificável e
popular, que se baseia no controle de dispensação e recarga dos medicamentos, por um determinado período de tempo64.
Observa-se que este método não avalia diretamente o modo da tomada dos medicamentos, sendo realizado por meio da contagem dos comprimidos restantes nas embalagens, o que pode gerar dados superestimados, pois a ausência do comprimido não significa necessariamente que esse foi ingerido41,52. Assim, é um método que também apresenta limitações.
A monitorização eletrônica com uso de chips que gravam data e hora da abertura e fechamento dos frascos que contêm os medicamentos, também vem sendo utilizada em alguns países. Porém, além de método oneroso, não comprova diretamente a tomada do medicamento pelo paciente, semelhante ao método de contagem de comprimidos41, uma vez que o fato de ter aberto o frasco do medicamento não assegura que este foi ingerido.
O controle da dispensação de medicamentos pela farmácia e sua comparação com a prescrição médica, embora útil, não determina a tomada adequada do medicamento pelo paciente, além de exigir como pré-requisito, a dispensação dos medicamentos por um sistema unificado41, o que não é uma realidade no contexto brasileiro, no qual os pacientes adquirem seus
medicamentos em diferentes unidades de saúde, além de outras formas aquisição.
Assim, a monitorização eletrônica de medicamentos com embalagens eletrônicas que gravam data e hora da abertura da embalagem, a contagem de comprimidos restantes nos blisters e o controle de dispensação de farmácias são métodos que não estão amplamente disponíveis ou aplicáveis, além de não garantirem a tomada do medicamento11. A maioria desses métodos é pouco aplicável ao contexto brasileiro, principalmente no âmbito do sistema público de saúde, devido ao elevado custo e pelas dificuldades em se garantir o acesso inimterrupto dos usuários aos medicamentos. A dificuldade de acesso aos medicamentos de forma gratuita implica em diferentes formas de aquisição de medicamentos pelos pacientes, dificultando e/ou impossibilitando o controle de dispensação dos medicamentos pelas farmácias do sistema público de saúde.
Dada a facilidade de aplicação, o baixo custo e o rigor metodológico empregado na construção, adaptação e validação dos instrumentos autorrelatados de adesão, a busca pelo refinamento psicométrico destas ferramentas têm contribuído para otimizar a medida da adesão medicamentosa.
Em síntese, observa-se que não existe uma medida ideal, considerada “padrão ouro” (do inglês gold standard) para mensuração da adesão medicamentosa e que os diferentes métodos possuem vantagens e desvantagens, o que aponta para a necessidade de investimentos na busca por uma medida precisa que se aproxime da real situação da baixa adesão medicamentosa vivenciada pelos profissionais de saúde no cuidado aos pacientes com doenças crônicas11,12.
2.3 Instrumento de Avaliação Global da Adesão Medicamentosa – IAGAM:
pressupostos teóricos e metodológicos da medida
As dificuldades relacionadas à medida da adesão aos medicamentos em especial, a superestimação da medida de adesão em pacientes com doença crônicas motivou a criação, na cultura brasileira, do Instrumento de Avaliação
Global da Adesão Medicamentosa - IAGAM28 para avaliação da adesão em pacientes com doenças crônicas.
O IAGAM foi construído com base no estudo de Godin, Gagné e Nacacche (2003)29 que disponibilizou para a cultura canadense o
Questionnaire on Taking Antirretroviral Medication para mensuração da não
adesão aos medicamentos antirretrovirais em pacientes com HIV. Dessa forma, o instrumento foi construído com a finalidade de medir as doses equivocadas do total de doses de antriretrovirais prescritos. A criação dessa ferramenta envolveu o emprego de técnicas que minimizam a inflência da memória, da desejabilidade social e dos erros de comunicação29. Assim, o instrumento canadense caracteriza-se pela apresentação da definição operacional do comportamento a ser mensurado, pelo acesso à memória em diferentes momentos no tempo (nos últimos dois dias, na última semana e no último mês)29.
O IAGAM é considerado um instrumento que avalia o comportamento de adesão ao uso dos medicamentos, pois vai além da avaliação das doses ingeridas em relação ao prescrito, ao avaliar também os cuidados necessários ao tratamento medicamentoso.
Assim, além da influência de Gogin, Gagné e Nacacche (2003)29 a aplicação do IAGAM em diferentes estudos do grupo de pesquisa ao longo dos últimos anos possibilitou refinar as questões do IAGAM por meio da aproximação com as premissas conceituais da “Middle – range Theory of
Self-care of Chronic Illness” 15.
De acordo com a Theory of Self-care of Chronic Illness65, o autocuidado
envolve um processo de manutenção da saúde por meio de práticas positivas de saúde e gestão de doenças, podendo ser realizado por ambos, doentes e saudáveis. No entanto, o autocuidado é mais saliente naqueles com doenças, principalmente as doenças crônicas15. O engajamento do paciente no autocuidado o torna um participante ativo no manejo da sua doença.
Os conceitos de manutenção do autocuidado, monitoramento do autocuidado e gerenciamento do autocuidado encontram-se embricados para
explicar e compreender o engajamento do paciente com doenças crônicas no seu autocuidado.
A manutenção do autocuidado, definida como aqueles comportamentos utilizados pelos pacientes com doenças crônicas para manter a estabilidade física e emocional, pode ser autodeterminada ou refletir as recomendações que são mutuamente acordadas entre os profissionais de saúde e seus pacientes. Estes comportamentos podem ser relacionados ao estilo de vida e/ou tratamento medicamentoso. O automonitoramento diz respeito ao processo de se observar para detectar mudanças em sinais e sintomas; o autogerenciamento, por sua vez, se refere a resposta (ação) aos sinais e sintomas quando eles ocorrem. A tomada de decisão é subjacente à ações de autocuidado65.
O autogerenciamento ou autogestão, envolve a tomada de decisão cognitiva, realizada em resposta a sinais e sintomas. As pessoas usam suas experiências passadas para tomar decisões, um processo conhecido como tomada de decisão naturalista. O conhecimento, reconhecimento e atenção são cruciais no processo natural da tomada de decisão65.
A adesão aos medicamentos da forma como prescrito pelo médico é um componente essencial da fase de manutenção do autocuidado. Este complexo comportamento requer do paciente além da motivação, elevada autoeficácia, atitude favorável e conhecimento, a tomada de decisão a respeito da implementação do regime terapêutico.
Estes pressupostos foram considerados na construção do IAGAM ao considerar na avaliação do comportamento de aderir aos medicamentos, além da mensuração das doses tomadas, a avaliação dos cuidados adotados para a tomada dos medicamentos, o que pode refletir o engajamento dos pacientes com doenças crônicas nas fases de manutenção e monitorização do seu autocuidado.
A disponibilização de uma medida de adesão construída com base em referencial teórico específico para doenças crônicas poderá além de contribuir para a acurácia da medida, fornecer subsídios específicos para a atuação do
enfermeiro na otimização do comportamento dea adesão medicamentosa nas doenças crônicas.
2.4 Considerações sobre a avaliação das propriedades da medida
A análise das propriedades de medida de qualquer instrumento autorrelatado deve ser considerada e preceder à sua aplicação na pesquisa e prática clínica66. Considerando a subjetividade dos construtos avaliados pelos instrumentos autorrelatados, a avaliação das propriedades da medida é imprescindível e diz respeito a um conjunto de técnicas, com o emprego da estatística e do conhecimento adquirido pela psicometria, que possibilita avaliar o quanto a medida realmente mede o construto que se propôs a medir e quão acurada é a medida.
Os estudos voltados para a avaliação das propriedades da medida devem obedecer a um rigor metodológico para garantir conclusões adequadas sobre a qualidade psicométrica da medida, o que pressupõe a utilização de critérios padronizados de avaliação66.
Com vistas a contribuir com esta área do conhecimento foi criado o COSMIN - Group (COnsensus-based Standarts for selection of health
Measuremente INstruments), um consenso sobre padrões para seleção de
instrumentos de medida em saúde, uma iniciativa que reuniu pesquisadores de renome internacional com a finalidade de desenvolver critérios para avaliação da qualidade dos estudos sobre as propriedades da medida, com vistas a definição dos conceitos e de uma terminologia referente as diferentes propriedades da medida testadas atualmente. O trabalho destes pesquisadores resultou num checklist para avaliação da qualidade metodológica dos estudos de validação e uma taxonomia sobre a terminologia e conceitos utilizados nesta área do conhecimento66,67.
De acordo com o COSMIN, a qualidade de um instrumento de medida é descrita por seus domínios de qualidade e compreendem a confiabilidade, a validade e a responsividade67.
Embora se observe o empenho do COSMIN e de diferentes organizações na elaboração de uma taxonomia para as propriedades da medida, não há na
literatura um consenso sobre a terminologia utilizada para esta temática. Na literatura são frequentes as divergências em relação à terminologia – como deve ser denominada cada propriedade da medida, bem como em relação ao conceito, isto é, o significado de cada propriedade nos estudos de validação67.
As principais propriedades da medida que são investigadas nos estudos de validação de instrumentos autorrelatadas estão sintetizadas a seguir.
Validade
A validade refere-se à capacidade do instrumento em mensurar o fenômeno que se propõe a medir. A validade pode ser dividida em três tipos principais: de conteúdo, de critério e de construto 68,69,70.
A validade de conteúdo é definida como o grau em que o conteúdo do instrumento é um reflexo adequado do construto que se pretende medir71, representa o universo do conteúdo de um determinado construto68. Pode ser avaliada pelo julgamento sobre a relevância e abrangência dos itens do instrumento.
Neste tipo de validade a relevância de um conjunto de itens deve ser avaliada em relação aos seguintes aspectos: i) se os itens do instrumento são relevantes para o construto que se pretende medir; ii) se são relevantes para a população do estudo; e iii) se são importantes para a proposta do instrumento. A abrangência por sua vez, deve ser avaliada frente aos aspectos do conteúdo dos itens, a descrição dos domínios e a fundamentação teórica do instrumento71.
A validade de face, pode ser considerada um tipo de validade de conteúdo, e avalia se o instrumento aparentemente mede o construto em avaliação68. Pode ser definida como o grau no qual os itens do instrumento demonstram ser um reflexo adequado do construto a ser mensurado71. Trata-se de um subtipo da validade de conteúdo, cuja implementação pressupõe uma avaliação mais simplficada da relevância e abrangência do conjunto de itens. A validade de construto pode ser definida como o grau em que os escores de um instrumento são consistentes com hipóteses derivadas do
conceito em mensuração67, ou seja, avalia quão adequado o instrumento é em relação à definição conceitual do fenômeno investigado68.
A validade de construto pode ser testada por meio da validade convergente, divergente e de grupos contrastados68. De acordo com o COSMIN, a validade estrutural e validade transcultural também são consideradas validade de construto71.
A validade de construto convergente consiste na correlação significativa entre o escore do instrumento que avalia determinado construto com o escore de outro instrumento e/ou variáveis que medem o mesmo construto, sendo ambos aplicados aos mesmos sujeitos de pesquisa. A validade de construto
divergente é estimada pela utilização de dois instrumentos, no mesmo grupo de
sujeitos, que avaliem construtos opostos, sendo esperada a ausência de correlação entre eles68,72.
A validade de grupos contrastados consiste na aplicação de um instrumento em duas populações com características definitivamente diferentes em relação ao construto de interesse, sendo observada a capacidade do instrumento em distinguir essas diferenças; ou seja, o desempenho dos escores nos dois grupos avaliados deve diferir significativamente para que a validade de construto seja apoiada68,70.
Outro importante tipo de validade de construto, consiste na validade
fatorial ou a validade estrutural, nomenclatura adotada pelo COSMIN, que pode
ser definida como o grau em que os escores do instrumento refletem a dimensionalidade do construto mensurado. Na análise de fatores o objetivo é encontrar o número mínimo de fatores que explicam a variabilidade das respostas67.
O COSMIN agregou à validade de construto, a validade transcultural que pode ser definida como grau na qual o desempenho dos itens do instrumento de medida após tradução e validação cultural refletem adequadamente o desempenho dos itens no instrumento original67.
Considera-se validade de critério o grau no qual os escores de uma medida autorrelatada são um reflexo adequado de uma medida padrão “gold
standart”67. De acordo com o COSMIN, inexiste um padrão ouro para as medidas autorrelatadas, sendo a única exceção a versão breve ou reduzida de um instrumento. Nesta situação, a versão original do instrumento deve ser considerada o “padrão-ouro” da medida71.
A ausência de padrão ouro para instrumentos de autorrelato em saúde67, dificulta ou impossibilita a determinação da validade de critério, uma vez que se for encontrada correlação de fraca magnitude entre os dois instrumentos, não será possível distinguir a medida válida entre o instrumento em teste e a medida considerada “padrão ouro”70. Portanto, Scholtes et al. (2011)70, consideram mais apropriado, denominar de validade de construto, o teste entre instrumentos que medem o mesmo construtro.
A avaliação da validade de critério é dependente do tipo de respostas dos instrumentos. Quando o instrumento em teste e o padrão ouro possuem escores contínuos, emprega-se o coeficiente de correlação; se o instrumento em teste possuir escore contínuo e a medida de referênica apresentar escore dicotômico, deve ser utilizada a curva ROC – receiver operator chacaracteristic, na qual se obtém o ponto mais favorável entre os valores de sensibilidade e especificidade. Quando escore do instrumento em teste e do padrão ouro são dicotômicos, a sensibilidade e especificidade são os métodos indicados para validação70.
Sensibilidade e Especificidade
Além da validade e confiabilidade, a avaliação da sensibilidade e especificidade dos instrumentos de autorrelato69, chamados de screening tests ou testes diagnóstico73, também têm sido utilizados. Estes testes são empregados para avaliar a habilidade dos instrumentos em identificar corretamente a presença ou ausência da condição em avaliação73. Essas medidas são realizadas quando ambos instrumentos (em teste e a medida ouro), possuem escore dicotômicos.
A sensibilidade é a habilidade do teste em obter um resultado positivo quando a condição alvo está realmente presente73. A sensibilidade da medida, portanto, é a capacidade do teste em identificar “verdadeiros positivos” 69,74.
