UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ MALVINA THAÍS PACHECO RODRIGUES
ADESÃO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA:
desenvolvimento de um instrumento avaliativo com base na Teoria da Resposta ao Item (TRI)
FORTALEZA-CEARÁ
2012
MALVINA THAÍS PACHECO RODRIGUES
ADESÃO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA:
desenvolvimento de um instrumento avaliativo com base na Teoria da Resposta ao Item (TRI)
Tese submetida ao Programa de Doutorado em Saúde Coletiva em Associação Ampla UECE/UFC/UNIFOR para obtenção do grau de Doutor em Saúde Coletiva.
Área de Concentração: Epidemiologia.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Thereza Maria Magalhães Moreira.
FORTALEZA-CEARÁ 2012
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Universidade Estadual do Ceará
Biblioteca Central Prof. Antônio Martins Filho
Bibliotecário Responsável – Francisco Welton Silva Rios – CRB-3 / 919
MALVINA THAÍS PACHECO RODRIGUES
R696a Rodrigues, Malvina Thaís Pacheco
Adesão ao tratamento da hipertensão arterial sistêmica:
desenvolvimento de um instrumento avaliativo com base na Teoria da Resposta ao Item (TRI) / Malvina Thaís Pacheco Rodrigues. — 2012.
CD-ROM. 163 f. : il. (algumas color.) ; 4 ¾ pol.
“CD-ROM contendo o arquivo no formato PDF do trabalho acadêmico, acondicionado em caixa de DVD Slim (19 x 14 cm x 7 mm)”.
Tese (doutorado) – Universidade Estadual do Ceará, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Ceará, Universidade de Fortaleza, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Curso de Doutorado em Saúde Coletiva, Fortaleza, 2012.
Área de Concentração: Epidemiologia.
Orientação: Profa. Dra. Thereza Maria Magalhães Moreira.
1. Hipertensão – aderência. 2. Hipertensão arterial sistêmica. 3.
Teoria da Resposta ao Item. Título.
CDD: 616.132
MALVINA THAÍS PACHECO RODRIGUES
ADESÃO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA:
desenvolvimento de um instrumento avaliativo com base na Teoria da Resposta ao Item (TRI)
Tese apresentada ao Programa de Doutorado em Saúde Coletiva em Associação Ampla UECE/UFC/UNIFOR do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual do Ceará, como requisito parcial para a obtenção do Título de Doutor em Saúde Coletiva. Área de Concentração:
Epidemiologia.
Aprovada em: 14/12/2012.
Banca Examinadora
Prof.ª Dr.ª Thereza Maria Magalhães Moreira Orientadora-Universidade Estadual do Ceará (UECE)
Prof.o Dr. Dalton Francisco de Andrade
1º Membro-Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)
Prof.ª Dr.ª Francisca Elisângela Teixeira Lima 2º Membro-Universidade Federal do Ceará (UFC)
Prof.o Dr. José Welligton de Oliveira Lima 3º Membro-Universidade Estadual do Ceará (UECE)
Prof.ª Dr.ª Helena Alves de Carvalho Sampaio 4º Membro-Universidade Estadual do Ceará (UECE)
Dedico este trabalho às minhas mães – Noranei, Francisca e Mãe Grande (in memorian) - e ao meu pai - Raimundo Nonato, pelo incentivo e apoio incondicionais em todos os meus projetos de vida.
AGRADECIMENTOS
Finalizo mais uma etapa em que, graças a Deus, pude contar com a ajuda de muitas pessoas. Assim, meus agradecimentos não vão apenas para aqueles que estiveram diretamente relacionadas ao doutorado, mas também para todos que se fizeram presentes em minha vida ao longo desse caminho pessoal e profissional. Sei que não posso citar todos, entretanto, alguns agradecimentos nominais não podem deixar de ser feitos:
- A Deus, fonte de força, bondade, fé e vitória, que me concede tantas graças em um mundo marcado por tantas desigualdades.
- À minha família, em especial às minhas mães (Noranei, Francisca e Mãe Grande) e ao meu pai (Raimundo Nonato), pela doação, incentivo e confiança. São eles meus anjos da guarda!
- À Prof. Dra. Thereza Maria Magalhães Moreira, minha orientadora, pela dedicação à pesquisa e confiança em meu trabalho. Exemplo de orientadora, professora, amiga e de competência profissional. Tê-la como orientadora foi um privilégio!
- Ao Prof. Dr. Dalton Francisco de Andrade, pelas contribuições valiosas em todas as etapas desse trabalho. Muito obrigada por me aproximar da TRI e me ensinar com tanta paciência. Sua colaboração foi fundamental. Mais um presente de Deus em minha vida!
- Ao Prof. Dr. Pedro Alberto Barbetta, pelas contribuições na análise dos dados.
- À Prof. Dra. Silvana Ligia Vincenzi Bortolotti, pela disposição em me ajudar.
-Ao Programa de Doutorado em Saúde Coletiva em Associação Ampla UECE/UFC/UNIFOR, pela oportunidade de realização desta conquista, e aos seus professores, pelos ensinamentos.
- À Universidade Federal do Piauí (UFPI), pela liberação das minhas atividades profissionais para cursar o doutorado.
- À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pelo apoio financeiro concedido.
- Ao Coordenador do Curso de Doutorado em Engenharia de Produção da Universidade Federal de Santa Catarina, Prof. Dr. Antônio Cezar Bornia, por possibilitar a minha participação em uma disciplina oferecida por este programa.
- À banca examinadora desta tese, pelas contribuições.
- Aos hipertensos que se dispuseram a participar desta pesquisa. A todos, muito obrigada!
- Aos especialistas (juízes) que contribuíram com esta pesquisa.
- A todos que ajudaram na coleta de dados, em especial Débora, Emanuele, Irialda, Laryssa e Dafne. A colaboração de vocês foi muito importante!
- À direção do Centro Integrado de Diabetes e Hipertensão (CIDH), pela autorização para a realização do estudo.
- Aos participantes do Grupo de Pesquisa Epidemiologia, Cuidado em Cronicidades e Enfermagem (GRUPECCE), especialmente os integrantes do grupo vermelho, com quem pude conviver mais de perto e aprender muito. Sentirei muitas saudades!
- Ao Prof. Me. Wicto Borges, por ter me apresentado à TRI e pela parceria nas pesquisas.
- Ao amigo Prof. Dr. Francisco Sinimbú Neto, que não somente incentivou e acompanhou este trabalho, mas que esteve sempre disposto a atender meus pedidos de ajuda. Sua amizade vale ouro!
- À amiga Francisca Maria Gales Costa, com quem pude dividir mais de perto minhas angústias, alegrias e sonhos. Você é minha irmã de coração! Obrigada por tudo.
- Aos colegas de doutorado, em especial, Valéria Bastos, Kelly Messias e Ticihana Oliveira, pela amizade surgida nessa trajetória. Vocês são muito importantes para mim!
- Aos amigos de trabalho (Rita, Concita, Nayra e Sérgio), que, apesar de sobrecarregados com meu afastamento, sempre me apoiaram e incentivaram. Muito bom contar com vocês!
- Às amigas Bruna, Angela e Cristiane, que, apesar de não me conhecerem, abriram as portas de sua casa em Florianópolis. Muito obrigada, gurias!
- Ao Alexandre, colega da disciplina cursada em Florianópolis, com quem também pude dividir minhas dúvidas sobre a TRI.
- Ao Prof. Me. Adilson dos Anjos, pelas contribuições com o uso do programa R.
- Ao Prof. Me. Jarbas Aryel Nunes da Silveira, pelo empenho em tornar possível a criação da plataforma.
- A todos os meus amigos que acompanharam mais de perto não somente esses anos de dedicação ao doutorado, mas também parte de minha vida. Muitas vezes ajudaram-me a recompor minhas forças e acreditar que tudo daria certo. Muito obrigada!
“Tudo posso naquele que me fortalece” (Filipenses, 4:13).
RESUMO
RODRIGUES, Malvina Thaís Pacheco. ADESÃO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA: desenvolvimento de um instrumento avaliativo com base na Teoria da Resposta ao Item (TRI), 2012. 163 f. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) - Programa de Doutorado em Saúde Coletiva em Associação Ampla UECE-UFC-UNIFOR, Fortaleza, 2012.
A avaliação da adesão ao tratamento da hipertensão constitui um desafio para os que trabalham na saúde pública. Há diferentes técnicas para medir a adesão e não há consenso sobre um padrão ouro na área. Esta pesquisa metodológica teve como objetivo desenvolver um instrumento de avaliação da adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico da hipertensão, com base na Teoria da Resposta ao Item (TRI). O processo de construção e validação deste instrumento ocorreu em três etapas: procedimentos teórico, empírico e analítico. Os procedimentos teóricos compreenderam a definição do constructo adesão ao tratamento da HAS, a identificação dos domínios intervenientes na adesão ao tratamento anti-hipertensivo e a elaboração do instrumento de medida da adesão ao tratamento da HAS. A seguir, foi realizada análise semântica e a conceitual do instrumento por peritos. O procedimento empírico englobou a aplicação do instrumento a 1000 usuários com hipertensão, atendidos em um centro de referência em Fortaleza-Ceará-Brasil. O Modelo da TRI usado na análise foi o da Resposta Gradual de Samejima. Dos 23 itens do instrumento inicial, 12 foram calibrados e permaneceram na versão final. O coeficiente alfa (α) de Cronbach do instrumento foi de 0,81. Os resultados mostraram bom desempenho dos itens referentes ao uso da medicação somente quando sente algum sintoma e o uso de gordura, pois tiveram melhor poder de discriminar os indivíduos que aderem ao tratamento da HAS.
Aqueles que apresentam menor poder de discriminação foram os referentes a alguma vez deixar de tomar a medicação e o consumo de carnes brancas. Os itens com maior dificuldade de resposta foram os referentes à realização de exercício físico e ser rotina seguir o tratamento não medicamentoso. No geral, o instrumento mostrou-se mais adequado para medir a baixa adesão ao tratamento da hipertensão do que a alta adesão.
Esta constatação constitui-se em uma vantagem, pois é a baixa adesão ao tratamento da doença que se revela um problema de saúde pública mundial. O resultado final da pesquisa foi a construção de uma escala padronizada para medir o nível de adesão ao tratamento da HAS.
Palavras-chave: Aderência. Hipertensão. Teoria da Resposta ao Item.
ABSTRACT
RODRIGUES, Malvina Thaís Pacheco. ADHERENCE TO THE TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE: development of an assessment tool based on Item Response Theory (IRT), 2012. 163 f. Thesis (Doctorate in Public Health) - Doctoral Program in Public Health, with Wide Association UECE-UFC-UNIFOR, Fortaleza, 2012.
The assessment of adherence to treatment of hypertension is a challenge for those working in public health. There are different techniques to measure adherence and no consensus on a gold standard in the area. In addition, most methods focus only pharmacological treatment and are also applicable to other diseases. This methodological research aimed to develop an instrument for assessing adherence to nonpharmacologic and pharmacologic treatment of hypertension, based on Item Response Theory (IRT). The process of construction and validation of this instrument occurred in three stages: procedures theoretical, empirical and analytical. The theoretical procedures covered the definition of the construct of hypertension treatment adherence through an integrative review, identifying four areas involved in adherence to antihypertensive treatment (user, disease and treatment, health services and environment) and the development of the instrument measuring of the hypertension treatment adherence. After, it was performed semantic and conceptual analysis of the instrument by experts. The empirical procedure involved the application of the instrument to 1000 users with hypertension treated at a referral center in Fortaleza-Ceará-Brazil. Analytical procedures included the classical analysis and analysis using the IRT. The IRT model used in the analysis was Samejima´s response gradual model. Of the 23 items of the original instrument, 12 were calibrated and they remained in the final version. The coefficient alpha (α) Cronbach's of the instrument was 0.81. The results showed good performance of the items related to the use of medication only when it feels any symptoms and the use of fat, because they had better power to discriminate individuals who adhere to the treatment of hypertension. Those who have a lower power of discrimination were related to ever stop taking the medication and the consumption of white meat. The items most difficult to answer were those related to physical exercise tolerance and to be routine follow the non-medication treatment. Overall, the instrument proved to be more suitable for measuring the low adherence to treatment of hypertension than the high adherence. This finding constitutes an advantage because it is the poor adherence to treatment of hypertension that reveals a public health problem worldwide. The end result of the research was the construction of a standardized scale to measure the level of adherence to treatment of hypertension.
Keywords: Adherence. High blood pressure. Item response theory.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Distribuição das variáveis sociodemográficas dos respondentes... 94 Tabela 2 Distribuição das variáveis clínicas dos respondentes... 96 Tabela 3 Cargas fatoriais dos modelos unidimensional e bidimensional... 97 Tabela 4 Estimativa dos parâmetros dos itens do instrumento de avaliação da
adesão ao tratamento da hipertensão arterial sistêmica... 100
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Ilustração da medida e seus parâmetros de validade e fidedignidade... 37
Figura 2 Etapas de elaboração de um instrumento de medida... 38
Figura 3 A Curva Característica do Item (CCI)... 52
Figura 4 CCI do Modelo de Resposta Gradual de um item com a=1,4, b1=-2,0, b2=0,0, b3=2,0... 56
Figura 5 Representação gráfica da probabilidade relacionada com categoria de resposta: “concordo fortemente”... 58
Figura 6 Modelo de avaliação da adesão ao tratamento da HAS... 65
Figura 7 Fluxograma de tarefas na preparação de uma Revisão Integrativa da Literatura... 66
Figura 8 Fluxograma de seleção de artigos nas bases BVS e PubMed... 68
Figura 9 Mapa de Fortaleza por Secretarias Executivas Regionais... 70
Figura 10 Domínios intervenientes na adesão ao tratamento da HAS... 76
Figura 11 Análise Fatorial pelo Método de componentes principais do instrumento de adesão ao tratamento da hipertensão arterial sistêmica... 98
Figura 12 Curvas Características dos Itens... 107
Figura 13 Função de Informação do Item 4 e 1, respectivamente... 110
Figura 14 Curva total da informação do instrumento de adesão ao tratamento da HAS... 112
Figura 15 Percentagem dos respondentes do QATHAS em cada nível da escala... 120
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Conceitos de adesão ao tratamento ... 23
Quadro 2 Instrumentos de medida validados para medir a adesão ao tratamento da HAS... 28
Quadro 3 Critérios referentes ao conjunto dos itens do instrumento todo... 39
Quadro 4 Critérios referentes ao conjunto dos itens individualmente... 40
Quadro 5 Passos para demonstrar a validade de conteúdo... 43
Quadro 6 Modelos matemáticos para uma única população... 50
Quadro 7 Características dos modelos para itens não-dicotômicos... 54
Quadro 8 Comparativo entre a TRI e a TCT... 62
Quadro 9 Programas usados na análise da TRI... 63
Quadro 10 A teoria sobre o construto da adesão ao tratamento da HAS, sumarização a partir de uma revisão integrativa ... 75
Quadro 11 Domínios intervenientes na adesão ao tratamento da HAS... 77
Quadro 12 Distribuição dos domínios, indicadores e definições constitutivas da adesão ao tratamento da HAS... 89
Quadro 13 Definições operacionais da adesão ao tratamento da HAS... 90
Quadro 14 Modificações dos itens do instrumento de adesão ao tratamento da HAS após análise semântica... 92
Quadro 15 Classificação dos itens âncora... 115
Quadro 16 Distribuição dos itens nos níveis âncora... 116
Quadro 17 Distribuição dos domínios envolvidos na adesão ao tratamento da hipertensão na escala... 117
Quadro 18 Escala de adesão ao tratamento da HAS... 118
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AVC Acidente Vascular Cerebral
CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior CCI Curva característica do item
CSF Centros de Saúde da Família
DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension DBHA Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial DCNT Doenças crônicas não transmissíveis
DVC Doenças cardiovasculares
ENEM Exame Nacional do Ensino Médio ESF Estratégia Saúde da Família
FBAGO Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia FIT Função de informação do teste
FRI Função de Resposta ao Item HAS Hipertensão Arterial Sistêmica IAM Infarto Agudo do Miocárdio IMC Índice de massa corporal
INEP Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira MBG Martín-Bayarre-Grau
MEC Ministério da Educação
ML1 Modelo Logístico de 1 parâmetro ML2 Modelo Logístico de 2 parâmetros ML3 Modelo Logístico de 3 parâmetros OMS Organização Mundial de Saúde PA Pressão arterial
QAM-Q Questionário de Adesão a Medicamentos–Qualiaids SAEB Sistema de Avaliação da Educação Básica
SARESP Sistema de Avaliação do Rendimento Escolar do Estado de São Paulo SBCM Sociedade Brasileira de Clínica Médica
SBFC Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade SBH Sociedade Brasileira de Hansenologia
SER Secretarias Executivas Regionais TCM Teoria Clássica da Medida
TCT Teoria Clássica dos Testes TRI Teoria de Resposta ao Item UECE Universidade Estadual do Ceará
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 17
1.1 Hipertensão Arterial Sistêmica: aspectos gerais... 18
1.2 Adesão ao Tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica... 21
1.3 Aferição da adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)... 25
1.4 Justificativa e relevância... 32
2 OBJETIVOS... 35
2.1 Geral... 35
2.2 Específicos... 35
3 REFERENCIAL TEÓRICO METODOLÓGICO... 36
3.1 Etapas de elaboração de um instrumento de medida... 38
3.2 Teoria de Resposta ao Item (TRI)... 46
3.2.1 Histórico... 46
3.2.2 Conceitos básicos... 47
3.2.3 Modelos que fundamentam a TRI... 49
3.2.3.1 Modelos acumulativos... 49
3.2.3.2 Modelos de desdobramentos... 57
3.2.3.3 Vantagens e desvantagens do uso da TRI... 61
3.2.3.4 Programas usados na análise da TRI... 63
4 MÉTODO... 65
4.1 Procedimento teórico... 66
4.1.1 Revisão Integrativa... 66
4.2 Procedimento empírico... 69
4.2.1 Local do estudo... 70
4.2.2 População e amostra... 71
4.3 Procedimento analítico... 71
4.3.1 Aspectos éticos... 73
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO... 74
5.1 Domínios intervenientes na adesão ao Tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica... 74
5.1.1 Fatores relacionados ao usuário... 78
5.1.2 Fatores relacionados à doença e tratamento... 83
5.1.3 Fatores relacionados aos serviços de saúde... 85
5.1.4 Fatores relacionados ao ambiente... 87
5.2 Implementação do modelo de avaliação da adesão ao tratamento da hipertensão arterial sistêmica... 88
5.2.1 Análise semântica... 91
5.2.2 Avaliação dos juízes... 93
5.2.3 Aplicação do instrumento... 93
5.3 Análise dos dados... 93
5.3.1 Descrição da amostra... 93
5.3.2 Análise clássica... 96
5.3.3 Teste de dimensionalidade... 97
5.3.4 Estimação dos parâmetros dos itens (calibração)... 99
5.3.5 Curvas características e de informação... 107
5.4 Construção da escala... 112
5.4.1 Posicionamento dos respondentes na escala... 120
5.4.2 Pontuando a escala... 121
6 CONCLUSÃO... 122
REFERÊNCIAS... 124
APÊNDICES... 143
Apêndice A: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (hipertensos)... 144
Apêndice B: Carta-convite aos juízes... 145
Apêndice C: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (juízes)... 146
Apêndice D: Roteiro de instrução para avaliar o Questionário de Adesão ao Tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica (QATHAS)... 147
Apêndice E: Questionário de Adesão ao Tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica (QATHAS) submetido à análise semântica... 156
Apêndice F: Questionário de Adesão ao Tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica (QATHAS) após a avalição dos juízes... 158
Apêndice G: Questionário final de Adesão ao Tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica (QATHAS)... 160
ANEXOS... 162
Anexo A: Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa... 163
1 INTRODUÇÃO
As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) se configuram como um importante problema de saúde pública em virtude da sua alta prevalência, morbidade e mortalidade, sendo o foco de estudos em todo o mundo.
Atualmente as DCNT, principalmente as doenças cardiovasculares (DVC), câncer, doenças respiratórias crônicas e diabetes são as principais causas de morte em todo o mundo. Essas quatro doenças são responsáveis por cerca de 35 milhões de mortes a cada ano, totalizando 60% de todos os óbitos mundiais. Destas mortes, 80% ocorrem em países de baixa e média renda, e aproximadamente 16 milhões acometem pessoas com menos de 70 anos de idade. Estes números tendem a crescer, pois até 2018 espera-se um aumento de 17% nas mortes relacionadas a estas doenças. As regiões Africanas e do Mediterrâneo Oriental apresentarão os maiores aumentos, com previsão de 27% e 25%, respectivamente. Quanto ao número de mortes absolutas, projeta-se maior elevação na região do Pacifico Ocidental e Sul da Ásia (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008).
No Brasil, a atenção voltada para estas doenças é relativamente recente e ocorreu em um contexto de desenvolvimento econômico e social, que alterou o panorama das doenças a partir de então marcado pela diminuição das doenças infecciosas e parasitárias, e pelo aumento das DCNT. Entre 1930 e 2005, a mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias passou de 46% para 5,3% no país. Resultado inverso aconteceu com as DCNT, que chegaram em 2005 a representar dois terços da totalidade das causas conhecidas de óbitos no país. Em 2007, aproximadamente 72% das mortes foram atribuídas às DCNT, cerca de 10%
às doenças infecto-parasitárias e 5% aos distúrbios de saúde materno-infantis. Entre as DCNT, destacam-se as doenças do aparelho circulatório, que passaram de 10%, na década de 30, para cerca de 30%, em 2005 (BRASIL, 2008; BRASIL, 2010;
SCHMIDT et al., 2011).
Os altos índices das DCNT decorrem da transição demográfica, epidemiológica e nutricional pela qual passa a população brasileira, resultando no envelhecimento populacional e em alterações nos padrões de ocorrência das doenças, expondo a população ao maior risco de acometimento por doenças crônicas (BRASIL, 2008; SCHMIDT et al., 2011).
Um conjunto de fatores de risco é responsável pela elevada morbimortalidade relacionada a estas doenças. Segundo Malta e Merhy (2010) destacam-se o tabagismo, o uso abusivo de álcool, a obesidade, hipertensão, diabetes, alimentação inadequada e o sedentarismo. Neste contexto, destaca-se a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS).
1.1 Hipertensão Arterial Sistêmica: aspectos gerais
A HAS é uma condição clínica multifatorial, caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA). A linha demarcatória que define hipertensão considera valores de PA sistólica ≥ 140 mmHg e∕ou de PA diastólica ≥ 90 mmHg em medidas de consultório (DBHA, 2010).
No continente americano, a hipertensão afeta cerca de 140 milhões de pessoas, metade das quais desconhece ter a doença por não apresentar sintomas e, por isto, não procuram os serviços de saúde. Na América Latina e no Caribe, estima-se que de 8% a 30% da população sejam hipertensas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002). Na população adulta da América do Norte e da Europa estima-se que 28% e 44% da população convivam com a HAS, respectivamente (CRUMP et al., 2011). Em Gana, Bosu (2010), ao realizar uma revisão sistemática sobre a epidemia de hipertensão, afirmou que a maioria dos estudos relataram prevalência bruta da HAS entre 25% e 48%, utilizando o limite de 140/90 mmHg.
No Brasil, a hipertensão afeta mais de 30 milhões de indivíduos, sendo 36% dos homens adultos e 30% das mulheres. Inquéritos populacionais em cidades brasileiras, nos últimos 20 anos, apontaram prevalência de HAS acima de 30%.
Considerando-se valores de PA ≥ 140/90 mmHg, 22 estudos encontraram prevalências entre 22,3% e 43,9%, perfazendo media de 32,5%, com mais de 50%
entre 60 e 69 anos e 75% a partir dos 70 anos (DBHA, 2010).
Assim, destaca-se a hipertensão como uma doença de alta prevalência, baixas taxas de controle, cujos fatores de risco e complicações representam elevada taxa de morbimortalidade, gerando alto custo financeiro e social à sociedade e constituindo importante problema de saúde pública. Mundialmente, a cada ano morrem 7,6 milhões de pessoas devido à HAS, segundo dados do Boletim Global de Doenças Relacionadas à Hipertensão. Em relação aos custos, 91.970 internações por DCV foram registradas em novembro de 2009, resultando em um custo de R$
165.461.644,33 (DBHA, 2010).
Neste sentido, a HAS representa um encargo econômico significativo, absorvendo grande parte dos recursos destinados à saúde. A carga econômica e social da HAS decorre, principalmente, do inadequado tratamento desta síndrome, quer seja por falhas no tratamento como por existirem pacientes que não conseguem manter a adesão terapêutica e, consequentemente, não atingem as metas propostas de controle para esta síndrome. Neste contexto, destaca-se a responsabilidade do indivíduo, família, sociedade e Estado em reverter este quadro.
Dentre as complicações associadas à hipertensão, merecem destaque o Acidente Vascular Cerebral (AVC) e o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), as duas maiores causas isoladas de mortes no país (DBHA, 2010). No Reino Unido, 125.600 casos de AVC não fatais ou doença cardíaca isquêmica poderiam ter sido evitados se os hipertensos reduzissem sua PA sistólica para 140mmHg, segundo metanálise realizada por He e Mac Gregor (2003).
O diagnóstico da HAS é realizado por meio da detecção de níveis elevados e sustentados de PA durante medida casual. O procedimento da medida da PA deve observar o preparo adequado do usuário, adoção da técnica padronizada e equipamento calibrado. Os critérios de classificação e decisão terapêutica consideram, além dos níveis pressóricos, a presença de fatores de risco e lesão em órgão-alvo e/ou DCV estabelecidas (DBHA, 2010).
Tão importante quanto o diagnóstico é iniciar o mais breve possível o tratamento, que objetiva reduzir o risco de complicações cardíacas, cerebrovasculares e renais, e é realizado por meio de mudança no estilo de vida e/ou medicamentos.
O tratamento não-medicamentoso é recomendado pela DBHA (2010) e deve incluir o controle do peso (as metas antropométricas a serem alcançadas são o índice de massa corporal (IMC) menor que 25 kg/m2 e a circunferência abdominal <
102 cm para os homens e < 88 para as mulheres); estilo alimentar (dietas da Dietary Approaches to Stop Hypertension – DASH), mediterrânea, vegetariana e outras);
redução do consumo de sal; consumo de ácidos graxos insaturados, fibras, proteínas de soja, oleaginosas, laticínios e vitaminas; redução da ingesta de álcool, atividade física, cessação do uso do tabaco; pressão positiva contínua das vias áreas e outras formas de tratamento da apnéia/hipopnéia obstrutiva do sono;
controle do estresse psicossocial, além da abordagem multiprofissional.
Em relação ao tratamento farmacológico, os medicamentos anti- hipertensivos são prescritos isoladamente (monoterapia) ou em uso associado, sendo mais frequente a associação medicamentosa. Os anti-hipertensivos são classificados em Diuréticos, Inibidores adrenérgicos (Ação central – agonistas alfa-2 centrais, Betabloqueadores – bloqueadores beta-adrenérgicos, Alfabloqueadores – bloqueadores alfa-1 adrenérgicos); Vasodilatadores diretos; Bloqueadores dos canais de cálcio; Inibidores da enzima conversora da angiotensina; Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II e Inibidor direto da renina (DBHA, 2010).
A escolha do medicamento, de acordo com as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2010), deve ser individualizada e recomenda-se que o medicamento seja seguro, bem tolerado, permita a administração em menor número possível de tomadas e seja iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica. Deve ser iniciado com monoterapia para os usuários que apresentam hipertensão no estágio 1 e com risco cardiovascular baixo a moderado, devendo a posologia ser ajustada até que se consiga valores da PA inferior ao limite estabelecido. Para os demais casos, é indicada a farmacoterapia anti-hipertensiva combinada.
1.2 Adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica
Embora reconhecida nas últimas décadas como importante problema de saúde pública frente ao avanço na identificação de fatores de risco, diagnóstico precoce, emprego de vasta terapêutica medicamentosa e de ações educativas para as mudanças no estilo de vida, observa-se que se trata de uma doença de difícil controle e que a manutenção dos níveis pressóricos dentro do limite recomendado é insatisfatória, evidenciando a problemática da baixa adesão ao tratamento (DAMASCENO et al., 2008; MIRANZI et al., 2008). Neste sentido, a adoção de um estilo de vida saudavél e o uso correto da medicação parecem não fazer parte da rotina de muitos usuários com hipertensão. Lagi et al. (2006) salientam que a baixa adesão à medicação permanece largamente subdiagnosticada e pode contribuir com a falta de resposta ao tratamento desta síndrome.
Apenas parte dos hipertensos mantêm valores satisfatórios da PA, utilizam a medicação de forma correta e aderem às medidas terapêuticas, sobretudo, as que envolvem mudanças de hábitos alimentares, abandono de vícios como o tabagismo, alcoolismo e incorporação de atividades físicas (MANO; PIERIN, 2005).
As taxas de controle da HAS (limite de 140/90 mmHg) foram de apenas 29% dos usuários hipertensos nos Estados Unidos, 17% no Canadá e menor que 10% em cinco países europeus (WOLF-MAIER et al., 2004). Em uma revisão acerca dos estudos publicados sobre a não adesão ao tratamento da hipertensão na Espanha (MÁRQUEZ CONTRERAS et al., 2006), foi verificado que um terço dos usuários com hipertensão apresentam PA descontrolada.
Mundialmente, estima-se que, pelo menos, cerca de 50% das pessoas que convivem com doenças crônicas não seguem seu tratamento adequadamente (DI MATTEO, 2004). Tal afirmativa corrobora com um artigo clássico sobre a “regra das metades” (rule of halves), escrito por Wilber e Barrow (1972), o qual relata que dentre os acometidos pela doença, há sua detecção em somente metade dos hipertensos; dos detectados, somente metade é tratado; e, entre esses últimos, somente a metade mantém níveis controlados de PA.
Em estudo realizado na Malásia, foi encontrado que 44,2% dos usuários hipertensos apresentavam adesão ao tratamento medicamentoso (HASSAN et al., 2006). Na região de Sfax (Tunísia), foi observada adesão em 36,6% dos hipertensos estudados (GHOZZI et al., 2010). Em estudo realizado no Chile, por Mendoza-Parra et al. (2006), com usuários hipertensos maiores de 65 anos, observou-se que somente 21,6% apresentaram adesão terapêutica. No Brasil, no interior paulista, apenas 28% dos entrevistados apresentavam adesão ao tratamento, quando avaliados pelo Teste de Morisky e Gren (CAVALARI, 2010).
Uma das dificuldades de controle da HAS está relacionada às características da doença, como assintomaticidade e cronicidade, que fazem com que a HAS não seja considerada como algo que requer cuidados. A ausência de sintoma da doença ou a percepção pelo usuário da melhoria imediata na presença do controle pressórico associada a um desvio na concepção de cronicidade, que o faz entender que hipertensão tem cura, pode afetar o comportamento do usuário, induzindo à suspensão do tratamento, por acreditar que não há necessidade para o seu uso. Assim, os usuários com hipertensão não sentem necessidade de modificar hábitos relacionados ao trabalho, ao meio social e à dinâmica familiar, até que surjam as complicações provocadas pela doença (SARQUIS et al., 1998; DUNBAR- JACOB; MORTIMER-STEPHENS, 2001).
Neste contexto, Van Wijket al. (2004) e Santa Helena (2007) apontam que a não adesão à medicação ocasiona um desnecessário ajuste no regime terapêutico devido à falta de resposta positiva ao tratamento, além de aumentar custos no cuidado à saúde e elevar taxas de hospitalizações, consultas de emergências e tratamento de complicações. Assim, a adesão ao tratamento é imprescindível.
O quadro 1 apresenta alguns conceitos de adesão ao tratamento. Pelas definições apresentadas, observa-se que o conceito de adesão vem sofrendo mudanças, havendo uma alteração no papel dos envolvidos no processo. Assim, o paciente deixou de ser o único responsável pela adesão ao tratamento. Esta constatação é evidenciada no conceito proposto por Cheng, Kallis e Feifer (2001), no qual é apontada a relação colaborativa entre o paciente e profissional de saúde.
Neste sentido, a responsabilidade pelo tratamento é idealizada como compartilhada.
Quadro 1 – Conceitos de adesão ao tratamento. Fortaleza, 2012
ADESÃO AO TRATAMENTO É... REFERÊNCIA
Cumprimento da prescrição médica, medicamentosa ou não, com o objetivo de alcançar os resultados terapêuticos esperados.
Car, Pierin e Aquino (1991) Extensão em que o comportamento do individuo, em termos de
tomar o medicamento, seguir a dieta, relacionar mudanças no estilo de vida e comparecer às consultas médicas, coincide com a orientação médica ou de outros profissionais de saúde.
Horwitz e Horwitz (1993)
Grau de seguimento dos pacientes à orientação médica. Lessa (1998) Relação colaborativa entre paciente e profissionais de saúde,
podendo ser caracterizada pelo grau de coincidência entre a prescrição médica e comportamento do paciente.
Cheng, Kallis e Feifer (2001) O quanto o comportamento de uma pessoa – administração
dos medicamentos, acompanhamento de uma dieta, e/ou execução de mudanças no estilo de vida – corresponde às recomendações acordadas com um profissional de saúde.
World Health Organization (2003) A utilização dos medicamentos prescritos ou outros
procedimentos em pelo menos 80% de seu total, observando horários, doses, tempo de tratamento. Representa a etapa final do que se sugere como uso racional de medicamentos.
Leite e
Vasconcellos (2003)
Quando o conselho médico ou de saúde coincide com o comportamento do indivíduo, em relação ao hábito de usar medicamentos, isto é, seguir as mudanças no estilo de vida preconizadas e comparecer às consultas médicas.
Haynes et al.
(2004) Desempenho de atividades que satisfaçam às exigências
terapêuticas do cuidado à saúde, aceitação do decurso do tratamento prescrito pelo prestador do cuidado ou apoiante.
Fortes e Lopes (2004)
Fenômeno que se evidencia pela participação ativa do paciente no plano terapêutico, considerada o atributo crítico do conceito, pois o paciente não se constitui em um mero cumpridor de recomendações médicas. Ao contrário, é considerado sujeito do processo, um ser que toma decisões e assume, juntamente com os profissionais que o assistem, a responsabilidade pelo tratamento.
Araújo e Garcia (2006)
Comportamento do paciente relacionado à saúde, sendo este mais que o simples ato de utilizar os medicamentos prescritos.
Gusmão e Mion Jr (2006)
Grau de concordância entre as recomendações médicas e o comportamento do paciente perante o regime terapêutico.
DBHA (2006) Adesão refere-se à capacidade e à vontade de cumprir um
regime terapêutico prescrito.*
Inkster et al.
(2006) A conduta do paciente em termos de tomar medicamentos,
seguir dietas e executar mudanças no estilo de vida coincide com a prescrição clínica.
SBFC, SBCM, FBAGO e SBH (2009)**
Fonte: Autor.
* Conceito original em inglês: Adherence relates to ability and willingness to abide by a prescribe therapeutic regimen.
** Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBFC); Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM); Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FBAGO) e Sociedade Brasileira de Hansenologia (SBH).
Outro fator de mudança está relacionado à participação de outros profissionais no cuidado ao usuário, ou seja, o tratamento deixou de ser centrado, exclusivamente, na figura do médico e passou a envolver a equipe multiprofissional, conforme observado no conceito proposto pela Organização Mundial de Saúde (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003). Assim, um conceito de adesão que resume os vários conceitos apresentados é o grau de coincidência entre o comportamento do usuário e a prescrição dos profissionais de saúde, que envolve medidas farmacológicas e comportamentais, sendo que todos os envolvidos no processo são responsáveis pelo tratamento.
Na língua inglesa, os termos utilizados para definir adesão são compliance e adherence, que possuem significados diferentes. Compliance pode ser traduzido por cumprimento ou obediência e pressupõe um papel passivo do usuário, originário de um paradigma centrado no médico e sendo mais orientado ao controle.
Adherence, traduzido como adesão ou aderência, identifica uma escolha livre das pessoas que aderem ou não a certas recomendações, denotando certa interação colaborativa entre profissional e usuário (SANTA HELENA, 2007; SOUZA, 2008).
O uso do termo adherence é recomendado por especialistas da Organização Mundial de Saúde (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003) e foi definido como o quanto o comportamento de uma pessoa (tomada de medicamentos, seguir uma dieta ou mudar os hábitos de vida) corresponde às recomendações acordadas com um profissional de saúde. Esta definição coloca o usuário em uma posição ativa no que se refere às decisões sobre seu tratamento e envolve uma relação de parceria entre profissional de saúde e usuário.
Outro termo proposto pela Royal Pharmaceutical Society que envolve este conceito é concordance, que pode ser traduzido para o português como concordância. Este conceito implica mudança no processo de prescrever/tomar medicamentos, baseado numa relação negociada entre iguais, de forma que a agenda do usuário deve ser respeitada na construção de uma aliança terapêutica.
Nesta relação, cresce a responsabilidade das partes envolvidas e o enfoque está no processo e não somente no usuário (SANTA HELENA, 2007).
No próximo item, serão abordados os métodos usados para avaliar a adesão ao tratamento da HAS.
1.3 Aferição da adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
Medir a adesão ao tratamento da HAS é uma tarefa bastante complexa, pois existem vários fatores envolvidos neste processo, o que dificulta o desenvolvimento de uma medida padrão. Assim, foram desenvolvidos vários métodos para conhecer o grau da adesão ao tratamento da HAS, os quais serão apresentados a seguir.
As medidas de adesão ao tratamento da HAS podem ser classificadas como diretas e indiretas. Os métodos diretos são os mais objetivos, porém requerem equipamentos sofisticados, tornando-se oneroso seu uso e sendo inviável sua aplicação na saúde pública. Consistem na detecção de medicamentos e metabólicos em fluídos biológicos, verificando os níveis plasmáticos dos medicamentos e se o usuário está realmente tomando as doses prescritas, permitindo pelo menos detectar se ele os toma regularmente; e na utilização de marcadores químicos, administrando, juntamente com os medicamentos, quando não é possível detectar sua concentração nos fluidos biológicos por técnicas analíticas (MILSTEIN- MOSCATI; PERSANO; CASTRO 2000; OIGMAN, 2006).
Os métodos indiretos consistem em relato do profissional (impressão médica), registros farmacêuticos, contagem de comprimidos manual, monitoramento eletrônico de doses, desfecho clínico favorável e relatos de usuários (questionários estruturados e/ou escalas visuais) (GORDIS, 1981). São menos exatos que os métodos diretos e, embora tendam a superestimar a adesão, são os que apresentam maior aplicabilidade na saúde pública, pois são de menor custo e fáceis de aplicar (MILSTEIN-MOSCATI; PERSANO; CASTRO 2000; BAENA-DÍEZ et al., 2011).
Ungari (2007) afirma que a opinião do médico é um método fácil, barato e de fácil especificidade. Porém, apresenta baixa sensibilidade e superestima a aderência total.
O registro farmacêutico é um instrumento usado para medir a adesão ao tratamento na medida em que o usuário adquire seu medicamento em período e quantidade regulares, baseada na receita médica. Tem como limitação a necessidade de um registro de informação de dispensação centralizado, de preferência informatizado, e que os usuários somente recebam a medicação em farmácias que tenham este registro. Na realidade brasileira, este método é pouco utilizado, visto que as farmácias, na grande maioria, não possuem sistema informatizado de dispensação de medicamentos (SANTA HELENA; NEMES; ELUF-NETO, 2008).
A contagem de comprimidos consiste em verificar a diferença entre o número de comprimidos fornecidos ao usuário e o número em seu poder na consulta subsequente à prescrição ou durante a visita domiciliar. Apresenta como limitação o fato do usuário poder eliminar alguns comprimidos, objetivando fazer com que o profissional de saúde acredite que o medicamento foi utilizado (UNGARI, 2007).
Em relação à monitorização eletrônica da medicação, verifica-se que é um método oneroso, pois requer o uso de frascos especiais contendo um microprocessador na tampa. O processo baseia-se na memorização de cada abertura e fechamento da tampa como uma tomada do medicamento. Os dados coletados são processados por um computador e informam as datas, os horários e os intervalos entre todas as prováveis tomadas (SOUZA, 2008). Para Oigman (2006), esse dispositivo é um dos melhores em oferecer uma estimativa média na frequência da ingestão diária e do intervalo entre as doses. Quantos às limitações deste método, estão a impossibilidade de detectar a tomada de uma dose excessiva ou quando ocorre a ingestão de várias pílulas de uma vez; a superestimação da adesão, caso a abertura dos frascos não reflita a ingestão de pílulas pelo usuário, além da modificação do comportamento dos usuários para aumentar a adesão por saberem que estão sendo observados (OIGMAN, 2006; WETZELS et al., 2006;
SOUZA, 2008).
A resposta clínica é um método simples, pois parte do princípio de que o controle da PA é uma variável direta e unicamente ligada à adesão ao tratamento, o que reconhecidamente não é verdade, visto que outros fatores estão envolvidos no adequado controle da PA (OIGMAN, 2006; SOUZA, 2008).
Quanto ao relatório do usuário, observa-se que é um método fácil de ser obtido, porém com a probabilidade muito grande do usuário superestimar o número de comprimidos tomados (OIGMAN, 2006).
As entrevistas com aplicação de questionário são muito utilizadas por serem mais acessíveis e de menor custo. Trata-se de instrumentos metodológicos que avaliam o comportamento do usuário para além do manejo empírico de dados que se obtém pela simples observação da conduta cotidiana ou habitual do usuário, os quais muitas vezes estão encobertos pela subjetividade natural do profissional ou pelo conhecimento sobre este (MARTÍN ALFONSO; BAYARRE VEA; GRAU ÁBALO, 2008).
Entretanto, Márquez Contreras et al. (2006) alertam que os questionários apresentam um baixo valor preditivo negativo, sendo confirmado pelo fato de que 43% dos usuários com PA descontrolada declaram seguir corretamente o tratamento. Outro fator importante na aplicação dos questionários relatado por Santa Helena, Nemes e Eluf-Neto (2008) é referente às condições em que o questionário é aplicado, já que se trata de comportamento não desejável, o que pode intimidar os entrevistados. Além disso, a aplicação pode levar a uma superestimação da adesão, principalmente quando é aplicada mediante entrevistador.
Salienta-se que uma das dificuldades para medir a adesão ao tratamento é que todos os instrumentos utilizam a forma prospectiva, o que leva o usuário a sentir-se observado, causando o efeito Hawthorne, ou seja, devido saber que está sendo avaliado o usuário melhora a adesão de forma que é impossível avaliar com precisão sua adesão real na prática clínica (SICRAS MAINAR et al., 2006).
Borges et al. (2012) ao realizarem revisão integrativa sobre os métodos de avaliação da adesão ao tratamento da HAS, nos anos de 2000 a 2009, relacionaram os questionários validados e usados na literatura, que estão apresentados no quadro a seguir.
Quadro 2 - Instrumentos de medida validados para medir a adesão ao tratamento da HAS. Fortaleza, 2012
INSTRUMENTOS DE MEDIDA DA ADESÃO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO
Teste de Morisky-Green-Levine
Cuestionário de valoración del comportamiento de adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico
Questionário MBG (Martín-Bayarre-Grau)
Questionário de Adesão a Medicamentos–Qualiaids (QAM-Q) Teste de Haynes-Sackett
Escala de conductas em salud
Escala Hill-Bone compliance to high blood pressure therapy scale Fonte: Borges et al. (2012).
O Teste de Morisky-Green-Levine é o mais usado para medir a adesão ao tratamento da HAS, apesar de não ter sido criado especificamente para a hipertensão.
A teoria fundamental desta medida abrange que o uso inadequado de medicamentos ocorre em uma ou todas as seguintes formas: esquecimento, falta de cuidado, interromper o medicamento quando sentir-se melhor ou interromper o medicamento quando sentir-se pior. Assim, a primeira versão deste instrumento e que é usada na grande maioria dos estudos consta de quatro perguntas: 1. “Você alguma vez se esquece de tomar seu remédio?”; 2.” Você, às vezes, é descuidado para tomar seu remédio?”; 3. “Quando você se sente melhor, às vezes, você para de tomar seus remédios?”; 4. “Às vezes, se você se sente pior, quando toma o remédio, você para de tomá-lo?”. Os usuários com hipertensão que responderem afirmativamente a alguma destas questões são considerados como não-aderentes (MORISKY; GREEN; LEVINE, 1986; UNGARI, 2007).
Este instrumento foi reformulado, de modo que a nova versão (ainda não validada em português) ficou com oito perguntas: 1. Você às vezes se esqueçe de tomar os seus comprimidos de pressão alta? 2. Ao longo das últimas duas semanas, houve algum dia você que não tomouseu medicamento para sua pressão arterial alta? 3. Você já parou de tomar a sua medicação sem consultar o seu médico, porque você se sentiu pior quando você tomou? 4. Quando você viaja ou sai de casa, às vezes você se esquece de levarseus medicamentos? 5. Você tomou seu remédio para pressão arterial alta ontem? 6. Quando você sente que a sua pressão arterial está controlada, às vezes você para de tomar o seumedicamento? 7. Tomar
todos os dias a medicação é um verdadeiro transtorno para algumas pessoas. Você já se sentiu incomodadopor está aderindo a seu plano de tratamento da pressão arterial? 8. Quantas vezes você tem dificuldade em lembrar de tomar todos os seus medicamentos para a pressão arterial? (MORISKY et al., 2008).
O Cuestionário de valoración del comportamiento de adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico é um instrumento que consta de 14 itens tipo Likert com cinco alternativas de resposta onde um (nunca) significa o valor mais baixo e cinco (sempre) o valor mais alto (VELANDIA-ARIAS, RIVERA- ÁLVAREZ, 2009).
O Questionário MBG (Martín-Bayarre-Grau) foi desenvolvido em Cuba por Martín Alfonso, Bayarre Vea e Grau Ábalo (2008), sendo elaborado a partir da definição de adesão terapêutica, que é a ação ativa e voluntária do usuário a adotar um comportamento relacionado com o cumprimento do tratamento acertado de mútuo acordo com o seu médico. Este instrumento é autoaplicável, curto, de fácil aplicação e convincentes possibilidades de resposta por parte do usuário. Possui 12 itens em forma de afirmações, com resposta tipo Likert, com cinco possibilidades de resposta que vão de sempre a nunca. Para calcular a pontuação obtida por cada usuário, considera-se que a resposta nunca possui valor zero, quase nunca apresenta valor um, às vezes corresponde a dois, quase sempre se refere a três e para a resposta sempre é atribuído valor quatro, sendo 48 a totalidade dos pontos possíveis de alcançar. Os autores classificaram os valores considerando as pontuações obtidas e consideram como aderidos totais os que obtêm 38 a 48 pontos; aderidos parciais, de 18 a 37 pontos, e não aderidos, de 0 a 17 pontos, de modo que se possa quantificar com rapidez e determinar três tipos de níveis de aderência: total, parcial e não aderido. O questionário apresentou uma consistência interna alfa de Crobach de 0,889 e a validação de conteúdo foi realizada por expert (MARTÍN ALFONSO; BAYARRE VEA; GRAU ÁBALO, 2008).
O Questionário de Adesão a Medicamentos– Qualiaids (QAM-Q) busca medir três dimensões da adesão: o ato (se o usuário toma e o quanto toma de seus medicamentos), o processo (como ele toma o medicamento no período de sete dias, se pula doses, se toma de modo errático, se faz “feriados), e o resultado de aderir (no caso, se sua PA estava controlada). É composto de três perguntas: 1.“Nos
últimos sete dias, quais dias da semana o(a) Sr(a) não tomou ou tomou a mais pelo menos um comprimido deste remédio?” 2. “Nestes dias, quantos comprimidos o(a) Sr(a) deixou de tomar ou tomou a mais?” 3. “Como estava sua pressão na última vez queo(a) Sr(a) mediu?” (SANTA-HELENA, NEMES, ELUF NETO, 2007).
O QAM-Q permitiu a construção de três medidas de não-adesão: a) Proporção de doses consumidas – medida contínua do ato de aderir: número de comprimidos consumidos multiplicado pelo número de vezes, dividido pelo número de comprimidos prescritos multiplicado pelo número de vezes; b) Processo de tomadas – medida ordinal do processo de aderir: frequência de ocorrência de abandono (não tomou nenhuma dose de todos os medicamentos nos últimos sete dias), feriados (o usuário não toma qualquer medicamento naquele dia), tomada errática (deixa de tomar medicamentos em dias e horários variados), ou meia- adesão (toma corretamente um medicamento e outro de maneira incorreta); c) Desfecho referido – medida dicotômica do resultado de aderir: relato da última medida de PA, informando se estava normal ou alterada. Também foi construída uma medida composta, na qual a presença de uma dessas condições era suficiente para classificar o entrevistado como não-aderente: ou não tomar a quantidade correta (80%-120% das doses prescritas), ou não tomar de modo correto (sem
“feriados”, “tomada errática”, abandono ou “meia-adesão”), ou relatar que sua PA estava alterada. As medidas de acurácia para detectar não-adesão mostraram sensibilidade de 62,5% e especificidade de 85,7%, área sob a curva ROC de 74,1%
e valor preditivo positivo de 90,9% (SANTA HELENA, 2007; SANTA-HELENA;
NEMES; ELUF-NETO, 2008).
No teste de Haynes-Sackett, o usuário faz um autorrelato da adesão ao tratamento através da pergunta “a maioria das pessoas têm dificuldades para tomar seus comprimidos, você tem alguma dificuldade para tomar os seus?” Se a resposta for positiva, solicita-se que o paciente diga o número médio de comprimidos que se esqueceu de tomar em um período de tempo (por exemplo, nos últimos sete dias ou no último mês). Aqueles que têm uma adesão igual ou superior a 80%, são considerados aderentes, conforme estabeleceu Sackett em 1975 (SACKETT et al., 1975 apud MELCHIORS, 2008).
Este método oferece uma especificidade alta e uma sensibilidade baixa, ou seja, detecta-se apenas o número de usuários que não aderem ao tratamento, e somente se estima o número de indivíduos com boa adesão. Desta forma, não é um método útil para determinar a prevalência da adesão em estudos populacionais.
Entretanto é considerado oportuno o seu uso em clínica, de forma complementar a um teste de nível de conhecimento da doença (GIL et al., 1994; PUIGVENTÓS LATORRE et al., 1997).
A Escala de conductas em salud tem um formato Likert de cinco alternativas de respostas, que permite alcançar um máximo de 100 pontos, e conta com uma quinta subescala, que indaga sobre o hábito de fumar e se estende ao âmbito laboral (MENDOZA-PARRA; MERINO; BARRIGA, 2009).
A escala Hill-Bone compliance to high blood pressure therapy scale avalia comportamentos do usuário por três importantes domínios comportamentais de tratamento de PA elevada: 1) reduzir a ingestão de sódio, 2) comparecimento a consultas e 3) tomar a medicação. Esta escala é composta por 14 itens em três subescalas. Cada item é uma escala de quatro pontos do tipo Likert (KIM et al., 2000).
O teste de Batalla, apesar de não ter sido citado por Borges et al. (2012), também tem sido usado para medir adesão ao tratamento. Este teste foi desenvolvido originalmente para verificar o conhecimento dos usuários quanto à hipertensão, sendo posteriormente usado como um preditor da adesão ao tratamento pela forte correlação existente entre a adesão e o conhecimento. Consiste de três perguntas: 1) A hipertensão é uma doença para toda a vida?; 2) É possível controlar a hipertensão com dieta e/ou medicamentos?; 3) Cite dois ou mais órgãos que podem ser lesionados pela pressão elevada. O usuário que consegue responder corretamente todas as perguntas é classificado como aderente (BATALLA-MARTÍNEZ et al., 1984).
1.4 Justificativa e relevância
Apesar de a HAS ter sido amplamente estudada em todo o mundo, a avaliação da adesão ao tratamento desta síndrome ainda constitui um desafio para os que trabalham na saúde pública, merecendo ser estudada mais intensamente de forma a ser oferecida à sociedade uma alternativa de enfrentamento deste importante problema de saúde pública mundial.
Gusmão et al. (2009) afirmam que ainda existe campo aberto para pesquisa em relação à adesão. Tal afirmação pode ser explicada pelos diferentes métodos aplicados, diferentes pontos de corte, e pela ausência de um método que possa ser considerado padrão ouro e que represente as várias dimensões que envolvem o processo de adesão ao tratamento da hipertensão (SANTA HELENA, 2007).
Para Souza (2008), o desenvolvimento de diferentes técnicas para medir a adesão é o indício de que nenhuma delas é a melhor, deixando-a como uma questão difícil de mensuração. Cada método de quantificação descrito na literatura tem suas limitações e não há um consenso que possa ser tomado como padrão ouro, apesar de existirem várias estratégias (SANTA HELENA; NEMES; ELUF- NETO, 2008).
Prado Jr, Kupek e Mion Jr. (2007) declaram que, embora vários métodos tenham sido publicados em ambiente de pesquisa, métodos confiáveis, de baixo custo e de fácil abordagem para ser usado na atenção primária à saúde não estão disponíveis na prática clínica.
Ressalta-se, ainda, que a grande maioria dos métodos atualmente usados para avaliar a adesão ao tratamento da hipertensão é focada somente na adesão ao tratamento farmacológico, sendo aplicado também a outras doenças além da HAS.
Desta forma, poucos instrumentos foram desenvolvidos especificamente para a hipertensão, buscando avaliar a adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico, deixando uma lacuna que necessita ser preenchida, configurando, assim, o objeto deste estudo.
Medir diretamente a adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico da HAS é impossível. Para se obter uma medida deste traço latente utilizam-se variáveis secundárias relacionadas a ele, por meio de um instrumento de medida (questionário contendo um conjunto de itens elaborados com base nas dimensões que influenciam a adesão ao tratamento da HAS). Neste sentido, será utilizado a Teoria de Resposta ao Item (TRI), que é uma teoria de medida que pode ser utilizada para se estabelecer medição de qualquer traço latente, a partir de um conjunto de atributos relacionados com o que se pretende medir. A TRI presume que o sujeito possui certo nível de magnitude do traço latente, sendo determinado pela análise das respostas por meio de diversas equações matemáticas (PASQUALI, 1999). Assim, esta teoria será a base que vai nortear a construção do modelo de avaliação e a análise dos dados.
As respostas ao instrumento serão utilizadas para desenvolver estimativas das formas de comportamento dos indivíduos frente à adesão ao tratamento, permitindo estimar a adesão dos usuários com hipertensão ao tratamento por meio de um conjunto de itens.
Esta estimativa da adesão ao tratamento será útil à população, aos profissionais de saúde e aos gestores, pois com esta informação poder-se-á planejar e organizar as estratégias de enfrentamento, de forma a encontrar os meios para resolver ou pelo menos amenizar essa problemática.
Diante do exposto, esta tese apresenta como questão problema: Será que um instrumento de avaliação da adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico da HAS, pautado na TRI, consegue diferenciar os indivíduos com alta adesão daqueles com baixa adesão?
A pesquisa em tela defende a seguinte hipótese: Um instrumento de avaliação da adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico da HAS, pautado na TRI, conseguirá diferenciar os indivíduos com alta adesão daqueles com baixa adesão.
Neste sentido, o presente trabalho propõe-se a desenvolver um modelo de avaliação que permita medir a adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico da HAS, por meio de uma escala de medida estabelecida e validada
pela TRI. Esta teoria tem sido largamente usada em programas de avaliação educacional e, recentemente tem sido utilizada em outras áreas.
Assim, o ineditismo desta tese repousa na criação de um instrumento e de uma escala de medida que permitem fazer uma avaliação da adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico da HAS. Ressalta-se que até o momento não foram encontrados instrumentos voltados para medir a adesão ao tratamento da HAS, utilizando a TRI. Sendo assim, o diferencial deste trabalho está na construção de uma medida da adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico da HAS e o emprego da TRI.
Além da criação do instrumento e da escala de medida da adesão ao tratamento da HAS, foi proposto um modelo conceitual dos domínios que envolvem a adesão ao tratamento desta síndrome. Outra inovação é que esta é a primeira pesquisa a disponibilizar um site onde os usuários com hipertensão, profissionais de saúde e qualquer outra pessoa interessada podem responder ao Questionário de Adesão ao Tratamento da HAS (QATHAS) e obter sua posição na escala criada.
Este diferencial é um grande avanço, visto que o resultado não é fornecido por meio de somatório de pontos.
Outro aspecto a ser destacado é a proposição de um banco de itens calibrado na escala de medida estabelecida para a avaliação dos domínios relacionados com a adesão ao tratamento da HAS.
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
- Desenvolver um instrumento de avaliação da adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico da HAS, com base na Teoria da Resposta ao Item (TRI).
2.2 Específicos
- Identificar as variáveis relacionadas à adesão ao tratamento da HAS;
- Criar um modelo de avaliação com as variáveis identificadas, capaz de medir a adesão ao tratamento da HAS;
- Construir um conjunto de itens para avaliar adesão ao tratamento da HAS;
- Analisar as propriedades psicométricas do instrumento construído;
- Determinar um método de pontuação para o instrumento;
- Estabelecer uma escala padronizada de mensuração de adesão ao tratamento da HAS por meio da TRI.
3 REFERENCIAL TEÓRICO METODOLÓGICO
Neste capítulo será apresentada a Teoria de Medida que deu suporte ao desenvolvimento do instrumento para medir adesão ao tratamento da HAS que é a TRI.
A medição é um processo idealizado para designar números (escores, medidas ou resultados) que representem propriedades particulares de unidades experimentais, de modo que se caracterize e preserve relacionamentos específicos encontrados no mundo real (LORD; NORVICK, 1968). Existem diferentes formas de medida e Pasquali (2003) considera uma das taxonomias mais úteis àquela que distingue três formas diferentes de mensuração: medida fundamental, medida derivada e medida por teoria.
A medida fundamental é a medida de dimensões de objetos empíricos, na qual se pode estabelecer uma unidade-base natural específica e uma representação extensiva, tendo como exemplo os atributos de massa, comprimento e duração temporal. Já a medida derivada é aplicada quando os atributos da realidade não permitem uma medida extensiva ou possuem unidades-base, sendo medida indiretamente por meio de uma relação com medidas extensivas. Para os outros atributos da realidade nas quais a medida fundamental e a derivada não podem ser aplicadas, é usada a medida com base em leis e teorias científicas. A medida por lei ocorre quando uma lei for empiricamente estabelecida entre duas ou mais variáveis, como é o caso da lei do reforço em Psicologia e da viscosidade em Física. Quando não existe lei relacionando as variáveis, usa-se a medida por teoria que hipotetiza relações entre os atributos da realidade, sendo fundamental a existência de instrumentos calibrados para medir o fenômeno (PASQUALI, 2009).
No caso específico das medidas em ciências psicossociais, são usadas as medidas por teoria. No caso da Psicologia, merecem destaque a Teoria dos Jogos (trabalha com a probabilidade objetiva de ganhos e perdas associada com a escolha de cada alternativa disponível e a utilidade, que expressa a preferência
