EVALUACI ÓN DE LAS REACCI ONES AGUDAS DE LA PI EL Y SUS FACTORES DE RI ESGO EN
PACI ENTES CON CÁNCER DE MAMA SOMETI DOS A RADI OTERAPI A
Ana Mar ia Teix eir a Pir es1 Rober t o Ar auj o Segr et o2 Helena Regina Côm odo Segr et o2
El obj et ivo fue evaluar y clasificar las r eacciones de la piel según los cr it er ios del Radiat ion Ther apy Oncology Group ( RTOG) y caract erizar fact ores que puedan int erferir en esas reacciones. Met odología: Est udio prospect ivo, con 86 m uj er es som et idas a la r adiot er apia en la m am a, dosis t ot al de 5040cGy , con Aceler ador Lineal de 6 MeV. Fuer on r ecolect ados dat os per sonales y m edido el t am año de la m am a ( dist ancia ent r e la separ ación de los cam pos y la alt ura de la m am a) . La evaluación de la piel del área de t rat am ient o fue realizada sem analm ent e. Result ados: La alt ur a de la m am a y la t écnica de t r at am ient o fuer on significat iv os en el análisis univ ar iado, p ar a in cid en cia d e r eacción d e p iel g r ad o 3 . Sin em b ar g o, solam en t e la alt u r a d e la m am a f u e el f act or significat iv o en el análisis m ult iv ar iado par a la gr av edad de la r eacción de la piel. La pr obabilidad de ocur r ir una r eacción gr ado 3 aum ent a 2,61 v eces por cada aum ent o de 1 unidad de alt ur a en cm . Lo encont r ado le per m it e al enfer m er o planificar conduct as m ás adecuadas e indiv idualizadas par a cada pacient e y cont r ibuir par a opt im izar el t r at am ient o.
DESCRI PTORES: r adiot er apia; enfer m er ía oncológica; r adioder m at it is; neoplasias de la m am a
RTOG CRI TERI A TO EVALUATE ACUTE SKI N REACTI ON AND I TS RI SK FACTORS I N
PATI ENTS W I TH BREAST CANCER SUBMI TTED TO RADI OTHERAPY
Pur pose: Ev aluat e and classify sk in r eact ions t hr ough t he Radiat ion Ther apy Oncology Gr oup ( RTOG) cr it er ia an d ch ar act er ize f act or s t h at can in t er v en e in t h ese r eact ion s. Met h od: Pr ospect iv e st u dy , w it h 8 6 w om en subm it t ed t o adj uvant breast radiot herapy wit h a t ot al dose of 5040cGy, in a 6 MeV Linear Accelerat or. Personal dat a w er e collect ed and br east size w as m easur ed ( dist ance bet w een field separ at ion and br east height ) . The t r eat ed sk in ar ea w as ev alu at ed w eek ly . Resu lt s: Br east h eig h t an d t r eat m en t t ech n iq u e w er e sig n if ican t fact ors in t he univariat e analysis for t he incidence of degree 3 skin react ions. However, only breast height was a sign if ican t f act or in t h e m u lt iv ar iat e an aly sis f or t h e sev er it y of sk in r eact ion s. Th e ch an ces of occu r r in g degr ee 3 r eact ions incr ease 2. 61 t im es for each incr ease in height unit ( cm ) . These findings allow nur ses t o plan m ore adequat e and individualized procedures for each pat ient and cont ribut e t o t he opt im izat ion of t reat m ent .
DESCRI PTORS: r adiot her apy ; oncologic nur sing; r adioder m at it is; br east neoplasm s
AVALI AÇÃO DAS REAÇÕES AGUDAS DA PELE E SEUS FATORES DE RI SCO EM PACI ENTES
COM CÂNCER DE MAMA SUBMETI DAS À RADI OTERAPI A
O obj et ivo dest e est udo foi avaliar e classificar as r eações de pele, segundo os cr it ér ios do Radiat ion Ther apy Oncology Gr oup ( RTOG) e car act er izar fat or es que possam int er fer ir nessas r eações. A m et odologia usada foi o est u do pr ospect iv o, com 8 6 m u lh er es su bm et idas à r adiot er apia n a m am a, dose t ot al de 5 0 4 0 cGy , com Aceler ador Linear de 6 MeV. Colet ou- se dados pessoais e foi m edido o t am anho da m am a ( dist ância ent r e a se p a r a çã o d o s ca m p o s e a l t u r a d a m a m a ) . A a v a l i a çã o d a p e l e n a á r e a d e t r a t a m e n t o f o i r e a l i za d a sem analm ent e. Concluiu- se que a alt ur a da m am a e a t écnica de t r at am ent o for am significant es na análise univariada, para incidência de reação de pele grau 3. Porém , apenas a alt ura da m am a foi fat or significant e na análise m ult iv ar iada par a a gr av idade da r eação de pele. A chance de ocor r er r eação gr au 3 aum ent a 2 , 6 1 v ezes a cada au m en t o de 1 u n idade de alt u r a em cm . Esses ach ados per m it em ao en f er m eir o pr ogr am ar condut as m ais adequadas e indiv idualizadas a cada pacient e e cont r ibuir par a a ot im ização do t r at am ent o.
DESCRI TORES: r adiot er apia; en fer m agem on cológica; r adioder m at it e; n eoplasias da m am a
I NTRODUCCI ÓN
L
a radioterapia ha sido la opción terapéutica usada com o coadyuvant e en pacient es port adores de t um or de m am a som et idos a cirugías conservadoras en est ados iniciales, con el obj et ivo de dism inuir la recidiva loco- r egional y favorecer la sobre vida( 1- 2).Una de las r eacciones adv er sas fr ecuent es en pacient es som et idos a la radiot erapia para t um or de m am a es la que ocurre en la piel. La radioderm itis ag u d a se i n i ci a al r ed ed or d e l a seg u n d a/ t er cer a sem ana de tratam iento, proveniente de la destrucción de las células de la cam ada basal de la epider m is ( pér dida de la per m eabilidad) con ex posición de la derm is ( proceso inflam at orio) y se m anifiest a com o er i t em a, q u e p u ed e ev o l u ci o n ar p ar a d er m at i t i s exudat iva( 3- 4).
En 1 9 8 2 , e l Gr u p o d e Ra d i o t e r a p i a y On co l o g ía - Ra d i a t i o n Th e r a p y On c o l o g y Gr o u p
( RTOG) desar r olló el Cr it er io de Pu n t aj e par a las Enferm edades Agudas producidas por la Radiación
-Acu t e Ra d i a t i o n Mo r b i d i t y Sc o r i n g Cr i t e r i a p a r a
clasificar los efect os de la radiot erapia, que ident ifica g r a d o s: 0 ( si n r e a cci ó n ) , 1 ( e r i t e m a l e v e , d e sca m a ci ó n se ca , d e p i l a ci ó n , su d o r a ci ó n dism inuida) , 2 ( eritem a m oderado, brillante, derm atitis e x u d a t i v a e n p l a ca s y e d e m a m o d e r a d o ) , 3 ( d e r m a t i t i s e x u d a t i v a a d e m á s d e l a s p l i e g u e s cutáneos, edem a intenso) y 4 ( ulceración, hem orragia, n e cr o si s) . El p u n t a j e d e l RTOG e s e m p l e a d o ext ensivam ent e hace m ás de 25 años y es acept ado y r econ ocid o p or las com u n id ad es m éd icas y d e enfer m er ía( 5).
La severidad de las reacciones de la piel es atribuida a factores relacionados a la radiación, com o dosis t ot al, esquem a de fraccionam ient o, energía de la r ad iación ( t ip o d e eq u ip o) , v olu m en d e t ej id o irradiado y radio sensibilidad del t ej ido expuest o. Se piensa que los fact ores relacionados a los pacient es com o: ed ad , t ab aq u ism o, en f er m ed ad es cr ón icas co e x i st e n t e s y t r a t a m i e n t o a n t i n e o p l á si co concom it ant e pueden int erferir en las reacciones de l a p i e l , d e b i d o a l a a l t e r a ci ó n d e l p r o ce so d e cicat rización( 3).
Se observa que el tam año de la m am a es un fact or im port ant e que influye en la reacción de piel. Par a gar ant izar la dosis adecuada en los t ej idos y est r u ct u r as qu e est án m ás pr of u n das, las m am as grandes reciben una m ayor dosis en la piel( 6). Grandes
áreas de piel y pliegues de la m am a quedan expuestos
a la r adiación, aum ent ando el volum en ir r adiado( 6).
Si n em b a r g o , n o se v er i f i ca en l a l i t er a t u r a u n par ám et r o m at em át ico qu e in diqu e qu e cu an do el tam año de la m am a es m ayor, aum enta la posibilidad de reacción aguda m ás severa en la piel.
El co n o ci m i e n t o p r e ci so d e f a ct o r e s i n h e r e n t e s a l a s p a ci e n t e s, r e l a ci o n a d o s a l a enfer m edad y al t r at am ient o y a la im por t ancia de los m ism os para determ inar la gravedad de la reacción d e l a p i el , ci er t am en t e p o d r á co n t r i b u i r p ar a l a o r i e n t a ci ó n y cu i d a d o s i n d i v i d u a l i za d o s, im plem entación de la asistencia de enferm ería y para o p t i m i za r e l t r a t a m i e n t o . El r e g i st r o d e e sa s inform aciones cont ribuye para evaluar al pacient e en cu alqu ier m om en t o, acom pañ ar el t r at am ien t o de form a com plej a y ofrecer at ención con calidad( 7).
D e est a f o r m a , el o b j et i v o d el p r esen t e t r abaj o es ev aluar y clasificar las r eacciones de la piel según los criterios del RTOG y caracterizar factores pot en ciales r elacion ados al t r at am ien t o y aqu ellos inherent es a las pacient es que puedan int erferir en esas reacciones en m uj eres port adoras de cáncer de m am a som et idas a la radiot erapia.
Por las razones expuest as, son relevant es el acom pañam ient o con obser v ación y clasificación de las reacciones de la piel inducidas por la radioterapia, la verificación de fact ores relacionados al t rat am ient o o intrínsecos de cada paciente, que puedan influenciar una m ayor gravedad de las m ism as, con la finalidad de or ient ar las a t om ar las pr ov idencias adecuadas par a m inim izar las y / o t r at ar las, y así, opt im izar el t r at am ient o.
CASUÍ STI CA Y MÉTODO
concom it ant e ( esquem a y fecha) , hábit o de fum ar y an t eced en t e f am iliar d e cán cer. Fu er on in clu id as m u j e r e s m a y o r e s d e 1 8 a ñ o s, a l a s q u e se l e s r e a l i za r o n cu a d r a n t e ct o m i a o m a st e ct o m ía co n r econst r ucción. La r adiot er apia fue r ealizada en la r egión de la m am a, cam pos t angent es y par alelos opuestos, dosis total de 5040cGy ( 180cGy dosis/ día) , con Acelerador Lineal de 6 MeV. Fueron ut ilizadas 2 t écnicas de t rat am ient o: Dist ancia foco- superficie fij a ( SSD) e I socentro. El tam año de la m am a fue obtenido a partir del diseño del contorno de la m ism a. Se m idió la dist ancia ent re la separación de los cam pos y la alt ura de la m am a ( Figura 1) .
Figura 1 - Medida de la distancia ( d) y altura ( h) de la m am a( 8)
Todos los product os t ópicos prescrit os por el m édico tam bién fueron anotados, sin em bargo, debido a la variedad, est os fueron considerados solam ent e com o factores coadyuvantes del efecto de la radiación en la piel.
La e v a l u a ci ó n d e l a p i e l d e l á r e a d e t rat am ient o fue realizada sem analm ent e por los dos observadores ( m édico e invest igadora) durant e las 6 sem an as d e t r at am ien t o y las r eaccion es f u er on clasificadas a partir de la escala del RTOG. La m am a fue dem arcada en las siguient es regiones: cuadrant e super ior ex t er no ( CSE) , cuadr ant e super ior int er no ( CSI ) , cuadr ant e infer ior ex t er no ( CI E) , cuadr ant e i n f er i o r i n t er n o ( CI I ) , cu ad r an t e cen t r al ( r eg i ó n m a m i l a r - CC) y r e g i ó n i n f r a m a m a r i a ( I M) . Se consider ó com o r eacción en la r egión I M, la lesión localizada apenas en est e local, lo que la diferencia de alt eración en los cuadrant es inferiores.
Par a el an álisis est adíst ico, las r eaccion es gr ados 1 y 2 fuer on agr upadas, pues est as no son
fact ores lim it ant es de la cont inuidad del t rat am ient o; ellas provocan sínt om as leves y requieren conduct as sim ples. Para analizar las variables cat egóricas y la
variable num érica edad en relación a la reacción de la piel se realizó la prueba de Fisher. Para la evaluación de las variables num éricas, dist ancia y alt ura de la
m am a en r elación a la r eacción de la piel f u er on const ruidos box- plot s y ut ilizada la prueba de Fisher y el Modelo de Regresión Logíst ica. Para evaluación en conj unto de los parám etros técnicos y altura de la m am a en r elación a la r eacción de la piel f u er on
co n st r u i d o s b o x - p l o t s y el Mo d el o d e Reg r esi ó n Logíst ico em pleado. En t odos las pruebas se fij ó en 0,05 o 5% ( p < 0,05) com o el nivel de rechazo de la hipót esis de nulidad.
RESULTADOS
La t abla 1 m uest ra la cant idad de pacient es con reacción de piel grados 1, 2 y grado 3.
Tab la 1 - I n cid en cia d e los d if er en t es g r ad os d e reacción de la piel por radiot erapia. San Pablo, 2007
n ó i c c a e
R N %
2 y 1 o d a r
G 71 82.6%
3 o d a r
G 15 17.4%
l a t o
T 86 100%
La Tabla 2 m uest ra el r esult ado est adíst ico de la regresión logística con relación a la altura de la m am a.
Tabla 2 - Modelo final de la r egr esión logíst ica, de acuerdo con la alt ura de la m am a. San Pablo, 2007
o l e d o
M Coeficiente
r o r r E l e d r a d n á t s e e t n e i c i f e o c l e v i N ) p ( o v i t p i r c s e d l a i c n e n o p x E l e d e t n e i c i f e o c a r u tl
A 0.9586 0.2702 <0.001 2.61
e t n a t s n o
C -8.5891 2.1120 <0.001 0.00
La probabilidad de ocurrir reacción de la piel grado 3 ( RTOG) aum enta 2,61 veces a cada aum ento de 1 unidad de la altura ( cm ) .
Figur a 2 - Alt ur a de la m am a confor m e el t ipo de reacción de la piel ( g1/ g2 y g3) . San Pablo, 2007
La Figura 3 m uest ra el análisis m ult ivariado p a r a v e r i f i ca r l a i m p o r t a n ci a d e l a t é cn i ca d e t rat am ient o y la alt ura de la m am a para la reacción de la piel.
Figura 3 - Altura y técnica de tratam iento en relación al tipo de reacción de la piel. San Pablo, 2007
DI SCUSI ÓN
La reacción de la piel en la m am a durante la radiot erapia, a pesar de ser reversible en la m ayoría de las veces, y m enos frecuent e que en el pasado,
es el efect o colat eral m ás com ún en est as pacient es y pueden afectar el program a terapéutico y em peorar la calid ad d e v id a. Ocu r r e en d iv er sas f ases d el t r at am ient o. Se inicia con int ensidad lev e y puede progresar hast a un grado int enso que im posibilit a la con t in u id ad d e las ap licacion es. Esa v ar ied ad d e in t en sid ad d ep en d e d e f act or es r elacion ad os a la r ad iación y al in d iv id u o. Por eso, en el p r esen t e t r abaj o, t ales par ám et r os fuer on car act er izados en nuest ra población y correlacionados a las reacciones de la piel ocurridas.
En relación a los antecedentes de cáncer, este e s u n f a ct o r e sp e r a d o . Ob se r v a m o s 6 5 % d e incidencia de cáncer en la fam ilia en nuestra población de pacient es, siendo que la lit er at ur a m uest r a una incidencia de hast a 82,5%( 3) . No fue posible m ost rar
significancia, probablem ent e debido al núm ero de la m u est r a.
En cuanto a los diferentes grados de reacción de la piel, nuest r os r esult ados r ev elar on una baj a i n ci d e n ci a d e r e a cci ó n g r a d o 3 ( 1 7 , 4 % ) e n com paración a las de grados 1 y 2 ( 82,6% ) ( Tabla 1) . Esos dat os son com parables a la lit erat ura en la que ALGUNOS e st u d i o s m u e st r a n e v o l u ci ó n p a r a l a reacción grado 3 de 10 a 15% y de 7 a 20%( 9). Cuando
fu e ev alu ada la r egión de la m am a y el gr ado de reacción de la piel, 100% de las reacciones grado 3 fuer on en la r egión infram am ar ia. Tales r esult ados co r r o b o r a n d i v e r so s e st u d i o s, q u e m u e st r a n l a predom inancia de la reacción grado 3 en esa región p or ser u n ár ea d e p lieg u es d e p iel, con f r icción const ant e y m ayor hum edad local( 3,10).
Con relación al cigarro, este factor no m ostró significancia est adíst ica, pr obablem ent e debido a la baj a incidencia de fum adoras en nuest ra población. Nu est r os r esu lt ad os m ost r ar on ap en as 1 1 , 6 % d e fum ador as ( 10 pacient es) siendo que solam ent e 1 p acien t e p r esen t ó r eacción d e p iel g r ad o 3 . Hay cont roversias a ese respect o en la lit erat ura y según algunos aut ores, el cigarro no aum ent a el riesgo de r e a cci ó n d e l a p i e l( 1 ). La h i p o x i a o ca si o n a d a
crónicam ent e por el m enor índice de oxihem oglobina podría dism inuir las probabilidades de causar reacción d e p i el , u n a v ez q u e el o x i g en o f u n ci o n a co m o radiosensibilizante y, su ausencia en la piel, daría una resistencia a la reacción( 1). Sin em bargo, considerando
el cigar r o pu ede cau sar, debido a la acción de la nicotina y del m onóxido de carbono( 11). De esta form a,
son necesarias un m ayor núm ero de invest igaciones al respect o de los m ecanism os de lesión provocada por la asociación de la r adiación y el cigar r o, y su im port ancia com o fact or de riesgo para reacción de piel y en el proceso de cicat rización.
Con relación a la diabet es, apenas 8,1% de l o s p a ci e n t e s d e n u e st r a p o b l a ci ó n d e e st u d i o presentaron la enferm edad. Talvez el pequeño núm ero de la m u est r a n o per m it a ev alu ar la sign if ican cia est adíst ica de est e parám et ro. Sin em bargo, ningún est u d i o m o st r ó l a d i a b et es co m o u n f a ct o r q u e predispone para la incidencia de reacción de piel m ás int ensa. Sin em bargo, por t rat arse de una pat ología sistém ica, que interfiere en las fases de cicatrización, puede ocurrir ret ardo de las m ism as, con un riesgo m ayor de infección( 6).
En cuant o a la hipert ensión, apenas 24,4% de las pacient es de nuest ro est udio eran hipert ensas y no obt uvim os significancia est adíst ica con relación a la gravedad de la reacción de piel. La hipert ensión no es considerada un factor para predecir la reacción d e p i e l , si n e m b a r g o , e s u n a e n f e r m e d a d f r e cu e n t e m e n t e a so ci a d a a o t r a s e n f e r m e d a d e s concom it ant es.
El pr om edio de edad de las pacient es que tuvieron una reacción grado 3 fue m ayor. Se observó u n a d if er en cia en t r e el p r om ed io d e ed ad d e las pacientes con reacción grados 1 ó 2 ( 58,31) y grado 3 ( 64,47) , que perm it ieron apenas una significancia lim ít r of e, p r ob ab lem en t e d eb id o al t am añ o d e la m uest r a ( p = 0,062) , sugir iendo sin em bar go, una t endencia para ocurrir reacción grado 3 en m uj eres co n m á s e d a d . La l i t e r a t u r a m u e st r a q u e l a radiot erapia es bien t olerada en pacient es ancianos, n o sien d o m ot iv o ú n ico p ar a con t r ain d icación d el t rat am ient o( 3). Algunos aut ores sugieren que debido
al m enor índice de m itosis en la piel del anciano, esta sería m enos sensible a la radiación, que destruye las células pr incipalm ent e en fase de m it osis y, com o consecuencia, causa m enor r eacción de piel( 3). Sin
em bargo, los ancianos present an una dism inución en la producción de colágeno y fibroblastos, que asociada a la presencia de enferm edades concom it ant es ( m ás f r ecu en t e en las m u j er es con m ás ed ad ) p u ed en perj udicar la cicat rización( 3).
En nuest ra práct ica diaria, observam os que l a e d a d , a i sl a d a m e n t e , n o e s m o t i v o p a r a p r e o cu p a ci ó n , p e r o cu a n d o a so ci a d a s a l a s
e n f e r m e d a d e s co n co m i t a n t e s, m e r e ce n u n a program ación de asist encia dirigida a la reacción de piel al estím ulo, al auto cuidado, al m antenim iento de la salud en ot ros niveles com o el área em ocional y física, ent re ot ros.
En r e l a ci ó n a l a s ca r a ct e r íst i ca s d e l t rat am ient o, se observó en el present e t rabaj o, que la quim iot erapia pre radiot erapia o concom it ant e a la radiot erapia no fueron fact ores significant es para la gravedad de la reacción de piel, probablem ent e por el pequeño núm ero de pacientes en esas situaciones. Fuer on ut ilizados difer ent es pr ot ocolos y difer ent es d r o g a s p a r a e l t r a t a m i e n t o . En r e l a ci ó n a l a q u i m i o t e r a p i a p r e - r a d i o t e r a p i a , l a l i t e r a t u r a n o m uest ra int erferencia significat iva en la gravedad de la r eacción de la piel, sin em bar go ex plica que las pacient es j óvenes t ienen un t ur n- over celular alt o, lo
q u e au m en t a l a su scep t i b i l i d ad a l as r eacci o n es adv er sas locales( 1 2 ). Sin em bar go, en cu an t o a la
quim ioterapia concom itante a la radioterapia, algunos t r a b a j o s m u e st r a n u n a u m e n t o si g n i f i ca t i v o d e reacciones de la piel en esas pacientes. Otros estudios m uest r an que ant r acíclicos causan m ás r eacciones a d v e r sa s q u e a so ci a ci ó n d e Ci cl o f o sf a m i d a , Met ot r ex at e y 5 - Flu or ou r acil ( CMF) , sin em b ar g o am bos pueden int erferir en la int ensidad y gravedad de las reacciones de la piel( 2).
En n u e st r o e st u d i o , n o o b t u v i m o s u n a difer encia est adíst icam ent e significat iv a con el uso d e h or m on ot er ap ia con com it an t e. Est e r esu lt ad o puede haber ocurrido debido al pequeño núm ero de pacient es con est as caract eríst icas. En la lit erat ura, el t am oxifeno se m ost r ó influyent e en la incidencia de fibrosis pulm onar, sin em bargo no ha sido reportado efecto en la piel( 10).
En r elación a las cir u gías r econ st r u ct or as, est as fueron realizadas en 11 pacient es ( 12,7% ) . En est e caso t am bién el pequeño núm ero de la m uest ra no perm it ió verificar la significancia est adíst ica. Sin em bar go, en esa población de pacien t es, n in gu n o desarrolló una reacción de grado 3. En la lit erat ura ex ist e una cont r ov er sia en r elación a la r ealización de la radioterapia después de cirugías reconstructoras; sin em bargo la gran preocupación es con los efect os tardíos de la radioterapia y no con la reacción de piel durante o después del térm ino del tratam iento( 13). En
d ist r ib u id a en la p iel, lo q u e ev it ar ía u n a m ay or r eacción infr am am ar ia.
En cuanto a la terapia tópica, 65,1% ( N= 56) de las pacient es ut ilizaron crem as prescrit as por los radioterapeutas; la variedad de productos fue grande. Exist en cont roversias sobre la finalidad, en cuant o a la pr ev en ción de la r eacción de piel, aliv io de los sín t o m a s o t r a t a m i e n t o co n d i v e r so s p r o d u ct o s est u diados( 3 - 4 , 6 , 1 1 - 1 4 ). El u so de cor t icoides y an t
i-inflam atorios no- esteroides es frecuente en reacciones que van de m oderadas a intensas; sin em bargo estos dism inuyen la respuest a inflam at oria, at rasan t odas las fases del proceso de cicat rización y aum ent an el riesgo de infección local, por lo t ant o son indicados por t iem po lim it ado( 3).
En cuant o al t am año de las m am as, var ios t rabaj os la consideran de gran im port ancia, ya que el v olum en ir r adiado es un fact or r elacionado a la radiación que int erfiere en la incidencia y gravedad de los ef ect os colat er ales. Hay u n a div er sidad de m odelos de m edida de la m am a par a r elacion ar la con la reacción de la piel. Fue considerado el tam año d el sost én , d iám et r o m áx im o d e la m am a( 1 0 ) y el volum en de la m am a en cm3( 14) . En el presente estudio
fue utilizado el diseño de la curva de la m am a obtenida en la planificación para calcular la dosis, conform e lo r elat ado ant er ior m ent e. Consider am os est a m edida fidedigna y de fácil obt ención y r epr oducción. Las m e d i d a s f u e r o n a n a l i za d a s e st a d íst i ca m e n t e e n cuant o a su influencia en la reacción de piel.
En el análisis de los datos, la distancia de la m am a no fue un factor estadísticam ente significativo. Pensam os que tal resultado ocurrió porque la distancia de la m am a no se t r aduce en m am as m ayor es. En r elación a la alt u r a d e la m am a, est e p ar ám et r o m ost ró significancia est adíst ica para la ocurrencia de reacción de piel grado 3 ( Figura 2) . La reacción grado 3 presentó el prom edio de la altura de la m am a m ayor que la de los pacient es con r eacción gr ados 1 y 2 ( 8, 15 cm y 6, 53cm r espect iv am ent e) . Un v olum en m ayor de m am a requiere una m ayor dosis en la piel p ar a alcan zar la d osis d esead a en el t ej id o y en est ruct uras m ás profundas. Adem ás de eso, el t ej ido adiposo t iene poca vascularización y puede ret ardar cualquier proceso de cicat rización( 6). Tales result ados
cor r obor an los de la lit er at ur a, que m uest r an una r eacción de piel m ás int ensa pr opor cionalm ent e en las m am as m edianas y gr andes( 15). Nuest r os dat os
m ostraron que la probabilidad de ocurrir una reacción
grado 3 aum ent a 2,61 veces a cada aum ent o de 1 unidad de alt ura ( cm ) ( Tabla 2) .
Con r elación a la t écn ica d e t r at am ien t o utilizada, en análisis univariado, ocurrió una diferencia est ad íst i ca en t r e l a t écn i ca d e i socen t r o y SSD, m ost rando que la t écnica de isocent ro aum ent aría la probabilidad de reacción de piel grado 3. Sin em bargo, no encontram os ningún estudio com parando esas dos t écnicas o m ost r ando m ay or incidencia de r eacción de piel cuando se usa la t écnica de isocent ro.
Si e n d o a sí, e s o b l i g a t o r i o e l a n á l i si s m ultivariado para verificar la im portancia de la técnica del tratam iento y la altura de la m am a para la reacción de piel. Est e result ado m ost ró definit ivam ent e que la t écn ica n o es u n p ar ám et r o sig n if icat iv o p ar a la ocur r encia de r eacción de piel gr ado 3, cuando es considerada la alt ura de la m am a ( Figura 3) .
Analizados en conj unt o, nuest ros result ados revelan baj a incidencia de reacción de piel grado 3 en n u est r a p o b l aci ó n y q u e l a r eg i ó n d o n d e t al r e a cci ó n o cu r r e co n m a y o r f r e cu e n ci a f u e l a infram am aria. Muest ran t am bién que el volum en de la m am a es el factor m ás im portante para la gravedad de la r eacción de piel en pacient es som et idas a la radiot erapia en la región de la m am a. A pesar de la baj a incidencia de reacción de piel grave, el cuidado con la piel ir r adiada es un fact or r elev ant e par a la radiot erapia en cáncer de m am a. Todavía no exist e un consenso ent re los profesionales envuelt os y los av an ces del con ocim ien t o, con r elación a qu e los cuidados con las heridas t ienen poco im pact o en los p acien t es con r eaccion es d e la p iel cau sad as p or radiaciones( 16- 18). En est e cont ext o, el enferm ero es
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