ADESÃO À TERAPÊUTI CA ANTI -RETROVI RAL POR I NDI VÍ DUOS COM HI V/ AI DS
ASSI STI DOS EM UMA I NSTI TUI ÇÃO DO I NTERI OR PAULI STA
Elucir Gir1 Car la Gisele Vaich u lon is2 Mar cela Dias de Oliv eir a3
Gir E, Vaichulonis CG, Oliveira MD. Adesão à t erapêut ica ant i- ret roviral por indivíduos com HI V/ AI DS assist idos em um a inst it uição do int erior paulist a. Rev Lat ino- am Enferm agem 2005 set em bro- out ubro; 13( 5) : 634- 41.
A adesão indevida à t erapêut ica ant i- ret roviral acarret a sérios agravos aos indivíduos com aids. Assim , obj et iv ou- se ident ificar os det er m inant es ( facilit ador es/ dificult ador es) da adesão aos ant i- r et r ov ir ais at r ibuídos pelos indivíduos com aids, seguidos em um hospit al universit ário do int erior paulist a. Const it uíram suj eit os 200 u su ár ios de an t r et r ov ir ais h á pelo m en os 6 m eses. Os dados f or am colet ados m edian t e en t r ev ist a sem i-est r ut ur ada, indiv idual e analisados quali- quant it at iv am ent e. Dos par t icipant es, 59% er am do sex o m asculino; i d ad e m éd i a 3 8 , 2 an o s, 5 1 % cu r sar am en si n o f u n d am en t al i n co m p l et o ; 5 0 , 5 % n ão ex er ci am at i v i d ad e r em uner ada. Usav am ant i- r et r ov ir ais em m édia há 5 anos. A quant idade diár ia de com pr im idos v ar iou de 3 a 24. As pr incipais dificuldades apont adas: sabor , t am anho, quant idade, odor dos com pr im idos ( 40% ) ; efeit os colat er ais int ensos ( 14,4% ) ; fat or es psicológicos ( 13,7% ) ; difer ent es hor ár ios de m edicação ( 10,8% ) . Quant o às f acilidades, dest acam - se h or ár ios coin ciden t es dos com pr im idos ( 2 6 , 2 % ) ; n en h u m a f acilidade ( 1 6 , 4 % ) , ingest ão condicionada a algum hábit o ( 16% ) . A enferm agem deve increm ent ar ações de vigilância supervisionada e edu cacion ais in t er v en t iv as.
DESCRI TORES: HI V; síndr om e de im unodeficiência adquir ida; t er apêut ica; ant i- r et r ov ir ais
ADHESI ON TO ANTI -RETROVI RAL THERAPY BY I NDI VI DUALS W I TH HI V/ AI DS
ATTENDED AT AN I NSTI TUTI ON I N THE I NTERI OR OF SÃO PAULO
I nadequat e adher ence t o highly act iv e ant i- r et r ov ir al t her apy ( HAART) pr ov ok es im por t ant secondar y effect s in people living wit h aids. The obj ect ive was t o ident ify t he fact ors t hat m ake HAART adherence easy or dif f icu lt , accor din g t o aids pat ien t s at t en ded at a u n iv er sit y h ospit al in t h e st at e of São Pau lo, Br azil. We int erviewed 200 diagnosed aids pat ient s using HAART for at least 6 m ont hs. Pat ient s were int erviewed individually, using a sem i- st r uct ur ed design. Qualit at iv e and quant it at iv e analy sis w as used. 59% of t he par t icipant s w er e m en; average age was 38.2 years; 51% did not finish basic educat ion; 50.5% did not perform any rem unerat ed w or k . Pat ien t s h ad been u sin g an t r et r ov ir al agen t s f or an av er age t im e of 5 y ear s. Th e n u m ber of an t i-r et i-r ov ii-r al pills i-r anged fi-r om 3 t o 24. The m ain difficult ies m ent ioned foi-r adhei-r ence w ei-r e: t ast e, size, num bei-r , sm ell of pills ( 40.0% ) ; int ense collat eral effect s ( 14.4% ) ; psychological fact ors ( 13.7% ) ; different t im es t o t ake t he pills ( 10.8% ) . Pat ient s m ent ioned t he following facilit at ors: coincidence of t im es t o t ake t he drugs ( 26.2% ) , no facilit y ( 16.4% ) , and adm inist rat ion associat ed t o som e habit ( 16.0% ) . The nursing group needs t o reinforce super v ised sur v eillance, educat ional and int er v ent ion act ions.
DESCRI PTORS: HI V; acquir ed im m unodeficiency sy ndr om e; t her apeut ics; ant i- r et r ov ir al agent s
ADHESI ÓN A LA TERAPÉUTI CA ANTI -RETROVI RAL POR LOS I NDI VI DUOS
CON VI H/ SI DA DE UNO SERVI CI O DEL I NTERI OR PAULI STA
La t er apéut ica ant i- r et r ov ir al r equier e per fect a adhesión par a ev it ar se com plej os efect os colat er ales. En est a inv est igación, el obj et iv o fue ident ificar los det er m inant es ( facilit ador es/ dificult ador es) de la adhesión a los ant i- r et r ovir ales según individuos con sida, seguidos clínicam ent e en un hospit al univer sit ar io del int er ior de São Paulo. Par t icipar on del est udio 200 pacient es diagnost icados, usuar ios de ant i- r et r ov ir ales desde hace por lo m en os 6 m eses. Se r ealizó en t r ev ist as sem iest r u ct u r adas in div idu ales. Los dat os f u er on an alizados cu ali- cu an t it at iv am en t e. De los par t icipan t es, el 5 9 % er a del sex o m ascu lin o; edad pr om edia 3 8 , 2 añ os, el 51% no t erm inó la enseñanza fundam ent al; el 50,5% no ej ercía act ividad rem unerada. Usaban ant i- ret rovirales desde hace en pr om edio 5 años. La cant idad diar ia de com pr im idos ant i- r et r ov ir ales v ar ió de 3 a 24. Com o principales dificult ades de la adhesión m encionaron: sabor, t am año, cant idad, olor de los com prim idos ( 40,0% ) ; efect os colat erales ( 14,4% ) ; fact ores psicológicos ( 13,7% ) ; diferent es horarios de m edicación ( 10,8% ) . Cuant o a las facilidades, el 26, 2% r elat ó hor ar ios coincident es de los com pr im idos; el 16, 4% ninguna facilidad y el 16,0% ingest ión condicionada a algún hábit o. Esos dat os requieren de la enferm ería m ayor vigilancia supervisada, accion es edu cat iv as e in t er v en cion es.
DESCRI PTORES: VI H; síndr om e de inm unodeficiencia adquir ida, t er apéut ica; ant i- r et r ov ir ales
1 Enferm eira, Professor Titular da Escola de Enferm agem de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OMS para o desenvolvim ento
I NTRODUÇÃO
N
o início da década de 80, o m undo vivenciou o em ergir da infecção pelo vírus da im unodeficiência hum ana ( HI V) / aids. Desde ent ão, a hum anidade t em se deparado com desafios diversos, sej am científicos, sociais, físicos, em ocionais e profissionais. Ao longo desses 25 anos, a hist ória dessa epidem ia pode ser dividida em fases, onde se dest acam os períodos de d e sco n h e ci m e n t o d a e t i o l o g i a e d o m o d o d e t ransm issão bem com o o período de ident ificação do v ír u s, d a d et er m i n ação d o s f at o r es d e r i sco , d o a p r i m o r a m e n t o d o s t e st e s l a b o r a t o r i a i s e d a necessidade de revisão de norm as de biossegurança e de direit os hum anos.Em 1 9 8 6 su r giu o pr im eir o an t i- r et r ov ir al ( ARV) , a Z i d o v u d i n a e g r a d a t i v a m e n t e se f o i conhecendo m ais sobre a sit uação epidem iológica e as m edidas prevent ivas necessárias. A epidem ia da infecção pelo HI V tem perm itido m uitos ensinam entos e v a l o r i za d o a i m p o r t â n ci a d e o u t r a s d o e n ça s sexualm ent e t ransm issíveis ( DST) enquant o fat or de risco, o ressurgim ent o de algum as doenças com o a t u b e r cu l o se p u l m o n a r, a n e ce ssi d a d e d e se com preender o indivíduo com o ser social e sexual e as diferentes identidades e orientações sexuais. Nesse co n t e x t o , a m u d a n ça d e co m p o r t a m e n t o s e r a pr eem en t e.
Nenhum a doença exigiu t ant o envolvim ent o d e o r g a n i za çõ e s g o v e r n a m e n t a i s e n ã o -g o v e r n a m e n t a i s, m o b i l i za n d o a so ci e d a d e so b diversos aspectos. Conquistas diversas foram obtidas, em t er m os cient íficos, t ecnológicos e hum aníst icos. Mas o sent im ent o de im pot ência pr ofissional ficou m arcado, principalm ent e nos prim eiros anos, quando os pacient es er am diagnost icados e com br ev idade iam a óbit o, pois não se dispunha de alt er nat iv as t e r a p ê u t i ca s. Os p r o f i ssi o n a i s d e sa ú d e conscient izaram - se da necessidade do t rabalho m ult i, int er e at é t ransdisciplinar.
O ano de 1996 represent ou um m arco, pois n e sse p e r ío d o f o i p r o p o st o o t r a t a m e n t o co m associação de drogas ARV, inibidoras de duas enzim as e sse n ci a i s p a r a a m u l t i p l i ca çã o v i r a l e f e t i v a , a t r a n scr i p t a se r e v e r sa e a p r o t e a se . Assi m , a int r odução da t er apia ant i- r et r ov ir al ( Highly Act iv e An t ir et r ov ir al Th er ap y – HAART)( 1 ) d esen v olv eu o
pot encial de t ransform ar a aids em doença crônica. Essa terapêutica tem im posto benefícios consideráveis ao seu usuár io com o pr olongam ent o de sobr ev ida,
m elhoria da qualidade de vida, dim inuição de episódios m ór bidos e dim inuição do núm er o e fr eqüência de int ernações; ent ret ant o, requer perfeit a adesão.
A HAART, i n d e p e n d e n t e d o e sq u e m a t er ap êu t ico, sem p r e se con st it u i d e in ib id or es d e transcriptase reversa análogos ou não de nucleosídeos e i n i b i d o r e s d e p r o t e a se . Esse s d e v e m se r adm inist rados em horários rígidos, at ent ando- se para as interações m edicam entosas e vigilância dos efeitos co l a t e r a i s, co m o l i p o d i st r o f i a s, d i sl i p i d e m i a s, hepat ot oxicidade, efeit os gast rint est inais, alt erações pancreát icas, cardíacas et c. Ressalt a- se, ainda, que essa t er apêu t ica ser á por t em po in det er m in ado e im põe grande núm ero de com prim idos por dia. A m á adesão ger a falências, possibilit ando a em er gência d e est ir p es v ir ais r esist en t es, com p r om et en d o o prognóst ico do indivíduo( 2).
Já f o i a p r o v a d o p e l a Fo o d a n d D r u g Ad m in ist r at ion a p r im eir a d r og a d e u m a t er ceir a classe, inibidores de fusão, que é o Enfuvirt ide. Ao ser adm inist rado via subcut ânea, deve ser reservado para terapia de resgate, em associação com outras 2 ou 3 drogas( 2- 3). No Brasil, j á foi aprovado pela Agência
Nacional de Vigilância Sanitária, entretanto, ainda não foi incluído no prot ocolo de dist ribuição grat uit a pelo Minist ério da Saúde do Brasil( 4).
A taxa de adesão para tratam ento de doenças cr ô n i ca s é , e m g e r a l , b a i x a , e i sso se a g r a v a significat iv am ent e quando associado a um a doença com lim itada perspectiva de sobrevida. Alguns fatores identificados com o lim itativos ou im peditivos da adesão do indivíduo à consult a e à t erapêut ica são aqueles r e l a ci o n a d o s à s ca r a ct e r íst i ca s d o i n d i v íd u o , car act er íst icas da doença e do t r at am ent o por ela im plicado, relação equipe de saúde/ indivíduo, inserção social e t am bém fat or es com o dist ância geogr áfica do serviço de saúde, dificuldades no acesso à consulta ( f ace à f al t a d e m éd i co s, ao g r an d e n ú m er o d e indivíduos at endidos, às num erosas list as de espera) e o grande espaçam ent o do período de t em po ent re as diferent es consult as( 5- 8).
A aderência refere- se à conduta do indivíduo ao seguir as prescrições m édicas, no que diz respeito à p osolog ia, à q u an t id ad e d e m ed icam en t os p or horário, o t em po de t rat am ent o e às recom endações especiais para determ inados m edicam entos( 6). Porém ,
que dev e hav er um acor do ent r e o pr ofissional de saúde e o indiv íduo, r elação onde são fir m adas as r esponsabilidades de cada um e t am bém de out r as pessoas envolvidas no processo( 9- 10).
O p r ocesso d e av aliação d a ad er ên cia ao t r at am en t o co m ARV é b ast an t e co m p l ex o , p o i s n e n h u m d o s m é t o d o s d i sp o n ív e i s ( m o n i t o r a çã o elet r ônica dos fr ascos de m edicam ent os, dosagem d a co n ce n t r a çã o sé r i ca d a s d r o g a s, a v a l i a çã o em pírica da equipe de saúde) é totalm ente satisfatório. Portanto, o ideal é a associação de m ais de um desses m étodos em conj unto com o auto- relato do indivíduo que, quando feito adequadam ente, se torna excelente ferram ent a para avaliar a adesão, com a realização d e p er g u n t as esp ecíf i ca, sem j u l g am en t o e co m p r e se n ça d e b o a i n t e r a çã o p e sso a l i n d i v íd u o / profissional( 11- 12).
É possível, cont udo, alt erar com port am ent os e m elhor ar a adesão dos indiv íduos por t ador es de HI V/ a i d s à t e r a p ê u t i ca ARV a t r a v é s d e u m invest im ent o específico dos profissionais de saúde e conseqüent e part icipação at iva desses indivíduos no seu p r óp r io p lan o t er ap êu t ico. Assim , ao af er ir a existência de diversas dificuldades no nível da adesão, a eq u ip e m u lt id iscip lin ar d os ser v iços d e ap oio e at endim ent o aos indiv íduos por t ador es de HI V/ aids deve cont r ibuir par a m elhor ar a condut a do suj eit o nessa área, recorrendo a t écnicas específicas que o auxiliem a desenvolver e consolidar a sua capacidade de aut odom ínio( 12).
Os obj et iv os dest e est udo for am ident ificar fat ores det erm inant es facilit adores e dificult adores da adesão à t er apêut ica ARV e av aliar as infor m ações obt idas pelos indivíduos port adores de HI V/ aids, em seg u im en t o clín ico em u m Ser v iço d e Assist ên cia Especializada para HI V/ aids de um hospit al geral de ensino, de grande porte, do interior paulista, e propor m edidas int er v ent iv as v isando aum ent ar a adesão desses indivíduos à t erapêut ica ARV.
MATERI AL E MÉTODO
O est udo foi realizado j unt o a um a Unidade Especial de Trat am ent o para Doenças I nfecciosas de um hospit al de ensino, de gr ande por t e do int er ior p au l i st a. Esse h o sp i t al co n st i t u i r ef er ên ci a p ar a at endim ent o a indivíduos com HI V/ aids, no m unicípio
de Ribeirão Pret o e região. A unidade específica, foi cr iada em 1 9 9 6 e of er ece at en dim en t os em n ív el a m b u l a t o r i a l , h o sp i t a l - d i a , i n t e r n a çã o , a l é m d e at endim ent o especializado aos profissionais da saúde e x p o st o s a ci d e n t a l m e n t e a m a t e r i a l b i o l ó g i co pot encialm ent e cont am inado. Tem cadast rado cer ca d e 1 0 0 0 in d iv íd u os com HI V/ aid s em seg u im en t o clínico.
Pa r a a sel eçã o d o s p a r t i ci p a n t es, f o r a m co n si d e r a d o s o s cr i t é r i o s: e st a r ci e n t e d o se u diagnóst ico, t er idade igual ou super ior a 18 anos, p r een ch er o s cr i t ér i o s p a r a d i a g n ó st i co d e a i d s definidos pelo Minist ério da Saúde do Brasil( 13), est ar
em uso de t erapêut ica ARV há pelo m enos 6 m eses, est ar em seguim ent o clínico na Unidade, aquiescer em part icipar da invest igação, t er condições físicas, em ocion ais e psicológicas par a a en t r ev ist a e t er com par ecido aos r et or n os m édicos agen dados, n o período com preendido ent re j aneiro e m aio de 2003. A am ost r a acid en t al con st it u iu - se d e 2 0 0 indivíduos, represent ando aproxim adam ent e 20% da população dos pacientes adultos com diagnóstico para HI V/ aid s d o ser v iço. Par a a colet a d e d ad os, os au t or es f icar am em dias alt er n ados n a u n idade e cont at aram com os indivíduos que com pareceram às consult as m édicas agendadas previam ent e. O suj eit o er a infor m ado quant o à pesquisa, sua finalidade e pr ocedim en t o de en t r ev ist a, além de lh e gar an t ir confidenciabilidade e anonim ato das inform ações, bem co m o l h e a sse g u r a r q u e su a p a r t i ci p a çã o n ã o int er fer ir ia em nenhum aspect o do seu t r at am ent o. Após, obt eve- se o consent im ent o livre e esclarecido d o i n d i v íd u o , co n f o r m e Re so l u çã o 1 9 6 / 9 6 d o Conselho Nacional de Saúde. O proj et o foi apreciado e apr ov ado pela Com issão de Ét ica e Pesquisa da USP do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Pret o- USP.
f at o r es q u e f aci l i t am e q u e d i f i cu l t am o u so d a m edicação, con seqü ên cias do u so in adequ ado dos ARV bem com o a im port ância do uso. O inst rum ent o f oi v alid ad o q u an t o à f or m a e con t eú d o p or t r ês pr ofissionais da saúde, pesquisador es em aids. As considerações foram discutidas e acatadas. Procedeu-se a um t est e pilot o, com indiv íduos int er nados, o qual revelou adequação do inst rum ent o e pert inência dos obj etivos à m etodologia proposta. Os dados foram processados pelo program a EPI - I NFO, versão 6.02b, a p r e se n t a d o s e m t a b e l a s e a n a l i sa d o s quant it at iv am ent e.
RESULTADOS
Co m r e f e r ê n ci a a o s 2 0 0 i n d i v íd u o s e n t r e v i st a d o s, d e st a ca m - se a l g u n s a sp e ct o s pr edom inant es: apr esent avam idade var iando ent r e 20 e 72 anos, sendo a idade m édia de 38,2 anos. Quanto ao sexo, 118 ( 59% ) eram do sexo m asculino; so b r e a esco l ar i d ad e, 1 0 2 ( 5 2 % ) ap r esen t av am en sin o fu n dam en t al in com plet o; 1 0 1 ( 5 0 , 5 % ) n ão ex er ciam nenhum a at iv idade r em uner ada.
O tem po de ciência do diagnóstico e infecção pelo HI V/ aids var iou de 6 m eses a 20 anos, sendo que 87 ( 43,5% ) indivíduos sabiam de seu diagnóstico ent re 5 e 10 anos. O uso de t erapêut ica ARV variou d e 6 m eses a 1 5 an os, con sid er an d o- se d esd e a m onoterapia, atualm ente em desuso, até os esquem as de associação de ARV. Desses, 95 ( 47,5% ) usavam HAART entre 4 e 7 anos.
Quant o à quant ificação das células CD4, 86 ( 50,5% ) indivíduos apresent avam valores ent re 200 e 5 0 0 célu las, 5 6 ( 2 9 , 4 % ) ap r esen t av am v alor es abaixo de 200 e em 38 ( 20,1% ) a t axa m ant eve- se superior a 500. Um t ot al de 10 ( 5% ) indivíduos não a p r e se n t a v a d a d o s n o s p r o n t u á r i o s so b r e e sse im p or t an t e p ar âm et r o d e im u n id ad e celu lar. Com r efer ência à car ga v ir al, dest aca- se que 84 ( 43% ) suj eit os apresent avam carga viral indet ect ável.
So b r e o s e sq u e m a s d e ARV e m u so n a Unidade, 90 ( 45% ) indivíduos usavam o esquem a com dois tipos de ARV, 79 ( 39,5% ) faziam uso de esquem a com três e um total de 31 ( 15,5% ) usavam de quatro a cinco drogas.
A r espeit o da qu an t idade de com pr im idos ingerida por dia, os dados podem ser observados na Tabela 1, onde se depreende que a m aioria, ou sej a,
70 ( 35% ) indivíduos ingeriam de 6 a 10 com prim idos por dia.
Os ef eit os colat er ais m ais r elat ados pelos e n t r e v i st a d o s f o r a m o s a sso ci a d o s a o si st e m a gast r in t est in al 1 8 8 ( 6 2 , 5 % ) e ao sist em a n er v oso cent ral 71 ( 26,3% ) , considerando- se relat o m últ iplo por alguns indivíduos.
Tabela 1 – Dist r ibuição do núm er o de com pr im idos ingeridos por dia, segundo o relato de 200 indivíduos com HI V/ aids. Ribeirão Pret o, 2003
a i d / s o d i m ir p m o c e d o r e m ú
N N %
s o d i m ir p m o c 0 1 -6
0 70 35,0
s o d i m ir p m o c 5 1 -1
1 58 29,0
s o d i m ir p m o c 5 0 -1
0 48 24,0
s o d i m ir p m o c 0 2 -6
1 23 11,5
s o d i m ir p m o c 5 2 -1
2 01 0,5
l a t o
T 200 100
Dos in d iv íd u os en t r ev ist ad os, 1 7 6 ( 8 8 % ) r e l a t a r a m co n t r o l a r o h o r á r i o d a i n g e st ã o d a m edicação por si m esm os, 20 ( 10% ) têm os horários cont r olados por cônj uge/ com panheir o ou fam iliar es próxim os e em 4 ( 2% ) os horários são cont rolados por cuidadores. Com referência ao auxílio para ingerir a m edicação, 194 ( 97% ) t om avam a m edicação sem auxílio, 3 ( 1,5% ) t om avam com auxílio do cônj uge/ com panheiro ou de fam iliares próxim os e 3 ( 1,5% ) necessit avam do auxílio de cuidadores para ingerir a m edicação. Sobre o fator de reconhecim ento de cada ARV, as caract eríst icas relacionadas aos com prim idos correspondem a 95,1% das respost as, ent re elas cor 1 2 8 ( 2 9 , 9 % ) , f o r m at o 9 7 ( 2 2 , 6 % ) , t am an h o 7 1 ( 16,5% ) , nom e 66 ( 15,4% ) , em balagem 45 ( 10,5% ) e quantidade 1 ( 0,2% ) . Outros fatores citados foram : hábit o/ r ot ina 6 ( 1,4% ) , r eceit a m édica 5 ( 1,1% ) e out ros 9 ( 2,4% ) .
Em r e l a çã o à s f a ci l i d a d e s r e l a t a d a s, o s hor ár ios coincident es da ingest ão dos com pr im idos f o r a m m en ci o n a d o s p o r 6 9 i n d i v íd u o s ( 3 4 , 5 % ) , com pondo o percent il de 26,2% das respost as t ot ais f or n ecid as, j á q u e u m m esm o in d iv íd u o p od e t er f or n eci d o m ai s d e u m a r esp ost a. Ou t r os f at or es associados às facilidades const am na Tabela 2.
Tabela 2 – Dist r ibuição dos fat or es que facilit am a t erapêut ica ARV, segundo o relat o de 200 indivíduos com HI V/ aids. Ribeirão Pret o, 2003
s e r o d a ti li c a F s e r o t a
F N %
s o d i m ir p m o c s o d o ã t s e g n i a d s i a u g i s o ir á r o
H 69 26,2
m u h n e
N 43 16,4
s a ir á i d s a n it o r u o s o ti b á
H 42 16,0
a ç n e o d a d s i a n i s s o d a i c n ê s u a u o o ã ç i u n i m i
D 37 14,0
s o d i m ir p m o c e d o d i z u d e r o r e m ú
N 32 12,2
s e r o d a d i u c u o s e r a il i m a f e d o c i g ó l o c i s p o il í x u
A 17 6,5
s i a r e t a l o c s o ti e f e e d a i c n ê s u a u o o ã ç u d e
R 12 4,5
s o d i m ir p m o c s o d s a c it s í r e t c a r a
C 11 4,2
l a t o
T 263 10
Obs: * alguns indivíduos forneceram m ais de um a respost a
Tabela 3 – Dist ribuição dos fat ores que dificult am a t erapêut ica ARV, segundo o relat o de 200 indivíduos com HI V/ aids. Ribeirão Pret o, 2003
s e r o d a tl u c if i D s e r o t a
F N %
, o h n a m a t ,r o b a s ( s o d i m ir p m o c s o d s a c it s í r e t c a r a C ) e d a d it n a u
q 151 40,0
s o s n e t n i s i a r e t a l o c s o ti e f
E 54 14,4
a c it u ê p a r e t à s o d a n o i c a l e r s o c i g ó l o c i s p s e r o t a
F 52 13,7
m u h n e
N 44 11,7
s o t n e m a c i d e m e d s o ir á r o h s e t n e r e fi
D 41 10,8
m u j e j e d e d a d i s s e c e
N 18 4,8
a c il ó o c l a a i c n ê n it s b
A 14 3,8
a d a t n e m u a a c ir d í h o ã t s e g n i e d e d a d i s s e c e
N 03 0,8
l a t o
T 377 100
Obs: * alguns indivíduos forneceram m ais de um a respost a
Dos 200 pacient es ent revist ados, 138 ( 69% ) j á haviam m udado de terapêutica ARV, sendo que 66 ( 47,8% ) relataram com o causa a falência terapêutica, 44 ( 31,9% ) os efeitos colaterais intensos, 16 ( 11,6% ) n ão sabem por qu e o m édico m u dou a t er apêu t ica ARV, 8 ( 5, 8% ) r elat aram que a m edicação causou pr oblem as ant es inexist ent es e 4 ( 2,9% ) r elat ar am out r as causas.
Com r ef er ên cia às con seq ü ên cias sob r e a ad esão i n co r r et a d a m ed i cação , 1 8 0 ( 9 0 % ) d o s in div ídu os sou ber am in f or m ar cor r et am en t e sobr e e sse t ó p i co i m p o r t a n t íssi m o e 2 0 ( 1 0 % ) n ã o so u b e r a m r e sp o n d e r o u r e l a t a r a m n ã o h a v e r conseqüências. Sobr e a im por t ância do t r at am ent o com ARV, 136 ( 68% ) dos ent r ev ist ados associaram essa im portância a fatores biopsicossociais ( “ aum ento d e so b r e v i d a ”, “ se n t i r - se b e m f ísi ca e psicologicam ent e”, “ m elhora da qualidade de v ida”, “ sent ir- se saudável, com disposição, curado”, “ ficar m ais alegre, m ais anim ado” ) , 55 ( 27,5% ) relat aram que a m edicação aum ent a a defesa do organism o e d im in u i a car g a v ir al e 9 ( 4 , 5 % ) d escon h ecem a im port ância da t erapêut ica.
DI SCUSSÃO
Os dados obt idos apont aram a exist ência de d i f i cu l d a d e s e f a l h a s n a s i n f o r m a çõ e s so b r e o com plex o esqu em a da t er apêu t ica m edicam en t osa u t i l i zad a p o r i n d i v íd u o s p o r t ad o r es d e HI V/ ai d s, a t e n d i d o s a m b u l a t o r i a l m e n t e n a i n st i t u i çã o e m est udo. O gr upo de pacient es foi car act er izado por se r co n st i t u íd o p r e d o m i n a n t e m e n t e p e l o se x o m asculino, por pessoas pr ofissionalm ent e inat iv as, com idade en t r e 2 0 e 7 2 an os, com escolar idade fundam ent al incom plet a, assem elhando- se ao per fil da população infect ada no Brasil, segundo dados do Minist ér io da Saúde( 13). Est udos com pr ov am que o
b aix o n ív el ed u cacion al associad o à au sên cia d e em prego, bem com o de suport e fam iliar e social são fat or es r elacionados dir et am ent e com a m á adesão à t erapêut ica ARV( 10).
Um t o t a l d e 8 6 i n d i v íd u o s ( 5 0 , 5 % ) apresent ava quant ificação de células CD4 ent re 200 e 500 células e 38 ( 20,1% ) apresentava taxa de células CD4 acim a de 5 0 0 célu las o qu e com pr ov a qu e a infecção pelo HI V, após a introdução dessa terapêutica, pode ser considerada um a doença de caráter crônico. Ressalt a- se q u e u m v alor ab aix o d e 2 0 0 célu las r epr esent a gr ave im unodeficiência, e essa condição associada ou não à sint om at ologia, significa caso de aids. Com referência à carga viral, 84 suj eitos ( 43% ) a p r e se n t a v a m ca r g a v i r a l i n d e t e ct á v e l , o q u e cor r espon de a u m r esu lt ado posit iv o esper ado da perfeit a adesão à t erapia com ARV( 2).
Fr e n t e a e sse s d o i s i m p o r t a n t íssi m o s p a r â m e t r o s d e a v a l i a çã o i m u n o l ó g i ca , a im plem entação de avaliação regular de reforço clínico dev e ser con sider ada, lem br an do qu e o f eed b ack
positivo ocorre quando há associação entre dim inuição da carga viral, aum ent o significat ivo de células CD4 e pou cos sin ais clín icos de in fecção. Em casos de p r e se n ça d e d o e n ça s co n co m i t a n t e s ( a b u so d e su b st â n ci a s, d e p r e ssã o , h i p e r t e n sã o a r t e r i a l , diabet es) a equipe dev e r efor çar o supor t e social, t endo em vist a a m elhora do quadro clínico geral de cada indivíduo( 8).
e adequados, t endo em cont a o perfil biopsicossocial d o in d iv íd u o, b em com o su as r ot in as d iár ias são im pr escindív eis par a am enizar a adesão pr ecár ia à t erapêut ica ARV. Um aspect o im port ant e que facilit a a adesão é a sim plificação e adequação do esquem a t erapêut ico à rot ina de cada indivíduo, sem pre que possív el.
A grande quantidade de com prim idos ingerida p o r d i a co n st i t u i u m d o s p r i n ci p a i s f a t o r e s r esp on sáv eis p ela m á ad esão à t er ap êu t ica ARV, e n t r e o u t r a s ca r a ct e r íst i ca s a sso ci a d a s a o s com pr im idos. Um a boa alt er n at iv a par a am en izar esse im port ant e fat or im pedit ivo da adesão consist e na associação de duas ou m ais m edicações em um único com prim ido, tendo com o exem plos no m ercado a t u a l o Bi o v i r ( a sso ci a çã o d e La m i v u d i n a e Zidovudina) e o Kaletra ( associação de Ritonavir com Lo p i n a v i r ) . En t r et a n t o , a a t en çã o f r en t e a essa a l t e r n a t i v a se f a z n e ce ssá r i a , p o i s v á r i o s m edicam ent os com ponent es da t erapêut ica ARV não podem ser associados a out ros, devido ao aum ent o de efeit os colat erais ou supressão de um a ou am bas as m edicações por com pet ição hepát ica ou celular.
A presença de efeit os colat erais int ensos ou i n d e se j á v e i s co n st i t u i o u t r a p r o b l e m á t i ca d a t erapêut ica ARV e, enquant o profissionais de saúde com pr om et idos com a r ealidade da m á adesão, a int er v enção efet iv a j unt o a esses indiv íduos se faz necessária, at ravés do fornecim ent o de inform ações so b r e o s e f e i t o s co l a t e r a i s p o t e n ci a i s d e ca d a m edicação pr escr it a e im plem ent ação de m anobr as para dim inuir a incidência de efeitos indesej áveis, tais co m o o r i e n t a çõ e s a l i m e n t a r e s so b r e ca d a m edicam en t o, or ien t ações sobr e os h or ár ios m ais ap r op r iad os p ar a a in g est ão d o m ed icam en t o d e acor d o com o ef eit o colat er al m ais r elat ad o ( p or exem plo, em caso de efeitos sobre o sistem a nervoso cent r al com o cefaléia, insônia, t ont ur a, sonolência, i n cen t i v ar a i n g est a p r ef er en ci al m en t e an t es d e dorm ir para am enizar tais efeitos) e orientações sobre o uso concom itante de outras m edicações que possam pot encializar efeit os indesej áv eis.
Com binações entre as drogas e falta de j ej um f or am os er r os m ais f r eq ü en t es r elat ad os p or 6 1 p acien t es in v est ig ad os em Cam p in as, n o q u e se refere à adesão. Dent re as dificuldades m encionadas dest acaram - se a quant idade de m edicam ent os e as r eações adv er sas( 14).
A avaliação de suporte fam iliar e social, com incent ivo dos fam iliares na part icipação do processo
de tratam ento, de form a a auxiliar e apoiar o indivíduo port ador de HI V/ aids, bem com o a program ação de reuniões periódicas com esses indivíduos e fam iliares com o int uit o de que haj a par t ilha de infor m ações i n t r a e i n t er f a m i l i a r e d i scu ssã o d o s p r o b l em a s com uns, sendo essas feit as com o auxílio da equipe d e saú d e, con st it u em at it u d es com p r ov ad am en t e f u n d am en t ais p ar a q u e ocor r a p er f eit a ad esão à t er ap êu t i ca ARV. A eq u i p e d e en f er m ag em p o d e i n t e r v i r d e f o r m a e f e t i v a n a co m u n i d a d e e n a s inst it uições de apoio, m ediant e for m ação específica em escolas, gr upos de adolescent es, funcionár ios e voluntários das instituições de apoio visando o auxílio aos indivíduos m ais carent es e debilit ados em suas at ividades diár ias e a dist r ibuição ou adm inist r ação da m edicação ARV a esses suj eit os incapazes de se r e sp o n sa b i l i za r e m e i n g e r i r e m a m e d i ca çã o , t ornando- se essa, um a m edida bast ant e conceit uada em relação ao cuidado dom iciliar( 6,8,10).
A i m p l a n t a çã o d o p l a n e j a m e n t o d o t r at am en t o pelo pr ópr io in div ídu o, con sider an do a el ab o r ação d e g u i as e esq u em as d a t er ap êu t i ca m ed icam en t osa com d esen h os, n ú m er os e cor es, caixa com ident ificação, unidade para uso de bolso e d et alh es esp ecíf icos d a r ot in a d e cad a in d iv íd u o, constituem m étodos eficazes para auxiliar na ingestão da m edicação ARV( 9,11).
A i m p l e m e n t a çã o d e o r i e n t a çã o e aconselham ent o para avaliar, discut ir e sensibilizar o indiv íduo sobr e o im pact o pot encial da doença em sua rotina diária, e posteriorm ente com ele definir as estratégias factíveis ao increm ento da adesão correta, co n si d e r a n d o a s co n d i çõ e s so ci o e co n ô m i ca s e cu lt u r ais qu e possam im pedir ou lim it ar u m a boa ad esão , co n st i t u em t át i cas i m p r esci n d ív ei s p ar a am enizar a m á adesão ao t rat am ent o com ARV.
Co n st i t u i , a i n d a , co m p o n e n t e cr u ci a l d a int ervenção a ident ificação de barreiras específicas à a d e r ê n ci a e d e se n v o l v i m e n t o d e e st r a t é g i a s p e r t i n e n t e s a e sse s p r o b l e m a s( 1 5 ). Pr o g r a m a s
ed u cat iv os esp ecíf icos em ad esão, n as p r im eir as sem anas de t erapia surt iram result ado posit ivo, em um estudo na Suiça( 16).
os esquem as at uais, efeit os colat erais pot enciais dos f ár m acos p r escr it os, in t er ações m ed icam en t osas, con seqü ên cias da m á adesão, bem com o t écn icas par a dim inuir a incidência de efeit os indesej áv eis, r ef or çan d o a com u n icação p r of ission al d e saú d e/ indivíduo com o obj et ivo de aj udá- lo a com preender sua pat ologia. Tais inform ações devem ser fornecidas e avaliadas de form a clara e obj et iva, respeit ando o g r a u d e co n h e ci m e n t o e p e r ce p çã o d e ca d a pacient e( 10- 12).
Na r ealização da m et aanálise feit a com 65 est u dos, con t en do dados de 1 5 . 3 5 1 pacien t es, foi o b se r v a d o q u e a s m e d i d a s d e a d e r ê n ci a a u t o -r elat adas podem dist ingüi-r os pad-r ões clinicam ent e significat ivos do com port am ent o referent e à t om ada do m edicam ento. As características distintas do estudo for am significat iv am ent e associadas com a r elação en t r e ader ên cia e r espost a v ir ológica. Os au t or es co n si d e r a m q u e e sse s a sp e ct o s d e v e m se r co n si d e r a d o s a o se i n t e r p r e t a r e st u d o s so b r e aderência aut o- relat ada( 17).
CONSI DERAÇÕES FI NAI S
O foco da m á adesão centraliza- se sobretudo nos efeitos colaterais. Enquanto técnica para am enizar os efeitos colaterias, a enferm agem deve prim ar pela indiv idualização, ou sej a, consider ar cada indiv íduo
com o um indivíduo, com suas especificidades. Assim , poderá contribuir efetivam ente, enquanto m em bro da equipe int er disciplinar par a a av aliação e indicação do esquem a m ais apr opr iado par a o pacient e. Par a tanto, faz- se necessário considerar a sua rotina diária, se u s h á b i t o s d e v i d a , co n h e ce n d o o se u p e r f i l biopsicossocial, fornecer orient ações específicas sobre cada m edicam ent o e sua int erferência, ou benefícios co m a l i m e n t a çã o , so n o - r e p o u so , i n t e r a çõ e s m edicam en t osas.
I d e n t i f i ca r o s l i m i t e s i n d i v i d u a i s, o s enfr ent am ent os sociais, as bar r eir as par a a adesão e at ravés da escut a at iva, de vínculos est abelecidos, perm eado por bom senso, criatividade e com petência, o en f er m ei r o p o d e sen si b i l i za r o i n d i v íd u o p a r a m in im izar com p on en t es in t er v en ien t es n eg at iv os, com dest aque aos biopsicossociais.
A disponibilização de vídeos e outros recursos a u d i o v i su a i s em sa l a d e esp er a q u e a b o r d em a infecção pelo HI V/ aids, e outras doenças sexualm ente t r an sm issív eis e pat ologias associadas, bem com o p l an ej am en t o f am i l i ar, al i m en t ação e ad o ção d e com por t am en t os segu r os, u t ilizan do- os de acor do co m a n e ce ssi d a d e p e r ce b i d a p e l a e q u i p e e m an if est ad a p elos in d iv íd u os, j u n t am en t e com a elaboração de panfletos inform ativos sobre a infecção em si e a t er ap êu t ica, são r ecu r sos in st r u t iv os e pertinentes à educação continuada dos indivíduos com HI V/ aids.
REFERÊNCI AS BI BLI OGRÁFI CAS
1. HI V Glossary [ dat abase on t he I nt ernet ] . Bet hesda: ( MD) : Nat ional Library of Medicine ( US) : [ cit ed 2005 February 28] High ly Act iv e An t ir et r ov ir al t h er apy [ 1 scr een ] . Av ailable f r o m : h t t p : / / a i d si n f o . n i h . g o v / e d _ r e so u r ce s/ g l o ssa r y / default . asp
2. Rachid M, Schecht er M. Manual de HI V/ AI DS. 8. ed. Rio de Janeir o( RJ) : Rev int er ; 2004
3. Johns Hopkins Aids Service [ hom epage on t he I nt ernet ] . Bal t i m o r e ( MD) : JHU; c1 9 9 7 - 2 0 0 4 [ u p d at e 2 0 0 3 ; ci t ed 2005 < arch 17] . FDA approves Enfuvirt ide ( Fuzeon, ENF, T-20) , t he Ffir st HI V Fusion I nhibit or. [ 5 scr eem s] . Available f r o m : h t t p : / / w w w . h o p k i n s- ai d s. ed u / p u b l i cat i o n s/ r ep o r t / m ay 0 3 . h t m l
4. Minist ér io da Saude ( BR) . Recom endações para Terapia Ant i- Ret r ov ir al em adult os e adolescent es infect ados pelo HI V. Guia de Trat am ent o. Brasilia ( DF) : MS; 2004.
5 . Cr e sp o - Fi e r r o M. Co m p l i a n ce / a d h e r e n ce a n d ca r e m an ag em en t in HI V d isease. J Assoc Nu r ses AI DS Car e 1 9 9 7 ; 8 ( 4 ) : 2 0 1 - 1 2 .
6 . Meh t a S, Moor e RD, Gr ah am NMH. Pot en cial f act or s a f f e ct i n g a d h e r e n ce w h i t h H I V t h e r a p y. AI D S 1 9 9 7 ; 1 1 : 1 6 6 5 - 7 0 .
7. Sinkoc VM, Figueiredo RM, Colim brini MRC, Cavinat o SM, Tom azin C, Gallani MCJ. Dificuldades referidas por pacient es com AI DS n a adesão ao t r at am en t o com an t i- r et r ov ir ais. Braz J I nfect Dis 1999; 3( Suppl l) : S60.
8 . Willian s AB. Ad h er en ce t o h ig h ly act iv e an t ir et r ov ir al t her apy. Nur s Clin Nor t h Am 1999; 34( 1) : 113- 9.
9 . Lig n an i L Jú n ior, Gr eco DB, Car n eir o M. Av aliação d a ader ên cia aos an t i- r et r ov ir ais em pacien t es com in fecção p e l o H I V/ Ai d s. Re v Sa ú d e Pú b l i ca d e ze m b r o 2 0 0 1 ; 3 5 ( 6 ) : 4 9 5 - 5 0 1 .
1 0 . Vit ór ia MA. Con ceit os e r ecom en dações básicas par a m elhorar a adesão ao t rat am ent o ARV. Brasília ( DF) : Minist ério da Saúde; 1998.
1 1 . Hechet FM. Av aliação da ader ência ao t r at am ent o do HI V na pr át ica clinica. Aids Clin Car e 1998; 1( 1) : 1- 4. 12. Mar ques L. Est r at égias par a m elhor ar a ader ência dos doent es soroposit ivos à t erapêut ica. I nform ação SI DA 1999; 1 5 : 3 2 - 3 .
14. Figueiredo RM, Sinkoc VM, Tom azin CC, Bueno MC, Gallani J, Co l o m b r i n i MRC. Ad e sã o d e p a ci e n t e s co m a i d s a o t r at am en t o com an t ir et r ov ir ais: d if icu ld ad es r elat ad as e pr oposição de m edidas at enuant es em um hospit al escola. Rev Lat ino- am Enferm agem j ulho 2001; 9( 4) : 50- 5. 15. Levy AR, McCandless L, Harrigan PR, Hogg RS, Bondy G, I loej e UI , Mukherj ee J, Mont aner JS. Changes in lipids over t welve m ont hs aft er init iat ing prot ease inhibit or t heapy am ong p er so n s t r eat ed f o r HI V/ AI D S. Li p i d s Heal t h D i s. 2 0 0 5 Febr uar y ; 4( 1) : 4- 5.
1 6 . Wagels T, Am iet R, Bat t egay M, Guex AC, Opr av il M, Ver n azza PL. Pr ed i ct i v e v al u e o f ad h er en ce i n p at i en t s st ar t i n g h i g h l y act i v e an t i r et r o v i r al t r eat m , en t f o r HI V infect ion. Sw iss Med Wkly 2004 Novem ber ; 134: 45- 6. 1 7 . Ni eu w k er k PT, Oo r t FJ. Sel f - r ep o r t ed ad h er en ce t o an t ir et r ov ir al t h er ap y f f or HI V- 1 in f ect ion an d v ir olog ic t reat m ent response: a m et a analysis. J Acquir I m m une Defic Sy n dr 2 0 0 5 ; 3 8 : 4 4 5 - 8 .
