AVALI AÇÃO DAS REAÇÕES AGUDAS DA PELE E SEUS FATORES DE RI SCO EM PACI ENTES
COM CÂNCER DE MAMA SUBMETI DAS À RADI OTERAPI A
Ana Mar ia Teix eir a Pir es1 Rober t o Ar auj o Segr et o2 Helena Regina Côm odo Segr et o2
O obj et ivo dest e est udo foi avaliar e classificar as r eações de pele, segundo os cr it ér ios do Radiat ion Ther apy Oncology Gr oup ( RTOG) e car act er izar fat or es que possam int er fer ir nessas r eações. A m et odologia usada foi o est u do pr ospect iv o, com 8 6 m u lh er es su bm et idas à r adiot er apia n a m am a, dose t ot al de 5 0 4 0 cGy , com Aceler ador Linear de 6 MeV. Colet ou- se dados pessoais e foi m edido o t am anho da m am a ( dist ância ent r e a se p a r a çã o d o s ca m p o s e a l t u r a d a m a m a ) . A a v a l i a çã o d a p e l e n a á r e a d e t r a t a m e n t o f o i r e a l i za d a sem analm ent e. Concluiu- se que a alt ur a da m am a e a t écnica de t r at am ent o for am significant es na análise univariada, para incidência de reação de pele grau 3. Porém , apenas a alt ura da m am a foi fat or significant e na análise m ult iv ar iada par a a gr av idade da r eação de pele. A chance de ocor r er r eação gr au 3 aum ent a 2 , 6 1 v ezes a cada au m en t o de 1 u n idade de alt u r a em cm . Esses ach ados per m it em ao en f er m eir o pr ogr am ar condut as m ais adequadas e indiv idualizadas a cada pacient e e cont r ibuir par a a ot im ização do t r at am ent o.
DESCRI TORES: r adiot er apia; en fer m agem on cológica; r adioder m at it e; n eoplasias da m am a
RTOG CRI TERI A TO EVALUATE ACUTE SKI N REACTI ON AND I TS RI SK FACTORS I N
PATI ENTS W I TH BREAST CANCER SUBMI TTED TO RADI OTHERAPY
Pur pose: Ev aluat e and classify sk in r eact ions t hr ough t he Radiat ion Ther apy Oncology Gr oup ( RTOG) cr it er ia an d ch ar act er ize f act or s t h at can in t er v en e in t h ese r eact ion s. Met h od: Pr ospect iv e st u dy , w it h 8 6 w om en subm it t ed t o adj uvant breast radiot herapy wit h a t ot al dose of 5040cGy, in a 6 MeV Linear Accelerat or. Personal dat a w er e collect ed and br east size w as m easur ed ( dist ance bet w een field separ at ion and br east height ) . The t r eat ed sk in ar ea w as ev alu at ed w eek ly . Resu lt s: Br east h eig h t an d t r eat m en t t ech n iq u e w er e sig n if ican t fact ors in t he univariat e analysis for t he incidence of degree 3 skin react ions. However, only breast height was a sign if ican t f act or in t h e m u lt iv ar iat e an aly sis f or t h e sev er it y of sk in r eact ion s. Th e ch an ces of occu r r in g degr ee 3 r eact ions incr ease 2. 61 t im es for each incr ease in height unit ( cm ) . These findings allow nur ses t o plan m ore adequat e and individualized procedures for each pat ient and cont ribut e t o t he opt im izat ion of t reat m ent .
DESCRI PTORS: r adiot her apy ; oncologic nur sing; r adioder m at it is; br east neoplasm s
EVALUACI ÓN DE LAS REACCI ONES AGUDAS DE LA PI EL Y SUS FACTORES DE RI ESGO EN
PACI ENTES CON CÁNCER DE MAMA SOMETI DOS A RADI OTERAPI A
El obj et ivo fue evaluar y clasificar las r eacciones de la piel según los cr it er ios del Radiat ion Ther apy Oncology Group ( RTOG) y caract erizar fact ores que puedan int erferir en esas reacciones. Met odología: Est udio prospect ivo, con 86 m uj er es som et idas a la r adiot er apia en la m am a, dosis t ot al de 5040cGy , con Aceler ador Lineal de 6 MeV. Fuer on r ecolect ados dat os per sonales y m edido el t am año de la m am a ( dist ancia ent r e la separ ación de los cam pos y la alt ura de la m am a) . La evaluación de la piel del área de t rat am ient o fue realizada sem analm ent e. Result ados: La alt ur a de la m am a y la t écnica de t r at am ient o fuer on significat iv os en el análisis univ ar iado, p ar a in cid en cia d e r eacción d e p iel g r ad o 3 . Sin em b ar g o, solam en t e la alt u r a d e la m am a f u e el f act or significat iv o en el análisis m ult iv ar iado par a la gr av edad de la r eacción de la piel. La pr obabilidad de ocur r ir una r eacción gr ado 3 aum ent a 2,61 v eces por cada aum ent o de 1 unidad de alt ur a en cm . Lo encont r ado le per m it e al enfer m er o planificar conduct as m ás adecuadas e indiv idualizadas par a cada pacient e y cont r ibuir par a opt im izar el t r at am ient o.
DESCRI PTORES: r adiot er apia; enfer m er ía oncológica; r adioder m at it is; neoplasias de la m am a
I NTRODUÇÃO
A
r adiot er apia t em sido opção t er apêut ica com o adj uv ant e em pacient es por t ador as de t um or de m am a subm et idas a cirurgias conservadoras em estádios iniciais, com o obj etivo de dim inuir a recidiva loco- regional e favorecer a sobrevida( 1- 2).Um a das r eações adv er sas f r eqü en t es em pacient es subm et idas à r adiot er apia par a t um or de m am a é a que ocorre na pele. A radioderm it e aguda inicia- se por v olt a da segunda/ t er ceir a sem ana de t rat am ent o, decorrent e da dest ruição das células da cam ada basal da epiderm e ( perda da perm eabilidade) com ex posição da der m e ( pr ocesso inflam at ór io) e m anifest a- se com o erit em a, que pode ou não evoluir para derm at it e exsudat iva( 3- 4).
Em 1 9 8 2 , o Gr u p o d e Ra d i o t e r a p i a e On co l o g i a - Ra d i a t i o n Th e r a p y On c o l o g y Gr o u p
( RTOG) d e se n v o l v e u o Cr i t é r i o d e Sco r e p a r a Mor b id ad e Ag u d a p or Rad iação - Acu t e Ra d i a t i o n
Mor bidit y Scor in g Cr it er ia para classificar os efeit os da radiot erapia, que ident ifica graus 0 ( sem reação) , 1 ( eritem a leve, descam ação seca, epilação, sudorese dim inuída) , 2 ( eritem a m oderado, brilhante, derm atite e x su d a t i v a e m p l a ca s e e d e m a m o d e r a d o ) , 3 ( der m at it e ex su dat iv a além das pr egas cu t ân eas, edem a intenso) e 4 ( ulceração, hem orragia, necrose) . O scor e do RTOG é em pr egado ex t ensiv am ent e há m ais d e 2 5 an os e é aceit o e r econ h ecid o p elas com unidades m édicas e de enferm agem( 5).
A severidade das reações de pele é atribuída a fat ores relacionados à radiação, com o dose t ot al, esquem a de fracionam ento, energia da radiação ( tipo d e eq u i p a m en t o ) , v o l u m e d e t eci d o i r r a d i a d o e r adiossensibilidade do t ecido env olv ido. Acr edit a- se que fat ores relacionados aos pacient es com o idade, fum o, doenças cr ônicas coex ist ent es e t r at am ent o an t in eop lásico con com it an t e p od em in t er f er ir n as reações de pele, devido a alt eração do processo de cicat r ização( 3).
Observa- se que o t am anho da m am a é um f at o r i m p o r t an t e p ar a m ai o r r eação d e p el e. As m am as gr andes r ecebem m aior dose na pele, par a gar ant ir a dose adequada nos t ecidos e est r ut ur as que estão m ais profundas( 6). Grande área de pele e a
p r e g a m a m á r i a f i ca m e x p o st a s à r a d i a çã o , aum ent ando o volum e irradiado( 6). No ent ant o, não
se v er ifica na lit er at ur a um par âm et r o m at em át ico que indique o quant o o t am anho da m am a aum ent a a possibilidade de reação aguda m ais severa na pele.
O conhecim ento acurado de fatores inerentes às pacient es, relacionados à doença e ao t rat am ent o e a im por t ância dos m esm os par a a gr av idade da reação de pele, cert am ent e poderá cont ribuir para a o r i e n t a çã o e cu i d a d o s i n d i v i d u a l i za d o s, i m p l em en t ação d a assi st ên ci a d e en f er m ag em e o t i m i za çã o d o t r a t a m e n t o . O r e g i st r o d e ssa s i n f o r m a çõ es co n t r i b u i p a r a a v a l i a r o p a ci en t e a q u alq u er m om en t o, acom p an h ar o t r at am en t o d e f o r m a co m p l e x a e o f e r e ce r a t e n d i m e n t o co m qualidade( 7).
Desta form a, o obj etivo do presente trabalho é avaliar e classificar as reações de pele segundo os cr it ér ios do RTOG e car act er izar pot enciais fat or es r elacionados ao t r at am ent o e aqueles iner ent es às pacient es que possam int er fer ir nessas r eações em m ulheres port adoras de câncer de m am a subm et idas à r adiot er apia.
Pel as r azõ es ex p o st as, são r el ev an t es o acom panham ent o com observação e classificação das r e a çõ e s d e p e l e i n d u zi d a s p e l a r a d i o t e r a p i a , verificação de fat ores relacionados ao t rat am ent o ou int rínsecos de cada pacient e, que possam corroborar para m aior gravidade das m esm as, com a finalidade de orient á- las t om ar as providências adequadas para m i n i m i zá- l as e/ ou t r at á- l as, e assi m , ot i m i zar o t r at am ent o.
CASUÍ STI CA E MÉTODO
d o se t o t a l d e 5 0 4 0 cGy ( 1 8 0 cGy d o se/ d i a ) , co m Acel er a d o r Li n ea r d e 6 MeV. For a m u t i l i za d a s 2 t écnicas de t rat am ent o: Dist ância foco- superfície fixa ( SSD) e I socentro. O tam anho da m am a foi obtido a part ir do desenho do cont orno da m esm a. Mediu- se a dist ância ent re a separação dos cam pos e a alt ura da m am a ( Figura 1) .
Figur a 1 - Medida da dist ância ( d) e alt ur a ( h) da m am a( 8)
Todos os pr odu t os t ópicos pr escr it os pelo m édico t am bém for am anot ados, por ém , dev ido à v ar iedade, est es for am apenas consider ados com o fat ores coadj uvant es do efeit o da radiação na pele.
A avaliação da pele da ár ea de t r at am ent o foi realizada sem analm ent e pelos dois observadores ( m édico e pesquisador a) dur ant e as 6 sem anas de t rat am ent o e as reações foram classificadas a part ir d a escala d o RTOG. A m am a f oi d em ar cad a n as seguint es regiões: quadrant e superior ext erno ( QSE) , quadrant e superior int erno ( QSI ) , quadrant e inferior ex t er n o ( QI E) , q u ad r an t e i n f er i o r i n t er n o ( QI I ) , qu adr an t e cen t r al ( r egião m am ilar - QC) e r egião infr am am ár ia ( I M) . Consider ou- se com o r eação na região I M, lesão localizada apenas nest e local, o que diferencia de alt eração nos quadrant es inferiores.
Para a análise est at íst ica, as reações graus 1 e 2 for am agr upadas, pois est as não são fat or es lim it ant es de cont inuidade do t rat am ent o, provocam sint om as lev es e r equer em condut as sim ples. Par a analisar as variáveis categóricas e a variável num érica idade em relação à reação de pele realizou- se o teste de Fisher. Par a avaliação das var iáv eis num ér icas, dist ância e alt ura da m am a em relação à reação de pele foram const ruídos box- plot s e ut ilizado t est e de Fisher e Modelo de Regressão Logística. Para avaliação em conj unto dos parâm etros técnica e altura da m am a
em relação à reação de pele foram const ruídos box-plot s e o Modelo de Regressão Logíst ica em pregado. Em t odos os t est es fix ou- se em 0, 05 ou 5% ( p < 0,05) o nível de rej eição da hipót ese de nulidade.
RESULTADOS
A tabela 1 m ostra a quantidade de pacientes com reação de pele graus 1, 2 e grau 3.
Tabela 1 - I ncidência dos diferent es graus de reação de pele por radiot erapia. São Paulo, 2007
o ã ç a e
R N %
2 e 1 u a r
G 71 82.6%
3 u a r
G 15 17.4%
l a t o
T 86 100%
A Tabela 2 m ost ra o result ado est at íst ico de regressão logíst ica com relação à alt ura da m am a.
Tabela 2 - Modelo fin al da r egr essão logíst ica, de acordo com a alt ura da m am a. São Paulo, 2007
o l e d o
M Coeficiente Erro-padrão e t n e i c i f e o c o d l e v í N ) p ( o v i t i r c s e d l a i c n e n o p x E e t n e i c i f e o c o d a r u t l
A 0.9586 0.2702 <0.001 2.61
e t n a t s n o
C -8.5891 2.1120 <0.001 0.00
A chance de ocorrer reação de pele grau 3 ( RTOG) aum ent a 2,61 v ezes à cada aum ent o de 1 unidade da alt ura ( cm ) .
Em relação à altura da m am a, este parâm etro m ost rou significância est at íst ica para a ocorrência de reação de pele grau 3, conform e Figura 2.
A Figura 3 m ostra a análise m ultivariada para verificar a im port ância da t écnica de t rat am ent o e a alt ura da m am a para a reação de pele.
Figura 3 - Altura e técnica de tratam ento em relação ao t ipo de reação de pele. São Paulo, 2007
DI SCUSSÃO
A r e a çã o d e p e l e n a m a m a d u r a n t e a radioterapia, em bora reversível na m aioria das vezes, e m e n o s f r e q ü e n t e q u e n o p a ssa d o , é o e f e i t o colat er al m ais com u m n est as p acien t es e p od em afet ar o pr ogr am a t er apêut ico e pior ar a qualidade de v ida. Ocor r e em div er sas fases do t r at am ent o. I nicia com int ensidade leve e pode progredir at é um gr au in t en so qu e im possibilit e a con t in u idade das aplicações. Essa v ar iedade de int ensidade depende de fat or es r elacionados à r adiação e ao indiv íduo. Por isso, o present e t rabalho, t ais parâm et ros foram caract erizados em nossa população e correlacionados às reações de pele ocorridas.
Em relação aos antecedentes de câncer, este é um fat or esperado. Observam os 65% de incidência d e câ n ce r n a f a m íl i a e m n o ssa p o p u l a çã o d e pacient es, sendo que a lit er at ur a m ost r a incidência de at é 82,5%( 3) . Não foi possível m ostrar significância,
provavelm ent e devido ao núm ero da am ost ra. Quant o aos difer ent es gr aus de r eação de pele, nossos r esult ados r ev elar am baix a incidência de reação grau 3 ( 17,4% ) em com paração às de graus 1 e 2 ( 8 2 , 6 % ) ( Ta b e l a 1 ) . Esse s d a d o s sã o com par áv eis à lit er at ur a em que est udos m ost r am evolução para reação grau 3 de 10 a 15% e de 7 a
20%( 9). Quando avaliada a região da m am a e o grau
de reação de pele, 100% das reações grau 3 foram em região infram am ária. Tais result ados corroboram div er sos est u dos, qu e m ost r am pr edom in ân cia da reação grau 3 nessa região por ser um a área de dobra d e p ele, com f r icção con st an t e e m aior u m id ad e local( 3,10).
Com relação ao fum o, este fator não m ostrou significância estatística, provavelm ente devido à baixa incidência de fum ant es em nossa população. Nossos resultados m ostraram apenas 11,6% de fum antes ( 10 pacientes) sendo que som ente 1 paciente apresentou r eação d e p el e g r au 3 . Há co n t r o v ér si as a esse r espeit o na lit er at ur a e segundo alguns aut or es, o fum o não aum ent a o r isco de r eação de pele( 1). A hipóxia ocasionada cr onicam ent e pelo m enor índice de oxihem oglobina poder ia at é dim inuir as chances de causar r eação de pele, um a v ez que o ox igênio funciona com o r adiossensibilizant e e, sua ausência na pele, dar ia um a r esist ência à r eação( 1). Por ém ,
considerando aspectos radiobiológicos, o oxigênio não sensibiliza t ecidos com níveis fisiológicos de oxigênio e sim aqueles com baixos níveis. No entanto, a reação p o d e r i a se a g r a v a r d e v i d o à d i f i cu l d a d e d e cicat rização que o fum o pode causar, devido à ação da nicotina e do m onóxido de carbono( 11). Desta form a,
m a i o r n ú m e r o d e p e sq u i sa s a r e sp e i t o d o s m ecanism os de lesão provocados pela associação da radiação e o fum o, e sua im port ância com o fat or de r i sco p a r a r e a çã o d e p e l e e n o p r o ce sso d e cicat r ização, são necessár ios.
Com r elação ao diabet es, apenas 8, 1% de pacientes da nossa população de estudo apresentaram a doença. Talvez o pequeno núm ero da am ost ra não tenha perm itido avaliar a significância estatística desse par âm et r o. No ent ant o, nenhum est udo m ost r ou o diabet es com o fat or predisponent e para a incidência de reação de pele m ais intensa. Porém , por se tratar de pat ologia sist êm ica, que int er fer e nas fases de cicat rização, pode ocorrer ret ardo das m esm as, com risco m aior de infecção( 6).
Qu an t o à h iper t en são, apen as 2 4 , 4 % das pacient es do nosso est udo er am hiper t ensas e não ob t iv em os sig n if icân cia est at íst ica com r elação à gr av idade da r eação de pele. A hiper t ensão não é con sid er ad a f at or p r ed it iv o p ar a r eação d e p ele, por ém , é um a doença fr eqüent em ent e associada a out r as co- m or bidades.
a m édia da idade das pacient es com reação graus 1 ou 2 ( 58,31) e grau 3 ( 64,47) , que perm itiram apenas si g n i f i cân ci a l i m ít r o f e, p r o v av el m en t e d ev i d o ao t am anho da am ost ra ( p = 0,062) , sugerindo porém , t endência par a ocor r er r eação gr au 3 em m ulher es m ais velhas. A literatura m ostra que a radioterapia é bem tolerada em pacientes idosas, não sendo m otivo único para cont ra- indicação ao t rat am ent o( 3). Alguns au t or es su g er em q u e d ev id o ao m en or ín d ice d e m itose na pele do idoso, esta seria m enos sensível à r adiação, que dest r ói as células pr incipalm ent e em fase de m it ose e, com o conseqüência, causa m enor r eação d e p el e( 3 ). Po r ém , o s i d o so s ap r esen t am
dim inuição na pr odução de colágeno e fibr oblast os, que associada à pr esença de co- m or bidades ( m ais f r e q ü e n t e n a s m u l h e r e s m a i s v e l h a s) p o d e m prej udicar a cicat rização( 3).
Em nossa prát ica diária, observam os que a idade, isoladam ente, não é m otivo para preocupação, m as quando associadas à co- m or bidades, m er ecem um a pr ogr am ação de assist ência não só v olt ada à r eação de pele, m as ao est ím u lo ao au t ocu idado, m anut enção da saúde em out r os nív eis com o ár ea em ocional, física, ent re out ros.
Em relação às caract eríst icas do t rat am ent o, observou- se no presente trabalho, que a quim ioterapia pré- radiot erapia ou concom it ant e à radiot erapia não f o r am f at o r es si g n i f i can t es p ar a a g r av i d ad e d a reação de pele, provavelm ent e pelo pequeno núm ero d e p aci en t es n essas si t u açõ es. Fo r am u t i l i zad o s d if er en t es p r ot ocolos e d if er en t es d r og as p ar a o t r a t a m e n t o . Em r e l a çã o a q u i m i o t e r a p i a p r é -r adiot e-r apia, a lit e-r at u -r a n ão m ost -r a in t e-r fe-r ên cia sign if ican t e n a gr av idade da r eação de pele, m as ex plica que as pacient es j ov ens t êm um t u r n - ov er
celu lar alt o, o qu e au m en t a a su scept ibilidade às r e a çõ e s a d v e r sa s l o ca i s( 1 2 ). Po r é m , q u a n t o à
quim iot erapia concom it ant e à radiot erapia, t rabalhos m ost r am au m en t o sign ifican t e de r eações de pele nessas pacient es. Est udos m ost ram que ant racíclicos cau sam m ais r eações adv er sas qu e associação de Ciclofosfam ida, Met ot r ex at e e 5- Fluor our acil ( CMF) , m a s a m b o s p o d e m i n t e r f e r i r n a i n t e n si d a d e e gravidade das reações de pele( 2).
Em nosso est udo, não obt iv em os difer ença e st a t i st i ca m e n t e si g n i f i ca n t e co m o u so d e hor m oniot er apia concom it ant e. Est e r esult ado pode t er ocorrido devido ao pequeno núm ero de pacient es com estas características. Na literatura, o tam oxifeno se m o st r o u i n f l u e n t e n a i n ci d ê n ci a d e f i b r o se p u lm on ar, m as n ão t em sid o r ep or t ad o ef eit o n a pele( 10).
Em relação às cirurgias reconstrutoras, estas for am r ealizadas em 1 1 pacient es ( 1 2 , 7 % ) . Nest e caso t am bém o pequ en o n ú m er o da am ost r a n ão per m it iu v er ificar a significância est at íst ica. Por ém , nessa população de pacient es, nenhum a desenvolveu reação grau 3. Na lit erat ura exist e cont rovérsias em r elação à r ealização da r adiot er apia após cir ur gias reconst rut oras; porém a grande preocupação é com os efeitos tardios da radioterapia e não com a reação d e p e l e d u r a n t e o u l o g o a p ó s o t é r m i n o d o t r at am ent o( 13). Em r elação aos dados aqui obt idos,
talvez o fato da m am a reconstruída não ser pendente e t er t am anhos m enores, não favoreça a exist ência d e f at o r es co m o u m i d ad e, f r i cção e m ai o r d o se d ist r ib u íd a n a p ele, o q u e ev it ar ia m aior r eação in fr am am ár ia.
Quant o à t erapia t ópica, 65,1% ( N= 56) das p a ci e n t e s u t i l i za r a m cr e m e s p r e scr i t o s p e l o s radioterapeutas e a variedade de produtos foi grande. Há co n t r o v é r si a s so b r e a f i n a l i d a d e , q u a n t o à prevenção da reação de pele, alívio dos sint om as ou t rat am ent o com diversos produt os est udados( 3- 4,6,11-1 4 ). O u so d e cor t icóid es e an t iin f lam at ór ios n
ão-e st ão-e r ó i d ão-e s é f r ão-e q ü ão-e n t ão-e ão-e m r ão-e a çõ ão-e s q u ão-e v ã o d ão-e m od er ad as a in t en sas; p or ém est es d im in u em a r esp ost a in f lam at ór ia, at r asam t od as as f ases d o p r ocesso d e cicat r ização e au m en t am o r isco d e in f ecção local, p or t an t o são in d icad os p or t em p o lim it ado( 3).
Qu a n t o a o t a m a n h o d a s m a m a s, v á r i o s t rabalhos consideram de grande im port ância, pois o volum e irradiado é um fat or relacionado à radiação que int er fer e na incidência e gr av idade dos efeit os colaterais. Há um a diversidade de m odelos de m edida da m am a para relacionar com a reação de pele. Foi consider ado o t am anho do sut iã, diâm et r o m áx im o da m am a( 10) e o v olum e da m am a em cm3( 14) . No
present e est udo foi ut ilizado o desenho da curva da m am a obt ida no planej am ent o para cálculo da dose, conform e relat ado ant eriorm ent e. Consideram os est a m edida fidedigna e de fácil obt enção e reprodução. As m edidas foram analisadas estatisticam ente quanto a sua influência na reação de pele.
a m é d i a d a a l t u r a d a m a m a m a i o r d o q u e n o s pacientes com reação graus 1 e 2 ( 8,15 cm e 6,53cm respectivam ente) . Um volum e m aior de m am a requer m aior dose na pele par a alcançar a dose desej ada no t ecido e est rut uras m ais profundas. Além dist o, o t ecid o ad ip oso t em p ou ca v ascu lar ização e p od e r et ar dar qu alqu er pr ocesso de cicat r ização( 6 ). Tais
result ados corroboram os da lit erat ura, que m ost ram reação de pele m ais int ensa proporcionalm ent e nas m a m a s m é d i a s e g r a n d e s( 1 5 ). No sso s d a d o s
m ost r ar am ain da qu e a ch an ce de ocor r er r eação gr au 3 aum ent a 2, 61 v ezes à cada aum ent o de 1 unidade de alt ura ( cm ) ( Tabela 2) .
Com relação à técnica de tratam ento utilizada, em análise univar iada, ocor r eu difer ença est at íst ica entre a técnica de isocentro e SSD, m ostrando que a t écnica de isocent ro aum ent aria a chance de reação de pele grau 3. No entanto, não encontram os nenhum estudo com parando essas duas técnicas ou m ostrando m aior incidência de reação de pele quando se usa a t écnica de isocent ro.
Assim sendo, t ornou- se obrigat ória a análise m ult ivariada para verificar a im port ância da t écnica do tratam ento e a altura da m am a para a reação de pele. Est e r esult ado m ost r ou definit ivam ent e que a técnica não é parâm etro significante para a ocorrência d e r eação d e p ele g r au 3 , q u an d o con sid er ad a a alt ura da m am a ( Figura 3) .
Analisados em conj unt o, nossos r esult ados r ev elam baix a incidência de r eação de pele gr au 3 em nossa população e que a região onde t al reação ocor r eu com m aior fr eqü ên cia foi a in fr am am ár ia. Most ram t am bém que o volum e da m am a é o fat or m ais im port ant e para a gravidade da reação de pele em pacient es subm et idas à r adiot er apia em r egião da m am a. Apesar da baixa incidência de reação de pele grave, o cuidado com a pele irradiada é um fator r elevant e par a a r adiot er apia em câncer de m am a. Há pouco consenso ent re os profissionais envolvidos e os avanços no conhecim ent o quant o aos cuidados com fer idas t êm pouco im pact o nos pacient es com r eação d e p ele cau sad a p or r ad iação( 1 6 - 1 8 ). Nest e
cont ext o, o enferm eiro é um profissional im port ant e para atuar no cuidado dessas pacientes. Tais cuidados devem ser baseados na colet a dos dados individuais de cada pacient e, exam e físico da m am a, colet a de d ad os d o p lan ej am en t o, com at en ção esp ecial à m edida da alt u r a da m am a. Esses pr ocedim en t os p er m i t em m el h o r a v a l i a ção d a p r o b ab i l i d ad e d e ocorrência dos efeit os indesej ados da radiot erapia e, e n t ã o , p r o g r a m a r a t e n d i m e n t o a d e q u a d o e i n d i v i d u al i zad o , co m o b j et i v o d e p r o p o r ci o n ar o t r at am ent o sem int er r upções e, conseqüent em ent e, m elhor r espost a clínica. Essas m edidas possibilit am otim ização da radioterapia e im plem entam a assistência de enferm agem prest ada a est as pacient es.
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