UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO

UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO

ROBERTO BITTENCOURT SYDNEY

ANÁLISE CLÍNICA E MICROSCÓPICA DE

REBORDOS MAXILARES RECONSTRUÍDOS COM

ENXERTOS ÓSSEOS ONLAY HOMÓLOGOS E

AUTÓGENOS E REABILITADOS COM IMPLANTES

OSSEOINTEGRÁVEIS

BAURU

2010

1

ROBERTO BITTENCOURT SYDNEY

ANÁLISE CLÍNICA E MICROSCÓPICA DE

REBORDOS MAXILARES RECONSTRUÍDOS COM

ENXERTOS ÓSSEOS ONLAY HOMÓLOGOS E

AUTÓGENOS E REABILITADOS COM IMPLANTES

OSSEOINTEGRÁVEIS

Tese apresentada à Pró-reitoria de Pesquisa e Pós-graduação como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor no Programa de Doutorado em Biologia Oral, área de concentração: Implantologia, sob orientação da Prof.ª Dr.ª Mariza Akemi Matsumoto

BAURU

2010

Sydney, Roberto Bittencourt S982a

Análise clínica e microscópica de rebordos maxilares reconstruídos com enxertos ósseos onlay homólogos e autógenos e reabilitados com implantes osseointegráveis / Roberto Bittencourt Sydney -- 2010.

65 f.

Orientador: Prof.ª Dr.ª Mariza Akemi Matsumoto. Tese (Doutorado em Biologia oral) – Universidade

Sagrado Coração - Bauru - SP.

1. Regeneração óssea. 2. Transplante homólogo. 3. Implantes dentários. I. Matsumoto, Mariza Akemi. II. Título.

A meus pais, Gilson e Suzana, e a meu irmão, Eduardo, por apoiarem tudo na minha vida com compreensão e amor, aceitando os diversos momentos de ausência.

À Priscila, pelo amor, carinho, dedicação, apoio, companheirismo... por me fazer ter mais e mais vontade de vir a Bauru, e agora de terminar este ciclo e iniciar um novo.

4 AGRADECIMENTOS

Aos professores Mariza Matsumoto e Luis Eduardo Padovan, orientadores deste trabalho.

A meus amigos de Curitiba, por entenderem as ausências e colaborarem para as diferentes etapas da minha formação.

A meus amigos de Bauru, pelos laços que, com certeza, durarão para sempre.

A Gonçalo Pimentel, Mauricio Barreto e Ronaldo Brum, por todos os momentos indescritíveis que compartilhamos e por todo o apoio que sempre me deram.

Ao Prof. Carlos Eduardo Francischone, por acreditar em mim desde o início e permitir que eu compartilhasse de uma parte se seu conhecimento, simplicidade e amizade.

Ao professor Eduardo Sanches Gonzáles, pela ajuda no desenvolvimento da pesquisa e aquisição dos materiais.

À Aparecida Pinto e Vanilza de Assis, pela dedicação ao trabalho cuidadosamente executado nas clínicas.

Aos pacientes, pela confiança e disponibilidade.

À empresa Neodent, pela cessão de parte do material utilizado neste trabalho. Aos professores que nos acompanharam nas clínicas e aulas teóricas, pela disponibilidade e pelo entusiasmo.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ... 8

2 REVISÃO DE LITERATURA ... 9

2.1 ENXERTOS ÓSSEOS AUTÓGENOS ... 14

2.2 ENXERTOS ÓSSEOS HOMÓLOGOS ... 25

REFERÊNCIAS ... 35

ARTIGO... 41

ANEXO A – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ... 61

ANEXO B – NORMAS DE PUBLICAÇÃO PARA O JOURNAL OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY ... 62

6 RESUMO

O objetivo deste trabalho foi avaliar, clínica e microscopicamente, o comportamento de enxertos ósseos onlay homólogos e autógenos utilizados para reconstruções maxilares visando à instalação de implantes osseointegráveis. Foram selecionados 16 pacientes que precisavam de enxertos ósseos para viabilizar a instalação de implantes em reabilitações parciais na maxila. Dois grupos foram aleatoriamente formados: o Grupo A recebeu enxertos autógenos removidos do ramo mandibular; o Grupo H recebeu enxertos homólogos de tíbia. Após seis a nove meses, foram coletadas amostras de tecido para avaliação microscópica e instalados implantes osseointegráveis. Passados outros seis meses, os implantes foram reabertos e receberam pilares definitivos com próteses provisórias. Foram realizados 22 enxertos em 16 pacientes, sendo 17 homólogos e cinco autógenos. No grupo A, a taxa de sobrevivência dos enxertos foi 100%; no grupo H, 82,3%. A taxa de sobrevivência dos implantes foi 100% para o grupo autógeno e 94,7% para o homólogo. Microscopicamente, no grupo A, foi possível identificar processo de remodelação com presença de osteócitos nas suas lacunas. Na interface com o leito receptor observou-se a presença de tecido ósseo lamelar, celularizado. No grupo H, o tecido apresentou-se não viável, independentemente do período em que as amostras foram removidas. Conclui-se que enxertos homólogos em bloco podem ser utilizados para aumento de espessura em defeitos maxilares. Entretanto, deve-se possuir osso nativo suficiente para o estabelecimento e manutenção da osseointegração, uma vez que, microscopicamente, o material homólogo não apresenta características compatíveis com este fim.

Palavras-chave: Reparação óssea. Enxerto homólogo. Implantes dentários.

ABSTRACT

The purpose of this study was to evaluate, clinically and microscopically, onlay bone allografts and autografts in maxillary reconstructions for the installation of dental implants. Sixteen partially edentulous patients were divided into two groups: Group A, composed by patients treated with autogenous bone graft from the mandibular ramus; Group H, patients treated with allograft bone from the tibia. After six to nine months, specimens were retrieved with trephine burs and implants were positioned. Six months later, during the second stage surgery, final abutments were screwed and provisional restorations were built. A total of 22 bone grafts were performed in 16 patients (17 allografts and 5 autogenous grafts). For Group A, graft survival rate was 100%; for Group H, 82.3%. Implant survival rate was 100% for group A and 94,75 for group H. Microscopically, in Group A, remodeling was observed, with the presence of osteocytes in their lacunae. In Group H, non-viable tissue was identified, irrespective of the time the specimens were retrieved. Block allografts can be successfully used for alveolar ridge augmentation in maxillary defects. Nevertheless, sufficient native bone is imperative to achieve osseointegration, once allografts did not present microscopic characteristics compatible with this purpose.

1 INTRODUÇÃO

Um dos fatores determinantes para indicação da reabilitação oral com implantes osseointegráveis é a presença de osso suficiente para a instalação das fixações. Apesar de este já ter sido um fator limitante, o advento da reconstrução das maxilas atróficas com enxertos aumentou enormemente o grupo de pacientes beneficiados pela implantologia1.

Dentre as diversas técnicas e materiais disponíveis, os enxertos autógenos são considerados o padrão-ouro, devido à sua capacidade osteogênica, osteocondutora e osteoindutora1-3. Diferentes áreas doadoras têm sido utilizadas, como o mento e retromolar (intraorais), ilíaco e calvária (extraorais). Apesar de fornecer o osso da melhor qualidade, o processo de obtenção desses enxertos leva a uma intervenção mais invasiva, uma vez que se precisa de um outro acesso cirúrgico, gerando maior morbidade4.

Uma opção que leva a uma intervenção menor é a utilização de ossos homólogos provenientes de bancos de ossos. Esses enxertos são utilizados desde o século 195, porém de maneira esporádica, devido a dificuldades técnicas e financeiras. Recentes avanços na técnica de coleta, estocagem, preservação e transplantação do enxerto ósseo aumentaram consideravelmente sua utilização2.

O uso de enxertos homólogos para reconstruções maxilares na Odontologia é documentado em alguns relatos de casos, mas poucos estudos mostram a real qualidade do osso neoformado. Apesar dos relatos indicando sucesso, não se sabe se o osso formado a partir de enxertos homólogos possui características que o tornem viável para a osseointegração. Além disso, diferentes bancos de ossos usam diferentes técnicas de obtenção e processamento dos enxertos, o que pode influenciar na previsibilidade dos resultados.

Desse modo, teve-se por objetivo analisar, clínica e microscopicamente, o comportamento de enxertos homólogos em bloco utilizados em técnica onlay para reconstrução de maxilas atróficas e posterior instalação de implantes.

2 REVISÃO DE LITERATURA

Em 2007, Donati et al.5 realizaram uma revisão histórica na qual encontraram relatos antropológicos de cirurgias ortopédicas datando de 2000 a.C. Alguns povos, como os egípcios, possuíam vasto conhecimento sobre cirurgias ósseas, com as quais tentavam tratar diferentes tipos de problemas utilizando enxertos das mais diversas origens.

Desde o início dos relatos científicos, um melhor comportamento dos enxertos de origem autógena foi observado5. Entretanto, problemas como disponibilidade óssea e necessidade de outra área cirúrgica inviabilizavam alguns procedimentos. Buscando alternativas, materiais xenógenos e homólogos começaram a ser alvo de interesse para os cirurgiões e pesquisadores.

A base científica do transplante ósseo foi estabelecida na metade do século 4.º com observações feitas por Ollier (1867) sobre as propriedades osteogênicas do osso e periósteo, assim como por Friedlander (1985), que demonstrou a influência benéfica do frio na preservação dessas características. Inclan, em 1942, e Wilson, em 1947-51, publicaram estudos onde descreviam o uso de osso preservado em cirurgia ortopédica2.

Inicialmente, os maiores problemas para a utilização desses materiais eram religiosos, por possuírem origem animal ou de outros humanos. Por outro lado, a prática mostrou que a obtenção, o armazenamento e a descontaminação das peças eram essenciais para um bom reparo e estavam diretamente relacionadas ao sucesso do procedimento6. A humanidade começava a esbarrar em dificuldades técnicas e tecnológicas, que acabaram inviabilizando e contraindicando a execução dessas cirurgias rotineiramente, até que maiores avanços fossem alcançados.

O espectro de uso dos enxertos ósseos homólogos é bastante amplo, podendo ser utilizados em cirurgias de ressecção de tumores, traumas, cirurgias de coluna e em todos os procedimentos cirúrgicos que necessitem de grande quantidade de enxerto ósseo. Cerca de 30% de todas as artroplastias totais de quadril eletivas realizadas nos hospitais britânicos necessitam de revisão requerendo frequentemente substancial quantidade de enxerto7.

Muitos autores têm relatado como maiores vantagens no uso de enxertos homólogos a redução do tempo de cirurgia e anestesia, redução da perda sanguínea, redução das potenciais complicações relativas ao local da doação de

enxertos autógenos como infecções, hematomas, lesões vasculares e nervosas, instabilidade da articulação sacro-ilíaca, deformidade cosmética e a dor crônica atribuída aos locais de doação2,7. Algumas desvantagens também têm sido citadas, como o risco de transmissão de doenças através de enxertos homólogos contaminados, as reações imunológicas provocadas pelo enxerto e as altas taxas de infecção descritas na literatura. No entanto, segundo Kao e Scott (2007)8, atualmente o risco de transmissão de doenças é muito baixo devido às rígidas normas adotadas pelos bancos de tecidos. A transmissão de HIV é estimada em 1 em 1,6 milhões; em transfusões sanguíneas, a taxa é de 1 em 450.000.

Em modelos animais, Goldberg e Stevenson9, em 1987, observaram que o enxerto homólogo cortical fresco funciona pobremente e invoca intensa resposta imune, aumentando a reabsorção e atrasando a revascularização. Os vasos que migram do leito receptor são circundados por células inflamatórias que os bloqueiam e causam degeneração. A medula é invadida inicialmente por granulação fibrosa, transformando-se em medula normal somente após 24 meses. Ampla necrose osteolítica fica presente por duas semanas, novo osso aposicional ocorre esporadicamente e, mesmo após dois anos do transplante, permanecem grandes áreas de osso necrótico. A reorganização do osso cortical atrasa e ocorre somente durante o segundo ano após transplantação. Os processos de congelamento e de liofilização melhoram a aceitação do material homólogo.

Várias técnicas de preservação de homoenxertos ósseos já foram descritas, entre elas a utilização de ossos congelados a baixas temperaturas (aproximadamente 20°C negativos), ultrabaixas temperaturas (em torno de 70°C negativos), uso de ossos liofilizados, ossos preservados em substâncias químicas como álcool, glicerina, solução de beta-propiolactone e mertiolate, enxertos submetidos à esterilização com gás de óxido de etileno, autoclavação e irradiação

10-13

. Segundo Pelker et al.14, as propriedades físicas iniciais dos enxertos ósseos homólogos são determinadas por fatores como a área doadora, gênero, características físicas do doador e método de preservação e armazenamento. O congelamento a -20oC produz poucas mudanças nas propriedades físicas do enxerto, mas não evita a autólise enzimática em estocagens por períodos longos. Portanto, para armazenar o material por períodos maiores, deve-se optar pelo congelamento a temperaturas mais baixas ou congelamento seguido de

desidratação (liofilização). No entanto, o osso liofilizado apresenta menor tolerância a cargas torcionais do que o congelado.

Os enxertos ósseos, independentemente da natureza, regeneram-se a partir de três mecanismos: osteogênese direta, osteocondução e osteoindução. Dependendo do material, um, dois ou todos esses mecanismos podem participar do processo. A osteogênese direta é a formação de osteoide por osteoblastos, que podem ser transportados principalmente na porção medular dos enxertos autógenos. Osteocondução é a formação de osso a partir do osso ou periósteo adjacente através de uma matriz que age como arcabouço. Osteoindução é a formação óssea por osteoblastos diferenciados a partir da transformação bioquímica e estimulação de células-tronco, gerada, por exemplo, pelas proteínas ósseas morfogenéticas8-15.

O processo de reparo de enxertos autógenos é bem descrito na literatura2,15. Após a enxertia óssea, sucede-se uma série de processos biológicos. Inicia-se uma resposta inflamatória ao redor do enxerto, com invasão de macrófagos. Estes são encarregados da eliminação de detritos necróticos. Em seguida, surge a invasão de células mesenquimatosas e crescimento capilar dentro dos espaços medulares e canais haversianos. O processo de remodelação é continuado e simultaneamente as células mesenquimatosas diferenciam-se em osteoblastos, que irão se localizar na superfície do enxerto e nas paredes dos canais haversianos alargados. Os osteoblastos são os responsáveis pelo processo de osteogênese, que progressivamente substitui o osso necrótico enxertado por trábeculas de osso vivo. Finalmente, os espaços medulares são repovoados por células medulares2.

Enxertos autógenos medulares e corticais apresentam diferença no processo de cicatrização. Em 1978, Burchardt e Enneking16 afirmaram que nos medulares a revascularização é mais rápida e completa, uma vez que a substituição desse osso passa por uma fase de formação óssea e depois reabsorção. Nos corticais, há necessidade de reabsorção para acontecer a neoformação. Com o tempo, enxertos medulares tendem a reparar completamente, enquanto os corticais permanecem com porções de osso necrótico e osso viável.

Em 1987, Goldberg e Stevenson9 observaram que o índice de revascularização da cortical autógena é significantemente menor do que da esponjosa. Até o sexto dia, o enxerto cortical não é penetrado por vasos sanguíneos. Dependendo da medida do enxerto, a completa revascularização pode não ocorrer em até dois meses. O osso cortical é reabsorvido ativamente entre duas

e seis semanas, gradualmente diminuindo para níveis normais antes de completar um ano. Por isso, entre seis semanas e seis meses após a reconstrução, a estrutura do enxerto cortical é mecanicamente fraca. Os autores estimam que, depois de um ano, 40% do osso original permaneça necrótico.

Marx e Garg17 relataram que, logo após a cirurgia, o enxerto encontra-se hipóxico. Passados três dias, novos capilares podem ser vistos circundando o enxerto; entre dez e 14 dias, o enxerto vasculariza-se. A normalização do gradiente de oxigênio leva à secreção de fatores de crescimento angiogênicos, estimulando a liberação de fator de crescimento transformador beta (TGF-), que favorece a deposição de matriz osteoide. Ao mesmo tempo, células mesenquimais indiferenciadas e osteoblastos provenientes do endósteo do enxerto também secretam pequena quantidade de matriz osteoide; entretanto, os osteócitos provenientes do enxerto morrem. Passadas quatro a seis semanas, o enxerto está praticamente consolidado, mas se apresenta como um tecido desorganizado e imaturo (osso primário). Desse ponto em diante, ocorre remodelação pela organização dos feixes de fibras colágenas em sistemas entrelaçados (sistemas de Havers) e pela mineralização, cujo processo colabora para o aumento da resistência mecânica. Nessa fase, osteoclastos degradam a matriz osteoide, estimulando a liberação de proteínas ósseas morfogenéticas (BMPs) que estimulam a formação de osso.

Assim, os enxertos corticais autógenos servem como um arcabouço com propriedades osteocondutoras, osteoindutoras e osteogênicas, onde ocorrerá formação óssea após reabsorção parcial18.

Esse mesmo fenômeno reparador não acontece com enxertos homólogos. Quando comparados a enxertos autógenos, apresentam capacidade de revascularização mais lenta e a união entre receptor e enxerto é obtida de forma consistente, porém não uniforme18. Há outras diferenças entre o enxerto autógeno e o homólogo, como apresentado na Tabela 1.

Tabela 1 – Características dos enxertos autógenos e homólogos2

Característica Autógeno Homólogo

Imunogenicidade - +

Osteogênese + -

Osteocondução + +

Osteoindução ++ +-

Consolidação Rápida Lenta

Morbidade na área doadora Possível Nenhuma

Quantidade Limitada Ilimitada

Risco de transmissão de doenças Nenhuma Possível

Em 1966, Puranen19 utilizou fêmur de coelhos para comparar a reorganização de enxertos autógenos frescos, autólogos congelados e homólogos congelados. Os resultados mostraram reorganização mais rápida e maior quantidade de osso neoformado nas áreas que receberam enxertos frescos. Não foi observada diferença entre os autógenos congelados e homólogos congelados. Segundo o autor, o melhor resultado com osso fresco pode estar relacionado à presença de células osteogênicas viáveis e alguns osteócitos, que sobrevivem ao transplante. No mesmo estudo, o potencial de cicatrização dos enxertos autógenos frescos preservados ao ar livre e em solução salina foi avaliado. Quando ao ar livre e na temperatura ambiente por uma hora, as propriedades osteogênicas foram perdidas em uma proporção semelhante aos enxertos congelados. Quando preservado em solução salina, as propriedades foram perdidas após três horas. Conclui o autor que o enxerto autógeno fresco corretamente manipulado é mais rápida e completamente incorporado do que enxertos autógenos frescos incorretamente manipulados e enxertos congelados, sejam eles autólogos ou homólogos.

Em áreas que recebem enxertos homólogos, a osteogênese inicia-se mais tardiamente do que se recebessem enxertos autógenos. De acordo com Burchardt e Eneking16, com enxerto autógeno, no fim da primeira semana já há indícios de formação óssea na periferia; com homólogo, a osteogênese pode iniciar somente após quatro semanas pelo leito receptor. Esse fato relaciona-se à deficiência vascular inicial, embora a vascularização total possa acontecer em até oito meses.

Para Virolainen, Vuorio e Aro20, grande incompatibilidade entre doador e receptor afeta temporariamente a expressão do código genético da matriz óssea extracelular, como se fosse uma resposta imunológica, atrasando a neoformação óssea na interface entre enxerto e o leito de um enxerto ósseo cortical homólogo congelado. A cicatrização na interface é superior no osso autólogo no início do

processo, mas essa diferença começa a diminuir na quarta semana, quase desaparecendo na oitava.

Esposito et al.21 revisaram sistematicamente a literatura buscando descobrir a eficiência de procedimentos para aumento ósseo horizontal e vertical previamente à instalação de implantes. A comparação entre diferentes técnicas foi possível em pouquíssimos estudos e não trouxe resultados que expressassem diferenças significativas, deixando ainda muitas dúvidas sobre a seleção do tratamento. Outra revisão, realizada por Chiapasco et al.22, obteve resultados semelhantes. Em 2008, Donos, Mardas e Chadha23 também não identificaram diferença entre as técnicas, relatando a dificuldade em encontrar estudos que preenchessem os critérios de inclusão do estudo.

Como prever o resultado clínico de enxertos ósseos orais? Romero-Olid e Vellecillo-Capilla24 avaliaram a relevância de diferentes parâmetros clínicos e radiográficos como variáveis prediletoras da sobrevivência dos enxertos. Oitenta pacientes foram tratados com enxertos aloplásticos, autógenos e homólogos, associados ou não a membranas. Durante as consultas de controle de uma semana, um mês, três meses, seis meses, um e dois anos, os parâmetros tipo de enxerto, inflamação, infecção, fístula, exposição do enxerto e radiolucidez foram utilizados para avaliar a integração dos enxertos. Analisando os dados cumulativamente, esses índices foram eficientes em predizer o sucesso com sensibilidade de 88,9%. Na primeira semana após a enxertia, as variáveis “enxerto” e “inflamação” afetaram o resultado. A existência de inflamação severa na primeira semana aumentou a possibilidade de falha em 5,5 vezes. Após um mês, os parâmetros mais relevantes para o sucesso foram exposição do enxerto e radiolucidez. Depois do terceiro mês, a radiolucidez e a presença de fístula foram mais importantes.

2.1 ENXERTOS ÓSSEOS AUTÓGENOS

Sobre o osso autógeno, diversos trabalhos têm estudado e comprovado sua eficiência clínica em longo prazo, assim como relatado suas limitações e complicações.

Em 1999, Rasmusson et al.25 mediram, em diferentes períodos, a estabilidade de implantes instalados em enxertos ósseos na maxila. Os aumentos ósseos consistiram em osteotomias Le Fort I e enxertos interposicionais, sendo os implantes

instalados três a quatro meses depois. Sessenta e sete implantes Branemark foram analisados através de frequência de ressonância e radiografias periapicais no momento de instalação e com até 5,5 anos de controle. O exame radiográfico mostrou perda óssea marginal no decorrer do tempo. A frequência de ressonância variou entre 5.860 e 8.840 Hz, evidenciando tendência a aumentar com o tempo. Dois implantes com baixas frequências falharam durante a fase protética. Concluem os autores que as medidas refletem formação óssea, remodelação e maturação na interface implante-osso.

Johansson et al.26 utilizaram tomografias computadorizadas para avaliar, durante seis meses, as alterações volumétricas em enxertos ósseos autógenos para reconstrução de maxilas edêntulas. Dez pacientes receberam enxertos onlay e osso particulado inlay para levantamento do seio maxilar. Os resultados mostraram redução no volume dos enxertos de 49,6% para os enxertos inlay e 47% para os

onlay. Os autores observaram uma grande variação de valores, sendo maior no

grupo onlay.

Widmark et al.27 avaliaram prospectivamente, durante três a cinco anos, reabilitações maxilares com enxertos de ilíaco e implantes (16 pacientes) e somente implantes (20 pacientes). Nenhum paciente apresentava osso suficiente para receber implantes com a técnica convencional. Assim, os tratamentos somente com implantes foram feitos com variações técnicas. Em média, os pacientes do grupo de enxerto tinham perda óssea mais severa do que os que receberam somente implantes. Todos os pacientes nos grupos que receberam implantes apresentavam, na dentição antagonista, dentes naturais ou próteses implanto-suportadas, muitas vezes com arco reduzido. Foram instalados 221 implantes em 36 pacientes: 101 no grupo de enxerto e 120 no grupo somente com implantes. Dos 101 implantes no grupo de enxerto, 68 foram instalados no mesmo momento da enxertia e 33 secundariamente, três a quatro meses depois. No grupo sem enxerto, roscas expostas foram cobertas com osso particulado e membranas; foram instalados implantes em posições não usuais e, também, implantes estreitos. As próteses foram confeccionadas seis a oito meses depois de instalados os implantes. O objetivo era sempre confeccionar próteses fixas, mas quando a situação não permitia, optou-se por overdentures (no grupo de enxerto, foram 13 fixas e três

overdentures; no grupo que recebeu somente implantes, 15 fixas e cinco

implantes (9, 6 e 6). Outro paciente perdeu três implantes e recebeu três novos dois anos após a instalação da prótese. No grupo somente com implantes, quatro pacientes saíram da pesquisa devido a falecimento e mudança. Perdas de implantes aconteceram em seis pacientes, sendo que quatro implantes falharam no momento de conexão do pilar, um durante o primeiro ano e dez durante o segundo ano depois da confecção da prótese. Três pacientes foram reoperados e receberam implantes adicionais. Analisando a sobrevivência dos implantes, durante o primeiro ano, 22 falharam (10%), sendo 17 (17%) no grupo de enxerto e cinco (4%) no grupo sem enxerto. Durante todo o período de observação, 40 implantes foram perdidos (18%), sendo 25 (25%) no grupo de enxerto e 15 (13%) no grupo sem enxerto. Dois terços das perdas envolveram implantes curtos (menores ou iguais a 10 mm). No grupo de enxerto, não houve diferença entre os implantes instalados no momento da enxertia ou secundariamente. Mais implantes falharam em fumantes (39%) do que em não-fumantes (11%). No grupo que recebeu enxerto, a taxa de falha foi 74% nos três fumantes e 10% nos 13 não-fumantes. No grupo sem enxerto, 20% nos oito fumantes e 11% nos 12 não-fumantes. Analisando o nível ósseo marginal, ele estava em media 2,3 mm apical à junção implante-pilar no momento da instalação da prótese no grupo enxertado e 2,5 mm no grupo sem enxerto. A variação foi grande (0 a 7 mm) e semelhante nos dois grupos. Durante o período do estudo, a perda óssea foi de 0,6 mm no primeiro ano e, nos três anos seguintes, 0,3 mm para o grupo de enxerto e 0,5 mm para o sem enxerto. Segundo os autores, os resultados sugerem que a instalação de implantes modificando-se a técnica (como zigomáticos e pterigóides) deve ser preferível frente a enxertos.

Cordaro, Amadè e Cordaro28 relataram os resultados clínicos do aumento do rebordo alveolar com enxertos ósseos autógenos mandibulares em bloco em pacientes parcialmente edêntulos previamente à instalação de implantes. Foram tratados 15 pacientes consecutivamente em técnica de dois estágios e 18 segmentos alveolares foram enxertados. Foram utilizados enxertos de ramo e mento, os quais cicatrizaram por seis meses antes da instalação dos implantes. Passados outros seis meses, próteses fixas foram confeccionadas. A média de aumento lateral obtida no momento da enxertia foi 6,5 ± 0,33 mm, reduzindo durante a cicatrização para 5,0 ± 0,23 mm. A média de aumento vertical foi 3,4 ± 0,66 mm, reduzindo para 2,2 ± 0,66 mm depois do reparo. Os aumentos lateral e vertical obtidos reduziram 23,5% e 42%, respectivamente, até a instalação dos implantes. A

reabsorção do enxerto foi maior nos sítios mandibulares do que nos maxilares. Todos os 40 implantes instalados estavam integrados na conexão do pilar e 12 meses apos carregamento protético. Não aconteceu nenhuma complicação no sitio doador ou receptor. Concluem os autores que, do ponto de vista clínico, esse procedimento é simples, seguro e eficiente para o tratamento de defeitos ósseos alveolares localizados em pacientes parcialmente edêntulos.

Donos, Kostopoulos e Karring29 avaliaram o efeito do aumento mandibular com enxertos ósseos mandibulares em bloco cobertos ou não com membranas de PTFE-e. Foram utilizados 30 ratos, nos quais em um lado o bloco foi fixado e coberto pela membrana e no outro apenas fixado com o parafuso. Grupos de seis animais foram sacrificados após 15, 30, 60, 120 e 180 dias da cirurgia. A análise histológica mostrou que o osso sob a membrana inicialmente apresentou reabsorção superficial, mas, em seguida, o espaço criado pela membrana gradualmente foi preenchido por osso. Após 180 dias, a área sob a membrana estava completamente preenchida por osso, sendo impossível diferenciar o osso do enxerto do osso neoformado. Na maioria dos casos, o enxerto não coberto pela membrana caracterizou-se por uma reabsorção gradual durante todo o período experimental. Após 180 dias, apenas alguns enxertos mantiveram sua altura e houve falta de continuidade entre o enxerto e o osso mandibular nativo. Segundo os autores, enxertos ósseos mandibulares em bloco combinados com membranas não absorvíveis podem melhorar a previsibilidade do aumento mandibular quando comparados ao enxerto sozinho.

Matsumoto et al.30 analisaram histologicamente o reparo ósseo de áreas maxilares reconstruídas com enxertos ósseos autógenos provenientes de duas áreas doadoras diferentes: ilíaco e mento. Para isso, avaliaram dez pacientes, metade recebendo enxerto de cada área. Os espécimes foram removidos com brocas trefinas posicionadas transversalmente nas áreas aumentadas após quatro meses da enxertia. As condições ósseas foram avaliadas histomorfometricamente e os resultados indicaram boa incorporação dos enxertos no período analisado, demonstrada por intensa osteogênese indicando processo de remodelação ativo. Os enxertos de mento apresentaram melhor qualidade óssea. Concluem os autores que, tanto para enxertos de mento quanto para de ilíaco, um período de cicatrização de quatro meses é suficiente para a instalação de implantes osseointegráveis.

McCarthy et al.31 analisaram a sobrevivência de implantes instalados na maxila anterior reconstruídas com enxertos onlay de mento. Dezessete pacientes participaram da pesquisa, sendo que nove precisavam de enxerto para viabilizar a instalação dos implantes e oito precisavam do enxerto por razões estéticas. Em dois pacientes, a instalação dos implantes aconteceu no mesmo momento da enxertia. Nos outros 15, os implantes foram instalados após 13 a 32 semanas do enxerto. Dez pacientes receberam blocos córtico-medulares e sete receberam enxertos particulados; em três, membranas não absorvíveis foram aplicadas; um paciente recebeu membrana absorvível. Quatro pacientes relataram parestesia na área doadora imediatamente após a cirurgia. O tempo entre a instalação dos implantes e a conexão dos pilares foi de 21 a 48 semanas. A instalação das próteses variou entre sete e 47 semanas. Instaladas as próteses, os pacientes foram acompanhados em média por 153,6 semanas. Dos 35 implantes (Branemark MK II) instalados no osso enxertado, um falhou antes da confecção da prótese, em paciente no qual o implante foi instalado simultaneamente ao enxerto. Após três anos de controle, a taxa de sobrevivência foi de 97,1%.

Zerbo et al.32 avaliaram a sobrevivência dos osteócitos e a vitalidade de enxertos de mento em blocos utilizados na maxila. Para isso, selecionaram 19 pacientes com defeitos severos na maxila anterior, impossibilitando a instalação de implantes osseointegráveis. Dezessete dos blocos foram cobertos com uma membrana reabsorvivel (Biogide), e dois receberam membranas não reabsorvíveis (Gore-Tex). No momento da instalação do implante, as biópsias foram executadas exclusivamente da área do enxerto, com broca trefina de 2,8 mm de diâmetro externo. Após a fase de cicatrização, que variou de quatro a sete meses, todos os enxertos haviam integrado, fornecendo osso suficiente para receber os implantes. Complicações envolveram exposição de membrana não reabsorvível em um paciente; reação alérgica ao fio de poliglactina 910 em um paciente; parestesia do lábio superior em outro. Histologicamente, foram encontradas diferentes quantidades de tecido vital e não vital, osso compacto e osso trabecular. A quantidade de osso vital e não vital variou bastante entre indivíduos. O osso classificado como não vital (com lacunas de osteócitos vazias) era predominantemente lamelar, estando em contato com, ou completamente cercado por, osso vital. O osso vital era composto tanto por tecido lamelar quanto trançado. Pode ser encontrada pouquíssima diferença entre as biópsias com diferentes tempos de cicatrização somente com a

descrição histológica. A quantidade de osteoide também variou entre as biópsias, sendo particularmente maior no tecido ricamente vascularizado. Novo osso também se formou no osso não vital, ao redor dos canais de Havers. Todos os tecidos estavam livres de células inflamatórias e a medula óssea estava ricamente vascularizada, contendo células de gordura. Sítios de reabsorção foram facilmente identificados, ocorrendo predominantemente no osso não vital. A análise histomorfométrica apresentou volume ósseo total variando entre 27% e 57%, com média de 41%. A quantidade de osso não vital variou de 1% a 34 %, com média de 11% do volume tecidual total. A média de volume ósseo vital foi de 30%. A quantidade de osso não vital decresceu significativamente com o aumento do tempo de cicatrização. Concluem os autores que, aproximadamente sete meses após a enxertia, o osso está completamente remodelado, vital e, em princípio, pronto para se adaptar completamente às cargas funcionais que deverá receber.

Becktor, Isaksson e Sennerby33 analisaram o resultado clínico de implantes com superfície não tratada instalados em maxilas edêntulas enxertadas ou não, sendo todos os procedimentos executados pela mesma equipe. Ao todo, 216 pacientes foram incluídos, 34 dos quais abandonaram o estudo. O grupo com enxerto (material autógeno da crista ilíaca) envolveu 64 pacientes, tratados com enxerto em uma ou duas etapas, tanto para aumento de espessura e altura quanto para levantamento de seio maxilar. Cento e dezoito pacientes compuseram o grupo sem enxerto. Nos pacientes tratados com enxerto em duas fases, os implantes foram instalados entre quatro e sete meses após enxertia. A conexão dos pilares aconteceu após cinco a 12 meses de cicatrização no grupo com enxerto e após cinco a 14 meses de cicatrização no grupo sem enxerto. Nos pacientes enxertados, 14,9% de 437 implantes falharam durante o período de cicatrização e na instalação do pilar. Entre a conexão do pilar e a instalação da prótese definitiva 8% dos implantes foram perdidos. Cinco pacientes perderam todos os implantes quatro meses depois da conexão do pilar. No momento da instalação da prótese, 22,9% dos implantes haviam falhado. Após carregamento, nove implantes falharam (três no primeiro ano), revelando taxa de sucesso cumulativo de 75,1% para um período de avaliação médio de 68,9 meses. A taxa de sobrevivência após a conexão do pilar foi 88,2% e 97,3% depois da instalação da prótese. Nos pacientes tratados sem enxerto, 8,1% de 683 implantes falharam até a conexão do pilar. Quatro pacientes perderam todos os implantes quatro meses após a conexão do pilar. Até a

instalação da prótese, 13,9% dos implantes falharam. No primeiro ano de carregamento, quatro implantes foram perdidos. O sucesso cumulativo após acompanhamento médio de 75,8 meses foi 84%. A partir da conexão do pilar, a taxa foi 91,4%, e 97,6% quando calculada a partir da instalação da prótese. Os implantes instalados nos enxertos onlay apresentaram taxa de falha de 37%; quanto menor a quantidade de osso nativo, maior a falha. Radiograficamente, o grupo enxertado apresentou nível ósseo marginal em média 3,3 mm (desvio-padrão: 2,18) apical ao ponto de referencia inicial após 68,9 meses. O grupo sem enxerto apresentou média de 2,9 mm (desvio-padrão: 1,98) após controle de 75,8 meses.

De Marco, Jardini e Lima34 estudaram, em ratos, o processo de reparo de enxertos ósseos autógenos em bloco associados (grupo B) ou não (grupo A) a membrana de PTFE-e. Nos dois grupos, inicialmente observou-se dilatação dos vasos nos tecidos circundando o enxerto. Os vasos mais calibrosos direcionavam-se no longo eixo do osso mandibular. A interface entre o leito receptor e o enxerto apresentou superfície óssea normal coberta por coágulo sanguíneo. No grupo A, no terceiro dia, havia dilatação dos vasos nos tecidos circundando o enxerto e discreta proliferação de capilares do leito em direção ao enxerto. A estrutura óssea do enxerto apresentou lamelas paralelas. No sétimo dia, maior proliferação de capilares pode ser vista ao redor do enxerto. Nessa fase, a revascularização desenvolveu-se a partir do leito receptor e também do tecido conjuntivo circundante. Penetração vascular pôde ser vista perifericamente ao redor do enxerto. No 14.º dia, o enxerto estava conectado ao leito por osso trabecular neoformado e a revascularização estava avançada. Novos capilares migraram da superfície do leito e penetraram no enxerto em diferentes graus. Esses capilares, formados a partir de vasos sanguíneos pré-existentes, originaram-se tanto do leito quanto do tecido conjuntivo circundante. Após 21 dias da cirurgia, o processo de revascularização havia progredido. Diversos vasos haviam penetrado o enxerto e se estendido por todo o tecido. O plexo supraperiosteal sobre o enxerto havia se organizado. No grupo B, após três dias, a revascularização era mais intensa na área próxima às perfurações feitas no leito. Após sete dias, vasos vindo do tecido conjuntivo circundante não atingiram o enxerto devido à membrana. Vasos sanguíneos do plexo supraperiosteal no lado lingual da mandíbula estavam dilatados e novos capilares formaram-se. No 14.º dia, diversos vasos podiam ser vistos dentro do enxerto. A periferia do bloco havia sido penetrada, com alguns vasos chegando até o centro. Apesar da grande

proliferação vascular, áreas com completa ausência de vasos estavam presentes. No 21.º dia, vasos ainda penetravam a periferia do enxerto, exceto pela área em contato com a membrana. Concluem os autores que a revascularização dos enxertos aconteceu em ambos os grupos, mas no grupo B os vasos originaram-se apenas do leito, enquanto no grupo A vasos do tecido conjuntivo circundante também participaram do processo. A revascularização aconteceu precocemente e foi mais intensa e extensa no grupo A do que no B durante todos os períodos avaliados.

Em 2005, Hassani, Khojasteh e Shamsabad35 realizaram um estudo anatômico do palato anterior, buscando quantificar o osso que pode ser coletado para enxerto. Em 21 cadáveres foram feitas osteotomias monocorticais a 2 mm da crista óssea, paralelas às raízes dentárias e a 3 mm do forame incisivo. O volume médio obtido foi de 2,03 ml nos cadáveres dentados e 2,40 ml nos edêntulos; a diferença entre os dois grupos não foi significativa.

Jemt e Lekholm36 mediram por seis anos em oito pacientes as alterações no volume vestibular e proximal ocorridas em enxertos autógenos na maxila visando à reconstrução para reabilitações unitárias de incisivos centrais. Após seis meses de cicatrização, implantes foram instalados em duas fases, seguidos pela confecção da prótese. Fotografias clínicas e moldagens foram realizadas antes da cirurgia, depois da confecção da prótese e nos controles de um e cinco anos. Mediu-se o comprimento do dente e movimentos dentários adjacentes aos implantes, assim como as mudanças no volume da crista vestibular. Os resultados mostraram significativo aumento de volume papilar durante o primeiro ano, com pequeno aumento durante os quatro anos seguintes. Três dos pacientes (38%) apresentaram pequeno movimento de menos de 1 mm do incisivo central adjacente no sentido vertical ou palatino. Em todos os pacientes observou-se reabsorção durante o primeiro ano, sendo que três (38%) perderam todo o volume ganho já na cirurgia de segundo estágio. Após a instalação da prótese, todos pacientes apresentaram aumento de volume, seguido de diminuição durante o primeiro ano, atingindo um nível significativo na parte apical da crista. Em seguida, observou-se uma situação estável durante quatro anos, com variações individuais. Para os autores, enxertos ósseos localizados parecem criar suficiente volume ósseo para instalação de implantes após seis meses, mas variações individuais no padrão de reabsorção tornam o procedimento imprevisível no prognóstico em logo prazo. O pilar e a coroa

parecem ter um papel mais importante na reconstrução e manutenção do contorno vestibular na porção coronária da crista.

Em 2006, Sjöström, Lundgren e Sennerby37 compararam a interface enxerto-implante em casos que receberam enxertos onlay/inlay e casos tratados com osteotomia Le Fort I e enxerto interposicional. Foram estudados implantes instalados no momento do enxerto e após seis meses de cicatrização. Não foi observada diferença entre as técnicas, mas os implantes instalados após seis meses apresentaram melhor integração, provavelmente devido à revascularização inicial do enxerto.

Andersson38 entrevistaram pacientes que passaram por procedimento de aumento ósseo utilizando como áreas doadoras o ramo mandibular ou o mento, buscando conhecer as experiências desses pacientes principalmente quanto à morbidade do sítio doador e à avaliação geral do tratamento. Vinte e seis pacientes foram entrevistados sobre as experiências durante o tratamento e sobre seu status atual, três a cinco anos após a cirurgia. Os pacientes avaliaram a qualidade das informações pré-cirúrgicas, qualidade do tratamento, desconforto pós-operatório, dor pós-operatória, desconforto atual e satisfação com o resultado final. Em geral, as avaliações foram positivas em relação à informação pré-cirúrgica e qualidade do tratamento. A dor pós-operatória durante a primeira semana foi mais alta quando a área doadora foi o mento. A satisfação com o resultado foi alta. Entretanto, pacientes que utilizaram osso do ramo mandibular relataram significativamente menor desconforto e maior satisfação do que os que utilizaram o mento. Concluem os autores que os pacientes devem ser cuidadosamente informados sobre os riscos de morbidade, especialmente quando a área doadora de escolha for o mento. O ramo mandibular deve ser a área de primeira escolha, sempre que possível.

Sobre implantes instalados em áreas enxertadas com osso autógeno, Tonetti e Hämmerle39 relataram consenso do Sexto Workshop Europeu de Periodontia, no qual afirmam não haver resposta, à luz do conhecimento atual, sobre o comportamento desses implantes em relação a nível ósseo marginal e sobrevivência, quando comparados aos instalados em osso não aumentado.

Barbosa et al.40 avaliaram histologicamente, em coelhos, a quantidade de matriz óssea presente em enxertos autógenos em bloco fixados com ou sem perfurações na cortical do leito receptor. Utilizaram 12 coelhos, dos quais eram removidos dois blocos, que eram fixados sobre uma área sem perfuração e uma

perfurada. Após 28 dias, os animais foram sacrificados e os tecidos removidos. Os seguintes parâmetros foram analisados: porcentagem de tecido duro no enxerto, porcentagem de tecido duro na interface, porcentagem de tecido duro no leito receptor e área ocupada pelo enxerto. Os resultados não apontaram diferença estatisticamente significante para quaisquer das situações. Segundo os autores, o resultado pode ser justificado pelo fato de os coelhos apresentarem naturalmente diversas foraminas ósseas com vasos sanguíneos, ou pelo fato de os blocos utilizados no estudo apresentarem cortical na interface com o leito.

Guillaume et al.41 avaliaram a viabilidade de osteócitos em enxertos autógenos coletados para reconstruções visando a instalação de implantes. Como, após a coleta, há um período no qual o enxerto fica aguardando sua fixação no defeito, a proposta foi avaliar a viabilidade dos osteócitos logo depois da coleta e após um período de espera extraoral de 20 minutos. Observou-se grande aumento de lacunas de osteócitos preenchidos com debris celulares (41,5%). Entretanto, nenhuma alteração citológica foi identificada nos osteócitos restantes. Segundo os autores, a viabilidade dessas células é importante para o sucesso do enxerto autógeno.

Sbordone et al.42 estudaram retrospectivamente por três anos a taxa de sobrevivência de implantes instalados na mandíbula e maxila anterior após enxerto ósseo autógeno e comparando-a com implantes instalados em regiões semelhantes em osso nativo. Ainda avaliaram e compararam, com tomografia computadorizada, a remodelação óssea ao redor de implantes posicionados em osso nativo e nas áreas reconstruídas. Os enxertos utilizados originaram do mento e da crista ilíaca, cicatrizando por três a cinco meses antes da inserção dos implantes, que foram reabilitados somente seis meses após sua instalação. Quarenta pacientes receberam 48 enxertos onlay e 197 implantes. Dos implantes, 88 foram instalados no osso nativo (34 na maxila e 54 na mandíbula) e 109 nos enxertos (56 na maxila e 53 na mandíbula). Dos instalados nos enxertos maxilares, 45 foram instalados em enxertos de crista ilíaca e 11 em enxertos do mento. Na mandíbula, 53 foram instalados em enxertos de crista ilíaca e 11 em enxertos do mento. Dos implantes instalados no osso nativo, apenas um falhou no controle de dois anos (taxa de sucesso cumulativo: 98,9%), localizado na maxila. Nas áreas enxertadas, um implante falhou no controle de três anos (taxa de sucesso cumulativo: 99,1%), localizado na região posterior da mandíbula. Houve diferença estatística, no controle

de um ano, na distância da base do hexágono até a crista alveolar entre os implantes instalados em maxilas com osso nativo (3,2 ± 1,2 mm na vestibular e 2,1 ± 0,9 na palatina) e enxertado (3,6 ± 1,7 mm na vestibular e 2,8 ± 1,4 na palatina); esse fato não foi observado na mandíbula (área enxertada: 4,0 ± 1,6 mm na vestibular e 2,6 ± 1,4 na palatina; osso nativo: 4,0 ± 1,1 mm na vestibular e 2,5 ± 0,6 na palatina). Concluem os autores que a instalação de implantes em áreas reconstruídas é um método confiável para a reabilitação de rebordos edêntulos.

Em 2009, Verdugo et al.43 quantificaram o volume de enxertos removidos do ramo mandibular, comparando-o com os cálculos pré-cirúrgicos feitos em tomografia computadorizada. O cálculo transcirúrgico do volume ósseo foi feito em dez pacientes consecutivos cujos enxertos, removidos da vestibular do primeiro molar até a distal do terceiro molar, foram particulados. A medida tomográfica foi feita com o software AutoCAD em 40 pacientes, incluindo os dez incluídos na medição transcirúrgica. O volume tomográfico médio foi de 0,8 ml, variando de 0,4 a 1,2 ml. Transcirurgicamente, o volume médio colhido foi de 2,5 ml, com variação de 1,8-3 mL. A diferença entre as duas situações foi estatisticamente significante. Os autores concluíram que o programa AutoCAD não superestimou o volume ósseo que pode ser coletado com segurança do ramo mandibular.

Em 2009, Weibull et al.44 avaliaram retrospectivamente a morbidade após coleta de enxerto ósseo na região do mento em 46 pacientes, em um período pós-operatório de três a 14 anos (média de 7,5 anos). Em dez pacientes (4,6%) foi encontrada alteração de sensibilidade, principalmente na região do mento, mas também no lábio inferior. Os dentes não vitais foram testados, sendo que 41 (12%) apresentaram sensibilidade alterada ou anestesia ao teste pulpar e 57 apresentaram o mesmo quadro frente ao estímulo com frio (15,3%). Em uma semana pós-operatória, 30% dos pacientes apresentavam sintomas subjetivos (dormência/anestesia) sendo que esse número caiu pra 13,3% após um mês. O exame radiográfico revelou sete dentes (1,7%) com lâmina dura mais espessa e cinco (1,2%) com patologia apical. Em relação ao reparo ósseo na região doadora, três casos apresentaram reparo com mineralização óssea pobre. Radiograficamente, o defeito nesta área estava completamente reparado em quatro casos (8,9%), com uma pequena concavidade em 13 casos (28,8%) e uma concavidade maior em 28 casos. Em um caso, a concavidade era clinicamente detectável. Um questionário foi respondido por 38 pacientes, sendo que 12 (26,1%)

relataram sintomas persistentes na área doadora (quatro com dormência nos incisivos inferiores e 11 com dormência ou parestesia no lábio inferior ou mento). Cinco pacientes apresentavam os sintomas diariamente, dois cerca de duas vezes por semana e quatro sentiam raramente. Dois pacientes apresentavam os sintomas somente associados a mudanças climáticas. A importância desses sintomas no dia-a-dia foi classificada pela escala VAS (0-100), ficando na média de 10,5 (variação de 0-85). A satisfação geral com o tratamento foi 5,18 (sendo 6 a nota máxima). Sobre o reparo do mento, a média foi 1,92. Perguntou-se se os pacientes recomendariam o tratamento, e a média foi 2,82 (1 era não, 2 talvez e 3 era sim). Trinta e quatro pacientes (71%) fariam o tratamento novamente. Concluem os autores que a morbidade depois da coleta de enxerto do mento é moderada, mas bem tolerada pelos pacientes. Entretanto, estes devem ser cuidadosamente informados sobre a possibilidade de morbidade persistente, principalmente afetando os tecidos moles do mento.

2.2 ENXERTOS ÓSSEOS HOMÓLOGOS

Os enxertos homólogos, quando utilizados em blocos, não possuem histórico grande de publicações em odontologia, apresentando referências mais fortes e antigas ligadas à ortopedia. Entretanto, nos últimos anos, diversos trabalhos investigaram a aplicação desses materiais em reconstruções prévias à utilização de implantes osseointegráveis.

Lyford et al.45 publicaram uma série de três casos avaliando a combinação de blocos ósseos homólogos medulares com membranas absorvíveis e não absorvíveis para reabilitações parciais com implantes ou próteses parciais fixas convencionais. Cinco áreas foram reconstruídas, sendo quatro maxilares e uma mandibular. Todos os casos obtiveram sucesso, possibilitando ganhos de espessura entre 2 e 4 mm46 e permitindo restaurações com função e estética adequadas.

Hofmann et al.46 avaliaram a influência de oito métodos diferentes para esterilização e desinfecção de enxertos ósseos homólogos na adesão, proliferação e diferenciação de células da medula óssea. As células foram cultivadas em culturas e transferidas para pedaços de enxertos ósseos homólogos humanos processados pelas seguintes técnicas: autoclavagem (AUT), enxertos desmineralizados e esterilizados com plasma de baixa temperatura (D-LTP), esterilização por óxido de

etileno (EtO), osso fresco congelado (FFB), desinfecção térmica a 80ºC (80ºC), irradiação gama (Gamma), desinfecção por solvente químico (CSD), desinfecção com Barrycidal (BAR). A eficiência da adesão foi medida após uma hora para detectar o numero de células aderidas antes do início da mitose. A viabilidade celular foi avaliada após três, sete e 21 dias. As células apresentaram maior afinidade de adesão para D-LTP, 80ºC e CSD. Os ensaios de viabilidade celular no terceiro dia revelaram maiores taxas de proliferação para FFB e 80ºC, e no 21.º dia mais células viáveis foram encontradas nos grupos D-LTP, 80ºC, CSD e Gamma. Maior atividade de fosfatase alcalina e expressão gênica de osteocalcina foram detectadas no grupo D-LTP. Os resultados demonstraram que a adesão celular, população final e a função das células da medula óssea são influenciados pelos diferentes métodos de desinfecção e esterilização. Assim, alterações no processamento do tecido podem ser importantes para o sucesso do enxerto.

Simpson et al.47 investigaram a possibilidade de cultivar células em enxertos ósseos homólogos humanos congelados. Para isso, foram removidos enxertos medulares da cabeça do fêmur de oito pessoas que passaram por cirurgia de reposição total do quadril; esse material compôs o grupo de enxertos frescos. Outros oito enxertos semelhantes, agora congelados, foram obtidos em banco de ossos. Após duas semanas de incubação, foi realizada análise microscópica. Todas as amostras de osso medular fresco apresentaram crescimento celular nas redondezas; 93% apresentaram crescimento no próprio trabeculado ósseo. Em nenhuma amostra de enxerto congelado ocorreu crescimento celular nas trabéculas; em quatro amostras, observou-se crescimento muito pequeno nas redondezas. Segundo os autores, o crescimento de células do doador em enxertos congelados pode ser um dos aspectos de toda a reação imunológica que acontece após a implantação e pode explicar o comportamento inconsistente dos enxertos homólogos.

Para Carinci et al.48, um dos pré-requisitos para os profissionais utilizarem enxertos homólogos está em se familiarizarem com as propriedades desses materiais e confiarem na segurança do banco de ossos fornecedor dos enxertos. Os mesmos autores estudaram retrospectivamente 69 pacientes que receberam enxertos homólogos em bloco e reabilitações implanto-suportadas. Destes, 47 eram parcialmente e 22 totalmente edêntulos. O osso utilizado veio do Banco de Tecidos Veneto, de Treviso, Itália, coletado da crista ilíaca anterior e posterior, em até 12

horas após a morte do doador. O material é desinfetado por no mínimo 72 horas a -4ºC em uma solução poliquimioterápica de vancomicina, polimixina, glazidina e lincomicina, sendo em seguida irrigado com solução salina estéril. A amostra é subdividida em blocos corticomedulares, embalada e congelada a -80ºC. O doador e o material são testados para diversas doenças e microorganismos. Após a cirurgia de reconstrução (cuja técnica não é descrita com detalhes pelos autores, sendo apresentada somente uma foto com osteotomia Le Fort I) em média seis meses foram aguardados para a instalação dos implantes. A reabilitação protética aconteceu seis meses após essa data. Os critérios para avaliação do sucesso dos implantes foram os seguintes: 1) ausência de dor ou disestesia; 2) ausência de infecção peri-implantar com supuração; 3) ausência de mobilidade; 4) ausência de reabsorção óssea maior que 1,5 mm no primeiro ano de carregamento 0,2 mm/ano nos períodos seguintes. A taxa de sucesso dos implantes (após acompanhamento médio de 26 meses) foi de 98,3% antes dos implantes entrarem em função. Nenhum implante foi perdido após a confecção da prótese. Baseado nos critérios estabelecidos, a taxa de sucesso foi de 96% no primeiro ano e de 40% no quarto ano. Os melhores resultados aconteceram nos pacientes totalmente edêntulos que receberam próteses removíveis. Concluem os autores que os implantes inseridos em áreas reconstruídas com blocos homólogos de ilíaco possuem taxa de sobrevivência semelhante aos instalados em áreas reconstruídas com osso autógeno de ilíaco; entretanto, maior taxa de reabsorção óssea pode ser observada em casos parciais e em casos restaurados com próteses fixas.

Também em 2008, Gomes et al.49 avaliaram, em períodos que variaram entre um e seis anos, 28 pacientes que receberam enxertos homólogos provenientes do Banco de Ossos do Hospital das Clínicas de Curitiba (Paraná, Brasil) para reconstruções ósseas maxilares. Os enxertos foram utilizados em três técnicas:

onlay para aumento de rebordo em espessura (oito casos); onlay e particulado para

levantamento de seio maxilar (13 casos); somente particulado para levantamento de seio maxilar (sete casos). Todos os casos de enxerto onlay receberam implantes com sucesso; dois casos de onlay associados a seio não permitiram instalação das fixações; dois casos de levantamento de seio falharam e foram reoperados. Concluem os autores que o uso de osso homólogo pode ser considerado uma boa alternativa em cirurgias reconstrutivas para implantes.

Holmquist et al.50 avaliaram os resultados clínicos, histológicos e radiográficos de implantes inseridos após aumento ósseo em espessura com enxerto ósseo homólogo. O estudo incluiu três pacientes, sendo dois edêntulos totais na maxila e um parcialmente edêntulo na região dos dentes 24 a 26. A espessura do rebordo era inferior a 3 mm e o osso utilizado era o pescoço da cabeça do fêmur, originado do banco de ossos do Hospital Gävle, na Suécia. O material obtido foi triturado e comprimido antes de ser posicionado no defeito como um onlay. Após a adaptação, foi aplicada cola de fibrina para estabilizar o enxerto, que também foi coberto com uma membrana reabsorvível. Após seis meses, 16 implantes (Nobel Biocare TiUnite) com diferentes comprimentos (8,5-13 mm) foram instalados. Nesse mesmo momento, amostras das áreas enxertadas foram coletadas nos três pacientes. Os pilares foram conectados depois de mais três a cinco meses, quando foram confeccionadas próteses parafusadas. Em um paciente, nova amostra de tecido foi coletada durante a reabertura (nove meses após a enxertia). Outro paciente recebeu dois microimplantes com superfície tratada, que foram removidos com o osso circundante no momento da conexão do pilar. Em dois pacientes, ocorreu perfuração da mucosa e saída de partículas do enxerto. No momento da instalação dos implantes, após seis meses, o osso apresentou-se macio, permitindo estabilidade moderada aos implantes. Durante a moldagem, um implante apresentou sintomatologia dolorosa e ficou cicatrizando por mais oito semanas antes da finalização da prótese. No controle de um ano, nenhum implante foi perdido e a perda óssea marginal foi de 1,4 mm. A microscopia de luz nas amostras de seis meses mostrou partículas do enxerto nas biópsias, com o espaço entre elas ocupado por tecido conjuntivo frouxo rico em vasos e células. Algumas partículas apresentaram lacunas de osteócitos vazias, enquanto outras possuíam osteócitos. Observou-se processo de reabsorção na superfície das partículas, presença de osteoblastos, osso imaturo e osteoide. Não havia sinais de infiltrado inflamatório. A biópsia de nove meses mostrou características semelhantes e nos microimplantes observou-se formação óssea diretamente na superfície, com contato ocasional com o enxerto. As biópsias sem microimplantes apresentaram porcentagem de osso de 31,8% (variando de 13,4 a 96,2%)

Nissan et al.51 trataram 11 pacientes com maxila atrófica em edentulismo unitário utilizando blocos ósseos medulares homólogos (ReadiGraft; Canblock 1.5, LifeNet, Virginia Beach, VA) e membranas reabsorvíveis (Ossix, Biomet/3i). A

reentrada aconteceu após quatro a seis meses, quando implantes foram instalados e restaurados com coroas provisórias imediatas sem contatos oclusais. A cicatrização dos enxertos aconteceu sem problemas em todos os casos, sendo que apenas um apresentou pequena deiscência que se resolveu espontaneamente após três semanas. Todas as áreas aumentadas permitiram a instalação dos implantes em posição ótima. Nenhum implante foi perdido e a reabsorção óssea após 18 meses apresentou-se dentro dos padrões de normalidade. Relatam os autores que esse tratamento é tecnicamente sensível, devendo ser realizado por profissionais experientes. Ressaltam, ainda, a necessidade de estudos histológicos para promover a utilização rotineira do procedimento.

Barone et al.6 estudaram 13 pacientes parcialmente edêntulos que receberam enxertos ósseos homólogos onlay em blocos corticomedulares (Banco de Ossos do Hospital Careggi, Florença, Itália) para reabilitação de maxilas com implantes osseointegráveis. Em cinco desses pacientes também foi realizado levantamento do seio maxilar, mas esses implantes não entraram no estudo. Os enxertos originaram-se da diáfioriginaram-se do fêmur. Como critérios para avaliar o sucesso dos enxertos, os autores consideraram: 1) ausência de exposição do enxerto e infecção pós-operatória; 2) incorporação do enxerto no sítio receptor; 3) ausência de radioluscidez óssea; 4) sangramento do enxerto após a remoção dos parafusos de fixação; 5) possibilidade de instalação de implantes. Os implantes foram instalados cinco meses após a cirurgia de reconstrução. No total, 24 blocos onlay foram utilizados em 13 pacientes, sendo cinco blocos para aumento vertical e 19 para aumento horizontal. Dois pacientes apresentaram exposição do enxerto para aumento vertical após três e cinco semanas da reconstrução óssea, um na região anterior e o outro na região posterior. A porção exposta pareceu necrótica e foi removida com broca diamantada sob irrigação, mas ambos acabaram removidos completamente devido à infecção. Na reentrada, todos os blocos remanescentes apresentaram-se integrados ao leito, com sangramento e sem sinal de reabsorção óssea ao redor dos parafusos de fixação; o osso medular particulado colocado ao redor do bloco também estava integrado. Trinta e oito implantes foram instalados nas áreas enxertadas, e dois pacientes precisaram de enxerto extra durante essa etapa. A estabilidade primária das fixações foi satisfatória. Seis meses após a instalação, dois implantes não osseointegraram, mas sem sinais de infecção; foram substituídos no mesmo momento, sem necessidade de mais aumento tecidual. A taxa de sucesso dos

enxertos homólogos (92%) foi comparável a dos autógenos para as reconstruções maxilares. Os autores concluem que os enxertos homólogos criopreservados podem ser considerados uma modalidade de tratamento promissora para a atrofia maxilar, necessitando de estudos com maior tempo de controle.

Bianchini et al.52 relataram o controle de três anos de um caso de reabilitação maxilar com enxertos ósseos onlay homólogos e implantes, restaurados com prótese total fixa. Após a extração dos dentes, comprometidos por periodontite e cáries, houve necessidade de aumento do rebordo para viabilizar a instalação dos implantes. Para tanto, utilizaram enxerto ósseo homologo de tíbia, proveniente do Banco de Ossos da Universidade Federal do Paraná. O material foi utilizado para ganho em espessura, altura e para levantamento de seio bilateral. No mesmo momento da enxertia, dois implantes foram instalados. Passados nove meses, outros seis implantes foram instalados e ficaram cicatrizando por outros nove meses, quando amostras do enxerto foram coletadas. A análise histológica mostrou osso biologicamente ativo e os implantes foram restaurados com prótese total fixa. No controle de três anos, o exame de tomografia computadorizada evidenciou densidade óssea satisfatória nas áreas implantadas.

Carinci et al.53 avaliaram 208 implantes inseridos em mandíbulas enxertadas com osso fresco congelado. Vinte e um pacientes receberam 28 enxertos homólogos onlay e implantes, sendo que dez eram edêntulos parciais e 11 edêntulos totais. O controle médio foi de 20 meses. Normalmente, os implantes foram inseridos seis meses após o enxerto e as próteses foram confeccionadas após outros seis meses. O osso utilizado veio do Banco de Tecidos de Veneto em Treviso (Itália), sendo mineralizado, não irradiado, apenas descontaminado e congelado. As áreas doadoras foram a porção anterior e a posterior da crista ilíaca, compreendendo blocos córtico-medulares. Sessenta e três implantes foram instalados, com diferentes tratamentos de superfície e diâmetros variando entre 3,25 e 4,3 mm. O comprimento variou de 7 a 15 mm. Apenas dois implantes foram perdidos, ambos com 3,25 mm de diâmetro e 10 mm comprimento, antes de receber a prótese (96,8% de sobrevivência). Observou-se maior reabsorção óssea marginal quando próteses fixas foram confeccionadas. A reabsorção óssea esteve dentro dos níveis de normalidade, não se relacionando a comprimento, diâmetro ou posição dos implantes, assim como idade e gênero do paciente.

Contar et al.54 avaliaram clínica e histologicamente enxertos ósseos homólogos na forma de blocos de tíbia para aumento onlay horizontal em atrofias maxilares, visando à reabilitação com implantes osseointegráveis. Os enxertos foram processados pelo Banco de Ossos do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná (Curitiba, Brasil). A cirurgia de reabertura aconteceu entre oito e 11 meses após a enxertia, quando implantes foram instalados e uma amostra de tecido foi removida com broca trefina para análise histológica com microscópio de luz. Todos os blocos apresentaram-se integrados, não se deslocando durante a instalação dos implantes. Foram instalados 34 blocos, variando de um a quatro em cada paciente. Cada paciente recebeu entre um e oito implantes. Em um paciente, o bloco expôs precocemente e necessitou de procedimento para fechamento da área; após isso, a cicatrização aconteceu normalmente. Em geral, pouca reabsorção óssea foi observada, não comprometendo o tratamento planejado. Cinquenta e um implantes foram instalados, com um mínimo de 40 N em todos os casos; nenhum foi perdido no período de controle entre 24 e 35 meses. A análise histológica mostrou osso vivo com características de tecido maduro e compacto, circundado por espaços de medula. Pode-se observar osso vital e novo osso incorporado às áreas enxertadas, levando os autores a identificarem esta técnica como viável para a reabilitação maxilar com implantes osseointegráveis.

Enxertos medulares homólogos na mandíbula posterior atrófica foi o tema de estudo de Nissan et al.55. Em 21 pacientes, 29 blocos medulares homólogos (ReadiGraft) e 85 implantes foram instalados. Os blocos foram cobertos por membranas absorvíveis e deixados cicatrizar por seis meses, quando os implantes foram instalados. Após três meses aconteceu a exposição dos implantes, restaurados com próteses fixas cimentadas. Dos blocos, 62% objetivaram ganho em espessura e 38% ganho em espessura e altura. O tempo médio de acompanhamento foi de 37 ± 17 meses. Seis blocos falharam, resultando em taxa de sobrevivência de 79,3%. A espessura óssea no momento da instalação dos implantes (7,9 ± 0,5 mm) foi estatisticamente maior do que antes da enxertia (2,3 ± 0,5 mm). O ganho em espessura foi significativamente maior que em altura, e a reabsorção dos enxertos foi, em média, 0,4 mm. Quatro implantes falharam quatro a seis semanas depois da instalação (sobrevivência de 95,2%), mas as áreas foram reoperadas após dois meses e obtiveram sucesso. Depois da instalação das próteses, nenhum implante falhou. A reabsorção media da crista alveolar no último