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ARTIGO
DE
REVISÃO
Management
protocols
for
status
epilepticus
in
the
pediatric
emergency
room:
systematic
review
article
夽
Cheuk
C.
Au
a,b,
Ricardo
G.
Branco
c,∗e
Robert
C.
Tasker
a,daBostonChildren’sHospital,DepartmentofAnesthesiology,PerioperativeandPainMedicine,DivisionofCriticalCareMedicine, Boston,EstadosUnidos
bQueenMaryHospital,DepartmentofPaediatricandAdolescentMedicine,HongKong,China cCambridgeUniversityHospitalsNHSTrust,PaediatricIntensiveCareUnit,Cambridge,Inglaterra dBostonChildren’sHospital,DepartmentofNeurology,Boston,EstadosUnidos
Recebidoem7dejunhode2017;aceitoem23dejulhode2017
KEYWORDS
Statusepilepticus; Seizure;
Protocol; Guideline
Abstract
Objective: ThissystematicreviewofnationalorregionalguidelinespublishedinEnglishaimed tobetterunderstandvarianceinpre-hospitalandemergencydepartmenttreatmentofstatus epilepticus.
Sources: Systematicsearchofnationalorregionalguidelines(January2000toFebruary2017) containedwithinPubMedandGoogleScholardatabases,andarticlereferencelists.Thesearch keywordswerestatusepilepticus,prolongedseizure,treatment,andguideline.
Summaryoffindings: 356articleswereretrievedand13wereselectedaccordingtothe inclu-sioncriteria.Inallsixpre-hospitalguidelines,thepreferredrouteofmedicationadministration was to use alternatives to the intravenous route: all recommended buccal and intranasal midazolam;threealsorecommendedintramuscularmidazolam,andfiverecommendedusing rectaldiazepam.All11emergencydepartmentguidelinesdescribedthreephasesintherapy. Intravenous medication,by phase, was indicated assuch: initial phase---ten/11 guidelines recommendedlorazepam,andeight/11recommendeddiazepam;secondphase---most(ten/11) guidelinesrecommendedphenytoin,butotheroptionswerephenobarbital(nine/11),valproic acid(six/11),andeitherfosphenytoinorlevetiracetam(eachfour/11);thirdphase---four/11 guidelinesincludedthechoiceofrepeatingsecondphasetherapy,whereastheother guide-linesrecommendedusingavarietyofintravenousanestheticagents(thiopental,midazolam, propofol,andpentobarbital).
Conclusions: Alloftheguidelinesshareasimilarframeworkformanagementofstatus epilep-ticus.Thechoiceinrouteofadministrationanddrugtypevariedacrossguidelines.Hence,the
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2017.08.004
夽 Comocitaresteartigo:AuCC,BrancoRG,TaskerRC.Managementprotocolsforstatusepilepticusinthepediatricemergencyroom:
systematicreviewarticle.JPediatr(RioJ).2017;93:84---94.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](R.G.Branco).
adoptionofaparticularguidelineshouldtakeaccountoflocalpracticeoptionsinhealthservice delivery.
©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).
PALAVRAS-CHAVE
Estadodemal epiléptico; Convulsão; Protocolo; Diretriz
Protocolosdemanejodeestadodemalepilépticonoprontosocorropediátrico:
análisesistemática
Resumo
Objetivo: Estaanálisesistemática dediretrizes nacionaisouregionaispublicadas em inglês tem comoobjetivoentendermelhoradiferenc¸anotratamentodoestadodemalepiléptico pré-hospitalarenodepartamentodeemergência.
Fontes: Pesquisasistemáticadediretrizesnacionaisouregionais(janeirode2000afevereiro de2017)contidasnasbasesdedadosdoPubmededoGoogleAcadêmicoelistasdereferência deartigos.Aspalavras-chavedabuscaforamestadodemalepiléptico,convulsãoprolongada, tratamentoediretriz.
Resumodosachados: Foramidentificados356artigose13foramselecionadosdeacordocom os critérios de inclusão. Em todas as seis diretrizes pré-hospitalares, o caminho preferen-cial deadministrac¸ãodamedicac¸ãofoiusaropc¸õesàviaintravenosa:todasrecomendaram midazolambucaleintranasal;trêstambémrecomendarammidazolamintramuscular;ecinco recomendaram usarodiazepamviaretal.Todasas11diretrizes dedepartamentode emer-gênciadescreveramtrêsfasesnaterapia.Noquedizrespeitoàmedicac¸ãointravenosa,por fase,temos:fase inicial---10/11diretrizesrecomendaramlorazepam e8/11recomendaram diazepam;segundafase---amaioria(10/11)dasdiretrizesrecomendoufenitoína,porémoutras opc¸õesforamfenobarbital(9/11),ácidovalproico(6/11)efosfenitoínaoulevetiracetam (indi-vidualmente,4/11);terceirafase---4/11diretrizesincluíramaopc¸ãoderepetiraterapiada segundafase,aopassoqueasoutrasdiretrizesrecomendaramusardiversosagentesanestésicos intravenosos(tiopental,midazolam,propofolepentobarbital).
Conclusões: Todasasdiretrizescompartilhamumaestruturasemelhanteparamanejodoestado demalepiléptico.Aescolhadaviadeadministrac¸ãoedotipodemedicamentovariouemtodas asdiretrizes.Assim,aadoc¸ãodeumadiretrizespecíficadevelevaremconsiderac¸ãoasopc¸ões dapráticalocalnaprestac¸ãodeservic¸osdesaúde.
©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigo OpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4. 0/).
Introduc
¸ão
O estado de mal epiléptico (EME) é definido como ‘‘uma condic¸ãoresultantetantodafalhademecanismos respon-sáveis por encerrar convulsões quanto da introduc¸ão de mecanismos que levam a convulsões com prolongamento anormal (após o ponto temporal t1) e uma condic¸ão que podeterconsequênciasdelongoprazo(apósoponto tempo-ralt2),inclusivemorteneuronal,lesãoneuronalealterac¸ão deredesneurais,dependedotipoedadurac¸ãodas convul-sões.NocasodeEMEconvulsivo(tônico-clônico),ambosos pontostemporais(t1aos5minutoset2aos30minutos)têm comobaseexperimentosanimaisepesquisaclínica’’.1
Assim,emcrianc¸as,hádoissubgruposdepacientesque apresentamconvulsão: aquelescom episódios breves com durac¸ão <5 minutos(antes dot1)com alta probabilidade deresoluc¸ãosemtratamento;eaquelescomepisódioscom durac¸ão>7minutos,maispropensosaevoluirpara episó-diosprolongadoscomnecessidadedetratamentoagudopara pararaconvulsão.Oconsensodaforc¸a-tarefadaLiga Inter-nacionalcontraaEpilepsia(ILAE)arespeitodaclassificac¸ão
doEMEéqueotratamentodecrisesconvulsivasdeve,para tanto,seriniciadoaproximadamenteaoscincominutos.1
Este artigo discute algumas das questões relacionadas aotratamentoanticonvulsivodeemergênciadeconvulsões agudas,prolongadaseEMEemcrianc¸ascomênfasenas dire-trizese protocolosrelacionadosaoperíodopré-hospitalar, aosservic¸osdeemergênciamédica(SEM)eaodepartamento deemergência(DE)usadosporsociedades, organizac¸õese autoridadesnacionaise regionais.Oleitorinteressado em outrotipodemanejo,investigac¸õeseacompanhamento clí-nico subsequente no departamento ambulatorial ou pelo médicodeatenc¸ãoprimáriaàsaúdedevebuscaranálisesde práticasrecenteseasrecomendac¸õesdaAcademia Ameri-canadeNeurologia.2,3
Métodos
Fontededados
dereferênciadeartigosidentificadostambémforam veri-ficadas. A estratégia de busca incluiu a combinac¸ão das seguintespalavras-chaveeminglês:estadodemal epilép-tico,convulsãoprolongada,tratamentoediretriz.
Critériosdeselec¸ão
Nesta análise qualitativa, selecionamos artigos para considerac¸ão com o uso da declarac¸ão de 2009 do grupo deItensdeRelatórioPreferidosparaAnálisesSistemáticase Metanálise(Prisma).4Osartigospublicadosforamincluídos
emnossaanálisequandoatendiamaosseguintescritérios: 1) Protocolo ou diretriz sobre o uso de tratamento com medicamentosanticonvulsivosparaconvulsãoprolongadaou EMEpublicadosde1◦dejaneirode2000a28defevereiro
de 2017; 2) Publicac¸ão que incluiu uma diretriz nacional ou regional para a populac¸ão pediátrica no ambiente de SEM ouDE; e 3) nos casos em que mais de umartigo da mesmaorganizac¸ãoousociedadefoiidentificado,incluímos apublicac¸ãomaisrecente.
Todososartigosqueatenderamaoscritériosdeinclusão foramsubmetidosàextrac¸ãodedadoseàavaliac¸ãocrítica decadaautor.Asprincipaiscaracterísticasforamresumidas apósaextrac¸ãodedados,consistiramem:autoria;período demanejo,SEMouDE;períododotratamento;emedicac¸ão recomendadaeviadeadministrac¸ão.
Síntese/análisededados
A estratégia de busca dos bancos de dados identificou 356títuloslistados.Cadaresumofoiexaminadoe344foram excluídos porque não atendiam aos critérios de inclusão. Dozeartigosforamelegíveis paraanálise completae suas listas de referência identificaram mais um artigo. Assim, 13artigosforamincluídosnasíntesequalitativaeosachados foramanalisadosdescritivamente5---17
Resultados
e
discussão
A tabela 1 descreve as características das diretrizes de tratamento. A tabela 2 apresenta o uso de medicamen-tos anticonvulsivos imediatos (‘‘STAT’’ ou statim [Latim]) por tipo, dosagem e via de administrac¸ão abordados nas diretrizes. É evidenteque as diretrizes não recomendam exatamenteamesmadosagemparacadamedicamento anti-convulsivo.Contudo,essasdiferenc¸aspoderãoserdevidasa preferênciasregionais,históricoouexperiência.Os desen-volvedoresdenovasdiretrizesdevemlevaremconsiderac¸ão adosagem eadosagem máximarecomendada,bem como quaisquernovosestudosclínicossobremedicamentos publi-cadosapós2017.
Manejopré-hospitalar
SeisdiretrizestiveramcomofocoomanejonosSEM.7,10---14Na
figura1,selecionamosoalgoritmopelosServic¸osde Emer-gência Médica para Crianc¸as (SEMC) para comparac¸ão.11
Essa diretriz foiaplicada a crianc¸as comconvulsão teste-munhadanãorelacionadaatraumaequeaindaocorressem nomomentodachegadaaoSEM.
Nogeral, todasasseis diretrizes recomendaram mida-zolambucaloumidazolamintranasaletrêsrecomendaram midazolam intramuscular.10,11,14 Cinco diretrizes
recomen-daram diazepam retal como opc¸ão.7,10,12---14 Uma segunda
dosedebenzodiazepinafoirecomendadaemduasdas dire-trizes, umaaoscincominutos11 eoutra aos10.13 Todasas
diretrizesdeclararampreferênciaporviasdeadministrac¸ão não intravenosas opcionais em vez de acesso intravenoso nachegada.Duasdasdiretrizes11,13recomendaramtentaro
acessointravenosoouintraósseoemsituac¸õesespecíficas. Por fim,apenasumadasdiretrizesforneceu critériospara transferênciadopacienteparaoDE.13
Tabela1 Característicasdadiretrizouprotocolo
Ano,n◦deref. Paísouregião Feitopor Populac¸ão(A,P) Escopo
SEM DE
2014,11 EUA Servic¸osdeEmergênciaMédicaparaCrianc¸as P S
-2015,13 RU JointRoyalCollegesAmbulanceLiaisonCommittee A,P S
-2011,7 Canadá ComitêdeCuidadosAgudosdaSociedadePediátricaCanadense P S S
2013,10 Itália LigaItalianacontraEpilepsia P S S
2014,12 Índia Associac¸ãodeNeurologiaInfantil(Índia) P S S
2016,14 Global ETATdaOrganizac¸ãoMundialdeSaúde P S S
2000,5 RU Associac¸ãodeNeurologiaPediátricaBritânica P - S
2009,6 Aus/NZ PesquisaPediátricaInternacionalColaborativaemDEs P - S
2012,8 EUA SociedadedeCuidadosNeurocríticos A,P - S
2012,9 RU InstitutoNacionaldeExcelênciadeAtendimentoeSaúdedoNHS A,P - S
2016,15 EUA SociedadeAmericanadeEpilepsia A,P - S
2016,16 Espanha SociedadeEspanholadeNeurologia A,P - S
2017,17 HongKong SociedadedeEpilepsiadeHongKong A,P - S
A,adulto;Aus/NZ,AustráliaeNovaZelândia;DE,DepartamentodeEmergência;ETAT,avaliac¸ãodetriagemetratamentodeemergência
pediátrica;EUA,EstadosUnidosdaAmérica;NHS,Servic¸oNacionaldeSaúde;P,pediátrico;RU,ReinoUnido;S,sim;SEM,Servic¸osde
Tabela2 Medicamentosanticonvulsivosimediatosnormalmenteusados,viadeadministrac¸ãoedosagem
Medicamento Viadeadministrac¸ão
Retal Bucal(B)/Intranasal(N) Intraóssea
(IA)/Intramuscular(IM)
Intravenosa
Diazepam Bólus Bólus Bólus
0,2-0,5 mg/kg/dose15,17
IO:0,25mg/kgx2doses6 0,15-0,2mg/kgx2
doses15,17
0,5
mg/kg/dose5,6
0,2-0,3mg/kgx2doses12
0,5mg/kgx2 doses7
0,25mg/kgx2doses6
0,3mg/kgx2dose7
0,5mg/kg10
Dosemáxima Dosemáxima
10mg;620
mg15,17
<5anos,5mg;7
≥5anos,10mg;7
10mg10,12,15,17
Lorazepam Bólus Bólus Bólus
0,1mg/kgx2 doses7
B:0,1mg/kgx2doses7,10 0,1mg/kgx2
doses5,7,10,12,15,17
Dosemáxima Dosemáxima Dosemáxima
4mg7 B:2,5mg10;4mg7 4mg5,7,10,12,15,17
Midazolam Bólus Bólus Bólus
B:5-10mg17 IO:0,15mg/kgx2doses6 0,15mg/kgx2doses6
IN:0,2mg/kg7 IM:0,15mg/kgx2
doses6
0,15-0,2mg/kgx2 doses12
IM:0,2mg/kgx2 doses7,10
0,2mg/kgx2doses10
Dosemáxima
IN:5mg/nostril7 Dosemáxima
IM:5mg;1013-40kg,5
mg;15>40kg,10mg;15
10mg17
Fosfenitoína Bólus Bólus
(EF,equivalentesdafenitoína) IM:20mgPE/kg7 20mgPE/kg7,12,15
Dosemáxima Dosemáxima IM:1000mgPE7 1000mgPE;71500mg
PE15
Fenitoína Bólus Bólus
IO:20mg/kg6 15-20mg/kg16,17
18mg/kg5
Dosemáxima 18-20mg/kg10
IO:1000mg7 20mg/kg6,7,12
Dosemáxima
1000mg11,16
Fenobarbital Bólus
10-20mg/kg16
15mg/kg/dose15,17
15-20mg/kg10
20mg/kg6,12
Tabela2(Continuac¸˜ao)
Medicamento Viadeadministrac¸ão
Retal Bucal(B)/Intranasal(N) Intraóssea
(IA)/Intramuscular(IM)
Intravenosa
Ácidovalproico Bólus
20mg/kg12
25-45mg/kg16
30-45mg/kg10
40mg/kg15,17
Dosemáxima
1500mg;103000mg15,17
Levetiracetam Bólus
20mg/kg16
20-30mg/kg12
60mg/kg15,17
Dosemáxima
4500mg15,17
Tratamento em SEM Pré-Hospitalar
Variância (n = 6)
Sem acesso IV/IO
1º Midazolam
1º Diazepam
1º Lorazepam
2º momento de administração de medicamento (2)
1º Midazolam
2º Midazolam 2ª BDZ
• R (5)
• B (1), R (2), IN (1), IM (1)
• 5 minutos (1) • Bucal
• ou Intranasal
• ou Intramuscular
• 10 minutos (1) • B (6), IN (6), IM (3)
Momento
Sem acesso IV
• Bucal
• ou Intranasal
• ou Intramuscular
• 2º Midazolam
• or lorazepam Chegada no SEM
Convulsão contínua Verificar Histórico
e tratar
Sem acesso IV/IO
5 minutos
Acesso IV
Ligar para o controle
Transportar para o DE
Con
vulsão contínua ou con
vulsões recorrentes
• or diazepam
Figura1 TratamentodeSEMpré-hospitalares.
B,bucal;BDZ,benzodiazepina;DE,departamentodeemergência;SEM,sistemadeemergênciamédica;IO,intraóssea;IN,intranasal; IM,intramuscular;IV,intravenosa;R,retal.
Nota:Onúmeroentreparênteseséonúmerodadiretriz,entreseisdiretrizesnessacategoria(vejaotextoparaobtermaisdetalhes).
ComentáriosobrediretrizesdeSEMpré-hospitalares
Ao considerar as seis diretrizes pré-hospitalares, o midazolam via bucal ou intranasal foi recomendado por todaselas.Essadiretrizprovavelmenterefleteaeficáciado midazolamemcomparac¸ãocomodiazepameafacilidade
seguro quanto o diazepam retal com relac¸ão à incidên-cia de depressão respiratória.18 A eficácia do midazolam
intranasalésemelhanteoumaisefetivadoqueodiazepam retal.O midazolam intranasal tambémtemum tempode administrac¸ãomaiscurtoeumaac¸ãomaisrápidapara inter-romperaconvulsãodoqueodiazepamretal.Omidazolam intranasalé de fácil administrac¸ão, porém temum breve efeito nasal irritante. A análise sistemática mostra que o midazolam,porqualquervia,émelhorparainterrompera convulsãodoqueodiazepam,porqualquervia.19
Além da eficácia e fácil administrac¸ão, a benzodia-zepina não intravenosa depende da disponibilidade, da experiência e da preferência do local. Por exemplo, de acordo com Osborne et al.,13 as ambulâncias no Reino
Unido não dispunham de midazolam, então a equipe de SEMadministrariaomidazolambucalouintranasaldo pró-prio paciente, caso disponível, do contrário, o diazepam retal seria usado devido à dificuldade do acesso intrave-nosoemcrianc¸as.Porrazõessemelhantes,odiazepamretal normalmenteestavadisponívelefoirecomendadona dire-triz pré-hospitalar da Liga Italiana contra Epilepsia.10 A
diretriz14 daavaliac¸ão detriageme tratamento de
emer-gência (ETAT) da Organizac¸ão Mundial de Saúde (OMS) recomenda que quando as preparac¸ões oral e intranasal domidazolamedolorazepamnãoestiveremprontamente disponíveis, especialmente em ambientes com recursos limitados, as preparac¸ões intravenosas disponíveis podem ser administradas pelas vias oral ou intranasal. Por fim, o midazolam intramuscular foi recomendadoem três das seisdiretrizes.10,11,14 Essaadministrac¸ãoexigeexperiência
adicional, é efetiva e segura. Por exemplo, no Teste de Medicac¸ãoAnticonvulsiva RápidaAntes daChegada (Ram-part),omidazolam intramuscularfoitãoefetivoquantoo lorazepamintravenosonoambientepré-hospitalar.20Houve
taxassemelhantes deintubac¸ãoendotraqueal e recorrên-ciadeconvulsõesnosgruposdomidazolamedolorazepam. No geral, todas as diretrizes recomendaram a via de administrac¸ãonãointravenosa.
Duasdasdiretrizesrecomendaramtentaroacesso intra-venosoouintraósseoapenasemsituac¸õesespecíficas.11,13O
algoritmopelosSEMC11 nosEstadosUnidosconsideraobter
acessointravenosoouintraósseoquandootempode trans-porte esperado for longo ou quando exigido para outros aspectosdocuidadodopaciente, comofluido intravenoso ou outros medicamentos. O algoritmo13 pelo Joint Royal
CollegesAmbulance LiaisonCommittee(JRCALC)doReino Unido recomenda umasegunda dose de diazepam caso a convulsãocontinueapósodiazepamretal,deveser adminis-tradaporviaintravenosaouintraóssea.Contudo,conseguir acesso intravenoso pode ser difícil em uma crianc¸a com convulsão contínuano ambientepré-hospitalar. Isso exige prestadoresdeSEMtreinadoseequipamentosquepoderão não ser encontrados em ambientes com recursos limita-dos(consulteadiretrizdaETAT14).Alémdisso,aconvulsão
poderá parar antes de obter acesso intravenoso, tornar o procedimentodesnecessário;11 o temponecessário para
obteracessointravenosopoderáprolongarotemponacena eatrasaraadministrac¸ãodemedicamentos.13
Duas das diretrizes recomendaram administrar uma segunda dose de benzodiazepinas no ambiente pré-hospitalar.11,13 As outras quatro diretrizes não
incluí-ram essa opc¸ão. Recomenda-se manter as vias aéreas, a
respirac¸ãoeacirculac¸ãoadequadasenquantoopacienteé transferidoparaoDE,7,10,12,13bemcomoentraremcontato
comocentrodecontrolemédicoparaobterorientac¸ão.11
Umadiretrizforneceuorientac¸ãosobrecritériospara trans-ferênciaparaohospital.Adiretriz13doJRCALCrecomenda
atransferência parao hospitalem casos decrianc¸as com menosde umano,crianc¸as em suaprimeiraconvulsão ou primeiraconvulsãofebrile casosdeconvulsõessucessivas oudificuldade de monitoramento.A diretriz13 do JRCALC
também recomenda uma transferência de tempo crítico parao hospital caso quaisquerdos seguintes sinais sejam observados: dificuldade com problemas nas vias aéreas, narespirac¸ão, nacirculac¸ãooudedeficiência;lesãoséria na cabec¸a; EME após falha no tratamento; ou infecc¸ão subjacente.
Manejonodepartamentodeemergência
Onze diretrizes tiveram como foco o manejo no
DE.5---10,12,14---17 Para comparac¸ão, selecionamos o
algo-ritmo da Sociedade Americana de Epilepsia (AES) com relac¸ãoàcriseconvulsivacomdurac¸ãodepelomenoscinco minutos.15 Aestruturadessealgoritmoseguetrêsfasesde
terapia(figuras2---4etabela3).Aprimeirafasedeterapia éa estabilizac¸ão iniciale aadministrac¸ãodeuma benzo-diazepina.Asegundafasedeterapiaéaadministrac¸ãode um segundo medicamento anticonvulsivo que não seja a benzodiazepinaem caso de falha das benzodiazepinas. A terceirafasedeterapiaéaadministrac¸ãodeumanestésico geralnoapoiodeterapiaintensivaquandooEMEsetornar resistenteapelomenosdoismedicamentosanticonvulsivos daprimeiraedasegundafasesdaterapia.
Omomentoparainiciarcadafasedeterapia foi seme-lhanteemtodasasdiretrizes.Nafaseinicialdeterapia,nove dasdiretrizesrelataramummomentodeinícioigualou ante-riorao algoritmodaAES.5---7,9,10,12,15---17 Oacometimento da
segundaedaterceirafasedeterapiafoiigualouanteriorao momentodeiníciorelatadopelaAESemcincodasdiretrizes quedeterminaramomomentodeinício.5---7,12,15Aintubac¸ão
endotraquealfoi considerada na fasedeestabilizac¸ão em duasdasdiretrizes8,15enocontextodeintubac¸ãode
sequên-ciarápidaemquatrodasdiretrizes.5---7,9
No que diz respeito à via de administrac¸ão de medi-camentosanticonvulsivos,oacessointravenosopoderáser obtidoapóso estágiode terapiapré-hospitalar (figura1). Quandonão houver acesso intravenoso noinício do está-giodetratamentonoDE,asdiretrizesrecomendamacesso intraósseonafasedetratamentoinicial(n=1)6ou
secun-dária(n=2).5,7Emambasasfases,asbenzodiazepinasea
fenitoínapoderiamseradministradaspelaviaintraóssea.
ComentáriosobreotemponoDE
Não houve discrepância significativa entre asdiretrizes a respeitodomomentoparainiciarcadafasedeterapiacom medicamentos anticonvulsivos. Todas as diretrizes reco-mendam ‘‘iniciar o cronômetro’’ quando uma convulsão durar mais de cinco minutos, o que pode ser levado em considerac¸ãosemprequeumpacientecomconvulsãoativa chegar aoDE. Esse pontotemporaltambém é compatível comanovadefinic¸ãoeclassificac¸ãodaILAEdeEME.1Uma
Variância (n=11)
Momento de início
0 min (4), 5 min (5)
Sem acesso IV
Acesso IV 1º Midazolam
1ª fase do tratamento no DE
1º Diazepam
1º Lorazepam
• B (8), IN (5), IM (8), IO (1)
• R (7), IO (1) • ou Diazepam (R)
• ou Fenobarbital (IV)
• Midazolam (B,IN) • Midazolam (IM)
• ou lorazepam •ou diazepam
• R (7), IO (1)
1ª BDZ
• Lorazepam (10) • Lorazepam
• ou Diazepam • Diazepam (8)
• Midazolam (4) • Clonazepam (1)
Estabilização no DE
ABCDEFG Monitoramento e
IVA
5 minutos
Con
vulsão contín
ua ou con
vulsões recorrentes
2ª BDZ Repetir terapia 1ª BDZ 1ª BDZ
Terapia inicial Alternativas
20 minutos
Figura2 PrimeirafasedotratamentonoDE.
ABCDEFG,suportedeestabilizac¸ãocomintervenc¸ãodeviasaéreas,respirac¸ão,circulac¸ão,dextrose,neurologiaessencial,fluidos, quadrogeral; BDZ,benzodiazepina;DE, departamentodeemergência;SEM,sistemadeemergênciamédica;IO,intraóssea;IN, intranasal;IM,intramuscular;IV,intravenosa;IVA,acessointravenoso;R,retal.
Nota:Onúmeroentreparênteseséonúmerodadiretriz,entre11diretrizesnessacategoria(vejaotextoparaobtermaisdetalhes).
nasdiretrizescomrelac¸ãoaoperíodonecessárioparauma fasedeestabilizac¸ãoeosdiferentesintervalosentre admi-nistrar as opc¸ões de medicamentos anticonvulsivos (veja abaixo).
PrimeirafasedaterapiaanticonvulsivanoDE
No que diz respeito à escolha do tratamento com
medicamentos anticonvulsivos, uma benzodiazepina foi recomendada por todas as diretrizes na fase inicial de terapia(figura 2e tabela 3).O lorazepamintravenosofoi recomendadoem10dasdiretrizes,5---10,12,14,15,17seguidopelo
diazepam intravenoso em oito das diretrizes.6,7,10,12,14---17
Naimpossibilidadedeobteracessointravenoso,o medica-mentoanticonvulsivorecomendadocommaisfrequênciafoi omidazolam:midazolam intramuscular(n=8),6---8,10,12,15---17
midazolambucal(n=8)6,7,9,10,12,15---17oumidazolam
intrana-sal(n=5).6,7,12,15,16 Comoopc¸ão,odiazepamretal(n=7)
foicomumenterecomendado.5,7,8,12,15---17Umadoserepetida
de benzodiazepina foi recomendada em cinco diretrizes, quatro levaram em considerac¸ão a dose pré-hospitalar recebida,6,7,9,10eumaexcluiuadosepré-hospitalar.5O
feno-barbital intravenoso foi recomendadocomo umaopc¸ão à benzodiazepinaemduasdasdiretrizes.8,15
Comentáriosobreaprimeirafasedaterapia
anticonvulsivanoDE
O lorazepam e o diazepam intravenosos foram as benzo-diazepinasintravenosasmaiscomumenterecomendadasna primeirafasedeterapia.Todasasdiretrizesrecomendaram o lorazepam intravenoso, exceto a diretriz da Sociedade Espanhola de Neurologia.16 Na Espanha, em 2016, o
lora-zepam intravenoso não estava disponível, então, em vez disso,oclonazepamintravenosoerarecomendado.O loraze-pamouodiazepamintravenosossãoeficazeseseguros.Por exemplo,emumensaioclínicocontroladoerandomizado,21
Variância (n=11)
Momento de início
• 10 minutos (3) • 20 minutos (2) • 25 minutos (2)
• IO (3), IM (f-PHT 1) • Fenitoína
• or Valproato • ou Levetiracetam • ou Fenobarbital • IM (1)
• R (2)
• Fenitoína (10) • Fenobarbital (9) • Valproato (6) • Fosfenitoína (4) • Levetiracetam (4)
Sem acesso IV
Acesso IV
Fenitoína (PHT)
Fenobarbital
Paraldeído
2ª terapia
Dose única IV
Con
vulsão contínua ou con
vulsões recorrentes
2ª fase do tratamento no DE
20 minutos
40 minutos
Figura3 SegundafasedotratamentonoDE.
DE, departamento de emergência; f-PHT, fosfenitoína; IO, intraóssea;IN, intranasal; IM, intramuscular; IV,intravenosa; R,retal.
Nota:Onúmeroentreparênteseséonúmerodadiretriz,entre onzediretrizesnessacategoria(vejaotextopara obtermais detalhes).
Quandoumadose repetidadebenzodiazepinaé neces-sária devido a uma convulsão contínua, quatro das 11 diretrizes6,7,9,10 recomendaram levar em considerac¸ão se
alguma dose de benzodiazepina pré-hospitalar foi admi-nistrada, pois a dosagem dos SEM afetaria a escolha do próximomedicamentoanticonvulsivo.Curiosamente,essas quatro diretrizes foram publicadas após 2008, quando Chinetal.22 mostraram quenoacometimentoda
comuni-dade referente ao EME convulsivo na infância não houve associac¸ão entretratamento com medicamentos anticon-vulsivospré-hospitalar ouo usodemaisdeduas dosesde benzodiazepinascomadurac¸ãodoEMEpormaisde60 minu-tos.Além disso, essetratamento commaisdeduas doses debenzodiazepinasfoiassociadoàdepressãorespiratória. Apenasumadiretriz,de2000,recomendounãoconsiderar otratamentodeSEManteriores,5combasenapossível
vari-abilidadedadosagempré-hospitalar.
SegundafasedaterapiaanticonvulsivanoDE
Na segunda fase de terapia (figura 3 e tabela 3), as recomendac¸ões das diretrizes para medicac¸ão intrave-nosaincluíam: fenitoína(n =10),5---10,12,14,16,17 fenobarbital
(n=9),6---10,14---17ácidovalproico(n=6),8,10,14---17fosfenitoína
(n=4)7,12,14,15 elevetiracetam (n= 4).8,15---17 Na
impossibi-lidadedeobteracesso intravenoso,afenitoína intraóssea foirecomendada em três diretrizes5---7 e asoutras opc¸ões
apresentadasforamfosfenitoína7oufenobarbital14via
intra-musculareparaldeídoretal.5,7
3ª fase do tratamento no DE
Variância (n=11)
Momento de início
• 30 min (2) • 35 min (1) • 40 min (2) • 45 min (1)
• Tiopental (9)
• Tiopental • ou Midazolam
• Atendimento na UTI
• cEEG • ou Pentobarbital
• ou Propofol
• Midazolam (7) • Propofol (6) • Pentobarbital (3)
Repetir a 2ª terapia (4)
Repetir a 2ª terapia
3ª terapia
Anestesia
Anestesia
Veja a figura 3
40 minutos
60 minutos Monitoramento
Estado epiléptico contín
uo
Figura4 TerceirafasedotratamentonoDE.
cEEG,eletroencefalogramacontínuo;DE,departamentodeemergência;UTI,unidadedeterapiaintensiva.
Tabela 3 Comparac¸ão de medicamentos anticonvulsivos usados em cada uma das três fases de terapia e suas vias de administrac¸ão(vejatambémastabelas1e2)
Ano,n◦deref. Grupo Terapias daprimeirafase Terapias dasegundafase Terapiasdaterceirafase
LZ DZ MZ PHT f-PHT PB VPA Lev Par TH MZ Pfl Pent
2000,5 BPNA iv r iv,io iv
2009,6 PREDICT iv,io iv,io im,b,in,io,iv iv,io iv iv iv
2011,7 CPS iv,r iv,r im,b,in,iv iv,io iv,im iv r iv iv iv
2012,8 NCS iv r im iv iv iv iv iv iv iv iv iv
2012,9 NICE iv b iv iv r iv
2013,10 LICE iv iv im,b iv iv iv iv iv iv
2014,12 AOCN iv iv,r im,b,in,iv iv iv iv
2016,14 OMS iv iv iv iv,im iv
2016,15 AES iv iv,r im,b,in iv iv iv iv iv iv iv iv
2016,16 SEN iv,r im,b,in,iv iv iv iv iv iv iv iv
2017,17 HKES iv iv,r im,b iv iv iv iv iv iv iv
Grupos:AES,SociedadeAmericanadeEpilepsia;AOCN,Associac¸ãodeNeurologiaInfantil(Índia);BPNA,Associac¸ãodeNeurologia
Pediá-tricaBritânica;CPS,SociedadePediátricaCanadense;HKES,SociedadedeEpilepsiadeHongKong;LICE,LigaItalianacontraEpilepsia;
NCS,SociedadedeCuidadosNeurocríticos;NICE,InstitutoNacionaldeExcelênciadeAtendimentoeSaúdedoServic¸oNacionaldeSaúde;
OMS,Organizac¸ãoMundialdeSaúde;Predict,PesquisaPediátricaInternacionalColaborativaemDepartamentosdeEmergência;SEN,
SociedadeEspanholadeNeurologia.
Terapias:DZ,diazepam;f-PHT,fosfenitoína;Lev,levetiracetam;LZ,lorazepam;MZ,midazolam;Par,paraldeído;PB,fenobarbital;Pent,
pentobarbital;Pfl,propofol;PHT,fenitoína;TH,tiopental;VPA,ácidovalproico.
Vias:b,bucal;im,intramuscular;in,intranasal;io,intraóssea;iv,intravenosa;r,retal.
Comentáriosobreasegundafasedaterapia
anticonvulsivanoDE
A fenitoína intravenosa foi a terapia mais comumente recomendadaparaoEMEresistenteàbenzodiazepina. Jun-tamentecomafosfenitoínaintravenosa(opró-fármacoda fenitoína),foiaterapiadesegundafasepreferidaemtodas asdiretrizes.Hádiversasrazõespelasquaisafosfenitoína deveser recomendadaem vezdafenitoína:ela nãoexige oexcipientepropilenoglicol;elaapresentamenosriscode hipotensãoedisritmiacardíaca;elanãocausasériareac¸ão deextravasamento,síndromedaluvaroxa;epodeser admi-nistradaviaintramuscularquandooacessointravenosonão forpossível.7
Ofenobarbitalintravenosofoirecomendadoemnovedas 11diretrizes.6---10,14---17Duasdiretrizesrecomendaramo
feno-barbitalapenasseopacientetiverrecebidofenitoína.9,16O
motivodissoéqueofenobarbitaltemmaisefeitos colate-raiscalmantesdoqueafenitoína(porexemplo,depressão respiratória e sedac¸ão), principalmente quandoas benzo-diazepinasjá foramusadas.Asevidências comrelac¸ão ao uso do fenobarbital intramuscular têm como base a prá-tica pediátrica em malária cerebral.23 Por exemplo, uma
doseintramuscularde20mg/kgreduzafrequênciadas con-vulsões,porém causaumrisco maiselevadodedepressão respiratória e mortalidade, principalmente nos indivíduos quejáreceberamváriasdosesdediazepam.23
O ácido valproico foi recomendado em seis das 11 diretrizes.8,10,14---17 O ácido valproico pode ser
hepato-tóxico e podelevar à hiperamonemia. Três das diretrizes indicam que ele deve ser evitado ou usado com cautela em crianc¸ascom doenc¸ahepática (oususpeita dedoenc¸a metabólica)eem crianc¸ascom menosdedoisa trêsanos com a etiologia da convulsão incerta.10,12,14 O ácido
val-proicocausamenoshipotensãooudepressãorespiratóriaem comparac¸ãocomafenitoínaouofenobarbital.Porexemplo,
emumensaioclínicocontroladoerandomizado,apesardea injec¸ãointravenosarápidadeácidovalproicoter interrom-pido convulsõesem umataxa comparável aofenobarbital intravenoso(90% em comparac¸ão com77%,sem diferenc¸a estatística), a taxa de efeitos adversos foi menor (24%, em comparac¸ãocom 74%)eogrupofenobarbital apresen-tou maisletargia, vômito ou depressãorespiratória.24 Em
comparac¸ãocomafenitoínaintravenosa,oácidovalproico é tãoefetivoquanto ela nocontrole daconvulsãoe mais bemtoleradocomrelac¸ãoaoriscodehipotensãoe depres-sãorespiratória,porémcausaumleveaumentodasenzimas dofígado.25Nogeral,oácidovalproicopodeserconsiderado
umaopc¸ãoefetivaparaasegundafasedaterapia medica-mentosaanticonvulsiva.
O levetiracetam foi recomendado em quatro das 11 diretrizes.8,15---17 Eletemas vantagens deboa
tolerabi-lidade, administrac¸ão intravenosa durante umperíodo de temporelativamentecurtoeausênciadeefeitos hemodinâ-micosesedativos.10Issoposto,nãoexistemensaiosclínicos
randomizados controlados do levetiracetam no EME con-vulsivo pediátrico. Um estudo piloto randomizado aberto demonstrouequivalênciadaeficácianocontrolede convul-sõescomolorazepamequehámenosdepressãorespiratória ehipotensãoassociadasaoseuuso.26
TerceirafasedaterapiaanticonvulsivanoDE
Naterceirafasedeterapia(figura4etabela3),quatro dire-trizes incluíram a opc¸ão de repetir a terapia da segunda fase.7,10,12,15Novediretrizesrecomendaraminduzira
anes-tesiacomtiopental;5---9,12,15---17todasasquatrodiretrizesque
recomendaramrápidaintubac¸ãonasequênciasugeriramo tiopentalcomoagente deinduc¸ão.5---7,9Sete dasdiretrizes
recomendaram usarinfusão demidazolam,7,8,10,12,15---17 seis
recomendaram infusão de propofol,6,8,10,15---17 e três
reco-mendaraminfusãodepentobarbital.7,8,15
Comentáriosobreaterceirafasedaterapia
anticonvulsivanoDE
No momento de iniciar a terceira fase do tratamento com medicamentosanticonvulsivos, quatrodas 11 diretri-zes incluíram a opc¸ão de repetir a terapia da segunda fase.7,10,12,15 A diretriz7 do Comitê de Cuidados
Agu-dos da Sociedade Pediátrica Canadense recomendou uma combinac¸ão que usa duas terapias medicamentosas da segundafase,separadasporumintervalodecincominutos, antesdeavanc¸arparaainduc¸ãodaanestesia.Adiretrizdo grupo daAssociac¸ão de NeurologiaInfantil(Índia, 2013)12
considerouocenárioquandonenhumacamadaunidadede terapiaintensivaestiverdisponívelerecomendouoseguinte antesdeusar umainfusão de midazolam:ácido valproico efenobarbital;oulevetiracetam.Adiretriz10 daLiga
Itali-ana contraEpilepsiarecomendou oácido valproicoapós a terapiadasegundafase,casooatrasoouadificuldadena intubac¸ãoendotraquealsejamesperados.
Por fim, a respeito da escolha do agente anestésico, as diretrizes não apresentam recomendac¸ões claras com relac¸ãoàpreferênciaentretiopental,midazolam,propofol e pentobarbital.Em vezdisso, aescolha domedicamento específico fica a critério do especialista local. Deve ser observado,contudo,que emboraopropofolsejausadona práticaadultadoEMEpersistente, orisco desíndromeda infusãodopropofolem crianc¸aséinaceitávele,portanto, a infusão contínua não é recomendada em vários países. Noquedizrespeitoaoutrosagentesanestésicos,osdados sobre tratamento de terapia intensiva do EME pediátrico persistentesãodebaixaqualidade,emborademostremuma hierarquiaemestratégias:midazolamnoinícioporinfusão contínua,entãobarbituratose,porfim,tentativadeoutras terapias para anestesia.27,28 E recentemente um estudo
observacionalprospectivodedoisanosavaliouousode infu-sãocontínuadoagenteanestésicoempacientespediátricos (faixaetária,ummêsa21anos)eEMEpersistentenão res-pondeuaduas classesdemedicamentosanticonvulsivos.29
OGrupodePesquisaemEMEPediátricodosEstadosUnidos constatouque,emseus11centros,omidazolameo pento-barbitalcontinuamaserosprincipaisagentesdaterapiade infusãocontínua.
Conclusão
Lidar comumacrianc¸a quechega aumaemergência com umaconvulsãoé umdesafioe sabercomolidardamelhor formacomintervenc¸õesagudaseacompanhamentoéparte
fundamental da prática pediátrica.30 As diretrizes sobre
terapia de medicamentos anticonvulsivos para convulsão ouEMEantese depoisdachegadaao DE sãoimportantes documentosdereferêncianaterapia aguda.Nestaanálise sistemáticaqualitativade13diretrizesregionais/nacionais, constatamos que cada uma delas compartilha estruturas semelhantes com relac¸ão à prática e aos pontos tempo-rais. Diferentes vias de administrac¸ão da benzodiazepina sãoviáveisnafasepré-hospitalar(SEM)enaprimeirafase daterapianoDE.Aescolhadabenzodiazepinadependedo acessointravenoso,dadisponibilidadenolocal,das habili-dadesdosprestadoresdeservic¸osdesaúdeedosrecursos.O ácidovalproicoeolevetiractamapresentamperfisde efei-toscolateraismelhoresdoqueafenitoínaouafosfenitoína. A comparac¸ão direta da eficácia e seguranc¸a de diferen-tes terapias dasegunda fase para o EME aguarda futuros estudosclínicos.Por fim,quandosetratadeusar agentes anestésicosem crianc¸as,amaiorpartedasexperiênciase daliteraturausaomidazolame,então,opentobarbitalpor infusãocontínua.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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