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INSUFICIÊNCIA CORONARIANA

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Academic year: 2021

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(1)

INSUFICIÊNCIA CORONARIANA

INSUFICIÊNCIA CORONARIANA

Paula Schmidt Azevedo

Paula Schmidt Azevedo

Gaiolla

Gaiolla

Disciplina de Clínica Médica e Emergência Clínica Disciplina de Clínica Médica e Emergência Clínica

Depto Clínica Médica

(2)

Definição

Definição

Síndrome coronariana

Síndrome coronariana

aporte insuficiente de sangue ao músculo

aporte insuficiente de sangue ao músculo

cardíaco, conseqüente a alterações em qualquer

cardíaco, conseqüente a alterações em qualquer

ponto da circulação coronariana, levando à dor

ponto da circulação coronariana, levando à dor

ou desconforto torácico.

(3)

Epidemiologia

Epidemiologia

EUA: 12,4

EUA: 12,4 milhõesmilhões de de pessoaspessoas com com doençadoença arterial arterial coronariana

coronariana

Brasil

Brasil: : marçomarço 2006: 2006: causascausas cardiovascularescardiovasculares

93.000

93.000 internaçõesinternações 9.000

9.000 óbitosóbitos

Óbitos

(4)

Etiologia

Etiologia

Principal:

Principal:

Aterosclerose

Aterosclerose

Alteração do tônus vascular (angina de

Alteração do tônus vascular (angina de

Prinzmetal

Prinzmetal

)

)

Alterações da

Alterações da

microcirculação

microcirculação

(Hipertrofia ventricular e Síndrome X

(Hipertrofia ventricular e Síndrome X

cardíaca)

cardíaca)

Anomalias anatômicas

Anomalias anatômicas

Arterites

Arterites

(5)

Síndromes coronarianas

Síndromes coronarianas

Crônicas:

Crônicas:

Angina Estável (AE)

Angina Estável (AE)

Agudas

Agudas

:

:

Angina Instável (AI)

Angina Instável (AI)

Infarto Agudo do Miocárdio sem supra de ST

Infarto Agudo do Miocárdio sem supra de ST

(IAM sem supra ST)

(IAM sem supra ST)

Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)

(6)

ECG

normal

Infra - desnivelamento de ST Supra - desnivelamento de ST

(7)

Fisiopatologia: doença arterial

Fisiopatologia: doença arterial

coronariana (DAC)

coronariana (DAC)

Formação da placa de aterosclerose:

Formação da placa de aterosclerose:

Processo

Processo

multifatorial

multifatorial

:

:

Lipídios Lipídios Inflamação Inflamação Infecção Infecção

Ostrução

Ostrução

PARCIAL

PARCIAL

da luz do vaso

da luz do vaso

fluxo

fluxo

Consumo

Consumo

Oferta O

Oferta O

2 2

(FC,contratilidade,tensão)

(FC,contratilidade,tensão)

(8)

Ostrução

Ostrução

PARCIAL

PARCIAL

da luz do vaso +

da luz do vaso +

ruptura da placa + agregação

ruptura da placa + agregação

plaquetária

plaquetária

e formação de fibrina

e formação de fibrina

Angina Instável (AI) ou Infarto agudo do miocárdio (IAM) sem supra de ST

(9)

Osbtrução

Osbtrução

TOTAL

TOTAL

da luz do vaso +

da luz do vaso +

ruptura da placa + agregação

ruptura da placa + agregação

plaquetária

plaquetária

e formação de fibrina + morte de

e formação de fibrina + morte de

miócitos

miócitos

extensa (

extensa (

transmural

transmural

)

)

IAM com supra de ST

(10)

Angina Instável Angina Instável

– Ausência de morte de Ausência de morte de miócitosmiócitos ou mínimaou mínima –

– Placa instávelPlaca instável –

– Mínimos esforços ou repousoMínimos esforços ou repouso –

– Pode alterar enzimas cardíacasPode alterar enzimas cardíacas –

– Risco de IAM ou óbitoRisco de IAM ou óbito Baixo Baixo Intermediário Intermediário Alto Alto Angina Estável Angina Estável –

– Placa –Placa – obstrução (70%)obstrução (70%) –

– DesbalançoDesbalanço oferta X consumo de O2oferta X consumo de O2 –

– EsforçosEsforços –

– Curta duraçãoCurta duração –

(11)

IAM IAM

– TransmuralTransmural : morte de : morte de miócitosmiócitos que acomete toda a que acomete toda a espessura da parede

espessura da parede –

– Dor prolongadaDor prolongada –

– ECG: Supra desnivelamento do segmento STECG: Supra desnivelamento do segmento ST –

– Altera enzimas cardíacasAltera enzimas cardíacas IAM sem supra ST

IAM sem supra ST –

– SubendocárdicoSubendocárdico –

– Morte pequena de miócitosMorte pequena de miócitos ––

não acomete toda a espessura da parede não acomete toda a espessura da parede –

(12)

Fatores de risco

Fatores de risco

Clássicos: Clássicos: Sexo e Idade Sexo e Idade Tabagismo Tabagismo Hipertensão arterial Hipertensão arterial Dislipidemia Dislipidemia Diabetes

Diabetes MellitusMellitus e resistência insulínicae resistência insulínica Sedentarismo

Sedentarismo

História Familiar principalmente <55 anos homens e < 65

História Familiar principalmente <55 anos homens e < 65

anos mulheres

(13)

Fatores de risco

Fatores de risco

Critérios de Framinghan

Baixo risco < 10% de chance de DAC em 10 anos

Intermediário 10 a 20% de chance de DAC em 10 anos Alto risco> 20% de chance de DAC em 10 anos

(14)

Quadro Clínico

Quadro Clínico

Dor torácica isquêmica

Dor torácica isquêmica

Tipo: Aperto, constrição, queimação

Tipo: Aperto, constrição, queimação

Fator desencadeante: esforços, emoções,

Fator desencadeante: esforços, emoções,

repouso

repouso

Fator de Melhora: repouso, uso de nitrato

Fator de Melhora: repouso, uso de nitrato

Local: Epigástrica, torácica, retroesternal,

Local: Epigástrica, torácica, retroesternal,

cervical, dorsal

(15)

Dor torácica isquêmica

Dor torácica isquêmica

Irradiação: região cervical, mandíbula, dorso,

Irradiação: região cervical, mandíbula, dorso,

ombros ou membros superiores esquerdo ou

ombros ou membros superiores esquerdo ou

direito

direito

Duração: < 20 minutos (AE ou AI) ou >20 minutos

Duração: < 20 minutos (AE ou AI) ou >20 minutos

(AI ou IAM) (AI ou IAM) Início:recente ou tardio Início:recente ou tardio

Quadro Clínico

Quadro Clínico

(16)

Isquemia silenciosa

Isquemia silenciosa

Equivalente isquêmico

Equivalente isquêmico

Quadro Clínico

Quadro Clínico

(17)

Classificação da Angina Sociedade

Classificação da Angina Sociedade

Canadense de Cardiologia (CCS)

Canadense de Cardiologia (CCS)

CCS I: Angina ao esforço intenso ou

CCS I: Angina ao esforço intenso ou

prolongado

prolongado

CCS II: Angina aos esforços moderados

CCS II: Angina aos esforços moderados

CCS III: Angina aos mínimos esforços

CCS III: Angina aos mínimos esforços

CCS IV: Angina ao repouso

(18)

Dor torácica:diagnóstico diferencial

Dor torácica:diagnóstico diferencial

Outras causas cardiovasculares

Outras causas cardiovasculares

Pericardite

Pericardite

Dissecção

Dissecção

de aorta

de aorta

Troboembolismo

Troboembolismo

pulmonar

pulmonar

Arritmias

Arritmias

Crise

Crise

hipertensiva

hipertensiva

(19)

Causas não cardíacas

Causas não cardíacas

Úlcera péptica

Úlcera péptica

Refluxo

Refluxo

gastroesofágico

gastroesofágico

Espasmo esofagiano

Espasmo esofagiano

Pneumotórax

Pneumotórax

Pleurisia

Pleurisia

Pancreatite

Pancreatite

Abdome agudo

Abdome agudo

Dor muscular

Dor muscular

Ansiedade

Ansiedade

Costocondrite

Costocondrite

(

(

Sd

Sd

Tietze

Tietze

)

)

Dor torácica:diagnóstico diferencial

Dor torácica:diagnóstico diferencial

(20)

Angina Estável

(21)

Desencadeada por esforço

Desencadeada por esforço

Duração < 20minutos

Duração < 20minutos

Início dos sintomas > 2 meses ou < 2 meses

Início dos sintomas > 2 meses ou < 2 meses

até 15 dias

até 15 dias

-

-

CCS I ou II

CCS I ou II

Melhora rápida com repouso ou nitrato

Melhora rápida com repouso ou nitrato

Tipo, local, irradiação

Tipo, local, irradiação

(22)

Dor típica

Dor típica

Dor típica Definitiva

Dor típica Definitiva

– Desconforto ou dor torácicaDesconforto ou dor torácica –

– Desencadeada por esforço ou estresseDesencadeada por esforço ou estresse –

– Curta duraçãoCurta duração –

– Alívio com repouso ou nitratoAlívio com repouso ou nitrato

Dor típica Provável

Dor típica Provável

– Reúne 2 características acimaReúne 2 características acima

Dor torácica não cardíaca

Dor torácica não cardíaca

(23)

Exame Físico

Exame Físico

Normal Normal ↑ ↑ PA ou FCPA ou FC Crepita

Crepitaçções pulmonares ões pulmonares (disfun(disfunçção ão diastdiast. . IsqIsq.).) B4

B4 (contra(contraçção ão atrialatrial contra VE pouco complacentecontra VE pouco complacente)) Sopro

Sopro mesosistmesosistóólicolico ou ou telessisttelessistóólicolico –– regurgita

regurgitaçção mitral ão mitral (isquemia e disfun(isquemia e disfunçção do ão do m

múúsculo papilar)sculo papilar) Sinais perif

Sinais perifééricos de aterosclerose ricos de aterosclerose –– pulsos pulsos diminu

(24)

Diagnóstico

Diagnóstico

Clínico

Clínico

Desconforto típico ou equivalente

Desconforto típico ou equivalente

Fatores de Risco

(25)

Exames complementares:

Exames complementares:

ECG:

ECG:

Altera

Alteraçções em 50ões em 50%% Altera

Alteraççõesões inespec

inespecííficasficas Diagn

Diagnóósticostico diferencial diferencial

Isquemia

(26)

Teste de Esforço (TE)

Teste de Esforço (TE)

Mais utilizado

Mais utilizado

Sensibilidade 55 a 70%% e especificidade 85%

Sensibilidade 55 a 70%% e especificidade 85%

Infra desnivelamento do ST ao esforço

Infra desnivelamento do ST ao esforço

Pacientes de alto risco: IAM ou óbito >20% em 1

Pacientes de alto risco: IAM ou óbito >20% em 1

ano, quando teste alterado com baixa carga,

ano, quando teste alterado com baixa carga,

hipotensão ou congestão pulmonar

hipotensão ou congestão pulmonar

Exames Complementares

Exames Complementares

(27)

Cintilografia

Cintilografia de perfusão de perfusão miocárdicamiocárdica Maior custo que TE

Maior custo que TE

90% de sensibilidade e 80% de especificidade

90% de sensibilidade e 80% de especificidade

Útil para pacientes que não conseguem

Útil para pacientes que não conseguem

deambular, alterações prévias no ECG que

deambular, alterações prévias no ECG que

prejudiquem a interpretação do TE.

prejudiquem a interpretação do TE.

Exames Complementares

Exames Complementares

Ecocardiografia

(28)

Exames Complementares

Exames Complementares

Cinecoronarioangiografia

Cinecoronarioangiografia

:

:

Angina CCS III ou IV

Angina CCS III ou IV

Refratariedade

Refratariedade

ao tratamento clínico

ao tratamento clínico

Sugestão de isquemia em várias derivações

Sugestão de isquemia em várias derivações

no ECG

no ECG

Função ventricular esquerda deprimida

Função ventricular esquerda deprimida

(<50%)

(<50%)

TE de alto risco

TE de alto risco

Cintilografia

(29)

Exames complementares

Exames complementares

Ecocardiografia

Ecocardiografia

: função, áreas de isquemia ao

: função, áreas de isquemia ao

repouso (

repouso (

hipocontratilidade

hipocontratilidade

segmentar)

segmentar)

RX de tórax

RX de tórax

HMG, função renal, glicemia,

HMG, função renal, glicemia,

eletrólitos,lipidograma, urina 1.

eletrólitos,lipidograma, urina 1.

Fundo de olho (HAS ou DM)

(30)

Tratamento

Tratamento

Antiagregante

Antiagregante

plaquetário

plaquetário

:

:

AAS

AAS

(31)

Tratamento

Tratamento

Antianginosos

Antianginosos ou antiou anti--isquêmicosisquêmicos

Nitrato: Nitrato:

– VasodilataVasodilataççãoão venosa: venosa: ↓↓prpréé--cargacarga –

– VasodilataVasodilataççãoão arteriolar: arteriolar: ↓p↓póós cargas carga –

– VasodilataVasodilataççãoão artéartéria ria epicepicáárdicardica: ↑: ↑fluxo coronarianofluxo coronariano Curta dura

Curta duraçção: SL ou sprayão: SL ou spray –

– Auxilia no diagnAuxilia no diagnóósticostico –

– Contra indicaContra indicaçção: uso concomitante com sildenafilão: uso concomitante com sildenafil, , hipotensão

hipotensão

Longa duração : VO tolerância

(32)

Tratamento

Tratamento

Antianginosos

Antianginosos

ou anti

ou anti

-

-

isquêmicos

isquêmicos

Beta

Beta

-

-

bloqueadores:

bloqueadores:

Reduz o consumo de oxigênio (

Reduz o consumo de oxigênio (

PA e

PA e

FC)

FC)

Contra

Contra

-

-

indica

indica

ç

ç

ão:

ão:

broncoespasmo

broncoespasmo

,

,

bradicardia

bradicardia

e

e

bradiarritmias

bradiarritmias

,insuficiência

,insuficiência

card

(33)

Bloqueador de canal de c

Bloqueador de canal de c

á

á

lcio Reduz o

lcio Reduz o

consumo de oxigênio (

consumo de oxigênio (

contratilidade e

contratilidade e

FC)

FC)

Vasodilatador coronariano

Vasodilatador coronariano

Ú

Útil contratil contra--indicaindicaçção ao beta bloqueador e angina ão ao beta bloqueador e angina de

de PrinzmetalPrinzmetal Contra

Contra--indicaindicaçção: ão: bradicardiasbradicardias e e bradiarritmiasbradiarritmias, , disfun

disfunçção ão sistsistóólicalica, hipotensão, hipotensão

Tratamento

Tratamento

(34)

Estatinas

Estatinas

:

:

Inibidores da

Inibidores da

HMG

HMG

-

-

CoA

CoA

Diminui forma

Diminui forma

ç

ç

ão do colesterol

ão do colesterol

Meta para ICO, DM ou alto risco pelos

Meta para ICO, DM ou alto risco pelos

crit

crit

é

é

rios de

rios de

framinghan

framinghan

LDL <100mg/dL

LDL <100mg/dL

Acima destes

Acima destes

estatina

estatina

+ dieta

+ dieta

Tratamento

Tratamento

(35)

Inibidores da enzima de conversão da

Inibidores da enzima de conversão da

angiotensina

angiotensina

:

:

Doen

Doen

ç

ç

a vascular ou DM + 1 fator de risco

a vascular ou DM + 1 fator de risco

para doen

para doen

ç

ç

a arterial coronariana

a arterial coronariana

Preven

Preven

ç

ç

ão secund

ão secund

á

á

ria p

ria p

ó

ó

s IAM

s IAM

Tratamento

Tratamento

Referências

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