INSUFICIÊNCIA CORONARIANA

(1)

INSUFICIÊNCIA CORONARIANA

Paula Schmidt Azevedo

Gaiolla

Disciplina de Clínica Médica e Emergência Clínica Disciplina de Clínica Médica e Emergência Clínica

Depto Clínica Médica

(2)

Definição

Síndrome coronariana

aporte insuficiente de sangue ao músculo

cardíaco, conseqüente a alterações em qualquer

ponto da circulação coronariana, levando à dor

ou desconforto torácico.

(3)

Epidemiologia

EUA: 12,4

EUA: 12,4 milhõesmilhões de de pessoaspessoas com com doençadoença arterial arterial coronariana

coronariana

Brasil

Brasil: : marçomarço 2006: 2006: causascausas cardiovascularescardiovasculares

93.000

93.000 internaçõesinternações 9.000

9.000 óbitosóbitos

Óbitos

(4)

Etiologia

Principal:

Aterosclerose

Alteração do tônus vascular (angina de

Prinzmetal

)

₎

Alterações da

microcirculação

(Hipertrofia ventricular e Síndrome X

cardíaca)

Anomalias anatômicas

Arterites

(5)

Síndromes coronarianas

Crônicas:

Angina Estável (AE)

Agudas

:

Angina Instável (AI)

Infarto Agudo do Miocárdio sem supra de ST

(IAM sem supra ST)

Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)

(6)

ECG

normal

Infra - desnivelamento de ST Supra - desnivelamento de ST

(7)

Fisiopatologia: doença arterial

coronariana (DAC)

Formação da placa de aterosclerose:

–

Processo

multifatorial

:

Lipídios Lipídios Inflamação Inflamação Infecção Infecção

Ostrução

PARCIAL

da luz do vaso

↓

_fluxo

↑

_Consumo

↓

_{Oferta O}

₂₂

_{(FC,contratilidade,tensão)}

(8)

Ostrução

PARCIAL

da luz do vaso +

ruptura da placa + agregação

plaquetária

_plaquetária

e formação de fibrina

Angina Instável (AI) ou Infarto agudo do miocárdio (IAM) sem supra de ST

(9)

Osbtrução

TOTAL

da luz do vaso +

ruptura da placa + agregação

plaquetária

_plaquetária

e formação de fibrina + morte de

miócitos

extensa (

transmural

)

IAM com supra de ST

(10)

Angina Instável Angina Instável

–

– Ausência de morte de Ausência de morte de miócitosmiócitos ou mínimaou mínima –

– Placa instávelPlaca instável –

– Mínimos esforços ou repousoMínimos esforços ou repouso –

– Pode alterar enzimas cardíacasPode alterar enzimas cardíacas –

– Risco de IAM ou óbitoRisco de IAM ou óbito Baixo Baixo Intermediário Intermediário Alto Alto Angina Estável Angina Estável –

– Placa –Placa – obstrução (70%)obstrução (70%) –

– DesbalançoDesbalanço oferta X consumo de O2oferta X consumo de O2 –

– EsforçosEsforços –

– Curta duraçãoCurta duração –

(11)

IAM IAM

–

– TransmuralTransmural : morte de : morte de miócitosmiócitos que acomete toda a que acomete toda a espessura da parede

espessura da parede –

– Dor prolongadaDor prolongada –

– ECG: Supra desnivelamento do segmento STECG: Supra desnivelamento do segmento ST –

– Altera enzimas cardíacasAltera enzimas cardíacas IAM sem supra ST

IAM sem supra ST –

– SubendocárdicoSubendocárdico –

– Morte pequena de miócitosMorte pequena de miócitos ––

não acomete toda a espessura da parede não acomete toda a espessura da parede –

(12)

Fatores de risco

Clássicos: Clássicos: Sexo e Idade Sexo e Idade Tabagismo Tabagismo Hipertensão arterial Hipertensão arterial Dislipidemia Dislipidemia Diabetes

Diabetes MellitusMellitus e resistência insulínicae resistência insulínica Sedentarismo

Sedentarismo

História Familiar principalmente <55 anos homens e < 65

anos mulheres

(13)

Fatores de risco

Critérios de Framinghan

Baixo risco < 10% de chance de DAC em 10 anos

Intermediário 10 a 20% de chance de DAC em 10 anos Alto risco> 20% de chance de DAC em 10 anos

(14)

Quadro Clínico

Dor torácica isquêmica

Tipo: Aperto, constrição, queimação

Fator desencadeante: esforços, emoções,

repouso

Fator de Melhora: repouso, uso de nitrato

Local: Epigástrica, torácica, retroesternal,

cervical, dorsal

(15)

Dor torácica isquêmica

Irradiação: região cervical, mandíbula, dorso,

ombros ou membros superiores esquerdo ou

direito

Duração: < 20 minutos (AE ou AI) ou >20 minutos

(AI ou IAM) (AI ou IAM) Início:recente ou tardio Início:recente ou tardio

Quadro Clínico

(16)

Isquemia silenciosa

Equivalente isquêmico

Quadro Clínico

(17)

Classificação da Angina Sociedade

Canadense de Cardiologia (CCS)

CCS I: Angina ao esforço intenso ou

prolongado

CCS II: Angina aos esforços moderados

CCS III: Angina aos mínimos esforços

CCS IV: Angina ao repouso

(18)

Dor torácica:diagnóstico diferencial

Outras causas cardiovasculares

–

Pericardite

–

Dissecção

de aorta

–

Troboembolismo

pulmonar

–

Arritmias

–

Crise

hipertensiva

–

(19)

Causas não cardíacas

–

Úlcera péptica

–

Refluxo

gastroesofágico

–

Espasmo esofagiano

–

Pneumotórax

–

Pleurisia

–

Pancreatite

–

Abdome agudo

–

Dor muscular

–

Ansiedade

–

Costocondrite

(

Sd

Tietze

)

Dor torácica:diagnóstico diferencial

(20)

Angina Estável

(21)

Desencadeada por esforço

Duração < 20minutos

Início dos sintomas > 2 meses ou < 2 meses

até 15 dias

-

CCS I ou II

Melhora rápida com repouso ou nitrato

Tipo, local, irradiação

(22)

Dor típica

Dor típica Definitiva

–

– Desconforto ou dor torácicaDesconforto ou dor torácica –

– Desencadeada por esforço ou estresseDesencadeada por esforço ou estresse –

– Curta duraçãoCurta duração –

– Alívio com repouso ou nitratoAlívio com repouso ou nitrato

Dor típica Provável

–

– Reúne 2 características acimaReúne 2 características acima

Dor torácica não cardíaca

–

(23)

Exame Físico

Normal Normal ↑ ↑ PA ou FC_{PA ou FC} Crepita

Crepitaçções pulmonares ões pulmonares (disfun(disfunçção ão diastdiast. . IsqIsq.).) B4

B4 (contra(contraçção ão atrialatrial contra VE pouco complacentecontra VE pouco complacente)) Sopro

Sopro mesosistmesosistóólicolico ou ou telessisttelessistóólicolico –– regurgita

regurgitaçção mitral ão mitral (isquemia e disfun(isquemia e disfunçção do ão do m

múúsculo papilar)sculo papilar) Sinais perif

Sinais perifééricos de aterosclerose ricos de aterosclerose –– pulsos pulsos diminu

(24)

Diagnóstico

Clínico

Desconforto típico ou equivalente

Fatores de Risco

(25)

Exames complementares:

ECG:

Altera

Alteraçções em 50ões em 50%% Altera

Alteraççõesões inespec

inespecííficasficas Diagn

Diagnóósticostico diferencial diferencial

Isquemia

(26)

Teste de Esforço (TE)

Mais utilizado

Sensibilidade 55 a 70%% e especificidade 85%

Infra desnivelamento do ST ao esforço

Pacientes de alto risco: IAM ou óbito >20% em 1

ano, quando teste alterado com baixa carga,

hipotensão ou congestão pulmonar

Exames Complementares

(27)

Cintilografia

Cintilografia de perfusão de perfusão miocárdicamiocárdica Maior custo que TE

Maior custo que TE

90% de sensibilidade e 80% de especificidade

Útil para pacientes que não conseguem

deambular, alterações prévias no ECG que

prejudiquem a interpretação do TE.

Exames Complementares

Ecocardiografia

(28)

Exames Complementares

Cinecoronarioangiografia

:

Angina CCS III ou IV

Refratariedade

ao tratamento clínico

Sugestão de isquemia em várias derivações

no ECG

Função ventricular esquerda deprimida

(<50%)

TE de alto risco

Cintilografia

(29)

Exames complementares

Ecocardiografia

: função, áreas de isquemia ao

repouso (

hipocontratilidade

segmentar)

RX de tórax

HMG, função renal, glicemia,

eletrólitos,lipidograma, urina 1.

Fundo de olho (HAS ou DM)

(30)

Tratamento

Antiagregante

plaquetário

:

–

AAS

–

(31)

Tratamento

Antianginosos

Antianginosos ou antiou anti--isquêmicosisquêmicos

Nitrato: Nitrato:

–

– VasodilataVasodilataççãoão venosa: venosa: ↓↓prpréé--cargacarga –

– VasodilataVasodilataççãoão arteriolar: arteriolar: ↓p↓póós cargas carga –

– VasodilataVasodilataççãoão artéartéria ria epicepicáárdicardica: ↑: ↑fluxo coronarianofluxo coronariano Curta dura

Curta duraçção: SL ou sprayão: SL ou spray –

– Auxilia no diagnAuxilia no diagnóósticostico –

– Contra indicaContra indicaçção: uso concomitante com sildenafilão: uso concomitante com sildenafil, , hipotensão

hipotensão

Longa duração : VO tolerância

(32)

Tratamento

Antianginosos

ou anti

-

isquêmicos

–

Beta

-

bloqueadores:

Reduz o consumo de oxigênio (

↓

PA e

_{PA e}

↓

FC)

_FC)

Contra

-

indica

ç

ão:

broncoespasmo

,

bradicardia

e

bradiarritmias

,insuficiência

card

(33)

Bloqueador de canal de c

á

lcio Reduz o

consumo de oxigênio (

↓

contratilidade e

↓

FC)

Vasodilatador coronariano

Ú

Útil contratil contra--indicaindicaçção ao beta bloqueador e angina ão ao beta bloqueador e angina de

de PrinzmetalPrinzmetal Contra

Contra--indicaindicaçção: ão: bradicardiasbradicardias e e bradiarritmiasbradiarritmias, , disfun