UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS
DEPARTAMENTO DE ADMINISTRAÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ADMINISTRAÇÃO
MODELO DE PORTFÓLIO DE COMPRAS HOSPITALARES
MARLENE MEDEIROS
NATAL, RN 2019
MARLENE MEDEIROS
MODELO DE PORTFÓLIO DE COMPRAS HOSPITALARES
Tese submetida ao curso de Doutorado em Administração, do Programa de Pós-Graduação em Administração da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do título de doutora em Administração.
Área de Concentração: Gestão organizacional
Orientador: Luciano Ferreira, Dr.
Coorientador: Anderson Luiz Rezende Mól, Dr.
NATAL, RN 2019
MARLENE MEDEIROS
MODELO DE PORTFÓLIO DE COMPRAS HOSPITALARES
Tese submetida ao curso de Doutorado em Administração, do Programa de Pós-Graduação em Administração da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do título de doutora em Administração.
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________________
LUCIANO FERREIRA, DR.
Orientador
_________________________________________________
ANDERSON LUIZ REZENDE MÓL, DR.
Coorientador
_________________________________________________
ANDRÉ MORAIS GURGEL, DR.
Membro Interno – PPGA/UFRN
_________________________________________________
LISSA VALÉRIA FERNANDES FERREIRA, DR.
Membro Interno – PPGTUR/UFRN
_________________________________________________
FERNANDO DIAS LOPES, DR.
Membro Externo – UFRGS
_________________________________________________
RENAN FELINTO DE FARIAS AIRES, DR.
Membro Externo – UFERSA
NATAL, RN 2019
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte.
UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências Sociais Aplicadas - CCSA
Medeiros, Marlene.
Modelo de portfólio de compras hospitalares / Marlene Medeiros. -2019. 45f.: il.
Tese (Doutorado em Administração) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências Sociais Aplicadas, Programa de Pós-graduação em Administração, Natal, RN, 2019. Orientador: Prof. Dr. Luciano Ferreira.
Coorientador: Prof. Dr. Anderson Luiz Rezende Mól.
1. Administração - Tese. 2. Gestão de compras - Tese. 3. Compras hospitalares - Tese. 4. Modelos de Portfólio de Compras - Tese. 5. Cadeia de suprimentos - Tese. I. Ferreira, Luciano. II. Mól, Anderson Luiz Rezende. III. Título.
RN/UF/CCSA CDU 658.716 Elaborado por Shirley de Carvalho Guedes - CRB-15/404
Dedicatória,
Aos meus filhos, Felipe e Teodoro. A vocês todo o meu amor.
AGRADECIMENTOS
A Deus por sua infinita bondade e amor. Por direcionar meu caminho e nunca me abandonar. Obrigada por cada milagre e por cada oração respondida.
Ao meu esposo, Klaus, companheiro nessa jornada, sendo o meu maior e incansável incentivador. Obrigada por todos os acolhimentos.
A minha mãe pelas orações, pelo exemplo de dignidade, persistência e fé.
Aos meus filhos, Felipe e Teodoro, razão das minhas conquistas.
Aos meus colegas de turma pelo aprendizado conjunto. Agradeço em especial a Aline e Rômulo, companheiros diários de estudo, que durante esses quatro anos me ajudaram a tornar os dias mais leves. A Maxwell que foi canal para viabilizar a coleta em um hospital local.
Aos colegas de trabalho que foram peças fundamentais para o meu afastamento: Denise Momo, Aline Pompeu, Fabrícia Abrantes e Paulo de Tarso. A Thiago Valentim, Cesimar Xavier e Diego Nascimento pela disponibilidade em ajudar sempre que precisei.
A todos os professores do PPGA que contribuíram com nossa trajetória de desenvolvimento enquanto pesquisadores. Em especial, agradeço a Professora Anatália Ramos por seu entusiasmo e generosidade em nos ensinar.
Ao Professor Anderson Mól, pelo pronto aceite ao convite de colaboração na coorientação.
Agradeço aos membros da banca, os professores André Gurgel, Fernando Lopes, Lissa Ferreira e Renan Aires, pelas contribuições para melhoria desse trabalho.
Ao meu orientador Professor Luciano Ferreira pela parceria desde o mestrado. Obrigada por acreditar em mim, por ter me confiado um doutorado a distância, pelo apoio em todos os momentos dessa etapa. O senhor é um exemplo para mim de compromisso e ética docente.
RESUMO
A gestão de compras hospitalares trabalha com diferentes categorias de itens. Tais categorias, em função da sua natureza de oferta, de demanda e de conhecimento tecnológico, afetam a racionalidade do comprador. Considerando os critérios e as estratégias de compras intrínsecas ao contexto hospitalar, o presente estudo tem por objetivo propor um modelo de portfólio de compras hospitalares para classificação dos itens comprados. Os interesses conflitantes entre os atores da cadeia de suprimentos hospitalar são discutidos à luz da Teoria da Agência. No aspecto metodológico, o estudo utiliza abordagem qualitativa e quantitativa. Uma revisão sistemática de literatura (RSL) foi efetivada para identificar os critérios e estratégias, utilizados no processo decisório de compras hospitalares. Os critérios, oriundos da RSL, foram avaliados por meio de uma survey on-line com 39 gestores de compras de hospitais particulares de grande porte, pertencentes às regiões Sul, Sudeste e Nordeste do Brasil. Os dados foram submetidos à análise de componentes principais (PCA) validando onze critérios (tempo, custo, reputação, negociação, monopólio, volume, customização, armazenagem, assistência, preferência médica e conhecimento). As variáveis latentes, oriundas da PCA, formaram as dimensões do modelo proposto: parâmetros universais de compras; dependência no fornecimento; e assimetria de conhecimento. O modelo foi aplicado em um hospital privado de grande porte, analisando uma amostra de doze itens de compras hospitalares. Na etapa de classificação dos itens, foi utilizado o método Fuzzy-TOPSIS. Dos doze itens da amostra, dois foram classificados na categoria “não-crítico”, dois na “alavancagem”, dois na “gargalo”, três na “estratégico” e três na “crítico”. O resultado foi validado pelos gestores de compras do hospital. Uma análise de sensibilidade atestou a robustez do modelo.
Palavras-chave: Compras hospitalares. Modelo de portfólio de compras. Gestão de compras. Teoria da agência. Itens de preferência médica.
ABSTRACT
Hospital’s purchasing management deals with different item categories. These categories, due to their nature of supply, demand and technological knowledge, affect buyer’s rationality. Considering the criteria and strategies for purchasing intrinsic to hospital’s context, the present study aims to propose a hospital purchasing portfolio model to classify purchasing items. Conflicting interests within hospital supply chain actors are discussed based on Agency Theory. In the methodological aspect, the study uses qualitative and quantitative approaches. A systematic literature review (RSL) was performed to identify the criteria and strategies used in hospital’s purchasing decision process. The criteria, derived from RSL, were assessed through an online survey with 39 purchasing managers from large private hospitals in the southern, southeastern and northeastern regions of Brazil. Data were subjected to principal component analysis (PCA) validating eleven criteria (lead-time, cost, reputation, negotiation, monopoly, volume, customization, storage, assistance, physician’s preference and knowledge). The latent variables from PCA formed the dimensions of the proposed model: universal purchasing parameters; dependence on supply; and knowledge asymmetry. The model was applied in a large private hospital, analyzing a sample of twelve hospital purchasing items. On the item classification step, the Fuzzy-TOPSIS method was used. Of the twelve items in the sample, two were classified in the “non-critical” category, two in “leverage”, two in “bottleneck”, three in “strategic” and three in “critical”. The result was validated by hospital purchasing managers. A sensitivity analysis attested the robustness of the model.
Keywords: Hospital purchasing. Purchasing portfolio model. Purchasing Management. Agency theory. Physicians preference items.
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 20 1.1 OBJETIVOS ... 23 1.1.1 Objetivo Geral ... 23 1.1.2 Objetivos Específicos ... 24 1.2 JUSTIFICATIVA ... 24 1.3ESTRUTURADOTRABALHO ... 28 2 REFERENCIAL TEÓRICO ... 31
2.1CADEIADESUPRIMENTOSECOMPRASHOSPITALARES ... 31
2.1.1 A Teoria da Agência ... 33
2.1.2. Os Conflitos de Agência na Cadeia de Suprimentos Hospitalares ... 35
2.1.3 Critérios de Decisão em Compras Hospitalares ... 41
2.2ESTRATÉGIASUTILIZADASEMCOMPRASHOSPITALARES ... 48
2.2.1 Estratégias Tecnológicas de Suporte ... 49
2.2.2 Estratégias de Gestão de Suprimentos ... 52
2.2.3 Estratégia Colaborativa Intraorganizacional ... 54
2.2.4 Estratégias Colaborativas Interorganizacionais ... 56
2.3MODELOSDEPORTFÓLIODECOMPRAS... 64
2.3.1 Estado da Arte em Modelos de Portfólio de Compras ... 68
2.3.2 Síntese das Críticas e Proposições de Melhoria da Literatura ... 92
3 MODELO DE DECISÃO MULTICRITÉRIO ... 96
3.1CARACTERÍSTICASDEUMPROBLEMADEDECISÃOMULTICRITÉRIO .... 99
3.2PROBLEMÁTICASEMÉTODOSDEDECISÃOMULTICRITÉRIO ... 101
4 METODOLOGIA ... 107
4.1CARACTERIZAÇÃODOESTUDO ... 107
4.2 DELINEAMENTODAPESQUISA ... 108
4.3POPULAÇÃOEAMOSTRA ... 113
4.3.1 Cálculo Amostral ... 116
4.4 INSTRUMENTODECOLETADEDADOS ... 117
4.4.1 Coleta de Dados para Análise de Componentes Principais ... 117
4.4.2 Pré-teste e Aplicação do Questionário ... 119
4.4.3 Coleta de Dados para Fuzzy-TOPSIS ... 120
4.5.REVISÃOSISTEMÁTICADALITERATURA ... 121
4.6ANÁLISEDECOMPONENTESPRINCIPAIS... 125
5 MODELO PROPOSTO ... 128
5.1 DEFINIÇÃODOSDECISORES ... 128
5.1.1 Perfil dos Decisores ... 128
5.1.2 Agregação das Preferências Multidecisor ... 132
5.2 DEFINIÇÃODOSCRITÉRIOS,DIMENSÕESECLASSESDEITENS ... 133
5.2.1 Validação dos Critérios via Análise de Componentes Principais ... 133
5.3OMODELOTÉORICODEPORTFÓLIODECOMPRASHOSPITALARES ... 141
5.3.1 Interpretação das Dimensões e Critérios do Modelo ... 141
5.3.2 Classes de Itens de Compras Hospitalares ... 148
6 APLICAÇÃO E VALIDAÇÃO DO MODELO PROPOSTO ... 151
6.1 CONTEXTODEAPLICAÇÃO ... 151
6.2 ESTRUTURAÇÃOERESOLUÇÃODOPROBLEMADEDECISÃO ... 153
7 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ... 171
7.1IMPLICAÇÕESGERENCIAIS ... 175
REFERÊNCIAS ... 195
APÊNDICE A – DEFINIÇÕES BÁSICAS DOS NÚMEROS E CONJUNTOS FUZZY 209 APÊNDICE B – ETAPAS DO MÉTODO FUZZY-TOPSIS ... 211
APÊNDICE C - DEFINIÇÃO DA ANÁLISE DE COMPONENTES PRINCIPAIS (PCA) 217 APÊNDICE D – TERMO DE CONSENTIMENTO ... 219
APÊNDICE E – QUESTIONÁRIO ... 220
APÊNDICE F - SIMULAÇÕES PCA NO STATA POR CORRELAÇÃO DE PEARSON 226 1ª ANÁLISE–TODOS OS CRITÉRIOS ... 226
2ª ANÁLISE–EXCLUÍDO O CRITÉRIO “RISCO” ... 229
3ª ANÁLISE–EXCLUÍDOS OS CRITÉRIOS “RISCO” E “PPI” ... 231
4ª ANÁLISE–EXCLUÍDOS OS CRITÉRIOS “RISCO” E “VOLUME” ... 234
5ª ANÁLISE–MODELO REESPECIFICADO VALIDADO: EXCLUÍDOS OS CRITÉRIOS “RISCO” E “TABELA” ... 237
APÊNDICE G – MODELO VALIDADO POR PCA VIA CORRELAÇÃO POLICÓRICA 241 APÊNDICE H – ROTEIRO ORIENTATIVO PARA AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO DOS ITENS DE COMPRA ... 245
LISTA DE SIGLAS
ABC - Custeio Baseado em Atividades (Activity based costing)
AHP - Analytic Hierarchy Process
ANAHP - Associação Nacional de Hospitais Particulares
AF – Aliança com Fornecedor
BDTD - Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações
BPS - Banco de Preços em Saúde
CCI – Coeficiente de Proximidade CE – Comitê de Equivalência
CDPS – Compra Direta pelo Plano de Saúde
CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CVC – Consolidação do Volume Comprado DEA - Data Envelopment Analysis
DMI - Dispositivos Médicos Implantáveis
EBSERH - Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares
EE – Economia de Escala ES – Estoque de Segurança
EFA – Análise Fatorial Exploratória (Exploratory Factor Analysis) ELECTRE - Elimination e Choix Traduisant la Realité
GPO - Organização de Grupos de Compras (Group Purchasing Organization)
KMO - Kaiser-Meyer-Olkin
KPM - Modelo de Portfólio de Kraljic
MAT/MED - Materiais e Medicamentos
MAUT - Multi-Attribute Utility Theory
MCDA - Multicriteria Decision Analysis
NIS - Solução Ideal Negativa
OPME - Órteses, Próteses e Materiais Especiais
PC – Portais de Compras
PCA – Análise de Componentes Principais (Principal Component Analysis) PIS - Solução Ideal Positiva
PPI - Itens de Preferência Médica (Physician Preference Items)
PROMETHEE - Preference Ranking Organization Method for Enrichment Evaluations
REHUF - Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais
RIM - Reference Ideal Method
RSL - Revisão Sistemática de Literatura
SD - Science Direct
SIG – Sistema de Informação Gerencial
SMART - Simple Multiatribute Rating Technique
TA – Teoria da Agência
TCLE - Termo de Conhecimento Livre e Esclarecido
TPC - Teoria de Portfólio de Compras
TOPSIS - Technique for Order of Preference by Similarity to Ideal Solution
VIKOR - Visekriterijumska Optimizacija I Kompromisno Resenje
VMI - Estoque Administrado pelo Fornecedor (Vendor Management Inventory)
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Estrutura Conceitual da Teoria da Agência ... 33
Figura 2 - Relacionamentos na Cadeia de Suprimentos Hospitalares ... 40
Figura 3 - Hospitais Credenciados pela Rede EBSERH ... 62
Figura 4– Matriz de Portfólio de Compras de Kraljic (1983) ... 66
Figura 5 - Publicações Anuais em Journals Acerca de Portfólio de Compras ... 69
Figura 6 - Matriz de Portfólio de Compras de Olsen e Ellran (1997) ... 71
Figura 7 - Matriz de Portfólio de Compras de Pagell, Wu e Wasserman (2010) ... 73
Figura 8 - Matriz de Portfólio de Compras de Bildsten (2014) ... 74
Figura 9 - Matriz de Portfólio de Compras de Viio e Grönroos (2014) ... 75
Figura 10 – Matriz de Portfólio de Compras de Cox (2015) ... 76
Figura 11 - Matriz de Portfólio de Compras de Park et al. (2010) ... 83
Figura 12 - Matriz de Portfólio de Compras de Drake, Lee e Hussain (2013) ... 85
Figura 13- Etapas de Resolução de um Problema de Decisão Multicritério ... 101
Figura 14 - Caracterização Metodológica da Pesquisa ... 108
Figura 15 - Etapas da Pesquisa ... 109
Figura 16 - Etapa de Classificação dos Itens ... 112
Figura 17 - Representação das Regiões e Número de Leitos dos Hospitais Participantes ... 129
Figura 18 - Formação x Cargos Ocupados pelos Compradores ... 129
Figura 20 - Tempo de Experiência no Cargo... 131
Figura 21 - Gráfico Scree ... 138
Figura 22 - Dimensões e Critérios Influenciadores do Modelo de Portfólio de Compras Hospitalares ... 147
Figura 23 - Modelo de Portfólio de Compras Hospitalar: Classificação dos Itens ... 150
Figura 24 - Árvore de Decisão da Problemática ... 155
Figura 25 – Representação Gráfica da Classificação dos Itens de Compra Hospitalar ... 165
Figura 26 - Comparativo dos CCi's: Dimensão Parâmetros Universais de Compras ... 168
Figura 27 - Comparativo dos CCi's: Dimensão Dependência no Fornecimento ... 169
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição dos Planos de Saúde Suplementar no Brasil ... 38
Tabela 2 - Regras de Decisão para Classificação dos Itens em Cada Dimensão ... 111
Tabela 3 - Regras de Decisão para Classificação dos Itens no Modelo de Portfólio de Compras Hospitalares ... 112
Tabela 4 - Número de Estabelecimentos de Saúde com Leitos Existentes no Brasil, Classificados por Natureza Jurídica e Tipologia... 114
Tabela 5 - Estabelecimentos de saúde por Região - Privados com Fins Lucrativos ... 114
Tabela 6 - Classificação dos Hospitais por Número de Leitos ... 114
Tabela 7 - Observações Excluídas ... 120
Tabela 8 - Proporção da Formação e Capacitação dos Compradores por Região . 131 Tabela 9 - Alpha de Crombach Geral e por Componente Principal ... 135
Tabela 10 - Teste de Esfericidade de Bartlett ... 136
Tabela 11 - Índice de Adequação da Amostra (KMO) por Variável ... 136
Tabela 12 - Matriz de Autovalor do Modelo Reespecificado ... 137
Tabela 13 - Cargas das Componentes no Modelo Não Rotacionado ... 139
Tabela 14 - Cargas das Componentes no Modelo Rotacionado ... 140
Tabela 15 - Singularidades das Variáveis ... 141
Tabela 16 - Termos Linguísticos e Números Fuzzy Trapezoidais Associados ... 156
Tabela 18 - Matriz de Decisão ... 158
Tabela 19 - Matriz de Decisão Fuzzy (D) ... 159
Tabela 20 - Matriz de Decisão Fuzzy Ponderada ... 160
Tabela 21 - Solução Ideal Positiva (FPIS) e Ideal Negativa (FNIS) ... 161
Tabela 22 - Distância di* e di- das Alternativas ... 161
Tabela 23 - Cálculo do CCi e Classificação Parcial das Alternativas em Cada Dimensão do Modelo ... 163
Tabela 24 - Classificação Final das Alternativas no Modelo de Portfólio de Compras Hospitalar ... 164
Tabela 25 - Pesos dos Critérios Utilizados na Análise de Sensibilidade ... 167
Tabela 26 - CCi's Análise de Sensibilidade ... 167
Tabela 27 – Estratégias Gerenciais e suas Implicações nos Custos dos Itens ... 178
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Fatores Dificultadores do Processo Decisório de Compras Hospitalares 46
Quadro 2 – Critérios de Decisão em Compras Hospitalares ... 47
Quadro 3 - Estratégias Utilizadas no Processo de Compras Hospitalares ... 63
Quadro 4 - Alavancas Táticas Aplicadas a Categorias de Itens ... 80
Quadro 5 - Estudos em Portfólio de Compras ... 86
Quadro 6 - Dimensões e Critérios dos Estudos que Aplicaram Modelos de Portfólio ... 90
Quadro 7 - Modelos de Portfólio: Críticas e Proposições ... 94
Quadro 8 - Relações de Preferência e suas Propriedades ... 98
Quadro 9 -Tipos de Problemáticas, Abordagens e Principais Métodos Multicritério ... 103
Quadro 10 -Aplicação de MCDA em Pesquisas do Contexto Hospitalar ... 104
Quadro 11 - Design da Pesquisa ... 113
Quadro 12 – Revisão Sistemática da Literatura ... 124
Quadro 13 - Dimensões do Modelo de Portfólio de Compras Hospitalares ... 142
Quadro 14 - Perfil das Classes de Itens Hospitalares ... 148
1 INTRODUÇÃO
A função de compras tem um forte impacto nos custos totais de uma empresa e, por consequência, no seu lucro potencial (DUBOIS; PEDERSEN, 2002). Nas últimas décadas, a função de compras tem migrado de uma atividade transacional, ou seja, aquela que se reduz ao ato de comprar, baseado na melhor oferta, para uma vertente estratégica (HESPING; SCHIELE, 2015; PARK et al., 2010).
O crescimento da concorrência forçou as empresas a inovar para atender a uma demanda cada vez mais exigente. A busca por inovação e redução dos custos, para se tornar mais competitivo, mudou o papel da gestão de compras para uma postura estratégica, demandando novas atribuições, possibilitando, assim, um controle efetivo sobre as operações realizadas (GELDERMAN; VAN WEELE, 2005; ÚBEDA; ALSUA; CARRASCO, 2015).
A gestão estratégica de compras, na área da saúde, é uma atividade de longo prazo que inclui não só a aquisição de itens, mas também a seleção e gerenciamento da base de fornecedores, recorrendo a práticas, ferramentas e métodos que maximizem a relação custo/benefício, resultando em uma melhor qualidade do serviço prestado para o paciente e melhor desempenho financeiro para o hospital (BASTANI et al., 2016; METTLER; ROHNER, 2009).
No setor hospitalar, a ampla variedade de serviços prestados, aliada ao elevado custo, volume e mix de processos e produtos, tornam a cadeia de suprimentos um alvo de preocupações constantes de gestores e pesquisadores (FORD; HUGHES, 2007; GOBBI; HSUAN, 2015). Nesse cenário, o setor de compras hospitalares está sujeito a uma maior pressão financeira e responsabilidade, por lidar com vidas (HAAS; KAPLAN, 2017). Outrossim, os compradores hospitalares não exercem suas funções de forma isolada. Os múltiplos stakeholders envolvidos (médicos, enfermeiros, fornecedores, gerentes hospitalares, planos de saúde, pacientes e grupos de compras), além de influenciarem nas decisões das compras, tornam a racionalidade do comprador mais vulnerável, em função dos chamados conflitos de agência (NUDURUPATI et al., 2015; NYAGA; YOUNG; ZEPEDA, 2015; PANDA; LEEPSA, 2017; SATO, 2007).
As compras de itens hospitalares são consideradas um dos principais fatores de geração de custos, podendo representar até 40% do orçamento hospitalar (FORD; SCANLON, 2007; VOLLAND et al., 2017). Itens de saúde chegam a variar de três a dez vezes no preço, indicando que existe espaço para redução de custos por meio de uma melhor gestão de compras (AGWUNOBI; LONDON, 2009). Essa informação é exemplificada ao se analisar a variação dos preços de stentes coronários. No ano de 2017, no portal do Banco de Preços em Saúde (BPS) do governo brasileiro, os preços dos stentes coronários, adquiridos por diferentes hospitais, variaram em 32% (MEDEIROS; FERREIRA, 2018).
Hospitais têm buscado a implementação de estratégias que contribuam para o gerenciamento dos itens comprados e dos custos a estes relacionados (CARVER; PARSONS, 2012; ROBINSON; BROWN, 2014; SMITH; FLANEGIN, 2004). Alguns estudos mostram que, em hospitais, a adoção de diferentes estratégias e ferramentas de compras, que auxiliam a tomada de decisão, pode reduzir significativamente os custos (ARNEY et al., 2014; MONTGOMERY; OGDEN; BOEHMKE, 2018; NYAGA; YOUNG; ZEPEDA, 2015; ROBINSON; BROWN, 2014). Ao mesmo tempo, diferentes práticas provocam resultados distintos nas classes de itens hospitalares (MCKONE-SWEET; HAMILTON; WILLIS, 2005; NYAGA; YOUNG; ZEPEDA, 2015).
Por outro lado, hospitais que utilizam uma mesma política de gestão para todas as categorias de itens, sem considerar a natureza da demanda e demais fatores que influenciam no processo de compras, podem vir a ter problemas com rupturas de estoques e aumentos nos custos (KRITCHANCHAI; MEESAMUT, 2015; KRITCHANCHAI; SUWANDECHOCHAI, 2010). Nesse cenário, destaca-se a relevância da classificação dos itens comprados, como etapa inicial da gestão de compras hospitalares.
Alguns modelos de classificação de itens de compra são reconhecidos na literatura. Os mais utilizados são a classificação ABC (Custeio Baseado em Atividades - Activity based costing) e os modelos de portfólio de compras. No entanto, a classificação ABC tem recebido críticas na literatura; uma delas é sua restrição quanto a identificação da classe do item baseada em custos, não refletindo a complexidade que envolve o contexto (LEE; DRAKE, 2010). Além disso, não prevê recomendações
de estratégias de compras, tampouco possíveis relacionamentos com fornecedores para cada categoria de itens (ARABZAD et al., 2013; GELDERMAN; VAN WEELE, 2005; HARTMANN; RITTER; GEMÜNDEN, 2001).
Os estudos utilizando a classificação ABC incluindo múltiplos critérios no contexto da saúde, não incluem variáveis intrínsecas ao contexto que permitam compreender os fatores que interferem nas compras de itens (QATAWNEH; HAFEEZ, 2015).
Os modelos de portfólio de compras preenchem a lacuna da classificação ABC. Os modelos de portfólio de compras são reconhecidos tanto no contexto acadêmico, quanto na prática de gestores de compras, devido à sua facilidade de entendimento e comunicação das informações. Além disso, fornecem orientações práticas quanto às diferentes situações de compra (GELDERMAN; MAC DONALD, 2008; GELDERMAN; SEMEIJN, 2006; GELDERMAN; VAN WEELE, 2005; HEIKKILÄ et al., 2016).
Apesar de o modelo teórico de portfólio de compras, proposto por Kraljic (1983), ser o mais reconhecido na literatura (CANIËLS; GELDERMAN, 2005, 2007; KNIGHT; TU; PRESTON, 2014; LUZZINI et al., 2012), sua utilização, no setor hospitalar, requer adaptações, devido às particularidades desse contexto (GOBBI; HSUAN, 2015; KRITCHANCHAI; MEESAMUT, 2015; KRITCHANCHAI; SUWANDECHOCHAI, 2010; METTLER; ROHNER, 2009).
A lacuna observada na literatura da área refere-se à escassez de modelos de portfólio para realidades específicas, como é o caso das compras hospitalares, que possuem particularidades não contempladas nos modelos tradicionais (HESPING; SCHIELE, 2015, 2016).
Em face do exposto, a presente tese defende a existência de múltiplas classes de itens de compras hospitalares. Essas classes se originam em função de critérios específicos do contexto hospitalar, e que interferem no processo decisório de compras. Esses critérios exercem diferentes impactos, para as distintas categorias de itens.
Nesse sentido, o estudo em questão objetiva desenvolver um modelo de portfólio de compra para o contexto hospitalar, permitindo que os hospitais atuem com abordagens distintas de gerenciamento de itens, de acordo com as particularidades de cada categoria, rompendo com as ineficiências da classificação ABC. Será desenvolvido um modelo de classificação de itens comprados que possibilite identificar as categorias de itens que são mais sensíveis aos critérios que influenciam as decisões de compras nos hospitais.
Assim, esta é a questão de pesquisa que norteará o desenvolvimento deste trabalho: como desenvolver um modelo de portfólio de compras para representar as categorias de itens do contexto hospitalar?
Para responder a esta questão de pesquisa, inicialmente, foi realizada uma Revisão Sistemática de Literatura (RSL) buscando identificar uma incógnita que ainda se mantém na fronteira da investigação da gestão hospitalar: os critérios que influenciam a gestão compras hospitalares. A originalidade do modelo é legitimada na evidenciação dos critérios e dimensões que o compõe.
Os critérios levantados na RSL foram avaliados por meio de uma survey
on-line com 39 gestores de compras de hospitais particulares de grande porte,
localizados nas regiões Sul, Sudeste e Nordeste do Brasil. Os dados foram submetidos a análise de componentes principais (Principal Components Analysis – PCA), possibilitando: a validação dos critérios iniciais; a obtenção das dimensões do modelo de portfólio proposto, e, viabilizando a definição das classes de itens de compras hospitalares.
A questão de pesquisa apresentada foi traduzida nos objetivos geral e específicos, os quais delimitam o presente estudo.
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Objetivo Geral
Desenvolver e validar um novo modelo de portfólio de compras para o contexto hospitalar.
1.1.2 Objetivos Específicos
Identificar os critérios de decisão do processo de compras hospitalares. Validar os critérios junto a gestores de compras hospitalares.
Definir as dimensões e classes de itens do modelo proposto. Validar o modelo de portfólio de compras proposto.
1.2 JUSTIFICATIVA
Os estudos relacionados à gestão de compras de itens hospitalares ainda são escassos, quando comparados aos das demais indústrias (VOLLAND et al., 2017). Existe uma carência de estudos acerca das estratégias utilizadas pelo setor de suprimentos hospitalares (NYAGA; YOUNG; ZEPEDA, 2015), bem como estudos que identifiquem as barreiras na implementação dessas práticas (MCKONE-SWEET; HAMILTON; WILLIS, 2005).
Pesquisas publicadas, nos últimos vinte anos em journals e periódicos nacionais e internacionais, abordaram as práticas estratégicas utilizadas por compradores hospitalares, descrevendo uma ou outra prática, mas de maneira isolada.
No contexto internacional, Nollet e Beaulieu (2005), Hu, Schwarz e Uhan (2012), Nollet, Beaulieu e Fabbe-Costes (2017) e Callea et.al. (2017) se dedicaram a investigar a contribuição dos grupos de compras hospitalares. Burns e Lee (2008), Gobbi e Hsuan (2015), Hegwer (2013) e Oumlil e Williams (2011) estudaram as alianças formadas por hospitais e entre hospitais e fornecedores. A formação de equipes ou comitês, para tratar da equivalência de itens hospitalares de preferência médica, tem sido discutida por Montgomery e Schneller (2007), Hoeksema (2010) e Naranjo-Gil e Ruiz-Muñoz (2015). A utilização de portais de compras no âmbito hospitalar e como estes afetam os relacionamentos com fornecedores, foi tratada na literatura por Sigulem e Zucchi (2009) e White e Daniel (2004). O auxílio dos sistemas no gerenciamento das informações de compra e estoques foi discutido por Rossi, Fort e Karolys (2002) e Smith e Flanegin (2004). As implicações dos estoques
administrados pelo fornecedor, via sistemas compartilhados, foram apresentadas por Haavik (2000) e Budgett, Gopalakrishnan e Schneller (2017). Entre as temáticas atuais, a de compras baseada em valor hospitalar vem sendo debatida por Carver e Parsons (2012), Srinivasan e MPH (2017) e Norton et.al. (2017).
A carência de trabalhos voltados para a gestão de compras hospitalares se amplia quando se investigam as pesquisas dessa área no contexto brasileiro. Em pesquisa realizada na Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações (BDTD), foram encontrados seis estudos acadêmicos (três teses e três dissertações acadêmicas) que contemplam a temática. Os estudos nacionais, na área de compras hospitalares, se concentraram: na avaliação da adoção de tecnologia de informação no processo de compras hospitalares (BUZZO, 2015); nos fatores dificultadores e facilitadores do processo de aliança hospitalar (ARAÚJO, 2015); na análise da variação de preços de medicamentos (CARRARO, 2015); nos fatores que favorecem e inibem a gestão de custos interorganizacionais (CAMACHO, 2010); no relacionamento dos atores internos (compradores, médicos, diretores hospitalares) da cadeia de suprimentos hospitalares (OKAZAKI, 2006).
A dissertação de Medeiros (2015), e o artigo dela originado (MEDEIROS; FERREIRA, 2018) aplicaram a matriz de portfólio de compras proposta por Kraljic (1983), adaptando-a ao contexto de um hospital particular brasileiro. Nessa adaptação, dois critérios, oriundos do contexto hospitalar (risco e lead time), foram sugeridos pelos entrevistados e incorporados ao modelo. No entanto, por se tratar de um estudo de caso único, a pesquisa apresentou as seguintes limitações: ausência de aprofundamento dos critérios influenciadores do processo de compras hospitalares e a utilização de um instrumento generalista.
O presente estudo apresenta-se como extensão de Medeiros (2015) e Medeiros e Ferreira (2018), tendo por objetivo o desenvolvimento de um modelo de portfólio específico para classificação de itens de compras hospitalares, acrescentando as seguintes contribuições:
Proposição de um modelo original para realidade hospitalar, rompendo com as ineficiências da classificação ABC.
Desenvolvimento de um modelo de portfólio com base em critérios intrínsecos ao contexto hospitalar, levantados por meio de uma revisão sistemática da literatura (RSL) específica dessa área. No estudo anterior foram utilizados os critérios do modelo de Kraljic (1983) e acrescentados dois critérios, baseados no estudo de caso.
Os critérios obtidos na RSL foram avaliados por 39 gestores de compras pertencentes a hospitais particulares de médio e grande porte localizados nas regiões Nordeste, Sul e Sudeste do Brasil. A validação dos critérios e as dimensões que compõem o modelo foram obtidas utilizando a técnica de análise de componentes principais. No estudo anterior, utilizaram-se as dimensões do modelo de Kraljic (1983) e entrevista com um gerente de compra e um médico, para estruturação e validação do modelo.
Levantamento das principais estratégias e alavancas táticas utilizadas no processo de compras hospitalares com base na revisão de literatura da área.
No campo acadêmico, os estudos envolvendo a Teoria de Portfólio de Compras (TPC) têm crescido, mostrando uma ampla aceitação na literatura de gerenciamento da cadeia de suprimentos (CANIËLS; GELDERMAN, 2005, 2007; KNIGHT; TU; PRESTON, 2014; MONTGOMERY; OGDEN; BOEHMKE, 2018; PAGELL; WU; WASSERMAN, 2010). Já as aplicações práticas de modelos de portfólio de compras, específicas para determinados contextos, ainda são escassas (HESPING; SCHIELE, 2015, 2016). Gelderman e Van Weele (2005) reforçam a importância prática dos modelos de portfólio de compras, quando com base em uma pesquisa empírica com 238 compradores de diferentes empresas, afirmam que o uso dos modelos está relacionado positivamente com um melhor profissionalismo e posicionamento estratégico do setor de compras. Entre os benefícios advindos da utilização dos modelos de portfólio, destacam-se:
Prescrição de um gerenciamento de compras apropriado a cada categoria (DUBOIS; PEDERSEN, 2002; GELDERMAN; VAN WEELE, 2003, 2005; KRALJIC, 1983).
Gerenciamento de fornecedores de modo estratégico, focando nos fornecimentos chave (KRALJIC, 1983; MONTGOMERY; OGDEN; BOEHMKE, 2018).
O diagnóstico possibilita uma maior discussão com a equipe de compras, para o desenvolvimento de estratégias diferenciadas para cada categoria de itens (CANIËLS; GELDERMAN, 2005, 2007; FORMENTINI et al., 2018; GELDERMAN; VAN WEELE, 2005).
Potencialização do conhecimento da equipe de compras (GELDERMAN; SEMEIJN, 2006; GELDERMAN; VAN WEELE, 2005).
Estabelecimento de estratégias para uma mudança de classes de determinado item, buscando uma condição de fornecimento mais confortável para a empresa. Medeiros e Ferreira (2018) demonstraram que itens classificados como estratégicos em função de seu alto custo, após a aplicação do modelo de portfólio e alavancas táticas apropriadas, tiveram uma redução no preço de compra variando entre 30% a 45%, viabilizando uma reclassificação do item para categoria de alavancagem.
Possibilidade de análise das dependências e interdependências existentes nos relacionamentos, internos e externos à empresa compradora (DUBOIS; PEDERSEN, 2002; GELDERMAN; VAN WEELE, 2005; WAGNER; JOHNSON, 2004).
No tocante à importância do desenvolvimento de um modelo de portfólio de compras para o contexto hospitalar, este estudo se respalda em pesquisas anteriores da área de compras hospitalares, como os de Mettler e Rohner (2009), Nudurupati et al.,(2015), Mettler (2013) e Walker et al., (2013). Embora estes não apliquem diretamente a matriz de portfólio de compras, eles referenciam a importância da ferramenta na análise das categorias de itens hospitalares, visando a um melhor gerenciamento dos itens e das relações com fornecedores.
Outros estudos, apesar de não citarem a matriz de portfólio de compras, reconhecem a existência de diferentes classes de itens comprados no contexto
hospitalar e que necessitam de diferentes estratégias de gestão (BUDGETT; GOPALAKRISHNAN; SCHNELLER, 2017; RODRIGUES; SOUSA, 2015).
Outrossim, este trabalho apresenta-se em consonância com a Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Saúde (BRASIL, 2015a) que tem por objetivo delimitar as áreas prioritárias para produção do conhecimento, bens e serviços em saúde, a partir da necessidade brasileira. Entre as 24 subáreas apontadas como prioritárias pela agenda, o subitem 14.3.4 dá ênfase a necessidade de estudos prospectivos sobre gastos em saúde, enquanto o subitem 20.3.1 prioriza estudos que abordem metodologias de apoio à decisão em sistemas e serviços de saúde.
Por fim, considera-se que a presente tese pode contribuir para o avanço do campo acadêmico da área, na medida em que apresenta e discute um modelo específico para compras de itens hospitalares no sistema brasileiro, buscando melhorar a eficiência da gestão de compras.
1.3 ESTRUTURA DO TRABALHO
Este projeto de tese está organizado em cinco capítulos, abordando os seguintes pontos:
a) O Capítulo 1 apresenta a contextualização deste trabalho e o problema de pesquisa. A seção 1.1 contempla os objetivos gerais (seção 1.1.1) e específicos (seção 1.1.2). A seção 1.2 destaca as justificativas e relevância deste estudo. A seção 1.3 mostra a estrutura do trabalho.
b) O capítulo 2 traz o referencial teórico que aborda compras hospitalares e modelos de portfólio de compras. O capítulo é dividido em três seções e suas respectivas subseções. A seção 2.1 trata dos conceitos de cadeia de suprimentos e compras hospitalares, dividida nas seções 2.1.1, 2.1.2 e 2.1.3. A seção 2.1.1 apresenta a teoria da agência. A seção 2.1.2 discute os conflitos de agência oriundos da relação dos atores da cadeia de suprimentos hospitalares. A seção 2.1.3 aborda os critérios inerentes ao processo decisório de compras hospitalares. A seção 2.2 explora as
estratégias utilizadas por hospitais e seus compradores para otimizar a gestão de compras. Essa seção é dividida em quatro subseções: a seção 2.2.1 trata das estratégias tecnológicas de suporte; a seção 2.2.2 apresenta as estratégias de gestão de suprimentos; a seção 2.2.3 traz a estratégia colaborativa intraorganizacional; a seção 2.2.4 expõe as estratégias colaborativas interorganizacionais. A seção 2.3 disserta sobre a Teoria de Portfólio de Compras (TPC) e seus modelos. A seção 2.3.1 contempla o estado da arte em modelos de portfólio de compras. Essa seção é subdividida em cinco clusters, cada um apresentando tipos de estudos na área de portfólio de compras: cluster I - estudos que desenvolveram modelos de portfólio de compras originais; cluster II - estudos que abordaram discussões teóricas acerca das proposições realizadas na obra de Kraljic (1983); cluster III - estudos que testaram, empiricamente, as proposições realizadas na obra de Kraljic (1983); cluster IV - estudos que aplicaram o modelo de portfólio de Kraljic em diferentes contextos; cluster V - estudos que aplicaram modelos combinados de portfólio. Por fim, a seção 2.3.2 apresenta as críticas, apontadas na literatura, aos modelos de portfólio de compras e proposições de melhoria.
c) O capítulo 3 discorre sobre os modelos de decisão multicritério, apresentando as características destes modelos (seção 3.1), as principais problemáticas de decisão e métodos multicritérios para trata-las (seção 3.2) e, por fim, expõe o método multicritério Fuzzy-Topsis (seção 3.3) que será utilizado neste estudo para classificar uma amostra de itens hospitalares, na etapa de validação do modelo proposto.
d) O capítulo 4 trata da metodologia proposta, dividido em seis seções. A seção 4.1 apresenta a caracterização do estudo. A seção 4.2 discorre sobre as etapas da pesquisa. A seção 4.3 delimita a população e amostra utilizada. A seção 4.4 discorre sobre o instrumento de coleta utilizado. A seção 4.4.1 apresenta a coleta de dados para aplicação da PCA; 4.4.2 descreve a fase de pré-teste do questionário e a seção 4.4.3 apresenta as etapas da coleta de dados para aplicação do Fuzzy-TOPSIS. A seção 4.5
apresenta as etapas da revisão sistemática de literatura, utilizada para compor o referencial teórico desta tese. A seção 4.6 trata do método estatístico de análise de componentes principais.
e) O capítulo 5 disserta sobre o modelo proposto sendo composto por três seções e 5 subseções. A seção 5.1 versa sobre os compradores que tiveram o papel de decisores no modelo, apresentando seus perfis (5.1.1) e como foi realizada a agregação de suas preferências (5.1.2). A seção 5.2 apresenta o modelo proposto, discorrendo acerca da validação dos critérios (5.2.1). A seção 5.3 discute o modelo teórico: a interpretação das dimensões do modelo (5.3.1) e a definição das classes dos itens de compras hospitalares (5.3.2).
f) O capítulo 6 apresenta a aplicação do modelo teórico proposto em um hospital. A seção 6.1 apresenta as principais características do hospital e de seu processo de compras. A seção 6.2 demonstra a estruturação do problema de decisão e sua resolução utilizando o método Fuzzy-TOPSIS. A seção 6.3 apresenta a análise de sensibilidade realizada para testar a robustez do modelo.
g) O capítulo 7 traz a discussão dos resultados da classificação dos itens na matriz de portfólio de compras hospitalares, incluindo uma análise das implicações gerenciais da utilização do modelo proposto (seção 7.1).
h) Por fim, o capítulo 8 apresenta as considerações finais do trabalho, suas contribuições, limitações e sugestões de pesquisas futuras.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
O objetivo deste capítulo é apresentar os conceitos e discutir as duas principais temáticas dessa tese: compras hospitalares e modelos de portfólio de compras.
A seção 2.1 discute sobre a cadeia de suprimentos e o setor de compras hospitalares, a relação de poder e dependência, os conflitos de agência entre os atores da cadeia de suprimentos hospitalar e os critérios inerentes ao processo de compras hospitalares. A seção 2.2 explora as estratégias e alavancas táticas utilizadas por gestores para melhorar a eficiência nesse contexto. Por fim, a seção 2.3 aborda a TPC, suas características e contribuições, apresentando o estado da arte dos estudos em portfólio de compras, as principais críticas apontadas aos modelos desenvolvidos e proposições de melhoria.
2.1 CADEIA DE SUPRIMENTOS E COMPRAS HOSPITALARES
A gestão da cadeia de suprimentos busca a eficiência da operação dos seus membros, de maneira alinhada, por meio da coordenação de suas atividades, visando promover a melhoria dos processos ao longo da cadeia (FORD; SCANLON, 2007). Sua preocupação vai além da compra e venda de produtos e serviços. Busca entender como cada participante da cadeia pode melhorar suas práticas, visando a um crescimento do todo (FORD; HUGHES, 2007; FORD; SCANLON, 2007).
O gerenciamento da cadeia de suprimentos torna-se, pois, uma ferramenta estratégica na busca por redução de custos. Entender quais são os atores da cadeia de suprimentos hospitalares e, o papel desempenhado por cada um; é fundamental para identificar como ela funciona, as melhorias que precisam ser implementadas e, ainda, os pontos críticos da cadeia (MCKONE-SWEET; HAMILTON; WILLIS, 2005; MONTGOMERY; SCHNELLER, 2007).
Hospitais têm buscado a redução dos seus custos operacionais, por meio da ênfase no setor de compras e nos atores da cadeia de suprimentos hospitalares (NYAGA; YOUNG; ZEPEDA, 2015).
O centro de compras é o setor responsável pelas compras organizacionais. Seus membros são divididos de acordo com sua responsabilidade e poder de decisão (MOON; TIKOO, 2002).
O estudo de Webster Jr. e Wind (1972), com mais de 1.200 citações, é um dos mais relevantes e apresenta um framework sobre o comportamento das compras organizacionais. Tem-se a descrição dos fatores que interferem nos processos de compras e os atores que compõem os centros de compras das empresas.
Os fatores apresentados por Webster Jr. e Wind (1972) se subdividem em individuais, ambientais, organizacionais e grupais. Os fatores individuais dizem respeito à racionalidade ou preferências dos membros dos centros de compras. Os fatores ambientais estão relacionados às mudanças no contexto externo à organização, mas que afetam as decisões de compras. Os fatores organizacionais dizem respeito ao alinhamento do centro de compras, com os objetivos e estratégia organizacional.
Em seu modelo, Webster Jr. e Wind (1972) definem o centro de compras composto por diversos atores, que possuem diferentes papéis inter-relacionados. São estes: os compradores, influenciadores, decisores, guardiões e usuários (WEBSTER JR; WIND, 1996).
No setor hospitalar, esses papéis não são tão definidos, podendo um mesmo ator participar de mais um papel (BURNS et al., 2002). Os compradores são aqueles contratados para este fim, possuindo a responsabilidade pela aquisição. No hospital, em algumas circunstâncias, o médico assume o papel de comprador, devido ao seu conhecimento técnico a respeito do item e da saúde do paciente (BURLAMAQUI; GODOY, 2008; BUZZO, 2015; WEBSTER JR; WIND, 1996).
Os influenciadores são todos que, de alguma forma, atuam no processo, por meio de informações ou avaliações sobre os itens comprados (WEBSTER JR; WIND, 1996). No caso dos hospitais, esse papel é exercido por médicos, enfermeiros, grupos de compra e fornecedores. Os guardiões são aqueles que detêm as informações sobre o processo de compras (WEBSTER JR; WIND, 1996). Os decisores são os que, em uma situação conflituosa, detêm a autoridade para tomar a decisão de compra
(compradores, médicos, diretores). Por fim, os usuários são os membros da organização que utilizam os produtos e serviços comprados, sendo representados por médicos, enfermeiros e pacientes (BURLAMAQUI; GODOY, 2008; BUZZO, 2015; WEBSTER JR; WIND, 1996). Essas características revelam que na cadeia de suprimentos hospitalar um mesmo ator desempenha diferentes papéis, que envolve interesses distintos, gerando o que a Teoria da Agência (TA) define por problemas ou conflitos de agência (JENSEN; MECKLING, 1976; MOLINER, 2009; SATO, 2007).
2.1.1 A Teoria da Agência
A Teoria da Agência (TA), desenvolvida por Jensen e Meckling (1976), entende que as relações econômicas são regidas por contratos, responsáveis por regulamentar os direitos e deveres entre stakeholders de um negócio: o “principal” (proprietário, acionistas) e o agente contratado (executivos, tomador de decisão) (PANDA; LEEPSA, 2017).
A TA tem, em sua estrutura conceitual, três pilares: os riscos da agência, os problemas da agência e os custos da agência, conforme ilustrado na Figura 1. Esses pilares atuam, concomitantemente, nos contratos entre principal e agente.
Figura 1 - Estrutura Conceitual da Teoria da Agência
Na TA, o risco de agência é uma condição de ameaça, assumida pelo principal, por meio do contrato principal-agente. O risco ocorre porque o principal não está à frente de todas as decisões. Por sua vez, o agente, tomador de decisão, não age imbuído das mesmas cautelas e interesses que o principal (YAN; YANG; FANG, 2014). O risco pode ser moral, financeiro ou ambos. O risco moral ocorre, quando uma das partes que detém maior conhecimento, tem uma propensão a agir com interesses próprios, desfavorecendo a outra (GODDARD; MANNION; SMITH, 2000).
O principal, ao delegar o poder de decisão ao agente, tem a maximização da eficiência de sua organização, dependente das decisões deste último (JENSEN; MECKLING, 2008). Como os objetivos dos investidores do capital (principal) não estão alinhados com os objetivos particulares das pessoas que gerenciam o negócio (agente) (PANDA; LEEPSA, 2017), ocorrem os problemas ou conflitos de agência entre principais e agentes, tais como: assimetria de informação, não comprometimento com a ética, busca de lucros extracontrato (JENSEN; MECKLING, 1976).
Para lidar com os conflitos de agência, as organizações buscam criar mecanismos de governança que regulem o comportamento dos agentes, reduzindo os riscos e incertezas (JENSEN; MECKLING, 1976; PANDA; LEEPSA, 2017). Os conflitos de agência e mecanismos de governança geram os “custos de agência”(JENSEN; MECKLING, 1976).
Os custos de agência estão relacionados às práticas para compensar os agentes, motivando-os a agir conforme o interesse do principal, como por exemplo as remunerações sob resultados; ou ainda, práticas que visam inibir e controlar o comportamento inadequado do agente, por meio da utilização de auditorias externas, sistemas de informação, entre outras ferramentas de controle (JENSEN; MECKLING, 1976; MOLINER, 2009). Nos hospitais, os sistemas de monitoramento buscam reduzir despesas médicas desnecessárias, evitando, assim, o desperdício (YAN; YANG; FANG, 2014)
.
A cadeia de suprimentos hospitalar é complexa e envolve vários atores, que ora atuam no papel de principal; ora, no papel de agente, dependendo da parte com a qual esteja se relacionando. O hospital pode ser visto como principal, na relação desse com os médicos (agentes) (CONRAD, 2015; TRYBOU; GEMMEL;
ANNEMANS, 2014). Ao mesmo tempo, o hospital pode ser um agente, quando considerado sua relação com planos de saúde (principal) (YAN; YANG; FANG, 2014).
Estudos recentes têm discutido a teoria da agência no setor de saúde, porém em menor número quando comparado a outras organizações. Na perspectiva do hospital como o principal e médicos como agentes Conrad (2015) explica os diferentes modelos de incentivos de pagamento, utilizados na redução dos conflitos de agência entre médicos e hospitais. Schramko (2007) identificou as características para reduzir os problemas de agência na relação médico-hospitalar. Trybou, Gemmel e Annemans (2014) analisaram, à luz da teoria da agência, as questões contratuais e relacionais que moldam a contratação médico-hospitalar. O estudo de Yan, Yang e Fang (2014) analisou a teoria da agência no contexto da saúde na perspectiva de planos e seguradoras de saúde como principal e hospitais como agentes. Tofan, Bodolica e Spraggon (2013) realizaram uma revisão de literatura dos estudos publicados sob a perspectiva médico (agente) e paciente (principal).
Neste estudo, a TA é aplicada como base para entender o relacionamento entre os atores da cadeia de suprimentos hospitalar. Defende que as relações entre os atores da cadeia de valor em saúde (BURNS et al.2002) - aqui tratados como atores da cadeia de suprimentos hospitalares - influenciam o processo decisório de compras hospitalares (BURNS et al., 2002). Nesse sentido, as próximas seções tratam de explicitar as relações de conflito de agência entre esses atores (2.1.2) e os critérios que influenciam o processo de compras hospitalares (2.1.3).
2.1.2. Os Conflitos de Agência na Cadeia de Suprimentos Hospitalares
Os atores envolvidos na cadeia de suprimentos hospitalares têm relações de conflito e interdependência (ABDULSALAM et al., 2015; BURNS et al., 2002). Em algumas circunstâncias, a influência de um sobre o outro é mais forte, determinando quem tem mais poder (FORD; SCANLON, 2007; LIGHT, 1991).
Poder e interdependência são conceitos importantes para entender as relações entre compradores e fornecedores e as implicações dessas relações no
processo de compra, no entanto, ainda é um tema pouco explorado em pesquisas empíricas (CANIËLS; GELDERMAN, 2005, 2007).
A literatura distingue poder e dependência em relação ao fornecedor e ao comprador. Afirma-se que o comprador tem uma dependência do fornecedor quando a organização de compras tem uma alta necessidade dos produtos fornecidos, porém não tem domínio de atratividade na relação. Por outro lado, pode-se dizer que o fornecedor tem uma dependência da organização de compras, quando essa última é responsável por um percentual alto do mercado total do fornecedor (BOHME et al., 2008; CANIËLS; GELDERMAN, 2007; COX, 2001, 2015)
No setor de saúde, a relação de poder e dependência entre hospitais e fornecedores não é direta. Ela sofre influência de outros atores e elementos, internos e externos a esse processo, como é o caso dos médicos, planos de saúde, pacientes e agentes de regulação (BURNS et al., 2009, 2018; MONTGOMERY; SCHNELLER, 2007).
A mão de obra médica é o serviço que exerce maior impacto na cadeia (BURNS et al., 2002; FORD; HUGHES, 2007). É por meio da consulta, do diagnóstico e/ou da prescrição médica que toda rede de outros serviços será requerida: exames, compra de medicamentos, materiais, internações, procedimentos, cirurgias, direcionando os gastos financeiros ao longo da cadeia (FORD; HUGHES, 2007).
Nos hospitais, os médicos detêm influência na compra de determinados itens, podendo exercer o poder de decisão no lugar do comprador, em especial, em itens implantáveis, como órteses e próteses (ABDULSALAM et al., 2015; TROMBETTA, 2007).
Neste sentido, os médicos se tornam alvos dos hospitais e dos compradores. No primeiro caso, na busca pelo comprometimento na redução dos custos; no segundo, pela conscientização na prescrição dos itens (BURNS et al., 2009, 2018).
Os médicos terminam se alinhando mais com os fornecedores do que com a gerência de compras do hospital. Esse alinhamento deve-se aos benefícios financeiros e de serviços, oferecidos pelos fornecedores (BURNS et al., 2009). Além
disso, em muitos hospitais, parte dos médicos são apenas prestadores de serviços, sem integrar a equipe de funcionários daquela instituição.
Percebe-se um conflito de agência entre médicos, fornecedores, compradores e hospitais, em que o envolvimento dos médicos com os objetivos organizacionais é prejudicado, gerando uma despreocupação com os custos do hospital (ABDULSALAM et al., 2015; NYAGA; YOUNG; ZEPEDA, 2015).
Para reduzir esse distanciamento, algumas práticas são utilizadas na busca do alinhamento entre compradores, médicos, enfermeiros e hospitais, tais como: treinamento dos médicos em metodologias de padronização; formação de equipes para análise da cadeia de valor; liderança de um médico no processo de negociação; indicadores de custos de procedimentos; contratação direta de médicos e enfermeiros na equipe hospitalar (BUDGETT; GOPALAKRISHNAN; SCHNELLER, 2017; NYAGA; YOUNG; ZEPEDA, 2015; TROMBETTA, 2007).
O fornecedor é um ator determinante na cadeia de suprimentos hospitalares. Atua como facilitador do processo, diante das informações que detém sobre os itens, podendo, inclusive fornecer informações enviesadas, favorecendo a venda de itens do seu interesse (WALKER et al., 2013).
Na cadeia de suprimentos global, os fornecedores podem contribuir para a vantagem competitiva das organizações (STEINLE; SCHIELE; ERNST, 2014). Se, por um lado, o mercado global aumenta a concorrência entre os fornecedores, configurando um ponto positivo para as organizações, por outro, em alguns segmentos, onde há escassez de fornecimento, a demanda global exerce um efeito inverso, gerando gargalos e rupturas de fornecimento. Neste segundo aspecto citado, ter alianças com fornecedores-chave é o caminho para gerar vantagem competitiva frente aos concorrentes (STEINLE; SCHIELE, 2008; STEINLE; SCHIELE; ERNST, 2014).
Na cadeia de suprimentos hospitalares, o papel do fornecedor vai além da disponibilidade do suprimento. Em alguns casos, repassa conhecimento especializado a médicos e compradores acerca dos produtos fabricados, chegando a
participar de procedimentos e auxiliando, tecnicamente, os médicos (MONTGOMERY; SCHNELLER, 2007).
Os planos de saúde atuam como distribuidores dos serviços de saúde. Para os pacientes, que estão a jusante da cadeia, ele vende o serviço no varejo. A montante eles negociam seu poder, por meio do volume de clientes que pode beneficiar os hospitais, atuando, também, como regulador financeiro da cadeia (FORD; SCANLON, 2007).
Os planos de saúde têm controlado, cada vez mais, o pagamento pelos serviços prestados por médicos e hospitais, fazendo com que eles, também, controlem mais seus gastos com insumos (NYAGA; YOUNG; ZEPEDA, 2015).
No Brasil, o setor de planos de saúde é conhecido por sistema de saúde suplementar. O setor é regulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Têm-se, atualmente, cadastradas 1.276 operadoras de planos de saúde, totalizando cerca de 47 milhões de beneficiários (CNES, 2018). A Tabela 1 mostra a distribuição de operadoras de planos de saúde, por região brasileira.
Tabela 1 - Distribuição dos Planos de Saúde Suplementar no Brasil OPERADORAS COM REGISTRO NA ANS
DISTRIBUIÇÃO REGIONAL NORTE 42 NORDESTE 162 CENTRO-OESTE 94 SUDESTE 781 SUL 197 TOTAL: 1.276 Fonte: CNES, 2018
Os pacientes são alvos do gerenciamento de custos dos planos de saúde. A geração de despesas, assim como o lucro de toda a cadeia de suprimentos hospitalares, são oriundos dos cuidados prestados aos pacientes (FORD; SCANLON, 2007).
Ao mesmo tempo que os pacientes escolhem os médicos que vão realizar suas consultas, recebem influência desses acerca dos hospitais onde devem efetuar seus procedimentos (MONTGOMERY; SCHNELLER, 2007).
Não obstante a importância para cadeia de suprimentos hospitalares, os pacientes tiveram, historicamente, poucos incentivos à sua participação na busca por redução de custos (FORD; SCANLON, 2007). Apenas recentemente, mecanismos de coparticipação passaram a ser utilizados por planos de saúde, como forma de reduzir a demanda (FORD; SCANLON, 2007).
Os hospitais detêm o espaço físico e equipamentos para a efetivação do trabalho médico e controlam o processo de compras, sendo os principais clientes diretos dos fornecedores (MONTGOMERY; SCHNELLER, 2007).
Os compradores são os profissionais responsáveis pela gestão das compras nos hospitais. A habilidade de barganhar de um comprador é um dos principais fatores influenciadores nas variações de preços de compra de um mesmo produto. Cerca de 79% dos casos de variação dos preços de stents coronários em 96 hospitais dos EUA, podem ser explicados pela capacidade de negociação dos compradores (GRENNAN, 2014). Esse achado demonstra o quanto que a rentabilidade do hospital depende do conhecimento do comprador.
O poder de barganha do comprador é enfraquecido quando a visibilidade e a importância do departamento de compras não são notórias para a alta gestão hospitalar (METTLER; ROHNER, 2009).
O fato de não existir no conselho executivo do hospital, um representante do setor de compras para discutir os principais problemas, bem como mostrar as ações e resultados do setor, contribui para, além de desconhecimento das funções estratégicas que podem ser desempenhadas pelo comprador, um distanciamento entre os objetivos organizacionais do hospital e a operacionalização das compras (MCKONE-SWEET; HAMILTON; WILLIS, 2005).
A Figura 2 ilustra as relações entre os atores da cadeia de suprimentos hospitalares, que impactam, diretamente, no processo decisório de compras.
Figura 2 - Relacionamentos na Cadeia de Suprimentos Hospitalares
Fonte: Elaboração própria, 2019
Os interesses conflitantes, entre os membros da cadeia de suprimentos hospitalares, são barreiras à sua eficiência (FORD; SCANLON, 2007; FORMENTINI et al., 2018; MCKONE-SWEET; HAMILTON; WILLIS, 2005; MONTGOMERY; SCHNELLER, 2007). Os conflitos entre essas relações podem ser amenizados por meio de ações colaborativas, desenvolvidas por equipes multifuncionais interorganizacionais e intraorganizacionais (MCKONE-SWEET; HAMILTON; WILLIS, 2005).
Diferentes relacionamentos colaborativos podem ocorrer na busca de uma melhor aquisição. Os principais são: os relacionamentos comprador-fornecedor, os de co-competição e comprador-comprador (WALKER et al., 2013).
O relacionamento colaborativo mais usual é o relacionamento comprador-fornecedor, em que, apesar de existirem diferentes interesses, ambos são
beneficiados pela cooperação. Relacionamentos do tipo co-competição são aqueles em que diferentes fornecedores colaboram entre si, mesmo sendo concorrentes, para atender a uma necessidade de um comprador. Relacionamentos comprador-comprador são aqueles em que comprador-compradores de diferentes organizações se unem para alcançar um melhor poder de negociação, geralmente utilizados em grupos de compra (WALKER et al., 2013).
O comportamento organizacional reflete na capacidade de negociação de seus compradores (GRENNAN, 2014). As relações interorganizacionais têm influência nas relações interprofissionais. Um estudo com compradores hospitalares demonstrou que hospitais que expressavam confiança junto aos seus fornecedores e encorajavam relações de parcerias, tinham resultados mais positivos, visto que reduzia a insegurança dos compradores envolvidos no processo (HAUSMAN, 2001).
Deste modo, o relacionamento na cadeia de suprimentos hospitalares não deve ser visto, apenas, interorganizações, mas também intraorganização. Faz-se necessário perceber o quão fortes ou frágeis essas relações estão, e entre quais membros precisam ser fortalecidas, visando minimizar o impacto negativo que essa fragilidade pode acarretar (HAUSMAN, 2001). Cada stakeholder envolvido tem objetivos organizacionais distintos, mas que precisam se integrar e trabalhar de maneira sinérgica para que todo o setor ganhe (VECINA NETO; MALIK, 2007).
A próxima seção discute os fatores que dificultam o processo de compras hospitalares e os critérios de decisão desse contexto.
2.1.3 Critérios de Decisão em Compras Hospitalares
Os custos com compras hospitalares são elevados, chegando a comprometer até 40% dos custos totais dos hospitais, sendo um dos principais desafios para sua redução o comprometimento que esta pode gerar à saúde do paciente (KRITCHANCHAI; MEESAMUT, 2015; KRITCHANCHAI; SUWANDECHOCHAI, 2010; MCKONE-SWEET; HAMILTON; WILLIS, 2005).
Reduzir esses custos não é algo simples, devido às particularidades do contexto hospitalar e aos critérios que influenciam nas decisões de compras: alta variedade de itens; preferência médica por itens/fornecedores específicos; ausência de padronização de equivalência de itens; risco de sequelas para o paciente; ausência de vínculo direto entre quem compra e quem faz uso dos suprimentos; frequentes inovações tecnológicas que necessitam de constante atualização de conhecimentos e que tornam o ciclo de vida dos produtos cada vez menor (TYSON, 2010; CHEN; PRESTON; XIA, 2013; GOBBI; HSUAN, 2015; HOEKSEMA, 2010; LAMBERT; ADAMS; EMMELHAINZ, 1997).
A escassez de itens em estoque pode afetar a vida do paciente, ocasionando sequelas, ou mesmo, a morte de um paciente, em caso de itens ou medicamentos vitais que precisam ser administrados, mas que estão em falta (BURLAMAQUI; GODOY, 2008; KRITCHANCHAI; MEESAMUT, 2015; MEDEIROS; FERREIRA, 2018).
Compradores hospitalares precisam lidar com o paradoxo de não poder armazenar grandes quantidades de itens, devido à limitação de custo, características do item e condições de armazenagem do hospital, ao mesmo tempo que não podem deixar ocorrer rupturas de estoque, que venham a comprometer a saúde dos pacientes e o serviço prestado pelo hospital (KRITCHANCHAI; MEESAMUT, 2015).
A quantidade de diagnósticos e de tratamentos realizados, em um hospital, reflete no volume e variedade de itens que ele necessita para sua operação. Além do grande número de equipamentos, os materiais, também, apresentam diferentes funções, riscos e finalidades, que vão desde os medicamentos, materiais descartáveis, esterilizáveis, dispositivos médicos implantáveis, reagentes, itens para diagnósticos, entre outros.
A alta variabilidade de itens é um dos fatores responsáveis pelo aumento dos custos, em especial quando se trata de itens com a mesma função, mas que são comprados de diferentes fabricantes (MONTGOMERY; SCHNELLER, 2007).
Em alguns casos, a variabilidade é ocasionada pela ausência de direcionamento quanto à equivalência de itens, prevalecendo a preferência do médico por determinado fabricante (TYSON, 2010; MONTGOMERY; SCHNELLER, 2007).
A preferência médica é fortemente influenciada pela tecnologia empregada na fabricação do item e pelo serviço prestado pelo fornecedor do mesmo, como, por exemplo, a assistência durante procedimentos (BURNS et al., 2018). Essa preferência gera consequências, como: a redução da racionalidade do comprador e da sua importância na negociação, a potencialização do poder de barganha do fornecedor e o aumento dos custos hospitalares (BURNS et al., 2018; MONTGOMERY; SCHNELLER, 2007).
Apesar de não existir consenso na literatura, quanto à influência dos itens de preferência médica (physician preference items - PPI), nos custos das compras de suprimentos hospitalares, alguns autores chegam a afirmar que chega a ser superior a 40% (BURNS et al., 2018;TYSON, 2010).
Diferentemente do que ocorre nos itens de preferência médica , em que o custo do item não tem impacto na escolha de compra (BURNS et al., 2018), para os medicamentos, o preço de venda tem impacto no comportamento de escolha dos médicos. Os médicos são mais sensíveis em prescrever medicamentos que são mais baratos (MIAO-SHENG; YU-TI, 2008).
A influência da preferência médica ocorre, em especial, com órteses, próteses e materiais especiais (OPME). As órteses são dispositivos implantáveis temporários, auxiliares para o funcionamento de um órgão, como por exemplo stents coronários. As próteses são equipamentos implantáveis utilizados para substituir um órgão que já não consegue exercer sua função, como por exemplo implante cocleares e prótese de joelho. Já os materiais especiais são equipamentos utilizados tanto na função terapêutica quanto na função de diagnósticos, podendo estes ser implantáveis ou não, como por exemplo os catéteres utilizados em procedimentos de cateterismo e materiais para cirurgias laparoscópicas (BRASIL, 2015b). Para esses itens, o médico tem poder de decisão sobre a compra, devido ao seu conhecimento acerca da condição físico/clínica do paciente (TYSON, 2010).
Em hospitais, a ausência de procedimento padrão para avaliar a equivalência de itens de compras também é uma problemática que gera uma maior dependência do comprador em relação ao médico e, de ambos, em relação ao fornecedor (DEJOHN, 2005).
Nas compras de OPME, não há critérios mensuráveis para determinar, entre os itens disponíveis, aqueles que possuem qualidade equivalente, ficando muitas vezes, a critério do médico, a indicação do fornecedor a quem se deve comprar (MONTGOMERY;SCHNELLER,2007). Esses itens são os que apresentam mais dificuldades para os comitês de equivalência chegarem a um consenso. Isso se deve à personalização que alguns pacientes exigem e que nem todo fornecedor consegue atender (GOBBI; HSUAN, 2015; HOEKSEMA, 2010).
Os itens OPME, apesar de comprados em menor volume, estão entre os maiores geradores dos custos hospitalares (BURNS et al., 2018; CALLEA et al., 2017; TYSON, 2010), concorrendo com medicamentos que, também, são apontados como líderes deste ranking (BASTANI et al., 2016; SIGULEM; ZUCCHI, 2009). Esses valores quando analisados em relação ao volume total de compra anual do hospital geram economias exponenciais.
Ao contrário dos medicamentos que têm seus preços praticados pelo fornecedor em nível global, os preços das OPME são negociados entre fornecedores e compradores que, em muitos casos, o médico ocupa o papel de decisor na negociação (CALLEA et al., 2017). Sem uma tabela de preços padrão, não é difícil encontrar diferenças de preços aplicados em um mesmo produto, para diferentes hospitais, o que gera a necessidade de um maior controle na gestão de compras (CALLEA et al., 2017).
Outro fator complicador é o monopólio ou oligopólio de patentes. O estudo de Silva e Caetano (2014) analisou os gastos com aquisição de medicamentos no município do Rio de Janeiro no período de 2002-2011. Foi evidenciado que produtos com monopólio de fabricação tiveram maior variação de preço (SILVA; CAETANO, 2014). Outros autores, porém, defendem que a variabilidade nos preços pode ser um indicativo de ineficiência na gestão de informações das compras hospitalares (NARANJO-GIL; RUIZ-MUÑOZ, 2015).
