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Cad . Saúd e Púb lic a, Rio d e Jane iro , 16(3):871-873, jul-se t, 2000 CARTAS LETTERS
Processo de terceirização na Secretaria M unicipal de Saúde de Almirante Tamandaré, Paraná, Brasil
O utso urc ing fro m the Munic ip al He alth Se c re tariat in Almirante Tamand aré , Paraná State , Brazil
Ch rist ian M en d ez Alcan t ara 1
1 Escola Técn ica, Un iversid ad e Fed eral d o Paran á. Ru a Dr. Alcid es Vieira Arco Verd e 1225, Cu rit iba, PR 81520-260, Brasil.
cm alcan t ara@u ol.com .br
O p resen te tra b a lh o p ro cu ra co n trib u ir p a ra a co m -p reen sã o d o -p ro cesso d ecisó rio d a terceiriza çã o em o rga n iza çõ e s p ú b lica s d e sa ú d e, u m a vez q u e e sta q u estão tem sid o estu d ad a e exp lorad a n o q u e se re-fere às em p resas p rivad as, m as p ou cas são as an álises qu e abordam o tem a n o setor p ú blico, em esp ecial, n o setor d e p restação d e serviço d e saú d e p ú b lica.
Segu n d o a litera tu ra co n su lta d a , a terceiriza çã o p od e ser u m m eio p ara qu e as organ izações d e saú d e p ú b licas e p rivad as ad q u iram m aior eficácia, eficiên -cia, agilid ad e e flexib ilid ad e. Estes fatores con trib u i-riam p ara u tilização m ais ad eq u ad a d os recu rsos ge-ralm en te escassos n o setor.
Pa ra Je ge r (1996), a te rce iriza çã o d e u m se r viço p ú b lico p o d e ser co n sid era d a a m o d a lid a d e d e p a r-ce r ia e m q u e d e t e r m in a d a s a t ivid a d e s d e u m e n t e p ú b lico sã o t ra n sfe r id a s a fo r n e ce d o re s p a r t icu la -res, con servan d o-se, en tretan to, o con trole estatal so-b re q u a n tid a d e, q u a lid a d e e p reço d o s so-b en s e servi-ços forn ecid os. Este con ceito d e terceiriz ação d e Jeger é o q u e est á m a is p róx im o d a p ersp ect iv a d e n osso trabalh o.
Neste estu d o, a p ergu n ta q u e n orteou a p esq u isa foi a segu in te: Com o se efetu ou o p rocesso d e terceirização n a Secretaria Mu n icip al d e Saú d e d e Alm iran -te Tam an d aré?
A p o p u la çã o d a p e sq u isa co m p re e n d e u o s d iri-gen tes d a organ ização q u e p articip aram d o p rocesso d e terceirização.
A a m o stra gem d eu -se d a segu in te fo rm a : a m o stra in ten cio n a l d o s d irigen tes p a rticip a n tes d o p ro -cesso d e terceiriza çã o d a Secreta ria d e Sa ú d e d e Al-m iran te TaAl-m an d aré.
A co le ta e o tra ta m e n to d e d a d o s fo ra m o s se -gu in tes:
a ) Da d o s p rim á rio s: o b tid o s p o r in te rm é d io d e en trevistas sem i-estru tu rad as, as q u ais foram ap lica-d a s a o s lica-d irigen tes p a rticip a n tes lica-d o p ro cesso lica-d a ter-ceirização.
b ) Da d o s se cu n d á rio s: fo ra m u tiliza d o s d a d o s p revia m en te d isp o n íveis em d o cu m en to s o rga n iza -cion ais, realizan d o-se an álise d ocu m en tal. Estes d a-d os n ortearam a realização a-d as en trevistas.
Em virtu d e d e ap en as u m caso ter sid o estu d ad o, n ão p od em os recom en d ar qu e o m étod o u tilizad o
ten h a seu em p rego geten era liza d o p a ra o u tra s Secreta -rias Mu n icip ais d e Saú d e.
O p rocesso d e terceirização n a Secretaria d e Saú d e d e Alm iran te Tam an d aré era relativam en te recen -te, ten d o-se in iciad o n a p rim eira m etad e d e 1997. Em d eco rrên cia d isso, o p erío d o a p roxim a d o d o estu d o fo i d e u m a n o e m e io – in ício d e 1997 a m e a d o s d e 1998. Re co m e n d a m o s, p a ra fu tu ra s p e sq u isa s n a área, qu e o acom p an h am en to seja feito p or m aior es-p aço d e tem es-p o.
No q u e tan ge à an álise d ocu m en tal, n ão foi p os-sível o b ter o co n tra to d e terceiriza çã o, to rn a n d o -se m a n ifesto u m certo tem o r d o s en trevista d o s em ce-d ê-los. Hou ve tam b ém ce-d ificu lce-d ace-d es qu an to ao acesso à p lan ilh a d e cu stos, aos relatórios, em su m a, aos d a-d os in a-d isp en sáveis. Deste m oa-d o ob servam os q u e, n o caso d esta Secretaria d e m u n icíp io d e p eq u en o p or-te, existe p ou ca d ocu m en tação d isp on ível p ara esclarecim en to a resp eito d e cu stos e avaliação d e d esem -p en h o, en tre ou tros.
Du ra n te a m a io r p a rte d o tra b a lh o o p ta m o s p o r u tilizar a d en om in ação “p rocesso d e terceirização” e n ão ap en as “terceirização”, u m a vez q u e a d ecisão d e terceirizar, n essa Secretaria d e Saú d e, ocorreu n a for-m a d e p ro ce sso, su je ito a in te rru p çõ e s e for-m u d a n ça s em d iversos m om en tos.
Na Secretaria an alisad a foram relatad os im p ed i-m e n to s p ro p icia d o s p e lo o rd e n a i-m e n to ju ríd ico a o q u a l d eve se su b m eter. En tre a s d ificu ld a d es cita d a s esta va m a rigid ez n o s Pla n o s d e Ca rreira , a n ecessi-d aecessi-d e ecessi-d e con cu rso p ú b lico e a ecessi-d em ora ecessi-d e seu trâm ite, b em com o a estab ilid ad e, qu e p rotege servid ores in a-d equ aa-d os.
Assim , e xa ta m e n te a d e m o ra e a s d ificu ld a d e s oriu n das das exigên cias do orden am en to ju rídico con -sistiu em u m d os p rin cip ais m otivos p ara a terceiriza-ção n a Secretaria an alisada, um a vez que um fun cion á-rio terceirizado, qu e n ão esteja atu an do de m odo ade-q u ad o, p od e ser su b stitu íd o im ed iatam en te, d a m es-m a fores-m a qu e u es-m p restador de serviço qu e n ão atu e a con ten to p ode ser disp en sado ap ós o térm in o do con -trato, ou m esm o an tes, m edian te o rom p im en to deste. No q u e se refere aos cu stos, a Secretaria d e Alm i-ra n te Ta m a n d a ré d e cla i-ra -se sa tisfe ita ; e n tre ta n to, n ão n os foi p ossível d eterm in ar se a terceirização efe-tiva m en te p ro p icio u red u çã o n este item . Nã o h á le-va n ta m e n to co n fiá ve l e d o cu m e n ta d o a ce rca d isto, ob servan d o-se d ificu ld ad es n a m en su ração d e cu stos e d e d esem p en h o d o p restad or d e serviços n a Secre-taria p esqu isad a.
Co n q u a n to fa to res n ã o m u ito co m u n s n a a d m i-n istração p ú b lica tei-n h am sid o ii-n trod u zid os p rop ria-m en te p or esse p rocesso – tais coria-m o, n egociação relativa a p reço e ao n ú m ero d e m éd icos – n osso estu -d o n ã o p ô-d e con clu ir q u e a terceiriza çã o ten h a p ro-p iciad o m en ores cu stos ro-p ara a Secretaria.
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d o s p ro fissio n a is. No to ca n te a isso, a Se cre ta ria d e Alm ira n te Ta m a n d a ré m a n ifesta -se sa tisfeita co m o p restad or d e serviço.
Com o em ou tra s a tivid a d es é recom en d á vel q u e o p eríod o d o con trato seja d e cu rta d u ração, u m a es-p écie d e con trato d e exes-p eriên cia, ao m en os d u ran te a im p lan tação d o p rocesso. Destacam os q u e a terceirização, p or si só, n ão garan te m aior eficácia e eficiên -cia, o q u e d ep en d e d a escolh a d o p arceiro ad eq u ad o e d o esta b elecim en to d e u m con tra to com clá u su la s claras e ob jetivas, en tre d iversos fatores.
JEGER, E., 1996. Parceiras p ú b lico-p rivad o. Revista d e Ad m in istração Pú blica, 120:165-180.
Dinâmica da ocupação do espaço na Cidade de São Luís e a leishmaniose visceral The d ynamic s o f te rrito rial o c c up atio n and visc e ral le ismaniasis in the c ity o f São Luís, Maranhão State , Brazil
Wellin gt on d a Silva M en d es 1 José d e Ribam ar Trov ão 1 An t ôn io Au gu st o M ou ra d a Silva 1
1 N ú cleo d e Patologia Trop ical e Med icin a Social, Dep art am en t o d e Pat ologia, Un iversid ad e Fed eral d o M aran h ão. Praça M ad re Deu s 2, São Lu ís, M A 65025-560, Brasil.
w.m en d es@elo.com .br
A Le ish m a n io se Visce ra l Hu m a n a (LVH ) t o r n o u -se im p ortan te n osologia em São Lu ís a p artir d o an o d e 1982, q u a n d o t e ve in ício u m a e p id e m ia q u e vir ia a totalizar 1089 casos ao lon go d e 15 an os (Costa et al., 1995; Silva et a l., 1997). Neste m esm o p erío d o, a ca p ita l m a ra n h en se receb ia u m gra n d e flu xo m igra tó -rio tan to extern o (ad vin d o d e ou tros Estad os d o Nord e st e ) q u a n t o in t e rn o, Nord e co rre n t e Nord o ê xo Nord o Nord o h o -m e-m d o ca-m p o p ara a cap ital e-m b u sca d e -m elh ores con d ições d e vid a.
O fen ôm en o m igratório d irecion ad o à cap ital d o Estad o, qu e gan h ou im p ortân cia n a d écad a d e 1960 e 1970 (IBGE, 1971), atin giu seu p on to m ais alto n a d é-cad a d e 1980, m om en to em q u e a Cid ad e d e São Lu ís ap resen tou , segu n d o o cen so d o IBGE (Fu n d ação In s-titu to Bra sile iro d e Ge o gra fia e Esta tística ), u m d o s m aiores ín d ices d e crescim en to p op u lacion al u rb an o d o Brasil (IBGE, 1981).
Os p rim eiros ca sos d e leish m a n iose viscera l h u -m an a e-m São Lu ís fora-m n otificad os e-m sete-m b ro d e 1982 n o s b a irro s d e Tiririca l e Sã o Cristó vã o. Este s b airros, à ép oca, eram im p ortan tes recep tores d e m i-gra n te s vin d o s d o in te rio r d o e sta d o b e m co m o d o Piau í e d o Ceará, via BR135, asfaltad a n a d écad a an -te rio r. Os ca so s su b se q ü e n -te s fo ra m re gistra d o s n o se n tid o d a ro d ovia MA-205, p o r o n d e flu ía gra n d e corren te m igratória, d irigin d o-se ao sen tid o n orte d a Ilh a d e São Lu ís, d eterm in an d o a ocu p ação d o litoral. En tre 1980 e 1985, estim u lad os p ela p olítica d e in cen tivo s fisca is d o Govern o d o Esta d o, fo ra m im p la n ta -d o s, n o su l -d o m u n icíp io, o Co n só rcio Alu m ín io -d o Ma ra n h ã o e o Progra m a Gra n d e Ca ra já s co n tro la d o p ela Com p an h ia Vale d o Rio Doce, os qu ais p rom ove-ram o d eslocam en to d e u m gran d e con tin gen te d e fa-m ílias q u e resid iafa-m n as áreas d o d istrito in d u strial e q u e tin h am n a lavou ra e n a p esca a b ase d e seu su s-ten to. Estes m igran tes ocu p aram área n a p eriferia d a
cid ad e, p róxim a a estas com p an h ias, n a região d o Ita-q u i-Ba ca n ga , e sp e cia lm e n te o b a irro d o An jo d a Gu ard a e su as im ed iações (Trovão, 1994) qu e, a p artir d e 1984, p assaram a ser u m a d as p rin cip ais áreas on d e os n ovos casos n otificad os d e LVH con cen traram -se. Esse m ovim en to d e m igran tes ru m o à p eriferia foi d e tal im p ortân cia, q u e já em 1998, segu n d o a Secre-taria d e Trab alh o e Desen volvim en to Urb an o d o Ma-ran h ão, m ais d e 30% d a p op u lação d e São Lu ís viviam n a p eriferia d a cap ital.
No in ício d a d écad a d e 1990, o litoral ao n orte d a cidade, assim com o o cen tro da cap ital, en con trava-se com gran de aden sam en to dem ográfico. Assim , o flu xo m igra tó rio p a sso u a se co n ce n tra r p rin cip a lm e n te n os setores su l e leste d o Mu n icíp io d e São Lu ís, on d e h a via gra n d e s fa ixa s d e te rra s d isp o n íve is, se r vid a s p o r estra d a s vicin a is, a co m p a n h a n d o a ro d ovia BR-135 e a ferrovia d e Ca ra já s. A p a rtir d e 1992, a d istri-bu ição dos n ovos casos de calazar con cen trou -se n es-te s m e sm o s se to re s, q u e vie ra m a se co n stitu ir u m d o s m a is im p o rta n te s fo co s d a d o e n ça a o lo n go d a ep id em ia . Essa “p eriferiza çã o” d a ep id em ia o co rreu n o m om en to em qu e en qu ete p op u lacion al realizad a p ela Fu n d ação Nacion al d e Saú d e id en tificou u m ter-ço da p op u lação u rban a da cap ital residin do em áreas d e ocu p ação “ilegal” n a p eriferia d a cid ad e.
Desta form a, ain d a q u e n ão p ossam os in ferir re-lação d e casu alid ad e, ob servam os qu e os casos d e ca-la za r a o lo n go d a ep id em ia em Sã o Lu ís ten d era m a se co n cen tra r n o m esm o esp a ço em q u e se co n cen -trou o flu xo m igratório.
COSTA, J. M. L.; VIANA, G. M. C.; SALDANHA, A. C. R.; NASCIMENTO, M. D. S. B.; ALVIM, A. C.; BU RA-TTINI, M. N. & SILVA, A. R., 1995. Leish m a n io se visce ra l n o Esta d o d o Ma ra n h ã o : A e vo lu çã o d e u m a e p id e m ia . Ca d ern os d e Sa ú d e Pú b lica, 11: 321-324.
IBGE (Fu n d a çã o In stitu to Bra sile iro d e Ge o gra fia e Estatística), 1971. Cen so Dem ográfico. M aran h ão. VIII Recen seam en to Geral d o Brasil – 1970.Rio d e Jan eiro, IBGE.
IBGE (Fu n d a çã o In stitu to Bra sile iro d e Ge o gra fia e Estatística), 1981. Cen so Dem ográfico. M aran h ão. IX Recen sea m en t o Gera l d o Bra sil – 1980.Rio d e Jan eiro, IBGE.
SILVA, A. R.; VIANA, G. M. C.; VARONIL, C.; PIRES, B.; NASCIMENTO, M. D. S. D. & COSTA, J. M. L., 1997. Le ish m a n io se visce ra l (ca la za r) n a Ilh a d e Sã o Lu ís, Ma ra n h ã o, Bra sil: Evolu çã o e p ersp ectiva s. Rev ist a d a Socied ad e Brasileira d e M ed icin a Tro-p ical, 30:359-368.
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Cad . Saúd e Púb lic a, Rio d e Jane iro , 16(3):871-873, jul-se t, 2000
CARTAS LETTERS
Condições de saúde e nutrição de crianças indígenas e não-indígenas que vivem às margens do rio Solimões, Estado do Amazonas, Brasil
He alth and nutritio nal c o nd itio ns o f ind ig e no us and no n-ind ig e no us rive rine c hild re n alo ng the Rio So limõ e s, Amazo nas State , Brazil Alan Arau jo Viera 1
José U eleres Braga 2,3 Clau d ia Leit e M oraes 1,3
1 Divisão d e En sin o e Pesqu isa, In stitu to d e Pu ericu lt u ra e Ped iat ria M art agão Gest eira, Un iversid ad e Fed eral d o Rio d e Jan eiro. Av. Brigad eiro Trom p ow sk y s/no, Rio d e Jan eiro, RJ, 21044-020, Brasil. alan m arian gela@m egalin e.com .br
2 Cen tro d e Referên cia Prof. Hélio Fraga, Fu n d ação N acion al d e Saú d e. Est rad a d e Cu ricica 2000, Rio d e Jan eiro, RJ, 22710-550, Brasil. u eleres@op en lin k .com .br
3 In stitu to d e Med icin a Social, Un iversid ad e d o Estad o d o Rio d e Jan eiro. Ru a São Fran cisco Xav ier 524, 7oan d ar, Bloco D, Rio d e Jan eiro, RJ 20559-900, Brasil. clm oraes@alt ern ex .com .br
No p eríod o d e jan eiro a fevereiro d e 1996, u m gru p o d e m éd icos d a Un iversid ad e Fed eral Flu m in en se em con ju n to com a Associação d os Am igos d a Can oagem e Ecologia (ABRACE) p articip ou d e u m a exp ed ição ao rio Solim ões, estu d an d o as con d ições d e vid a d a p o-p u lação rib eirin h a. A exo-p ed ição d u rou 35 d ias e o-p er-correu u m trech o d e 1.200 km d o alto e m éd io Rio So-lim ões, visitan d o 11 m u n icíp ios, cin co com u n id ad es rib eirin h as e seis ald eias in d ígen as d a etn ia Tiku n a. A p op u lação estim ad a d os locais visitad os, segu n d o d a-d os a-d as p refeitu ras locais, é a-d e 176.128 h ab itan tes; a p op u lação in d ígen a d as seis com u n id ad es visitad as é d e a p roxim a d a m e n te 9.010 h a b ita n te s, se gu n d o a Fu n d ação Nacion al d e Saú d e.
A p o p u la çã o d e ste e stu d o é fo rm a d a p o r 1.575 cria n ça s d e 0 a 12 a n o s (75% d a s cria n ça s a ten d id a s p ela eq u ip e m éd ica). Foram realizad as avaliação an -tro p o m étrica , co leta d e d a d o s so b re sexo, id a d e, si-tu a çã o va cin a l, p e río d o d e a le ita m e n to m a te rn o e p resen ça d e d o en ça s n o m o m en to d o a ten d im en to. Os d ad os an trop om étricos foram com p arad os com a cu r va p a d rã o d e re fe rê n cia d o N a t ion a l Cen t er for Health Statistics(NCHS, 1977); os in d icad ores estatu -ra / id a d e e p eso / esta tu -ra fo -ra m a va lia d o s p elo s rp ectivos escores Z, classifican d o as crian ças em d en u trid a s q u a en d o e sta va m ien fe rio re s a d o is d e svio s-p a d rã o d a m e d ia n a d e re fe rê n cia . A cro n icid a d e d o p rocesso d e d esn u triçã o foi id en tifica d a p elo ín d ice b aixa estatu ra p ara id ad e e a d esn u trição agu d a p elo ín d ice d e b aixo p eso p ara altu ra.
Um n ú m ero sem elh an te d e crian ças d os d ois xos foi estu d ad o (48% d o sexo m ascu lin o e 52% d o se-xo fem in in o); os gru p os etários tam b ém se d istrib u í-ram u n iform em en te (29% lacten tes, 31% p ré-escola-re s e 40% e sco la ré-escola-re s) n o s d o is gru p o s. Os ín d ice s d e esq u em a va cin a l co m p leto p a ra a id a d e era m m a io -res n a p op u lação n ão-Tiku n a (77,3%) qu e n a p op u la-ção Tiku n a (58,7%). O ín d ice d e aleitam en to m atern o a té o s seis m eses d e vid a fo i d e 98,7% n a p o p u la çã o Tiku n a e de 95,5% n a p op u lação n ão-Tiku n a. Noven ta p o r cen to d o s Tiku n a a p resen ta va m d o en ça n o m o -m en to do aten di-m en to, con tra 95,4% dos n ão-Tiku n a. As p rin cip ais d oen ças aten d id as foram verm in o-ses (relato d o resp on sável referin d o p resen ça d e
“ver-m es” n a s fezes), d oen ça s d o tra to resp ira tório su p e-rio r e d o e n ça s d e p e le, p rin cip a lm e n te e sca b io se e im p etigo.
As p revalên cias d e b aixa estatu ra p ara id ad e e d e b aixo p eso p ara altu ra em tod a a p op u lação estu d ad a foi d e 26,5% e 3,8%, resp ectivam en te; ín d ice este sem elh a n te a o en co n tra d o esem 1989 p ela Pesq u isa Na -cion al sobre Saú de e Nu trição (PNSN) (IBGE/ UNICEF, 1992), p ara a região n orte u rb an a d o p aís.
Qu a n d o co m p a ra m o s o s Tiku n a co m o s n ã o -Ti-ku n a, en con tram os d iferen ça estatística sign ificativa n os ín d ices d e crescim en to lin ear – 43% d e d éficit n os Tiku n a con tra 23,5% n a p op u lação n ão-Tiku n a. A ra-zão d e p revalên cia foi d e 2,47, ou seja, as crian ças Ti-ku n a têm 2,47 vezes m ais ch an ces d e ser d esn u trid as crôn icas q u e as crian ças n ãoTiku n a. Qu an d o calcu -lam os as razões d e p revalên cia en tre Tiku n a e n ãoTiku n a , co n tro la n d o se a lgu m a s va riá ve is q u e p o d e riam ser fatores d e con fu são (esq u em a vacin al com -p leto -p ara a id ad e; aleitam en to m atern o até os 6 m eses d e vid a; p resen ça d e d oen ça ao aten d im en to), ob ser vo u se q u e a s d iferen tes d istrib u içõ es d esta s va -riáveis n a am ostra estu d ad a n ão ju stificariam a asso-ciação estatística en con trad a.
Vá rio s fa to res p o d em ser su gerid o s co m o d eter-m in an tes d este ach ad o, p rin cip aleter-m en te os qu e levaeter-m em con ta asp ectos q u alitativos d a vid a d estas crian -ças e su as fam ílias qu e n ão foram con tem p lad os n es-te estu d o, tais com o situ ação sócio-econ ôm ica, situ ção am b ien tal (ex. san eam en to), características m ate rn a s (e sco la rid a d e, id a d e, e tc.), gra u d e a cu ltu ra -m en to d a etn ia Tiku n a, en tre ou tras. De qu alqu er form a, as con jectu ras ap resen tad as n este estu d o são in -su ficien tes p ara o en ten d im en to d e p rob lem a.
Im p ortan te d estacar q u e p rob lem as m etod ológi-cos com o am ostragem n ão p rob ab ilística e con fiab ili-d aili-d e e valiili-d aili-d e ili-d os ili-d aili-d os coletaili-d os, ili-d ecorren tes ili-d a p róp ria situ ação em qu e se in seriu a p esqu isa de cam -p o, n ã o -p erm item a extra -p o la çã o d estes resu lta d o s p ara a p op u lação p ed iátrica total d aq u ela região. Po-rém , a geração d a h ip ótese d e q u e as crian ças Tiku n a p odem ser m ais desn u tridas do qu e as n ão-Tiku n a de-ve estim u la r a co m u n id a d e cien tífica a testá -la co m m etod ologia m ais ap rop riad a.
