Da ni el Maurí ci o De Oli veira Rodri gues
DESI GUALDADES SOCI OECONÔMI CAS NA PREVALÊNCI A, CONS UMO, I NÍ CI O E CESS AÇÃO DO
TABAGI S MO NO BRASI L: I NQUÉRI TO DOMI CI LI AR NACI ONAL 2008
Di ssert ação apr esent ada ao Pr ogr a ma de Pós- graduação e m Saúde Col eti va, Centr o de Ci ênci as da Saúde, Uni versi dade Federal de Sant a Cat ari na, co mo r equi sit o par cial par a obt enção do tít ul o de Mestre em Sa úde Col eti va, ár ea de concent ração Epi de mi ol ogi a. Li nhas de pesqui sa: Epi de mi ol ogi a das doenças não-trans missí vei s e causas ext ernas das mort ali dades e Desi gual dades e m saúde.
Ori ent ador: Pr ofª Dr Ant oni o Fer nando Boi ng
Fl ori anópolis 2013
DEDI CATÓRI A
De di co est e t rabal ho aos me us fa mili ares e a mi gos, e m especi al a mi nha mãe El za Hel ena, aos me us i r mãos Di rceu, Edil ânea e Wâ ni a e aos meus s obri nhos Br uno, Fer nanda, Sofi a e Hel ena. Aos a mi gos Lâni a, Héli o, Nat háli a, Lui z Fer nando, Fer nando.
AGRADECI MENTOS
Agr adeço a Deus por t er me dado f orça nos pri nci pai s mo ment os difí ceis.
Aos meus f a mili ares que mes mo de l onge, se mpr e me der a m a mor, cari nho e apoi o, valori zando meus pot enci ais. Em es peci al, à mi nha i r mã Edil anea Mari a de Oli veira Rodri gues, por me ouvi r e me i ncenti var se mpr e.
Ao Ori ent ador, Dr. Ant oni o Fer nando Boi ng, por t odo empenho, dedi cação e co mpr eensão. Sua co mpet ênci a e criti ci dade nas di scussões correções, r evi sões contri buíra m muit o para a fi nali zação d o t rabal ho. Obri gado por t er acredit ado que eu era capaz de reali zar est a t arefa.
Aos pr ofessores do PPGSC pel os i mensos ensi na ment os, pri nci pal ment e aos pr ofessores Dr. Mar co Aur éli o Peres, Dr a. Kar en Gl azer Per es, Dr. João Lui z Dor nell es Bast os, Dr a. Sandra Caponi, Dr a. Mart a Ver di e Dr. Mar co Auréli o da Ros.
Aos me mbr os da banca, Dr. Rodri go Ot ávi o Mor etti- Pires e Dr a. Isabel a de Carl os Back Gi uli ano, pel o t e mpo despendi do e pel as sugest ões que fora m dadas desde a qualificação at é a defesa.
A a mi ga Dr a. I one Jayce Ceol a Schnei der, pel o i ncenti vo e auxíli o nas quest ões epi de mi ol ógi cas e est atísticas.
Aos col egas de sal a que estivera m pr esent es nest es doi s anos, e m especi al Juli ana Cri sti ne dos Anj os, pel os mo ment os especi ai s convi vi dos.
Aos meus a mi gos, que co mpartil hara m t odos os mo me nt os nest es doi s anos, e m es peci al Nat háli a Sanches, Lui z Fer nando Nunes, Fer nando Hell mann, Luana We deki n, Patrí ci a Daré, Fl ávia Pl aceres
Ao casal de a mi gos Lâni a Pereira e Héli o Basti da Lopes por t oda at enção, cari nho e a mizade.
Aos meus al unos, ex-al unos e pr ofessores da Uni sul que se mpr e me i ncenti vara m a seguir o ca mi nho da docênci a e da pesqui sa.
. A t odas as pessoas que, diret a ou i ndiret a ment e, contribuí ra m para a execução dessa Dissertação de Mestrado.
RODRI GUES, Dani el Ma urí ci o de Oli veira. DESI GUALDADES S OCI OECONÔMI CAS NA PREVALÊNCI A, CONSU MO, I NÍ CI O E CESS AÇÃO DO TABAGI S MO NO BRASI L: I NQUÉRI TO DOMI CI LI AR NACI ONAL 2008. Fl ori anópolis; 2013. Di ssert ação de Mestrado ( Mestrado e m Saúde Col eti va – ár ea de concentração e m Epi de mi ol ogi a). Pr ogra ma de Pós- Gr aduação e m Saúde Col eti va, Uni versi dade Federal de Santa Cat ari na.
RES UMO
OBJ ETI VOS: Test ar a associ ação da pr eval ênci a de t abagi s mo at ual, consu mo de ci garr os, i ni ci ação ao t abagi s mo, i dade de i ní ci o do us o e cessação do t abagi s mo no Brasil co m as condi ções s oci oeconô mi cas da popul ação. MÉTODOS: Tr ata-se de u m i nquérit o naci onal r eali zado e m 2008 co m 39. 425 ho mens e mul heres. A a mostrage m f oi por congl o mer ados e m quatr o estági os. Esti mar a m-se a pr evalênci a, as t axas de i ni ci ação e a cessação do t abagi s mo, nú mer o de ci garr os i ndustri ali zados e i dade de i ní ci o aj ust ados por sexo segundo as vari ávei s expl orat óri as. For am cal cul adas as r azões de preval ênci a (I C 95 %) segundo cor da pel e, renda do mi ciliar per capit a, escol ari dade e l ocal de r esi dênci a por mei o da Regr essão de Poi sson, aj ust ando-se as me di das por f ai xa et ári a. RES ULTADOS: Os r esultados s uger e m desi gual dades s oci oeconô micas na pr eval ênci a, i ni ci ação, i dade de i ní ci o e cessação do t abagi smo e m ho mens e mul heres. A escol ari dade foi o i ndi cador de desi gual dade s oci oeconô mi ca co m mai or ma gnit ude de ef eit o nas vari ávei s est udadas, excet o o desfecho cessação do tabagi s mo nas mul heres, o qual não houve associ ação est atistica ment e si gnifi cant e co m escol ari dade. A médi a de consu mo de ci garr os di ári os é mai or entre os ho mens e mul heres co m i ndi cadores soci oeconô mi cos mai s alt os. CONCLUS ÃO: Concl ui u-se que exi st e m desi gual dades soci oeconô mi cas no t abagi smo e s ugere m-se políticas de contr ol e t ant o na i ni ci ação e cessação f ocadas e m gr upos desfavor eci dos econo mi ca ment e.
Pal avras-chave: Tabagi s mo. Pr eval ênci a. Cessação. Ini ci ação. Desi gual dades soci oeconô mi cas.
RODRI GUES, Dani el Maurí ci o de Ol i veira; S OCI OECONOMI CI NEQUALI TI ES I N PREVALENCE, CONS UMPTI ON, I NI TI ATI ON AND CESSATI ON OF S MOKI NG I N BRAZI L: NATI ONAL HOUS EHOLD S URVEY 2008. Di ssert ati on ( Ma ster´s Progra mi n Public He al t h – Epi de mi ol ogy) – Post- graduati on Progra m i n Publi c Heal t h, Fe deral Uni versity of Santa Cat ari na, Fl ori anópolis.
ABS TRACT
OBJ ECTI VES: To t est t he associ ati on of t he pr evalence of current s moki ng, ci garret e consu mpti on s moki ng i nitiati on, age of onset and cessati on of s moki ng i n Br azil wit h t he s oci oecono mi c conditi ons of t he popul ati on. METHODS: Thi s i s a nati onal sur vey conduct ed i n 2008 wi t h 39, 425 me n and wo men. The sa mpli ng was used i n f our st ages. We esti mat ed t he pr eval ence r ates of i niti ati on and cessation of s moki ng, nu mber of ci garett es manuf act ured and age of onset sex-adj ust ed accor di ng t o t he expl anat or y vari abl es. We cal cul at ed preval ence r ati os accor di ng t o s ki n col or, per capit a househol d i nco me, e ducati on and pl ace of r esi dence by Poi sson r egressi on, adj usti ng f or age measures. RES ULTS: The r esults suggest soci oecono mi c i nequalities i n t he pr eval ence, i niti ati on, age of onset and cessati on of s moki ng i n me n and wo me n. Educati on l evel was t he i ndi cat or of s oci oecono mi c i nequalit y wi t h gr eat er magnit ude of effect i n t he st udi ed vari ables, except t he out co me of s moki ng cessati on i n wo me n, t here was no st atisti call y si gnifi cant associ ati on wi t h educati on. The mean of ci gar ett e consu mpti on i s hi gher among men and wo men wi t h hi gher soci oecono mi c i ndi cat ors. CONCLUSI ON: We concl uded t hat t here are s oci oecono mi c i nequalities i n s moki ng and s uggest poli ci es t o contr ol bot h t he i niti ati on and cessati on f ocused on econo mi call y di sadvant aged gr oups.
Ke y words: S moki ng. Pr eval ence. Cessati on. Initiati on. Soci oecono mi c i nequalities.
APRESENTAÇÃO AOS LEI TORES
A di ssert ação i ntit ul ada “Desi gual dades s oci oeconômi cas na pr eval ênci a, consu mo, i ní ci o e cessação do t abagi smo no Br asil: i nquérit o do mi cili ar naci onal 2008” apr esent ada ao Pr ogr a ma de Pós-gr aduação e m Saúde Col eti va da Uni versi dade Federal de Sant a Cat ari na, na ár ea de concentração Epi de mi ol ogi a estrutur a-se e m duas part es.
A pri meira part e é co mposta pel o cont ext o e caract erísticas do est udo: I ntrodução, obj eti vos, r evi são de lit erat ura e mét odos. A segunda part e é co mpost a pel o arti go ci entífico, cont e mpl ando os result ados e a di scussão do est udo conf or me o r egi ment o do Pr ogr a ma de Pós- graduação e m Saúde Col eti va da Uni versi dade Federal de Sant a Cat ari na.
LI STA DE FI GURAS PARTE 1
Fi gura 1 - Pr opor ção de adult os entre 15 anos ou mai s de i dade que f u ma m ci garr os e outr os pr odut os deri vados do t abaco e os nú mer os at uai s de f u mant es de t abaco ( e m mi l hões), por sexo, par a o Rei no Uni do, os Est ados Uni dos da Améri ca e os 14 paí ses parti ci pant es do GATS _________________________________________________ 28
PARTE 2
Fi gura 1 - Mé di a de i dade de i ní ci o do uso do t abagi s mo s egundo vari ávei s sóci o- de mogr áfi cas _____________________________________________________ __ 82
Fi gura 2 - Mé di a de númer os de ci garr os i ndustriali zados fu mados por di a segundo as vari ávei s sócio- de mogr áfi cas _______________________________________________________ 83
LI STA DE QUADROS
Quadr o 1 - Cl assifi cação e cat egori zação das vari ávei s do est udo _______________________________________________________ 53
LI STA DE TABELAS PARTE 1
Tabel a 1 - Pr eval ênci a de t abagi s mo e pr odut os derivados do tabaco e m adult os de 15 anos ou mai s anos de i dade nas r egi ões da OMS e gr upos de r enda do Banco Mundi al e m 2009 _______________________________________________________ 27
PARTE 2
Tabel a 1 - Associ ação entre f u mo at ual, i ni ci ação e cessação do tabagi s mo segundo vari ávei s s óci o- de mogr áfi cas estratificados por sexo. Br asil, 2008 ________________________________________ 78
Tabel a 2 - Razões de pr eval ênci a br ut as e aj ust adas de f u mo at ual, i ni ci ação e cessação do t abagi s mo entre ho mens segundo as vari ávei s sóci o- de mogr áfi cas contr ol adas por f ai xa et ária, Br asil. 2008 ______________________________________________________ 79
Tabel a 3 - Razões de pr eval ênci a br ut as e aj ust adas de f u mo at ual, i ni ci ação e cessação do t abagi s mo entre mul heres segundo as vari ávei s sóci o- de mogr áfi cas contr ol adas por f ai xa et ária, Br asil. 2008 ______________________________________________________ 80
LI STA DE ABREVI ATURAS ANVI SA: Agênci a Naci onal de Vi gil ânci a Sanit ári a CDC: Cent ers Disease Cont rol and Preventi on CQCT: Convenção- Quadr o para o Contr ol e do Tabaco EUA: Est ados Uni dos da Améri ca
FI OCRUZ: Fundação Os wal do Cr uz GATS: Gl obal Adult Tobacco Survey
I BGE: Instit ut o Br asil eiro de Geografi a e Est atística I C 95 %: i nt er val o de confi ança de 95 %
I NCA: Instit ut o Naci onal de Câncer
I PI: I mpost o Sobre Pr odut os Industri ali zados OMS: Or gani zação Mundi al de Saúde
OP AS: Or gani zação Pan- Ameri cana da Saúde PENSE: Pesqui sa Naci onal de Saúde do Escol ar PETAB: Pesqui sa Especi al de Tabagi s mo PI B: Pr odut o Int er no Br ut o
PNAD: Pesqui sa Naci onal por Amostra Do mi cili ar PNCT: Pr ogra ma Naci onal de Contr ol e do Tabagi s mo PT: Pr odut os do Tabaco
RP: Razão de Preval ênci a
RCI: Rel ati ve Concent rati on Index SVS: Secret ari a de Vi gil ância e m Saúde SUS: Si st e ma Úni co de Saúde
UK: Unit ed Ki ngdon
US A: Unit ed St at es of America
VI GI TEL: Si st e ma de Vi gilânci a de Fat ores de Ri sco e Pr ot eção para Doenças Cr ôni cas por Inquérit o Tel ef one
SUMÁRI O
1
I NTRODUÇÃO . . . 28
OBJ ETI VOS . . . 30
1. 1 OBJ ETI VO GERAL: . . . 30 1. 2 OBJ ETI VOS ESPECÍ FICOS: . . . 30
2 REFERENCI AL TEÓRI CO . . . 31
3 METODOLOGI A . . . 48
26
PARTE I – CONTEXTO E CARACTERÍ STI CAS DO ESTUDO
28
INTRODUÇÃO
O t abagi s mo é consi derado u m dos ci nco pri nci pai s f at ores de risco para mort ali dade no mundo, al é m de hi pert ensão, hi per gli ce mi a, sedent aris mo e obesi dade, consi derado u ma das mai ores a meaças à saúde públi ca que o mundo já enfrent ou. Gl obal ment e, esti ma-se que o fu mo sej a r esponsável por cerca de 71, 0 % dos cânceres de pul mão, 42, 0 % das doenças r espiratóri as cr ôni cas e quase 10, 0% das doenças car di ovascul ares. É, ai nda, responsável por 12 % das mor tes de ho mens e 6, 0 % das mort es de mul heres no mundo1. Esti ma-se que anual ment e o tabagi s mo mat a cerca de 6 mi l hões de pessoas no mundo, apr oxi mada ment e 5 mil hões de usuári os e ex- usuári os do tabaco e u m pouco mai s de 600. 000 f u mant es passi vos ( dest es, 31, 0% s ão cri anças). Cas o os padr ões de utilização do t abaco verifi cados no i ní ci o dos anos 2000 persistire m ao l ongo do sécul o, cerca de 1 bilhão de mort es pr e mat uras no mundo pode m ocorrer no sécul o 21 por cont a do tabagi s mo2.
Al é m dos el evados gast os na saúde públi ca r el aci onados ao trat a ment o das doenças causadas pel o t abaco, o cust o econô mi co i ndiret o do consu mo de t abaco é t a mbé m devast ador. Us uári os do tabaco que morre m pr e mat ura ment e pri va m s uas f a míli as da s ua r enda, onera m dr a mati ca ment e os ser vi ços de saúde e m s aúde co m el evados cust os de t rat a ment o e i mpact a m negati va ment e no desenvol vi ment o econô mi co de sua co muni dade e país2.
O t abaco e a pobr eza est ão i nti ma ment e r el aci onados, esti ma-se que as pessoas mai s pobr es de al guns paí ses gast a m mai s de 10, 0 % da renda f a mili ar co m o consumo de t abaco, pri vando co m isso a f a míli a de outras necessi dades bási cas co mo educação, saúde e ali ment ação3- 4.
O t abagi s mo at ual é o r esultado de vári os pr ocessos de i ni ci ação, ma nut enção e cessação do t abagi s mo. Pode-se consi derar que as desi gual dades de t abagi s mo at ual co mpr eende m as desi gual dades na i ni ci ação e cessação do t abagi s mo5.
A a mpli ação das desi gual dades s oci oeconô mi cas nas pr eval ênci as de t abagi s mo f oi encontrada e m vári os paí ses oci dentai s a partir de meados da década de 1970, co mo nos Est ados Uni dos, Canadá, Austráli a e na mai ori a dos países eur opeus6.
Em u ma r evi são si st e máti ca Hi scock et al7. concl uíram que a pr eval ênci a do t abagi s mo geral ment e é mai or entre os gr upos mai s desfavoreci dos e que os fu mant es desfavoreci dos econo mi ca ment e
29
pode m enfrent ar mai or exposi ção para os mal efí ci os do t abaco poi s fu ma m mai s ci garr os por di a do que os f u mant es mai s f avor eci dos econo mi ca ment e. A absorção de ni coti na t a mbé m pode ser mai or entre as pessoas co m bai xo ní vel s oci oeconô mi co. O i ní ci o do t abagi s mo é mai s pr ecoce nos i ndi ví duos mai s pobr es e as t ent ati vas de cessação são me nos s usceptí veis de ser be m s ucedi das nesse gr upo soci oeconô mi co. Embor a as t axas de f u mant es t enha m di mi nuí do no mundo desde da década de 70 as q uedas t êm si do mai s l ent as ou i nexi st ent es entre os gr upos mai s desfavoreci dos7.
A i nci dênci a de doenças r elaci onadas ao t abaco e a i ncapaci dade são mai ores para os gr upos mai s pobr es. Out r o dado r elevant e, é que os i ndi ví duos mai s desfavorecidos econo mi ca ment e são ma is pr ovávei s de morrer e m consequênci a do tabagi s mo8.
Dest a f or ma, é necessári o conhecer as t axas de pr eval ência de us o do t abaco, consu mo de ci garr os, i dade de i ní ci o do uso, i ni ci ação e cessação nos diferent es gr upos et ári os e s oci oeconô mi cos par a que se consi ga direci onar medi das de prevenção e control e.
Os i nquérit os de saúde de base popul aci onal constit ue m, assi m, ferra ment as i mport ant es para a f or mul ação e avali ação das políti cas públi cas e para obt enção de i nf or mações s obr e a pr eval ênci a de f at ores de ri sco. Nest e caso, o Pr ogr a ma Naci onal de Contr ole do Tabagi s mo ( PNCT) e a Convenção- Quadr o para o Contr ol e do Tabaco ( CQCT) da Or gani zação Mundi al de Saúde ( OMS) t a mbé m são i mport ant es f ont es para construção de i ndi cadores de saúde e não apenas de doenças al é m de f or necer i nf or mações r el aci onadas aos f at ores de ri sco e aos det er mi nant es soci ais do pr ocesso saúde- doença9.
Esti mar a pr eval ênci a do t abagi s mo, dos f at ores associados ao fenô meno e exa mi nar diferenças entre os s ubgr upos popul aci onai s na exposi ção aos mes mos é f unda ment al para monit orar estrat égi as de saúde e di reci onar ações nas políticas de saúde volt adas ao t e ma. Assi m, est a pesqui sa é i mport ant e para subsi di ar pl anej a ment os e ações nos sist e mas de saúde, cuj a fi nali dade é pr o mover a saúde, prevenir doenças e os seus agr avos, nest e caso a epi de mi a do t abagis mo e as s uas consequênci as.
No ent ant o, exi st e m poucos est udos s obr e as desi gual dades na pr eval ênci a do t abagi s mo e consu mo de ci garr os no Br asil e t a mbé m no i ní ci o e cessação no mundo e no Br asil. Dest a f or ma, est a di ssert ação te m co mo pr obl e ma de pesqui sa: exi st e m di ferenças soci oeconô mi cas na pr eval ênci a de t abagi s mo, consu mo de ci garr os, i dade de i ní ci o do
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uso, i ni ci ação e cessação do tabagi s mo no Br asil ?
OBJ ETI VOS
1. 1 OBJ ETI VO GERAL:
Esti mar as diferenças soci oeconô mi cas na pr eval ênci a de tabagi s mo, consu mo de ci garr os, i dade de i ní ci o do uso, i ni ci ação e cessação do t abagi s mo no Brasil.
1. 2 OBJ ETI VOS ESPECÍ FI COS:
Esti mar a pr eval ênci a de t abagi s mo segundo renda e escol ari dade;
Test ar a associ ação entre o consu mo de ci garros e as caract erísti cas de mogr áfi cas e soci oeconô mi cas;
Test ar a associ ação entre i dade de i ní ci o do uso segundo as vari ávei s de mogr áfi cas e soci oeconô mi cas;
Test ar a associ ação entre i ni ci ação do t abagi s mo segundo as vari ávei s de mogr áfi cas e soci oeconô mi cas;
Test ar a associ ação entre cessação do t abagi s mo segundo as vari ávei s de mogr áfi cas e soci oeconô mi cas;,
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2 REFERENCI AL TEÓRI CO
2. 1 O TABACO E AS S UAS CONS EQUÊNCI AS NA S AÚDE E NA ECONOMI A
O t abaco é consi derado a pr i nci pal causa de mort e pr evení vel no mundo. Esti ma-se que doenças decorrent es de seu uso ma te m a cada ano 6 mil hões de pessoas e cause m per das econô mi cas de cent enas de bil hões de dól ares e m t odo o mundo. A mai or part es dest as mort es ocorre e m paí ses de bai xa e médi a r enda e esti ma-se que est as di spari dades est ej a m au ment ando ao l ongo dos anos10. Se f or e m ma nti das as t endênci as at uai s, e m 2030 o t abaco ma tará mai s de 8 mi l hões de pessoas por ano, sendo 80 % das mort es regi stradas e m paí ses de bai xa e médi a renda10.
Exi st e m mai s de 4. 700 s ubstânci as quí micas pr esent es no f u mo do t abaco, das quai s pel o me nos 250 são consi deradas pr ej udi ci ai s à saúde e mai s de 50 são cancerí genas11. Tai s partí cul as cl assifi ca m- se e m duas f ases f unda ment ais: a parti cul ada e a gasosa. A f ase gasosa cont é m monóxi do de car bono, a môni a, cet onas, f or mal deí do, acet al deí do e acr ol eí na, enquant o a f ase parti cul ada cont é m ni coti na e al catrão. Ent re as s ubst ânci as pr ej udi ci ais à s aúde dest aca m-se o pr óprio al catrão - que cont é m mai s de 40 s ubst ânci as co mpr ovada ment e cancerí genas -, o monóxi do de car bono - que difi cult a a oxi genação sanguí nea, pri vando co m i sso os ór gãos e os si st emas do oxi gêni o e causando doenças co mo a at er oscl er ose - e a ni coti na - consi derada u ma dr oga psi coati va que causa dependênci a e acel era a frequênci a car dí aca, au ment ando o ri sco de hi pert ensão e outras doenças car di ovascul ares11.
O t abaco f u mado é f at or de risco para l euce mi a mi el ói de aguda, câncer de bexi ga, pâncreas, fí gado, col o do út er o, esôfago, ri ns, l ari nge, pul mão, boca, est ô mago e pescoço. El e t a mbé m está r el aci onado à i nfertili dade, part o pr e mat uro, bebês nati mort os, bai xo peso ao nascer e sí ndr o me de mort e súbit a do l act ent e12. Esti ma-se que, co mpar ando-se fu mant es e não f u mant es, o t abagi s mo au ment a de 2 a 4 vezes o ri sco de desenvol ver doença cor onariana, de 2 a 4 vezes o aci dent e vascul ar encefáli co, 23 vezes do home m desenvol ver câncer de pul mão e 13 vezes da mul her desenvol ver est e t umor13.
Já os pr odut os deri vados do t abaco que não pr oduze m f uma ça são responsávei s pel o s ur gi ment o de câncer de cabeça, pescoço, pâncr eas e esôfago, al é m de outras doenças bucai s e dent ais. Est es pr odut os
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ta mbé m causa m dependência, poi s cont ê m ni coti na14.
No Br asil, ao se analisar as pri nci pai s causas de mort es, obser va-se que as duas pri meiras s ão as doenças car di ovascul ares e as neopl asi as15, o t abagi s mo i mport ant e f at or de ri sco para a mbas16. Em 2010, ocorrera m 1. 136. 947 mort es no paí s, sendo 326. 371 ( 28, 7 %) mort es r el aci onadas às doenças do aparel ho circul atóri o e 178. 990 (15, 7 %) causadas por neopl asi as ( BRASI L, 2012). Em uma análise mai s diret a no Br asil, esti ma-se que e m 2002 ocorrera m cerca de 200. 000 mort es causadas pel o t abagi smo1 7,
Côrrea, Barret o e Passos18 conduzira m u m est udo de pr eval ênci a sobre a mort ali dade atri buível ao t abaco e anos pot enci ais de vi da per di dos e m 16 capit ais brasil eiras. Const at ara m que e m 2003, das 177. 543 mort es de adult os co m i dade aci ma de 35 anos, 13, 6 % f or a m atri buí vei s ao t abagi s mo. Esse t ot al r epresent a 18, 1 % de t odas as mort es do sexo masculi no e 8, 7 % de t odas as mort es de mul heres nessas ci dades. As quatro pri nci pais causas de mort e atri buí veis ao t abagi s mo fora m obstrução cr ôni ca das vi as aéreas ( 18, 2 %), doença i squê mi ca do coração ( 18, 2 %), câncer de pul mão ( 15, 2 %) e doença cerebr ovascul ar (13, 2 %). O us o do t abaco causou quase u ma e m cada ci nco mort es de ho mens e u ma e m cada dez mort es de mul heres.
Consi dera-se que os gast os r el aci onados ao t abagi s mo di vi de m- se e m duas cat egori as: os custos t angí vei s e os i nt angí veis. Os pri mei r os agr upa m- se e m gast os co m assi st ênci a à saúde (ser viços mé di cos e hospit al ares e gast os co m me di ca ment os), per da ou r edução de pr odução devi do à mort e e adoeci ment o, aposent adori as pr ecoces e pensões, i ncêndi os e outr os aci dentes, pol ui ção e degr adação do a mbi ent e, pesqui sas r el aci onadas ao t abagi s mo e i nvesti ment os em e ducação e m saúde. Já os cust os i nt angí vei s r el aci ona m- se a mort e dos f u mant es e fu mant es passi vos, al é m do s ofri ment o dos f u mant es, não f u mant es e seus fa mili ares, os quai s não pode m ser cal cul ados por estudos11.
Em r el ação às i nt er nações, Pi nt o e Ugá19 conduzira m um est udo vi sando cal cul ar os cust os diret os de i nt er nações por doenças t abaco-rel aci onadas e m 2005 no Si st e ma Úni co de Saúde ( SUS) para t rês gr upos de doenças: neopl asia, aparel hos circul at óri o e respirat óri o. O tabagi s mo f oi r esponsável por 41, 2 % dos gast os t ot ais pagos pel o Si st e ma Úni co de Saúde co m doenças do aparel ho r espirat óri o e m i ndi ví duos aci ma de 35 anos, 36, 3 % das neopl asi as e 20, 2% das doenças car di ovascul ares. Est e est udo de monstrou que são gast os R$ 263 mi l hões co m i nt er nações e R$ 76 mi l hões co m qui mi ot erapi a,
33
t ot ali zando u m mont ant e de R$ 339 mil hões de cust os at ri buí vei s ao tabagi s mo, ou sej a, 27, 6% dos cust os t ot ais dos pr ocedi ment os analisados para os três gr upos de doenças.
2. 2 - PREVALÊNCI A DE TABAGI S MO NO MUNDO E NO BRASI L
Esti ma-se que e m 2009 a pr eval ênci a de t abagi s mo no mundo er a de 36 % entre os ho mens mai ores de 15 de anos e de 8 % e nt re as mul heres. Essas pr oporções, no ent ant o, se di stri buem de ma neira bast ant e het er ogênea entre as r egi ões do mundo. Enquant o nos paí ses de bai xa r enda a pr eval ênci a de t abagi s mo er a de 30 % nos ho mens e 4 % nas mul heres, nos paí ses co m r enda alt a a pr eval ência das mul her es mai s do que quadri pli cava ( 19 %) e entre os ho mens 32% ut ili zava m o tabaco. No sexo masculi no a mai or pr eval ênci a de t abagi s mo f oi encontrada nos paí ses de r enda médi a- bai xa. Entre as mul heres, as t axas são r el ati va ment e mai s alt as e m paí ses de r enda médi a e alt a. De acor do co m a r egi ão da OMS, as preval ênci as vari a m entre os ho mens de 17 % na Áfri ca a 51 % na r egi ão oci dent al do pacífi co, e ent re as mul heres vari a m entre 3 % na Áfri ca a 22 % na Eur opa ( Tabel a 1). O paí s co m a me nor pr eval ênci a de t abagi s mo entre os ho mens f oi a Eti opi a ( 8 %) e as mai ores t axas f ora m encontradas no Ki ri bati ( 71 %). Em r el ação às mul heres, a pr eval ênci a variou de 1 % e m Beni n e Bar bados e ati ngi u 50 % e m Naur u20.
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TABELA 1: Pr eval ênci a de t abagi s mo e pr odut os deri vados do tabaco e m adult os de 15 anos ou mai s anos de i dade nas r egi ões da OMS e gr upos de renda do Banco Mundi al e m 2009
Vari ávei s Ho me ns ( %) Mul heres ( %)
Re gi ão
Áfri ca 17 3
Améri cas 26 16
Sudest e da Ási a 30 5
Eur opa 41 22
Medit errâneo ori ent al 33 4
Pacífi co oci dent al 51 4
Gr upos de renda
Bai xa renda 30 4
Renda médi a bai xa 39 4
Renda médi a 37 15
Renda alt a 32 19
Baseado e m: Worl d Healt h Or gani zati on, 201220.
Gi ovi no et al21 i nvesti garam o us o do t abaco e m 3 bil hões de i ndi ví duos de 14 paí ses partici pant es do Gl obal Adult Tobacco Survey ( GATS ) e do Rei no Uni do e Est ados Uni dos. Tr at a-se de u m levant a ment o do mi cili ar si ste mati zado pel a Or gani zação Mundi al de Saúde ( OMS) e m par ceria co m o Cent er f or Di sease Cont rol and Preventi on ( CDC) dos Est ados Uni dos da Améri ca. Os r esult ados de monstra m que a pr eval ênci a de t abagi s mo f oi de 48, 6 % (I C95 % 47, 6-49, 6) entre os ho mens e 11, 3 % (I C95 % 10, 7- 12, 0) entre as mul her es. A pr oporção entre os ho mens vari ou de 21, 6 % no Br asil a 60, 2 % na Rússi a, e nas mul heres entre 0, 5 % no Egit o a 24, 4 % na Pol ôni a. No Rei no Uni do a pr opor ção de ho mens f u mant es f oi de 22, 8 % e nas mul heres 20, 6 % e j á nos Est ados Uni dos f oi de 24, 0 % nos ho mens e de 16, 2 % nas mul heres ( Fi gura 1).
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Fi gura 1: Pr opor ção de adultos entre 15 anos ou mai s de i dade que fu ma m ci garr os e out r os pr odut os deri vados do t abaco e os nú mer os at uai s de fu mant es de t abaco ( e m mi l hões), por sexo, par a o Rei no Uni do, os Est ados Uni dos da Améri ca e os 14 paí ses parti ci pant es do GATS.
Font e: Gi ovi no et al21. (2012)
A pr eval ênci a nos ho mens geral ment e f oi mai or na i dade adult a j ove m e na mei a i dade. Nas mul heres, obser vara m-se padrões diferent es: nos paí ses asi áti cos e no Egit o a pr eval ênci a de t abagis mo f oi muit o bai xa nas j ovens e au ment ou co m a i dade, enquant o na Pol óni a, Tur qui a, Br asil e EUA a pr eval ênci a de t abagi s mo au ment ou na i dade adult a j ove m e na mei a i dade; nas mul heres mai s vel has obser var a m- se frequênci as menor es. Nos de mai s paí ses a pr eval ência de t abagi s mo entre as mul heres é el evada entre as j ovens e di mi nui progressi va ment e nos outros gr upos et ári os de mai or i dade. Em r el ação a o nú mer o de ci garr os f u mados por di a, a mé di a vari ou de 6, 1 na Í ndi a a 19, 4 no Egit o nos ho mens e de 6, 9 nas Filipi nas a 15, 5 na Pol ôni a entre as mul heres21.
De acor do co m a Or gani zação Mundi al de Saúde a pr eval ênci a de tabagi s mo na Eur opa e m 2005 er a de 40, 0 % entre os home ns, vari ando
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entre 14, 4 % na Suéci a, 29, 1% na It áli a, 31, 7 % na Al e manha a 64, 9 % na Rússi a. Ent re as mul heres, a pr oporção de f u mant es er a de 28, 6 %, vari ando de 0, 4 % no Azer baij ão, 15, 5 % na It áli a, 18, 1% na Suéci a a 40, 0 % na Áustri a22.
Já na Améri ca Lati na as menor es pr oporções de ho mens f u mant es fora m i dentifi cadas na Repúbli ca Do mi ni cana ( 17, 2 %) e no Pana má (17, 4 %) e as mai ores na Bolí vi a ( 40, 7 %)23. Nas mul heres, os menor es í ndi ces f ora m encontradas no Per u ( 6, 9 %) e no Equador ( 8, 2 %) e os mai ores no Chil e ( 37, 1 %) . Obser vara m-se el evadas pr opor ções de adol escent es est udant es ( 13 a 15 anos) do sexo masculino f u mant es na Ar genti na, Ur uguai e Per u e do sexo f e mi ni no na Ar genti na e Ur uguai. Const at ou-se, ta mbé m, que mai s adol escent es do sexo f e mi ni no do que adol escent es do sexo mascul i no f u mava m ci garr os, sendo a pr eval ênci a entre as adol escent es 11, 9% mai or do que a dos adol escent es e m Santi ago, 6, 2 % na Ar genti na e 4, 0 % e m São Paul o23. Ent re adol escent es de 13 a 15 anos a pr evalênci a de adol escent es do sexo f e mi ni no fu mant es no Ur uguai entre 2005 e 2010 f oi de 25 %, 30% na Ar genti na, 31 % no Br asil e 40 % no Chil e. Enquant o nos adol escent es as t axas fora m me nor es do que as obser vadas nas adol escent es, 21 % no Ur uguai, 26 % na Ar genti na, 29 % no Br asil e 30 % no Chil e20.
No Br asil, a Pesqui sa Naci onal por Amostra Do mi cili ar ( PNAD), reali zada e m 2008 pel o I nstit ut o Br asil eiro de Geogr afi a (I BGE) e m t odo o t errit óri o naci onal const at ou pr eval ênci a de f u mo di ári o de 15, 1 % (11, 6 % de mul heres e 18, 8% de ho mens), vari ando de 12, 8 % na r egi ão Nort e a 17, 4 % na r egi ão Sul. Os mai ores val ores f ora m obser vados na fai xa et ári a de 40 a 59 anos, no gr upo co m me nor ní vel soci oeconô mi co, nos t rabal hadores ati vos, nos i ndi ví duos co m mai or car ga hor ári a de trabal ho e nos funci onári os do set or pri vado24.
A Pesqui sa Es peci al de Tabagi s mo ( PETab), r eali zada e m 2008 co mo s upl e ment o da P NAD t eve co mo popul ação-al vo pessoas co m 15 anos ou mai s de i dade. O r esult ado mostrou que exi stia no Br asil, e m 2008, 24, 6 mil hões de f u mant es ( 17, 2 %), co m pr eval ência de 21, 6 % de ho mens e 13, 1 % de mul heres. Os per cent uai s de f u mant es er a m mai or es entre as pessoas de 45 a 64 anos de i dade ( 22, 7 %), entre os mor ador es da r egi ão Sul ( 19, 0 %), os me nos escol ari zados ( 25, 0%) e ent re os de me nor renda ( 23, 1 %). De acor do co m as Uni dades da Feder ação, o percent ual de f u mant es variou de 13, 1 % e m Ser gi pe a 22, 1 % no Acr e. Adi ci onal ment e, a mai or par cel a dos f u mant es di ári os ( 33, 9 %) consu mi a entre 15 e 24 ci garros por di a. Por outr o l ado, quase t odos os
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fu mant es ( 93, 0 %) afir mavam s aber que o ci garr o pode causar doenças gr aves, 52, 1 % r el at ara m que pensava m ou pl anej a m parar de f u mar e 45, 6 % t ent ara m par ar de f u mar nos 12 meses ant erior es à dat a da entrevi st a25.
2. 3 DESI GUALDADES S OCI OECONÔMI CAS NA PREVALÊNCI A DE TABAGI S MO
Exi st e m evi dênci as cr escentes de f ort es r el ações entre pobr eza e o uso do t abaco26. Os paí ses c o m o me nor Pr odut o I nt erno Br ut o ( PI B) per capit a apr esent a m ma i ores pr eval ênci as de f u mant es do sexo masculi no, e m co mpar ação co m os paí ses mai s ri cos. Na mai ori a dos paí ses eur opeus, pessoas menos f avoreci das econo mi came nt e e me nos escol ari zadas são mai s pr opensas a f u mar do que os ri cos e/ ou mai s educados, confi gurando u m cenári o e m que os f u mantes est ão mai s concentrados entre os gr upos s oci oecono mi ca ment e mai s despri vil egi ados. Est a concentração é parti cul ar ment e si gni fi cati va e m paí ses de alt a r enda, mas ta mbé m é obser vada e m paí ses de r enda mé di a, especi al ment e entre os ho mens22.
Na gel hout et al6 avali aram as t endênci as e m desigual dades soci ais na pr eval ênci a, consu mo, i ní ci o e cessação do t abagi s mo ent re 2001 e 2008 na Hol anda. Os r esult ados de monstrara m que os i ndi ví duos de me nor escol ari dade er a m si gnifi cati va ment e mai s pr opensos a ser e m fu mant es e a f u mar e m mai s ci garros por di a do que os entrevi st ados co m mai or escol ari dade. As desi gual dades de r enda f ora m me nor es do que as desi gual dades educaci onai s e não f ora m t odas si gnifi cati vas, mas tendera m à mes ma di reção das desi gual dades de escol ari dade. Ent re as mul heres, as desi gualdades na escol ari dade a u me nt ara m si gnifi cati va ment e entre 2001 e 2008 na pr eval ênci a de t abagi s mo. Nas mul heres menos i nstruí das a pr eval ênci a de t abagi smo ma nt eve-se est ável entre os anos de estudo. Entre as mul heres co m ní vel mé di o e el evado de i nstrução, a pr eval ênci a de t abaco di mi nui u si gnifi cati va ment e, poi s as pr oporções de i ni ci ação ao t abaco per manecera m const ant es, por é m os í ndi ces de cessação au ment ara m de for ma si gnifi cati va. Co m r el ação aos ho mens, as desi gual dades educaci onai s au ment ara m si gnifi cati va ment e entre 2001 e 2008 s o ment e para o consu mo de ci garr os.
Obser vou-se entre 1994 e 2008 na I ngl at erra que a pr eval ênci a de tabagi s mo di mi nui u nos qui ntis de menor r enda. A pr opor ção do
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tabagi s mo cai u de 4, 6 % e 4, 9 % nos ho mens j ovens e i dosos, respecti va ment e. O p er cent ual de f u mant es cai u de 6, 1% nas mul her es mai s vel has e fi cou i nalt erado e m mul heres j ovens at é 2002 e depoi s di mi nui u 7, 5 %. Est e est udo concl ui u que os f at ores de risco t e m cl ar os gr adi ent es soci oeconô mi cos, os mai s pobr es possue m mai ores t axas tant o e m t er mos absol ut os quant o e m t er mos r el ati vos do que os mai s ri cos27.
Em u m est udo si mili ar na I ngl at erra, as t axas de t abagi smo f or a m quatr o vezes mai ores entre os mai s desfavoreci dos ( 60, 7 %;I C95 % 58, 2-63, 3) do que entre os mai s ricos ( 15, 3 %;I C95 % 14, 8- 15, 8). A pr eval ênci a de t abagi s mo di mi nui u entre 2001 e 2008, excet o entre os mai s desfavoreci dos. Est a t endênci a parece ser devi do a um a u ment o e m i ndi ví duos que nunca f u mara m, e m vez de u m au ment o nas t axas de cessação28.
Reali zou-se u m est udo de t endênci a de desigual dades educaci onai s na pr eval ênci a de t abagi s mo no Canadá ent re 1974 e 2005 e por mei o del e S mit h et al . ( 2009) mostrara m que exi st e m di ferenças si gnifi cati vas na pr oporção de f u mant es e m t odos os perí odos analisados, sendo que os me nos escol ari zados possuí a m mai s chances de sere m f u mant es do que os i ndi ví duos mai s i nstruí dos29.
Out r o est udo r eali zado no Canadá t eve obj eti vo de descrever a di stri bui ção s oci oeconô mi ca e geogr áfi ca do co mport ame nt o de f u mar entre i ndi ví duos de 15 a 85 anos e m 2010. Os r esult ados de monstrara m pr eval ênci a aj ust ada de t abagi s mo at ual de 20, 2 % (I C95 % 18, 8- 21, 7), sendo que 63, 7 % (I C95 % 61, 1- 66, 3) dos f u mant es nunca par ara m de fu mar. A pr eval ênci a variou de acor do co m a escol ari dade: a pr eval ênci a aj ust ada de t abagi s mo at ual f oi de 32, 8 % (IC9 5 % 28, 4- 37, 5) entre os menos escol ari zados e m co mpar ação co m 11, 0 % (I C95 % 8, 9-13, 4) para os mai s escol ari zados. Os i ndi ví duos que não co mpl et ara m o ensi no secundári o ti vera m u ma pr obabili dade de f umar t rês vezes mai ores do que aquel es que ti nha m curso superi or co mpl et o30.
De acor do co m Har per e Lynch31 e m est udo de t endênci a entre 1990 e 2004 nos Est ados Uni dos da Améri ca obser vou-se que a mai ori a dos est ados ( 78, 4 %) apr esent ara m t endênci as si gnificati vas par a o au ment o da desi gual dade s oci oeconô mi ca r el ati va ao t abagi s mo at ual. O í ndi ce de concentração r el ati vo ( Rel ati ve Concent rati on I ndex - RCI) mé di o par a f u mar alt er ou de 16, 7 % de seu val or máxi mo par a 24, 3 %. Pr ati ca ment e t odos os est ados apr esent ara m queda na pr eval ênci a mé di a de t abagi s mo e al ar ga ment o nas desi gual dades soci oeconô mi cas, ou
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sej a, mel hora r el ati va para os i ndi ví duos co m mai or es ní vei s de escol ari dade.
Na It áli a f oi verifi cado e m 2005 que 21, 9 % da popul ação er a fu mant e, enquant o 21, 8 % era ex-f u mant e e 56, 7 % nunca f u mou. A pr eval ênci a de fu mant es at uai s era si gnifi cati va ment e diferent e entre ho mens ( 27, 8 %) e mul heres ( 16, 4 %). No que di z r espeit o aos ex-fu mant es, a pr eval ênci a er a de 21, 8 % e f oi si gnifi cati vame nt e diferent e entre ho mens ( 29, 6 %) e mul heres ( 14, 6 %). A mai oria dos f u mant es at uai s est ava dese mpr egado ou à pr ocura de e mpr ego ( 30, 2 %), co m ensi no secundári o ou escol a pr ofissi onal ( 26, 4%). Na análise multi vari ada verifi cara m-se diferenças entre gênero, ní vel de escol ari dade, área de r esidênci a, t er condi ções mé di cas cr ôni cas, sit uação pr ofissi onal, be m co mo o est ado ci vil e est ado de saúde32 se mpr e co m pi or condi ção para os mai s despri vil egi ados32.
Um est udo r eali zado na Coréi a do Sul que ti nha co mo obj eti vo esti mar as t endênci as de desi gual dades s oci oeconô mi cas nas pr eval ênci as de t abagi s mo entre 1989 e 2003 i ncl ui u 344. 969 i ndi ví duos mai ores de 20 anos. Os r esult ados de monstrara m di mi nui ção de tabagi s mo e m t odos os gr upos et ári os e m ho mens e mul heres, excet o nas mul heres entre 20 e 44 anos. Os ní vei s de escol ari dade f or a m i nversa ment e associ ados ao t abagi s mo e m a mbos os sexos ent re 20 e 44 anos, no ent ant o essa t endênci a não f oi encontrada na f aixa et ári a de 45 a 64 anos nos ho mens e mul heres33.
Fr ench et al34 co mpar ara m as t axas de t abagi s mo entre i ndi ví duos co m i dade de 45 anos ou mai s na Austráli a, nos Est ados Uni dos da Améri ca e na Cor éi a do Sul e exa mi nara m as di ferenças entre os paí ses nas pri nci pai s caract erísticas s oci oeconô mi cas no t abagi s mo. O tabagi s mo at ual f oi mai s preval ent e e m ho mens do que mul her es e m t odos os paí ses, sendo a di ferença entre os sexos mai or na Cor éi a. Indi ví duos que não vi vi a m co m u m par ceiro (solteiro, vi úvo ou di vorci ado) er a m mai s pr opensos a f u mar. A pr obabili dade de f u mar e m t odos os paí ses au ment ou enquant o os ní vei s de r enda er am me nor es. Na Cor éi a do Sul, est es ef eitos i nt eragira m co m o gêner o; a mbos os i ndi cadores mostra m mai ores diferenças entre as mul heres do que ent re os ho mens. Ní vei s de escol ari dade mai s bai xos au ment ara m a pr obabili dade de f u mar em t odos os gr upos, exceto nas mul heres coreanas, est as co m ensi no médi o er a m menos pr opensas a f u mar do que as mul heres co m ní vel superi or. Est e est udo de monstrou r esult ados que s uport a m u ma i nt er pretação cult ural das diferenças de gêner o no
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fu mar: e m paí ses co m bai xa aut ono mi a de gêner o as diferenças são mai ores.
Pali pudi et al35 conduzira m u m est udo para avali ar os det er mi nant es soci ais da saúde e uso de t abaco e m t reze paí ses de bai xa e médi a r enda parti ci pantes do GATS. Analisara m-se os dados i ndi vi duai s de 209. 027 pessoas de 15 anos ou mai s. Esti mar a m o consu mo de t abaco at ual ( ci garro e uso do t abaco se m f u maça) co m vári os f at ores de mogr áfi cos e s oci oeconô mi cos: sexo, i dade, l ocal de resi dênci a, educação, í ndi ce de ri queza e conheci ment o sobre os ef eit os noci vos do t abaco. Obser vara m-se alt as pr eval ênci as na f ai xa et ári a mé di a de 45 a 64 anos, sugeri ndo políticas de cessação para est e gr upo, vi st o que nest a f ai xa et ári a os ef eit os noci vos do t abaco co meça m a sur gir. A r azão de chances aj ust ada para o us o do t abaco at ual i ndi cou mai or chance do desfecho entre os ho mens e m t odos os paí ses e nas áreas ur banas e m 8 dos 13 paí ses. Para o ní vel de escol ari dade, a pr eval ênci a de uso de t abaco f oi decrescent e conf or me au ment ava a escol ari dade da popul ação e m Bangl adesh, Egit o, Í ndia, Fili pi nas e Tail ândi a. Para o í ndi ce de ri queza, a t endênci a de di mi nui ção da pr eval ênci a do uso do t abaco c o m o au ment o da ri queza f oi si gnifi cati va para Bangl adesh, Í ndi a, Filipi nas, Tail ândi a, Tur qui a, Ucrâni a, Ur uguai e Vi et nã. No ent ant o, al gumas exceções f ora m obser vadas. Em al guns paí ses, o au ment o da ri queza e ní vei s mai s alt os de escol ari dade não fora m associ ados co m o bai xo consu mo de t abaco, co mo o Mé xi co, o qual possui menor es pr evalênci as de t abaco nos mai s pobr es, e na Tur qui a, onde os mai s escolari zados utilizara m mai s t abaco do que os me nos escol ari zados.
Out r o est udo co mpar ou a magnit ude e o padr ão de desigual dade soci oeconô mi ca no t abagi smo e m 48 paí ses de r enda bai xa e mé di a. A análise i ndi cou que u ma pr opor ção mai or de home ns f u mava m at ual ment e e m co mpar ação co m as mul heres e m t odos paí ses. As mé di as de pr eval ênci as de t abagi s mo par a ho mens e mul her es er a m de 35, 9 % (I C95 % 30, 1- 42, 0) e 7, 3 % (I C95 % 4, 5- 12, 4), r especti va ment e. A pr eval ênci a de t abagi s mo at ual para os ho mens e m paí ses de r enda mé di a f oi de 46, 3 % (I C95 % 37, 0 - 53, 7), e m co mpar ação co m 26, 3 % (I C95 % 24, 0 - 34, 5) e m paí ses de bai xa r enda. Entre as mul heres, a pr eval ênci a f oi de 12, 5 % (IC9 5 % 7, 0 - 18, 2) para paí ses de r enda mé di a e 5, 0 % (I C95 % 2, 7 - 7, 1) para os paí ses de bai xa r enda. A me nor pr eval ênci a de t abagi s mo para os ho mens f oi encontrado na Eti ópi a, onde 7, 4 % dos ho mens f u mava m, e o mai or f oi na Let óni a, onde quase
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65 % dos ho mens f u mava m. Ent re as mul heres, a menor pr eval ênci a de tabagi s mo f oi obser vada e m Marr ocos, onde me nos de 1% das mul her es era m f u mant es e as mai s alt as t axas de t abagi s mo f or a m vi st os na Hungri a, onde quase 40 % das mul heres f u mava m. Nos ho me ns, o tabagi s mo f oi mai s pr eval ent e nos pobr es na mai ori a dos paí ses. Em i nú mer os paí ses de r enda bai xa os ho mens ti vera m cerca de 2, 5 vezes mai or pr obabili dade de f u mar do que os ho mens mai s ricos. Os padr ões de desi gual dade s oci oeconô mi ca das mul heres f ora m mai s vari ado, de monstrando desi gual dades a f avor ou contra das mul heres f avoreci das econo mi ca ment e. Em 20 paí ses a desi gual dade r el ati va soci oeconô mi ca foi est atistica ment e si gnificati va: as mul heres mai s pobr es ti vera m mai or pr eval ênci a de t abagis mo e m co mpar ação co m as mul heres mai s ri cas. Por outr o l ado, e m nove paí ses as mul heres nos grupos mai s ri cos da popul ação ti vera m u m r isco est atistica ment e si gnificant e mai or de sere m f u mant es e m co mparação co m os gr upos mai s pobres36
2. 4 – EPI DE MI OLOGI A DA I NI CI AÇÃO E DA CESS AÇÃO DE TABAGI S MO NO MUNDO E NO BRASI L
Al t erações nas t axas de pr eval ênci a de t abagi s mo ao l ongo do te mpo são o r esult ado de mudanças e m doi s pr ocessos: i ni ci ação e cessação do t abagi s mo. Ignorar est a di nâ mi ca pode l evar a esti mati vas i ncorret as de preval ênci a do tabagi s mo no fut ur o37.
Em u m est udo de r evi são, Schaap e Kunst38 not aram que a mai ori a das pesqui sas sobre as desi gual dades s oci oeconô mi cas do tabagi s mo f ocara m na educação ( exposi ção) e pr eval ênci a ( desfecho). Os aut ores enf ati zara m a i mport ânci a de analisar as desi gual dades e m rel ação à i ni ci ação e cessação, dest a f or ma pode-se conhecer co mo as políticas de contr ol e do t abaco est ão at uando nos diferent es gr upos soci ais.
A i ni ci ação ao t abagi s mo rel aci ona-se a i nú mer as i nfl uênci as, co mo pr esença de pai s f uma nt es, acesso aos ci garros e m casa e facili dade de co mpr a de ci garr os a var ej o e u ma mai or publi ci dade de pr odut os do t abaco e m comuni dades de bai xa r enda. Const at ou-se diferenças na i ni ci ação de acor do co m r enda, escol aridade e cor da pel e7.
Vári os f at ores i nfl uenci a m as diferenças s oci oeconômi cas nas taxas de cessação, dentre el as: f alt a de apoi o s oci al, mai or dependênci a
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da ni coti na, menor moti vação, menor adesão ao t rat a ment o e diferenças de cogni ção e percepção7.
De acor do co m Gi ovi no et al21 e m u m est udo que avali ou as diferenças entre os 14 paí ses parti ci pant es do Gl obal Adult Tobacco Survey ( GATS ) e do Rei no Uni do e Est ados Uni dos, obser vou-se que o sucesso de cessação e m f uma nt es di ári os é mai or no Rei no Uni do - 57, 1 % dos ho mens e 51, 4 % nas mul heres, segui do dos Est ados Uni dos - 48, 7 % dos ho mens e 50, 5% das mul heres. Os me nores í ndi ces f or a m obser vados na Í ndi a ( 12, 1 % nos ho mens e 16, 2 % nas mul heres) e Chi na (12, 6 % nos ho mens e 16, 8 % nas mul heres) 21.
Em u m est udo na Fr ança com o obj eti vo de i nvesti gar a evol ução das desi gual dades educaci onai s na i ni ci ação e cessação do t abagi s mo segundo sexo e t rês coort es de nasci ment o obser vou-se que padr ões de i ni ci ação no f u mo nas coort es mai s vel has r efl et e m o i ní ci o da epi de mi a do t abaco, se m di ferenci ação s oci al e m ho mens e mai s mar cant e nas mul heres mai s educadas, e u ma r azão de gêner o muit o desequili brada i ndi cando pr eval ênci a muit o mai or do t abagi s mo entre os ho mens39. Nas coort es médi as, dest acou-se o desenvol vi ment o de u ma r el ação negati va entre a i ni ci ação do t abagi s mo e a educação e m ho me ns e u m estreit a ment o positi vo na di spari dade obser vada para as mul her es. Não houve quase nenhu m gr adi ent e educaci onal na cessação e m i ndi ví duos co m mai s de 40 anos. Nos mai s j ovens, e m a mbos os s exos há f ort e rel ação negati va no gr adi ente educaci onal no i ní ci o e na cessação do tabagi s mo. A i ni ci ação e a cessação do t abagi s mo é ni ti da ment e mai s frequent e entre as mul heres e m r el ação aos ho mens nos seg ment os mai s educados da popul ação. Concl ui-se que as mul heres est ão e m u ma f ase ant eri or na epi de mi a do t abaco do que os ho mens para a i ni ci ação do uso do t abaco e nu ma fase post eri or rel aci onada à cessação39.
Em out r o est udo si mil ar na It áli a, o qual exami nou as desi gual dades s oci oeconô mi cas no i ní ci o e nas t axas de cessação do tabagi s mo entre t rês coort es consecuti vas de nasci ment o const at ou-se u m au ment o nas desi gual dades na pr eval ênci a do t abagi smo e m t odas as três coort es de nasci ment os analisadas40. Aos 40 anos, pessoas co m bai xa escol ari dade no gr upo mai s j ove m r el at ou, e m mé di a, 1 a 5 anos de exposi ção adi ci onal ao f umo r egul ar co mpar ado co m mai ores ní vei s de escol ari dade. Entre os ho mens, o au ment o da desi gual dade f oi pri nci pal ment e devi do às desi gual dades na i ni ci ação. Já entre as mul heres, est e r esult ado deve-se às t axas de capt ação pr ogressi va ment e
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mai s alt as entre os gr upos de me nor ní vel soci oeconô mi co e às diferenças de cresci ment o nas t axas de
cessação. Assi m, a contribui ção r el ati va da i ni ci ação e da cessação de desi gual dades soci oeconô mi cas nas t axas de pr eval ênci a de tabagi s mo vari ou de acor do co m sexo e coort e de nasci ment o40Em out r o est udo conduzi do na It áli a por Federi co et al41. o qual objeti vou esti mar as desi gual dades educaci onais e m t endênci as de cessação do t abagi s mo entre 1982 e 2002. As t axas de cessação f ora m cal cul adas di vi di ndo-se o nú mer o de i ndi ví duos que dei xara m de f u mar pel o nú mer o t ot al de pessoas-anos vi vi dos. As t axas de cessação er a m aproxi mada ment e const ant es a u m val or de cerca de 2 por 100 pessoas-ano, at é o perí odo de 2000- 2002, quando aume nt ou r api da ment e para até 3- 4 por 100 pessoas-ano. I ndi ví duos mai s escol ari zados apr esent ara m mai ores t axas de abandono do que menos escol ari zados ( OR 1, 33 I C95 % 1, 25- 1, 41 par a os ho mens e 1, 41 I C95 % 1, 30- 1, 53 par a as mul heres). A di ferença rel ati va nas t axas de cessação do t abagi s mo não vari ara m si gnifi cati va ment e por período. No ent ant o, e m t er mos absol ut os, o au ment o das t axas de abandono e m 2000- 2002 f oi mai or entre os fu mant es mai s escol ari zados.
Na gel hout et al6 avali aram as t endênci as e m desi gual dades soci ais no i ní ci o e cessação do t abagi s mo entre 2001 e 2008 na Hol anda. Os r esult ados de monstrara m que os i ndi ví duos de me nor escol ari dade ti vera m í ndi ces mai s el evados de i ni ci ação e me nores í ndi ces de cessação do que os entrevi stados co m ní vel superi or. As desi gual dades de r enda f ora m menor es do que as desi gual dades educaci onai s e não fora m t odas si gnifi cati vas, mas t endera m à mes ma direção das desi gual dades de escol ari dade. Ent re as mul heres, as desi gual dades na escol ari dade au ment ara m si gnifi cati va ment e entre 2001 e 2008 no i ní ci o ao f u mo e na cessação. Entre as mul heres co m ní vel moderado e el evado de i nstrução, a pr eval ênci a de t abaco di mi nui u si gnifi cati va ment e, poi s as pr opor ções de i ni ci ação a o t abaco per manecera m const ant es, por é m os í ndi ces de cessação au ment ara m de for ma si gnifi cati va.
Marti42 analisou o i mpact o si mult âneo da educação e r enda na chance de parar de f u mar, no s ucesso de cessação e no perí odo de absti nênci a na Sui ça nos est udos naci onai s sobre o t abaco de 2001-2007. Encontrara m-se evi dênci as de u m gr adi ent e soci al no s ucesso de cessação e dur ação de absti nênci a co m r el ação ao ní vel de escol ari dade e de r enda par a ho mens e mul heres. O gr adi ent e associ ado à educação é mai s evi dent e para as mul heres do que par a os ho mens, enquant o a
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renda parece t er u m i mpact o co mpar ável e m a mbos os gr upos. O t e mpo mé di o ant es da r ecaí da f oi 60 % mai or para i ndi víduos alt a ment e qualifi cados e m co mpar ação co m i ndi ví duos que havia co mpl et ado apenas o ensi no obri gat óri o. Alé m di sso, a dur ação da absti nênci a f oi 25 % mai or para o gr upo de r enda mai s alt a e m co mpar ação co m o gr upo de menor renda.
Schi affi no et a43 analisara m o padr ão de i nci dênci a de cessação na Es panha entre 1965- 2000 de acor do co m a fai xa etári a, gêner o e escol ari dade. A i nci dênci a de parar de f u mar e m i ndi ví duos de 20 a 50 anos au ment ou de 0, 5 % e m 1965- 1966 par a 4, 9 % e m 1999- 2000 par a os ho mens e de 1, 1 % e m 1965- 1966 par a 5, 0 % e m 1999-2000 no sexo fe mi ni no. Para aquel es co m i dade mai or do que 50 anos de i dade, a i nci dênci a de par ar de f u mar au ment ou de 0, 4 % e m 1965- 1966 par a 8, 7 % e m 1999- 2000 para os ho mens e de 7, 9 % e m 1973- 1974 par a 8, 8 % e m 1999- 2000 no sexo f e mi ni no. Os aut ores r el atara m t axas de cessação si gnifi cati va ment e mai ores entre aquel es co m mai or ní vel de escol ari dade.
Reali zou-se u m est udo p ar a avali ar a associ ação de i ndicador es soci oeconô mi cos co m o i ní ci o e cessação do t abagi s mo ent re as mul heres cor eanas. De monstrou-se que o ní vel de escol ari dade f oi si gnifi cati va ment e associ ado ao i ní ci o e à cessação do tabagi s mo. Mul heres co m ní veis bai xos de escol ari dade apr esent ara m mai or pr obabili dade de i ní cio do t abagi s mo ( OR 1, 72, IC9 5 % 1, 17- 2, 51) e menor pr obabili dade de cessação do t abagi s mo ( OR 0, 38, I C95 % 0, 22-0, 66) do que mul heres co m ní vei s mai ores de escol ari dade. Al é m di sso, a t axa de i ni ci ação do t abagi s mo f oi mai or entre as t rabal hador as ma nuai s ( OR 1, 65, I C95% 1, 20- 2, 27) do que nas t rabal hadoras não-ma nuai s. No ent ant o, não houve di ferenças si gnifi cati vas no i ní ci o e na cessação de t abaco de acor do co m a renda fa mili ar t ot al44.
Baci gal upe et al45 analisara m a ma gnit ude e a t endênci a das desi gual dades soci ais na i ni ciação do t abagi s mo, pr eval ênci a e cessação no Paí s Basco, u ma r egi ão do s ul da Eur opa, de 1986 a 20072. Os result ados s ugere m que ho mens e mul heres j ovens no País t ê m evol uí do para a últi ma et apa da epi de mi a do t abagi s mo, co m uma concentração crescent e e m gr upos desfavoreci dos, por ní vel de ensi no, especi al ment e entre a popul ação mai s j ove m. Em mul heres i dosas, a pr eval ênci a do tabagi s mo conti nua a au mentar, especi al ment e entre os mai ores gr upos soci oeconô mi cos, apesar das diferenças entre os gr upos est are m
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di mi nui ndo. O papel da desi gual dade na i ni ci ação e cessação di fere m consi deravel ment e por i dade e sexo.
Corsi et al30 r el at ara m que cerca de sei s e m cada dez canadenses são ex-f u mant es, sendo que ser ex-f u mant e é mai s co mum e ntre pessoas co m mel hores ní vei s soci oeconô mi cos. Entre os menos escol ari zados, 53, 0 % (I C95 %: 46, 8- 59, 2) dos entrevi st ados ti nha m parado de f u mar, subi ndo para 68, 7 % (I C95%: 62, 7- 74, 1) para os mai s escol ari zados. Ge ogr afi ca ment e, grandes diferenças nas t axas de abandono f or a m encontradas entre as pr oví nci as. Embor a as associ ações ent re ní vei s de escol ari dade e cessação e entre ocupação e abandono f or a m positi vos e m t odas as pr oví nci as, al gu ma het er ogenei dade na ma gnit ude f oi encontrada, especi al ment e em r el ação à educação e parar de f u mar, o que f oi vi si vel ment e mai s acent uado e m British Col u mbi a e me nor na Nova Scoti a e m co mpar ação co m o médi a naci onal.
Um est udo que avali ou a pr eval ênci a de ex-f u mant es (sucesso na cessação) entre os 14 paí ses do GATS de monstrou que a pr eval ênci a de ex-f u mant es di ári os (sucesso na cessação) no Br asil é de 46, 4 % nos ho mens e 47, 7 % nas mul heres. O per cent ual de ex-f u mant es au me nt ou consi deravel ment e co m a f aixa et ári a e m a mbos os sexos21. As t axas de ex-f u mant es vari ara m de 14, 0 % entre ho mens de 15 a 24 anos a 73, 5 % entre ho mens co m i dade i gual ou s uperi or a 65 anos. Ent re as mul heres, o per cent ual de ex-f u mant es vari ou de 30, 7 % entre as mul her es de 15 a 34 anos a 62, 4 % entre as mul heres co m 55 anos ou mai s21.
2. 5 – ANÁLI SES DE TENDÊNCI AS NA EPI DE MI OLOGI A DO TABAGI S MO NO BRASI L
De acor do co m a Pesqui sa Naci onal e m Saúde e Nut ri ção, no Br asil a pr eval ênci a de t abagi s mo e m adult os mai ores de 18 anos er a de 34, 8 % e m 1989 ( 43, 3 % dos ho mens e 27, 0 % das mul heres) e r eduzi u para 22, 4 % e m 2003 ( 27, 1 % dos ho mens e 18, 4 % das mul heres). Houve mai or r edução entre os home ns ( 37, 0 %) do que entre as mul her es (32, 0 %), e a di mi nui ção da pr eval ênci a do t abagi s mo f oi est atistica ment e si gnifi cant e e nt re t odos os gr upos et ári os e ní vel de escol ari dade. Cont udo, a r edução f oi mai or entre os gr upos et ári os mai s j ovens ( < 35 anos) e de mai s alt os estrat os soci oeconô mi cos ( de 28, 7 % para 15, 9 %) do que co m pi or condi ção ( de 40, 9 % par a 29, 0 %). Obser vou-se, ta mbé m, modest a r edução no nú mer o mé di o de ci garr os fu mados por di a (de 13, 3 para 11, 6) 46.
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Da dos obti dos pel o I NCA e m 2002 e 2003 r eferent es às 16 capit ais br asil eiras e ao Di strit o Federal, de monstrara m pr eval ênci a de 19, 0 % de t abagi s mo na popul ação co m 15 ou mai s anos de i dade, vari ando de 13, 0 % e m Ar acaj u ( 17, 0 % de ho mens e 10, 0% de mul her es) at é 25, 0 % e m Port o Al egre ( 28, 0 % de ho mens e 23, 0% de mul heres). As mai ores pr eval ênci as de t abagi s mo e as menor es pr opor ções de cessação fora m encontradas entre as pessoas co m menor escol ari dade47. Um i nquérit o conduzi do e m t odas as capit ais br asil eiras e Di strit o Federal pel o Si st e ma de Vi gilânci a de Fat ores de Ri sco e Pr ot eção par a Doenças Cr ôni cas por I nquérit o Tel ef one ( VI GI TEL) t em monit orado o tabagi s mo na popul ação adult a. Segundo est es dados, houve l eve tendênci a de di mi nui ção nas pr eval ênci a entre 2006 e 2009 nos ho mens (19, 4 % e m 2006 par a 18, 4% e m 2009) e est abili dade nas mul her es (11, 7 % e m 2006 para 12, 4% e m 2009). A di mi nui ção foi be m mar cada entre os ho mens da r egi ão Nort e ( 21, 2 % e m 2006 par a 17, 6 % e m 2009), já para as outras r egi ões, embor a as esti mati vas de 2009 t enha m si do leve ment e i nferi ores às de 2006, não houve di ferenças si gnifi cati vas. Ent re as mul heres, houve i mport ant e au ment o da pr eval ênci a de fu mant es na r egi ão Sul ( 15, 5% e m 2006 par a 18, 0 % e m 2009) e Sudest e (12, 7 % e m 2006 par a 14, 4 %). Já na r egi ão Nort e ( 11, 7% e m 2006 par a 8, 7 % e m 2009) e Nor dest e ( 10, 3 % e m 2006 par a 9, 0 % e m 2009) houve tendênci a de queda e na r egi ão Centr o- Oest e obser vou-se est abili dade (11, 5 % e m 2006 para 11, 2 % e m 2009) 48.
Szkl o et al49 avali ara m as di ferenças nas t axas de pr eval ênci a de fu mant es de ci garr os no Br asil entre 1989 e 2008. Os aut or es obser vara m di ferenças absolut as e r el ati vas nas t axas de pr eval ênci a de fu mant es entre 1989 e 2008. As t axas vari ara m de 40, 2% nos ho mens e m 1989 a 21, 4 % e m 2008 e nas mul heres a pr eval ência er a de 25, 3 % e m 1989 passando par a 13, 0 % e m 2008. Const at ara m- se di mi nui ções si gnifi cati vas e m t odos os gr upos et ári os, ní vei s de escolari dade e l ocai s de r esi dênci a. Os mai ores declí ni os r el ati vos f ora m encontradas nos i ndi ví duos co m i dades co mpreendi das entre 15- 34 anos e a quel es co m 9 ou mai s anos de est udo.
Em est udo r eali zado e m Pel ot as avali ou-se a t endênci a t e mpor al da pr eval ênci a de t abagi s mo conf or me r enda f a mili ar, i dade e sexo ent re i ndi ví duos co m 20 anos de i dade ou mai s. Utilizara m-se ci nco i nquérit os de base popul aci onal entre 2002- 2010. Nest e perí odo, a preval ênci a t ot al de t abagi s mo r eduzi u de 27, 9 % ( 25, 8- 30, 4) e m 2002 para 21, 3 % ( 19, 5-23, 5) e m 2010. Est a queda de 23 % f oi se mel hant e entre os sexos, mas
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muit o diferent e e m r el ação à r enda f a mili ar. Quant o me nor a r enda fa mili ar, mai or a pr eval ência de t abagi s mo. Entre 2002-2010, a t axa de redução do t abagi s mo f oi de 26 % no me nor qui ntil de r enda e de 39 % no mai or qui ntil. As mai ores pr eval ênci as concentravam- se ent re os i ndi ví duos co m i dade de 40 à 49 anos50.
De acor do co m dados da Pesqui sa Naci onal de Saúde do Es col ar ( PENSE) r eali zado no Br asil e m 2009, a pr eval ênci a de f u mo di ári o e m escol ares de 13 a 15 anos era de 6, 3 %, vari ando de 3, 8 % e m Ma cei ó at é 9, 9 % e m Curiti ba. Os r esultados ai nda de monstrara m que 24, 2 % dos escol ares j á experi ment aram ci garr o al gu ma vez. Adici onal ment e, a experi ment ação do ci garr o f oi mai or entre os escol ares das escol as públi cas ( 25, 7 %) do que os escol ares das escol as pri vadas ( 18, 3 %), o que possi vel ment e refl eti u a condi ção soci oeconô mi ca dos est udant es51. Out r o est udo que utilizou a a mostra da PETab, o qual tinha co mo obj eti vo i nvesti gar se a pr eval ênci a de t abagi s mo at ual e m ho me ns e mul heres econo mi ca ment e ati vos est ava associ ada à i nserção no mer cado de t rabal ho, após aj ust e por escol ari dade, r enda e sit uação de saúde. Após aj ust es por escol ari dade, r enda e saúde, a pr eval ênci a de tabagi s mo f oi est atistica ment e mai or e m i ndi ví duos i nseri dos no mer cado de t rabal ho se m pr ot eção s oci al ( ho mens, RP = 1, 31, I C95 %: 1, 24- 1, 38; mul heres, RP = 1, 22, I C95 %: 1, 12- 1, 31) e dese mpr egados (ho mens, RP = 1, 31, I C95%: 1, 18- 1, 44; mul heres, RP = 1, 16, I C95 %: 1, 03- 1, 32). Est es r esult ados de monstra m que a sit uação no mer cado de trabal ho é u ma di mensão i ndependent e das desi gual dades s oci ai s no tabagi s mo52.
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3 METODOLOGI A
3. 1 GLOBAL ADULT TOBACCO SURVEY
O pr esent e est udo analisará dados ori undos de i nquérit o naci onal sobre t abagi s mo conduzi do no Br asil e m 2008 pel o I BGE. Sua ori ge m se vi ncul a ao Gl obal Adult Tobacco Survey ( GATS), l ançado e m fevereiro de 2007 para per mitir aos paí ses col et ar dados sobre medi das de contr ol e do t abagi s mo na popul ação adult a. Espera-se que t ai s pesqui sas naci onai s subsi die m o pl anej a ment o, a i mpl e ment ação e a avali ação de pr ogra mas de contr ol e do t abaco. O GATS t a mbé m auxili ará os paí ses a cu mprire m as det er mi nações est abel eci das na Convenção- Quadr o para o Cont r ol e do Tabaco ( CQCT) da OMS, favorecendo co mpar abili dade naci onal e i nt er naci onal dos dados. O GATS f oi i mpl e ment ado primei ra ment e e m 14 paí ses, onde vi ve m mai s da met ade dos f u mant es do mundo: Bangl adesh, Br asil, Chi na, Egit o, Índi a, Mé xi co, Fili pi nas, Pol ôni a, Rússi a, Tail ândi a, Turqui a, Ucr âni a, Ur uguai e Vi et nã25.
O GATS utiliza u ma met odol ogi a gl obal padr oni zada, que abor da i nf or mações s obr e as característi cas sóci o- de mogr áfi cas dos mor ador es de 15 anos ou mai s de i dade quant o ao uso do t abaco (fu mado e não fu mado), a cessação, a exposi ção ao t abaco, econo mi a, mí di a e conheci ment o, atit udes e percepções rel aci onados aos efeit os do t abaco.
A Or gani zação Pan- Ameri cana da Saúde ( OP AS) vi abili zou a i ntrodução do GATS no âmbit o do gover no br asil eiro, f or necendo assist ênci a t écni ca e admi ni strati va e coor denando as f ases de i mpl e ment ação da pesqui sa co m os parceiros naci onai s e i nt er naci onai s. O CDC f or neceu assist ênci a t écni ca para que o pr ot ocolo padr oni zado e a met odol ogi a do GATS f osse m i mpl e ment ados. O a poi o fi nanceir o para a pesqui sa f oi f or neci do pel a Bl oo mberg I ni ci ative t o Reduce Tobacco Use e pel o Mini st éri o da Saúde do Br asil25.
No Br asil, o GATS f oi r eali zado pel o I nstit ut o Br asil eiro de Ge ogr afi a e Est atística (IBGE), utilizando a estrut ura a mostral da Pesqui sa Naci onal por Amo stra de Do mi cíli os ( PNAD) de 2008. Est a pesqui sa foi deno mi nada Pesqui sa Especi al de Tabagi s mo (PETab)53 .
3. 2 PES QUI SA ESPECI AL DE TABAGI S MO
A PETab f oi coor denada pel o Mi ni st éri o da Saúde por mei o de u m Co mit ê Executi vo. O Co mit ê f oi co mpost o pel os segui nt es ór gãos:
