As lesões do tipo MAV exibem características dinâmicas que as fazem mudar ao longo do tempo, fato que poderia influenciar até mesmo as MAVs consideradas "tratadas com sucesso" (CAI et al., 2016; KRETSCHMER; HEROS, 2011). A obliteração angiográfica completa de uma MAV após tratamento, segundo Yang et al. (2016), não garante ao paciente uma imunidade definitiva contra possível ocorrência de hemorragia subsequente (futura) (YANG et al., 2016). Somente a cura completa da MAV oferece a eliminação do risco de ruptura, sendo oportuno notar que as MAVs parcialmente tratadas ou residuais tem história natural igual às nunca tratadas, permanecendo com risco de sangramento e não conferindo proteção ao paciente (AGUIAR et al., 2012; MORGAN et al., 2017; STEIN; KADER, 1992).
As hemorragias pós-tratamento em séries cirúrgicas são ocorrências raras e consideradas associadas à ressecção incompleta da MAV (STAPF et al., 2002c). De acordo com Morgan et al. (2017), a taxa de MAVs residuais ou recorrentes após tratamento cirúrgico é estimada em torno de 4%, apesar de não haver nenhum grande estudo abordando este tema específico. Segundo estes autores, a confirmação da eliminação da MAV após tratamento é mais facilmente feita por imagens tardias de angiografia convencional, que são capazes de mostrar lesões novas ou residuais.
Pacientes com MAVs parcialmente embolizadas (parcialmente tratadas) devem buscar em tempo hábil um tratamento definitivo para diminuir o risco de hemorragia tardia (YANG et al., 2016). Cognard, Spelle e Pierot (2010) relataram que o tratamento parcial de uma MAV não deve ser realizado com a intenção de diminuir o risco de sangramento, uma vez que a terapia parcial pode aumentar o risco de hemorragia.
Minakawa et al. (1989) acompanharam 20 pacientes portadores de MAVs (16 lesões não tratadas e 4 residuais) através da angiografia por catéter, com período de intervalo médio de 15 anos entre os exames. No follow-up desses pacientes, os autores observaram que o tamanho da MAV aumentou em 4 pacientes (20%), diminuiu em 4 pacientes (20%), regrediu totalmente em 4 indivíduos (20%), e se manteve inalterado em 8 casos (40%). Dentre as MAVs que aumentaram de tamanho, os pacientes eram mais jovens (de 0 a 11 anos na primeira angiografia e de 6 a 30 anos na segunda). A diminuição de tamanho ou a regressão total da MAV ocorreu em pacientes mais velhos (com mais de 30 anos na segunda angiografia). As MAVs que reduziram de tamanho ou apresentaram regressão total eram relativamente pequenas e nutridas por artéria única ou por pequeno número de artérias. O estudo concluiu que a idade do paciente e o tamanho da MAV devem ser considerados quando as indicações cirúrgicas são discutidas (MINAKAWA et al., 1989).
O evento hemorrágico de uma MAV resulta geralmente da ruptura da lesão propriamente dita, da ruptura de um aneurisma no interior do nidus, da ruptura de um aneurisma relacionado ao fluxo localizado em artéria nutridora da lesão ou menos comumente decorrente de trombose venosa, sendo a trombose espontânea do nidus um evento raro (BACIN; PISKE, 2012; BICKLE; GAILLARD, 2016). A obliteração espontânea de uma MAV é um fenômeno mal compreendido (KHALIL et
al., 2016). De acordo com Krapf et al. (2001), nidus de tamanho pequeno (< 3cm) foi associado com oclusão espontânea de MAVs em 50% dos casos estudados por estes pesquisadores.
Além disso, a recanalização de uma MAV já espontaneamente obliterada e o evento de sangramento secundário à recorrência de uma lesão previamente obliterada são ocorrências extremamente raras (KHALIL et al., 2016). Khalil et al. (2016) relataram o caso de paciente masculino com 25 anos de idade, que apresentou quadro de hemorragia cerebelar secundária a uma MAV recorrente, que havia sido considerada obliterada 15 anos antes. Estes autores ilustraram a necessidade de um acompanhamento de imagem a longo prazo para excluir a recanalização da MAV, mesmo muitos anos após a obliteração da lesão.
Hashimoto e Nozaki (1999) revisaram a literatura e analisaram todos os casos relatados de recorrência de MAV cerebral após extirpação cirúrgica total e angiografia pós-operatória negativa. Mediante detalhada pesquisa, os autores verificaram a raridade da recorrência das MAVs cerebrais, embora a taxa real de recorrência não seja conhecida, pela falta de uma rotina de seguimento a longo prazo. A apresentação inicial das MAVs recorrentes foi HIC em todos os casos, cumprindo notar que essa recorrência aconteceu em pacientes abaixo de 20 anos de idade em 9 de 11 casos, o que implica a propensão de recorrência das MAVs em vasculatura cerebral imatura (HASIMOTO; NOZAKI, 1999).
Ainda não há mecanismos comprovados para explicar por que anomalias presumivelmente congênitas como as MAVs podem recorrer após a extirpação total (HASIMOTO; NOZAKI, 1999). A recorrência de MAVs após ressecção cirúrgica completa indica que a Angiografia cerebral por catéter no início do pós-operatório, para avaliar a obliteração completa, não é suficiente para eliminar o risco de hemorragia, sendo necessário acompanhamento a longo prazo de pacientes com MAVs pós-tratamento (HASIMOTO; NOZAKI, 1999).
Lv e Wang (2018) revisaram um pequeno número de casos onde ocorreu o desenvolvimento de MAVs cerebrais completamente novas (“de novo”) após eventos como procedimento cirúrgico, hemorragia, traumatismo ou acidente vascular isquêmico. Segundo estes autores, a história natural dessas MAVs cerebrais de surgimento pós-natal (“de novo”) rotas e não rotas é ainda desconhecida. No referido estudo acima, foram identificados 38 pacientes portadores de MAVs cerebrais “de novo”. O tempo transcorrido, do exame de imagem negativo até o
exame diagnóstico da MAV, foi de 2 meses a 25 anos (média ± DP: 6,6 ± 4,9 anos). Em relação à apresentação das MAVs “de novo”, 12 pacientes (31,6%) tiveram sangramento e em 14 (36,8%) casos os diagnósticos foram acidentais. Assim, os autores relataram um risco estimado de hemorragia de 4,8% ao ano, com morbidade e mortalidade estimadas em 5,3% e 7,9%, respectivamente (LV; WANG, 2018). Jimenez et al (2017) relataram que pacientes pediátricos tem risco de recorrência da MAV mesmo após ressecção da lesão. Estes autores realizaram revisão sistemática para examinar o papel da imagem no follow-up de pacientes com MAVs, como forma de detecção precoce de recorrência da lesão e prevenção de ruptura com hemorragia. O estudo identificou que pacientes submetidos a acompanhamento por imagem após ressecção da lesão apresentaram detecção mais precoce de recorrência da MAV e tiveram menor percentual de ruptura com hemorragia da MAV recorrente. Isto demonstra que o seguimento por imagem é fundamental após a ressecção da MAV, porém, às vezes não é realizado por tempo suficiente, levando à detecção tardia de recorrência da MAV e a uma maior probabilidade de ruptura e hemorragia da lesão recorrente (JIMENEZ et al., 2017).