Muitos esforços têm sido feitos para identificar os fatores de risco que possam prever a ocorrência de hemorragia nas MAVs, gerando discussão na literatura (BROWN JR. et al., 1988; CRAWFORD et al., 1986; LAAKSO; HERNESNIEMI, 2012; MARKS et al., 1991; PAN et al., 2013; POLLOCK et al., 1996). Alguns desses fatores de risco são consistentemente demonstrados em estudos científicos prospectivos e retrospectivos, enquanto outros são controversos (PAN et al., 2013). Existe um potencial para a ocorrência de variáveis de confusão em estudos da história natural das MAVs (ABECASSIS et al., 2014). Como a MAV cerebral é uma doença rara, muitos estudos incluíram vários tipos de MAVs, mas não alcançaram poder estatístico suficiente para excluir fatores de confusão. Por exemplo, o tratamento pode alterar as características angioarquitetônicas das MAVs, bem como introduzir viés que pode influenciar a conclusão de um estudo (PAN et al., 2013).
Os supostos fatores encontrados como responsáveis por aumentar o risco de hemorragia em MAVs precisam ser cuidadosamente considerados, a fim de averiguar se essa associação é real ou relacionada à presença de viés (MORGAN et al., 2017). Determinadas conclusões conflitantes entre estudos sobre alguns desses fatores podem muito bem ser explicadas pelo viés de seleção (MORGAN et al., 2017). De acordo com Morgan et al. (2017), seria razoável concluir que, para aqueles fatores de risco com grande efeito, o impacto provavelmente será real (por
exemplo, apresentação hemorrágica).
Igualmente, conclusões definitivas em relação ao risco hemorrágico na história natural das MAVs foram limitadas em estudos prévios devido ao pequeno tamanho de amostra e ao menor tempo de seguimento, assim como ao viés de seleção (cada centro médico pode captar diferentes pacientes) (ABECASSIS et al., 2014). Pela possibilidade de haver viés de seleção, Morgan et al. (2017) recomendam cuidado ao atribuir importância a fatores de risco derivados de seguimento por curto prazo que estejam presentes em pequena proporção da coorte, que influenciem fortemente a decisão de tratar ou que se correlacionem altamente com outros fatores também associados a um risco aumentado de hemorragia futura.
Portanto, devido ao elevado número de prováveis fatores de risco relacionados às MAVs a analisar, não é possível utilizar amostras pequenas, pois analisar subgrupos muito pequenos poderá resultar em conclusões enganosas, como encontrar uma característica específica em pacientes assintomáticos. Ademais, releva considerar que alguns desses fatores de risco não são independentes (STEFANI et al., 2002a). Exemplificando, MAVs de localização profunda tendem a ter artérias nutridoras e drenagem venosa profundas, o que requer análise multivariada para aferir esta interação entre as variáveis, a fim de decidir onde permanecem as associações mais fortes (STEFANI et al. 2002a).
Conforme Stefani et al. (2002b), a correlação entre as características presentes na apresentação das MAVs cerebrais (tamanho, localização e angioarquitetura) com o risco subsequente de hemorragia pode ser valiosa para prever o comportamento destas lesões e orientar o tratamento. Estes autores afirmaram existir controvérsia quanto à questão de aspectos da angioarquitetura predisporem os pacientes com MAVs cerebrais a um curso clínico subsequente, especificamente maior risco hemorrágico. Quando analisados na apresentação inicial, esses fatores refletem apenas características presentes em um momento da história natural da MAV, fornecendo informações pouco claras em termos de resultados futuros, ou seja, eles não necessariamente preveem um maior risco subsequente de sangramento (FOK et al., 2015). O raciocínio leva a questionamento: se determinada característica das MAVs figura mais comumente na apresentação inicial da lesão, não significa que no futuro os pacientes com essa característica sejam mais propensos a sangrar novamente (DUONG et al., 1998).
Alguns estudos postularam que aspectos angioarquitetônicos e fatores de risco presentes na apresentação inicial das MAVs são preditores de risco subsequente, extrapolando características angiográficas detectadas no primeiro evento (diagnóstico) como determinantes do risco hemorrágico futuro (DUONG et al., 1998; MARKS et al., 1990; MIYASAKA et al., 1992; OKAMOTO; HANDA; HASHIMOTO, 1984). Outros estudos combinaram na análise dados de MAVs previamente rotas com MAVs ainda não rotas, ou igualmente misturaram fatores angiográficos presentes no diagnóstico inicial e os associaram ao risco subsequente (futuro) de sangramento (CRAWFORD et al., 1986; GARRETSON, 1985; GRAF; PERRET; TORNER, 1983; TAMAKI et al., 1991). Portanto, alguns fatores podem estar correlacionados com hemorragia na apresentação, mas podem não ser, de fato, preditivos de hemorragia futura (subsequente) (ABECASSIS et al., 2014; FOK et al., 2015; LAAKSO et al., 2011).
Ma et al. (2017a) afirmaram que seria útil explorar o potencial papel predisponente das características hemodinâmicas das MAVs juntamente com os fatores morfológicos dessas lesões, para prever o risco de ocorrência de hemorragia subsequente durante o seguimento dos pacientes. Apesar de o risco anual de HIC poder ser estimado em revisões sistemáticas, o cálculo de um perfil de risco preciso para a tomada de decisões terapêuticas envolve a atenção clínica e a contabilização de características específicas da MAV (ABECASSIS et al., 2014).
Consistentemente implicados em hemorragia subsequente relacionada às MAVs estariam a apresentação hemorrágica inicial, a drenagem venosa exclusivamente profunda e a localização cerebral profunda e infratentorial (ABECASSIS et al., 2014; HERNESNIEMI et al., 2008). O risco de ruptura parece aumentar na presença de nidus de tamanho grande e aneurismas arteriais simultâneos, embora esses fatores não tenham sido estudados completamente, assim como a estenose venosa não foi implicada no aumento do risco de ruptura (ABECASSIS et al., 2014). Conforme Abecassis et al. (2014), mais informações são necessárias para delinear claramente o papel das complexas características angioarquitetônicas venosas e seu papel preciso na história natural das MAVs
Conforme já comentado, acredita-se que a presença de aneurismas associados às MAVs influencie a taxa de hemorragia (PLATZ et al., 2014). Porém, devido às limitações e vieses de estudos publicados, dados relativos ao risco de sangramento de aneurismas associados às MAVs são inconsistentes, existindo
resultados contraditórios a respeito do papel dos aneurismas associados às MAVs como fator de risco independente para hemorragia (PLATZ et al., 2014).
Em linhas gerais, Cognard, Spelle e Pierot (2010) relataram que fatores que aumentam o risco de hemorragia em MAVs cerebrais seriam: aneurismas associados, tamanho pequeno da MAV, drenagem venosa profunda e estenose venosa. Por outro lado, alguns estudos avaliaram fatores anatômicos que diminuem o risco de hemorragia devido a uma MAV cerebral (COGNARD; SPELLE; PIEROT, 2010). Em tal sentido, Mansmann et al. (2000) identificaram dois fatores no lado arterial de MAVs como tendo um efeito protetor contra sangramento: estenose arterial e angioectasia arterial (dilatação de capilares arteriais de sistema colateral situado na vizinhança da MAV). Cognard, Spelle e Pierot (2010) reportaram dois fatores que diminuem o risco de hemorragia em MAVs: estenose arterial e angioectasia arterial com recrutamento e alargamento de anastomoses leptomeníngeas e subependimárias. Estes fatores provavelmente contribuem para a diminuição da pressão dentro do nidus (COGNARD; SPELLE; PIEROT, 2010).
Stefani (2001) afirmou que apenas uma análise prospectiva com seguimento dos pacientes portadores de MAVs pode revelar quais fatores predispõem ou são mais associados à hemorragia. Stefani et al. (2002b) argumentaram ser importante realizar a distinção entre os fatores associados à apresentação hemorrágica inicial das MAVs e os fatores de risco de hemorragia subsequente durante a história natural. Dessa forma, entende-se que o estudo ideal seria a avaliação prospectiva de um grupo de pacientes portadores de MAVs ainda não tratadas e não rotas. Este cenário permitirá acessar os fatores de risco e obter dados partindo-se de MAVs sem tratamento e sem ruptura, conhecer sua angioarquitetura e observar temporalmente a ocorrência de novos eventos hemorrágicos a partir de sua primeira apresentação.
De acordo com Stefani et al. (2002a) o tamanho das MAVs é um dos fatores que gera controvérsia sobre a sua relação com o risco subsequente de hemorragia de uma MAV. Por exemplo, um nidus de tamanho pequeno, é frequentemente encontrado em MAVs hemorrágicas na apresentação inicial, porém, um nidus de tamanho grande parece predizer eventos subsequentes (futuros) de hemorragia em MAVs cerebrais (LAAKSO et al., 2010). O quadro 1, situado na seção de apêndices deste trabalho, demonstra alguns estudos sobre fatores hemorrágicos das MAVs.
13 Relação entre o Tamanho da MAV e o Risco Hemorrágico Futuro