Em 2013, das 6,3 milhões de crianças que foram a óbito nos primeiros cinco anos de vida no mundo, 51,8% morreram de causas infecciosas (pneumonia, diarreia, malária) e 44% desses óbitos ocorreram no período neonatal, ou seja, nos primeiros 27 dias de vida (LIU et al., 2015). Cerca de 2,6 milhões de bebês morrem anualmente antes de completar um mês, sendo que um milhão deles morrem no primeiro dia de vida (UNITED NATIONS CHILDREN’S FUND, 2018).
A principal causa de mortalidade neonatal no mundo foi o nascimento prematuro (< 37 semanas de idade gestacional) (15,4%), seguida das complicações relacionadas ao intraparto (10,5%) e sepse neonatal (6,7%) (LIU et al., 2015). Segundo o UNICEF (Fundo das Nações Unidas para a Infância), mais de 80% das mortes de recém-nascidos (RN) são resultados destas causas, especialmente o parto prematuro, as complicações durante o trabalho de parto e parto e as infecções como sepse, meningite e pneumonia (UNITED NATIONS CHILDREN’S FUND, 2018).
Acompanhando o cenário mundial, o perfil da mortalidade infantil no Brasil mudou nas últimas duas décadas, de mortes causadas por doenças infecciosas e parasitárias para problemas decorrentes da prematuridade, sendo mais prevalentes as mortes no período neonatal (FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA, 2014). Em 1990, a mortalidade pós- neonatal (óbitos de 28 a 364 dias completos de vida) tinha maior importância com 51% do total da mortalidade infantil, enquanto que, em 2012, a mortalidade neonatal precoce assume o papel preponderante (53%) ao invés do pós-neonatal, que caiu para 29% (BRASIL, 2014b). No mundo, enquanto a taxa de mortalidade em crianças de um mês a cinco anos caiu 62%, a mortalidade neonatal teve redução de apenas 49% entre 1990 e 2016 (UNITED NATIONS CHILDREN’S FUND, 2018).
Todos os anos nascem quinze milhões de prematuros em todo o mundo (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012a; UNITED NATIONS CHILDREN’S FUND, 2018), e o Brasil é um dos dez países com maior número destes nascimentos, apresentando taxas altas e crescentes. Apesar dos avanços nas tecnologias de cuidados neonatais e subsequente maior sobrevida desses prematuros, a prematuridade contribui para 45% das mortes entre os RN brasileiros (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012a). No ano de 2012, 12,5% dos
nascimentos no Brasil ocorreram com menos de 37 semanas de idade gestacional, havendo discretas variações regionais (BRASIL, 2014b). A prematuridade e o baixo peso ao nascer (<2.500g) correspondem a 70% e 80%, respectivamente, das mortes no primeiro dia de vida (BRASIL, 2012b).
Apesar da estimativa de que a maioria dos países não conseguiria atingir a meta do Objetivo do Desenvolvimento do Milênio de reduzir em dois terços a mortalidade infantil em 2015 (LIU et al., 2015), o Brasil superou esta meta três anos antes do prazo estabelecido, diminuindo para 15,7 óbitos infantis por mil nascidos vivos, além de reduzir em 68,4% as mortes em crianças menores de um ano de 1990 a 2012 (FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA, 2014). Por outro lado, as mortes infantis na primeira semana de vida, os óbitos neonatais precoces, não tiveram uma redução satisfatória, com 53% das mortes infantis na primeira semana de vida em 2010, o que representa o maior desafio ao avanço da diminuição da mortalidade infantil no país (BRASIL, 2013d). Além disso, maiores esforços devem ser realizados para que o país alcance níveis deste indicador de mortalidade neonatal semelhantes aos de países com grau de desenvolvimento semelhante (BRASIL, 2014b), como Bielorrússia e Uruguai, respectivamente com 1,5 e 5,0 óbitos neonatais por mil nascidos vivos no ano de 2016, enquanto que no Brasil este indicador atingiu 7,8 óbitos neonatais por mil nascidos vivos (UNITED NATIONS CHILDREN’S FUND, 2018).
As projeções mundiais também afirmam que as complicações da prematuridade, pneumonia pós-neonatal e complicações relacionadas ao intraparto permanecerão como as causas líderes na mortalidade nos menores de cinco anos em 2030 (LIU et al., 2015). Portanto, a mortalidade infantil não poderá ser combatida sem abordar o nascimento prematuro (BRASIL, 2013d). A continuidade das metas dos Objetivos do Desenvolvimento do Milênio com a agenda 2030 para o desenvolvimento sustentável também foca a redução da mortalidade neonatal para pelo menos 12 por 1.000 nascidos vivos, além de acabar com as mortes evitáveis de RN e crianças menores de cinco anos (PROGRAMA DAS NAÇÕES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO, 2015).
Os nascimentos pré-termo expõem mães e bebês à uma série de complicações potencialmente fatais e, ao sobreviverem no período neonatal, os prematuros e bebês de baixo peso muitas vezes apresentam complicações ao longo da vida, incluindo crescimento inadequado e dificuldades de aprendizagem (UNITED NATIONS CHILDREN’S FUND, 2018). Prematuros e RN de baixo peso ao nascer estão sujeitos ao risco biológico devido à imaturidade fisiológica e susceptibilidade às infecções e, muitas vezes, ao risco social, por
exposição à ambientes empobrecidos. Estes bebês apresentam alto risco de morbidade e mortalidade neonatal, pós-neonatal e durante a infância devido à imaturidade de órgãos e menores probabilidades de sobrevida e de condições de desenvolvimento adequado, quando o peso é abaixo do normal (KAMADA; ROCHA; BARBEIRA, 2003).
Em estudo realizado na Holanda, a morbidade em prematuros apresentou um pico de 60% nas 27 semanas de idade gestacional, com uma rápida diminuição de 10% em 34 semanas. Doença crônica pulmonar ou broncodisplasia (48%) e sepse (47%) foram os diagnósticos mais frequentes com um pico nas 26 semanas, seguidos de enterocolite necrosante (20%) e leucomalácia periventricular (10%) (VAN BAAREN et al., 2015).
Assim, ainda há muito para ser discutido e realizado a fim de reduzir a mortalidade infantil, principalmente no período neonatal, visto que a redução das mortes de RN é mais difícil de alcançar com um único medicamento ou intervenção, exigindo uma abordagem integral de todo o sistema de saúde. Países com vontade política e investimentos que priorizam os RN, mesmo com recursos restritos e baixa renda fazem uma grande diferença na redução da mortalidade neonatal (UNITED NATIONS CHILDREN’S FUND, 2018).
A maioria das causas de mortes neonatais é evitável por meio de pré-natal de qualidade, identificação de gestantes de risco, assistência ao parto humanizado e assistência de qualidade ao RN de risco (FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA, 2014). A atenção adequada à gestante, ao parto e ao neonato pode reduzir em até 70% os óbitos neonatais precoces e os óbitos fetais (BRASIL, 2013d). O UNICEF destaca que os RN não estão morrendo necessariamente de causas médicas como prematuridade ou pneumonia, mas da falta de acesso aos cuidados qualificados necessários para sanar estas questões, principalmente por serem famílias marginalizadas e muito pobres. Para isso, além do aumento no acesso aos cuidados de saúde, a melhora na qualidade destes atendimentos é fundamental para o progresso da redução da mortalidade neonatal no mundo (UNITED NATIONS CHILDREN’S FUND, 2018).
Com isso, a redução dos óbitos neonatais, a prevenção da prematuridade e a melhoria da qualidade da atenção à gestante, parto e neonato, principalmente de risco, devem ser prioridades na política nacional de saúde e a implementação de ações direcionadas a estas questões são fundamentais. O UNICEF lançou a Agenda pela Infância 2015-2018 com novos compromissos para serem discutidos no âmbito nacional, incluindo o compromisso de eliminar as mortes evitáveis de crianças menores de um ano de idade e reduzir a mortalidade infantil indígena (FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA, 2014).
A fim de reduzir o número de mortes precoces no Brasil, especialmente melhorando os resultados para os prematuros, o país deve se preparar para atender a esta crescente demanda com investimentos em saúde materna e cuidados ao processo de nascimento (BRASIL, 2013d). Ademais, o impacto em curto e longo prazo da prematuridade e suas implicações é traumatizante para os pais e acarreta alto custo para o sistema de saúde do Brasil (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012a).
Os principais custos para os serviços de saúde em relação aos nascimentos prematuros decorrem primeiramente, do tempo de internação em unidades de neonatologia, especialmente as unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN) e as unidades intermediárias; seguidos dos custos para tratamentos das vias aéreas (CPAP – Continuous Positive Airway Pressure, intubação e tratamento com surfactante) (VAN BAAREN et al., 2015). Mangham et al. (2009) também concluíram que as maiores implicações econômicas do nascimento prematuro são os custos diretamente relacionados à internação hospitalar após o nascimento, os quais são responsáveis por 92% dos gastos incrementais por prematuro sobrevivente.
Ademais, os custos rapidamente diminuem com o aumento da idade gestacional. Estudo holandês sobre os custos associados ao parto prematuro em gestações únicas e múltiplas afirmou que, se uma gravidez de 24 semanas puder ser adiada até 26 semanas, os custos diminuem em 16,231 euros (VAN BAAREN et al., 2015).
Além dos custos durante a internação hospitalar, não se pode ignorar o impacto que o nascimento prematuro tem na perspectiva social, no qual há uma grande influência em outros orçamentos do setor público, como despesas com uso de medicamentos em longo prazo, dependência de tecnologias de maior complexidade e seguimento especializado multiprofissional, além dos custos familiares para visitas às unidades neonatais, perdas de lucros/rendimentos por parar de trabalhar para cuidar do filho prematuro, entre outros.
A prematuridade também tem grande impacto no desenvolvimento do vínculo mãe- bebê, no aleitamento materno (AM), na saúde mental materna e em toda a família (KANTROWITZ-GORDON, 2013). Assim, deve-se considerar o custo emocional com sofrimento e estresse decorrente do luto antecipado pela perda do bebê idealizado, a necessidade de cuidados de alta complexidade com internação prolongada de muitos prematuros e a separação da família.
Os aspectos epidemiológicos, riscos biológicos e sociais, custo econômico da assistência e custo emocional para a família caracterizam a prematuridade como um problema de saúde pública, merecendo atenção especial e destaque nas políticas públicas, tendo como
aliado importante ações e estratégias com vistas à promoção, proteção e apoio a amamentação de prematuros. Assim, apesar das dificuldades relacionadas ao AM em prematuros, o aleitamento materno exclusivo (AME) até os seis meses de vida é uma estratégia importante de saúde para melhorar a mortalidade e morbidade em crianças e lactentes, particularmente neste segmento populacional de risco, além de melhorar a morbidade materna, ajudando a controlar os custos dos serviços de saúde.