Dentre os cuidados essenciais para todos os RN, está o AME e precoce. Quando se trata de prematuros, alguns cuidados adicionais são necessários, como o suporte extra para o AM, incluindo, por exemplo, a ordenha do leite materno, a alimentação por sonda ou copo, o leite materno suplementado, se indicado (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012a).
Entretanto, os prematuros e os bebês doentes frequentemente enfrentam diversos obstáculos na busca para o estabelecimento e a manutenção da amamentação, inclusive depois da alta hospitalar. Porém, existem poucos estudos que retratam estas dificuldades de continuar amamentando no domicílio (PERRELLA et al., 2012). Assim, as taxas de AME permanecem baixas entre prematuros no Brasil, ocorrendo com frequência o desmame mesmo antes da alta hospitalar devido aos fatores dificultadores individuais e organizacionais para o AME numa unidade neonatal.
Amamentar o prematuro hospitalizado é um grande desafio devido sua imaturidade fisiológica e neurológica, dificuldade em coordenar sucção-deglutição-respiração e hospitalização prolongada, gerando na mãe sentimentos de incapacidade e estresse emocional que podem diminuir a lactação, além da ausência do contato precoce mãe-filho e início tardio da amamentação (SCOCHI et al., 2008).
Em revisão integrativa da literatura, os principais fatores encontrados que dificultaram a manutenção do AM em prematuros foram os sentimentos de culpa, ansiedade e depressão das mães durante e após a alta hospitalar, a crença materna de que seu leite é insuficiente, a oferta de leite artificial, o uso de tabaco pelas mães, a prematuridade, incluindo a fragilidade do bebê
e as dificuldades de sucção no peito, as possíveis sequelas neonatais, a idade e escolaridade materna, o tempo de internação do prematuro e, consequentemente, o tempo de separação mãe- filho (RODRIGUES et al., 2013).
Apesar das mães reconhecerem o AM como um elemento essencial para o desenvolvimento e crescimento saudável e para a recuperação de seus filhos prematuros, todas as circunstâncias que envolvem o nascimento de uma criança prematura geram preocupações, angústia e ansiedade para a mãe e toda a família, levando a dificuldades na manutenção do AM (ZULIN et al., 2015).
Em estudo da área de fonoaudiologia, as maiores dificuldades encontradas no início da amamentação estão relacionadas às respostas do prematuro devido à imaturidade dos reflexos orais, como o interesse do bebê pelo seio materno, bebê inquieto ou chorando e não manutenção da pega na aréola (SCHEEREN et al., 2012).
A competência dos prematuros para a amamentação precoce ainda é um assunto conflitante, principalmente no que se refere à introdução de alimentação via oral antes das 34 semanas de idade gestacional. Nyqvist (2013) afirma que a restrição de alimentação oral em prematuros com base na idade gestacional não é fundamentada em evidências científicas e que prematuros são capazes de atingir a amamentação exclusiva com 32 semanas de gestação, apesar de um padrão de sucção imaturo, desde que sejam alimentados com pequeno volume de leite e em semidemanda, ou seja, posicionar no peito a qualquer sinal discreto de interesse de sucção / fome da criança e acordá-la quando um certo tempo máximo (no final de um intervalo de três horas) se passou da última amamentação. Existem evidências que indicam que alimentar o prematuro em resposta a seus próprios sinais de fome, ao invés de intervalos regulares e com quantidade de leite predefinida, podem resultar em alta precoce e menor duração da fase de transição da sonda para alimentação oral total (DAVANZO et al., 2014).
Nyqvist (2013) também afirma que o sucesso da amamentação de um prematuro deve ser definido quando a capacidade de tomar um volume diário de leite seja suficiente para ter um crescimento sustentado, visto que a transição para um padrão de sucção maduro ocorre gradualmente e em diferentes idades gestacionais. Scochi et al. (2010) relatam que prematuros mais imaturos e com menor peso ao nascer demoram mais tempo para conseguir se alimentar exclusivamente por via oral, provavelmente por sua maior vulnerabilidade e maiores chances de intercorrências clínicas neste processo.
Dentre as inúmeras dificuldades maternas em amamentar seu filho prematuro em uma UTIN, a ansiedade com o processo de hospitalização do filho, no qual se encontra a
impossibilidade de amamentá-lo logo após o nascimento, e as dificuldades de realizar a técnica da ordenha, incluindo a baixa produção láctea, foram os principais pontos relatados pelas mães (GORGULHO; PACHECO, 2008).
Mães de prematuros, principalmente no período de puerpério, quando a angústia psicológica está exacerbada pela prematuridade, tiveram níveis de ansiedade, depressão e estresse mais elevados em comparação às mães de bebês nascidos a termo, diminuindo o desempenho no início da lactação e a duração do AM (ZANARDO et al., 2011).
Sabe-se que, mesmo com o apoio e orientações disponíveis nas unidades neonatais, a ordenha de leite é uma experiência difícil para muitas mães de RN pré-termo e de muito baixo peso que estão hospitalizados e não podem ser amamentados (ACUNÃ-MUGA et al., 2014). A expressão do leite é desconfortável, o bombeamento das mamas pode levar ao trauma mamilar, além dos desafios logísticos no armazenamento e transporte do leite ordenhado (KANTROWITZ-GORDON, 2013). Para garantir a produção de leite em mães de prematuros recomenda-se que as primeiras expressões de leite aconteçam o mais precocemente possível e mantenha pelo menos seis expressões por dia (ACUNÃ-MUGA et al., 2014).
Além disso, a condição frágil do bebê e o desejo da conexão física com seu filho, que quando internado em unidades neonatais tem interações limitadas com sua mãe, podem levá-la a se sentir pressionada para o êxito do AM, enfrentando mais estresse sobre a amamentação a fim de atender a expectativa de ser uma boa mãe (SWEET, 2008). Mulheres que dão à luz prematuramente têm maior risco de desenvolver depressão pós-parto quando comparadas com mães de bebês a termo, além de que o impacto do nascimento prematuro pode também se estender para o relacionamento entre os pais (KANTROWITZ-GORDON, 2013).
As mães de prematuros que desejam amamentar seus filhos são inicialmente encorajadas e orientadas a retirar o leite manualmente ou em bombas para ser oferecido aos prematuros por sonda, copo ou outras técnicas, visto que apresentam certa imaturidade fisiológica para a sucção no peito já nos primeiros dias de vida. Com isso, a transição da sonda ou copo para a alimentação exclusiva no peito é outro grande desafio não apenas para os prematuros, mas também para suas mães. Quando as tentativas no peito não foram produtivas, as mães expressam sentimentos de decepção, frustação, rejeição, vergonha e inadequação, o que interfere no relacionamento mãe-bebê (FLACKING et al., 2006) e, consequentemente, no estabelecimento do AME.
Alguns fatores que contribuem para a incapacidade ou resistência das mães para o AM são o fornecimento de leite inadequado para as necessidades do bebê, sentimentos maternos de
vulnerabilidade e falta de confiança, comportamentos alimentares imaturos dos prematuros, falta de empenho ou desejo de amamentar antes do nascimento, escolha pessoal, alimentação artificial mais conveniente principalmente por ter a possibilidade de pais ou outros membros da família participarem das mamadas, prevenção de constrangimentos de alimentação em público, facilidade de bombeamento e armazenamento do leite da mama, falta de confiança materna, necessidade de quantificar a ingestão de leite e falta de apoio informativo e emocional. Para a equipe de saúde aconselhar efetivamente estas mães é preciso compreender esses fatores que podem contribuir para a incapacidade ou a resistência das mães no processo de transição para o peito (BUCKLEY; CHARLES, 2006).
Além de todos estes fatores, a possibilidade de as mães de prematuros não terem tido informação ou orientação sobre o AM durante o pré-natal pode ser alta. Frequentemente, este tema é abordado no último trimestre de gestação e, no caso dessas mães, muitas vezes seus filhos já nasceram e elas não tiveram a oportunidade de assistir aulas e discussões sobre o AM (PERRELLA et al., 2012). Ao estudar o efeito da consulta de pré-natal sobre a incidência e duração do AM em prematuros, concluiu-se que durante a internação, os prematuros de mães que realizaram consultas de pré-natal receberam leite humano exclusivamente por mais tempo do que as que não realizaram esse acompanhamento (FRIEDMAN et al., 2004).
O incentivo ao AM o mais precoce possível, tanto para atender as demandas nutricionais dos prematuros quanto para melhorar as relações mãe-bebê e a inclusão das mães no cuidado de seus filhos durante a hospitalização em UTIN, é extremamente importante (SCHEEREN et al., 2012). A amamentação cria um vínculo emocional e uma sensação gratificante para as mães, principalmente para as mães de prematuros, que vivenciam inúmeras dificuldades durante todo o processo de internação de seu filho. Especialmente nesses casos, os benefícios da amamentação acabam superando os aspectos puramente nutricionais e podem ser considerados como parte do cuidado humanizado em UTIN.
Apesar de todos os desafios e dos inúmeros fatores que influenciam o sucesso do AME de prematuros, a amamentação pode ser estabelecida com sucesso, inclusive em neonatos muito prematuros (ZACHARIASSEN et al., 2010).
O ambiente hospitalar e os profissionais de saúde apresentam papéis importantes para a determinação do início e manutenção do leite materno em mães de prematuros (SISK et al., 2010). Além das evidências dos benefícios da amamentação, inclusive durante a internação em UTIN, os profissionais de saúde devem reconhecer as inúmeras barreiras que as famílias
enfrentam para alimentar seus filhos prematuros e estar dispostos a apoiar e orientar no que for necessário e de acordo com as necessidades individuais de cada família.