E ssa agnosia caracteriza-se pela integridade da percepção: o sujeito, que não se queixa da visão, não reconhece os objetos, mas é capaz de descrevê- los e de copiá-los. Ele não consegue em parelhar os objetos por categorias ou funções; os erros de identificação podem ser m orfológicos, funcionais ou perseverativos. A designação do objeto p o d e se rp io r do que a identificação visual pela denom inação ou pelo gesto. Em com pensação, o paciente conse gue m ostrar o uso dos objetos ao ser solicitado verbalm ente ( "mostre-me
como se usa...”). A identificação das figuras é, em geral, m ais difícil do que
a dos objetos. Nos casos puros, o déficit de reconhecim ento está lim itado à identificação visual e os. sujeitos conseguem reconhecer com eficácia na m odalidade tátil, bem com o são capazes de etiquetar verbalm ente as im a gens, quando elas são apresentadas oralm ente. A agnosia associativa está
freqüentem ente associada a um a hem ianopsia lateral hom ônim a (com um ente
direita, excepcionalm ente esquerda), a um a prosopagnosia ou a um a anom ia dos rostos, a um a agnosia ou a um a anom ia das cores e a um a alexia. As lesões afetam tipicam ente a região posterior (occipito-têm poro-parietal) do hem isfério esquerdo ou dos dois hem isférios. Dois tipos de agnosia visual associativa podem ser distinguidos. O prim eiro, agnosia associativa stricto
sensu, caracteriza-se por erros, sobretudo m orfológicos, na denom inação
visual, sendo que o reconhecim ento táctil é preservado, a cópia dos d ese nhos figurativos é possível, mas laboriosa e servil, pior do que o desenho por instrução verbal; os objetos reais são m ais bem reconhecidos do que as im agens; as dificuldades são m aiores quando os desenhos estão fragm enta dos, incom pletos ou quando os objetos são apresentados sob ângulos pouco habituais. E se ele tiver acesso à form a, esse acesso é im perfeito. Os doentes queixam -se das dificuldades visuais. É esse tipo de agnosia associativa que é associado a um a prosopagnosia, a um a acrom atopsia e, às vezes, a um a alexia total. Com o a agnosia aperceptiva, as lesões, bilaterais, im plicam o giro lingual e o giro fusiform e o que signficaria fazer da agnosia associativa
stricto sensu um a form a tosca de agnosia aperceptiva. A segunda variedade,
agnosia associativa multimodal (ou polim odal), caracteriza-se por erros
principalem te sem ânticos e perseverativos em denom inação; os objetos, m esm o os usados na vida diária, não são reconhecidos e, se solicitados, os doentes não conseguem fazer um a m ím ica do seu uso, sendo que tanto os de senhos dos objetos, com o o fato de em parelhá-los, com provam a qualidade do acesso à form a. E ntretanto, o déficit de identificação não está tipicam en-
te lim itado à esfera visual e pode afetar, também , a palpação ou a audição (o sino, em bora desenhado, não pode ser identificado nem pela form a nem pelo som .) O sistem a sem ântico, explorado por via verbal, fica alterado (o que rem ete ao conceito de agnosia assem ântica exposto a seguir); a definição das palavras concretas é m edíocre, ao contrário das palavras abstratas; o d ese nho dificilm ente é realizado a um pedido verbal. U m a anom ia das cores e um a alexia sem agrafia estão naturalm ente associadas. As lesões exprim em a desativação da área 39 (giro angular esquerdo) concebida com o uma área de convergência polim odal, que perm ite o tratam ento das inform ações senso- riais visuais, tácteis, auditivas e verbais provenientes de am bos os h em is férios. A desativação da área 39 pode estar ligada a um dano dela m esm a ou a um dano do lóbulo lingual e do lóbulo fusiform e esquerdo: as inform ações provenientes das regiões sim étricas do hem isfério direito, e que transitam pelo corpo caloso, ficam assim privadas do acesso ao hem isfério esquerdo, e a área 39 fica privada das conexões com as inform ações sensoriais visuais provenientes dos dois hem isférios, o que leva a um “pensam ento e a um a linguagem sem imagem”.
Então, o hem isfério direito representa um papel essencial na extração de elem entos invariantes dos objetos e, portanto, na categorização perceptiva: sua integridade na agnosia associativa polimodal explica a preservação do uso dos objetos na vida cotidiana. O hem isfério esquerdo é reservado ao tra tam ento associativo categorial e funcional.
A afasia óptica, descrita por Freund em l 889, corresponde à etapa visuo-
verbal do tratam ento das inform ações visuais: os sujeitos reconhecem os objetos e as im agens, o que sugere que os doentes conservam a capacidade de fazer a m ím ica do uso dos objetos apresentados visualm ente, ao m esm o tem po que são incapazes de nom ear os objetos. Eles têm um a conduta de aproxim ação e fazem substituições verbais sem ânticas, perseverativas e, m ais raram ente, visuais {peru —> “É uma ave, é um pombo, tem a cauda aberta, mas não é um pavão... tem um pescoço vermelho e ele incha o
pescoço quando fa z a corte... acho que é um pombo-pavão ’’). Certas condu
tas de aproxim ação usam procedim entos extravagantes: panela —> "Um pote de geléia que usamos para transvasar... um vidro de boca larga onde
tem uma... panela”. Não se trata de um a anom ia afásica porque o objeto é
bem denom inado se ele puder ser apresentado por outro canal sensorial, por exem plo táctil ou auditivo, e não se trata de um a agnosia, pois o objeto é reconhecido. A afasia óptica é acom panhada de uma hem ianopsia lateral homônim a direita, de um a alexia e de distúrbios (associativos ou visuoverbais) dos tratam entos im plicados na identificação visual das fisionom ias e das cores. A lesão afeta habitualm ente o lobo occipital esquerdo.
A afasia óptica foi considerada corno um a agnosia visual associativa tosca: a m ím ica do uso de um o bjeto não prova que o objeto tenha sido co rre ta m ente identificado ou que o sujeito tenha tido acesso à identificação de todos os seus atributos sem ânticos. A m ím ica do uso de um objeto p o d e ria ser diretam ente ativada pela identificação da form a do objeto. A ssim , as agnosias associativas poderiam ser explicadas globalm ente por um a desconexão: lesões calosas, poderiam im pedir as inform ações visuais do 108 A c e g u eira c o rtic a l e a s a g n o s ia s v is ua is
A ce g u e ira c o rtic a l e a s a g n o s ia s v isu a is 109
hem isfério direito, intacto, de serem tratadas no nível das áreas da lingiiii gem do hem isfério esquerdo. Só que, sem d esconhecer a p o ssibilidade de distúrbios associados das etapas associativas e visuoverbais da identifica ção visual, a qualidade da identificação vi-sual, constatada em certas o b se r vações, deve perm itir que se adm ita a autonom ia da afasia óptica. O problem a persp icaz que a afasia óptica estabelece, refere-se à questão da ca racterís tica única ou m últipla do sistem a sem ântico (ver Fig. 7.4 e 7.5). Podem os co nceber diversos sistem as sem ânticos solicitados por estím ulos esp ec í ficos, visuais, verbais, tácteis; esses sistem as estão in terconectados e a denom inação só seria possível depois de ter acesso ao sistem a sem ântico verbal: a afasia óptica com provaria um a desconexão entre as rep resen ta ções sem ânticas visual e verbal. Tam bém podem os co nceber um sistem a sem ântico único ativado pelo sistem a das representações estruturais e, tam bém um a ligação direta (análoga à via lexical não sem ântica de leitura) que unisse as representações estruturais ao léxico: o dano dessa v ia d ireta poderia explicar a afasia óptica, desde que adm itíssem os que um a denom i nação co rreta necessita do funcionam ento das duas vias. A desconexão poderia afetar as ligações entre o giro angular esquerdo (área 39), co n ceb i do com o u m a área de convergência polim odal, e a área de W ernicke.
As agnosias categoriais. As agnosias associativas podem afetar som ente algu
mas categorias de objetos visuais, como os seres vivos, preservando o reconhe cimento dos objetos inanimados ou vice-versa. O déficit poderia estar situado no sistema de tratamento semântico das percepções estruturadas, ou de acesso a esse tratamento. Outras agnosias com especificidades categoriais foram obser vadas como uma dissociação entre o reconhecimento de objetos (alterado, como a identificação de um a taça) e o reconhecimento de ações (preservado, com o o gesto de beber). Esse dano do reconhecimento de certas categorias de inform a ções visuais, mesmo que esteja acom panhado de um a alexia, contrasta com a preservação dos conhecimentos verbais na denom inação de objetos, partindo da sua definição verbal.
No entanto, em alguns casos, o d éficit de reconhecim ento não está lim itado à esfe ra visual e m o stra um a alteraç ão ou da p ró p ria m em ó ria sem ân tica ou das co nexões en tre as d iv ersas categ o rias de info rm açõ es se n so riais e a m em ó ria sem ântica: é isso o que aco n tece q uan d o os “o b je to s” não são id en tificad o s e quando, m esm o que os nom es deles sejam dados ao su je i to, este m o stra um d esco n h ecim en to dos atrib u to s sem ân tico s do o b je to, p articu la rm en te dos atrib u to s esp ec ífico s ou su b o rd in ad o s (a trib u tos “ a m a re lo ” , “ p eq u e n o ” , “ c a n to r” p ara o can ário ), sendo que os a tri butos su p ero rd en ad o s (in fo rm ação ca te g o ria l) são p reserv ad o s (o c a n á rio pode ser categorizado com o “ v iv o ” , “ an im al” , “av e” ). E ssas agnosias de objetos, que podem afetar as d iferen tes m od alid ad es se n so ria is (v i sual, tá ctil, a u d itiv a e v erbal, para as p alavras faladas e escrita s) podem ser ch am ad as de agnosias assem ân-ticas. Sua esp e c ific id a d e categ o rial pode ser um a d ico to m ia en tre os itens vivos e in an im ad o s ou e n tre os itens b io lógicos e m anufaturados. A m aior incidência do dano das categ o rias b io ló g ica s pode ser ex p lica d a p o r um a o rg an ização tax o n ô m ic a do sistem a sem ân tico ou, então, p orque a id e n tifica çã o dos itens v ivos é v isu alm en te m ais co m plexa, en q u an to os o b jeto s m a n u fatu rad o s têm o
110 A c e g u eira c o rtic a l e a s a g n o s ia s v isu ais
priv ilég io da ap ren d izag em visual e sen só rio -m o to r a um só tem po e, po rtan to , m enos vu ln eráv el (quadro 7.1).
Q u a d ro 7.1. C a r a c t e r í s t ic a s d is t in t iv a s d a s d if e r e n t e s a g n o s ia s v is u a is e d a a fa s ia ó p tica Agnosia aperceptiva Agnosia associativa s tr it o s e n s u Agnosia associativa multimodal Afasia óptica Denominação (Sobretudo erros morfológicos) (Sobretudo erros semânticos e perseverativos) (Sobretudo erros semân ticos e perse verativos) Definição peio uso (mímica) _
—
— + Emparelhamen- to (objetos de forma igual, objeto e figura) - / + + + Classificação categorial e funcional + Desenho (soli citado) — + - / + + Desenho (có- pia) - / + + + Sinais associa dos Prosopagnosia Alexia Prosopagnosia Agnosia das cores Alexia Agnosia táctil Agnosia auditiva Anomia das cores Anom iadas fisionomias Dano da memória semântica verbal. Alexia Anomia das cores Anom iadas fisionomiasLocais lesionais Difuso Dano bilateral do lóbulo lin gual e fusiforme Dano bilateral do lóbulo lingual e fusiforme Infarto cerebral posterior es querdo ou ou tras lesões do lóbulo lingual e fusiform es esquerdos. Dano área 39. Infarto cere bral posterior esquerdo Lobo occipital esquerdo
A classificação acim a foi inspirada na neuropsicologia clínica e nas contribui ções da psicologia cognitiva. O modelo perceptivo de Marr (Fig. 7.3) foi brevem ente evocado no cam inho e levanta a hipótese da sucessão, a partir da visão de um objeto, de um esboço prim ário, e depois de um esboço em 2,5 D, m ostrando um volum e unicam ente do ponto de vista do sujeito; esse esboço é seguido de um a representação tridim ensional, independente de ponto de vista, que perm ite um a representação episódica do objeto, isto é, ligada ao próprio objeto, possibilitando reconhecê-lo quando é apresentado sob dife-
A c e g u eira c o rtic a l e a s a g n o s ia s v is ue ls 111
rentes ângulos: é essa atitude que seria abolida no déficit da categoriznçflo perceptiva (ver supra). Depois, para identificar o objeto, só falta ter acesso às representações estocadas na m em ória (na form a de representações prototípicas ou pictogênicas) que perm itam o reconhecim ento do qual participam as infor m ações, fornecidas pela m em ória sem ântica, sobre os atributos do objeto e a rede associativa da qual ele faz parte. O modelo cognitivo proposto por
Humphreys e Riddoch (1987, Fig. 7.3) postula, depois do tratam ento senso
rial basal, uma etapa de análise local (detalhes) e global (forma) cuja alteração define (no 1 da Fig. 7.3) a agnosia das form as (ver suprá)\ a etapa seguinte perm ite a integração da percepção num conjunto, que possibilita a segregação da figura de fundo e a elaboração de um a representação que depende do ponto de vista do sujeito, que podem os considerar análoga ao esboço de 2,5 D do m odelo de Marr: a alteração dessa etapa constitui a agnosia integrativa,
segunda variedade da agnosia aperceptiva (no 2 da Fig. 7.3) na qual o sujeito reconhece os detalhes, mas não pode fazer a síntese deles, recopia o desenho, traço por traço de “maneira servil" e fracassa na prova das figuras embaralhadas. A etapa seguinte perm ite urna representação estável, centrada no sujeito, tridim ensional (consultar a representação 3 D de M arr) e sua alteração define
a agnosia de transformação (no 3 da Fig. 7.3) que correponde ao déficit da
categorização perceptiva, descrita mais acim a, e que pode ser considerada ou com o a terceira variedade de agnosia aperceptiva, ou já com o um a agnosia associativa, pois o doente é capaz de desenhar o que vê, ou com o uma pseudo-
agnosia, já que os objetos na sua apresentação habitual da vida diária são bem
identificados. A etapa posterior é o reconhecim ento da form a, graças ao esto
que das representações estruturais na memória, cuja alteração associa, ao
déficit de identificação, um déficit das figuras (o sujeito fracassa no teste de “decisão do objeto” que consiste em dizer se um a série de traços corresponde ou não a um objeto real). Desenhar de memória é im possível; o sujeito também tem dificuldade em juntar os objetos similares no contorno geral, quando esses objetos são evocados por escrito ou verbalm ente, por exem plo, reunir, num grupo de três objetos, o m artelo, o machado e excluir a serra (M ehta et al.,
1992; dano no 4, na Fig. 7.3). A etapa seguinte, permite, a partir das representa ções estocadas, ter acesso ao sistem a sem ântico: a agnosia de acesso semân tico é, com o a precedente, um a agnosia associativa com preservação das figu ras (êxito no teste de decisão do objeto e possibilidade de desenhar um objeto denom inado verbalm ente; dano no 5 da Fig. 7.3). Finalm ente, o dano do siste ma sem ântico provoca a agnosia assem ântica descrita acim a (dano 6 na Fig. 7.3). A afasia óptica é considerada, com base nesse modelo, com o um a varie dade de agnosia de acesso sem ântico, sendo que a m ím ica do objeto é direta m ente ativada por sua representação (ver supra): essa concepção de afasia óptica é um dos pontos fracos desse m odelo cognitivo, aliás, muito elaborado.
A s a g n o s ia s d a s c o r e s
A ausência de identificação da cor, relacionada a circunferências sem suporte m orfológico significativo, a im agens ou a objetos, pode resultar de um déficit da percepção, de um déficit do reconhecim ento das cores com o atribulo dos objetos ou de um déficit que só diga respeito à denom inação da cor. O exame deve, em primeiro lugar, analisar o nível perceptivo, por meio de explorações visuais: teste de Ishihara, prova de em parelhamento (teste de Farnsworth, lãs de Holmgreen). A segunda etapa é o estudo do nível associativo: provas visuais
112 A c e g u e ira c o rtic a l e a s a g n o s ia s v isu ais
com o colorir desenhos, em parelhamento de cores e objetos (cereja vermelha;
céu azul...). A terceira etapaé o estudo do nível visuoverbal: denominação da cor
de estímulos não significativos e de figuras familiares de cores constantes (toma te, ervilha...); podem os acrescentar provas verboverbais: perguntas sobre as cores de objetos (“Qual é a cor de ... um tomate, uma alcachofra etc. ”); e procurar nomes de objetos da mesm a cor.
A acromatopsia designa a incapacidade adquirida de percepção das cores
num a parte (em particular, um hem icam po) ou na totalidade do cam po vi sual. O s doentes queixam -se de ver tudo “cinza” . Não se saem bem nas provas visuovisuais e visuoverbais, mas coseguem fazer as provas verboverbais que não incluem confrontação com um estímulo visual. A acrom atopsia pode surgir isoladam ente ou pode estar associada a um a alexia pura (infarto da cerebral posterior) ou a um a prosopagnosia. As lesões podem ser uni ou bilaterais e afetam o córtex ventrom edial inferior, atingindo o giro lingual e o giro fusiform e que podem ser os homólogos da área V4 do macaco (versupra).
A agnosia das cores não afeta a percepção da cor e os pacientes conseguem se
sair bem no teste de Ishihara e no em parelham ento de cores. Em com pensa ção, não conseguem fazer a prova de colorir os desenhos, de em parelhar as cores com os objetos. O âm bito sem iológico é causa de discussão: o fato de fracassar na evocação verbal de cores ligadas a objetos, cujos nomes dam os ao sujeito, fez com que esse distúrbio fosse considerado com o um a afasia especí fica para as cores, ainda mais porque podem coexistir sinais de afasia. Mas, um fracasso nas tarefas visuoverbais ("Qual é a cor de um tomate?") pode acontecer na ausência de qualquer outro sinal de afasia e a resposta a essa pergunta pode proceder ou da recuperação da m em ória de inform ações pura m ente verbais (até um cego de nascença pode saber que um tomate é vermelho porque lhe foi ensinado), ou da recuperação de inform ações pictóricas que dizem respeito à im agem das cores (achar m entalm ente a im agem do tomate) e, na prática, é muito difícil saber qual dos dois processos está sendo em pre gado. Entretanto, obrigatoriam ente fazemos o sujeito recorrer a um a im agem das cores quando lhe pedim os para encontrar o nom e de objetos cuja cor é determ inada por convenções sociais (ao contrário dos objetos naturais: cor das caixas de cartas, das am bulâncias, dos carros de bom beiro) ou de objetos pessoais (cor do carro, do cachorro, do gato, da bicicleta...). Assim , é possível distinguir duas situações clínicas. N a prim eira, o sistem a de im agens está alterado e é como se o sujeito tivesse um déficit da m em ória visual de longo prazo para os atributos crom áticos dos objetos (que pode coexistir com uma agnosia para as cores e com lesões occipitais). Na segunda, o sistem a de im agens está preservado, evocando um a desconexão en tre a linguagem e as imagens (desconexão verbovisual).
A anoinia das cores designa a incapacidade de nom ear ou de designar as cores,
sendo que a percepção é correta e que os testes de colorir o desenho e de em parelhar cores e objetos são bem realizados (quadro 7.11). As provas verboverbais, em principio, são bem -sucedidas. A anom ia acom panha mais com um ente um a hem ianopsia lateral hom ônim a, um a alexia sem agrafia e
A c e g u eira c o rtic a l e a s n g n o s lrihvIh iiuIh 11,1 m e s m o u m a a fa sia ó p tic a . A a n o m ia d a s c o re s p o d e e s ta r lig a d a ft d c sc i mo x Ho e n tre as á re a s v isu a is e os c e n tro s d a lin g u a g e m , im p lic a n d o o c o rp o c a lo so , ou a tra n s fe rê n c ia in te r-h e m isfé ric a d e in fo rm a ç õ e s e n tre o lo b o o c c ip ita l e s q u n d o e a s á re a s d a lin g u a g e m (F ig . 7 .4 ).
Q u a d ro 7.11. E s q u e m a d is t in t iv o d a s p e r t u r b a ç õ e s d a p e r c e p ç ã o , d o r e c o n h e c im e n t o d a d e n o m in a ç ã o d a s c o r e s
A c ro m a to p sia Agnosia Anomia
Nível perceptivo Ishihara
-
+ +Emparelhamento de cores - + + Nível associativo Colorir desenhos
_
+ Emparelhamento de cores e objetos_
_
+ Nível visuoverbal Denominação de cores “puras” ou nos objetos Etapa verboverbal Denominação de cores de objetos nomeados parao sujeito + + o u - +
Estímulo visual Estímulo verbal Estímulo táctil
Denominação
F ig . 7.4. O r g a n iz a ç ã o d o s is t e m a s e m â n t ic o , s e g u n d o B e a u v o is . Em a, lugar presum ido da desconexão na afasia óptica.
F ig . 7.5. V ia s d ir e t a s (A ) e in d ir e t a ( B ) q u e u n e m o s is t e m a d a s r e p r e s e n t a ç õ e s e s t r u t u r a is a o l é x ic o (segundo R atcliff e N ew com be).
1 1 4 A c e g u e ir a c o r tic a i e a s a g n o s ia s v is u a is
A S ÍN D R O M E DE R ID D O C H E A A C IN E TO P S IA
R iddoch ( 19 17), fundam entando-se no estudo dos d éficits do cam po v i sual causados por ferim entos de g uerra no lobo o ccipital, e constatando a preservação da percepção do m ovim ento nas porções cegas do cam po visual, sugeriu que a percepção do m ovim ento era independente da p er cepção “da luz, da form a e da cor” . Atualmente, adm itim os que as lesões do córtex estriado (V I, que corresponde à area 17 de B rodm ann, nos lábios da fissura calcarina) provocam um a h em ianopsia ou, no caso de bilateralidade, um a cegueira corticai que preserva a percepção do m o v i m ento: essa d isso cia çã o pode ser d en o m in ad a sín d ro m e de R id d o ch