Para isso, usa-se provas de com plexidade crescente na execução: ordens sim- piesf( "Aponte o seu nariz... sua orelha esquerda... o meu nariz... Tire os óculos... Olhe o teto... "), associadas ("Toque a sua orelha esquerda com o
polegar da mão direita... Pegue este lápis e toque o meu relógio... ”), e pro
vas de m últipla escolha, das quais a m ais conhecida é a prova dos três papéis dc Pierre M arie (“Aqui estão três papéis: um pequeno, um médio e um gran de. Joque o pequeno no chão, fique com o médio, e entregue-me o grande. ”)
Podemos utilizar, também , as provas de designação de figuras geom étricas (de (am anhos, de formas e de cores diferentes, com o no Token-test), de obje- los e de figuras ( “Aponte a porta, a janela, o lápis” etc). Essas^ provas permi- o
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tem que se dificulte as ordens, associando-as com palavras gram aticais ( “To que o relógio com o lápis... Mostre-me o triângulo que está dentro do círcu
lo... "). Quando os distúrbios não são muito grandes, pode-se recorrer a provas
mais elaboradas, que testem a compreensão de frases e de textos.
A noção de com preensão cobre com petências heterogêneas, se bem que com plementares.
- A surdez verbal pura (consultar capitulo 11) pode estar ligada a um déficit
perceptivo pré-fonêm ico ou a um déficit da discrim inação fonêmica. A lém do mais, o sujeito pode falar, ler e escrever (exceto no ditado) de m aneira satisfatória. As lesões, necessariam ente, estão situadas acim a da área de Wernickeil
f A afasia de Wernicke im plica num déficit de “decodificação” da linguagem
ralada, que pode ser o resultado de um a alteração da decodificação fonêmica (portanto, de um a surdez verbal) ou de uma alteração do acesso à com preen são. E pode haver o predomínio de qualquer um a das duas alterações. Quando a parte da surdez verbal é predominante, a compreensão da linguagem escrita, a leitura e a cópia, são menos atingidas do que a com preensão da linguagem falada e do ditado; arepstÍ£ãoapresenta as mesmas dificuldades para as pala vras quanto para oslogatom os. Quando o distúrbio da compreensão verbal predom ina sobre a su rc lê ^ e rta l, as palavras são mais bem repetidas do que os logatom o^Q uando o distúrbio da compreensão é isoladp, a repetição é preser- và3irepérfaz o quadro de afasia transcortical sensorialfjO que se segue então, é que um déficit da com preensão das palavras pode resultar ou de um déficit fonológico, ou de um déficit do tratamenteCseirianfícõ^que podem os im aginar num esquema do tipo cognitivista (ver Fig. 2.9, p. 45), seja como uma lesão de um “centro de conceitos” ou “centro de tratamento semântico” , seja como uma desconexão entre esse centro e a área de W ernicke (centro de tratamento acús tico, segundo Lichteim). Adem ais, as lesões da área de W ernicke têm a particu laridade de associar um déficit de indicação dos objetos por um a ordem verbal a um déficit de denominação dos mesm os objetos. A área de W ernicke pode, então, ser concebida com o uma zona de encontro e de coordenação recíproca entre as representações sensoriais das formas auditivas e visuais das palavras com as redes associativas que constroem as representações semânticas das pa lavras. Vemos, então, que as lesões da área de W ernicke alteram, ao mesmo tempo, a decodificação da linguagem , qualquer que seja a modalidade sensori- al de apresentação (palavras ouvidas, palavras lidas), e a codificação da lingua gem. A área de W ernicke não pode mais ser definida como “centro das im a gens auditivas das palavras” , com o havia concebido Déjerine que, todavia, falava da associação da surdez verbal e da cegueira verbal observadas na afasia de Wernicke, que ele confrontava com a surdez verbal pura de um lado e a cegueira verbal pura de outro. A área de W ernicke também não pode mais ser concebida com o o centro de estocagem do léxico, porque não poderíamos ex plicar como as lesões que poupam a área de W ernicke e são posteriores a ela, provocam afasias (ditas transcorticais sensoriais, p. 43 e Fig. 2.10).
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- O s déficits de compreensão das frases podem ser resultado de um déficit dó'tratam ento sem ântico de certas palavras que com põem a frase, sobretudo se forem palavras abstratas, o que pode ser observado numa afasia de Wernicke 30 A s a la s ia s
em vias de m elhora. A lém disso, tam bém pode se tratar de um a dificuldade para com preender a ordenação sintática da frase, num a afasia agram ática ou num a síndrom e frontal (“Se Pedro tomar um banho depois do passeio, o que ele fe z primeiro?”). j
^ Os déficits de com preensão categorial e a organização categorial (e
distribuída) dos conhecimentos. A lguns déficits da com preensão lim i
tam -se à categ o ria verbal. Em 1966, G oodglass e seus colaboradores fize ram o prim eiro estudo sistem ático da com preensão e da denom inação de seis categorias de palavras (partes do corpo, objetos, ações, cores, letras, núm eros) num grupo de 135 afásicos e foi possível observar as d ificu ld a des variáveis em função das categorias. E ssas d ificuldades p redom ina ram ora na com preensão, ora na denom inação. N um outro grupo de 167 afásicos, a m esm a equipe observou, em 1993, um a dissociação entre a designação de lugares, num m apa geográfico e afdesignação das partes do corpo, em função dos tipos de afasia (as afasias de W ernicke e global alteravam m ais a com preensão dos nom es das partes do corpo, do que dos nom es que designavam lugares geográficos). V ários trabalhos po ste riores, fundam entados em dados de figuras de caso único ou de séries curtas, ou em dados de figuras dinâm icas por ocasião das tarefas de d en o m inação, m ostraram que as zonas lesionais ou as zonas ativadas podem estar situadas fora da área de W ernicke. A lém do m ais, a denom inação e a com preensão podem ser atingidas de form a paralela ou dissociada. Logo, clinicam ente, é im portante testar a d enom inação com apresentação visual (sendo que a form a ideal é a m ultim odal: auditiva, táctil...) e a designação de objetos ( “M ostre-me o martelo, o pato, o tanque, o cotovelo, o piano, a alcachofra...”
Em presença de um a anomia, antes de se pensar num a anom ia pura por d éfi cit categorial de seleção lexical, é preciso certificar-se de que a anom ia não resulta de um a agnosia, lim itada a um a m odalidade sensorial, com o uma agnosia visual (que também pode afetar especificamente um a categoria lexical. Consultar capítulo 7.) Aliás, a existência de um déficit de denom inação redu zido a um a m odalidade sensorial (como na afasia óptica, ver p. 108) provo cou im portantes debates sobre o caráter único ou m últiplo (visual, verbal etc.) do sistem a sem ântico.Q uando há um déficit da com preensão verbal, é preciso saber se ele não é a prova de um déficit seletivo da m odalidade audi- liva, o que é m ostrado quando respostas norm ais são fornecidas se o pedido de designação é feito por escrito. Na verdade, foi possível observar distúrbi os da com preensão verbal que entravam no quadro de déficits globais do conhecim ento sem ântico, independentes da m odalidade sensorial utilizada. A reprodutibiiidade do déficit nas m esm as palavras, a preservação relativa tia capacidade do sujeito em fornecer a categoria superordenada da palavra
(paio animal) e ausência de um estím ulo sem ântico nos testes de decisão
lexical são m ais a favor de um a degradação das representações sem ânticas do que de um déficit de acesso ao sistem a sem ântico (W arrington e Shallice, 1984), ainda que a distinção nem sem pre seja fácil (Caplan, 1987). Com o enfatiza G oodglass (1987) é im portante distinguir os distúrbios categoriais lim itados à com preensão auditiva-verbal, observados exclusivam ente nos iiliísicos, dos déficits categoriais de conhecimento semântico que podem existir na presença ou na ausência de um a afasia. Enfim, o dignóstico de um déficit
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categorial im plica em certificar-se de que as palavras usadas para testar as categorias verbais têm a m esm a freqüência lexical. Os déficits categoriais de denom inação, de com preensão auditiva-verbal ou de conhecim ento sem ânti co podem , por isso, ser concernetes às palavras abstratas que contrastam com a integridade das palavras concretas, sendo que um a dissociação inversa é mais raram ente observada (foi isso o que aconteceu com o doente A. B. de W arrington [1975] que definia a palavra “estrela" com o “um pequeno inse to" e a palavra “súplica" com o “pedir ajuda com insistência"). D entro da categoria das palavras concretas, a categoria os déficits categoriais pode ser concernente aos anim ais m antendo a integridade dos objetos ou, de m aneira m ais geral, aos itens anim ados ou biológicos (anim ais, flores) e itens inani m ados ou, mais exatam ente, “m anufaturados” , podendo ser observadas dissociações inversas. Isso levaria, então, a confrontar duas grandes catego rias. A prim eira é essencialm ente caracterizada pelos atributos sensoriais (são os atributos “biológicos” : a cor, a form a e o perfum e de uma flor; a cor, a form a e o gosto de um a fruta) e as inform ações visuais da form a desem pe nham sem pre um papel decisivo, (por exem plo, para distinguir um cachorro de um leão). A segunda é essencialm ente caracterizada por atributos funcio nais (utilização de uma serra, de uma tenaz). Entretanto, as distinções são ainda mais com plexas porque, entre os objetos m anufaturados, podem ser observadas dissociações entre os objetos de tamanho pequeno (os que, aliás, são habitualm ente utilizados nos exam es de afásicos, com o a borracha, o garfo, o copo...) e os grandes (um trem, um ônibus, um tanque), o que pode levar a diferenciar os objetos m anipuláveis e os não manipuláveis.
A preservação da com preensão de nom es próprios (países, pessoas e pré dios fam osos) pôde ser observada num a afasia que alterava intensam ente a com preensão, e um a dissociação inversa tam bém pôde ser observada. E xis tem , tam bém , anom ias para os nom es próprios. A lém das anom ias para cores (co n su ltar p. 112), existem distú rb io s da co m p reen são dos nom es de cores que, em 1887, W illbrand cham ou de cegueira am nésica das cores. A autotopoagnosia (consultar capítulo 10) pode resultar ou de um distúrbio do esquem a corporal ou de um a incapacidade de com preensão das palavras que designam as diferentes partes do corpo.
O léxico das palavras concretas tam bém pode ser dividido em dois conjun tos especificam ente lingüísticos: os verbos (ou nom e da ação) e os nom es (ou objetos). A alteração exclusiva de um a categoria (na denom inação e na com preensão), com a conservação da outra pode ser constatada.
E ssas constatações advogam em favor de um a organização categorial do sistem a sem ântico fundam entada nas propriedades sensoriais e funcionais dos itens reunidos num a categoria. Pode-se até chegar a um a organização categorial m uito apurada (com o o dano do conhecim ento de frutas e legu m es contrastando com a preservação do conhecim ento de outros alim entos. H art et al., 1985) ao se form ular hipóteses sobre a elaboração das represen tações sem ânticas a partir de associações nascidas de fontes sensoriais, e ao pesquisar as tram as associativas m ultim odais que individualizam as catego rias e as subcategorias: assim, entre os objetos, as ferram entas, com o o mar-
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tolo, precisam da som a de inform ações visuais (a form a), proprioceplivas e motoras (o ato de segurar o martelo), inseparáveis de seus atributos funcio nal (pregar um prego). Inversam ente, um objeto grande com o um foguete é conhecido, principalm ente, por seus atributos sensoriais visuais (a forma), sendo que os atributos funcionais (serve para ir ao espaço) não são elabora dos a partir de inform ações proprioceptivas ou motoras. Logo, é possível fazer um a distinção entre os objetos m anipuláveis e os não m anipuláveis (Mc C arthy e W arrington, 1994). O sistem a sem ântico poderia, então, ser conce bido com o um a “rede gigante” para onde convergem conexões múltiplas que vôm de sistem as externos, sensoriais e m otores e que está em interação com sistem as que perm item a análise das form as auditiva e visual das palavras. O acesso ao sentido e à denom inação pode ser encarado com o a revivescência das aprendizagens, isto é, como a reativação das redes neuronais, cuja im plantação, repetida e sim ultânea, perm itiu ao sujeito elaborar o conhecim en to dos objetos, a partir de inform ações recebidas pelos canais sensoriais e motores, em cada encontro com os mesm os “objetos” , e pelos contextos em ocionais que podem acom panhá-los. Segundo D am asio, as aprendizagens perceptivas criam redes agrupadas por zonas de convergência (os nós) que codificam os episódios sensoriais, motores e em ocionais, que acom panha ram sim ultaneam ente a percepção do objeto e cuja reativação perm ite levan tar a hipótese de um m odelo dito episódico ou de acontecim ento (e distribu ído) de acesso ao sentido. No entanto, com o estruturar essas hipóteses em bases neuroanatôm icas?
ü s estudos da produção verbal, por o casião da tarefa de denom inação e da tarefa de fluência nas categorias, m ostraram que as produções verbais ligadas às diferentes categorias de palavras ativam zonas distintas do lobo tem poral, sendo que a m aioria delas não avança na área de W ernicke. Então, a denom inação de anim ais e de ferram entas ativa o córtex asso ciativo visual, próxim o ao giro fusiform e, área de identificação dos o b je tos, na parte ventral do lobo tem poral. No entanto, a denom inação das ferram entas e das ações ligadas a sua utilização tam bém ativa um a zona tem poral m édia, ligeiram ente anterior à área V5, responsável pela p ercep ção do m ovim ento, bem com o um a área pré-m otora, am bas à esquerda. P ortanto, parece, realm énte, que a ativação do léxico é um a função la r g am ente d istribuída e revezada por zonas do cérebro, próxim as daquelas que geram as inform ações m otoras e a integração perceptiva das entidades que com põem o contexto. As observações de doentes cérebro-lesados tam bém reforçam essas hipóteses. E fetivam ente, os déficits de categorias do tratam ento sem ântico dos verbos (nom es da ação) coexistem com le sões da parte p o sterior do lobo frontal esquerdo, sugerindo, então, que o lobo frontal, im plicado na program ação dos m ovim entos, tam bém adqui riu um papel nas representações sem ânticas das ações e nos com ponentes lexicais envolvidos no tratam am ento dos nom es da ação (D aniel et al.,
1994). O tratam ento sem ântico das entidades “ v ivas” envolve as estru tu ras têm poro-lím bicas bilaterais e a parte in ferior do lobo tem poral, p arti cularm ente o giro fusiform e (por exem plo, nas encefalites h erpéticas) o que m ostra a im plicação de tratam entos visuais elaborados e de conver-
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gências sensoriais m ultim odais na organização das representações sem ân ticas dos vivos. Os déficits de categorias que afetam os objetos m anufatu rados e as partes do corpo avançam nas áreas fro n to -p arietais, nas quais a conjugação das inform ações m otoras e proprioceptivas perm ite a org an i zação das representações sem ânticas dos objetos m anufaturados e das partes do corpo (G ainotti et al., 1995), sendo que para T ranel e seus co laboradores (1997), a zona crítica para a reunião do conhecim ento co n cern en te às ferram entas é efetivam ente lesada na região m ais lateral do córtex tem poral posterior, n a v izinhança de V5. A utilização de tarefas de decisão lexical, com paradas aos resultados obtidos para as palavras co n cretas e as palavras abstratas, m ostrou, na to m ografia por em issão de pósitrons, que as palavras abstratas ativam as regiões tem porais de m a neira bilateral, com um a n ítid a prevalência direita onde a ativação afeta, tam bém , a am ígdala e a parte anterior do giro do cíngulo, o que poderia e sta r ligado à valência em ocional das palavras abstratas, em geral m ais im portante do que a ligada às palavras que designam as ferram entas ou sua m anipulação (Perani et a i, 1999). O inventário com pleto e coerente d es sas localizações ainda pede m uitas outras pesquisas. T odavia, já se pode p en sar que as áreas que controlam o acesso lexical não estão superpostas às que controlam o acesso aos outros conhecim entos conceituais e que são áreas transm odais de convergência (ou m ultim odais.) A liás, isso explica porque um distúrbio de denom inação pode deixar intacto o conhecim ento dos atributos sensoriais e funcionais dos itens não denom inados, porque esses conhecim ento reunidos dependem das zonas de convergência. Além do m ais, quando as áreas críticas para a denom inação das diferentes cate gorias de objetos estão, essencialm ente, situadas fora da zona de W ernicke, suas lesões resultam apenas em distúrbios seletivos da denom inação, sen do que os distúrbios de denom inação, observados em lesões na área de W ernicke, são intensos. Podem os deduzir disso q ue essas áreas de recu p e ração lexical “categoria-específicas” aparecem com o necessárias, mas não su ficientes ao ato de denom inação, e o papel delas poderia ser o de fo rn e ce r representações pré-iexicais ou de “ca te g o ria s” im plícitas, que seriam , em seguida, transform adas em saídas verbais explícitas (na form a de p ala vras faladas, escritas e lidas) graças à interm ediação da área de W ernicke, depois de redes neuronais, que perm itiriam as diversas m odalidades de produção das palavras (M esulam , 1998; consultar Fig 2.5a).