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SUMARI O
P r ó l o g o ...V
E L E M E N T O S DE UMA P R O P E D Ê U T IC A
D E N E U R O P S IC O L O G IÃ ... 1
N eu rô n io s e ativ id a d e e lé tr ic a ... 2
N eurônios e n e u ro tra n s m isso re s... 3
O s trê s c é re b ro s ... 3
C ó rte x e áre as de B ro d m a n n ... 6
B ases de n e u ro a n a to m ia ...7
E specialização h em isférica... 9
A tenção e vigília... 11
O exam e n eu ro p sico ló g ico ... 12
A S A F A S IA S ...21
A lin g u a g em ...22
O rganização estrutural da linguagem (22). Linguagem e hum ani dade (25). O ntogêneseda linguagem (25). Organização neuro- anatôm ica da linguagem (26). As a f a s ia s ... 29
M odalidades de exam e (29). Form as clinicas das afasias (40). Etiologia e prognóstico (53). D IS T Ú R B IO S DA ESC RITA : A G R A F IA S E H IP E R G R A F IA S ... 62
As a g r a fia s ... ... 63
Sem iologia das agrafias (63). Contribuição da neuropsicologia cognitiva (67). As h ip e rg r a f ia s ...69
Sem iologia das hipergrafias (69). A S A L E X IA S ... 72
V aried ad es anato m o clín icas d a a le x ia ... 72
AS A P R A X IA S .77
A p ra x ia id e o in o to r a ... 77
A p ra x ia id e a tó ria ... ... 80
A p rax ia n ielo cin éticae ap ra x ia cinestésica: d u as v aried ad es de a p ra x ia m o to ra ? ... 81
H ipóteses concernentes à desorganização dos gestos (82). A p rax ia construtiva... 84
A p ra x ia no v e s tir... ... ...87
A p ra x ia d a m a r c h a ... ... . ... 88
A p ra x ia b u c o fa c ia l... 89
A p rax ias p a lp e b r a is ... ...89
A(s) m ão(s) e s tra n h a (s)... 90
A S A C A L C U L IA S ... „ ... 93
As acalculias afásicas e os déficits de com preensão e de p ro d u ção o ra l dos n ú m e ro s ...93
A lexias e agrafias para algarismos e números. (93). Deficits da com preensão e da produção oral de núm eros (95). A calculias e s p a c ia is... 95
A n a ritm e tia ... 97
A C E G U E IR A C O R TIC A L E A S A G N O S IA S V IS U A IS ... 101
A ceg u eira c o r tic a l... 101
D escrição sem iológica (101). Etiologia e prognóstico (102). As agnosias v is u a is ... 102
As agnosias visuais de objetos (103). As agnosias das cores (111). A sín d ro m e de R iddoch e a a c in e to p sia ... 114
A p ro so p a g n o sia ...114
As m e tam o rfo p sia s dos ro s to s ... 117
A sín d ro m e de B a lin t... ... ...117
A S A G N O S IA S E S P A C IA IS ... ... 122
D istú rb io s d a percepção e sp a c ia l...122
espacial (125). Tentativa de síntese e de classificação da “desorientação topográfica” (126).
A S N E G L IG Ê N C IA S U N IL A T E R A IS ... 129
A negligência esp acial u n ila te ra l e seu contexto sem iológico...129
D escrição clínica ( 129). Outras m anifestações de hem inegligência e distúrbios associados (131). Localizações lesionais (132). A negligência m o to r a ...136
O S D IS T Ú R B IO S D O E SQ U E M A C O R P O R A L OU A S S O M A T O G N O S IA S ... 139
As p e rtu rb a ç õ e s u n ila te ra is da som ato g n o sia... 139
A síndrom e do superinvestim ento (em relação ao hem icorpo) esquerdo (140). As p e rtu rb a ç õ e s b ila te ra is da so m a to g n o sia... 140
A síndrom e de Gerstm ann (140). A autotopoagnosia e a heterotopoagnosia (141). A ssim bolia à dor (141). S U R D E Z C O R T IC A L E A S A G N O S IA S A U D ITIV A S... 143X'ÆÊv#. ' / . R e m e m o ra çã o neurofisiológica e neuropsicológica das vias a u d itiv a s ... 143
H em ianacusiae surdez cortical...144
A gnosias auditivas...145
A gnosia auditiva aperceptiva e associativa (145). A gnosia seletiva (ou relativam ente seletiva) ( 146). A S A G N O S IA S T Á C T E IS ... 152
U m a ou v á ria s a ste re o g n o s ia s? ... 152
As an o m ias tá c te is... 154
N E U R O P S IC O L O G IA DO L O B O F R O N T A L ...156
A p e rso n a lid a d e fro n ta l... 158
O conceito de p ro g ra m a ç ã o ap licad o aos m o v im en to s... 160
Os d istú rb io s das ativ id ad es p e rc ep tiv a s v is u a is ... 160
L obo p r é - fr o n ta le a te n ç ã o ...161
L obo p ré -fro n ta l e m e m ó ria ... 162
L obo p ré -fro n ta l e flexibilidade m e n ta l... 164
I ,obo p ré -fro n ta le lin g u a g e m ... 166
I ,obo p ré -lro n ta l e au to n o m ia dos c o m p o rta m e n to s ... 167
1 ,obo p ré- fro n ta l e in te lig ê n c ia ...167
E sboço etio ló g ic o ... 168
D IS T Ú R B IO S DA M E M Ó R IA ...171
M em ó ria e m e m ó ria s ... 172
As etapas da m em orização ( 172). Outros aspectos da m em ória (178). Sem iologia dos d istú rb io s d a m e m ó ria ... 183
As am nésias (183). As hiperm nésias ( 190). As param nésias (191). E xam e da m e m ó ria ... ... 191
D E S C O N E X Õ E S IN T E R -H E M IS F É R IC A S ... 197
Sem iologia d as desconexões in te r-h e m isféric as...200
A nom ia táctil esquerda (200). A praxia (ideom otora) unilateral esquerda (201). A grafia esquerda (202). Apraxia construtiva direita (203). Distúrbios visuais (203). Extinção auditiva unilateral (206). A nom ia olfativa unilateral (206). Sinais de ignorância, de surpresa ou de conflito de um hem icorpo em relação ao outro (206). Alexitim ia (207). C onsiderações anatom oclínicas e etiológicas.... ... ... ... 207
0 corpo caloso e a especialização h e m isfé ric a ...208
A spectos ev o lu tiv o s... ... ... 209
N E U R O P S IC O L O G IA D A S D E M Ê N C IA S ... 2 1 Î S e m io lo g ia ... 212
1 )islúi'bios da m em ória (212). D istúrbios das funções instrum entais (215). D iagnóstico d ife re n c ia l...219
I iem ènciae depressão (219). D em ência e confusão (220). I >íh íúrbios dam em ória associados à idade, déficits cognitivos le v ese d em ê n cias(221). Envelhecim ento, condutas regressivas e desm otivação (223). fixâm es co m p lem en tares e d iagnóstico das síndrom es d cm en c iais...223
Testes psiconiótricos (223). Exam es eletrofisiológicos (225). Im agens(225). E xam esbiológicos(225). IJm a d istin ção sin d ró m ica: d em ências su b co rticais e co rtic a is... 226
com apresentação pseudodem encial (227). Encefalopatias carenciais (227).
Encefalopatias m etabólicas e endócrinas (228). Síndrom es dem enciais e cânceres (228). Sindrom es dem enciais e colagenoses (229). D em ências pós-traum áticas (229).
D em ências infecciosas (229). As hidrocefalias ditas de pressão norm al (232). D em ências de doenças do sistem a extrapiram idal (232). Dem ências vasculares (233). D em ências corticais degenerativas (235). A m argem das dem ências: as atrofias corticais focais (240).
T e ra p ê u tic a ... ... 243
Quadro terapêutico (243). M odalidades terapêuticas (244). N E U R O P S IC O L O G IA D A S E M O Ç Õ E S ... 251
M ím icas em o cio n ais... ... 251
R eações em ocionais au to n ô m ic as... 253
P ro só d ia em ocional e suas p e rtu rb a ç õ e s... 253
D eso rd en s em ocionais e sofrim entos lesionais do c é r e b r o ...255
D eso rd en s em ocionais e ep ilep sia...256
O r ir e o c h o ra r esp asm ó d ico s... 257
D eso rd en s em ocionais e esclerose em p la c a s ... 257
D eso rd en s em ocionais e doenças dos núcleos cinzentos c e n tra is ... 258
A s ín d ro m e d e K Iiiv e re B u c y ... 258
N E U R O P S IC O L O G IA DO TÁ LA M O E D O S N Ú C L E O S C IN Z E N T O S C E N T R A IS ... 261
O tá la m o ... ... ... 261
O s núcleos cinzentos c e n tr a is ... 262
N E U R O P S IC O L O G IA D A S IL U S Õ E S E D A S A L U C IN A Ç Õ E S ... 266
As ilu sõ es... :... 267
Ilusões visuais ou m etam orfopsias (267). Outras ilusões (269). As a lu c in a ç õ e s... ...270
D escrição sem iológica ... 274 Param nésias de reduplicação (274). D elírio de ilusão de sósias
(275). Síndrom e de ilusão de Fregoli (275). Ilusão de interm eta-m orfose (275).
E tio lo g ia ... ... 276 B ases n e u ro p a to ló g ic a s... 276 H ipóteses ex p licativ as... 277
ELEM ENTOS DA NEUROPSICOLOGIA
DO DESENVOLVIM ENTO... 283
D istú rb io s do desenvolvim ento d a linguagem o ral e esc rita ... 283 Disfasias do desenvolvim ento (283).
D islexias do desenvolvim ento (289)
A calculias do desenvolvim ento e disfunções do desenvolvim ento
do hem isfério d ire ito ... 292 A calculias do desenvolvim ento (292).
Disfunções do desenvolvim ento do hem isfério direito (293).
D E L ÍR IO S D E ID E N T ID A D E ... 274
D E L ÍR IO S DE IDE N TID A D E . 274
D escrição sem iológica ... 274 Param nésias de reduplicação (274). Delírio de ilusão de sósias
(275). Síndrome de ilusão de Fregoli (275). Ilusão de interm eta-m orfose (275).
E tio lo g ia... 276 B ases n eu ro p a to ló g ic as... *... 276 H ipóteses ex p lica tiv a s... 277
ELEM ENTO S DA N EUROPSIC OLOGIA
DO DESENVOLVIM ENTO... 283
D istú rb io s do desenvolvim ento d a linguagem o ral e e s c rita ... 283 D isfasias do desenvolvim ento (283).
D islexias do desenvolvim ento (289)
A calculias do desenvolvim ento e disfunções do desenvolvim ento
do h em isfério d ire ito ... 292 A calculias do desenvolvim ento (292).
Disfunções do desenvolvim ento do hem isfério direito (293).
ELEMENTOS DE UMA
PROPEDÊUTICA DE
NEUROPSICOLOGIA
A n europsicologia tem por objeto o estudo dos distúrbios cognitivos e
em ocionais, bem com o o estudo dos distúrbios de personalidade provoca dos por lesões do cérebro, que é o órgão do pensam ento e, portanto, a sede da consciência. Ao receber e interpretar as inform ações sensoriais, ao com u nicar-se com os outros e ao agir no mundo pela linguagem e pela m otricidade, forjando sua continuidade e, pela m em ória, forjando um a identidade coeren te, o cérebro exprim e as lesões sofridas em desordens com portam entais. E ssa é a razão pela qual a neuropsicologia tam bém é cham ada de neurologia com portam ental.
A neuropsicologia tem três objetivos: diagnósticos, terapêuticos e cognitivos, A análise sem iológica dos distúrbios perm ite que se proponha um a sistem a tização sindrôm ica da disfunção do com portam ento e do pensam ento, que se firm e o substrato das lesões e que se form ule as hipóteses sobre a topogra fia dessas lesões. Porém , já se foi o tempo em que apenas um procedim ento clínico m inucioso pcftnitia deduzir a localização das lesões, cuja prova final seria a necropsia. As im agens modernas, sejam elas de base radiológicas (to- mografia com putadorizada) ou não (im agem por ressonância nuclear m agnéti ca), poderiam fazer com que nos contentássem os com um a neuropsicologia sum ária, quando a estratégia de tratam ento é essencialm ente orientada na nosologia: assim, um a hem iplegia direita com afasia de aparecim ento brutal bastaria para se ter a suspeita de um infarto silviano, que seria ou não confirmado pela imagem . A biologia desse infarto, as investigações cardiovasculares e a angiografia esclareceriam sua etiologia e permitiriam determ inar a prevenção de um a recidiva. No entanto, o procedim ento neuropsicológico convida a lançar um outro olhar sobre o doente, para com plem entar o procedim ento etiológico: a análise detalhada do distúrbio da linguagem permite um a melhor com preensão da desordem do doente e, assim, a sensibilização para a reeduca ção, que é o segundo objetivo, pragm ático, da neuropsicologia. Finalm ente, o conhecim ento dos distúrbios provocados pelas lesões do cérebro, possibilita o levantam ento de hipóteses sobre o funcionam ento do cérebro normal: esse é o terceiro objetivo, cognitivo, da neuropsicologia, que cria um vínculo entre a neurologia do com portam ento e as ciências ditas humanas.
A apresentação das grandes m odalidades de expressão neuropsicológicas e com portam entais das lesões cerebrais não deve dar a im pressão de um cére bro dividido entre funções atomizadas.
2 E le m e n to s d e um a p ro p e d ê u tica d e n e urop sico lo gia
à outra da neuraxe. Inúmeros vínculos são tecidos entre a cognição, a afeti vidade, a sensitividade e a motricidade. O substrato desses vínculos é o neurônio, designado com o unidade fundam ental do sistema nervoso, desde que se possa im aginar que, se o papel do neurônio é, exatam ente, conduzir e tratar a infor m ação, os neurônios valem pela sua m ultiplicidade (vários bilhões) e pela multiplicidade das conexões qtíe os unem no nível das sinapses, para criar, então, inúm eras redes. Os corpos celulares dos neurônios reunidos constitu em a substância cinzenta, que se dispõe na superfície do cérebro (e que cons titui o córtex), mas que, tam bém , está espalhada em pequenos aglom erados “centrais”, form ando o tálam o e os núcleos cinzentos (particularm ente o núcleo lentiform e, o núcleo caudado e a substância negra). A substância branca, disposta entre o córtex e os núcleos cinzentos (Fig. 1.1) é constituída de prolongam entos dos neurônios, os axônios e os dendritos, envolvidos pela bainha de mielina.
N E U
R Ô N IO S E A TIV ID A D E E L É T R IC A _____________
Os neurônios são a sede de um a atividade elétrica, cujo registro na superfí cie do cérebro possibilitou a Hans Berger promover, em 1929, o
eletroence-Núcleo caudado
Tálamo
Núcleo í Putame lentiforme i Pálido
Formação reticular
Ponte —
piramidal Cápsula interna
Córtex temporal Corpo de Luys Hipotálamo Núcleo rubro Substância negra
M esencéfalo -Cerebelo Córtex frontal
O E xam e N e u ro p sico ló g lco 3
falograma, que é o registro das respostas elétricas provocadas por eslím u- los sensoriais, visuais, auditivos e som estésicos, que cham am os de "poten ciais evocados”, dos quais se pode m edir a am plitude e a latência, Um novo passo foi dado quando, a partir dos trabalhos de Sutton (1965), diferenciou- se dois tipos de potenciais. Uns atestam a recepção dos estím ulos, qualquer que seja o valor inform ativo dos estím ulos recebidos para o sujeito: pode mos cham á-los de potenciais exógenos. Os outros, de latência mais dem ora da, aparecem quando solicitam os ao sujeito um a tarefa mental, e o exem plo mais sim ples é pedir que ele conte os sons agudos espalhados aleatoriam en te entre os sons graves: nós os cham am os de potenciais evocados endógenos ou cognitivos.
N E U
R Ô N IO S E N E U R O T R A N S M IS S O R E S __________
Os “influxos” nervosos que percorrem os neurônios e que criam essas ativi dades elétricas detectáveis dependem de fenôm enos bioquím icos com ple xos. Os receptores sensoriais têm por m issão a “transdução” dos sinais físi cos que recebem em im pulsos nervosos. A transm issão do influxo nervoso de um neurônio para o outro nas sinapses, e dos neurônios para os músculos, nas placas m otoras, é possível graças à liberação de “neurom ediadores” que são, em seguida, recapturados pela m em brana pré-sináptica ou destruídos na fenda sináptica. Eles exercem um efeito inibidor ou excitante nas m em branas pós-sinápticas. M esm o quando a liberação deste ou daquele neurom ediador, feita por este ou por aquele sistem a neuronal, é bem identificada, não se pode deduzir que o neurom ediador é específico do sistem a neuronal envolvido ou que é específico das funções nas quais esse sistem a está im plicado: assim, em bora a dopam ina seja, efetivam ente, liberada pelos neurônios nigro-estriados e esteja im plicada na m otricidade, ela tam bém é liberada pelos neurônios m eso-lím bicos na regulação afetivo-emocional.
O S TR Ê S C É R E B R O S ___________________________
As estruturas do cérebro, filogeneticam ente mais antigas, são essencialm ente constituídas de um a grande parte do tronco cerebral e, em particular, do sistem a reticular im plicado na vigília, bem com o dos núcleos cinzentos cen trais im plicados na m otricidade: segundo a concepção tripartida de M aeLean, essas estruturas correspondem ao “cérebro reptiliano". Esse cérebro, o mais arcaico, rico em receptores opiáceos e em dopam ina, controla os com porta m entos indispensáveis às necessidades básicas e à sobrevida da espécie, com o o ato de com er e a defesa do território. O sistem a lím bico ou “cérebro mamífero” ou “paleom am aliano” envolve com o um “anel” (um “lim bo”) o precedente, na face interna dos hem isférios cerebrais (Figs. 1.2 e 1.3). A parte m ais p ro fu n d a, co n e ctad a ao hip o tálam o , é co n stitu íd a de e stru tu ra s subcorticais e, em particular, do hipocam po e da am ígdala. A parte periféri ca do anel corresponde ao córtex lím bico, que é constituído do giro do hipo cam po (T5 ou giro para-hipocam pal) e do giro do corpo caloso (giro do cíngulo), e todo o conjunto constitui o grande giro lím bico de Broca o ugyrus fornicatus (quadro 1.1), percorrido por um feixe associativo, o cíngulo, e que
'I E le m e n to s d e um a p ro p e d ê u tica d e n e u ro p sico lo g ia
cingular
N ú cle o a n te r io r d o tá la m o
Hipocampo Giro intralím bico
(indúsio gríseo)
Septo pelúcido /
Feixe m am ilo- / talâmico
Á re a se pta l
(giro subcaloso)
Fita diagonal Hipotálamo Área olfato ria
Trígono
Núcleo am igdalóide Área piriform e
Cél. olfatórias Uncu$
Area entorrinal
Estria semicircular
F. septo-habenular ou pedúnculo habenular
Feixe comissural do trígono
Gânglio da habênula
Epífise Giro intralímbico Faciola cinérea Corpo ondulado
(g iro d en te a d o )
V Trígono (fím b ria da b o rd a d o co rpo )
Estria semicircular habênulo- peduncular Feixe de Schultz
Tubérculo m am ilar Núcleo interpenduncular
F ig . 1 .2 . C o n e x õ e s d o a r q u ic ó r te x e d o p a le o c o r te x (s e g u n d o G. L a z o rth e s . L e s y s tè m e n e r v e u x c e n tra l. M a s s o n , P aris, 1967).
F ig . 1. 3. E s q u e m a a n a tô m ic o d o s is te m a lím b ic o e d a s e s tr u tu r a s d o c ir c u ito h ip o c a m p o - m a m ilo - t á la m o - c in g u la r d e P a p e z (s e g u n d o M a m o , 1 9 6 2 e s e g u n d o J. B a rb iz e t e Ph. D u iz a b o . A b r é g é d e n e u ro p s y c h o lo g ie . M a s s o n , P aris, 1985).
O E xa m e N e u ro p sico ló g lco 5
com pleta o sistem a límbico. Além disso, múltiplas conexões unem o sistem a lím bico com o neocórtex (frontal, tem poral) da face interna dos hem isférios cerebrais, com os núcleos, ditos lím bicos, do tálam o (sobretudo os núcleos anterior e dorsomedial), e com a formação reticulada mesencefálica (área límbica do mesencéfalo). Enfim , o sistem a lím bico com preende o circuito de Pape/,, que é feito de fibras eferentes do hipocam po que, por interm édio do trígono ou fórnix, atingem os corpos mamilares, fazem conexão com o feixe m am ilo- talâm ico de Vicq d ’Azyr, para chegar, enfim, ao núcleo anterior do tálam o e ao giro do cíngulo (011 cingular). O sistem a lím bico intervém na regulação dos
com portam entos instintivos, dos com portam entos em ocionais e na memória. A cim a dos cérebros “reptiliano” e “lím bico”, abrem -se os hem isférios cerebrais cobertos por um m anto ou córtex cerebral e que constituem o “cérebro neomamaliano” (Fig. 1.4), que gerencia as inform ações provenien tes do m eio am biente, adapta as ações, perm ite o d esdobram ento das funções cognitivas, com a linguagem em prim eiro lugar, e tam bém dar capacidade de planificação, de antecipação do lobo frontal, em que cu lm i na a hum anização do cérebro. E ssa concepção tripartida, com certeza e s q uem ática, não pode ser im aginada sem as conexões que ligam as três estru tu ras entre si.
Cérebro neom am aliano
Cérebro mam ífero ou paleom am aliano
Cérebro reptiliano
(i E le m e n to s d e um a p ro p e d ê u tica d e n e u ro p sico log ia
Q u a d ro 1.1 S is te m a tiz a ç ã o a n a tô m ic a s im p lific a d a d o s is te m a lím b ic o (s e g u n d o P o irie r e R ib a d e a u -D u m a s , 1978).
Sistem a
Aparelho olfatório ou lobo olfatório de Broca
Bulbo olfatório
Tracto olfatório (ou estria olfatória) Raízes olfatórias
Área olfatória cortical (em particular área entorrinal - paleocórtex - nível do u n cus ou istmo do hipocampo)
Formação hipocâmpica
Hipocampo (ou corno de Ammon), parte es sencial do arquicórtex, e fórnix.
Giro denteado (ou corpo ondulado) lím bico Amígdala Adjacente à extremidade anterior do hipo
campo
pro pria m en te
Região septal Septo pelúcido Área septal Núcleo do septo
d ito
Córtex límbico (grande lobo límbico de Broca) ou g y ru s fo rnica tu s
Giro para-hipocampal G irodocíngulo
(giro do corpo caloso) e córtex orbito-frontal (áreas 11,12,32).
Áreas límbicas do neocórtex cerebral
Em particular neocórtex frontal interno e tem poral interno
R e g iõ e s c o n e x a s
Hipotálamo Recebe as aferências neocorticais, límbicas (hipocampo, amígdala), talâmicas, mesen- cefálicas
Gânglio da habênula
Arealím bica do mesencéfalo
Reticulada mesencefálica
Núcleos límbicos do tálamo
Núcleo anterior Núcleo dorsomedial (núcleos não-específicos)
C Ó
R TE X E Á R E A S DE B R O D M A N N _______________
crité-O E x a m e N e u ro p s lc o ló g lc o 7
rios arquitetônicos perm itiram a Brodm ann m apear as áreas corticais num e radas de 1 a 52 (Fig. 1.5). Essas áreas, podem ser agrupadas em três tipos mais abrangentes: córtex agranular com ausência da cam ada 4 e um a profu são de células piram idais (áreas 4 e 6), córtex hipergranular com um a cam a da granular desenvolvida e muitas células (áreas sensitivas e sensoriais), có rte x eu lam in ad o , com um e q u ilíb rio e n tre as seis cam ad as (áreas associativas).
BA S ES DE N E U R O A N A TO M IA
A superfície dos hem isférios cerebrais é cheia de fissuras e de sulcos que delim itam os giros agrupados em lobos (Figs. 1.6, 1.7 e 1.8). A fissura de
8 E le m e n to s d e um a p ro p e d ê u tica d e n e u ro p sico lo g ia
Rolando (sulco central), que percorre obliquam ente a face externa de cada hem isfério, dirigindo-se para baixo e para adiante, separa o lobo frontal, na frente, do lobo parietal, atrás. A fissura de Sylvius (sulco lateral) é profunda (vale da artéria sylviana ou cerebral média), quase perpendicular à prece dente, e dirige-se da frente para trás e, ligeiram ente, de baixo para cima. Ela separa o lobo tem poral, situado abaixo dela, do lobo frontal, situado acim a e na frente da fissura de Rolando, e do lobo parietal, situado acim a dela e atrás da fissura de Rolando. Atrás de tudo, o lobo occipital é separado dos lobos parietal e temporal apenas virtualmente. A fissura ou sulco calcarino está situada na face interna e, juntam ente com o sulco parieto-occiptal no alto, faz lim ite com o cúneos. O lobo da ínsula está afundado entre os lábios da fissura de Sylvius, coberto pelo opérculo lateral, que é subdividido em opérculos frontal, central (ou rolândico), parietal, acim a, e em opérculo tem poral, em baixo.
Os dois hem isférios cerebrais estão unidos por com issuras, sendo que a mais volum osa delas é o corpo caloso.
Giro frontal superior
Sulco frontal superior
Giro frontal médio
Sulco frontal inferior
Sulco pré-central
Giro pré-central
Fissura de Rolando (sulco central) Giro pos-central
pôs-central Lôbulo pariétal superior
Giro supramarginal Lôbulo pariétal inferior
Giro angular
Sulco parieto-occipital Sulco tem po ral superior
Sulco occipital transverso
Lobo occipital Giro temporal superior Sulco temporal superior Giro temporal médio Giro temporal inferior Giro frontal inferior / Fissura de Sylvius (sulco latéral)
Lobo temporal Parte opercular
(pé) Parte triangular
(cabo) Parte orbital
v (cabeça)
F ig . 1.6 . F a c e la te r a l ( fa c e e x te r n a ) d o c é re b ro .
A s u p e rfíc ie d o c é re b ro é c o rta d a p o r fis s u ra s e s u lc o s q u e d e lim ita m os g iro s e o s ló b u lo s , q u e s e a g ru p a m em lo bos.
O E xam e N e u ro p sico ló g ico 9
Sulco paracentral Giro paracentral
Sulco central (fissura de Rolando)
Sulco marginal
Giro frontal médio
Giro denteado Sulco colateral
Suico parieto occipital.
caloso
Cúneus
Sulco calcarino G irolingüal
Giro para- hipocampal
Giro occipito-tem poral lateral Giro occipito-tem poral medial
Giro do cíngulo (ou cingu larou inconvolução dos corpos calosos)
Sulco cingular
Septo pelúcido
Área subcalosa (para-olfatória)
Giro reto
Úncus (istm o do hipocampo)
F ig .1 .7 . F a c e m e d ia l ( fa c e in te r n a ) d o c é re b ro .
(V e r d e ta lh e s d o s is te m a lím b ic o n a s fig u ra s 1.2. e 1.3.).
E
S P E C IA LIZ A Ç Ã O H E M IS F É R IC A
---As conseqüências das lesões focalizadas do cérebro, os distúrbios provoca
10 E le m e n to s d e um a p ro p e d ê u tica d e n eu ro p sico log ia
F ig . 1.8 . V is ta in fe r io r d o c é re b ro .
que se tenha controlado o sofrim ento eletroencefalográfico (ondas delta) de
O E xam e N e u ro p sico ló g ico 11
seqüenciais, sendo que o hem isférios d ireito procede de m aneira sim ultânea e paralela (holística).
Q u a d ro 1. II. Q u e s tio n á r io d e la te r a lid a d e d e H u m p h re y , m o d ific a d o p o r H a c a e n e A ju ria g u e rra
A nota 1 é dada para uma atividade executada só com a mão esquerda; a nota 0,5 é dada se as duas mãos executarem com a mesma facilidade; o número total obtido é dividido pelo número total de tarefas testadas. Portanto, a pontuação de uma pessoa totalmente canhota é igual a 1. Os itens 1,2 ,3 , 5,8, 9 ,1 0 ,1 5 ,1 7 e 18 podem constituir um inventário simplificado (dito de Edinburgh, Oldfield, 1971).
P rim e ir a p a rte
Q ue m ão v o cê u sa ?
1. Para lançar: 2. Para escrever: 3. Para desenhar:
4. Para jogar tênis, pingue-pongue: 5. Para usar a tesou ra:
6: Para usar o barbeador ou passar batom: 7. Para se pentear:
8. Para escovar os dentes:
9. Para usar uma faca sem ser para comer (cortar um barbante, apontar um lápis): 10. Para comer com uma colher:
11. Para martelar:
12. Para usar a chave de fenda:
S e g u n d a P a rte
13. Com que mão você segura a faca para comer, ao mesmo tempo que o garfo: 14. Se você tiver duas malas, com que mão segura a mais pesada:
15. Ao varrer, qual a mão que fica por cima, no cabo da vassoura: 16. E no cabo do ancinho:
17. Que mão você usa para desenrascar a tampa de um frasco: 18. Com que mão você segura o fósforo para acendê-lo: 19. Com que mão você distribui as cartas do baralho:
20. Com que mão você segura a linha para enfiar no buraco da agulha: T e rc e ira p a rte
21. Qual o pé que você usa para chutar bola: 22. Qual o olho que você usa para mirar:
A TE N Ç Ã O E V IG ÍL IA _____________________________
12 E le m e n to s d e um a p ro p e d ê u tica de n e u ro psico lo gia
exerce uma influência excitadora em todo o cérebro e, sobretudo, no córtex cerebral. Portanto, a reação de vigília está na base dos processos de atenção que permitem ao organismo executar uma reação de orientação em vista de estímulos recebidos. Nessa reação de orientação intervêm a amígdala, o hipocampo e o lobo frontal: essa vigília põe o cérebro em condições ideais para tratar a inform a ção. Se a vigília for inexistente, o sujeito pode estar num estado de obnubilação ou comatoso; mas, a confusão mental com porta um a falha mais discreta da vigília, que não perm ite que o sujeito m antenha um a vigília de atenção e que é acom panhada de um distúrbio do pensam ento, de um a desorientação espaço- tem poral, de um a falha global da m em ória e, é claro, de um déficit de todas as funções especializadas: escrita, leitura, identificação das percepções e, às vezes, até de um delírio onírico. Em geral, as confusões expressam patologias cerebrais difusas, m as tam bém podem representar o essencial de um a patolo gia focal (particularm ente temporal direita, consultar p. 255). Entretanto, é difícil pesquisar e confirm ar uma síndrome neuropsicológica específica, quan do associada a um a confusão. Porém, é possível detectar um a afasia associada a um a confusão (por exemplo, no caso de um tum or temporal esquerdo, que se com plica com um a hipertensão intracraniana), ou ainda um a confusão associ ada a elementos korsakovianos, o que pode ser um indício de um a encefalopatia de G ayet-W ernicke. A validade de um exam e neuropsicológico pede, então, que se trate com cuidado do estado de vigília.
O E
X A M E N E U R O P S IC O L Ó G IC O
O exam e neuropsicológico é inseparável do exam e neurológico e do exam e geral: um deve confirm ar o outro. O m odo de os distúrbios se instalarem , a coexistência de sinais neurológicos (hem iplegia, hem ianopsia), o estado da sensorialidade (visão, audição) são parâm etros indispensáveis à análise dos distúrbios com portam entais. Um exam e neuropsicológico “de esclarecim en to” pode ser feito no leito do doente. Tam bém pode ser am plificado num procedim ento que reúna neurologistas ou neuropsiquiatras, fonoaudiólogos e psicólogos, num a abordagem m ultidisciplinar, que mostra o quanto a neurop sicologia está ligada às ditas biológicas e às ciências conhecidas por humanas. O exam e neuropsicológico pode necessitar de um a avaliação do nível cultural, o que se pode fazer somando os anos de estudo, desde que se tenha um bom conhecim ento do sistem a escolar porque, se os estudos do prim eiro e do segundo grau correspondem a 11 anos, é difícil chegar a um mesm o núm ero com aqueles que saem do curso escolar aos 18 anos depois de terem repetido vários anos ou de terem passado por classes de adaptação. A avaliação tam bém pode ser feita em função do nível de escolaridade, estudando-se bem as condições de equivalência com as profissões que usam técnicas manuais sem certificado, e com especialização em cursos pós-escolares exclusivos (quadro ] .III).
O E xam e N e u ro p sico ló g ico 13
Q u a d ro 1 .III. A v a lia ç ã o d o n ív e l c u ltu r a l
Para os anos de estudo, contar os anos sem as repetências, lim itando-se ao curso normal, sendo que o primeiro ano deve ser aquele e.m que se aprende a ler NC1 Analfabeto
NC2 Sabe ler, escrever e contar
NC3 Nível de fim dos estudos primários (5 anos de escolaridade)
NC4 Nível do fim dos estudos do ensino fundam ental (no total, a partir da educação infantil, 9 anos de escolaridade); ou de profissões de técnicas manuais, sem especialização
NC5 Nível de fim do ensino médio (12 anos de escolaridade) ou de profissões técnicas manuais, nível de operário ou artesão, com responsabilidades técnicas ou de gestão
NC6 Nível dos aprovados em vestibular, ou de profissões de técnicas manuais altamente qualificadas, com treinamento prolongado
NC7 Nível universitário
Os testes rápidos de avaliação do “estado m ental” são úteis na abordagem
diagnostica das dem ências e na apreciação da intensidade do déficit cognitivo dem encial. Alguns deles, com o o Mini Mental State (M M S), sem dúvida o mais utilizado, avaliam a orientação, a aprendizagem , o controle mental (sub tração era série do núm ero 7, a partir de 100), a denom inação, a repetição, a com preensão de um a ordem tripla e a cópia de um desenho: a pontuação limite da dem ência é de 23-24. O ARFC, teste de Avaliação Rápida das Funções Cognitivas (quadro 1 .IV), tem um a grande correlação com o M M S (r = 0,91) e perm ite que se faça, em m enos de 15 m inutos, um m ini-exam e neuropsico lógico, verificando a orientação, a aprendizagem , a m em ória im ediata (de nú meros), o cálculo mental, o raciocínio e o julgam ento, a com preensão (pela prova de 3 papéis de Pierre M arie e um a prova de Luria), a denom inação, a repetição, a com preensão de um a ordem escrita, a fluidez verbal, as praxias ideom otora e construtiva, a identificação de um desenho e a escrita. A pontua ção m áxim a é 50; um a pontuação inferior a 46 indica um a significativa proba bilidade de déficit cognitivo (o mesm o acontece com uma pontuação inferior a 47, quando o NC é superior ou igual a 4 e a idade superior a 60 anos). Uma pontuação de 38,5 no ARFC equivale a um a pontuação de 23 no MM S.
O exam e neuropsicológico oferece dificuldades variáveis, e estabelecer um plano m odelo de exam e é sem pre um pouco artificial, sendo que ele será alterado na presença de um doente com um a patologia m anifesta com o uma “jargonafasia” ou urna cegueira cortical. Um exam e de esclarecim ento pode basear-se no seguinte plano:
1) Avaliação da lateralidade, do nível cultural, do “estado m ental” (M MS ou ARFC).
3) Exam e da linguagem . O diálogo permite determ inar a logorréia ou a redu ção, o caráter inform ativo ou pouco inform ativo, a consciência do distúr bio ou a anosognosia.
• A fluidez pode ser apreciada pelo subteste IX da ARFC.
Q u a d ro 1 .IV. T este de A v a lia ç ã o R á p id a da s F u n ç õ e s C o g n itiv a s (A R F C ) (s e g u n d o R. G il, G. T oulla t e t a l.)
14 E le m e n to s d e um a p ro p e d ê u tica d e n eu ro p sico log ia
Nom e e sob ren om e: O bservações:
Data de n a scim e n to e idade: Data do exam e:
P rofissão: N úm ero da ficha :
I. O rien ta ção tem p o ra l-e sp a cia l (1 ponto por resposta certa)
To t a l
Es c o r e I: / 8 1. Em que ano nós estamos? 5. Em que estação do ano?
2. Em que dia da semana? 6. Em que cidade estamos?
3. Em que mês? 7. Em que estado?
4. Que dia do mês é hoje? (+ 1) 8. Em que lugar estamos? II. a) A ten ção e m em ória
1. Nomear lentamente 4 palavras (passarinho, casa, óculos, estrela); man dar repetir e contar um ponto por palavra, sem computar eventuais altera ções fon éticas... 4 Se necessário, certificar-se, com repetições sucessivas, de que as 4 pa lavras foram memorizadas pelo sujeito. Desistir depois de três tentativas infrutíferas.
2. Série de números:
a) Dizer e mandar repetir a primeira série em ordem direta; em caso de fracasso, fazer nova tentativa com a segunda série:
4 - 2 - 7 - 3 - 1 7 - 5 - 8 - 3 —6
Contar um ponto para 5 números sucessivos; 0,5 para 4 números, 0 para menos de 4 núm eros... 1 b) Mesmo procedimento para cada série de 4 números, para repetir em ordem inversa:
3 - 2 - 7 - 9 4 - 9 - 6 - 8
Contar 1 ponto para 4 números sucessivos, 0,5 para 3 números, 0 para menos de 3 núm eros... 1 II. b) R eforço
To t a l
Es c o r eII:
/ 1 0 Mandar repetir as 4 palavras aprendidas no II a) 1.1; ponto para cada palavra certa... / 4 III. C álculo m ental (1 ponto por operação exata) T
o t a l
Es c o r eIII:
O E x a m e N e u ro p s lc o ló g ic o 15
Q u a d ro 1 .IV. T e s te d e a v a lia ç ã o rá p id a d a s fu n ç õ e s c o g n itiv a s (A R F C ) (S e g u n d o R. G il, G. T o u lla t e t a i ) (co n t.)
IV. R a ciocín io e ju lg a m e n to I
1. João é maior do que Pedro. Quem é o m enor dos d o is ? ... / 2 2. João é maior do que Pedro e menor do que Joaquim. Quem é o maior dos trê s ? ... /1 3. É verdade que quanto mais vagões tiver um trem, mais rápido ele anda?/1 4. O que você faz se achar na rua um envelope com endereço e um selo
To t a l
Es c o r e IV:
1 5
V. C om preensão
1. Prova dos 3 papéis de Pierre Marie. “Na sua frente tem 3 papéis, um grande, um médio e um pequeno. O grande, jogue no chão, entre gue-me o médio e -fique com o pequeno.”
Contar 1 ponto para 2 itens certos, 2 pontos em caso de acerto total / 2 2. Aponte na figura abaixo (1 ponto por resposta certa)
A - o círculo dentro de um quadrado... /1 ^ - o triângulo em cima do qu a d ra d o ... /1
|q | y \ - a cruz em cima do qu ad rado.../1
+
To t a l
Es c o r eV:
15
VI D enom inação (1 ponto por resposta certa)
- dois objetos comuns: relógio - caneta ou lápis: - auas tiguras:
To t a l
Es c o r eVI:
/ 4 VII. R epetição
Mande repetir as seguintes palavras, contando 1 se a repetição for corre ta, 0,5 se a palavra puder ser reconhecida, embora repetida de maneira incorreta, 0 se a repetição for impossível ou a palavra irreconhecível.
CONSTITUIÇÃO: ESPETÁCULO:
To t a l
Es c o r eVII:
/ 2 VIII. O rdem escrita (1 ponto se executada corretamente)
To t a l
FECHE OS OLHOS
Es c o r e VIII:/1 IX. F luidez verbal
Pedir ao sujeito para citar 10 nomes de cidades (em 1 minuto). Contar 0 se 3 ou menos de 2 cidades forem citadas, 1 se 4 ou 5 cidades forem citadas, 2 no caso de 6 ou 7, 3 no caso de 8 cidades, 4 se 9 ou 10 forem citadas.
Q u a d ro 1 .IV. T e ste d e A v a lia ç ã o R á p id a d a s F u n ç õ e s C o g n itiv a s (A R F C ) (s e g u n d o R. G il, G . T o u lla t e t a l.) (co n t.)
X. Praxias
1 .“Faça o gesto de “fiau”, de pôr o separados.”
No caso de o sujeito não conseguir, p 2. Reproduzir o desenho ao lado. Contar 1 ponto por elemento reproduzido (a, b, c, d, e), mas só contar 0,5 no caso
de reprodução incompleta, em caso de deslocamento ou desproporção flagrante de um elem ento... XI. D e cod ificaçã o visual
Mande identificar o desenho ao lado. Contar 1 ponto para resposta correta (rosto, figura de mulher, busto).
XII. E scrita (contar 1 ponto se a palavra for escrita corretamente) To t al 1) Ditado: C a s a .../1 Es c o r e XII:
2) Copiar: constituição... /1 / 2 Escore to ta l / 50 R e c a p itu la ç ã o
Escore Funções cog nitivas Notas
m áxim as
Notas obtidas
Es c o r e 1 Orientação temporal-espacial 8
Es c o r eIIA
Es c o r e I I B
Atenção e memória Reforço
10
Es c o r eIII Cálculo Mental 2
Es c o r eIV Raciocínio e julgamento 5
Es c o r e V Compreensão 5
Es c o r e VI Denominação 4
Es c o r e VII Repetição 2
Es c o r e VIII Ordem escrita 1
Es c o r eIX Fluidez verbal 4
Es c o r eX Praxias 6
Es c o r eX I Decodificação visual 1
Es c o r eX II Escrita 2
To t a l 50
A ARFC permite um um miniexame neuropsicológico. Um escore < 46 indica uma proba bilidade significativa de dano das funções cognitivas. Para os sujeitos cujo nível cultural for > 4 ou que a idade for < 60 anos, um escore < 47 indica um déficit cognitivo.
olegar no nariz, com os dedos
ceder por im itação.../1 To t a l
Es c o r eX:
16
O E x am e N e u ro p sico ló g ico 17
• A com preensão da linguagem oral pode ser avaliada com o subtesle V de ARFC.
• A expressão verbal pode ser avaliada pelo item VII, ao qual podem ser acrescentadas as palavras: orquestra, em preendedor, frívolo. • A denom inação esboçada no subteste VI da ARFC deve ser com ple tada com um a seleção de objetos, de figuras de animais, de frutas, de legum es e de objetos inanim ados de classes diversas. Pode-se estender a denom inação às cores, às pessoas fam osas, lem brando que nem todo distúrbio da denom inação é obrigatoriam ente afásico.
• A escrita pode ser estudada com um a cópia e com um ditado. Há a possibilidade de estudar a form a do grafism o (agrafia apráxica), a dis posição na folha (agrafia espacial, hem inegligência), a sintaxe e o con teúdo das palavras (paragrafias).
• A leitura deve ser explorada no aspecto da com preensão (subteste VIII da ARFC) e ao se pedir que o sujeito leia em voz alta.
4) As praxias.
• As praxias construtivas são exploradas no subteste X2 da A RFC, ao qual se pode acrescentar o desenho do cubo e da flor m argarida. • As praxias bucofaciais são exploradas ao se pedir que o sujeito esta le a língua, que m orda os lábios, que inche as bochechas, que faça beicinho.
• As praxias ideom otoras são exploradas ao se pedir que o sujeito bata continência, faça o gesto de “fiau” com o polegar no nariz e os dedos estendidos, faça o gesto de adeus, m artele um prego, toque piano ou violino.
5) As funções visuo-gnósicas e visuo-espaciais.
• A pesquisa de um a hem inegligência é efetuada por um teste de ris cos (consultar capítulo 9).
• A m em ória topográfica é explorada ao se pedir ao sujeito que loca lize as principais cidades do seu país num m apa m udo, que se oriente num m apa da sua cidade ou que desenhe a planta do próprio apartam ento ou casa.
• As gnosias visuais são exploradas no teste de Poppelreuter e de Lilia G hent (v erF igs. 7.1 e 7.2, na p. 105).
• O cálculo é explorado com os núm eros ditos oralm ente e o cálculo mental (item III da ARFC), e com os núm eros arábicos, pela realização escrita de operações elementares.
• A m em ória é explorada pelo item III da ARFC. A busca deve ser com pletada pelo estudo da m em ória social (nome do presidente da Re pública e de dois ou três presidentes que o precederam ) e com um a autobiografia.
• A planificação e a flexibilidade mental são exploradas com a repro dução de seqüências de figuras geom étricas (círculo, cruz, quadrado, triângulo), de seqüências gestuais (como a prova de fechar a mão, m os trar o lado da m ão e a palm a da mão) e por um a prova do tipo “go - no go” (“Pegue a minha mão. Quando eu disser “verm elho” , aperte e solte; quando eu disser “verde”, não faça nada.”).
18 E le m e n to s d e um a p ro p e d ê u tica d e n e urop sico lo gia
(W AIS), que avalia um quociente intelectual verbal, o que corresponde, apro
xim adam ente, às funções gerenciadas no destro pelo hem isfério esquerdo, e que determ ina um quociente intelectual de perform ance, o que, mais ou m e nos, corresponde às funções com andadas no destro pelo hem isfério direito. Ademais, a m édia de cada subteste é expressa na form a de um z escore, cuja m édia é 10 e o desvio padrão de 3, dando uma boa idéia da intensidade dos desvios observados. Aliás, é possível estabelecer para cada sujeito um “m ol de psicom étrico” , fazendo a m édia de suas notas em cada subteste e calculan do quanto cada subteste desvia em relação a essa média: assim, é possível estabelecer que existe um a queda eletiva deste ou daquele subteste, o que pode ser, de um a m aneira útil, associado à localização da lesão (M cFie, 1975, quadro 1 .V). Por outro lado, tem aum entado o núm ero de testes neuropsico- lógicos especializados no estudo de facetas específicas das funções cognitivas. A lguns deles serão citados durante o livro.
Não se pode conceber um exam e neuropsicológico sem verificar a existên cia de um eventual distúrbio de personalidade e de um estado depressivo. (Podem os recorrer a num erosas escalas que perm item guiar os interrogató rios, com o a escala de Z erssen , o M A D RS - e sca la de d ep ressão de M ontgom ery e A sberg - ou, ainda, as escalas de depressão e de ansiedade de G oldberg, quadro 1 .VI.)
Q u a d ro 1 .V. S e n s ib ilid a d e d o s s u b te s te s d a W A IS à to p o g r a fia le s io n a i (s e g u n d o M cF ie )
Topografia lesionai S uô te ste s da W A IS m ais p re ju d ica d o s
Lobo frontal esquerdo Memória de números Lobo temporal esquerdo Similitudes
Memória de números Lobo parietal esquerdo Cubos
Aritmética
Memória de números Lobo frontal direito Organização de figuras
Lobo temporal direito Organização de figuras Lobo parietal direito (Organização de figuras)
Cubos
O Exame Neuropsicológico 19 Q u a d ro 1 .VI. E s c a la d e G o ld b e r g
E scala d e a n sieda de
1. Já aconteceu de se sentir tenso, nervoso, “com os nervos à flor da pele"? 2. Já aconteceu de se sentir ansioso, aflito, preocupado?
3. Já aconteceu de se sentir irritável, impaciente, de se deixar levar facilmente pela raiva?
4. Já teve dificuldade para relaxar, para se acalmar?
Se a re s p o s ta fo r sim , p e lo m e n o s e m d u a s p e rg u n ta s , c o n tin u e o q u e s tio n á rio : 5. Já aconteceu de dormir mal?
6. Já teve dores de cabeça ou dores na nuca?
7. Já sentiu alguma dessas perturbações: tremores, formigamento, suor abundante, diarréia?
8. Já ficou preocupado com a sua saúde? 9. Já teve dificuldade para pegar no sono?
E scala de d e p re ssã o
1. Já sentiu uma diminuição de energia?
2. Perdeu a vontade de fazer alguma coisa que antes lhe interessava? 3. Perdeu a confiança em si mesmo?
4. Já se sentiu desanimado, sem esperanças?
Se a re s p o s ta f o r s im p a ra u m a ú n ic a p e rg u n ta , c o n tin u e o q u e s tio n á rio : 5. Já teve dificuldade de concentração ou se sente mais confuso, com a memória
pior?
(3, Perdeu peso por falta de apetite?
7. Já teve tendência a acordar cedo demais pela manhã? 8. Já se sentiu mais lento?
0, Tem tendência a se sentir pior pela manhã?
Oontar um ponto para cada resposta positiva. Por ocasião da validação do questioná- ilo, os autores explicaram que as perguntas diziam respeito aos sintom as experimen- Indos durante o mês que precedeu o exame clínico. Em todo o caso, só levar em conta os distúrbios que tenham uma certa duração. As pessoas que têm um escore ilu ansiedade 5 e um escore de depressão 2, têm uma possibilidade em duas de já possuir distúrbios im portantes e, acima desses escores, essa probabilidade aumenta rapidamente.
De um a form a geral, essas linhas são apenas um a introdução sum ária a um
exam e neuropsicológico, que deverá ser detalhado em função das orienta ções fornecidas pelo exam e inicial, e em função da estratégia do trabalho reeducativo a ser desenvolvido.
B ib lio g r a fia
20 E le m e n to s d e u m a p ro p e d ê u tica d e n e urop sico lo g ia
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AS AFASIAS
“Vivemos num mundo em que a fa la fo i instituída... O sentido da palavra não é feito de um certo número de caracteres físicos, mas é, antes de tudo, o aspecto que ela assume numa experiência humana. "
Merleau-Ponty, 1945.
A linguagem é expressa na fala e na escrit a. Em bora traduzam um a capaci
dade específica e eleti vãm ente humana, as m ensagens lingüísticas são ex
pressas no m undo usando-se vias e efetores não especializados. Os efetores
são os m úsculos dos membros superiores que permitem escrever, mas a es crita não passa de um a atividade m otora entre m uitas outras, e só uma m aior “destreza” separa a capacidade de escrever de uma mão dom inante da capa cidade de um a m ão não dom inante, ou de um a boca que segura um lápis,
com o se vê nos deficientes físicos. Tam bém são efetores os m úsculos do
aparelho fonador que nos perm item falar. Porém , sabem os que a traquéia, que conduz o ar, o véu do palato, a língua e as fossas nasais têm m uitas outras funções. A palavra que sai da boca pode, com o m esm o conteúdo, ser expres sa com gestos, com o fazem os surdos, ao utilizar a “linguagem dos sinais” que, com o a linguagem oral, é expressa em múltiplas línguas. As vias motoras, tam bém não especializadas, são constituídas pelo sistem a piram idal que, da extrem idade cefálica, rege a m otilidade voluntária tanto dos m em bros quan to dos m úsculos (pelo seu contingente córtico-geniculado), e que recebe as influências reguladoras das vias extrapiram idais e celebelares. As lesões des ses efetores e dessas vias alteram a capacidade de escrever e de falar. A histó ria da afasia com eçou quando Dax, Bouillaud e Broca possibilitaram que se isolasse as perturbações próprias da linguagem (que posteriorm ente serão cham adas de “afasias”) ligadas à lesão de estruturas cerebrais específicas, distinguindo-as, assim, dos distúrbios da palavra e da voz.
Cham am os de disfonias as anom alias da voz que resultam de lesões dos
órgãos fonadores, com o um a laringite ou um tum or da laringe. Tam bém
existem disfonias por distonia das cordas vocais, sendo que a voz bitonal
das paralisias recorrentes tam bém é classificada entre as disfonias. As
disartrias são distúrbios da fala ligados a lesões das vias piram idais, do m otoneurônio periférico, tanto no nível dos núcleos quanto dos nervos cranianos bulbares, e das vias cerebelares e extrapiram idais que garantem a coordenação dos m ovim entos. As prim eiras correspondem às disartrias pa ralíticas das síndrom es bulbar e pseudobulbar, que podem os associar às disartrias da m iastenia. As segundas correspondem às disartrias cere-belares, parkinsonianas, bem com o às disartrias observadas no curso de outras
nlccções do sistem a extrapiram idal£As afasias designam desorganizações
da linguagem que se referem tanto ao seu pólo expressivo, quanto ao seu pólo receptivo, tanto aos aspectos falados quanto aos aspectos escritos, e 'r que têm ligação com um dano das áreas cerebrais especializadas nas fu n ções lingiiísticaMA ssim definidas, as afasias ainda devem ser divididas
20 E le m e n lo s d e um a p ro p e d ê u tic a d e n e u ro p siœ lo g ia
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AS AFASIAS
“Vivemos num mundo em que a fa la fo i instituída... O sentido da palavra não é feito de um certo número de caracteres físicos, mas é, antes de tudo, o aspecto que ela assume numa experiência humana. "
Merleau-Ponty, 1945.
A linguagem é expressa na fala e na escrit a. Em bora traduzam um a capaci
dade específica e eletivam ente humana, as m ensagens lingüísticas são ex
pressas no m undo usando-se vias e efetores não especializados. Os efetores
são os m úsculos dos m em bros superiores que permitem escrever, mas a es crita não passa de um a atividade m otora entre m uitas outras, e só um a m aior “destreza” separa a capacidade de escrever de um a mão dom inante da capa cidade de um a mão não dom inante, ou de um a boca que segura um lápis,
com o se vê nos deficientes físicos. Tam bém são efetores os m úsculos do
aparelho fonador que nos perm item falar. Porém, sabem os que a traquéia, que conduz o ar, o véu do palato, a língua e as fossas nasais têm m uitas outras funções. A palavra que sai da boca pode, com o m esm o conteúdo, ser expres sa com gestos, com o fazem os surdos, ao utilizar a “linguagem dos sinais” que, com o a linguagem oral, é expressa em múltiplas línguas. As vias motoras, tam bém não especializadas, são constituídas pelo sistem a piram idal que, da extrem idade cefálica, rege a m otilidade voluntária tanto dos m em bros quan to dos m úsculos (pelo seu contingente córtico-geniculado), e que recebe as influências reguladoras das vias extrapiram idais e celebelares. As lesões des ses efetores e dessas vias alteram a capacidade de escrever e de falar. A histó ria da afasia com eçou quando Dax, Bouillaud e Broca possibilitaram que se isolasse as perturbações próprias da linguagem (que posteriorm ente serão cham adas de “ afasias” ) ligadas à lesão de estruturas cerebrais específicas, distinguindo-as, assim , dos distúrbios da palavra e da voz.
Cham am os de disfonias as anom alias d a voz que resultam de lesões dos
órgãos fonadores, com o um a laringite ou um tum or da laringe. Tam bém
existem disfonias por distonia das cordas vocais, sendo que a voz bitonal
das paralisias recorrentes tam bém é classificada entre as disfonias. As
disartrias são distúrbios da faia ligados a lesões das vias piram idais, do m otoneurônio periférico, tanto no nível dos núcleos quanto dos nervos cranianos bulbares, e das vias cerebelares e extrapiram idais que garantem a coordenação dos m ovim entos. As prim eiras correspondem às disartrias pa ralíticas das síndrom es bulbar e pseudobulbar, que podem os associar às disartrias da m iastenia. As segundas correspondem às disartrias cere-belares, parkinsonianas, bem com o às disartrias observadas no curso de outras
afecções do sistem a extrapiram idal/4.v afasias designam desorganizações
da linguagem que se referem tanto ào seu pólo expressivo, quanto ao seu pólo receptivo, tanto aos aspectos falados quanto aos aspectos escritos, e que têm ligação com um dano das áreas cerebrais especializadas nas fu n ções lingüísticam A ssim definidas, as afasias ainda devem ser divididas
22 -4s a fa sia s
- defeitos na aquisição da linguagem infantil, quer se trate de retardam entos
de linguagem que acom panham as deficiências m entais, de retardam entos da 1'ala ou retardamentos sim ples de linguagem , de disfasias ou de dislexias con seqüentes do desenvolvim ento.
- distúrbios do discurso atingido pela incoerência, observados nos adultos.
Q u a d ro 2.1. S itu a ç ã o d a s a fa s ia s e m r e la ç ã o a o s o u tro s d is tú rb io s d a e x p re s s ã o ve rb a l
D is tú rb io s D e s ig n a ç ã o d o s
d is tú rb io s C o n s ta ta ç õ e s
Da voz
Da fala
Da linguagem
Do discurso
Disfonias
Disartrias
Afasias
Incoerência psicótica
Laringites, tum ores da laringe, disfo nias, voz bitonal das paralisias unila terais das cordas vocais.
Paralisias bulbares, pseudobulbäres e da mistenia; cerebelares e extrapirami dais. Não confundir com a desintegra ção fonética das afasias de Broca. A ser distinguida das anom alias do desenviolvimento: retardamento de lin guagem dos déficits mentais, retarda mentos da fala, disfasias e dislexias. Síndromes psicóticas: discurso incoe rente por barragem, difluência, digres são, respostas disparatadas (síndrome de Ganser), mistura caótica do pensa mento, delírio.
Certamente é possível falar de uma incoerência do discurso por ocasião de certas afasias, mas sempre lembrando que ela é a prova de uma desorganização na lingua gem e não de uma incoerência delirante.
A
L IN G U
A G E M ______ ____________________________
A linguagem é, ao m esm o tempo, o instrum ento privilegiado da com unica ção inter-hum ana e o veículo privilegiado do pensam ento. A linguagem é expressa sob a form a de línguas, que podem ser concebidas com o institui ções sociais construídas pelas com unidades hum anas, e form adas “por um sistem a estruturado de signos que exprim em idéias” , das quais “a fala é a m anifestação” .
O r g a n iz a ç ã o e s tr u tu r a l d a lin g u a g e m
Da terceira à prim eira articulação da linguagem
As unidades da primeira articulação são os monemas (Fig. 2.1) que são as
semân-A s a fa sia s 23
tico (o significado ou sentido) e uma expressão fônica (o significante). As
palavras podem ser constituídas de um m onem a (.mantô), ou dc vários
m onem as (telefone). Alguns m onemas exprim em um a função gram atical (cies
cantarão) e, às vezes, são cham ados de morfemas em oposição aos lexemas.
O léxico de um a língua é com posto de (dezenas de) m ilhões de palavras.
A escolha e o agrupam ento dos monemas, segundo as regras sintáticas, per m item constituir sintagm as e frases: essa é a definição da prim eira articula
ção da linguagem . Uma frase com o "O cão late” é constituída de dois
sintagm as: um sintagm a nom inal (o cão) e um sintagm a verbal (late).
As unidades da segunda articulação são os fonemas, que constituem as m e nores unidades de som; elas fazem parte de um a lista bem restrita (37 na
/
Desintegração fonética
T ra ç o s
\
Terceira articulação(convenções fonéticas)
F o n e m a s
/
- Parafasias fonéti cas
- Neologismos - Parafasias verbais - morfológicas
/
• Parafasias semânticas - Neologismos ■ Assintaxia\
Segunda articulação (convenções fonológicas)
M o n e m a s
\
Primeira articulação (convenções m orfossintáticas)
S inta gm as
Fig. 2.1. A lin g u a g e m e s u a s trê s a rtic u la ç õ e s (extraido de R. G i l . N e u ro lo g ie
p o u r le p ra tic ie n . Simep, Paris, 1989).
24 /4s a fasia s
língua portuguesa, sem as variações), cuja com binação resulta nos m onem as
(a palavra chapéu é constituída de 5 fonemas: ch; a; p; é; u).
A s unidades da terceira articulação, que cham am os de traços, são os m ovi
m entos elementares do aparelho bucofonador que perm ite, de acordo com as convenções fonéticas, a realização dos fonemas.
Podem os distinguir dois m odos de disposição das unidades lingüísticas (Fig. 2.2): o modo (ou eixo) da escolha (ou da seleção) e o modo (ou eixo) da
com binação. O ato de falar necessita, então, em term os de segunda articula
ção da linguagem (ou plano fonológico), de um a seleção e um a com binação
dos fonem as que perm itam criar os monemas. E na prim eira articulação da
linguagem (ou plano sem iológico) existe um a seleção e um a com binação de m onem as, que permite criar os sintagmas e as frases.
Eixo da seleção ou paradigmático
Fonema Eixo da combinação ou sintagmático Segunda articulação (Martinet) Plano do significante ou plano fonológico (Sabouraud)
Eixo da seleção ou paradigmático
Monemas Eixo da combinação ou sintagmático Primeira articulação (Martinet) Plano do significado ou plano semiológico (Sabouraud)
F ig . 2.2 . A d u p la a r tic u la ç ã o d a lin g u a g e m e o s d o is m o d o s d e d is p o s iç ã o (s e le ç ã o e c o m b in a ç ã o d a s u n id a d e s lin g ü ís tic a s ) .
/Is a fasia s 2 5
L in g u a g e m e h u m a n id a d e
Ao dizer que a linguagem é especificam ente humana, é preciso explicar de que linguagem se quer falar. As experiências feitas com m acacos, e em parti cular os trabalhos de G ardner com a fêm ea chipanzé W ashoe, a quem eles ensinaram a linguagem am ericana dos sinais, m ostraram que esse animal conseguiu aprender um vocabulário com uns 130 sinais (ou palavras), que
W ashoe com binava em seqüências de até 4 palavras. Entretanto, esse voca
bulário era utilizado para necessidades instintivas (a com ida) ou afetivas. As seqüências eram feitas de palavras justapostas, sem regras sintáticas, cuja
ordem podia variar de um enunciado para outro (a seqüência “ Você me faz
cócegas” podia ser dita em qualquer ordem). W ashoe não ensinou e nunca
utilizou esse modo de com unicação com seus filhotes: essa língua rudim en tar que ela havia aprendido, não passava de um a aprendizagem acidental,
que não pedia para ser partilhada. D iante disso, Popper e Eccles foram leva
dos a distinguir 4 funções, ou níveis, da linguagem .
A função expressiva m anifesta as em oções (um grito, um gem ido). A função
de sinal perm ite em itir sinais destinados a gerar um a reação naquele ou na queles a quem os sinais são dirigidos: por exem plo, o hom em que assobia ou fala para cham ar seu cachorro; tam bém os sinais transm itidos pelos animais
a outros animais. Essas duas prim eiras funções são, então, funções prim árias,
com uns ao H om em e aos animais.
A função de descrição diz respeito a enunciados factuais (por exem plo, con
tar o que acabam os de fazer). A função de discussão argumentada permite
pôr em ação o pensam ento racional e a discussão crítica. Essas duas funções
são exclusivam ente humanas. Elas coexistem com um vocabulário desenvol
vido, mas, além disso, procedem da aptidão com binatória segundo as regras gram aticais, que contribuem com as palavras para dar sentido ao discurso. A linguagem acrescenta, assim , à sua função pragm ática (essen-cialm ente feita da expressão das em oções e dos desejos, com um ao Hom em e aos anim ais, e a única presente nestes últim os) um a função de conhecim ento especifica m ente hum ana e que surge m uito cedo no desenvolvim ento da linguagem infantil.
O n t o g ê n e s e d a lin g u a g e m
A linguagem está estritam ente ligada à m aturação cerebral (m ielinogênese) e
ao meio am biente sócio-familiar. E preciso acrescentar que é necessário um a
audição satisfatória (porque a criança constrói seus desem penhos fonológicos e fonéticos a partir de percepções audioverbais provenientes das pessoas a sua volta).
A aquisição da linguagem infantil com eça com um período pré-lingüístico: prim eiro o bebê em ite gritos, depois, por volta do segundo mês, em ite sons, sobretudo gulturais que, por volta dos três meses, se organizam num a “ex tensa gam a de expressões sonoras” sem ligação com a língua falada, as lalaçõcs, que correspondem a conexões córtico-subcorticais ainda im aturas.
26 /4s a la s ia s
oitavo mês, um com portam ento ecolálico, depois, alguns “ segm entos articu lados” com o “mamãe... papai... ”. Pela ecolalia, a criança entra na fase lin güística, que vai levá-la das “palavras-frases” (prim eira m etade do segundo ano), ligadas à ação ou a um estado afetivo, em geral polissêm icos, para as prim eiras frases gram aticais. A com preensão da linguagem precede a execu ção, e já é eficaz entre oito e treze meses. A linguagem continua a se estruturar (vocabulário, form as gram aticais) nos anos seguintes, e com pleta sua organi zação básica por volta dos cinco ou seis anos. Para a criança, ainda faltará elaborar o domínio das técnicas da linguagem escrita, o aperfeiçoam ento da com unicação social e o desenvolvim ento do pensam ento conceituai.
A lateralização das funções lingüísticas num hem isfério (no que com anda a m ão com m aior habilidade e que, na maioria das vezes, é o esquerdo) se organiza entre quatorze meses e dois anos e se consolida progressivam ente até o período pubertário, sobretudo entre três e dez anos. As lesões hem isféricas dos prim eiros anos de vida resultam , regra geral, em distúr-bios de lingua gem regressiva, devido ao fato de o hem isfério oposto se encarregar da fun
ção lingüística. No entanto, m esm o nos adultos, o hem isfério não dom inante
(em geral, o direito) conserva algumas capacidades lingüísticas elem entares.
O r g a n iz a ç ã o n e u r o a n a tô m ic a d a lin g u a g e m
U m a zona lim itada do hem isfério dom inante (Fig. 2.3) é o suporte da organi zação da linguagem: essa assimetria hem isférica é genética, mas também pode ser adquirida durante a vida intra-uterina, e pode, ao menos parcialm ente, repousar num a grande superfície do planun temporale do hem isfério dom i nante (consultar capítulo 1).
A organização da linguagem se distribui em torno de dois pólos:
- um pólo receptivo, porta de entrada que com porta não só a audição e a com preensão da linguagem falada, com o, tam bém , a visão e a com preensão da linguagem escrita.
- um pólo expressivo, porta de saída que com porta, não só a fonação ou articulação verbal, com o, também , a escrita.
