Anexo 5 – Artigo submetido à Revista Ciência & Saúde Coletiva

Perfil de usuários hipertensos e/ou diabéticos atendidos na Atenção Primaria em Saúde Profile of hypertensive and/or diabetic users attended at Primary Health Care Resumo

As Doenças Crônicas Não Transmissíveis, tais como a Hipertensão Arterial (HA) e o DM (DM), apresentam número crescente de casos na população, representam um importante gasto financeiro para os indivíduos e suas famílias, assim como para os sistemas de saúde. O adequado conhecimento e atendimento desses usuários na APS pode colaborar para redução da morbimortalidade e hospitalizações. Nesse contexto, o presente estudo teve como objetivo caracterizar o perfil de usuários hipertensos e/ou diabéticos que frequentam a APS. Estudo transversal, exploratório, descritivo, realizado em três Unidade Básicas de Saúde (UBS) do município de Campinas, com 363 usuários hipertensos e/ou diabéticos. Houve predomínio do sexo feminino, com média de idade de 65 anos e casados. Observou-se que 99,7% apresentava pelo menos um fator de risco e 27% apresentava pelo menos uma complicação. Sobre o atual controle da doença, 53,3% dos usuários hipertensos estavam com a pressão arterial elevada e 38,8% dos diabéticos estavam com a glicemia alterada. Tais achados demonstram a necessidade de planejamento em saúde que visem o atendimento as reais condições do usuário, com ações que visem a promoção da saúde, a prevenção dos agravos, tratamento, incluindo melhor controle da pressão arterial e da glicemia.

Palavras-Chave: Atenção Primária em Saúde, Diabetes Mellitus, Hipertensão. Abstract

Noncommunicable Chronic Diseases, such as Arterial Hypertension (HA) and DM (DM), present an increasing number of cases in the population, represent a significant financial expense for individuals and their families, as well as for health systems. The adequate knowledge and care of these users in PHC can collaborate to reduce morbidity and mortality and hospitalizations. In this context, the present study aimed to characterize the profile of hypertensive and / or diabetic users attending PHC. Cross - sectional, exploratory, descriptive study carried out in three Basic Health Units (UBS) in the city of Campinas, with 363 hypertensive and / or diabetic users. There was a predominance of females, with a mean age of 65 years and married. It was observed that 99.7% had at least one risk factor and 27% had at

least one complication. Regarding the current control of the disease, 53.3% of hypertensive users had high blood pressure and 38.8% of diabetics had their blood glucose changed. These findings demonstrate the need for health planning aimed at attending to the actual conditions of the user, with actions aimed at health promotion, prevention of injuries, treatment, including better control of blood pressure and blood glucose.

Key-Words: Primary Health Care, Diabetes Mellitus, Hypertension. Introdução

As Doenças Crônicas Não Transmissíveis, tais como a Hipertensão Arterial (HA) e o DM (DM), apresentam número crescente de casos na população, representam um importante gasto financeiro para os indivíduos e suas famílias, assim como para os sistemas de saúde. Juntas, são responsáveis por altos índices de internações e custos elevados.1-2

A Hipertensão Arterial (HA) é uma condição clínica, caracterizada por elevação sustentada dos níveis pressóricos ≥ 140 e/ou 90 mmHg, tem como fatores de risco a idade, sexo e etnia, excesso de peso e obesidade, consumo excessivo de sal, consumo crônico de álcool, sedentarismo, genética.3

É considerada um dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares.4 _Um

estudo norte-americano realizado em 2015 revelou que 69% dos pacientes que tiveram IAM e 77% dos pacientes que tiveram Acidente Vascular Encefálico (AVE), tinham o diagnóstico de HA.5

Por sua vez, o Diabetes mellitus (DM) é um distúrbio metabólico, caracterizado por hiperglicemia persistente, decorrente de deficiência na produção de insulina, na sua ação, ou na resistência celular a ela.1 Os fatores de risco envolvidos no DM são genéticos, sobrepeso ou obesidade, idade e etnia, sedentarismo e HA. Suas complicações se classificam em agudas (Hipoglicemia, cetoacidose diabética, Síndrome Hiperglicêmica Hiperosmolar) e crônicas (Macrovasculares, Microvasculares e Neuropáticas).1

Estima-se que no mundo, o DM atinja 415 milhões de pessoas. O Brasil ocupa a quarta posição em prevalência, com 14,3 milhões de pessoas (12,9 a 15,8% da população), com projeção de 23,3 milhões (21 a 25,9%) para 2040.1

O DM é o terceiro fator, de causa de morte precoce, superada pela HA e pelo uso do tabaco. Estima-se que no mundo, no ano de 2015, morreram aproximadamente 5 milhões de pessoas entre 20 e 79 anos e corresponde de 5 a 20% dos gastos com sauíde.1

O tratamento da HA e do DM poderá ser não medicamentoso e medicamentoso, mas acima de tudo envolve, a prevenção. A prevenção primária (busca proteger o indivíduo de desenvolver HA e DM no que se refere a fatores de risco modificáveis), prevenção secundária (prevenção das complicações agudas e crônicas por meio do controle eficaz da doença) e prevenção terciária (reabilitação das incapacidades produzidas pelas complicações).1

No controle da HÁ e do DM a Atenção Primária em Saúde (APS) tem um importante papel, uma vez que, o indivíduo é atendido de forma integral, desde a promoção da saúde ao tratamento e reabilitação.2,4

A APS é implementada por meio da Estratégia Saúde da Família (ESF), que propõe um novo modelo de cuidado em saúde, fundamentando a assistência na promoção da qualidade de vida.6-7

A ESF propõe a incorporação de equipes multi e interprofissionais para o desenvolvimento de ações, visando ao cuidado na família e na comunidade, delimitadas por território e população adscrita.6,8

As tendências adversas do DM e da HA requerem políticas públicas que ofereçam atenção suficiente e efetiva. Neste sentido, as equipes multiprofissionais da ESFtêm o papel de ofertar um atendimento resolutivo, colaborando com a redução das complicações a longo prazo, bem como das hospitalizações e óbitos.

Os estudos sobre HA e ao DM no Brasil, têm identificado a prevalência de hipertensos e diabéticos.9-10 No entanto, é indispensável o conhecimento de fatores associados à doença, bem como conhecimento do atual controle pressão da arterial e da glicemia, uma vez que, norteará o conjunto de ações e serviços que devem ser ofertados a esta população.

Nesse contexto, o presente estudo teve como objetivo caracterizar o perfil de usuários hipertensos e/ou diabéticos que frequentam a APS.

Método

Estudo transversal, exploratório, descritivo, realizado em três Unidade Básicas de Saúde (UBS) do município de Campinas, com 363 usuários, sendo 206 hipertensos, 72 diabéticos e 85 hipertensos e diabéticos. Indivíduos com contraindicação médica foram excluídos do estudo. O cálculo do tamanho da amostra foi realizado pela fórmula indicada para população finita, uma vez que já se tinha o número de indivíduos hipertensos e/ou diabéticos cadastrados na UBS. Considerando uma proporção de 0,50, cujo valor representa a variabilidade máxima da distribuição binomial, gerando assim uma estimativa com o maior tamanho amostral possível, erro amostral de 5% e nível de significância de 5%.11

Os participantes do estudo foram selecionados por amostragem por conveniência, quando compareciam à UBS para receberem atendimento ou retirada de medicação.

No momento da coleta, o usuário era questionado sobre o diagnóstico médico de hipertensão e/ou diabetes e em caso afirmativo, eram convidados a participar da pesquisa. Os usuários que aceitaram participar receberam o Termo de Consentimento Livre (TCLE). Após a assinatura pelo usuário, os dados foram coletados por meio de entrevista diretamente com os mesmos. A obtenção dos dados deu-se por meio de um questionário contendo dados sociodemográficos e dados clínicos, baseado no roteiro para consulta de enfermagem para usuários diabéticos do Ministério da Saúde.

As condições de saúde analisadas foram: fatores de risco associados, presença de comorbidades, aferição da pressão arterial, verificação de glicemia capilar e auto percepção da alimentação.

A coleta e dados foi realizada por entrevistadoras treinadas, integrantes de um “Grupo de Estudos e Pesquisa em Gerenciamento da Assistência de Enfermagem” da linha de pesquisa “Processo de Cuidar em Saúde e Enfermagem”.

Os dados foram organizados em planilhas do Microsoft Office Excel 2016, e tratados pela estatística descritiva, sendo calculada a média, o desvio padrão, o mínimo e o máximo e a prevalência.

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa, com o número de parecer 2.179.293 está em conformidade com a Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012, que discorre sobre a pesquisa com seres humanos.12

Resultados

Participaram do estudo 363 hipertensos e/ou diabéticos. A média de idade dos participantes do estudo foi de 65,6 anos (DP 10,7) variando de 37 a 87 anos, com mediana de 66 anos. Na Tabela 1 são apresentadas as características gerais dos participantes do estudo.

Quanto aos fatores de risco, 99,7% (n=362) apresentavam pelo menos um fator de risco, 76% n=276) apresentavam hereditariedade, considerando o parentesco de 1º grau. A Tabela 2 apresenta os fatores de risco para hipertensão e diabetes.

Em relação a presença de comorbidades, 27% (n=98) apresentaram pelo menos uma. (Tabela 3)

Em relação ao valor da pressão arterial dos participantes, a média de Pressão Arterial Sistólica (PAS) foi de 134 mmHg, (DP 19,7) e Pressão Arterial Diastólica (PAD) de 79 mmHg (DP de 12,3). A média da glicemia momentânea dos participantes foi 79,9 mg/dl (DP 71,2)

Ainda em relação ao valor de pressão arterial, 156 (53,3%) usuários hipertensos apresentavam valores PAS ≥ 140 e/ou PAD ≥90. Quanto a glicemia, 61 (38,8%) dos usuários diabéticos apresentavam valores acima de 180 mg/dl. Atribuiu-se o ponto de corte 180mg/dl, meta estabelecida pela Sociedade Brasileira de Diabetes para glicemia pós-prandial, para avaliação dos resultados obtidos por meio da realização da glicemia capilar no momento da coleta de dados, uma vez que havia o desconhecimento sobre o tempo de jejum do usuário.

A Tabela 4 apresenta a variação da pressão arterial para participantes hipertensos e a variação da glicemia momentânea para participantes diabéticos.

Em relação à realização de exames laboratoriais, 48% (n=175) realizaram exame no último ano, desses, 33,3% (n=121) no último semestre e 48,2 (n=188) não foi obtida a informação sobre a realização de exames.

Discussão

Conhecer os determinantes que atuam sobre a população hipertensa e/ou diabética é fundamental para a operacionalização do conjunto de ações e serviços que esta população deve ter aceso, com a finalidade de reduzir a morbimortalidade causada pela HA e pelo DM.

Houve a prevalência do sexo feminino para usuários hipertensos e diabéticos, corroborando com o encontrado na literatura, a qual também apresenta predomínio entre mulheres.13-18

Este achado também pode ter relação com o tipo de amostragem por conveniência utilizada na pesquisa, na qual os participantes foram abordados enquanto estavam nos Centros de Saúde, e sabidamente mulheres procuram a APS mais que homens.19-21

Além disso, um estudo identificou que homens são diagnosticados com HA tardiamente, após a ocorrência de eventos graves, como IAM e AVE.111Acredita-se que os homens procuram menos os serviços da APS porque valorizam a prática de cura e acham que o atendimento deve ser rápido e pontual, como o ofertado pelos hospitais e pronto atendimentos.22

Atualmente existem políticas públicas para a promoção da saúde do homem, entretanto a adesão dessa população ainda é um desafio à APS.19

Observou-se, no estudo, a associação direta entre envelhecimento e prevalência de HA e DM, o que corrobora com os achados da literatura.17-19,21,23-24 Tal fato pode estar relacionado ao processo de transição demográfica, a que vem passando o Brasil nas últimas décadas, que tem como característica o aumento da longevidade populacional, o que acarreta significativo aumento das taxas de morbidade da população.13

Além das alterações decorrentes do envelhecimento em si, o aumento da idade está associado ao aumento dos fatores de risco, tais como hábitos alimentares pouco saudáveis e redução de exercício físico.21,25-26

Outro ponto importante se refere à oportunidade diagnóstica, tendo em vista que à medida que se aumenta a idade, procura-se a APS com maior frequência, associado ao fato de que para o DM, o rastreamento é indicado para pessoas sem fatores de risco com idade maior ou igual a 45 anos, quando aumenta a ocorrência da doença.1,21

A maioria dos usuários hipertensos e diabéticos se declarou de cor branca, tal resultado difere de alguns estudos, os quais indicam a cor parda e negra como mais prevalente para essa população.13,18-19,23,25,27Atribui-se à maior prevalência de indivíduos brancos neste estudo à possível relação com a maior concentração de pessoas que se declararam brancas no estado de São Paulo e em Campinas, segundo o último censo.28

Referente à variável renda mensal, 80,2% da população recebe até dois salários mínimos, valor similar a estudos com a mesma clientela.13,23 _{Tal fato pode estar associado ao}

perfil das instituições pesquisadas, as quais atendem usuários do SUS. Associado a isso, em sua maioria, a origem da renda é proveniente da aposentadoria, e nesse aspecto sabe-se que o valor do benefício mensal pode ser menor que o salário da população ativa.29

Assim, a associação entre essas doenças crônicas e fatores socioeconômicos demonstram a importância de atenção à saúde em grupos menos favorecidos, uma vez que a população de baixa renda está associada a maior morbimortalidade.30

Em relação ao estado civil, mais da metade dos indivíduos relatou ser casado, perfil semelhante a outros estudos na mesma população.19,24-25,31 Indivíduos casados apresentam 145 % mais chance de adesão ao tratamento e menores taxas de mortalidade.27,32

Nessa perspectiva, o suporte familiar é fundamental ao controle da HA e DM, sendo um aliado na aquisição de orientações de saúde adequadas e no enfrentamento da doença, principalmente no que tange à adesão de dieta e exercício físicos.33

Da mesma forma, a espiritualidade e a religiosidade são importantes na vida da população com doença crônica, interferindo de maneira positiva no processo de enfrentamento e manejo da doença crônica.34-35 A maioria da população desse estudo relatou possuir algum tipo de religião, semelhante ao encontrado em outros estudos.

Diante do exposto, a dimensão psicossocial tem cada vez mais importância na assistência de enfermagem ao indivíduo, reforçando que a prática clínica não pode se restringir a procedimentos.

No que concerne aos fatores de risco, apenas um usuário não tinha a presença de pelo menos um fator. Não está bem esclarecida a forma como a herança familiar (parentes de primeiro grau) de hipertensão, diabetes, AVE e IAM, pode afetar os indivíduos, mas sabe-se que quando presentes, indicam risco aumentado de doença coronariana.1,17,36

Dentre os fatores de risco modificáveis, o sedentarismo foi o mais frequente, ocorrendo em quase 70% da população estudada, dado similar a outros estudos para a mesma clientela.25,37-

38 _{Tal achado pode estar relacionado ao contexto da população avaliada, uma vez que a}

atividade física se torna menos comum com o avanço da idade.37

A atividade física aeróbia é benéfica para prevenção da HA e do DM e é recomendada como parte do tratamento não medicamentoso.1,3,39-40 A frequência de 150 minutos semanais, distribuídos entre três a cinco dias na semana já é eficaz na redução de PA e glicemia.39-40

Os profissionais atuantes na APS tem o papel fundamental de estimular a prática de atividade física, como forma de prevenção e controle da HA e do DM. Além do papel educativo, as equipes multiprofissionais podem favorecer a criação de grupos de caminhada.41-42

A não realização de atividade física na população estudada pode ter relação com o aumento de peso, uma vez que o excesso de peso e a obesidade estão presentes em 78,6% dos usuários hipertensos e/ou diabéticos do estudo. Além disso, o aumento da circunferência abdominal, indicada para avaliar o risco cardiovascular, também foi encontrada em 66,5% dessa população.

Tais achados corroboram com estudos da literatura, as quais identificaram o excesso de peso/obesidade como fator prevalente entre 58,3% a 70% da população hipertensa e/ou diabética.17,43-44

Salienta-se que, embora a prevalência de excesso de peso obesidade seja alta, 90% dos indivíduos declara sua alimentação como adequada, o que demonstra um desconhecimento da população sobre alimentação saudável.

A dislipidemia também foi um fator de risco encontrado nesta população (32,2%) e pode estar relacionada a alterações no metabolismo das lipoproteínas causadas pelo DM e ao excesso de calorias na dieta armazenado em forma de lipídios.45-46

O estresse, prevalente em 12,1% nesta população, também é considerado como fator de risco para a HA e o DM por alterações na resistência periférica dos vasos e alterações no metabolismo, respectivamente. Nesse sentido, a realização de exercícios físicos também pode contribuir para melhorar a saúde mental das pessoas, além de aumentar o nível de satisfação com a vida.47

O Tabagismo e o Alcoolismo também são considerados fatores de risco para a HA e o DM, e tiveram a prevalência de 9,9% e 3,3% respectivamente nesta população. A literatura ressalta a cessação do uso do tabaco e do álcool como medida prioritária na prevenção e controle das doenças crônicas.17,48

O controle do tabagismo já é tratado como prioridade desde 1989, com a criação do Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT), que objetivou reduzir o uso do tabaco, sua morbimortalidade, sendo atualizado em 2013.49

O Programa se baseia em um modelo lógico de ações educativas, comunicativas e de atenção à saúde por meio de grupos de Tabagismo realizados da APS, que realizam orientações e fornecem apoio aos tabagistas que tentam parar de fumar.49

Considerando todos os fatores de risco modificáveis citados acima, recomenda-se a alteração do estilo de vida, visto que, a adesão de hábitos saudáveis pode reduzir a incidência do DM em 43% ao longo de sete anos, bem como reduzir valores de pressão arterial, glicemia e colesterol.46

Nesse sentido, a ESF tem importante papel na implantação de estratégias que visem a adesão ao tratamento, orientações e incentivos a mudanças no estilo de vida, por meio de grupos de educação em saúde. Já foi descrito na literatura que a formação de grupos teve como benefício o aumento do autocuidado, melhoria da qualidade de vida e aumento da relação de confiança entre profissionais e usuários.41

O não controle da HA e do DM está associado a presença de comorbidades.50

Em relação as comorbidades, as complicações crônicas decorrentes de elevações constantes na pressão arterial e na glicemia, e até mesmo evolução da doença, as principais referem-se as alterações macro e microvasculares.51

As complicações macrovasculares compreendem principalmente as doenças isquêmicas cardiovasculares: doença coronariana, cerebrovascular e doença vascular periférica.51

Neste estudo, as complicações macrovasculares (AVE, Doença cardíaca e Doença Arterial Periférica) compreendem 24,8% da população, sendo o IAM o mais prevalente. Sobre a ocorrência de IAM, o sexo masculino concentrou maior número, corroborando com a literatura nacional e internacional.174-175 Fato esse que pode ser explicado pela maior adesão das mulheres aos serviços de saúde.

As complicações microvasculares, compreendem a retinopatia, a nefropatia e relacionada especificamente ao DM, a neuropatia diabética.51

A retinopatia diabética (RD) é a causa mais comum de cegueira nos países em desenvolvimento, responsável por aproximadamente 80% dos casos.52 A retinopatia hipertensiva também acomete os usuários, e é responsável por aproximadamente 15% das causas de cegueira.53

Estima-se que 38% dos indivíduos com DM apresentem algum grau dessa complicação, dado diferente ao encontrado nesse estudo, no qual aproximadamente 13% dos diabéticos e 11% dos hipertensos apresentavam dificuldade visual.

A nefropatia ou também doença renal crônica (DRC) se caracteriza por diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG) causada por lesão no capilar no glomérulo.54 Tem como principal fator de risco a HA e o DM.54

Nesse estudo, a minoria (2,7%) relatou apresentar esta complicação, diferente ao encontrado em outro estudo, no qual a prevalência foi entre 8 e 13% para diabéticos e hipertensos, respectivamente.55

Em relação à neuropatia diabética, destaca-se a Diminuição da sensibilidade tátil, a Diminuição da sensibilidade dolorosa, que estavam presentes em 15,3% da população diabética.

A principal consequência da diminuição da sensibilidade tátil e dolorosa é o desenvolvimento de lesão ulcerada e amputação dos membros inferiores.51 A prevalência de úlceras em diabéticos varia de 4 a 25%, semelhante ao encontrado neste estudo, com prevalência de 8,9%.

Na presença da lesão ulcerada o risco de amputaçãode membros inferiores aumenta em 15 a 20 vezes. Neste estudo a prevalência foi de 1,9% para a população diabética e 21% na população diabética com úlcera em MMII.

Os profissionais de saúde, especialmente a enfermagem, tem o papel de realizar a avaliação dos pés no usuário diabético, no intuito de identificar precocemente as neuropatias e suas complicações.56

Um estudo demonstrou que usuários que tiveram os pés avaliados por enfermeiros na APS tiveram risco 1,9 vezes menor de apresentar amputação em relação àqueles que não tiveram os pés examinados.57

Essa avaliação do usuário diabético, que não apresenta neuropatias, deve ser realizada anualmente, procurando identificar deformidades, realização do teste de monofilamento de 10g, avaliação de sensibilidade vibratória por meio do uso do diapasão 128Hz, avaliação da sensibilidade dolorosa e palpação de pulsos periféricos.1

Além disso, os profissionais de ESF devem capacitar o usuário diabético para o autocuidado, para avaliação diária dos pés, manutenção dos pés limpos e secos, corte adequado da unha e uso de calçados macios, fechados, com largura e altura suficiente par acomodar os