UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ENFERMAGEM
PAULA CRISTINA PEREIRA DA COSTA
ACURÁCIA DOS INDICADORES CLÍNICOS DOS DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMAGEM DO SUBCONJUNTO TERMINOLÓGICO “COMMUNITY NURSING” PARA USUÁRIOS HIPERTENSOS E DIABÉTICOS
CAMPINAS 2018
ACURÁCIA DOS INDICADORES CLÍNICOS DOS DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMAGEM DO SUBCONJUNTO TERMINOLÓGICO “COMMUNITY NURSING” PARA USUÁRIOS HIPERTENSOS E DIABÉTICOS
Tese apresentada à Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Doutora em Ciências da Saúde, Área de Concentração: Enfermagem e Trabalho.
ORIENTADORA: ERIKA CHRISTIANE MAROCCO DURAN
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE A VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA ALUNA PAULA CRISTINA PEREIRA DA COSTA, E ORIENTADA PELO PROF(a). DR(a) ERIKA CHRISTIANE MAROCCO DURAN.
CAMPINAS 2018
PAULA CRISTINA PEREIRA DA COSTA
ORIENTADOR: ERIKA CHRISTIANE MAROCCO DURAN
MEMBROS:
1. PROF. DRA. ERIKA CHRISTIANE MAROCCO DURAN
2. PROF. DRA. CÂNDIDA CANIÇALI PRIMO
3. PROF. DRA. WILZA CARLA SPIRI
4. PROF. DRA. ELENICE VALENTIM CARMONA
5. PROF. DR. ELIETE MARIA SILVA
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria do Programa da Unidade.
Dedico esta Tese:
Ao meu pai Luiz, que mesmo longe se fez presente em minha vida.
À minha irmã Fernanda, que a seu modo esteve presente em todos os momentos. À minha irmã Vanessa, exemplo de profissional e de pessoa.
Em especial, ao meu marido, que sempre incentivou a concretização desse sonho e à minha mãe, ser humano iluminado e único, com palavras certas em todos os momentos necessários.
Agradeço à Deus por tudo. Por toda a coragem, luz, determinação e força em momentos decisivos e por dar-me a oportunidade de conhecer tantas pessoas boas que tem cruzado o meu
caminho ultimamente. Agradeço a Ele todas as vitórias e conquistas alcançadas durante a minha vida.
Agradeço à minha família, meu pai e minhas irmãs pelo apoio e compreensão do tempo de convívio muitas vezes sacrificado para realização deste trabalho.
Agradeço ainda às minhas irmãs, pelos sobrinhos lindos “Lívia e Arthur”, com certeza eles tornaram e minha vida diferente e alegre. Obrigada por não deixar eles esquecerem da Tia
Paula, que mora tão longe e morre de saudades deles!!!
Agradeço especialmente ao meu marido Ricardo, por toda felicidade, carinho, compreensão, apoio e dedicação!
Agradeço à minha mãe, por ser tão sensível, dedicada e compreensiva. Você esteve ao meu lado em todos os momentos. Agradeço-lhe infinitamente pelo amor, apoio e carinho! Com
certeza você é a melhor mãe que alguém poderia ter!
À professora Doutora Erika Christiane Marocco Duran, minha orientadora, amiga e companheira de trabalho, pela qual tenho muita estima e admiração. Me compreendeu e propiciou um grande aprendizado nesta trajetória. Para mim foi um prazer poder trabalhar ao
seu lado, você é uma inspiração de como ser uma docente e pesquisadora, mas acima de tudo, de como ser humana na nossa profissão!
À minha amiga e ex-coordenadora do Centro de Saúde Maria Ângela Fernandes Sant´Ana, por compreender todas as vezes que precisei me ausentar e por todos os abraços dados. Você fez a
diferença na minha vida em Campinas, sou grata a Deus por ter colocado você nessa trajetória!
À minha amiga Carla Renata Silva Andrechuck, que esteve lado a lado comigo no desenvolvimento de grande parte deste trabalho. Obrigada por não me deixar desistir em
momentos difíceis e pelas horas de conversa!! Que Deus ilumine você e sua família.
À Professora Doutora Eliete Maria Silva, pelas contribuições na participação da pré-banca, contribuindo com o seu conhecimento e experiência na área da enfermagem em saúde pública.
Obrigada por ajudar a clarear os caminhos desta pesquisa!
À Professora Doutora Wilza Carla Spiri, pela participação na defesa. Obrigada por contribuir com esta pesquisa e estar presente em um momento tão especial!
À Professora Doutora Cândida Caniçali Primo, pela participação no exame de qualificação e na defesa. Obrigada por contribuir com esta pesquisa!!
À Professora Doutora Elenice Valentim Carmona, pela participação no exame de qualificação e na defesa. Obrigada por contribuir com esta pesquisa!!
Aos professores Doutores Rita de Cassia Gengo e Silva, Rodrigo Jensen e Dalvani Marques, pela participação na defesa.
Aos usuários que participaram deste estudo pela disponibilidade em compartilhar suas experiências.
Subconjuntos Terminológicos são definidos como agrupamentos de diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem que favorecem a adoção de uma linguagem unificada para um grupo selecionado de usuários ou em uma área específica da enfermagem, são de utilização mundial e auxiliam a documentação sistemática da prática de enfermagem no contexto do Processo de Enfermagem. Nesse contexto, a utilização do Subconjunto Terminológico da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem “Enfermagem Comunitária” poderá promover o processo de enfermagem na Estratégia Saúde da Família, uma vez que permite a integração da linguagem com o cotidiano da prática, constituindo-se uma referência de fácil acesso aos enfermeiros, auxiliando-os no processo de tomada de decisão, por meio da identificação de fenômenos de enfermagem, resultados e intervenções de enfermagem de maneira acurada. A acurácia de um Diagnóstico de Enfermagem consiste na capacidade do mesmo representar o real estado do usuário. Na enfermagem, estudos de acurácia diagnóstica objetivam identificar a acurácia dos indicadores clínicos de um Diagnóstico de Enfermagem em uma população específica. O objetivo desse estudo foi determinar as medidas de acurácia dos indicadores clínicos dos diagnósticos de enfermagem contidos no subconjunto de Diagnósticos de Enfermagem para usuários hipertensos e/ou diabéticos que frequentam a Atenção Primária à Saúde, construído com base no Subconjunto Terminológico “Enfermagem Comunitária”. Trata-se de um estudo metodológico, de acurácia diagnóstica, que avalia a relação que ocorre entre um teste diagnóstico e o padrão de referência. O estudo foi realizado em quatro etapas. A Etapa 1 compreendeu o início do subconjunto de Diagnósticos de Enfermagem, com identificação da população e contato via e-mail com o Conselho Internacional de Enfermeiros; a Etapa 2 compreendeu a Revisão Integrativa da Literatura com intuito de identificar os indicadores clínicos para usuários hipertensos e/ou diabéticos que frequentam a Atenção Primária à Saúde, desenvolver suas definições conceituais e operacionais, bem como identificação dos diagnósticos de enfermagem contidos no Subconjunto Terminológico “Enfermagem Comunitária”; a Etapa 3 compreendeu a análise de conteúdo dos indicadores clínicos e dos diagnósticos de enfermagem contidos no Subconjunto de Diagnósticos de Enfermagem para a população hipertensa e/ou diabética; a Etapa 4 compreendeu a validação clínica dos indicadores clínicos e dos diagnósticos de enfermagem contidos no Subconjunto de Diagnósticos de Enfermagem para hipertensos e/ou diabéticos por meio das medidas de acurácia. O Subconjunto de Diagnósticos de Enfermagem foi composto por 25 diagnósticos de enfermagem correlacionados com 37 indicadores clínicos. Dos 25, 22 DE já compunham o Subconjunto Terminológico “Enfermagem Comunitária”. Três
análise de acurácia, quais sejam: Hiperglicemia, Hipoglicemia e Percepção tátil prejudicada. O DE mais prevalente foi Não adesão ao regime de segurança (85,4%). Dessa forma, será proposto ao Conselho Internacional de Enfermeiros a inclusão desses novos diagnósticos de enfermagem ao referido Subconjunto Terminológico. Aliado a este fato, tem-se a validação de elementos que compõem o Processo de Enfermagem na Atenção Primária à Saúde, subsidiando a práxis do enfermeiro, refletindo uma assistência de qualidade e resolutiva.
Palavras-Chave: Classificação; Processo de Enfermagem; Cuidados de Enfermagem; Atenção
Primária à Saúde; Terminologia.
The International Classification of Nursing Practice is a language that expresses elements of nursing care that allows comparisons among clinical contexts, populations, geographical areas and also the identification of their contribution to the multidisciplinary team. Its Terminolys Subsets are defined as groupings of diagnoses, outcomes and nursing interventions that favor the adoption of a unified language for a selected group of users or in a specific area of worldwide use nursing for systematic documentation of nursing practice. In this context, the use of the Terminology Subset of the International Classification of Nursing Practice "Community Nursing" can promote the nursing process in the family health strategy, since it promotes the integration of language with the clinical practice, constituting a reference of easy access to the nurses, assisting them in the decision-making process, through the identification of nursing phenomena, results and nursing interventions in an accurate manner. The accuracy of a nursing diagnosis consists of the capacity of the nursing to represent the real state of the patient. In nursing, diagnostic accuracy studies aim to identify the accuracy of the clinical indicators of a nursing diagnosis in a specific population. The objective of this study was to determine the accuracy measures of clinical indicators of nursing diagnoses for hypertensive and diabetic patients based on the catalog "Community Nursing". This is a cross-sectional, diagnostic accuracy study that evaluates the relationship between a diagnostic test and the reference standard. The study was conducted in four stages. Stage 1 comprised the start of the sub-catalog, with identification of the population and contact by e-mail with the International Council of Nurses; Step 2 comprised the Integrative Literature Review in order to identify clinical indicators for hypertensive and / or diabetic users attending the Family Health Strategy, their conceptual and operational definitions, as well as the identification of the nursing diagnoses contained in the catalog "Community Nursing "; Step 3 comprised the content analysis of clinical indicators and nursing diagnoses contained in the sub-catalog "Community Nursing" for the hypertensive and / or diabetic population; Step 4 comprised the clinical validation of the clinical indicators and nursing diagnoses contained in the sub-catalog "Community Nursing", through the measures of accuracy. The sub-catalog "Community Nursing" was composed of 25 nursing diagnoses correlated with 37 clinical indicators. Of the 25, 22 DE were already included in the catalog "Community Nursing". Three were not present in this catalog, but were inferred by the researchers, later validated by the content analysis and considered accurate by the accuracy analysis, namely: Hyperglycemia, Hypoglycemia and impaired tactile perception. Thus, the International Council of Nurses will be proposed to include these new nursing diagnoses in this catalog. Allied to this fact, we have the validation of the elements that make up the Nursing Process in Primary Care, subsidizing the nurse's praxis, reflecting quality and resolutive assistance.
Figura 1 - Versão Beta 2 para o Modelo de Sete Eixos da Versão 1.0. Campinas-SP,
2018...28
Figura 2 - Evolução do número total de conceitos da CIPE®, por versão divulgada, 2005 a 2017.
Campinas-SP, 2018...30
Figura 3 - Ciclo de vida da terminologia CIPE®. Campinas-SP, 2018...30
Figura 4 - Esquema representativo da Trajetória Metodológica. Campinas, 2018...58
Quadro 1 - Classificação da Pressão Arterial a partir de 18 anos de idade, de acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia. Campinas-SP, 2018 ...34
Quadro 2 - Plano da Capacitação. Campinas-SP, 2018 ...52
Quadro 3 - Definições conceituais e operacionais dos indicadores clínicos e definição conceitual
dos Diagnósticos de Enfermagem do subconjunto de Diagnósticos de Enfermagem “Enfermagem Comunitária” para usuários hipertensos e/ou diabéticos. Campinas, 2018 ...74
Tabela 1 - Organização dos dados para os cálculos de acurácia dos Indicadores Clínicos dos
Diagnósticos de Enfermagem do subconjunto de Diagnósticos de Enfermagem “Enfermagem Comunitária” para usuários hipertensos e/ou diabéticos. Campinas-SP, 2018...42
Tabela 2 - Resultado da avaliação realizada após o treinamento com os diagnosticadores.
Campinas, 2018...54
Tabela 3 - Caracterização da amostra de juízes segundo sexo, faixa etária e formação
profissional. Campinas-SP, 2018...79
Tabela 4 - Análise estatística dos indicadores clínicos do usuário hipertenso e/ou diabético, de
acordo com a opinião de juízes. Campinas- SP, 2018...81
Tabela 5 - Análise estatística da validação dos indicadores clínicos do usuário hipertenso e/ou
diabético, de acordo com o Diagnóstico de Enfermagem, de acordo com a opinião de juízes. Campinas- SP, 2018...82
Tabela 6 - Análise estatística da validação das definições conceituais dos Diagnósticos de
Enfermagem, de acordo com a opinião de juízes. Campinas- SP, 2018...83
Tabela 7 - Associações significativas entre os indicadores clínicos e as variáveis tempo de
formação dos juízes. Campinas-SP, 2018...84
Tabela 8 - Caracterização da amostra dos usuários hipertensos e/ou diabéticos segundo sexo,
faixa etária, estado civil, cor da pele, ocupação, renda e religião. Campinas-SP, 2018...85
Tabela 9 - Caracterização dos usuários hipertensos e/ou diabéticos, segundo os fatores de risco.
Campinas-SP, 2018...86
Tabela 10 - Caracterização dos usuários hipertensos e/ou diabéticos, segundo as comorbidades.
Tabela 12 - Medidas de acurácia dos indicadores clínicos dos Diagnósticos de Enfermagem do
subconjunto de Diagnósticos de Enfermagem “Enfermagem Comunitária” para usuários hipertensos e/ou diabéticos. Campinas-SP, 2018...88
Tabela 13 - Frequência dos Diagnósticos de Enfermagem na população hipertensa e/ou diabética
e seus respectivos indicadores clínicos. Campinas-SP, 2018...89
Tabela 14 - Diagnósticos de Enfermagem e seus indicadores clínicos contidos no subconjunto
de Diagnósticos de Enfermagem “Enfermagem Comunitária” para usuários hipertensos e diabéticos. Campinas-SP, 2018...92
Tabela 15 - Novos Diagnósticos de Enfermagem e seus respectivos indicadores clínicos
inferidos pelos diagnosticistas para a população hipertensa e/ou diabética. Campinas-SP, 2018...93
Tabela 16 - Frequência dos novos Diagnósticos de Enfermagem na população hipertensa e/ou
diabética e seus respectivos indicadores clínicos inferidos pelos diagnosticistas. Campinas-SP, 2018...93
Tabela 17 - Novos Diagnósticos de Enfermagem propostos pelas pesquisadoras após análise dos
dados da etapa de validação clínica. Campinas-SP, 2018...94
Tabela 18 – Diagnósticos de Enfermagem propostos pelas pesquisadoras que serão
APS - Atenção Primária à Saúde AVE - Acidente Vascular Encefálico CCC - Classificação de Cuidados Clínicos CEP - Comitê de Ética em Pesquisa
CIE - Conselho Internacional de Enfermeiros
CINAHL - Cumulative Index to Nursing and allied Healh Literature CIPE® - Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem
CNR-CIE - Conselho Nacional de Representantes do Conselho Internacional de Enfermeiros COFEN - Conselho Federal de Enfermagem
CSAP - Condição Sensível à Atenção Primária CT - Colesterol total
DC - Definição Conceitual
DCNT - Doenças Crônicas não Transmissíveis DE - Diagnóstico de Enfermagem
DM - Diabetes Mellitus DO - Definição Operacional DP - Desvio Padrão
DRC - Doença Renal Crônica ESF - Estratégia Saúde da Família HA - Hipertensão Arterial
HDL-c - Lipoproteína de alta densidade HIV - Vírus da Imunodeficiência Humana IAM - Infarto Agudo do Miocárdio IMC - Índice da Massa Corporal
ISSO - Organização Internacional para Padronização LDL-c - Lipoproteína de baixa densidade
LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde MEDLINE - Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica MMII - Membros Inferiores
MS - Ministério da Saúde
NANDA-I – NANDA Internacional
PAD - Pressão Arterial Diastólica PAS - Pressão Arterial Sistólica PE - Processo de Enfermagem
PNAB – Política Nacional de Atenção Básica
PNCT - Programa Nacional de Controle do Tabagismo
PPGENF-UFPB - Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal da Paraíba
RD - Retinopatia Diabética RI - Revisão Integrativa
SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem SAMU - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SCIELO - Scientific Eletronic Library Online
SP - São Paulo
SUS - Sistema Único de Saúde
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TG - Triglicérides
UNICAMP - Universidade Estadual de Campinas UPA - Unidade de Pronto Atendimento
Α : Alfa > : Maior ≥ : Maior ou igual < : Menor ≤ : Menor ou igual - : Negativo + : Positivo
Considerações Preliminares ... 19
1. Introdução ... 20
1.1 Sistematização da Assistência de Enfermagem ... 20
1.2 Processo de Enfermagem ... 21
1.3 Sistemas de Classificação de Enfermagem ... 25
1.4 Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem - CIPE® ... 26
1.5 Subconjuntos Terminológicos CIPE® ... 32
1.6 Estratégia Saúde da Família e Atenção Primária à Saúde ... 33
1.7 Subconjunto Terminológico “Community Nursing” – Enfermagem Comunitária ... 37
1.8 Utilização do Subconjunto Terminológico Enfermagem Comunitária na prática clínica ... 38
2. Objetivo ... 41
2.1 Objetivo Geral: ... 41
2.2 Objetivos Específicos: ... 41
3. Métodos ... 42
3.1 Tipo de Estudo ... 42
3.2 Etapa 1 - Início do Subconjunto de Diagnósticos de Enfermagem para usuários hipertensos e/ou diabéticos ... 43
3.3 Etapa 2 - Revisão da Literatura ... 43
3.3.1 Método da Revisão da Literatura ... 44
3.4 Etapa 3 - Análise de Conteúdo Diagnóstico ... 45
3.4.1 Definição de Conceitos ... 46
3.4.2 Avaliação por Juízes ... 47
3.4.3 Análise e Organização de Dados da Análise de Conteúdo ... 49
3.5 Etapa 4 - Validação Clínica do Diagnóstico ... 49
3.5.1 Local do Estudo ... 50
3.5.2 População ... 51
3.5.3 Procedimentos de Coleta de Dados ... 51
3.5.3.1 Capacitação dos diagnosticistas ... 51
3.5.3.2 Instrumentos de coleta de dados ... 54
3.5.4 Análise e organização dos dados ... 55
3.5.5 Procedimentos a serem realizados após análise dos dados ... 56
3.6 Aspectos Éticos da Pesquisa ... 56
4.1.1 Artigo 1 ... 59
4.1.2 Resultados – Definições Conceituais e Operacionais dos Diagnósticos de Enfermagem e Indicadores Clínicos da Etapa 2. ... 73
4.2 Caracterização dos Juízes da Etapa 3 - Análise de Conteúdo Diagnóstico ... 79
4.3 Análise de Conteúdo Diagnóstico ... 79
4.4 Caracterização da população hipertensa e/ou diabética ... 84
4.5 Validação Clínica dos Diagnósticos de Enfermagem e seus indicadores clínicos ... 88
4.6 Subconjunto de Diagnósticos de Enfermagem “Enfermagem Comunitária” para usuários hipertensos e/ou diabéticos... 91
5 Discussão ... 95
6 Conclusão ... 114
7 Referências ... 116
8 Apêndices ... 133
8.1 Apêndice A- Carta Convite – Juízes ... 133
8.2 Apêndice B: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - Juízes ... 134
8.3 Apêndice C: Instrumento de Coleta de Dados da Análise de Conteúdo ... 137
8.4 Apêndice D – Carta Convite Diagnosticistas ... 151
8.5 Apêndice E –Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – Diagnosticistas ... 152
8.6 Apêndice F – Instrumento coleta de dados da validação clínica ... 155
8.7 Apêndice G - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – Clientes ... 162
8.8 Apêndice H - Subconjunto Terminológico de Diagnósticos de Enfermagem para usuários hipertensos e diabéticos. ... 165
9 Anexos ... 169
9.1 Anexo 1 - Contato com o Centro CIPE® brasileiro ... 169
9.2 Anexo 2 - Aprovação do CIE para trabalhar com o tema ... 170
9.3 Anexo 3 – Aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa ... 171
9.4 Anexo 4 – Aprovação da emenda pelo Comitê de Ética em Pesquisa ... 177
Considerações Preliminares
O contexto da Atenção Primária à Saúde (APS) está presente em minha vida há oito anos, quando iniciei o trabalho como Enfermeira na Estratégia Saúde da Família (ESF). Um objetivo intrínseco foi sempre buscar melhorar a prática. Dessa forma, busquei na Pós-Graduação a junção da prática com a teoria, visando maior qualidade ao trabalho ofertado.
A escolha do tema do estudo se deu frente aos resultados do mestrado, que objetivou a apreensão da experiência dos enfermeiros que trabalham na APS, durante a realização do Acolhimento.
Foi constatado um despreparo do enfermeiro em responder às complexidades dos problemas encontrados em seu cotidiano, e isso, estava muito relacionado ao modelo centrado no modelo biomédico da cura, com predomínio de saberes fragmentados e tecnicistas.
Diante das considerações acima, busquei no corpo de conhecimento da enfermagem, subsidiar um cuidado de enfermagem condizente com as respostas humanas apresentadas pelos usuários.
1. Introdução
Florence Nightingale apresentava a preocupação com a questão teórica, assim, idealizava uma profissão em que a enfermagem baseasse sua atuação em um conhecimento próprio da enfermagem, direcionado às pessoas, suas condições de vida e na consequência do ambiente no cuidado.1
Apesar da influência de Nightingale, a enfermagem assumiu um modelo biomédico, dirigindo suas ações à doença e não ao usuário, de forma imediatista, intuitiva, restringindo-se a ações práticas não sistematizadas.1 Tais ações não configuram a essência do trabalho do enfermeiro, o cuidar. 2
Cabe à enfermagem prestar uma assistência de qualidade ao indivíduo durante todo o seu processo saúde-doença2. Para tal, é necessário haver uma aproximação entre a prática do enfermeiro e o conhecimento teórico, promovendo uma assistência voltada aos fenômenos de enfermagem apresentados pelo usuário e evitando que esta seja apenas uma repetição de fazeres, sem questionamento de suas finalidades.2-4
Com intuito de integrar teoria e prática, consolidar um corpo de conhecimento científico próprio e favorecer a prática assistencial, a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e o Processo de Enfermagem (PE) têm sido amplamente implementados.1,5-6
A SAE constitui uma ferramenta de reflexão, avaliação e organização do processo de trabalho dos enfermeiros quanto ao método, pessoal e instrumentos, possibilitando a operacionalização do Processo de Enfermagem (PE).7-8
1.1 Sistematização da Assistência de Enfermagem
Na década de 1940, com o desenvolvimento das ciências e da educação, as enfermeiras começaram a refletir sobre o contexto profissional em que estavam inseridas e a questionar a prática de enfermagem. Então, na década de 1950, nos Estados Unidos, iniciou-se a organização do conhecimento de enfermagem, com a discussão dos modelos teóricos.1,9
A discussão sobre SAE, no Brasil, foi iniciada na década de 1960, com os estudos e conceitos introduzidos pela enfermeira Wanda Aguiar Horta, a qual enfatizou a necessidade de planejar a assistência, e caracterizar a enfermagem como ciência.1
O Decreto-lei 94406/87, que regulamenta o exercício profissional da enfermagem, definiu como privativo do enfermeiro ações que incorporavam a SAE, tais como: Planejamento, organização, coordenação e avaliação da assistência de enfermagem.10 Entretanto, o apoio legal à SAE só foi formalizado em 2002, por meio da Resolução nº272/2002 e, após pela Resolução nº358/2009.11
A resolução do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) nº358/2009 dispõe sobre a SAE e a implementação do PE em todos os ambientes públicos ou privados em que ocorra o cuidado de enfermagem.7
Em algumas publicações nacionais os termos SAE e PE têm sido utilizados como sinônimos, entretanto, pelo órgão regulador de nossa profissão, a dimensão atribuída à SAE é mais ampla do que a do PE.12-13
A SAE representa a base da organização do trabalho do enfermeiro,14 constitui uma ferramenta para a gestão do cuidado, contribuindo para tomada de decisão assistencial, gerencial e política. Abrange desde a criação e implementação de manuais ao ato de cuidar.15
A SAE sustenta o cuidado de enfermagem,11 direcionando e organizando o trabalho, de forma que, as ações isoladas de enfermagem passem a fazer parte de um processo,16 no qual o enfermeiro dispõe de seus conhecimentos técnico-científicos e humanos à assistência aos usuários.1
O cuidar de forma sistematizada possibilita maior qualidade aos resultados, pois permite que o cuidado oferecido seja individualizado e condizente com a realidade apresentada pelo usuário,16 promovendo melhor relação entre os envolvidos no processo saúde-doença-cuidado.1
Além disso, a SAE configura uma possibilidade de garantir identidade à profissão e autonomia profissional, uma vez que esse saber específico pode delimitar o espaço próprio de atuação da enfermagem, entendendo “por que fazer” e “quando fazer”.9,12,14
Sendo assim, os enfermeiros precisam, cada vez mais, organizar suas ações, e a utilização da SAE permite essa organização, por meio da aplicação dos conhecimentos teóricos de enfermagem à prática cotidiana de trabalho. Para isso, os enfermeiros necessitam de instrumentos metodológicos que favoreçam a implantação da SAE na prática, para tal, têm-se o PE.11,14
1.2 Processo de Enfermagem
O Processo de Enfermagem (PE) configura-se como um instrumento metodológico que norteia o cuidado de enfermagem e o registro da prática profissional com base nos princípios do método científico.7,17
Tem o objetivo de identificar as necessidades e subsidiar as intervenções no processo saúde-doença-cuidado do indivíduo.7,17 Fornece estrutura para uma prática assistencial mais científica e menos intuitiva, baseada a partir da avaliação de dados subjetivos e objetivos do indivíduo.1
Nos primeiros estudos, o PE foi descrito como possibilidade de relacionamento entre enfermeiro-usuário, visando a melhora do cuidado ofertado.1 Desde então, enfermeiros passaram a desenvolver métodos para sua realização.
No Brasil, o PE foi introduzido na década de 1970, pela Professora Wanda de Aguiar Horta, e, desde então, vem sendo difundido gradativamente na graduação de enfermagem e na prática assistencial.18
Na prática, o PE fornece subsídios para que o enfermeiro investigue os fatores de risco e de bem-estar, identificando quais usuários necessitam de intervenção, o grau de complexidade e direcionando os cuidados de enfermagem.18-19
A não operacionalização do PE implica em um plano de cuidados generalizado, não importando as particularidades de cada caso, tornando-se uma atividade burocrática, centrada na doença, com realização de cuidados sem relação com as condições apresentados pelo indivíduo.11,19
O propósito do PE é maximizar a assistência, conferindo a continuidade e integralidade ao cuidado, oferecendo uma estrutura organizada em fases para atingir seu propósito. É dinâmico e possibilita alterações contínuas, de acordo com o estado do usuário.18
O PE é composto por cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recursivas, quais sejam, Histórico de Enfermagem, Diagnóstico de Enfermagem, Planejamento, Implementação e Avaliação.7 Ressalta-se a importância da realização de todas essas etapas, configurando um trabalho sistematizado.20
O Histórico de Enfermagem consiste em uma etapa contínua, que tem a finalidade de obter informações objetivas e subjetivas relacionadas ao usuário.18,20-21 É o primeiro passo para se determinar a condição de saúde dos usuários.1
Essa etapa é essencial para conferir qualidade ao cuidado de enfermagem, uma vez que, para prestar assistência individualizada é preciso que o enfermeiro esteja inserido na realidade do usuário e sua condição de saúde.20
Os dados coletados durante o histórico de enfermagem devem ser confiáveis, relevantes e representar a resposta humana que está sendo julgada, o fenômeno de enfermagem. O enfermeiro deve também considerar a história pregressa, uma vez que esta pode influenciar a história atual ou até mesmo servir de parâmetros para interpretação da mesma.18
O enfermeiro pode coletar dados diretamente do paciente, por meio da anamnese, do exame físico e observação direta, ou de formas indiretas, por meio de prontuários, familiares,
entre outras fontes. É importante que o formato de investigação dos dados seja capaz de apreender todas as respostas humanas, desde a condição física até a psíquica e social.1
Para isso, o enfermeiro deve subsidiar a coleta de dados a partir de um referencial teórico que se mostre mais adequado ao seu ambiente de trabalho e ao perfil de usuários atendidos. A escolha da teoria orientará a forma de ver fatos e eventos naquele contexto de cuidado.1 A coleta de informações detalhadas do usuário, é de suma importância para a acurácia dos diagnósticos de enfermagem, etapa seguinte.19-20
O Diagnóstico de Enfermagem (DE), segunda etapa do PE, é o agrupamento e a interpretação dos dados coletados no histórico de enfermagem.20 Pode ser definido como o julgamento clínico, utilizado por enfermeiros, sobre uma resposta humana à condição de saúde e /ou processos de vida, com a finalidade de proporcionar a base para seleção das intervenções de enfermagem.18,21
A expressão Diagnóstico de Enfermagem surgiu pela primeira vez em 1953, propondo uma abordagem com a formulação de diagnósticos para o desenvolvimento de um plano de cuidados individualizados.1 Esta etapa do PE envolve duas dimensões, quais sejam, o raciocínio
sobre os dados coletados e a inferência diagnóstica.18 Ambos requerem do enfermeiro o
conhecimento científico, a experiência clínica e a habilidade do raciocínio clínico sobre determinado evento.18
No processo de diagnosticar em enfermagem, o enfermeiro tem o intuito de formular hipóteses sobre as necessidades reais (voltadas ao presente) e sobre as necessidades potenciais (voltadas para o futuro), proporcionando um foco para o planejamento de enfermagem.1,18
A terceira etapa do PE é o Planejamento de Enfermagem, na qual se determinam os resultados a serem alcançados e as ações que serão realizadas para tanto.20 Nesta etapa destaca-se a importância do acurado raciocínio diagnóstico, etapa anterior, pois este permite que a seleção de intervenções atenda às necessidades levantadas.20,22-23
O Planejamento de Enfermagem é importante uma vez que direciona o cuidado a ser realizado a partir do estabelecimento dos resultados esperados, deixando de ser uma repetição de técnicas de enfermagem e tornando a assistência de enfermagem adequada e humanizada a cada indivíduo. 20,22-23
Envolve procedimentos necessários para a realização do cuidado, o local onde ocorrerá, a equipe de enfermagem e a pessoa que está sob os cuidados.18 Ressalta-se que a prescrição de enfermagem é privativa do enfermeiro, entretanto, ele necessita das diferentes dimensões citadas anterioremente.7
Nesta etapa, os DE são priorizados segundo sua importância vital, em condições que não podem esperar, até aquelas que nesse momento podem ser aguardadas, pois não representam risco imediato ao paciente.18
Para cada DE devem ser elencados resultados esperados e ações de enfermagem. Ressalta-se que os resultados devem estar relacionados às respostas humanas, objetivando o melhor cuidado ao indivíduo, e não centrado na doença. 18
É importante que o enfermeiro selecione um resultado passível de ser atingido por meio das ações de enfermagem. Para cada resultado esperado, o enfermeiro deverá prescrever ações de enfermagem que objetivem promover a saúde, o autocuidado e/ou monitorar o estado de saúde.18 Caso os resultados esperados não sejam alcançados, o enfermeiro deve rever o plano de cuidados prescrito.
As ações de enfermagem planejadas classificam-se em independentes e interdependentes. As independentes são subsidiadas pela cientificidade da enfermagem e sua autonomia. Ações interdependentes são aquelas de cunho multi e interdisciplinar, envolvendo a participação dos demais profissionais.24 Ressalta-se que o plano de cuidados de enfermagem
deve priorizar as ações independentes.
A Implementação constitui a quarta etapa do PE, na qual as ações anteriormente planejadas são realizadas.20 A execução se dá pelo enfermeiro, pela equipe de enfermagem e neste momento, para a realização do cuidado, o profissional deve lançar mão de sua habilidade técnica, deve interagir com o usuário e criar uma relação de confiança.1 A implementação pode ainda ser realizada pelo usuário ou um cuidador. As ações nesta fase do processo podem ser diretas, ou seja, diretamente ao usuário, ou indiretas, aquelas realizadas com intuito de coordenar e controlar o ambiente do cuidado.18
A quinta e última etapa do PE consiste na Avaliação contínua do usuário, com o objetivo de verificar se os resultados, previamente indicados, foram atingidos, se novos problemas surgiram e a verificação da necessidade de mudanças nas etapas do PE.18,20 Salienta-se que embora a avaliação seja a última fase do PE, este não está concluído, leva à uma reavaliação e consequente reinício.1
Com a utilização da SAE e do PE, a qualidade da assistência é assegurada e há benefícios a todos os envolvidos. Ao usuário, que recebe o cuidado de enfermagem pautado em suas necessidades e respostas humanas; aos profissionais, com a continuidade da assistência; ao enfermeiro, uma vez que lega a autonomia profissional e consequente reconhecimento da
profissão; e à instituição, que evita o desperdício de tempo dos trabalhadores com um trabalho desorganizado, além de permitir auditoria dos serviços.11,14
O PE constitui ainda um instrumento de comunicação e troca de informação entre a equipe de enfermagem e os demais profissionais de saúde,8 que favorece o processo de comunicação, a tomada de decisão, a resolução de problemas e a prestação de cuidados com embasamento científico.8,17
Neste contexto, a documentação é um instrumento imprescindível para o gerenciamento do cuidado e das informações de enfermagem, uma vez que o registro pode ser usado posteriormente para avaliações.1
Além disso, os registros das etapas do PE nos prontuários de saúde proporcionam a obtenção de dados para indicadores de saúde, que possibilitam o acompanhamento da qualidade dos serviços oferecidos.1
Nesse sentido, o PE tem a capacidade de proporcionar segurança à equipe de enfermagem e ao usuário, uma vez que suas etapas são registradas no prontuário do usuário e o cuidado ofertado exige do enfermeiro o julgamento clínico sobre as respostas humanas apresentadas.14
A importância de se enfocar as respostas humanas para percepção dos problemas de enfermagem, em oposição ao desenvolvimento de tarefas mecânicas, colaborou para estudos que favorecessem os enfermeiros a identificarem um DE de forma acurada.
A identificação de 21 problemas clínicos do paciente foi apresentada por Faye Glenn Abdellah em 1960, e em 1966, Virginia Henderson apresentou uma lista que descrevia os cuidados que o paciente necessitava por meio de necessidades humanas básicas. Tais estudos são considerados precursores dos sistemas de classificação.1
1.3 Sistemas de Classificação de Enfermagem
A preocupação dos enfermeiros em organizar o conhecimento em uma linguagem própria, que veiculasse elementos da prática de enfermagem e comunicasse globalmente, favoreceu o desenvolvimento dos sistemas de classificação.8,17-18,25
Sistemas de classificação de enfermagem tem o intuito de organizar o conhecimento de enfermagem em um conjunto de dados em grupos principais e subgrupos.21,26 Nesse sentido, classificar significa descrever os julgamentos clínicos dos enfermeiros em forma de uma linguagem própria.1
O objetivo de uma classificação de enfermagem é ser útil para a prática clínica, educação e pesquisa; fornecer dados que subsidiem as estatísticas em saúde e mensuração de custos e contribuir para o desenvolvimento da tecnologia em saúde, tal como prontuário eletrônico.1
Para classificar em enfermagem, é necessário o desenvolvimento de conceitos e posterior organização. Então, as terminologias foram desenvolvidas referindo-se a termos predefinidos que descrevem conceitos importantes para a enfermagem.21,26
Dessa forma, quando se referencia diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem, compreende-se terminologias, e quando se referencia sobre como estruturar esses conceitos, fala-se de sistemas de classificação.21
Essa organização do conhecimento é importante para a enfermagem, uma vez que permite a descrição do fenômeno, promovendo a base para o atendimento qualificado. Além disso, o uso de sistemas de classificação e terminologias favoreceram o direcionamento e a organização do cuidado.27
Na enfermagem existem vários sistemas de classificações relacionados com as etapas do PE, a taxonomia I e II da NANDA Internacional (NANDA-I), a Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC), a Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC), o Sistema Omaha, o Sistema de Classificação de Cuidados Clínicos (CCC), entre outras.17,28
Essas classificações apresentavam diferenças estruturais entre si e entre as etapas específicas do processo. Frente a este contexto, na década de 1980, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendou ao Conselho Internacional de Enfermeiros (CIE) que criasse um sistema de linguagem de enfermagem que contemplasse problemas/diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem, e para tanto, estruturou-se a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®).29-32
1.4 Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem - CIPE®
A CIPE® se constitui em uma uniformização das terminologias científicas utilizadas pela enfermagem, a partir de classificações já existentes.29,31,33 Trata-se de uma linguagem que expressa elementos do cuidado de enfermagem, que possibilita comparações entre contextos clínicos, populações, áreas geográficas e também a identificação de sua contribuição frente à equipe multiprofissional.34-35
Em 1989 se deu o início da construção da CIPE®, quando foi aprovada pelo Conselho Nacional de Representantes do Conselho Internacional de Enfermeiros (CNR-CIE) o desenvolvimento dos elementos que descreviam a prática profissional de enfermagem.36
Em 1991, foi realizado um levantamento na literatura com o objetivo de identificar os sistemas de classificação utilizados ao redor do mundo.36 Como resultado, em 1993, foi divulgado pelo CIE o documento “Próximo avanço da Enfermagem: uma Classificação Internacional para a Prática da Enfermagem CIPE®”, que apresentou a real necessidade de desenvolvimento de um sistema único de classificação, uma vez que foram encontrados 14 em diferentes países.36-37
A CIPE® é uma terminologia padronizada e dinâmica, e por isso são necessárias reavaliações contínuas dos termos, o que resultou em diversas versões.17
A primeira publicação foi a versão Alfa, em 1996, que era composta de duas classificações, a de Fenômenos e a de Intervenções de Enfermagem. A primeira era monoaxial e os termos elencados de forma hierárquica, a segunda, era multiaxial, contendo seis eixos (tipos de ação, objetos, abordagens, meios, local do corpo e tempo/lugar).36,38
Em 1999, foi lançada a versão Beta, que foi revisada e teve alguns termos e códigos corrigidos em 2001, pela versão Beta 2. A primeira mudança foi na denominação Intervenção de Enfermagem, que passou a ser nomeada Ação de Enfermagem, considerando que esta é mais abrangente que a primeira, uma vez que se relaciona ao desempenho dos enfermeiros na prática, não focalizado uma intervenção pontual.36,39
Nessas versões, ambas as classificações eram multiaxiais, contendo oito eixos cada uma. Os eixos da Classificação de Fenômenos de Enfermagem eram foco da prática de enfermagem, julgamento, frequência, duração, topologia, local do corpo, probabilidade e portador. Os oito eixos da Classificação das Ações de Enfermagem eram: tipo de ação, alvo, meios, tempo, topologia, localização, via e beneficiário.36,39
O enfoque multiaxial para as duas classificações intencionava a permissão da combinação entre os termos de distintos eixos, possibilitando a elaboração de Diagnósticos, Resultados e Intervenções de Enfermagem. No entanto, esta estrutura dificultava o uso pelos enfermeiros na prática profissional.2,36
Então, com o intuito de assegurar a utilização da CIPE® e evitar a ambiguidade entre os termos, em 2005, foi lançada a versão 1.0, que se caracterizou como um marco unificador dos diferentes sistemas de classificação, uma vez que realizava o mapeamento cruzado dos vocabulários existentes.2,36,40
Nessa versão, a principal alteração foi o modelo de organização dos eixos, em uma única estrutura de classificação, organizada em sete eixos (Figura 1). Tal estrutura simplificou e melhorou as ambiguidades encontradas nas versões anteriores.
Figura 1 - Versão Beta 2 para o Modelo de Sete Eixos da Versão 1.0. Campinas-SP, 2018.
Fonte: International Council of Nurses. International Classification for Nursing Practice: ICNP®. Version 1.0. Geneva: ICN; 2005.
O modelo de Sete Eixos facilitou a composição de afirmativas para Diagnósticos, Resultados e Intervenções de Enfermagem. A seguir, encontra-se a descrição breve de cada um de seus eixos.36
Foco: refere-se a área de atenção relevante para a enfermagem.35,41
Julgamento: opinião clínica relacionada ao foco da prática de enfermagem.35,41
Meios: maneira de executar a intervenção.35,41 Ação: processo intencionalmente aplicado1.35,41 Tempo: o momento ou duração da ocorrência.35,41
Localização: orientação anatômica ou espacial de um diagnóstico ou intervenção.35,41 Cliente: sujeito a quem se refere o diagnóstico e as intervenções.35,41
Para a elaboração de afirmativas de diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem utilizando a CIPE®, as orientações do CIE baseiam-se na ISO18104:2003 – Modelo de Terminologia de Referência para a Enfermagem e na ISO18104:2014 – Estruturas
Categóricas para Representação de Diagnósticos de Enfermagem e Ações de Enfermagem em Sistemas Terminológicos, da Organização Internacional para Padronização (ISO) e o modelo de Sete Eixos.36
Este modelo estabelece padrões para terminologias de enfermagem para uso em sistemas computacionais e representa um suporte para a construção de Diagnósticos e Ações de Enfermagem.42
A construção do Diagnóstico de Enfermagem (DE), necessariamente, deve conter um termo relacionado ao eixo foco e um termo relacionado ao eixo julgamento, sendo opcional o uso dos demais elementos.
Exemplo de DE: Não Adesão ao regime medicamentoso.43
Julgamento Foco
Ressalta-se que em algumas ocasiões o achado clínico representa o estado/função alterada ou modificação do comportamento e, dessa forma, um único descritor do eixo foco, simboliza também julgamento.36
Exemplo de DE: Ansiedade.43
Foco
O Resultado de Enfermagem é definido pelo CIE como o estado do DE após uma Intervenção de Enfermagem, construído com a mesma estrutura de termos do DE.36
Exemplo de Resultado de Enfermagem: Adesão ao regime medicamentoso.43 Foco
Para a construção de uma Ação de Enfermagem, é obrigatória a utilização de um termo do eixo ação e um termo relacionado ao alvo da ação, que pode ser um termo de qualquer outro eixo, exceto do eixo julgamento.36
Exemplo de Ação de Enfermagem: Orientar sobre medicação.43
Ação Foco
Após 2005, ano da publicação da Versão 1.0 da CIPE®, mais seis versões foram divulgadas: em 2008 a Versão 1.1, em 2009 a Versão 2.0, a Versão 2011, Versão 2013, a Versão 2015 e a mais atual, a Versão 2017.44 A diferença nessas versões se dá no número total de conceitos da CIPE® e na apresentação de conjuntos de conceitos pré-coordenados, de Diagnósticos, Resultados e Intervenções de Enfermagem (Figura 2).
Figura 2 - Evolução do número total de conceitos da CIPE®, por versão divulgada, 2005 a 2017. Campinas-SP, 2018.
Fonte: Garcia TR. Avanços no conhecimento da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem - CIPE® (1989-2017). In Anais do I Encontro Internacional do Processo de Enfermagem; 2017 jun 22-23; São Paulo [Internet]. São Paulo: EEUSP; 2017. Disponível em: http://enipe.com.br/sites/default/files/inline-files/Telma%20Manuscrito.pdf
A CIPE®, foi reconhecida em 2008 pela OMS como integrante da Família de Classificações Internacionais.45 A Versão 2015 foi traduzida para 18 idiomas, sendo publicada no Brasil sua tradução em 2017. A última versão da CIPE® foi publicada em 2017, no idioma inglês e ainda não foi traduzida para o português.
Em 2000, o CIE formalizou o Programa CIPE®, que envolvia três componentes: Pesquisa e Desenvolvimento, Manutenção e Operações e Disseminação e Operações, que dão sustentação ao Ciclo de vida da terminologia CIPE® (Figura 3).46
Figura 3 - Ciclo de vida da terminologia CIPE®. Campinas-SP, 2018.
Fonte: Garcia TR, Nóbrega MML. A terminologia CIPE® e a participação do centro CIPE® brasileiro em seu desenvolvimento e disseminação. Rev Bras Enferm. 2013;66(esp):142-50.
No componente Pesquisa e Desenvolvimento, os estudos envolvem validação de conceitos, abrangência e ampliação de seu conteúdo, incluindo aplicação e utilidade prática. É neste componente em que essa pesquisa se insere, pois, objetiva a validação clínica de DE para usuários hipertensos e/ou diabéticos na APS.
Em Manutenção e Operações, tem-se dado atenção à qualidade do conteúdo, orientando a recorrente revisão e publicação de novas versões CIPE®.46
No último componente, Disseminação e Educação, é considerado seu potencial de aplicação no sistema de atenção à saúde.46-47 Nesse sentido, em 2003, o CIE criou Centros para Pesquisa e Desenvolvimento da CIPE®, considerados importantes para o desenvolvimento e divulgação do conhecimento. Atualmente existem 14 Centros CIPE®, sendo um deles no Brasil, vinculado ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal da Paraíba
(PPGENF-UFPB).46
Os três componentes, atuando de forma articulada, dão sustentação ao modo como a CIPE® evolui, tanto para contemplar as necessidades dos usuários como das organizações que lidam com padronização, de modo que esteja de acordo com vocabulários existentes e favoreça sua utilização.46
A utilização da CIPE® possibilita o registro dos cuidados realizados ao usuário, assim
como, a elaboração do plano de cuidado com mais rapidez.29,33,41,48 O direcionamento de ações
que contribuem para melhorar a qualidade assistência, facilita a descrição e a comparação das práticas de enfermagem entre os diferentes contextos clínicos.19
Seu uso promove ainda a melhoria de comunicação entre os profissionais de saúde, propicia um conjunto de dados que subsidiam pesquisas na área, bem como maior visibilidade aos profissionais da enfermagem, por meio dos registros das ações implementadas.29,33,41,48
É importante que a formação dos enfermeiros dê ênfase à CIPE®, entretanto, um estudo, realizado no ano de 2017, que tratava sobre o conhecimento dos graduandos de enfermagem sobre as classificações de enfermagem, identificou que os graduandos conheciam as classificações de enfermagem, entretanto, apenas 25,5% (n=13) dos participantes conheciam a CIPE®.2,19 Se não ocorrerem mudanças nessa situação educacional, os enfermeiros formados não terão este conhecimento.
Quando comparada às outras classificações, a CIPE® é relativamente nova (21 anos da primeira versão) em processo de disseminação de seu conhecimento e utilização entre profissionais.2
Frente ao cenário apresentado, para facilitar a sua utilização o CIE recomendou a criação de catálogos CIPE®.18,28,49 Existem cinco tipos de catálogos CIPE®, quais sejam, Subconjuntos Terminológicos da CIPE®, os planos de cuidados, protocolos clínicos, guias de prática clínica e dados mínimos de enfermagem.50
Para organizar o desenvolvimento de catálogos CIPE®, em 2008, o CIE publicou o primeiro guia para desenvolvimento de catálogos CIPE® contendo 10 passos, sendo revisto em 2010 por Coenem e Kim, contendo seis passos.28,30,50
1.5 Subconjuntos Terminológicos CIPE®
Subconjuntos Terminológicos CIPE® são definidos como agrupamentos de
Diagnósticos, Resultados e Intervenções de Enfermagem que favorecem a adoção de uma linguagem unificada para um grupo selecionado de usuários ou em uma área específica da enfermagem.28-29,49,51
Os Subconjuntos Terminológicossão construídos com base nas áreas delimitadas pelo CIE e podem ser acessados no portal eletrônico do Conselho. Atualmente existem oito Subconjuntos Terminológicos: adesão ao tratamento, cuidado de crianças com Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e AIDS, cuidados paliativos, enfermagem comunitária, enfermagem em desastres naturais, indicadores de resultados de enfermagem, manejo da dor pediátrica e cuidado de enfermagem no pré-natal.
Existem ainda, cinco Subconjuntos Terminológicos em elaboração, quais sejam, cuidados a clientes pediátricos hospitalizados, cuidados especiais em creche, cuidados pós-operatórios a pessoas com artroplastia total do quadril, prevenção de úlcera por pressão e saúde mental de adultos hospitalizados.44
A intenção é que os Subconjuntos Terminológicos CIPE® sejam utilizados mundialmente para a documentação sistemática da prática de enfermagem, propiciando um conjunto de dados que qualifiquem o cuidado prestado, a tomada de decisão, as pesquisas e as políticas de saúde.51
Ressalta-se que os Subconjuntos Terminológicosnão podem substituir a tomada de decisão e nem o julgamento clínico dos enfermeiros, mas, servir como uma ferramenta que auxilia o profissional no registro de sua prática.29,31
A construção desses Subconjuntos é de grande importância para o PE, uma vez que, considera os principais elementos de sua prática, ou seja, diagnóstico, resultados e intervenções de enfermagem, por meio da utilização de um vocabulário universal e que colabora com a oferta do cuidado individualizado.28,51
Esse processo de estruturação da assistência de enfermagem é uma ferramenta importante para legitimação dos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) e para nortear a prática e os objetivos da Estratégia Saúde da Família (ESF), uma vez que a CIPE® foi
reconhecida como uma terminologia que atende às necessidades clínicas e facilita a documentação na ESF.5,19
1.6 Estratégia Saúde da Família e Atenção Primária à Saúde
A ESF propõe um novo modelo de cuidado em saúde, fundamentando a assistência na promoção da qualidade de vida.4,30 Representa uma estratégia para transformação do modelo de atenção à saúde no Brasil, com a proposta de reorganização da Atenção Primária à Saúde (APS).4
Nesse novo modelo, a APS é considerada eixo de orientação do modelo assistencial, porta de entrada do sistema de saúde, transformadora do modelo médico-sanitário, que tem ênfase na cura por meio de medicamentos e atendimento individual, para um modelo de saúde coletiva, centrado na promoção da saúde e tratamento dos agravos.4
Este novo modelo orienta-se pelos princípios doutrinários do SUS, na universalidade, equidade e integralidade. Assim, a APS, procura garantir ao usuário acesso ao sistema, com atendimento humanizado e continuado, dirigido às suas necessidades e com resolubilidade em tempo oportuno.31,53-53
A APS tem como estratégia prioritária de consolidação e expansão a ESF, nomeando os estabelecimentos de saúde que prestem assistência nessa esfera de atenção, como Unidade Básica de Saúde.53
A ESF propõe a incorporação de equipes multi e interprofissionais para o desenvolvimento de ações, visando ao cuidado na família e na comunidade, delimitadas por território e população adscrita.4,53
Dentre as intervenções realizadas na ESF, destaca-se seu papel importante no controle de Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT), tais como a Hipertensão Arterial (HA) e o Diabetes Mellitus (DM), evitando o agravamento e o surgimento de complicações.54
A HA é uma condição clínica, caracterizada por elevação sustentada dos níveis pressóricos ≥ 140 e/ou 90 mmHg, tem como fatores de risco a idade, sexo e etnia, excesso de peso e obesidade, consumo excessivo de sal, consumo crônico de álcool, sedentarismo e genética. O quadro abaixo apresenta a classificação da pressão arterial para pessoas acima de 18 anos de idade, de acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia.55
Quadro 1 - Classificação da Pressão Arterial a partir de 18 anos de idade, de acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia. Campinas-SP, 2018.
Classificação Pressão Arterial Sistólica (mmHg) Pressão Arterial Diastólica (mmHg)
Normal ≤ 120 ≤ 80
Pré-hipertensão 121-139 81-89
Hipertensão Estágio 1 140-159 90-99
Hipertensão Estágio 2 160-179 100-109
Hipertensão Estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
Quando a Pressão Arterial Sistólica e a Pressão Arterial Diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da Pressão Arterial.
Fonte: Malachias MVB et al. 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arq. Bras. Cardiologia. 2016;107(3):suple3.
As principais complicações da HA se relacionam à Insuficiência Cardíaca, Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), Doenças cerebrovasculares (aterosclerose e Acidente Vascular Encefálico), Doença renal (proteinúria e microalbuminúria) e danos a retina (visão turva e hemorragias).55
A HA é considerada um dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares.56 Um estudo norte-americano realizado em 2015 revelou que 69% dos pacientes que tiveram IAM e 77% dos pacientes que tiveram Acidente Vascular Encefálico (AVE), tinham o diagnóstico de HA.57
No Brasil, a HA contribui em 50% das mortes por doença cardiovascular, atingindo 32,5% (36 milhões) da população adulta e 60% da população acima de 65 anos. Em conjunto com o DM, teve elevado impacto na perda de produtividade do trabalho entre os anos de 2006 e 2015, estimado em 4,18 bilhões de reais.58
Figura ainda neste contexto das DCNTs, o DM, que é um distúrbio metabólico, caracterizado por hiperglicemia persistente, decorrente de deficiência na produção de insulina, na sua ação, ou na resistência celular a ela. É classificada em:59
Diabetes Mellitus tipo 1: Doença autoimune, com destruição das células β pancreáticas, com deficiência completa na produção de insulina. Corresponde de 5 a 10% dos casos de DM. 59
Diabetes Mellitus tipo 2: Possui etiologia multifatorial, com forte influência de fatores ambientais tais como, hábitos dietéticos, sedentarismo, obesidade. É caracterizada por resistência à insulina, aumento da produção de glicose pelo fígado e graus variados de deficiência a produção de insulina. 59
Diabetes Mellitus gestacional: Caracterizada pela ação de hormônios que atuam causando resistência à insulina, com eventual evolução para disfunção das células β pancreáticas. 59
Outras formas de diabetes Mellitus: Todas as outras formas menos comuns, são caracterizadas por alterações de base que causam o distúrbio metabólico.59
Os fatores de risco envolvidos no DM são genéticos, sobrepeso ou obesidade, idade e etnia, sedentarismo e HA. Suas complicações se classificam em agudas (Hipoglicemia, cetoacidose diabética, Síndrome Hiperglicêmica Hiperosmolar) e crônicas (Macrovasculares, Microvasculares e Neuropáticas).59
Estima-se que no mundo, o DM atinja 415 milhões de pessoas. O Brasil ocupa a quarta posição em prevalência, com 14,3 milhões de pessoas (12,9 a 15,8% da população), com projeção de 23,3 milhões (21 a 25,9%) para 2040.59
O DM é o terceiro fator, da causa de morte precoce, superada pela HA e pelo uso do tabaco. Estima-se que no mundo, no ano de 2015, morreram aproximadamente 5 milhões de pessoas entre 20 e 79 anos. 59
Em conjunto com a HA, o DM representa um importante gasto financeiro para os indivíduos e suas famílias, assim como para os sistemas de saúde. Juntos, são responsáveis por altos índices de internações e custos elevados. Em se tratando de DM, corresponde a 5 a 20% dos gastos com saúde.59-60
O tratamento da HA e do DM poderá ser não medicamentoso e medicamentoso, mas acima de tudo envolve, a prevenção. A prevenção primária (busca proteger o indivíduo de desenvolver HA e DM no que se refere a fatores de risco modificáveis), a prevenção secundária (prevenção das complicações agudas e crônicas por meio do controle eficaz da doença) e a prevenção terciária (reabilitação das incapacidades produzidas pelas complicações).59
Nesse sentido, a ESF tem um importante papel no controle da HA e do DM, pois, neste nível de atenção, o indivíduo é atendido de forma integral, desde a promoção da saúde ao tratamento e reabilitação.
A HA e o DM enquadram-se como Condição Sensível à Atenção Primária (CSAP), ou seja, o adequado atendimento desses usuários na APS pode colaborar para redução da morbimortalidade e hospitalizações.56,60
Com base no contexto acima, em 2001, o Ministério da Saúde (MS), em conjunto com as sociedades científicas de Cardiologia, Diabetes, Hipertensão e Nefrologia, apresentou o “Plano de Reorganização da Atenção a Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus”.61
O Plano visava vincular os portadores de HA e DM às unidades de saúde, com garantia de acesso, acompanhamento e tratamento, mediante capacitação das equipes de ESF que
atuavam na APS. A partir de então, o MS propôs a qualificação das equipes da ESF por meio de publicação de Cadernos de Atenção Básica – ESF para HA e DM.61
Em 2013, foram publicadas as versões mais atuais de estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica, DM e HA, cadernos de atenção básica números 36 e 37, respectivamente. Ambas publicações descrevem o papel importante da APS e o envolvimento das equipes multiprofissionais no controle e prevenção da HA e DM.62-63
Dentre os profissionais atuantes na APS, destaca-se a importância do enfermeiro, que atua com criatividade e autonomia, seja na educação em saúde, na promoção da saúde, na prevenção de agravos ou na reabilitação.64-65
O enfermeiro na ESF presta cuidado individual e coletivo, desenvolvendo ações de enfermagem como: visita domiciliar, avaliação com classificação de risco, acolhimento, monitoramento e avaliação do calendário vacinal, grupos educativos e ações de vigilância epidemiológica, supervisão e planejamento das ações desenvolvidas pela equipe de enfermagem, entre outras.53,64-65
De acordo com a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), cabe ainda, ao enfermeiro da ESF, a realização da consulta de enfermagem para usuários com HA e DM e nos diferentes ciclos de vida.53 Na resolução do COFEN-358/2009, a consulta de enfermagem em serviços ambulatoriais corresponde ao PE.7
Nesse sentido, nota-se uma divergência entre os significados da consulta de enfermagem, pois na PNAB a consulta de enfermagem é considerada uma atividade, e pelo órgão regulador de nossa profissão é considerado como um instrumento metodológico a ser utilizado em todas as atividades.
Este estudo optou por não utilizar o PE como sinônimo de consulta de enfermagem, entendendo que o PE é um instrumento metodológico organizado em cinco etapas e que a consulta de enfermagem é uma prática clínica voltada ao cuidado individual e coletivo. Entende-se ainda que o PE deve ser realizado durante a consulta de enfermagem e em todas as atividades desenvolvidas pelos enfermeiros da ESF, tais como acolhimento, visita domiciliar, entre outros.
As ações desempenhadas por enfermeiros na ESF, durante a consulta de enfermagem, ocorrem principalmente pelo levantamento de situações e a intervenção sistematizada por meio de um plano de cuidados capaz de transcender a fragmentação do cuidado.64
A realização da consulta de enfermagem na ESF está ligada ao processo educativo, com prevenção primária à HA e ao DM e ao acompanhamento do usuário hipertenso e diabético.61-62
As consultas de enfermagem para acompanhamento compreendem a prevenção secundária e terciária, com identificação de fatores que influenciam no controle dessas condições, das vulnerabilidades e das complicações. As ações devem ainda, priorizar o indivíduo, orientando o autocuidado e ao melhor convívio com a doença crônica.61-62
Considerando o contexto acima, a realização do PE proporciona ao enfermeiro da ESF um direcionamento na organização do cuidado, conferindo integralidade e continuidade à assistência de enfermagem.
Entretanto, na prática, os enfermeiros da ESF referem que não realizam o PE, uma vez que em sua compreensão, este ainda está relacionado ao contexto hospitalar. A falta de tempo e o acúmulo de atribuições são apontados pelos enfermeiros como obstáculos à realização do PE, assim, o mesmo não é priorizado, principalmente no que tange ao atendimento da demanda espontânea da ESF.8
A não realização do PE na ESF resulta na ausência de diagnóstico do indivíduo e da população, e tem como consequência, a falta de planejamento sistematizado.5 Por sua vez, o
registro da assistência ao usuário da ESF também é prejudicado, o que pode resultar em ausência da visibilidade profissional e dificuldade de avaliação da prática de enfermagem.5
Uma forma de estimular o PE na APS, aumentar e melhorar o número de registros de enfermagem, é a adoção de uma classificação de enfermagem.19,66 Assim, neste estudo, acredita-se que a utilização do Subconjunto Terminológico CIPE® Enfermagem Comunitária poderá promover a SAE e o PE na ESF, uma vez que os Subconjuntos Terminológicos da CIPE® permitem mais facilmente a integração da CIPE® com o cotidiano da prática, constituindo-se uma referência de fácil acesso aos enfermeiros de determinada área.28
1.7 Subconjunto Terminológico “Community Nursing” – Enfermagem Comunitária
O Subconjunto Terminológico Enfermagem Comunitária foi produzido na Escócia e publicado pela primeira vez em 2011, sendo revisto em 2013, 2015 e 2017.68
Na Escócia, a Enfermagem Comunitária é componente chave do sistema de saúde, que presta serviços de cuidados contínuos a indivíduos de todas as idades, famílias e comunidades.68
Objetivou-se com a construção desse Subconjunto Terminológico facilitar a documentação da prática de enfermagem comunitária, descrever e comparar os dados por parte dos enfermeiros comunitários na Escócia e em outros países, promover a comunicação dentro da enfermagem e em outras profissões.68
O Subconjunto Terminológico Enfermagem Comunitária contém Diagnósticos/Resultados e Intervenções de Enfermagem organizados em categoriasnas quais os itens estão descritos em ordem alfabética.68
Os Diagnósticos/Resultados de Enfermagem tem 19 categorias: cuidados com bexiga/intestino, gestão de cuidados, cuidadores, assuntos emocionais/psicológicos, cuidados familiares, promoção de saúde, desenvolvimento infantil/criança, gestão de condição crônica, medicação, mobilidade, nutrição/fluidos, cuidados pessoais, gravidez/pós-natal, procedimentos, gestão de risco, cuidados com a pele/feridas, circunstâncias sociais, gestão de sintomas e ensino. Compreende um total de 168 Diagnósticos/Resultados de Enfermagem dispostos em ordem alfabética.68
As Intervenções de Enfermagem contêm todas as categorias dos
Diagnósticos/Resultados de Enfermagem acrescido de Equipamentos e Avaliação. Totalizam 21 categorias e 189 Intervenções dispostas em ordem alfabética.68
É importante que os enfermeiros utilizem esse e outros Subconjuntos Terminológicos CIPE®, no âmbito da assistência do ensino e da pesquisa, como possibilidade de avanço
científico e tecnológico, possibilitando o aprimoramento de suas ações e a interpretação acurada da resposta humana.28
1.8 Utilização do Subconjunto Terminológico Enfermagem Comunitária na prática clínica
A utilização dos Subconjuntos Terminológicos favorece o desenvolvimento do raciocínio clínico e a tomada de decisão na prática clínica da enfermagem, em especial o de Enfermagem Comunitária, a usuários hipertensos e diabéticos, no âmbito da ESF.
O raciocínio clínico refere-se à exploração de uma condição, com o objetivo de entender a situação.25 É por meio desse que o enfermeiro aplica seu conhecimento teórico e sua experiência clínica para desenvolver uma proposta de intervenção ás condições humanas apresentadas pelo paciente e a tomada de decisão.18
Para a tomada de decisão sobre assistência à saúde, é importante que os enfermeiros atuantes na ESF utilizem o conhecimento científico, devido à imprevisibilidade das situações. Dessa forma, a prática profissional será pautada em estudos que apoiem sua decisão.29
Recomenda-se que a decisão na prática clínica seja realizada considerando três eixos, quais sejam, a melhor evidência, a habilidade clínica e a preferência do usuário:18,29
