Achados radiográficos
EXERCÍCIO 3.4 ANORMALIDADES VASCULARES
3.16 O diagnóstico mais provável no Caso 3.16 (Fig. 3.46) é de:
A. cisto pericárdico B. adenopatia C. dissecção aórtica
D. aneurisma da artéria pulmonar E. aumento da veia ázigos
3.17 A anormalidade demonstrada pelas setas no Caso 3.17 (Fig. 3.47) corresponde a: A. bócio subesternal
B. aneurisma da artéria braquiocefálica C. câncer de pulmão
D. arco aórtico direito E. adenopatia mediastinal
3.18 Causas para a aparência do tórax do Caso 3.18 (Fig. 3.48) incluem todas as opções abaixo, exceto:
A. aneurisma de aorta ascendente B. massa mediastinal anterior C. massa pleural
D. câncer de pulmão
E. sarcoma de Ewing da costela
3.19 A seta na Fig. 3.49 está apontando para: A. ectasia aórtica
B. constrição aórtica
C. dilatação da artéria pulmonar D. adenopatia
E. alterações embólicas
3.20 É mais provável que a anormalidade indica- da pela seta na Fig. 3.50 seja:
A. aumento do tronco pulmonar
B. aneurisma da aorta torácica descendente C. patência de canal arterial
D. estenose de veia pulmonar E. veia cava superior esquerda
Achados radiográficos
3.16 Nesse caso (Fig. 3.46), há um acentuado aumento da aorta torácica transversa e as- cendente distal com desvio da traqueia para a direita. Em associação com os sintomas clínicos, o diagnóstico mais preocupante é o de dissecção da aorta (C é a resposta cor- reta para a Questão 3.16).
3.17 Esse caso (Fig. 3.47) é um exemplo de arco aórtico à direita em um indivíduo assin- tomático (D é a resposta correta para a Questão 3.17).
䉱 Fig. 3.44 Caso 3.15, mulher de 50 anos de idade com dispneia aguda.
3.18 Essa (Fig. 3.48) é uma radiografia do pa- ciente do Caso 3.16 (Fig. 3.46) nove anos depois, a qual revela uma massa localizada na região da aorta ascendente. A imagem da TC (Fig. 3.51) confirmou a presença do grande aneurisma da aorta ascendente (E é a resposta correta para a Questão 3.18).
3.19 Esse caso (Fig. 3.49) demonstra enden- tação costal (ponta de seta) e constrição localizada da aorta descendente proximal (seta) (B é a resposta correta para a Ques- tão 3.19). Esses achados são diagnósticos de coarctação da aorta.
3.20 Esse caso (Fig. 3.50) é um exemplo de pseu- doaneurisma crônico da aorta descendente proximal (seta) em um paciente com trau- ma importante remoto (B é a resposta cor- reta da Questão 3.20).
Discussão
Anomalias dos grandes vasos são comumente encontradas na radiografia torácica. O arco aórtico é uma sombra fácil de ser reconhecida. Na incidência PA, a aorta se origina no meio do tórax e, em seguida, faz um arco superior e ligeiramente para a esquerda (por isso, o termo arco aórtico), para depois fazer uma curva, cruzar o mediastino em ângulo oblíquo e con- tinuar como aorta torácica descendente (Fig. 3.1). A configuração da aorta muda durante a vida. Na pes- soa jovem, o arco aórtico é estreito e liso, e o segmen- to torácico descendente é muito reto. No indivíduo mais velho, com doença aterosclerótica ou estenose aórtica, a aorta ascendente se torna mais proeminente
ao longo da borda cardíaca direita e pode exibir pa- drão ondulado na porção torácica descendente.
A dissecção aórtica, conforme observada no Caso 3.16 (Fig. 3.46), pode ser um diagnóstico po- tencialmente fatal. Muitas vezes, é resultante da ate- rosclerose e/ou necrose da camada medial. Nesse distúrbio, o sangue disseca a parede aórtica por meio de uma laceração na íntima aórtica, um processo que pode ter início em qualquer lugar no curso da aorta torácica, porém a exata localização é muito impor- tante devido às implicações terapêuticas. A dissecção aórtica é mais facilmente classificada pelo sistema de Standford, o qual divide as dissecções em tipo A, aquelas que envolvem a aorta ascendente, e tipo B, aquelas que começam distalmente à subclávia esquer- da. Quando associadas a sintomas, as dissecções do tipo A são consideradas emergências cirúrgicas, en- quanto as dissecções do tipo B sintomáticas podem ser tratadas pelo modo conservador. No cenário agudo, a TC pode estabelecer o diagnóstico, uma vez que é capaz de definir com rapidez o escopo inteiro da dissecção, bem como demonstrar a relação com os outros grandes vasos (Fig. 3.15). A ecocardiografia também pode rapidamente detectar a dissecção, po- rém fornece menos detalhes anatômicos. A RM não é muito usada no cenário agudo devido às questões de tempo e disponibilidade. O papel da angiografia como procedimento diagnóstico da dissecção tem praticamente desaparecido; no entanto, a terapia in- travascular, incluindo a colocação de stents e fenestra- ção do retalho, pode ser realizada para tratamento em muitas situações, inclusive de indivíduos inoperáveis.
䉱 Fig. 3.45 TC axial com contraste, a qual revela veia pulmonar direita anômala descendendo (*) e pe- netrando (seta) na veia cava inferior. AZ, veia ázigos.
䉱 Fig. 3.46 Caso 3.16, homem de 74 anos de ida- de com história longa de hipertensão e dor dilacerante entre as escápulas.
Outras anormalidades do arco aórtico são in- comuns. As anomalias aórticas congênitas incluem arco aórtico esquerdo com ramificação aberrante, arco aórtico à direita e duplo arco aórtico. A mais proeminente dessas aberrações é o arco aórtico à direita, que ocorre em 1 a cada 2.500 pessoas. É possível diagnosticá-lo na radiografia convencional pela constatação de uma endentação ou leve desvio do lado direito da traqueia e deslocamento da som- bra da VCS, conforme mostrado no Caso 3.17 (Fig. 3.47, setas). Em muitos indivíduos, o arco direito
é descoberto de maneira incidental e, nesses casos, está normalmente associado à artéria subclávia es- querda aberrante (Fig. 3.52). A deglutição de bário também pode mostrar efeito de massa no esôfago pela subclávia aberrante e aorta já que cruza da di- reita para a esquerda no tórax. Quando associado a anomalias congênitas (tetralogia de Fallot, tronco arterial, etc.), o padrão de ramificação dos grandes vasos constitui uma imagem espelhada daquela ob- servada no arco aórtico esquerdo normal.
Aneurismas da aorta, mostrados nos Casos 3.18 e 3.20 (Figs. 3.48 e 3.50) são, muitas vezes, ocasionados por aterosclerose. Trauma, infecção e distúrbios do tecido conectivo como síndrome de Marfan e Ehlers-Danlos constituem outras causas. Os aneurismas podem exibir forma sacu- lar ou fusiforme, e os sintomas incluem dor to- rácica, rouquidão em virtude da compressão do nervo laríngeo recorrente, atelectasia pós-obstru- tiva devido à compressão de um brônquio e dis- fagia decorrente de compressão do esôfago. No entanto, os aneurismas são, na maioria das vezes, descobertos de maneira incidental em um exame de imagem realizado por outras razões. Nos seg- mentos aórticos, um aneurisma transverso ou as- cendente exibe aumento focal da sombra aórtica, normalmente com calcificação curvilínea na sua parede. O aneurisma sacular da aorta descenden- te pode ser diagnosticado erroneamente como 䉱 Fig. 3.47 Caso 3.17, homem de 25 anos de ida-
de com desconforto torácico.
䉱 Fig. 3.48 Caso 3.18, homem de 76 anos de ida- de com dor torácica subesternal.
䉱 Fig. 3.49 Caso 3.19, homem de 22 anos de ida- de com pulsos diferentes nos membros superiores e inferiores.
uma massa pulmonar, mediastinal ou pleural, em especial se não contiver calcificação linear. Nesses casos, conforme já mencionado antes, a TC cons- titui a melhor modalidade seguinte a ser realizada (Fig. 3.51). A falta de destruição costal no Caso 3.18 é um argumento forte contra a possibilidade de sarcoma de parede torácica.
Trata-se de coarctação da aorta a anormali- dade no Caso 3.19 (Fig. 3.49). Essa anomalia con- gênita resulta em obstrução parcial ou completa da aorta na junção do arco aórtico e aorta descen-
dente perto do ligamento arterial (a conexão in
utero entre a aorta e as artérias pulmonares). Cer-
ca de metade desses indivíduos também apresen- ta válvula aórtica bicúspide. A obstrução ao fluxo decorrente da coarctação promove a elevação da pressão sanguínea dos membros superiores e a diminuição da pressão sanguínea dos membros inferiores. Um sopro de ejeção sistólica também pode ser ouvido. Devido à obstrução aórtica par- cial, o fluxo colateral pelas artérias intercostais resulta na identação costal observada (Fig. 3.53).
B A
䉱 Fig. 3.50 Caso 3.20, homem de 38 anos de idade com dor torácica atípica.
䉱 Fig. 3.51 A imagem de TC axial revela aneurisma aórtico grande (setas), com origem na por- ção ascendente proximal do arco aórtico (a).